Bases iniciais dos rins

1- Anatomia e sua localização

Os rins se encontram ao longo das bordas do músculo psoas e em posição obliqua. O rim
direito tem relação com o fígado, diafragma, duodeno e com o cólon ascendente à frente e o rim
esquerdo tem relação com o músculo quadrado superior lombar, estomago, fígado e com o cólon
descendente à frente. Devido ao fígado o rim direito se encontra mais abaixo em relação ao rim
esquerdo. Os rins em um adulto pesam entre 120 e 160 gramas cada, tem um
tamanho/comprimento de 11cm, com 6cm de largura e espessura de 3cm.
Os rins são suportados por algumas estruturas, tais como, gorduras perirrenal, pedículo
vascular renal, tônus da musculatura abdominal e o conjunto geral das vísceras abdominais. Em uma
inspiração profunda os rins enguem por volta de 4 a 5cm.
1.1- Ureteres
São condutos que medem de 21 a 30cm de comprimento que levam a urina desde a pélvis
renal até a base da bexiga, onde se formam os meatos uretrais. Esses meatos se dispõem em forma
de válvula, o que permite que a urina passe de gota em gota para a bexiga e não retorne. Os
ureteres apresentam um estreitamento fisiológico na região do ureter intravesical, no
intercruzamento com os vasos ilíacos e na união ureteropelvica (ureter superior).
1.2- Bexiga
É um órgão oco formado por músculo liso e localizado na parte inferior do abdômen e
superior a pélvis, destinada a armazenar a urina que chega dos rins através dos ureteres. Sua
capacidade é de 700 a 800ml. São compostas por quatro capas, sendo elas, a mucosa, a submucosa,
a serosa e a muscular, sendo essa última a mais importante funcionalmente. Suas relações são
citadas abaixo, vale-se destacar que no momento que dizemos que ela se relaciona com alguma
estrutura do trato digestivo, automaticamente, já incluímos o peritônio (capa serosa que reveste os
órgãos digestivos do abdômen).
 Suas relações nas mulheres:
 Posterior: útero
 Superior: corpo do útero
 Inferolateral: espaço retropúbico
 Inferior: cérvix do útero e parede vaginal anterior
 Suas relações nos homens:
 Posterior: reto
 Superior: alça do intestino delgado e cólon sigmoide
 Inferolateral: espaço retropúbico
  Inferior: vesículas seminais, ductos deferentes e espaço retrovesical.
1.3- Uretra
É um canal que liga a bexiga ao meio externo e, portanto, é o último segmento das vias
urinárias. A uretra masculina tem em média 20cm de comprimento e é dividida em três partes,
sendo elas, a uretra prostática, a uretra membranosa e a uretra esponjosa.
A uretra feminina apresenta um tamanho de 4 a 5cm de comprimento e é revestida por um
epitélio plano estratificado, em algumas regiões encontramos um epitélio pseudoestratificado
colunar.
2- Histologia dos néfrons
É considerada a unidade funcional do rim e está composta por um túbulo que tem funções
secretoras e excretoras. A parte secretora se encontra dentro do córtex e é formada por um
corpúsculo renal e a parte secretora do túbulo renal. A parte excretora se encontra no conduto que
está presente na medula.
Em relação à parte secretora temos o corpúsculo renal que é composto pelo glomérulo
vascular projetado à cápsula de Bowman, que, por sua vez, é a continuação do epitélio do túbulo
contorneado proximal. Já a parte secretora do túbulo renal é formada pelo túbulo contorneado
proximal, pela asa de Henley e pelo túbulo contorneado distal.
A parte excretora do néfron é formada pelo túbulo coletor, que é uma continuação do
extremo distal do braço ascendente do túbulo contorneado.
Em um corte longitudinal do rim, é possível encontrar três estruturas, sendo elas, o córtex
renal, a medula renal e as papilas renais.
3- Fisiologia e composição
Um ser humano adulto elimina cerca de 1.4l de urina por dia. Ela é composta por ureia,
metabólitos das proteínas (creatinina), sódio, cloro, amônia, ácido úrico e bicarbonato.
A produção de urina passa pelo processo de filtração (néfrons), reabsorção (túbulo
contorneado proximal) e secreção (túbulo contorneado distal).
4- Irrigação sanguínea
4.1- Arterial
De modo geral, só há uma artéria renal, que se estende da aorta e entra no hilo junto com a
veia renal do rim em sentido posterior.
 A artéria renal se divide em anterior e posterior.
 A artéria renal posterior irriga o segmento médio da superfície posterior.
 A arterial renal anterior irriga os polos superior e inferior, além de toda a superfície
anterior.
  Essas artérias se dividem ainda mais em artérias interlobares que viajam por toda a coluna
de Bertin (entre as pirâmides) e, em seguida, se arqueiam ao longo da base das pirâmides
formando as artérias arqueadas.
 As artérias arqueadas se dividem em artérias interlobulares.
 Essas artérias interlobulares dão origem as arteríolas aferentes que se estendem até os
glomérulos.
 Essas arteríolas aferentes originam as arteríolas eferentes que irrigam os túbulos no
estroma.
ESQUEMA:
Artéria renal anterior/posterior  Artéria interlobar  Artéria arqueada  Artéria
interlobular  Arteríolas aferentes  Arteríolas eferentes
4.2- Venosa
A rede venosa são homologas a rede arterial. A parte interessante da rede venosa é que
qualquer uma das veias pode drenar qualquer região do rim em caso de alguma delas estarem
bloqueadas. Apesar das artérias e a veias renais serem os únicos vasos a irrigarem o rim, vasos
secundários são comuns e podem ter relações clínicas caso algum deles veiam a ser obstruídos.
5- Funções do rim
 Filtração glomerular  Regulação do pH
 Reabsorção e secreção tubulares  Eliminação dos íons orgânicos
 Regulação da concentração da urina  Eliminação de ácido úrico
 Controle neural e humoral  Eliminação de ureia
 Produção de corticoides estimulantes  Eliminação de fármacos
 Autorreguladores  Regulador do mecanismo do SRAA
 Depuração renal  Produção da eritropoetina
 Regulação da eliminação dos níveis de  Ativação da vitamina D
+ +
Na e K
6- Reflexos de micção
O tônus vesical é definido como a relação entre o seu conteúdo e a pressão interna que é
gerada. Uma vez que a pressão interna é elevada acentuadamente ocorre o desencadeamento do
reflexo de micção. A micção é o resultado dos reflexos que envolvem a medula espinal sacral, o
tronco cerebral, o córtex cerebral e o cerebelo.
O estiramento fisiológico do ureter costuma ocorrer no ponto em que o ureter se une ao rim
ou onde ele se une a bexiga. O estreitamento bloqueia o fluxo de urina, o que pode indicar um caso
de infecções, cálculos renais ou danos renais.
7- Semiologia renal (sinais e sintomas)
 Oligúria: excreção urinária menor que 400ml/dia ou 20ml/h. normalmente ocorre devido a
redução do fluxo sanguíneo renal ou por lesões renais.
 Anúria: excreção urinária menor que 100ml/dia. Ocorre na obstrução bilateral das artérias
renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e na insuficiência renal aguda grave.
 Poliúria: excreção urinária superior a 2500ml/dia. Pode ocorrer devido a uma diurese
osmótica ou pela incapacidade de concentração urinária.
 Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto.
 Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar.
 Polaciúria: é o aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções inferior a
2h e sem que haja aumento do volume urinário, causa uma irritação vesical. É causada pela
redução da capacidade da bexiga, dor à distensão vesical ou por comprometimento da
uretra posterior.
 Hesitação: é quando há um intervalo maior para que apareça o jato urinário. É um indicativo
de obstrução do trato de saída da bexiga.
 Nictúria ou noctúria: o paciente apresenta necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite.
É sinal de perda da capacidade de concentrar urina.
 Retenção urinária: é a incapacidade que o paciente tem de esvaziar a bexiga, apesar de os
rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la.
Ocorre nos casos de obstrução a nível da uretra ou do colo vesical.
 Incontinência urinária: é a eliminação involuntária da urina, sendo normal em crianças de
até 1 ano e meio, ocorrendo também na bexiga neurogênica, nas cistites e aos esforços
quando há alteração dos mecanismo de contenção da urina. As causas patológicas são
hipertrofia prostática grave, pacientes com lesão do neurônio motor aferente da bexiga e
em casos de diabetes.
 Micção prolongada: é uma micção lenta, com pouca força e com um choro de pouco calibre.
 Micção demorada: após o início do ato de urinar a urina demora a sair pela uretra.
 Secreção uretral: saída de qualquer exsudado pela uretra diferente da urina. As causas são
infecções bacterianas, micóticas e virais, etc.
 Hematúria: é a presença de sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica.
Quantidade de sangue um pouco maior é chamada de “franca hematúria”. A hematúria
pode ser maciça, inclusiva com o aparecimento de coágulos. A hematúria microscópica só é
identificada microscopicamente. Ocorre nos casos de HA maligna, necrose tubular renal,
glomerulonefrite aguda, etc.
  Uretrorragia: saída de sangue pela uretra independente da urina. Ocorre nos casos de
traumas.
 Hemoglobinúria: é a presença de hemoglobina livre na urina. Ocorre em crises de hemólise
intravascular (malária, leptospirose e icterícia hemolítica).
 Mioglobinúria: ocorre nos casos de destruição muscular maciça por traumatismo e
queimaduras e nas crises convulsivas.
 Porfirinúria: é a eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais dão a coloração
vermelho-vinhoso à urina.
 Colúria: eliminação de pigmentos biliares junto com a urina.
 Urina turva: presença de depósitos esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável.
Ocorre nos casos de infecções urinárias.
 Piúria: quantidade anormal de leucócitos na urina, o que confere um aspecto turvo a ela.
São comuns nos casos de infecções urinárias.
 Urina com aumento da espuma: surge devido a eliminação aumentada de proteínas junto a
urina. Ocorre nos casos de glomerulonefrites, nefropatia diabética e nefrites intersticiais.
 Hemospermia: ejaculação com sangue. Ocorre nos casos de inflamação prostática, da
inflamação da vesícula vesical e tumores da próstata.
 Mau cheiro: o odor normal da urina é devido a eliminação de amônia. Um simples aumento
na eliminação de solutos é o suficiente para causar um mal cheiro. Porém, o mal cheiro que
incomoda surge nos processos infecciosos, pela existência de pus ou pela degradação de
substâncias orgânicas.
 Edema: surgem, normalmente, nos casos de glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica,
insuficiência renal aguda e crônica.
 Febre e calafrios: nas infecções agudas a febre é elevada e vem acompanhada de calafrios,
dor lombar ou suprapúbica. Nas infecções crônicas a febre é discreta e os calafrios podem
ou não estar presente. O adenocarcinoma renal costuma apresentar febre, em alguns casos,
podendo ser a única manifestação da doença.
7.1- Dor
Elas podem ser de 5 tipos diferentes:
 Dor lombar e no flanco: situa-se no flanco ou na região lombar, entre a 12 o costela e a crista
ilíaca, podendo ocorrer irradiação. Essa dor está presente nos casos de síndrome nefrótica,
glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial, aumento dos rins, rins policístico que se rompe e
pielonefrite aguda.
  Cólica renal ou nefrética: essa dor começa no ângulo costovertebral e se irradia conforme se
agrava. A dor é tipicamente em cólica, com fases de espasmos dolorosos que duram alguns
minutos, seguindo-se de alívio, geralmente incompleto. Ela ocorre nos casos de obstrução
do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha da
contração da musculatura lisa dessas estruturas.
 Dor hipogástrica ou dor vesical: dor originada no corpo da bexiga que é percebida na região
suprapúbica e é relatada como uma sensação de queimor. Presente nos casos de retenção
urinária completa.
 Estrangúria ou tenesmo vesical: provoca a emissão lenta e dolorosa de urina que é
decorrente de espasmos da musculatura do trígono e colo vesical. Ocorre nos casos de
inflamação vesical intensa.
 Dor perineal: é referida no sacro ou no reto, podendo causar estranguria. Surge nos casos
de infecções agudas.
8- Manobras
8.1- Percussão
Sinal de Giordano: a manobra é realizada na altura das costelas flutuantes. O médico golpeia
a região da loja renal com a mão direita espalmada para baixo usando a região hipotênar. É positivo
quando se tem uma dor do tipo pontada à punho percussão das lojas renais. Os possíveis motivos de
dor são cálculo comprimindo o ureter, processos inflamatórios de natureza infecciosa e em caso de
litíase (não se identifica o ponto exato da obstrução).
Manobra de punho percussão de Murphy: a manobra é realizada na altura das costelas
flutuantes. O médico golpeia a região da loja renal com o punho fechado. É positivo quando se tem
uma dor do tipo pontada à punho percussão das lojas renais.
Observação: esses dois testes são realizados para auxiliar no diagnóstico de doenças renais,
como a litíase renal (pedra nos rins) ou a pielonefrite (inflamação súbita e grave do rim devido a uma
infecção bacteriana). Nesses casos a dor é tão intensa que o paciente chega a gritar e até mesmo
lacrimejar.
8.2- Palpação
Manobra de Guyon: para palpar o rim direito, o médico deve posicionar a mão esquerda
atrás do paciente, logo abaixo e paralela à 12 a costela. Com isso, deve-se elevar a mão tentando
deslocar o rim para a frente, e colocar a mão direita no quadrante superior direito, lateral e
paralelamente ao músculo reto. Nesse momento, é solicitado ao paciente que respire fundo, e no
pico da inspiração, comprime-se a mão direita profundamente ao quadrante superior direito, abaixo
do rebordo costal, tentando capturar o rim entre as mãos. Nesse momento, o paciente deve expirar
e ficar em apneia em curto período, com isso, o médico deve liberar lentamente a compressão
exercida pela mão direita simultaneamente, tentando sentir o deslizamento do rim e seu retorno à
posição que estava durante a expiração. Caso seja possível palpar o rim, é importante que se
descreva seu tamanho, contorno e presença de sensibilidade ao toque. É possível palpar nos casos
de distopia renal (ptose do rim), rins policístico, hidronefrose e em tumores renais.
Manobra de Goelet: paciente em pé, pede-se que faça a flexão em 90° da perna ao lado em
que o rim será palpado e que apoie sobre uma cadeira. O médico deve estar sentado a frente, apoiar
a mão não dominante na região lombar do paciente, a mão dominante é posta abaixo do rebordo
costal, pede-se que o paciente realize um movimento inspiratório profundo e ao mesmo tempo o
examinador realiza a palpação renal com as polpas digitais da mão dominante.
Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral oposto ao rim que será palpado. O membro
superior que está em contato com a maca deverá estar apoiado sobre a cabeça e o membro do lado
em que o rim será palpado deve estar com o ombro flexionado a 90° de modo relaxado. Além disso,
o paciente deve realizar uma semi-flexão da perna que está do mesmo lado ao rim que será palpado.
O médico deve estar posicionado posterior ao paciente, a mão não dominante se apoia na região
lombar exercendo a anteriorização da loja renal, a mão dominante se encontra abaixo do rebordo
costal em posição horizontal ao paciente, pede-se que o paciente realize um movimento inspiratório
profundo e ao mesmo tempo o examinador realiza a palpação renal com as polpas digitais da mão
dominante.
8.3- Palpação dos pontos dolorosos
Uretral superior ou paraumbilical: intersecção da linha horizontal do umbigo com a borda
externa do músculo reto anterior.
Uretral médio: intersecção da linha ilíaca com a borda externa do músculo reto anterior.
Uretral inferior: mediante tato vaginal em mulheres e tato retal em homens.

Uretrites
É um processo inflamatório ou infeccioso da uretra que possui transmissão sexual. Elas são
divididas em dois tipos, a gonocócica e a não gonocócica ou inespecífica. Na presença de sinais de
uretrites é sugerível que se faça teste para HIV e sífilis (VDRL).
1- Uretrites gonocócica
 Causada pela Neisseria gonorrhoeae gram negativa intracelular que possui um período de
incubação de 2 a 7 dias.
 Por ser intracelular a sua manifestação é mais rápida.
 É mais frequente que a não gonocócica.
1.1- Sintomas
  Secreção amarelada, espessa, densa e com odor que está presente durante todo o dia.
 Disuria.
 Febrícula pode estar presente em alguns casos.
1.2- Exame físico
 Na inspeção a secreção pode ou não ser vista.
 Na palpação encontramos o meato enrijecido e inflamado, sensibilidade dolorosa e gânglios
brandos, aumentados e dolorosos.
1.3- Diagnóstico
 Frotis/ensopado da secreção uretral e com coloração gram.
 Caso o exame indique a presença de diplococos gram negativos intracelular é indicativo de
uretrites gonocócica.
 Caso o achado seja qualquer outro que não o citado acima o diagnóstico é automaticamente
uretrites gonocócica inespecífica.
1.4- Tratamento
O tratamento secundário e terciário é caso o paciente apresente alergia ao tratamento
primário.
 Primário: ceftriaxona (cefalosporina de 3o geração) 250-500mg por via intramuscular em
dose única.
 Secundário: ciprofloxacina 1g por via oral.
 Terciário: cefalexina 400mg por via oral em dose única.
+
 Azitromicina 1g por via oral em dose única ou doxiciclina 100mg por via oral de 12/12h por 7
dias.
 Recomendações: tratar dos parceiros sexuais, tratamento sintomático, educação sanitária e
evitar relações durante o tratamento.
2- Uretrites não gonocócica ou inespecífica
 Causada por qualquer microrganismo que não seja o Neisseria gonorrhoeae.
 60% dos casos são por Chlamydia trachomatis.
 O período de incubação é maior que 7 dias.
 A disuria é mais frequente nesse caso do que na uretrites gonocócica.
 A secreção nesse caso é sem cor, sem odor e de pouca quantidade.
 O exame físico e diagnóstico é o mesmo da uretrites gonocócica.
 Em neonatais podem aparecer sinais no ânus, mucosas e conjuntivas.
2.1- Tratamento
  Primário: azitromicina 1g por via oral em dose única.
 Secundário: doxiciclina 100mg por via oral de 12/12h por 7 dias.
 Recomendações: as mesmas da uretrites gonocócica.
3- Observações de tratamento para ambas as uretrites
 Caso o paciente retorne mais tarde com secreção, se pede um cultivo e começa o
tratamento com metronidazol 500mg por via oral de 8/8h por 7 dias até que os resultados
cheguem.
 Caso não seja possível a realização de exames e necessite fazer um diagnóstico empírico, o
tratamento se dá com ceftriaxona + azitromicina.
4- Complicações de ambas as uretrites
Complicações imediatas:
 Em homens podem ocasionar uma prostatite, epididimite, otites, acesso escrotais, etc.
 Em mulheres podem ocasionar vulvovaginites, cervicite, salpingite, ovarite e enfermidades
pélvicas inflamatórias.
Complicações tardias:
 Surgem a qualquer momento após dois anos.
 Em ambos os sexos causam estenose ou estreitamento da uretra.
 Nas mulheres causam infertilidade devido a estenose das trompas.

Retenção aguda de urina (RAU)

 É considerada uma urgência urológica.
 A causa mais comum são os processos obstrutivos no trato urinário inferior (TUI), como
bexiga, uretra e meato.
 Mais comum em homens maiores de 60 anos.
 O diagnóstico é clínico.
 Suas manifestações clínicas são dificuldade de evacuar, dor à nível hipogástrico, náuseas e
sudorese. O paciente se encontra desesperado, angustiado e irritado.
1- Exame físico
 Na inspeção encontramos agrandamento do hipogástrico.
 Palpação:
 Tumoração bem definida, arredondada, móvel, dura, translucida e dolorosa,
denominada de globo vesical.
 Manobra de valsalva é negativa.
2- Tratamento
  Na emergência é feita a evacuação por meio da sonda uretrovesical.
 Nos casos de infecções ou de alergia ao látex não é recomendado a sonda uretrovesical.
 Caso não seja possível passar a sonda é necessário fazer uma punção suprapúbica
(cistotomia).
 Na suspeita de um tumor de próstata se utiliza a sonda de Thiemann.
 O tratamento definitivo vai depender da causa.
Indicações para o uso da sonda uretrovesical:
 Casos de obstrução e retenção completa de urina (RCU).
 Hematúria.
 Perda de consciência.
 Pré ou pós-operatório.
 Na indicação de medicamentos intravesicais.
3- Complicações
 Traumas: uretrorragia é um sinal. Nesse caso é recomendado mudar para uma sonda
suprapúbica.
 Infecções.