Souza ABG, Chaves LD, Silva MSM. Clínica Médica e Cirúrgica. Teoria e Prática. 1ª ed. Vol 2.

São
Paulo: Martinari, 2014.
 O sistema urinário
Saturnina A. S Martins
Regina Aleixo Vecchi
Waldeir Abner de Lima
Aspásia Basile Gesteira Souza

A produção, armazenamento e eliminação da urina dependem do bom

funcionamento de todos os órgãos do sistema urinário. Neste capítulo, será discutido o
sistema urinário, seu funcionamento e importância para o equilíbrio de líquidos,
eletrólitos, excreção de metabólicos, controle da pressão arterial, entre outras funções
essenciais à homeostase.

Anatomia do sistema urinário

O sistema urinário é formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins são
órgãos pares, situados na parte posterior da cavidade peritoneal, um de cada lado da
coluna vertebral, entre a 12ª. vértebra torácica e a 3ª. vértebra lombar. O rim direito
localiza-se um pouco abaixo em relação ao rim esquerdo, devido ao tamanho do fígado.
 Nos adultos, chegam a medir em torno de dez centímetros de comprimento, seis
centímetros de largura e dois centímetros de espessura, possuindo o formato de um
grão de feijão.
Os rins são perfundidos pelas artérias, que se originam da aorta e se ligam na
margem medial côncava – o hilo renal; possuem, ainda, uma fenda vertical, onde se
localiza a pelve renal e a margem lateral, de formato convexo. A porção inferior localiza-
1-5
se ao nível da terceira vértebra lombar. Em seu pólo superior encontram-se as
glândulas suprarrenais, pequenas estruturas pesando 4g, que se dividem em duas
porções: córtex e medula; pertencem ao sistema endócrino e são perfundidas pelas
artérias e veias suprarrenais. O córtex da suprarrenal produz três tipos de esteróides:
os glicocorticóides (hormônio cortisol, por exemplo), os minerolocorticóides
(aldosterona) e os sexuais, enquanto a medula da suprarrenal produz as
catecolaminas, como a adrenalina e noradrenalina. 3
Os rins também são constituídos por um córtex, que envolve a medula renal, em
formato de pirâmides, cujas pontas são envolvidas por cálices, dando origem a papila
renal, seguida do ureter que leva a urina produzida por aquele rim à bexiga.

O néfron é a unidade funcional dos rins e está localizado em maior quantidade

na medula renal, tendo como função a produção de urina. Cada rim possui mais de um
milhão de néfrons que são constituídos por: um glomérulo, um túbulo contorcido (ou
contornado) proximal, uma alça de Henle, um túbulo contorcido distal, um túbulo coletor
e ducto coletor, ou seja, um aglomerado de capilares. A urina segue pelo túbulo coletor
e pelo ducto coletor até chegar à pelve renal, onde se origina o ureter direito e
esquerdo. 3,5

Os ureteres são túbulos que ligam a pelve renal à bexiga e são divididos em
ureter abdominal e pélvico. Com cerca de 30 cm de comprimento em adultos, drenam a
urina por meio da gravidade e do peristaltismo de sua musculatura lisa, que também
formam a bexiga.
A bexiga é um órgão oco, flexível, localizado na porção anterior e inferior do
peritônio chegando até a cavidade abdominal. Quando em repleção, tem capacidade
média para armazenar de 700 a 800mL de urina, em adultos. No trígono da bexiga,
ligam-se o óstio dos ureteres e o colo da bexiga, de onde se origina a uretra. 1-5
A uretra é um canal tubular, que liga a bexiga ao meio externo.
Nos homens, a uretra possui, em média, vinte centímetros de comprimento e é
divida em três porções prostática, membranosa e peniana. Além de eliminar a urina
também é utilizada para a passagem de células e para as secreções dos órgãos
reprodutores.
 Nas mulheres, o comprimento da uretra é de apenas 5 centímetros, o que as
expõem a um maior risco de infecção por contaminação de agentes presentes na vulva
e região perianal. A passagem da urina durante a micção com um fluxo turbulento,
associado ao funcionamento da musculatura uretral, funciona como uma barreira para
infecção exógena. A uretra é circundada por músculos lisos e esqueléticos, além de
possuir uma membrana mucosa e glândulas que secretam muco para seu interior. 1-5

Fisiologia renal
Os rins são os órgãos responsáveis pela manutenção do volume e composição
dos líquidos corporais. São também órgãos endócrinos (vide unidade: Sistema
endócrino) e responsáveis pelo controle da pressão arterial, por meio da produção de
renina, que estimula a síntese de angiotensina I e II, este um potente vasoconstritor e
estimulador da produção de aldosterona que absorvem sódio no néfron distal,
aumentando a retenção de água, quando necessário. Além disso, os rins produzem a
urina, solução resultante pela filtração de sangue, onde se encontram os restos do
metabolismo celular. A urina é composta principalmente por: ureia, creatinina,
eletrólitos, água, ácidos e bases. 6
A formação de urina se dá no glomérulo, onde a filtração do sangue alcança uma
velocidade de cerca de 1.200 mL por minuto – Fluxo Sanguíneo Renal (FSR). Os rins
recebem 25% de todo o volume sanguíneo, mediado pelo Fator Relaxante Derivado do
Endotélio (EDRF), que controla o fluxo renal e a resistência vascular. Esse aporte de
fluxo resulta em uma filtração glomerular de 125 mL de plasma por minuto. Desse
filtrado, uma pequena parte se transforma em urina (1.500 – 2.500 mL/dia).6
O ultrafiltrado é formado através da membrana capilar glomerular pelas forças de
filtração-reabsorção de Starling: gradiente de pressão hidrostática transcapilar,
gradiente de pressão oncótica (das proteínas) transcapilar, coeficiente de filtração
glomerular. Os capilares glomerulares são permeáveis à água e às moléculas de baixo
peso.
Os néfrons são perfundidos pelas arteríolas aferentes, que se ramificam e
formam os capilares dos glomérulos; ligam-se às arteríolas eferentes e formam os
capilares peritubulares, até que desaguem nas vênulas, e sigam o fluxo venoso. 7-12
 O aparelho justaglomerular, importante para o controle do fluxo sanguíneo e taxa
de filtração glomerular do néfron, é composto por uma arteríola aferente, arteríola
eferente e túbulo contorcido distal, além das células da mácula densa, que respondem
às alterações no fluxo tubular, à composição do líquido tubular e no controle da
liberação de renina por células granulares, que por sua vez desencadeiam uma série de
mecanismos regulatórios, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Alguns fatores
podem alterar o processo de filtração, como os hormônios e as fibras simpáticas
noradrenérgicas, que inervam as arteríolas, influenciando a produção de angiotensina I
7-9,12
e II. Assim, os vasodilatadores aumentam o fluxo renal e os vasoconstritores o
diminuem, controlando, também, a filtração dos glomérulos.
O sangue entra na cápsula de Bowman, onde o líquido formado pelos
componentes do plasma, com exceção às proteínas, atravessa o endotélio capilar, a
membrana basal e a camada de células epiteliais. O retorno do líquido filtrado pela
função tubular é realizado na “zonula occludens”, uma região específica da membrana
celular, que separa o espaço intercelular da luz e de outras células. Assim, ambos os
lados da membrana permitem o transporte passivo no túbulo contorcido proximal; 30 a
40% restante do que foi filtrado são isosmóticos e passam para alça de Henle. 7-9,12
 Na alça de Henle, o ramo descendente é mais permeável e a água a atravessa
passivamente, devido à hipertonicidade do líquido intersticial da medula renal. O ramo
ascendente tem baixa permeabilidade e nele ocorre a reabsorção de 20% a 30% do
sódio (Na+). O líquido é ainda mais diluído no túbulo distal, devido ao transporte ativo
de NaCl associado a impermeabilidade da “zonula occlodens”. Diversos túbulos distais
desaguam nos túbulos coletores, que, em sequencia, deságuam nos ductos coletores.
A zonula occlodens apresenta baixa permeabilidade para os íons, assim como para a
água, sendo influenciada por hormônios como aldosterona, que aumentam a
reabsorção de Na+, a excreção de potássio (K+) e a vasopressina, também conhecida
como hormônio antidiurético (ADH) controlador de absorção de água. 8,9,12
Após a ponta das pirâmides renais desembocarem nos dutos coletores
medulares, as estruturas que levam a urina para fora do corpo, a saber: pélvis renal,
ureteres, bexiga e uretra, não se modificam mais. 9

A micção
O controle do armazenamento e a eliminação da urina são realizados por
estruturas neurológicas e musculares. Em indivíduos adultos, a bexiga armazena cerca
de 600-800mL de urina; porém, até mesmo 150 mL podem ser suficientes para a
produção dos impulsos sensoriais que se comunicam com o centro da micção,
localizado na medula espinal sacral, entre as vértebras sacrais S2 e S4, por fibras
parassimpáticas que respondem ou ignoram esse estimulo, o que faz da micção um ato
de controle voluntário. Em condições extremas, em que há excesso de urina na bexiga,
pequenas quantidades podem ser eliminadas, devido à alta pressão vesical. 8-11
Assim, o aumento do volume de urina na bexiga e os impulsos sensoriais
causados pelas fibras nervosas, associados ao desejo voluntáriodo indivíduo (ligado a
fatores ambientais e sociais), estimulam o esfíncter urinário externo formado por
músculo estriado junto aos músculos do assoalho pélvico e elevatórios do ânus
relaxam, permitindo a passagem da urina. 8-11
O músculo detrusor é formado por uma musculatura lisa com feixes longitudinais,
circulares e espirais e se prolonga até a uretra, constituindo o esfíncter uretral interno,
inervado por fibras simpáticas originadas da coluna intermediolateral entre a 10ª
torácica e a 3ª lombar. O músculo é responsável pela contração que ocasiona o
esvaziamento da bexiga com eficiência. 8-11

Avaliação do sistema urinário

É essencial compreender os aspectos que envolvem a avaliação do sistema
urinário, pois o exame físico de enfermagem (vide Unidade 4) de rotina ou direcionado
ao paciente diagnosticado com doença naquele sistema pode identificar sinais e
sintomas de alterações.
Assim, modificações na micção e na cor da urina, presença de edema periférico,
febre, dor lombar ou dor e ardor ao urinar devem ser investigadas.
A urina deve ser observada quanto sua cor: amarelada, avermelhada,
alaranjada; aspecto: límpido, turvo; volume compatível com o peso corporal – cerca de
0,5-2,0 mL/Kg/h; densidade: 1.010-1.015. Volumes maiores do que 2.500 mL/dia
caracterizam a poliúria; valores menores do que 400 mL/dia caracterizam a oligúria que
pode advir de queda no fluxo de sangue renal ou por lesões no órgão. Uma diurese
menor do que 100 mL/dia, indicam a anúria.6
Os exames complementares para avaliação do sistema urinário mais frequentes
serão descritos a seguir. As análises laboratoriais tem grande relevância no diagnóstico
médico e na obsevação do enfermeiro, direcionando o tratamento.
1-Urinálise (Urina Tipo I) e Urocultura (cultura de urina)
A análise da urina envolve o estudo químico e microscópico do sedimento
urinário. 13
A Infecção do Trato Urinário (ITU), por exemplo, é uma patologia bastante
frequente, em todas as faixas etárias e pode ser identificada com o exame de urina tipo
1 e urocultura, esta identificando o microrganismo que causou a infecção. A urocultura
é complementada pelo antibiograma, identificando os microorganismos presentes e se
são sensíveis ou resistentes a diferentes antimicrobianos. Portanto, a caracterização de
uma infecção do trato urinário deve ser baseada em avaliação clínica e laboratorial. 14
O exame de urina inclui 15:
-Coloração da urina (incolor a amarelo-pálido, amarelo a branco leitoso, amarelo vivo,
róseo a vermelha, marrom a preta);
-Turbidez e odor da urina;
-pH e densidade específica da urina;
-Testes para detectar proteinúria, glicosúria e cetonúria;
-Exames microscópicos para visualizar hematúria, cristalúria, piúria, bacteriúria.

2-Proteinúria
Diariamente são filtrados pelos glomérulos cerca de 180 litros de plasma. De
modo geral, as proteínas identificadas na urina são de baixo peso molecular e em
quantidade menor de 100 mg, em 24 horas. Uma excreção urinária de proteínas
superior a 150 mg caracteriza a proteinúria, que pode variar desde pequenas
quantidades até perda maciça de proteínas. 16 Apresenta alta sensibilidade na detecção
de doença renal inicial.
O grau de proteinúria correlaciona-se com a intensidade da lesão renal: entre
150-500 mg/dia a proteínúria é leve; entre 500 mg-1 g, moderada; entre 1-3,5 g é
intensa e acima disso é considerada maciça. Pode ocorrer por aumento patológico da
permeabilidade glomerular; por doenças que ocasionam incapacidade do túbulo
proximal de reabsorver proteínas; por produção excessiva; por microalbuminúria. A
proteinúria ortostástica ou postural, mais rara, ocorre em indivíduos jovens, que
permanecem muitas horas em pé. Estado febril, insuficiência cardíaca e hepática
também levam a quadros de perda proteica.6
A principal proteína observada na urina de pacientes com doença glomerular é a
albumina, geralmente relacionada a uma lesão na barreira de filtração, por alterações
estruturais16. A utilização de fita reagente pode detectar de 20 a 1.000 mg/dL de
proteína; este método deve ser empregado apenas como um teste de triagem, pois a
concentração da urina, pH, hematúria e materiais de radiocontraste afetam os
15
resultados . O resultado negativo indica menos de 20 mg/dL; 1+ de 21-100 mg/dL; 2+
de 101-300 mg/dL; 3+ de 301-1.000 mg/dL; 4+ acima de 1.000 mg.6

3-Provas de função renal

A ureia e a creatinina são substâncias basicamente excretadas pelo rim através
da filtração glomerular que pode ser avaliada pela concentração plasmática e
capacidade de depuração renal (“clearence”) dessas substâncias. 17
As provas de função renal são empregadas para avaliar a gravidade da doença
renal e a evolução clínica do paciente. Essas provas também fornecem as informações
sobre a eficácia do rim na função excretora. 15
Dentre os testes de provas de função renal, destacam-se:
√ Provas de concentração renal
a-Densidade específica: avalia a capacidade dos rins para concentrar solutos na urina,
sendo os valores normais entre 1.010 – 1.025.
b-Osmolalidade na urina: revela os defeitos precoces na função renal. Valores normais:
300-900 mOsm/Kg/24h.

√Teste de urina de 24 horas

O clearence de creatinina detecta e avalia a progressão da doença renal. Este
teste mede o volume de sangue depurado de creatinina endógena em 1 minuto, o que
fornece uma aproximação da taxa de filtração glomerular. O clearence de 24 horas é
um indicador sensível da doença renal usado para seguir a progressão da doença. É
possível realizar o exame por 12 horas. O paciente (ou equipe, ou cuidador) deve
armazenar toda a urina produzida no período indicado. Deve-se desprezar a primeira
micção, esvaziando totalmente a bexiga; este é o horário de início do exame; registrá-lo
no frasco. Aproximadamente trinta minutos antes da última micção, tomar dois copos de
água. A entrega da amostra de urina não deve ultrapassar 72 horas após o término da
coleta. Informar peso e altura, utilizados para o cálculo da depuração.
O quadro abaixo apresenta alguns valores dentro da normalidade em adultos
(mL/minuto/1,73 m2), conforme a idade e o sexo. 15

2
Clearence de creatinina segundo idade e sexo (em mL/minuto/1,73 m .

Idade Masculino Feminino

Menos de 30 88 – 146 81 – 134
30 – 40 82 – 140 75 – 128
40 – 50 75 – 133 69 – 122
50 – 60 68 – 126 64 – 116
60 – 70 61 – 120 58 – 110
70 – 80 55 – 113 52 – 105

√Análise de componentes séricos: mensuração dos níveis de creatinina, ureia e relação

ureia e creatinina.
a-Creatinina: mede a eficácia da função renal. A creatinina é o produto final do
metabolismo energético muscular. Na função normal, o nível de creatinina, que é
regulada e excretada pelos rins, permanece quase constante. Valores normais: 0,6-1,2
mg/dL.
b-Ureia: é um índice da função renal. A ureia é o produto final nitrogenado do
metabolismo de proteínas. Os valores são afetados por sua ingestão e alterações do
volume hídrico. Valores normais: 7-18 mg/dL; em pacientes acima de 60 anos, os
valores são de 8-20 mg/dL.
c-Relação ureia e creatinina: avalia o estado de hidratação. Uma relação elevada é
notada na hipovolemia; uma relação normal com uma ureia e creatinina elevadas é
percebida com a doença renal intrínseca. Valor normal: aproximadamente 10:1. 15
4-Exames por imagem
Os exames por imagem do sistema urinário podem ser efetuados para delinear
tamanho, forma e posição dos rins, identificando anormalidades como: cálculos (litíase),
hidronefrose, cistos, tumores ou deslocamento do rim por anormalidades nos tecidos
adjacentes. 15
Os métodos mais convencionais aplicados ao estudo do aparelho urinário são:
radiografia simples do abdome; urografia excretora; uretrocistografia miccional;
uretrocistografia retrógada; pielografia descendente ou anterógrada; pielografia
ascendente ou retrógrada; ultrassonografia renal e tomografia computadorizada e
Imageamento por ressonância magnética.

√Radiografia simples do abdome: tem grande valor na investigação dos aspectos

topográficos e morfológicos das doenças do aparelho urinário, identificando calculose
renal, áreas de densidade de gordura projetando-se sobre a sombra renal e áreas de
densidade gasosa (ar). 18

√Urografia excretora: consiste no estudo radiológico contrastado do trato urinário

(contraste iodado intravenoso), mapeando as imagens à medida em que o corante se
move pelo sistema urinário. As principais indicações para este estudo são: avaliação do
sistema excretor, presença de litiase urinária, obstrução urinária, hematúria, infecção
urinária de repetição e anomalias congênitas geniturinárias.15,18

√Uretrocistografia miccional: é um método de exploração radiológica do aparelho

urinário médio e inferior que oferece informações morfológicas e funcionais, utiliza a
fluoroscopia para visualização, possibilita a identificação de refluxo vesicoureteral.15,18
Para a realização deste exame é inserido um cateter vesical e administrado o contraste
dentro da bexiga. É indicado em malformações do aparelho urinário (congênita ou
adquirida), infecções urinárias de repetição, disfunções neurogênicas, em receptores de
transplante renal para visualizar a capacidade da bexiga, entre outros. 18
√Uretrocistografia retrógada: método de exploração radiológica para observar a
morfologia da bexiga e da uretra, diferentemente da uretrocistografia miccional, exame
de visualização dinâmica, a uretrocistografia retrógada limita-se à analise de imagens
radiológicas estáticas. É indicado para investigação das causas de uropatias obstrutivas
do aparelho urinário médio inferior como: retenção urinária por hipertrofia prostática,
estenoses uretrais, processos inflamatórios e neoplásicos. 18

√Pielografia descendente ou anterógrada: consiste na opacificação das vias excretoras

por meio de contraste injetado por punção percutânea dirigida pelo exame fluoroscópico
ou por ultrassonografia; indicado para pesquisa de obstrução do aparelho urinário
superior .18

Pielografia anterógrada identificando estenose ureteral.

√Pielografia ascendente ou retrógrada: técnica mais invasiva, necessitando de

anestesia geral ou bloqueio; realizada com auxilio de cistoscopia e injeção de contraste
iodado diluído a partir do meato ureteral; indicada para identificar falhas de enchimento
ureterais e pielocalicinais, avaliação de fístulas ureterais, avaliação anatômica de
derivação urinária. 18

√Ultrassonografia renal: procedimento não invasivo que emprega ondas sonoras

emitidas por meio de transdutor para detectar anormalidades dos tecidos e órgãos
internos; é possível visualizar as estruturas do sistema urinário, podendo ser
identificadas anormalidades como: acúmulo de líquido no rim (hidronefrose), massas
tumorais, malformações congênitas, alterações no tamanho do rim e obstruções do
sistema urinário. Pode também ser realizada ultrassonografia da bexiga onde este
exame poderá evidenciar o volume urinário da bexiga. 15

√Tomografia computadorizada (TC) e imageamento por ressonância magnética (IRM):

são exames não invasivos que utilizam contraste para fornecer imagens com cortes
transversais do rim e do trato urinário, que avaliam massas geniturinárias, nefrolítiase,
infecções renais crônicas, trauma renal ou do trato urinário.
Para alguns pacientes que realizam exame contrastado, os agentes utilizados
podem ser nefrotóxicos e alergênicos; assim, deve-se levantar antecedentes
relacionados a estes riscos.
O paciente é orientado a não portar nenhum objeto metálico, inclusive cartões
bancários magnéticos.

√Biopsia renal: utilizada para o diagnóstico e avaliação da extensão da doença renal,

5
como um exame complementar capaz de auxiliar no diagnóstico final. As indicações
para a biopsia compreendem a insuficiência renal aguda inexplicada, proteinúria ou
hematúria persistente, rejeição do transplante e glomerulopatias. 15
Para maior segurança no momento da punção, o procedimento pode ser
realizado juntamente com ultrassonografia. Um pequeno corte do córtex renal é obtido
por via percutânea (biopsia por agulha) ou por biópsia aberta, com uma pequena
incisão, realizada em centro cirúrgico.
É importante verificar antecedentes para hemorragia e coleta de coagulograma
devido ao risco de sangramento pós biopsia. As contraindicações incluem, também, a
15
hipertensão e rim único. O controle da pressão arterial é realizado a cada quinze
minutos na primeira hora, e, após de trinta em trinta minutos até quatro hora pós
procedimento.
 O enfermeiro orienta e supervisiona os cuidados pré e pós procedimentos para o
diagnóstico de alterações renais, enfocando o preparo prescrito pelo médico, a
avaliação dos sinais vitais e dos exames coletados.

Referências

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Guanabara Koogan, 2007.

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18- Oliveira IRS, Castro CC, Guida CC, Rocha PCD. Imagenologia em nefrourologia. In: Cruz J, Praxedes
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 O paciente com distúrbios urinários
Saturnina A. S Martins
Regina Aleixo Vecchi
Waldeir Abner de Lima

As alterações que afetam o sistema urinário, especialmente os rins, são

potencialmente graves e perigosas para a homeostase. Uma enorme gama de afecções
congênitas ou adquiridas podem acometer aquele sistema; dentre estas serão
abordadas as mais frequentes na prática clínica do enfermeiro generalista: infecção
urinária, síndrome nefrítica, síndrome nefrótica, obstrução e litíase urinária, insuficiência
renal aguda e doença renal crônica. Entre as infecções urinárias, destacam-se:
pielonefrite, cistite, uretrite, prostatite. A síndrome nefrítica compreende as
glomerulonefrites; a síndrome nefrótica consiste em lesão renal que se manifeste com
proteinúria, hipoalbuminemia e edema.1

Infecção do trato urinário (ITU)

Em condições normais a urina é considerada estéril. A presença de bactérias

pode ser detectada pela urocultura. As infecções do trato urinário ( ITUs) são causadas
por microorganismos patógenos; a bactéria mais comumente encontrada, em 75% dos
2-6
casos, é a Echerichia coli. A ITU pode afetar a bexiga, uretra e ureteres1,4 e
determinar processos inflamatórios agudos, subagudos e crônicos. O prejuízo da
infecção urinária depende da imunidade do paciente acometido e do germe infectante. 5
A ITU é uma das infecções mais comuns na clínica médica, sendo predominante
no sexo feminino, especialmente em mulheres (crianças, gestantes e idosas).1,6 A
infecção do trato urinário pode ser classificada como inferior, quando compreende a
bexiga (cistite), uretra (uretrite) e superior que compreende os rins e pelve renal
(pielonefrite) e os ureteres (ureterite).1,3
As infecções urinárias não complicadas ou simples, são aquelas que acometem
somente ao trato urinário, sem outras doenças associadas, com boa resposta ao
tratamento, como em casos de cistite aguda em mulheres, cistite bacteriana em
homens, pielonefrite aguda e prostatite aguda. Já as infecções urinárias complicadas
são aquelas que afetam ao trato urinário com alterações anatômicas ou funcionais
prévias, inclusive em pacientes com diabetes ou imunossuprimidos. A resposta ao
tratamento nem sempre é adequada, podendo haver recidivas pelo mesmo agente
bacteriano. 2
Algumas destas infecções resultam do transporte de microorganismos fecais em
direção ao períneo, uretra, bexiga e superfície da mucosa. Entre as infecções presentes
nos pacientes hospitalizados, as ITUs são as mais frequentes sendo o cateter vesical
de demora (CVD) um importante fator de risco, que pode levar a sepse. A relação
sexual também aumenta o risco de adquirir infecção do trato urinário. 3,4
Os sinais e sintomas mais comuns da ITU são: disúria, polaciúria, hematúria,
leucocitúria, febre, lombalgia, calafrios. O tratamento inclui o uso de antibióticos,
4
antissépticos urinários, antitérmicos, aumento na hidratação. Alguns estudos mostram
que, em infecções persistentes, pode-se utilizar quimioterápicos de eliminação renal. 6
O tratamento medicamentoso da ITU em gestantes deve ter indicação cuidadosa
para evitar danos ao feto.

A- Pielonefrite
Caracteriza-se pela infecção bacteriana da pelve renal, túbulos e tecido
intersticial 3, geralmente por via ascendente (uretra, bexiga, ureter, rim). A pielonefrite
pode ser aguda ou crônica, sendo que a aguda normalmente se caracteriza por rins
aumentados e sinais de inflamação, muitas vezes acomete mulheres que já tiveram
cistite; já na crônica, os rins se apresentam cicatrizados, contraídos e afuncionais.1,3
Assim, em geral, caracteriza-se por cistites de repetição, refluxo vesicouretral e
alterações renais. É um processo infamatório, que pode acometer o interstício renal e
as cavidades pielocaliciais, sendo normalmente decorrente de infecções bacterianas.
São sintomas frequentes no adulto, a dor lombar, a febre e a bacteriúria. 4,5
O tratamento da pielonefrite deve ser rigorosamente seguido, recomendando-se
a internação para a instituição de terapia parenteral, por 2 ou 3 dias. Os medicamentos
orais normalmente são recomendados quando o cliente encontra-se afebril e com
melhora clínica. O paciente será submetido à tomografia e ultrassonografia, além da
urocultura com antibiograma, essencial para determinar qual antimicrobiano será
prescrito pela equipe médica. 3
A pielonefrite aguda de repetição frequentemente leva a um quadro de
pielonefrite crônica, que pode não apresentar sinais de infecção. Outros sintomas
prováveis são: fadiga, cefaleia, inapetência, poliúria, perda de peso e sede excessiva
(polidipsia). O quadro recorrente está ligado à insuficiência renal. 3

B- Uretrite
É uma inflamação da uretra, podendo ser decorrente de uma infecção, inclusive
aquelas decorrente do ato sexual. A dor durante a miccão é o sintoma principal. Mais
frequente em mulheres. Os processos inflamatórios são decorrentes de traumas
internos (masturbação) ou externos (cateterização).
A uretrite infecciosa é causada por bactérias, principalmente de origem intestinal
e por doencas sexualmente transmissivel (DSTs), como gonorreia (blenorragia),
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.
Os sintomas compreendem dor, ardor e prurido ao urinar, polaciúria (aumento na
frequência) e sensação de urgência miccional. Nas DST a leucorreia pode estar
presente. Um antibiótico é prescrito pelo médico, em dose única ou por alguns dias nas
infecções bacterianas. O uso de preservativos é indicado como forma de prevenção. Os
parceiros são tratados concomitantemente.

C- Cistite
3
Caracterizada pela inflamação da mucosa vesical. O termo é utilizado para se
referir a uma infecção do trato urinário sintomática. Geralmente, ocorre por
contaminação da urina devido à proximidade da uretra ao ânus. Acomete
especialmente o sexo feminino, pois a mulher tem a uretra mais curta e o meato uretral
mais próximo ao períneo. A roupa também pode ser um fator de risco; assim,
recomenda-se evitar o uso de vestes justas, apertadas, confeccionadas em material
sintético, úmidas, além de contraindicar papel higiênico perfumado, sabonete, banhos
de espuma e pulverizadores íntimos. 3,4
 O uso de antibiótico em dose única (fosfomicina) e recomendações gerais como
a higiene perineal, o uso de papel higiênico no sentido da frente para trás, o aumento
da ingesta de líquidos e o aumento na frequência urinária fazem parte do tratamento.
As cistites de repetição, assim como as outras formas de infecção urinária,
devem ser investigadas.

Incontinência e retenção urinária

Incontinência urinária é a incapacidade de se manter a urina no interior da

bexiga2, em indivíduos onde isso é esperado. O não controle da micção é normal em
crianças menores, com até dois anos, aproximadamente. Acomete, em geral, pacientes
com quadro clínico de bexiga neurogênica, cistite e em indivíduos idosos com
hipertrofia prostática.3 No entanto, pode-se dizer que incontinência urinária é uma
micção disfuncional, onde a urina é expulsa da bexiga sem que haja um planejamento
prévio. A anatomia urinária deve estar preservada, pois caso o contrário pode haver um
extravasamento da urina ou uma disfunção urinária mais séria. 2
Na incontinência urinária denominada de esforço ou de estresse, ocorrem perdas
durante esforços físicos ou em mulheres com cistocele. 2
Muitas vezes, o portador de incontinência urinária, utiliza-se de meios paliativos
para contornar seus efeitos, como absorventes e outros tipos de dispositivos para
conter a perda de urina, adiando a procura de diagnóstico e tratamento médico. Existe
um custo social e financeiro significativo para os pacientes que sofrem desta disfunção,
pois além dos absorventes, medicamentos e procedimentos cirúrgicos, a incontinência
provoca constrangimento, baixa auto-estima e até isolamento.3 As causas mais
frequentes de incontinência urinária no homem são aquelas decorrentes das cirurgias
relacionadas à próstata, como a prostatectomia radical e a ressecção transuretral da
próstata.5
Já a retenção urinária é a incapacidade ou dificuldade do paciente em esvaziar a
bexiga, podendo ser uma resposta decorrente de uma disfunção renal. Utiliza-se um
cateter vesical de alívio ou de demora (vide capítulo correspondente, nesta unidade)
para drenar a urina retida.4
 A urina que permanece na bexiga, após o ato miccional é considerada urina
residual; geralmente, ocorre o esvaziamento completo após a micção em indivíduos
saudáveis e com menos de 60 anos; já em idosos, pode ocorrer o esvaziamento
incompleto da bexiga, com resíduo de 50 a 100 mL, devido a diminuição da contração
3
do músculo detrusor. O principal sintoma da retenção urinária incompleta é a
polaciúria (urina frequente, com volume diminuído). 4
Frequentemente, a retenção urinária completa aguda é dolorosa e proporcional à
contração vesical, durante a emissão do jato. Algumas patologias associadas
colaboram para o surgimento da retenção urinária, como o diabetes, hipertrofia
prostática, infecção urinária, trauma pélvico, gravidez, distúrbios neurológicos, entre
outras.4

Síndrome nefrítica - Glomerulonefrite

A nefrite caracteriza-se pela inflamação do rim, sendo também conhecida como

glomerulonefrite, uma inflamação dos capilares glomerulares. A hematúria e a colúria
(escurecimento da coloração) são os principais sinais observados na glomerulonefrite
aguda, podendo ser leve, com discreta hematúria detectada somente em exame
laboratorial ou grave, apresentando insuficiência renal aguda com oligúria.
Outros sinais importantes são o edema, presente em 75 % dos pacientes
portadores e a hipertensão arterial. Sinais e sintomas diversos acompanham o quadro:
cefaleia, indisposição, dor no flanco do lado afetado, alguns sintomas atípicos
neurológicos como sonolência, confusão, convulsão.
A síndrome nefrítica pode ser classificada em aguda, rapidamente progressiva e
crônica.1
Na glomerulonefrite aguda os rins se apresentam edemaciados, aumentados,
podendo ser necessário a realização de uma biópsia renal para o diagnóstico etiológico.
As principais causas da glomerulonefrite aguda são: infecções bacterianas,
especialmente as estreptococcias, deposição de anticorpos e de imunocomplexos
(como nos casos de lúpus eritematoso). A colúria, a hipertensão, a azotemia e o edema
periorbital são evidentes. As complicações incluem encefalopatia hipertensiva,
insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Métodos dialíticos serão necessários se o
paciente apresentar sinais e sintomas graves de uremia (aumento de ureia sérica) 3,
como as citadas. O exame de urina simples e a proteinúria de 24 horas, auxiliam o
6,7
diagnóstico da doença. No tratamento da glomerulonefrite aguda o principal objetivo
é preservar a função renal. Quase a totalidade dos casos regridem em algumas
semanas, após instituído o tratamento.
Na glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), a evolução é mais rápida
e grave, quando relacionada à glomerulonefrite simplesmente aguda, com lesão renal
em dias ou semanas. Sua principal característica é a presença de crescentes em mais
da metade do glomérulos; crescentes são depósitos de células epiteliais, fibrina,
polimorfonucleares e monócitos no espaço de Bowman.1 A GNRP pode ser classificada
em três tipos (I,II,III), de acordo com o tipos de anticorpos ou imunocomplexos
presentes.1
A glomerulonefrite crônica pode ser ocasionada após algumas reincidências da
glomerulonefrite aguda, além de nefroesclerose hipertensiva, hiperlipidemia, lesão
túbulo-intersticial crônica ou esclerose glomerular. Pode ser assintomática. Caracteriza-
se por uma redução no tamanho dos rins, apresentando cicatrizes nos glomérulos e
túbulos, espessamento nos ramos da artéria e tendo como resultado a lesão glomerular
grave. São comuns a cefaleia, perda de peso, nictúria. Os níveis de ureia e creatinina e
proteína estão aumentados (síndrome nefrótica), evoluindo com edema, hematútia e
hipertensão, como nos casos agudos. Com o agravamento do quadro surgem os sinais
e sintomas da insuficiência renal.
O paciente pode apresentar alteração na pigmentação da pele (coloração
amarelo-acinzentado), desnutrição, anemia, edemas, sinais e sintomas de insuficiência
cardíaca e edema agudo de pulmão. Em geral, sessões de diálise são indicadas. É
essencial que a enfermagem explique ao cliente e aos seus familiares a importância da
adesão ao tratamento, instruindo sobre o tratamento prescrito e os riscos associados a
não-adesão. 3-6
Síndrome nefrótica

A Síndrome Nefrótica é considerada uma doença glomerular primária, com lesão

grave na membrana capilar, resultando em permeabilidade aumentada. É caracterizada
por: proteinúria (acima de 3,5 g/24 h); hipoalbuminemia (menor do que 3,5 g/dL), por
alteração na membrana glomerular, que leva à perda proteica; edema e hiperlipidemia,
por aumento da síntese hepática de lipoproteínas em resposta à queda da albumina. A
hipercoagulabilidade pode estar presente, levando o paciente a risco para quadro de
1
tromboses. O paciente apresenta indisposição, fadiga, irritabilidade, hipertensão e
cefaleia; o aumento de peso devido ao edema é evidente.
Pode acometer todas as faixas etárias, embora seja considerado um distúrbio da
infância. Pode ser primária, como devido a glomerulonefrite crônica ou secundária a
alguma outra doença: amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico, mieloma múltiplo,
diabetes melito com glomeruelosclerose intercapilar, Síndrome da Imunodeficiência
1
adquirida, hepatite viral, uso de entorpecentes, entre outras. Os dois tipos podem
apresentar sinais de síndrome nefrítica ou de síndrome nefrótica.
Dentre as complicações estão as infecções, tromboembolismos, aterosclerose
acelerada e insuficiência renal aguda. A realização de biópsia renal se faz necessária
para saber o tipo da doença renal, mas dependerá da idade do paciente e se existe
doença sistêmica associada. 7,8

Insuficiência renal aguda

Os rins são fundamentais à homeostase. Considerada uma síndrome, a

Insuficiência renal aguda (IRA), é caracterizada por deteriorização repentina da função
renal e consequente inabilidade em excretar escórias nitrogenadas e conservar o
balanceamento hidroeletrolítico e acidobásico8, além de desrregular a pressão arterial e
a função endócrina. Normalmente reversível. O índice de mortalidade da IRA é em
torno de 50% e os principais sintomas são oligúria ou anúria.4,5,7,9
 O valor da creatinina sérica é um importante marcador utilizado para avaliar a
função renal, sendo anormal acima de 1,5 mg/dL no sexo feminino e 1,8 mg/dL no sexo
masculino. 5,7
Em relação à etiologia, a IRA é classificada em:
√ Pré renal: sua principal causa é a hipovolemia aguda9, rapidamente reversível com o
restabelecimento da volemia e identificação do fator desencadeante, como a
5
desidratação, uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. Nesta fase existe uma queda
considerável da filtração glomerular.
√ Pós renal: causada por obstrução urinária completa, em casos de prostite, litíase,
tumores, sendo possível seu surgimento em qualquer nível. A IRA pós renal pode
acometer pacientes com rim único, por exemplo. As causas podem ser intrínsecas ou
extrínsecas ao trato urinário: cálculo renal, câncer de próstata, lesão secundária dos
1,5,8
rins, etc. Normalmente após a desobstrução do trato urinário a IRA pós renal é
reversível.
√ Renal: também conhecida como IRA Renal, causada por lesão direta do rim, que
incluem as doenças glomerulares, vasculares e nefrite intersticial aguda, como
hipertensão grave, lesão aguda dos túbulos renais (causa mais comum),
glomerulonefrite aguda entre outras. 1,5,8

O estadiamento é feito segundo o critério utilizado pelo Acute Injury Network

(AKIN)1:
- Estádio 1: aumento na creatinina sérica em 1,5 a 2 vezes o valor normal, com débito
urinário menor do que 0,5 mL/kg/h, por mais de 6 horas;
- Estádio 2: aumento na creatinina sérica de 2 a 3 vezes o valor normal, com débito
urinário menor do que 0,5 mL/kg/h, por mais de 12 horas;
- Estádio 3: aumento na creatinina sérica acima de 3 vezes o valor normal, com débito
urinário menor do que 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.
A ultrassonografia pode mostrar rins aumentados ou com tamanhos normais nos
pacientes com IRA. Algumas alterações são comuns na presença da IRA, como a
anemia, hipercalcemia, uremia e hiperpotassemia. 6
O tratamento é instituído imediatamente.
Doença renal crônica

Considerada um problema de saúde pública e uma das causas mais importantes

de morbidade de mortalidade, a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é irreversível e
6,7
sempre decorrente de uma lesão renal. Existe uma deteriorização progressiva da
função renal, observando-se falha no equilíbrio metabólico e hidroletrolítico. A uremia é
resultante desta disfunção renal crônica, levando ao acúmulo de substâncias no
sangue, que seriam excretadas pela urina. As causas podem ser isquêmicas, tóxicas,
obstrutivas, vasculares, infecciosas, entre outras. Os principais sinais são a oligúria ou
anúria. O tratamento é baseado em medicamentos, restrição hídrica, dieta hipossódica,
hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal4, abordados a seguir.
Quando a insuficiência renal é tão grave que a homeostase não é mais mantida,
o paciente chega à fase terminal ou fora de possibilidades terapêuticas; sua sobrevida
depende da terapêutica de substituição extrarrenal da IRC: diálise ou transplante renal.
A média de pacientes em tratamento hemodialítico no Brasil é de 62.000 indivíduos. A
diabetes melitus e a hipertensão arterial são os principais fatores de risco identificados,
além das demais doenças renais.
Uma das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular (FG) é a
equação de Cockcroft-Gault: FG em (mL/min) = (140-idade) x peso corporal x (0,85 se
mulher): 72 x nível de creatinina sérica.
O diagnóstico da doença renal crônica se dá pela diminuição do rítmo de filtração
glomerular - RGG (inferior a 75mL/min/1,73m2 por três meses ou mais) ou da Filtração
Glomerular, menor do que 60 mL/min; essas taxas são os parâmetros mais importantes
para aferir a função renal. A ultrassonografia e a radiografia podem detectar lesões
renais8. Quando a doença renal crônica encontra-se em um estágio mais avançado, a
chance de reversão da doença é menor, por isso, sua identificação precoce é
importante, trazendo vantagens e maiores chances em reverter a disfunção renal. A
doença renal crônica também é caracterizada por estágios1,8,11:

√ Estágio 0: função renal preservada, sem lesão; FG maior do que 90 mL/min;

√ Estágio 1: presença de lesão renal, com função preservada e taxa de filtração
glomerular (TFG) igual ou superior a 90 mL/min;
√ Estágio 2: discreta redução da taxa de filtração glomerular (TFG); ocorre no início da
perda da função renal, sendo seu valor entre 60-89 mL/min; IR leve ou funcional;
√ Estágio 3: redução moderada na taxa de filtração glomerular, 30-59 mL/min; sinais e
sintomas de uremia, porém o paciente apresenta-se estável; IR moderada ou
laboratorial;
√ Estágio 4: redução acentuada da taxa de filtração glomerular, 15-29 mL/min; sinais e
sintomas de uremia evidentes; IR grave ou clínica;
√ Estágio 5: Insuficiência renal, com taxa menor do que 15 mL/min. Os rins perderam o
controle do meio interno, os sintomas são intensos e se faz necessário a escolha
terapêutica invasiva (diálise ou transplante renal); insuficiência renal terminal ou
dialítica.

Urolitíase

A urolitíase, calculose urinária ou nefrolitíase, é um processo de cristalização nos

rins ou vias urinárias de oxalato ou fosfato de cálcio e mais raramente por ácido úrico1;
constitui-se em uma das afecções mais comuns naquele sistema, sendo estimado que
12% da população apresente um episódio, durante a vida. Sua causa é multifatorial.
Considerada como uma doença aguda, atualmente é tratada com o uso de
várias medicações e técnicas para sua profilaxia ou cura. Os cálculos podem ter
eliminação espontânea ou pode ser removido com o uso da litotripsia, procedimento
minimamente invasivo, indicado em casos de dor intensa e repetitiva mesmo com
3-7
medicação, em obstrução urinária, presença de infecção concomitante, entre outras.
A recidiva é alta (cerca de 50%). Os sinais dependem da localização, tamanho e
número de cáculos no trata urinário. A dor, quando manifesta, costuma ser insuportável,
levando o indíviduo a apresentar sudorese, vômitos e a procurar serviços de
emergência.
Hidronefrose

É caracterizada pela dilatação da pelve renal e cálices, estando por sua vez,
associada à atrofia renal, decorrrente, em geral, por obstrução do fluxo urinário, por
cálculos, por exemplo. 5

Uropatia obstrutiva/ Síndrome de obstrução urinária

Ocorre quando o fluxo urinário está obstruído, em qualquer nível do trato

urinário, pois qualquer segmento pode ser afetado. A uropatia obstrutiva pode ser
revertida no início de seu aparecimento, prevenindo a atrofia tubular e a perda
irreversível da função renal. As causas de obstrução podem ser congênitas ou
adquiridas5, geralmente de origem mecânica, como litíase, neoplasia renal, infecções,
estenose uretral. A obstrução ao fluxo urinário provoca a dilatação da papila renal e, às
vezes, o seu achatamento. 1
A dor em cólica é o principal sintoma em casos agudos. Quando a obstrução é
crônica, lenta, a dor aparece em forma de sensação de peso no flanco do lado
acometido, associada a quadros de infecção. Um sinal importante é a dor em flanco
durante a micção, que indica refluxo vesicoureteral. 1
O aumento da pressão intratubular leva a uma diminuição da filtração glomerular
e consequente elevação de escórias no plasma, como ureia, creatinina e diminuição do
fluxo sanguíneo renal, levando a quadro de isquemia e necrose papilar e ser causa de
insuficiência renal.
Doença cística renal

É responsável por metade dos casos de insuficiência renal terminal. É uma

alteração de origem genética, em geral, que produz cistos nos rins, com manifestação
mais comum na fase adulta.1
Existem vários tipos de lesões císticas dos rins, tendo diversas classificações.
Sua identificação é realizada por meio da ultrassonografia ou tomografia
computadorizada. Cistos simples, cistos solidários ou únicos, são normalmente
5,7,8
acompanhados de poucos sintomas. Rim multicístico displásico, normalmente
unilateral, poucas vezes aparece bilateralmente, sendo também provável o seu
surgimento unicamente num segmento específico do rim. Ainda não existem formas
terapêuticas que previnem ou evitem a sua formação de cistos. A opção de tratamento
geralmente é conservador.5 O cisto multiocular é um tumor cístico benigno, muitas
vezes denominado de nefroma cístico multiocular ou nefroma benigno.
A doença policística tipo infantil é conhecida como uma doença do recém-
nascido e considerada de alto risco, pois pode determinar a morte precoce. Utiliza-se a
urografia excretora e o ultrassom para o diagnóstico, onde se evidencia rins
aumentados e lobulados. Os cistos são simétricos, de arranjo radiado, arredondados ou
ovais, normalmente bilaterais.5,8
A doença policística tipo adulto (figura 15.xxx) é considerada uma doença
autossômica dominante, raramente ocorre em crianças, normalmente associado a
história familiar, com manifestações tipo fraqueza, hipertensão, albuminúria e
policitemia. Neste caso, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada colaboram
significativamente na obtenção de achados. 5,8

Rim policístico
 Os portadores também podem apresentar hematúria, infecção, dor, obstrução
urinária, hipertensão arterial sistêmica e até perda da função renal. 5
Outros exames diagnósticos incluem: radiografia simples do abdome, urografia,
pielografia, tomografia, angiografia, ressonância magnética, ultrassonografia dos rins e
vias urinárias.
A opção pelo tratamento varia de acordo com as condições clínicas do paciente,
além de estudo das imagens obtidas nos exames do portador de cistos renais. O
urologista optará pela intervenção cirúrgica quando o paciente vem apresentando
quadro de infecção, dor, hipertensão, hemorragia, obstrução do sistema coletor ou risco
de malignidade. Atualmente, o tratamento cirúrgico tem impactos invasivos mínimos,
sendo efetivo para o sucesso terapêutico, trazendo melhor qualidade de vida para o
3,4,8
paciente, com menores taxas de morbidade e mortalidade. Entre os tratamento,
destacam-se:
-Punção percutânea e escleroterapia: é um procedimento minimamente invasivo, que
através da ultrassonografia e da tomografia computadorizada, permite aspirar ao
conteúdo do cisto e utilizar substâncias esclerosantes.3,4,8
-Cirurgia percutânea: dilatação transcutânea do trajeto com balões dilatadores, utiliza-
se a escleroterapia com energia elétrica ou fibras de laser no interior do cisto. O índice
de morbidade e internação hospitalar é maior. 3,4,8
-Cirurgia videolaparoscópica: procedimento que ganha cada vez mais espaço, realizado
no centro-cirúrgico, através de uma punção supraumbilical com agulha específica
(Veress), além de outras abordagens, onde o cisto é identificado e dissecado, seu
conteúdo é aspirado para prováveis estudos laboratoriais. 5

De acordo com a necessidade, o enfermeiro geral ou nefrologista deve se

aprofundar em outras doenças e métodos diagnósticos.
Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE)

O levantamento de dados pelo Histórico de Enfermagem com a análise

minuciosa da anamnese, sempre que possível, e do exame físico, dão subsídios ao
profissional para elencar os principais problemas de enfermagem para o planejamento
das demais etapas do Processo de Enfermagem, que deve ter caráter holístico,
buscando atender às necessidades do paciente por meio de uma assistência
operacionalizada em etapas interdependentes. A atuação do enfermeiro é permeada
pela SAE e pelo raciocínio clínico, ferramentas que instrumentalizam seu processo de
trabalho.
Os principais diagnósticos, os resultados esperados das respectivas
intervenções de enfermagem comuns aos pacientes portadores de distúrbios no
sistema urinário são apresentados no quadro, abaixo12, tendo como referencial as
Classificações de Diagnóstico da NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) Internacional, Classificação de Resultados de Enfermagem- NOC (Nursing
Outcomes Classification) e Classificação de Intervenções de Enfermagem- NIC
(Nursing Intervention Classification).

Diagnósticos e respectivos objetivos e intervenções presentes nos portadores de alterações no sistema urinário.
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) Meta/Resultado (NOC) Intervenções/Atividades de enfermagem (NIC)

Desequilíbrio do volume de líquidos, Equilíbrio Eletrolítico e ácido básico  Controle de eletrólitos

Risco de. Equilíbrio hídrico  Controle hídrico
 Controle hidroeletrolítico
Definição: risco de diminuição, aumento
ou rápida mudança de uma localização  Administração de medicamentos
para outra do líquido intravascular,  Controle de arritmias
 Controle de eletrólitos séricos (especificar)
intersticial e/ou intracelular. Refere-se à  Controle da diarreia
perda, ganho, ou ambos, dos líquidos  Controle da eliminação urinária
 Controle da hipo ou hipervolemia
corporais.
 Interpretação de dados laboratoriais
 Manter um registro preciso da ingestão e eliminação
 Manutenção de dispositivos para acesso venoso
 Monitoração ácido básico
 Monitoração cardíaca
 Monitoração de eletrólitos
 Monitoração de sinais vitais
 Monitoração hemodinâmica invasiva - PVC, pressão
arterial média (PAM), pressão arterial pulmonar (PAP)
e pressão capilar pulmonar (PCP).
 Monitoração hídrica
 Monitoração neurológica
 Monitoração respiratória
 Monitorar perda de líquidos ricos em eletrólitos
(drenagem de ileostomia, diarreia, drenagem de
feridas, diaforese)
 Monitorar a reação do paciente à terapia com
eletrólitos prescrita
 Oferecer, se necessário, oxigenioterapia.
 Pesar diariamente e monitorar as tendências
 Punção Venosa
 Regulação hemodinâmica
 Reposição rápida de líquidos
 Supervisão terapia endovenosa
 Terapia endovenosa
 Terapia por hemodiálise
 Tratar arritmias cardíacas conforme o protocolo.
 Contar ou pesar fraldas, quando adequado

Débito cardíaco diminuído Eficácia de bomba cardíaca  Controle do choque cardiogênico

Definição: quantidade insuficiente de  Cuidados cardíacos
 Regulação hemodinâmica
sangue bombeado pelo coração para
atender às demandas metabólicas  Administração de medicamentos
corporais.  Controle ácido básico
 Controle de arritmias
 Controle de energia - repouso
 Controle hidroeletrolítico
 Interpretação de dados laboratoriais
 Monitoração hídrica
 Monitoração de sinais vitais
 Monitoração hemodinâmica invasiva - PVC, pressão
arterial média (PAM), pressão arterial pulmonar (PAP)
e pressão capilar pulmonar (PCP)
 Regulação hemodinâmica
 Monitorar os eletrólitos séricos (especificar).
 Punção de vaso (amostra para exames)
 Realizar monitorização cardíaca.
 Reanimação cardiopulmonar
 Terapia endovenosa
Volume excessivo de líquidos Equilíbrio eletrolítico, ácido básico e  Controle hidroeletrolítico
Definição: retenção aumentada de hídrico  Monitoração hídrica
 Controle de hipervolemia
líquidos isotônicos.

 Administrar de medicamentos (diuréticos prescritos),

quando adequado
 Controle de eletrólitos (especificar)
 Controle da eliminação urinária
 Distribuir a ingestão de líquidos ao longo das 24
horas, quando adequado
 Inserir, se adequado, cateter urinário
 Interpretação de dados laboratoriais
 Manter um registro preciso da ingestão e eliminação
 Monitorar situação de hidratação (membranas
mucosas úmidas, adequação das pulsações e
pressão sanguínea ortostática, débito urinário),
quando adequado
 Monitoração de sinais vitais
 Monitoração hemodinâmica invasiva
 Pesar diariamente e monitorar tendências
 Restringir a ingestão livre de água na presença de
hiponatremia diluível com o nível de Na sérico abaixo
de 130 mEq/L

Intolerância à atividade Tolerância a Atividade  Controle de eletrólitos

Conceito: energia fisiológica ou  Controle da energia – repouso
 Controle da nutrição
psicológica insuficiente para suportar ou  Controle de arritmias
completar as atividades diárias  Determinar as limitações físicas do paciente
 Monitorar a resposta cardiorrespiratória à atividade
requeridas ou desejadas. (taquicardia, outras arritmias, dispneia, diaforese,
palidez, pressões hemodinâmicas e frequência
respiratória).
 Monitorar a localização e a natureza do desconforto
durante movimento/atividades.
 Oxigenoterapia

Dor aguda Controle da dor Intervenção: Controle da dor; Controle de

Definição: Experiência sensorial e
emocional desagradável que surge de
lesão tissular real ou potencial ou
descrita em termos de tal lesão
(Associação Internacional para o Estudo
da Dor); início súbito ou lento, de
intensidade leve a intensa, com término
antecipado ou previsível e duração de
menos de seis meses.
Fatores Relacionados: Agentes lesivos
físicos.
Definição: ações pessoais para controle medicamentos.
da dor
Atividades
Melhora do nível de conforto: extensão  Realizar um levantamento abrangente da
da percepção positiva do quanto o dor de modo a incluir o local, as características,
indivíduo se sente física e fatores desencadeantes, de melhora e piora, duração,
psicologicamente à vontade. frequência, intensidade, assim como observar
indicadores não verbais de desconforto;
 Observar indicadores não verbais de
desconforto
 Utilizar escala padronizada para avaliação
da dor;
 Assegurar ao paciente cuidados precisos
de analgesia
 Determinar o impacto da experiência de
dor sobre a qualidade de vida
 Avaliar com o paciente e a equipe de
cuidados de saúde a eficácia de medidas de controle
da dor crônica ou incapacidade resultante, quando
adequado
 Oferecer alívio com analgésicos prescritos
 Medicar antes de uma atividade de modo a
aumentar a participação, mas avaliar os riscos
decorrentes da sedação
 Oferecer ao paciente informação sobre a
dor, como suas causas e desconfortos, além dos
métodos a serem utilizados para o alívio da mesma;
 Avaliar a eficácia da terapêutica instituída
para o alívio da dor, por meio de um levantamento
 constante
 Promover repouso/sono adequados para
favorecer o alívio da dor
 Notificar o médico se as medidas não forem bem
sucedidas
 Oferecer informações adequadas para promover
o conhecimento da família quanto à resposta a
experiência de dor e quanto à própria experiência de
dor
 Monitorar a satisfação do paciente com o
controle da dor.

Risco de infecção Cicatrização de feridas: primeira  Cuidados com local de incisão

Definição: estar em risco aumentado de intenção  Controle da infecção: transoperatória
 Monitoração das extremidades
ser invadido por organismos  Precauções circulatórias
patogênicos.  Proteção contra infecção
 Redução do sangramento
 Supervisão da pele

Gravidade da infecção
 Controle de infecção
 Proteção contra infecção
 Administração de medicamentos
 Controle de infecção: transoperatória
 Cuidados de ambiente
 Cuidados com lesões
 Cuidados com local da incisão
 Interpretação de dados laboratoriais
 Monitoração de sinais vitais
 Supervisão da pele

Baseando-se nessas intervenções, os cuidados gerais de Enfermagem em

comum aos pacientes com aqueles distúrbios compreendem:
 Aferir frequentemente a pressão arterial e a curva térmica;
 Avaliar presença de edema (periorbital, mãos, pernas e pés);
 Coletar urina para exames (vide capítulo anterior);
 Acompanhar resultados de testes para função renal;
 Avaliar presença do sinal de Giordano, em região lombar;
 Avaliar nível de consciência;
 Supervisionar e orientar dieta restritiva para líquidos e sal, se prescrita;
 Observar criteriosamente a antissepsia feita na passagem de Cateter Vesical de
Demora (CVD);
 Higienizar o meato urinário, sempre que realizar a higiene íntima;
 Mensurar o débito urinário (diurese é o volume de urina computado em 24
horas);
 Pesar fralda descartável, em casos de incontinência urinária ou alteração na
consciência;
 Observar queixas referidas pelo paciente;
 Realizar balanço hídrico, computando entradas e saídas líquidas;
 Controlar peso diariamente em jejum e paciente com pouca vestimenta;
 Manter fixação adequada do CVD (vide capítulo correspondente);
 Lavar a parte externa do cateter vesical, com água e sabão durante o banho3;
 Higienizar a porta de aspiração do CVD, antes da coleta de urocultura;
 Não deixar a bolsa coletora tocar ao chão3;
 Esvaziar a bolsa coletora a cada 6 horas e mais frequentemente se o volume
urinário for em abundância3;
 Evitar trocas rotineiras do CVD3;
 Realizar higiene manual antes e após manusear o CVD, equipo ou coletor3;
 Lavar a região perineal com a água e sabão no mínimo duas vezes ao dia e
evitar o movimento para fora e para trás do cateter. Secar completamente;
 Após a retirada do CVD, observar presença da primeira micção espontânea
dentro do período de 6 horas;
 Coletar urina para análise, em presença de hematúria, piúria ou pico febril,
comunicando equipe médica;
 Palpar a bexiga para avaliar distensão;
 Encorajar a micção frequente para o esvaziamento completo da bexiga, quando
o paciente não estiver com CVD;
 Orientar o paciente a evitar o consumo de irritantes do trato urinário (café, chá,
frutas cítricas, condimentos, refrigerantes, álcool);
 Aplicar calor no períneo para alívio da dor e espasmo, atentar para temperatura
local;
 Manter um sistema fechado de coleta de urina, quando paciente cateterizado;
 Observar e registrar o aspecto da urina (cor, odor, presença de turvação);
 Orientar a micção imediata após o ato sexual, quando da alta hospitalar;
 Orientar o uso de medicação prescrita;
 Orientar tomar o medicamento (antibiótico) do período noturno após a micção
(antes de dormir), para assegurar a concentração adequada do medicamento
durante a noite.
 Referências

1- Pereira ERS, Souza CAM. Doenças dos rins e das vias urinárias. In: Porto CC. Semiologia médica. 6ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p 813-28.

2- Srougi MJ. Urologia I. Barueri: Manole, 2006.

3- Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10ª ed. Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan. 2005. Cap 45: Tratamento de pacientes com distúrbios urinários, p 1385-
1435.

4- Figueiredo NMA, Viana DL, Machado WCA. Tratado prático de enfermagem. 2ª ed. São Caetano do Sul:
Yendis, 2009.

5- Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara

Koogan, 2008.

6- Malagutti W, Ferraz RRN. Nefrologia, uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Rubio, 2011.

7- Ajzen H, Schor N. Guias de medicina ambulatorial hospitalar da UNIFESP – EPM. Nefrologia. 3ª ed. São
Paulo: Manole, 2010.

8- Cruz JN, Praxedes JN, Cruz HMM. Nefrologia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier, 2006.

9- Zatz R. Série fisiopatologia clínica. Fisiopatologia Renal. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2000.

10- Neto RAB, Martins HS, Neto AS, Velasco IT. Prescrição de medicamentos em Enfermaria. São Paulo:
Atheneu. 2007.

11- Daurgidas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálise. 4ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2008.

12- Johnson M, Bulechek G, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos, resultados e intervenções
de enfermagem: ligações entre NANDA, NOC e NIC. Tradução Ana Thorell. Porto Alegre: Artmed, 2005.
 O paciente em tratamento dialítico
Saturnina A. S Martins
Regina Aleixo Vecchi
Waldeir Abner de Lima

As alterações renais, como abordado nos capítulos anteriores, podem levar o

indivíduo a risco importante em sua homeostase. Na maioria das vezes, as doenças do
sistema urinário são tratadas e curadas com medidas clínicas e comportamentais.
Entretanto, quando a afecção é grave, como nos casos de insuficiência renal, aguda ou
crônica, tratamentos mais invasivos serão necessários, tema deste capítulo.

Os métodos dialíticos

Os métodos dialíticos são os procedimentos que objetivam substituir a função

dos rins em depurar o sangue das escórias metabólicas e excesso de água e sais.
Dentre esses temos a hemodiálise e a diálise peritoneal.

A hemodiálise

É um sistema de circulação extracorpórea, impulsionado por uma bomba, com

um sistema de fornecimento de líquido de hemodiálise e um filtro com membrana
semipermeável (dialisador ou capilar) no qual o sangue e o líquido de diálise se
encontram, permitindo a troca por difusão.
A aplicação clínica da hemodiálise como tratamento crônico da disfunção renal
teve início na década de 1960. O método tornou-se abrangente e disseminado a partir
de avanços tecnológicos que possibilitaram a fabricação de máquinas mais precisas e
de dialisadores mais eficientes, concomitante a busca contínua por acessos vasculares
adequados e seguros aos pacientes1.
Os princípios físicos e químicos do tratamento hemodialítico são aqueles que se
aplicam à condição de duas soluções separadas por uma membrana semipermeável,
onde uma solução é o sangue do paciente e a outra é o dialisato (solução para diálise)2.
 Em 1854, Thomas Graham descreveu a separação de substâncias colóides e
cristalóides utilizando uma membrana semipermeável. Em 1913, John J. Abel e
colaboradores descreveram suas experiências com um método em que o sangue
retirado de um cachorro era submetido uma sessão de hemodiálise extracorpórea.
Porém, foi em 1924 que Georg Haas (Gieszen, Alemanha) realizou o que foi
considerado a primeira hemodiálise em seres humanos, com duração total de 15
minutos, em paciente acometido por uremia terminal. Apesar do insucesso clínico, foi
possível observar a “purificação” do sangue humano com o método empregado. 1-3
O médico holandês Willem Kolff foi outro personagem importante para a
hemodiálise, tornando-se um dos maiores percussores da membrana dialítica. O doutor
Kolff e uma equipe de engenheiros do hospital Peter Bent Brigham, em Bostom
(Estados Unidos), construiu uma versão mais moderna e eficaz do rim artificial, que
passou a ser conhecido como modelo Kolff-Brigham, sendo utilizado pela primeira vez
no ano de 1948.1,3

Modelo cilindro rotativo de Kolff (1943).

Fonte: Museu da máquina de diálise

(Fotografias por Jim Curtis; descrição da Baxter)

No Brasil, o primeiro rim artificial do modelo Kolff-Brigham foi utilizado no

Hospital Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, em 1955. Porém, a primeira sessão de
hemodiálise descrita ocorreu em São Paulo, em 1949, pela equipe do dr. Tito Ribeiro de
Almeida, que utilizou um modelo de rim artificial desenvolvido pelo médico canadense,
dr. Murray.
 Outros fatos históricos de grande importância na evolução do tratamento da
insuficiência renal crônica, por meio da hemodiálise, foram: a criação de uma prótese
para fluxo (shunt) arteriovenoso externo (Dr. Belding Scribner, Dillard e Quinton, 1960)
e o desenvolvimento da técnica de anastomose da veia cefálica à artéria radial – fístula
arteriovenosa (FAV) em 1966, por Cimino e Brescia, estabelecendo, assim, a
hemodiálise como terapia renal substitutiva1. A descrição do cateter e da fístula
arteriovenosa para a realização da hemodiálise será apresentada adiante.
A indicação para realização da terapia renal substitutiva está divida em de
urgência e eletiva1 .
Os sinais e sintomas clínicos considerados urgentes são:
 Hiperpotassemia importante
 Hipervolemia
 Pericardite Urêmica
 Uremia sintomática com sinais de desorientação, sonolência, “flapping” (movimento
de agitação espontâneo das mãos), soluços persistentes, anorexia, náuseas e vômitos.
A hemodiálise eletiva segue, em geral, os critérios estabelecidos pelas diretrizes
da National Kidney Foudation/Dialysis Outcome Quality Initiatives (NKF/DOQI): o nível
de deterioração da função renal; estado nutricional; surgimento de sinais ou sintomas
urêmicos.

Princípios e componentes da hemodiálise1,4,5

São basicamente de natureza física, pela extração de solutos e solventes
através de uma membrana semipermeável. Este processo se dá por meio da difusão,
convecção e adsorção.
 A difusão movimenta solutos principalmente na dependência de um gradiente de
concentração;
 A convecção movimenta água e solutos sem alterar sua concentração, seu principal
determinante é um gradiente de pressão hidráulica;
 A adsorção retira moléculas maiores, mas é um mecanismo saturável (por isso
ocorre a troca dos equipamentos dialisadores).
 Os componentes da hemodiálise são:
- Filtro dialisador (“capilar”), constituído por uma carcaça rígida que engloba dois
compartimentos: um onde circula o sangue e outro onde circula o dialisato, disposta de
modo a ampliar, ao máximo, a área de contato entre estes dois líquidos. Cada
dialisador têm características peculiares que são importantes para seu uso clínico:
biocompatibilidade, custo, tempo de reuso, eficiência da hemodiálise. Os capilares
podem ser de celulose e análogos, celulose substituída e membranas sintéticas
(polissulfona).

Esquematização do filtro dialisador

- Equipo arterial (linha ou set arterial): material estéril de baixa aderência ao sangue,
responsável por conduzir o sangue até o capilar, por meio de uma bomba. Este equipo
também permite a coleta de exames, utilizando técnica asséptica; a via não é indicada
para administração de medicamentos injetáveis.

Linha arterial (marcador na cor vermelha).

Foto dos autores

- Equipo venoso (linha ou set venoso): após passar pelo dialisador, o sangue retorna ao
paciente, aquecido e filtrado. Neste equipo pode-se realizar administração intravenosa
de medicamentos e soluções, respeitando as técnicas assépticas. É contraindicado
coletar exames. No equipo venoso é obrigatório o uso do acessório “catabolhas”,
diminuindo o risco de embolia gasosa. No equipo arterial, não se faz obrigatório o uso
desse catabolhas.

Linha venosa (marcador na cor azul).

Foto dos autores

- Solução de diálise: a solução de diálise ou dialisato é composta por água, solução
tampão de acetato ou bicarbonato, e concentrações específicas de eletrólitos (sódio,
cloreto, potássio e magnésio), glicose. Estas substâncias estão diluídas em solução
com uma concentração semelhante à do plasma, apresentadas a seguir:

a-Sódio (Na+): é o mais abundante eletrólito do dialisato e do líquido extracelular. A

concentração de sódio no dialisato vai de 125 a 155 mEq/Litro. Se a concentração de
sódio do dialisato estiver abaixo da concentração do plasma a água irá mover-se para o
espaço intracelular causando depleção (perda) de volume do plasma. Se a
concentração de sódio estiver mais alta no dialisato do que no plasma a água irá
mover-se para o extracelular, causando desidratação intracelular e sede. As caimbras
e a fadiga podem ser resultantes de sódio baixo.
O objetivo da hemodiálise é obter um estado euvolêmico e valores normais de
sódio, ao final da sessão de tratamento. A concentração de sódio necessária para
atingir este objetivo vai depender da água e do sal ingeridos e eliminados pelo paciente,
durante o intervalo entre as sessões.
b-Glicose: no dialisato pode-se colocar glicose ou não. A ausência da glicose pode
levar o paciente à hipoglicemia, causando transtornos principalmente em diabéticos e
pacientes em jejum. Presume-se que a glicose no dialisato reduza a produção de
ácidos metabólicos das proteínas e do catabolismo das gorduras. A taxa de
concentração da glicose no dialisato é 100 a 250 mg/dL.
c-Potássio (K+): é o maior íon no espaço intracelular. A concentração no dialisato pode
variar de 0 a 4 mEq/L, dependendo da necessidade de redução de seu nível sérico. A
baixa concentração de potássio no dialisato tem sido associada a arritmias cardíacas,
especialmente em pacientes em uso de digitálicos.
d- Magnésio (Mg-): é um cátion abundante do espaço intracelular. A concentração na
diálise pode variar de 0 a 3 mEq/L.
e- Cálcio (Ca++): a concentração de cálcio do dialisato é normalmente mais alta do que
a do sangue. Os valores normais do cálcio no sangue são de 8,4 a 10,2mg/dL.
f- Cloro (Cl-): o dialisato contém combinações de cloreto de sódio, cloreto de potássio e
cloreto de cálcio. A concentração final irá depender da concentração específica da
formulação e de concentrações dos anions. A concentração total do dialisato será de
95-105 mEq/L.
g- Bicarbonato de Sódio (NaHCO3): em hemodiálise a solução tampão para correção
ácido/base é o bicarbonato de sódio. O bicarbonato é um tampão fisiológico e melhor
tolerado pelo paciente durante a hemodiálise do que o acetato. Sua concentração pode
variar de 25 a 39 mEq/L. É indicado em caso de IRA, instabilidade cardiovascular,
doenças hepáticas ou em desequilíbrios ácido- base graves.
h- Água: os pacientes são expostos a aproximadamente 120 litros de água a cada
sessão de hemodiálise, onde todas as substâncias de pequeno peso molecular terão
acesso direto ao sangue. Por isso, é muito importante conhecer e controlar a qualidade
da água, inspecionada diariamente e a processos de desinfecção e esterilização no
mínimo uma vez ao mês como preconizado pela regulamentação específica para esse
cuidado (RDC nº 154 – 15/06/2004), que garante qualidade em todas as etapas do
tratamento, armazenamento e distribuição mediante monitoramento de parâmetros
microbiológicos e físico-químicos, assim como dos próprios procedimento.
No quadro 15.xxx, observa-se os contaminantes que podem prejudicar a
qualidade da água e provocar ou acentuar distúrbios no paciente.

Características físicas e organolépticas da água potável,

conforme RDC–154-15/06/2004.

Característica Parâmetro Frequência de

aceitável verificação

Cor aparente Incolor Diária

Turvação Ausente Diária

Sabor Insípido Diária

Odor Inodoro Diária

Cloro residual livre > 0,5 mg/L Diária

pH 6.0 – 9.5 Diária

 Contaminantes da água do dialisato e potenciais complicações.
Contaminante Complicações
Alumínio Doença óssea, deterioração neurológica
Cobre Anemia hemolítica
Cloramina Anemia hemolítica
Fluoreto Intoxicações fatais
Algas azuis Bacteremias

Métodos de purificação da água para diálise

Um dos processos mais utilizados é o sistema de osmose reversa onde a água é
direcionada através de uma membrana semipermeável, com poros pequenos
restringindo a passagem de solutos de baixo peso molecular como a ureia, sódio e o
cloro, removendo mais de 90% das impurezas. É utilizado em conjunto as resinas de
troca iônica, que removem todos os íons carregados da água e devem ser utilizadas
com o carvão ativado para remover contaminantes não iônicos como a cloramina.

Sistema de filtração por osmose reversa

Foto dos autores

Sistema de controle de pressão e condutividade da água para hemodiálise

Foto dos autores

Reservatório de água para hemodiálise

Foto dos autores

Sistema de controles da osmose reversa

Foto dos autores

Anticoagulação em hemodiálise
Durante o procedimento de hemodiálise, o sangue do paciente entra em contato
com o circuito extracorpóreo, considerado trombogênico, favorecendo a coagulação do
sangue, aderências e agregação de plaquetas na superfície dos equipos (arterial e
venoso), podendo resultar em mau funcionamento do sistema; assim, é utilizado a
anticoagulação com heparina como prevenção. A meia vida da heparina em pacientes
em tratamento de diálise é de 30 a 120 minutos. Os fatores que favorecem a
coagulação do circuito de hemodiálise são: baixo fluxo na bomba de sangue;
hematócrito alto; a alta taxa de ultrafiltração; recirculação no acesso; transfusão de
sangue durante o procedimento.
Os sinais de coagulação no circuito extracorpóreo são: sangue de coloração
muito escura; fibras do dialisador com coágulos; formação de coágulos no cata-bolhas
do equipo venoso; transdutor (isolador de pressão), com sangue; coágulos no equipo
venoso.
A heparina pode apresentar efeitos indesejáveis, como a hemorragia; sendo
necessária a prescrição de sulfato de protamina intravenoso, uma proteína antagonista.

Complicações da hemodiálise1,4,5
Durante e após o procedimento de hemodiálise, podem ocorrer diversas
intercorrências. As complicações podem ser agudas ou crônicas. Entre elas destacam-
se:
√Hipotensão: em geral, estão relacionadas ao grande ganho de peso interdialítico
(retirada brusca de líquidos do espaço intravascular), solução de diálise com baixa
concentração de sódio, hiperaquecimento da solução de diálise, uso de anti-
hipertensivo antes do procedimento, cálculo de peso “seco” (pós procedimento)
inadequado, hemorragia, septicemia, cardiopatias, vasculopatias e hematócrito baixo.
Sinais e sintomas: escurecimento visual; tontura; náuseas e vômitos; palidez; apatia;
frio ou calor; mal estar geral; sudorese; taquicardia; dispneia.
Os cuidados de Enfermagem nos episódios de hipotensão são: comunicar
intercorrência ao médico e enfermeiro da unidade; infundir rapidamente soro fisiológico
0,9%, conforme prescrição médica e ou protocolo institucional; zerar ultrafiltração;
colocar o paciente em posição de Trendelemburg e lateralizar a cabeça (evitar risco de
broncoaspiração em caso de apresentar emese); instalar oxigenoterapia conforme
indicação médica; aferir pressão arterial a cada quinze ou trinta minutos até
estabilização.

Posição de Trendelemburg.

Foto dos autores

√Caimbras: ocorrem quando o paciente está abaixo de seu peso seco, apresenta
hipotensão ou se a solução dialítica estiver com diminuição de sódio e potássio. Essas
alterações levam a quadros de contração intensa e involuntária da musculatura
esquelética.
Os cuidados de enfermagem são: comunicar médico responsável, realizar
massagens locais, corrigir a causa desencadeante, conforme prescrição.

√Hematoma em fístula arteriovenosa: ocorre devido a acidente de punção, movimento

abrupto do membro da fístula e retirada da agulhas de punção de maneira inadequada.
O paciente apresenta extravasamento e dor no local.
Nessa situação, o médico é comunicado e os cuidados de enfermagem
implementados: comprimir o local; aplicar bolsa de gelo imediatamente após a
formação do hematoma (atentar para risco de queimadura); orientar o paciente a
realizar compressa morna no local no dia posterior à formação do hematoma
(geralmente após 12 horas da intercorrência).
√Fluxo sanguíneo insuficiente na fistula arteriovenosa: pode ocorrer devido à punção
inadequada, compressão do equipo arterial, presença de coágulos, espasmos vascular,
vaso sanguíneo de pequeno calibre e rotação inadequada do rolete da bomba de
sangue. Esta intercorrência pode surgir devido ao colabamento do equipo arterial do
sistema extracorpóreo, ocorrendo assim pressão negativa no sistema. Os cuidados de
enfermagem são: comunicar médico e enfermeiro; reposicionar a agulha puncionada se
for necessário; trocar o equipo arterial do sistema extracorpóreo; encaminhar para
avaliação vascular conforme orientação do médico e ou enfermeiro.

√Fluxo sanguíneo diminuído ou obstrução em cateter duplo ou triplo lúmen de curta ou

longa duração para hemodiálise: as possíveis causas poderão ser coagulação de uma
ou mais vias do cateter, heparinização ou aqualização inadequada, posicionamento do
paciente, permeabilidade vascular insuficiente, mau posicionamento do cateter. Os
sinais que podem surgir são ausência ou redução do fluxo sanguíneo, pressão arterial
negativa do sistema extracorpóreo, colabamento do equipo arterial.
Nesse caso, as intervenções adotadas são: aspirar vias arterial e venosa do
cateter usando seringa de pequeno calibre e realizando manobras de desobstrução;
inverter as conecções das linhas arterial e venosa do sistema extracorpóreo, conforme
orientação do médico e ou enfermeiro; em caso de insucesso, comunicar o médico
nefrologista para possível troca do cateter.

√Reação ao peróxido de hidrogênio: por lavagem inadequada do sistema extracorpóreo

(dialisador, equipo arterial e venoso). O paciente pode apresentar “dor em queimação”
no local da fístula; sensação de pressão no peito; rubor facial; edema de face,
periorbital, labial e glote; parestesia labial e de extremidades; mal estar indefinido;
cefaleia, hipotensão, hemólise; broncoespasmo. Intervenções: interromper
imediatamente o procedimento de hemodiálise; aferir sinais vitais; instalar
oxigenoterapia conforme prescrição médica; medicar conforme prescrição médica;
manter observação contínua e realizar anotação de enfermagem; na ausência de
hemólise, recircular o sistema extracorpóreo com soro fisiológico, de forma asséptica,
por 15 minutos; na presença de hemólise, desprezar o sistema extracorpóreo; orientar o
paciente a manter-se calmo e referir qualquer alteração; reiniciar a diálise, se o cliente
se apresentar estável clinicamente e/ou conforme solicitação médica.

√Síndrome do primeiro uso: ocorre por bioincompatibilidade, ou seja, uma reação

alérgica, variando de leve ao choque anafilático, atribuídas à membrana dos
dialisadores com presença de óxido de etileno (2 cloro-etanol) na esterilização. Sinais e
sintomas: dispneia, queimação, urticária, prurido, calor, cefaleia, edema de glote,
diarreia, angioedema, broncoespasmo, febre com calafrios.
Nesse caso, deve-se interromper a diálise; comunicar médico e enfermeiro;
recircular o sangue por trinta minutos; instalar oxigenoterapia conforme e medicar com
sintomáticos (analgésicos, anti-histamínicos, corticóides, entre outros), conforme
prescrição; reiniciar a diálise após desaparecimento dos sintomas, conforme orientação
médica; desprezar o sangue recirculado.
Neste grupo de pacientes, deve-se lavar o sistema (dialisador, equipo arterial e
venoso) com 2.000 mL soro fisiológico a 0,9% e proxitanizar (usar o esterilizador a base
de proxitane) no sistema antes do primeiro uso.

√Hipoglicemia: pode ocorrer em pacientes diabéticos, realizando o procedimento de

hemodiálise com dialisato sem glicose; em caso de catabolismo diminuído da insulina;
ingestão e absorção diminuída de alimentos e/ou administração de insulina antes do
procedimento. O paciente apresenta sudorese, variação da pressão, tontura, estado de
torpor, agitação, perda da consciência.
A equipe de enfermagem deve fazer glicemia capilar, administrar glicose
hipertônica intravenosa, lentamente, no sistema extracorpóreo pré catabolhas venoso,
conforme prescrição médica; nos casos mais leves e se o paciente estiver consciente,
oferecer dieta por via oral.

√Precordialgia: é a presença de dor retroesternal; pode surgir devido a doenças

cardiovasculares, hipotensão arterial, anemia. Os cuidados imediatos da equipe são:
suspender ultrafiltração, instalar oxigenoterapia conforme orientação médica; reduzir
fluxo de sangue; realizar eletrocardiograma (ECG), solicitando o médico para avaliação;
manter decúbito dorsal horizontal; administrar vasodilatador coronariano por via
sublingual conforme prescrição médica; interromper o procedimento de hemodiálise,
caso persista a sintomatologia conforme orientação médica.

√Hiper ou hipocalemia (aumento ou diminuição de potássio): sua ocorrência está ligada,

em geral, a variação de potássio na dieta, levando à fraqueza muscular; dificuldade
para deambular; alterações no eletrocardiograma (ECG). Cuidados e orientações:
coletar amostra de sangue para dosagem de potássio pré-diálise; instalar diálise com
fluxo de dialisato de 500 ou 800mL/min conforme orientação médica; realizar ECG e
monitorização cardíaca; coletar amostra de sangue para dosagem de potássio pós-
diálise; solicitar orientação e acompanhamento nutricional.

√Hiper ou hiponatremia: devido ao aumento ou diminuição do sódio sanguíneo. Pode

advir da dieta.
Sinais e sintomas:

Hipernatremia Hiponatremia
Sede intensa; Dor lombar, sangue de aspecto escuro
Cefaleia; no sistema, calafrios, dispneia, cianose
Náuseas e vômitos; pré-labial e extremidades;
Pressão arterial elevada; Mal estar, cefaleia, náusea e vômitos,
Agitação. espasmos musculares e confusão
mental.

O procedimento deve ser interrompido; instalar oxigenoterapia conforme

prescrição médica; coletar uma amostra da solução de diálise para dosagem de sódio;
trocar a solução de diálise (dialisato); trocar o sistema extracorpóreo, se houver
hemólise; ajustar condutividade da solução de diálise em torno de 140mEq/L; reiniciar a
diálise.

√Hemólise: pode ocorrer devido ao hiper ou hipoaquecimento do dialisato, à presença

de resíduos químicos na água tratada (cloraminas e nitratos), recirculação do sistema

extracorpóreo, estreitamento no local de saída do sangue e mau funcionamento do
rolete da bomba de sangue. Alguns sinais e sintomas de hemólise são: dor (cefaleia,
corporal); precordialgia; cianose perilabial e de extremidades; mal estar; dispneia.
O médico é comunicado e o procedimento interrompido; administrar
oxigenoterapia prescrita; aferir pressão arterial; desprezar todo o sangue hemolisado;
administrar soro fisiológico 0,9% conforme prescrição médica; trocar solução de
dialisato; reiniciar diálise se desaparecer os sintomas; coletar amostra de sangue para
dosagem de hemoglobina e hematócrito conforme orientação médica.

√Febre: podem surgir devido à infecção sistêmica ou no local do acesso (fístula

arteriovenosa ou cateter). Os sinais clássicos da febre são calafrios e tremores. A
equipe coleta sangue para hemocultura e administra antitérmico e antibiótico prescrito.

√Hipertensão: as causas pode ser aumento de peso no período interdialítico,

hipercalcemia, aumento da concentração do sódio na solução de diálise, síndrome do
desequilíbrio, ativação de sistema renina/angiotensina transdiálise, uso incorreto dos
medicamentos anti-hipertensivos. Pode ser assintomática, daí a importância de se
verificar a pressão arterial durante o procedimento. O paciente pode referir náuseas,
cefaleia, mal estar geral, dor na nuca e precordialgia. Se a hipertensão for constatada,
colocar o paciente em posição Fowler, reprogramar ultrafiltração, administrar anti-
hipertensivos conforme prescrição médica, aferir pressão arterial a cada quinze minutos
até redução a níveis aceitáveis.

√Embolia gasosa: uma das complicações mais graves e temidas. Ocorre por entrada de
ar no sistema extracorpóreo ou falha técnica: ruptura de linha arterial e/ou venosa,
conecções mau adaptadas, clampeamento inadequado das linhas do sistema
extracorpóreo ou baixo fluxo sanguíneo arterial. Sinais e Sintomas: tosse seca; dispneia
cianose; pressão no peito; agitação psicomotora; hipotensão arterial.
Cuidados de enfermagem: interromper a diálise; comunicar médico e o
enfermeiro; instalar oxigenoterapia conforme prescrição médica; posicionar o paciente
em Trendelemburg e decúbito lateral esquerdo; aferir sinais vitais; manter carro de
emergência próximo para intervenção imediata se necessário; administrar medicações
conforme prescrição médica; solucionar a causa que levou a embolia; aguardar
desaparecimento dos sintomas; se possível após restabelecimento do paciente reiniciar
o procedimento de hemodiálise; checar vaga na unidade de terapia intensiva, se
necessário.

√Convulsão: as causas podem variar podendo ser distúrbio hidroeletrolítico,

encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, anóxia, arritmia, hipotensão
severa, embolia gasosa, choque anafilático e abstinência alcoólica.
Sinais e sintomas: contrações tônico clônicas que podem ser generalizadas ou
focais; sialorreia; cianose de extremidades; sonolência e torpor. Neste caso, a
hemodiálise é interrompida e o médico comunicado; aspirar vias aéreas se necessário;
proteção contra traumatismo e queda do leito ou poltrona; administrar oxigênio e
anticonvulsivante se prescrito; coletar amostras de sangue para exames.

√Arritmia: podem ocorrer devido a alterações na concentração de alguns íons (potássio,

cálcio, magnésio, hidrogênio) que podem afetar a condução cardíaca. As arritmias
podem ocorrer na presença de pericardite, hipertrofia ventricular esquerda, doença
cardíaca isquêmica entre outras patologias. A dor precordial e o ritmo cardiaco irregular
caracterizam a alteração, acompanhados por hipotensão, sudorese, palpitações. Assim
como nas demais intercorrências, o procedimento deve ser interrompido; comunicar ao
médico, realizar eletrocardiograma (ECG) de urgência e se possivel monitorizar o
paciente continuamente; administrar antiarrítmicos, para cardioversão química,
conforme prescrição médica, ou auxiliar na cardioversão elétrica (vide capítulo na
Unidade Cardiovascular), se for o caso; transferir o paciente para unidade de cuidados
intensivos.

√Parada cardiorrespiratória: pode ocorrer devido ao surgimento de hipotensão severa,

hipovolemia (ultrafiltração excessiva, hemorragia), hipotermia, alterações eletrolíticas
(acidose metabólica), choque anafilático (síndrome do primeiro uso), tromboembolismo
pulmonar, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e arritmias. Detectar
sinais precoces dessas complicações. Retornar imediatamente o sangue do circuito
extracorpóreo ao paciente; desobstruir vias aéreas (retirar próteses, deixar o pescoço
em extensão, realizar aspiração orotraqueal, se necessário); colocar o paciente em
decúbito dorsal horizontal expondo o tórax; realizar demais manobras conforme
protocolo (vide capítulo correspondente).

√Rupturas de fibras do dialisador: pode surgir devido a defeito de fabricação do

dialisador, alteração na pressão transmembrana (PTM), manuseio inadequado no reuso
(alteração na pressão do manômetro), coagulação de um dos segmentos do sistema
extracorpóreo.
Os sinais de rupturas de fibras do dialisador são: presença de sangue no
compartimento externo do dialisador (solução de diálise) e o alarme do detector de
hemoglobina é disparado. Trocar o dialisador conforme a técnica estabelecida,
retornando o máximo de sangue para o paciente e atentar para presença de coágulos
no sistema extra corpóreo.

√Ruptura do equipo arterial e/ou venoso: as possíveis causas podem ser ajuste
inadequado do equipo na bomba de sangue, fluxo de sangue arterial insuficiente,
manuseio inadequado no reprocessamento, defeito de fabricação. Os sinais que podem
surgir são: extravasamento de sangue, entrada de ar no sistema extracorpóreo, alarme
de detecção de bolhas e alarme de queda da pressão arterial e venosa do sistema
extracorpóreo. O equipo deve ser trocado; rever o fluxo arterial e venoso do acesso
vascular; solicitar ajuste técnico da bomba de sangue.

√Coagulação do sistema extracorpóreo: pode ocorrer devido a heparinização ou fluxo

de sangue arterial insuficiente, alterações na temperatura e pH do dialisato,
recirculação prolongada do sistema, hiperlipidemia, administração de hemoderivados
durante procedimento, presença de resíduos químicos no sistema extracorpóreo. Os
sinais são: sangue de aspecto escuro, aumento das pressões arterial e transmembrana
(PTM) e diminuição da pressão venosa do sistema extracorpóreo, esmagamento do
segmento de bomba do segmento (equipo) arterial. Trocar o sistema extracorpóreo ou o
segmento afetado (arterial e ou venoso); repor o volume, se necessário conforme
prescrição médica; aferir sinais vitais.

Tipos de acesso para hemodiálise 1,4-7

Conforme informes da Sociedade Brasileira de Nefrologia (julho/2010), o número
estimado de pacientes em diálise foi de 92.091. As estimativas nacionais das taxas de
prevalência e de incidência de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico foram
de 483 e 100 pacientes por milhão da população, respectivamente. O número estimado
de pacientes que iniciaram tratamento em 2010 foi 18.972. A taxa anual de mortalidade
bruta foi de 17,9%, onde entre as causas está associada à dificuldade com o acesso
para o procedimento.
A hemodiálise pode ser realizada por meio de cateteres, fístula arteriovenosa ou
prótese/enxerto com politetrafluoroetileno (PTFE).
Os cateteres podem ser arteriais ou venosos, de curta ou longa permanência,
totalmente implantados ou semi implantados. O acesso deve ser central, localizado em
grandes vasos sanguíneos.
A escolha do acesso vascular depende da condição clínica do paciente e do
caráter agudo ou crônico da doença.
O acesso ao sistema circulatório é o elemento crítico para o início e a
manutenção do tratamento por hemodiálise em um paciente com insuficiência renal.
Atualmente, os cateteres de duplo triplo lúmen e as fístulas arteriovenosas (FAV) são
os acessos mais utilizados. Entretanto, a FAV autóloga apresenta melhores resultados
a médio e longo prazo quando comparada com demais substitutivos vasculares, tanto
em relação à perviedade quanto às taxas de complicações pós-operatórias. Os acessos
vasculares podem ser temporários ou permanentes.
O acesso vascular ideal é aquele que possui um fluxo sanguíneo satisfatório
para a realização da hemodiálise, meia-vida longa e poucas complicações.

A-Cateteres
Os cateteres de duplo ou triplo lúmen são acessos venosos centrais, em geral
utilizados como acessos vasculares temporários, tendo como vantagem seu uso
imediato, após implantação; os mais conhecidos na prática clínica são os cateteres
duplo lúmen não-tunelizados tipo Shiley® ou Quinton-Mahurkar ®; apresentam menor
taxa de recirculação sanguínea quando utilizados em hemodiálise, em comparação com
os de único lúmen.
Preferencialmente, os cateteres duplo lúmen são inseridos na veia jugular interna
direita, devido a menos riscos de complicações. Outros opções de veias incluem:
jugular externa direita, jugulares externa e interna esquerda, subclávias, femurais e
cava inferior, por acesso translombar.
A utilização da veia subclávia acompanha-se de taxa de obstrução e estenose
venosa em torno de 42% a 50%.

Cateter duplo lúmen em veia jugular interna.

A veia femoral pode ser utilizada para acesso vascular, especialmente nos
pacientes portadores de insuficiência respiratória que não toleram decúbito baixo no
momento da punção, ou por dificuldade para acesso central superior. Embora este
procedimento seja relativamente fácil, está associado a elevado risco de trombose
venosa profunda e infecção. O uso desse cateter não deve ser superior a 5 dias,
devendo ser de uso restrito a pacientes acamados.
As complicações com cateteres podem ser agudas e crônicas.
Complicações agudas: punção arterial acidental (carótida e subclávia);
sangramento venoso; hematoma cervical compressivo; pneumotórax por punção da
região de ápice pulmonar; hemotórax; hidrotórax; lesão laríngeo recorrente (levando a
disfonia) ou do plexo braquial; arritmia cardíaca; perfuração cardíaca; hemomediastino
Complicações crônicas: infecção; sangramento; trombose do cateter; trombose
venosa profunda; embolia pulmonar; estenose de veia subclávia.
O cateter de duplo lúmen semi-implantado de longa duração, tipo Permicath®,
geralmente confeccionado de silicone, colocado cirurgicamente (Centro cirúrgico ou
setor de Hemodinâmica), em veias de grande calibre através da veia jugular interna,
veia subclávia ou veia femoral. Caracteriza-se por ser tunelizado e possuir “cuff”
subcutâneo, também denominado de filtro de dracom, que promove uma fibrose,
permitindo a fixação do cateter e o isolamento do meio externo, o que diminui os riscos
de infecção.

Cateter duplo lúmen semi-implantado de longa duração

Filtro de dracom interno

As principais complicações com o cateter duplo lúmen longa duração são:

pneumotórax, hemotórax, lesões de nervos, hemorragia local, arritmias, coagulação do
cateter, trombose ou estenose venosa, infecções
 Entre os cuidados de enfermagem com os cateteres utilizados em hemodiálise,
destacam-se:
Realizar curativo, após cada sessão de hemodiálise, conforme protocolo da unidade;
Utilizar técnica asséptica, com uso de máscara facial, pinças de curativo e ou luva
estéril;
Observar sinas flogísticos (dor, rubor e calor) na inserção do cateter;
Orientar o paciente a evitar molhar o local do curativo e o cateter;
Orientar o paciente a evitar dormir sobre o cateter, evitando seu pincamento e quebra;
Realizar assepsia com álcool 70% nas extensões do cateter antes de iniciar a
hemodiálise.

B-Fístula arteriovenosa
A fístula arteriovenosa (FAV) é considerada um acesso vascular permanente e
está indicada em pacientes com insuficiência renal crônica terminal; é o melhor tipo de
acesso para hemodiálise crônica. Consiste em uma anastomose subcutânea de uma
artéria com uma veia; após alguns meses o ramo venoso se dilata e suas paredes se
espessam, permitindo a inserção repetida das agulhas de hemodiálise (figura 15.xxx).

Agulhas para punção de FAV (calibre 16).

A FAV é realizada por um cirurgião vascular no centro cirúrgico, sob visualização

direta, na altura da artéria radial e veia cefálica distal, artéria braquial e veia cefálica (na
fossa anticubital), na transposição da veia basílica. Em alguns casos com dificuldade de
acesso vascular em membro superiores pode ser realizada em membros inferiores.
Após a retirada de pontos da incisão cirúrgica o paciente é orientado a realizar
exercícios com uma bola de borracha para aumentar o calibre dos vasos sanguíneos. A
anastomose é utilizada para a hemodiálise apos 30 dias, em média.

Fístula arteriovenosa e punção com agulha

(via venosa mais proximal, via arterial mais distal).

As complicações com a fístula arteriovenosa são: baixo fluxo sanguíneo,

trombose, estenose, isquemia, infecções, pseudoaneurisma e aneurisma dos vasos.

Pseudoaneurisma de FAV.

Foto dos autores

Os cuidados com a FAV são:

Orientar o paciente a manter o membro inicialmente elevado, para diminuir o edema;
Realizar curativos circunferências compressivos após a primeira punção da FAV, que
deve ser após trinta dias ou mais da confecção da mesma;
Realizar ausculta e palpação do frêmito sobre a FAV;
Orientar paciente a perceber o funcionamento da FAV, por meio da palpacão;
Proibir punção da FAV para outros procedimentos como coleta de sangue (orientar
paciente e família);
Proibir aferição de pressão arterial no membro onde foi confeccionado a FAV (orientar
paciente e família);
Orientar o paciente a não forçar o membro da FAV, evitando levantar peso;
Orientar o paciente a realizar exercícios regulares com uma bola de borracha para
ajudar na maturação do acesso e aumentar o calibre dos vasos;
Orientar o paciente a lavar o membro onde foi confeccionado a FAV antes da punção
para o procedimento de hemodiálise;
Utilizar luva para realizar a punção e equipamento de proteção individual (avental,
máscara descartável, óculos de proteção), no momento do procedimento de
hemodiálise;
Realizar antissepsia com álcool 70% ou com solução preconizada pela instituição;
Realizar a punção arterial obedecendo à distância mínima de 5 cm da anastomose;
Realizar a punção venosa obedecendo à distância mínima de 10 cm da punção
arterial, sempre que possível;
Fixar as agulhas proporcionando conforto ao paciente;
Orientar paciente para retirar o curativo sobre a FAV, 6 horas após a sessão de
hemodiálise.

C-Prótese de PTFE
A prótese possibilita uma fístula arteriovenosa com interposição de segmento de
politetrafluoretileno expandido (PTFE). É realizado o implante do segmento de PTFE
entre uma artéria e uma veia, independente do local anatômico (fístula entre os vasos
tradicionais, artéria axilar com veia cava, outras). Este artefato possui um custo mais
elevado e está associado a uma taxa de trombose e estenose superior a FAV; as
infecções surgem com maior frequências. A opção por uma prótese é restrita aos
pacientes nos quais as tentativas para a realização de uma FAV autóloga foram mal
sucedidas ou quando as condições dos vasos são desfavoráveis, como em idosos,
obesos e diabéticos.

Prótese de PTFE.

Os cuidados de enfermagem são semelhantes aos da FAV, orientando o

paciente a um rigor maior na higienização devido aos altos riscos de infecção.

Hemodiálise e legislação9,10
A Portaria n. 82, de 3 de janeiro de 2000, regulamenta o funcionamento dos
serviços de diálise e as normas para seu cadastramento, junto ao Sistema Único de
Saúde (SUS, vide Unidade 2).
Esta portaria, em seu capítulo 2, preconiza as atribuições gerais dos serviços de
diálise, a saber:
a) uma exposição mínima aos riscos decorrentes do próprio tratamento, em relação aos
benefícios obtidos;
b) um monitoramento permanente da evolução do tratamento, assim como de seus
efeitos adversos;
c) que o tratamento de diálise a que se submete tenha como consequência a melhora
geral do seu estado de saúde.
Todos os pacientes em terapia renal substitutiva são submetidos a uma série de
exames laboratoriais e de imagem no período admissional e ao longo do tratamento
dialítico, de acordo com a mesma portaria:
a) Exames mensais: hematócrito, dosagem de hemoglobina, ureia antes e após cada
sessão de diálise, creatinina, potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica
 (TGP), antígeno superficial de hepatite B (HBsAG), anticorpos de hepatite C (anti-HCV),
e glicemia para pacientes diabéticos;
b) Exames trimestrais: hemograma completo; medição da saturação da transferrina;
dosagem de ferritina, ferro sérico, anticorpo superficial de hepatite B (anti-HBs),
proteínas totais e frações e fosfatase alcalina;
c) Exame semestral: dosagem de párato-hormônio;
d) Exames anuais: dosagem de anticorpos para HIV e do nível sérico de alumínio.

A coleta do sangue dos pacientes para a realização dos exames deve ser feita
precedendo a sessão de diálise, ao final do maior período interdialítico, salvo indicação
em contrário.

Recursos humanos no serviço de terapia renal substitutiva9,10

Os Serviços de Diálise devem possuir como responsáveis técnicos (RT):
a) um médico nefrologista que responde pelos procedimentos e intercorrências
médicas;
b) um enfermeiro, especializado em nefrologia, que responde pelos procedimentos e de
enfermagem;
O médico e o enfermeiro só podem ser RT de apenas um serviço de diálise.
Cada serviço de diálise deve ter a ela vinculados, no mínimo: dois médicos
nefrologistas; dois enfermeiros com treinamento formal em diálise; dois auxiliares ou
técnicos de enfermagem; um funcionário, exclusivo para serviços de limpeza.
O programa de hemodiálise deve integrar no mínimo em cada turno os seguintes
profissionais: um médico nefrologista e um enfermeiro para cada trinta e cinco
pacientes; um técnico ou auxiliar de enfermagem para cada quatro pacientes por turno
de hemodiálise.
Em relação aos equipamentos, as máquinas de hemodiálise devem apresentar
um desempenho que resulte na eficiência do tratamento e na minimização dos riscos
para os pacientes e operadores, devendo possuir:
a) Dispositivo que permita o tamponamento por bicarbonato de sódio ou por acetato;
b) Controlador de temperatura;
c) Monitor de pressão da solução de diálise ou monitor de pressão transmembrana com
dispositivo de suspensão automática do funcionamento da bomba de sangue e com
alarmes sonoros e visuais;
d) Monitor contínuo da condutividade com dispositivo de suspensão automática da vazão
da solução e com alarmes sonoros e visuais;
e) Detector de ruptura do dialisador com dispositivo de suspensão automática do
funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais;
f) Detector de bolhas e proteção contra embolismo gasoso com dispositivo de suspensão
automática do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais;
g) Proteção contra operação em modo de diálise quando estiver em modo de desinfecção;
h) Monitor de pressão de linha (equipo) venosa e arterial.

Em relação aos dialisadores e os segmentos é preconizado que:

a) Os dialisadores e linhas utilizados no tratamento dialítico devem possuir registro no
Ministério da Saúde;
b) Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizadas, para o mesmo
paciente até doze vezes, quando utilizando reprocessadores que medem apenas o
volume interno do capilar, ou até vinte vezes quando utilizando máquina automática de
reprocessamento que realize teste de integridade das fibras;
c) Só podem ser reutilizados dialisadores que apresentem capilares construídos com
material biocompatível;
d) O reuso de dialisadores e das linhas arteriais e venosas não é permitido para os
pacientes portadores do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV);
e) Para fins de controle do reuso e descarte, dialisadores e linhas arteriais e venosas
devem ser tratados como um único conjunto;
f) A utilização de um novo dialisador e linhas arteriais e venosas deve ser devidamente
registrada e assinada pelo paciente;
g) É obrigatória a medida do volume interno das fibras "priming" em todos os dialisadores
antes do primeiro uso e após cada reuso subsequente, mantendo-se um registro dos
dados referentes a todos os testes;
h) Após a medida do volume interno das fibras, qualquer resultado indicando uma redução
superior a 20% torna obrigatório o descarte do dialisador, independentemente do
método empregado para o seu reprocessamento;
i) Todos os valores da medida do volume interno das fibras dos dialisadores, obtidos
tanto antes da primeira utilização como após cada reuso, devem ser registrados e
assinados pelo responsável pelo processo e, ainda, permanecer disponíveis para
consulta dos pacientes;
j) A medida do volume interno das fibras deve ser feita por técnico treinado na realização
deste procedimento, usando cilindro graduado íntegro e com boas condições de leitura,
sob supervisão do enfermeiro responsável;
k) Todos os dialisadores e linhas reutilizáveis devem ser acondicionados separadamente
em recipientes limpos, devidamente desinfectados, com identificação clara e precisa do
nome do paciente, data da primeira utilização e grupo de reprocessamento, ou seja,
dialisadores de pacientes sem Hepatite, com Hepatite B ou C;
l) Todo paciente deve ser instruído a verificar sua identificação no dialisador e linhas,
antes de ser submetido à hemodiálise;
m) Os dialisadores e linhas passíveis de reuso devem ser desinfectados mediante o
preenchimento com solução, conforme protocolo de procedimentos estabelecido, por
escrito, em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH, vide
Unidade 7).

Equipamento de proteção individual 1,4,9,10

A utilização do equipamento de proteção individual é obrigatório e de
fundamental importância para os profissionais que trabalham em hemodiálise, devido
ao alto índice de risco de contaminação com material orgânico (fluídos).
É necessário a utilização de avental de manga longa, luvas descartáveis, óculos
de proteção e, na área de reuso, acrescenta-se o uso de máscara com filtro, devido o
contato com soluções desinfetantes como o ácido peracético e ou hipoclorito de sódio.
 Equipamentos de proteção individual.

As afecções renais e os métodos dialíticos exigem cuidados especializados.

Esse capítulo abordou aos aspectos conceituais e os cuidados gerais prestados por
enfermeiros e suas equipes ao assistir àquele grupo de pacientes.
Referências

1- RiellaI MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.

2- Abensur H, Castro MCM. Métodos dialíticos. In: Cruz J, Praxedes JN, Cruz HMM. Nefrologia. 2ª. ed.
São Paulo: Sarvier, 2006.

3- Malagutti W, Ferraz RRN. Nefrologia: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Rubio, 2011.

4- Daugirdas J, Ing TS. Manual de diálise. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2008.

5- Lima EQ, Burdmann EA. Nefrologia. 2ª. ed. São Paulo: Sarvier, 2006.

6- Smeltzer CS, Brenda G. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap 44, p 1345-84.

7- Jornal Brasileiro de Nefrologia. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. v33 (4), 2011.

8- Johnson M, Bulechek G, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos, resultados e

intervenções de enfermagem: ligações entre NANDA, NOC e NIC. Tradução Ana Thorell. Porto Alegre:
Artmed, 2005.

9- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 432, de 06 de junho de 2006. Política Nacional de
Atenção ao Portador de Doença Renal.

10- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 82, de 3 de janeiro de 2000. [acesso 2012 mar 10].
Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/82_00.htm