FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

FISIOTERAPIA EM NEUROFUNCIONAL
Data de avaliação fisioterapêutica: / /

Nome: _______
Data de Nascimento:
Estado Civil: Profissão:
Endereço:
Telefone:
Responsável:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA CLÍNICA:

Medicamentos:

Outros tratamentos:

Nível de Consciência:

Exames Complementares:
RX ( ) TM ( ) RM ( ) US ( )
Obs.:

3 - EXAME FÍSICO

Sinais Vitais: PA: mmHg FC: bpm FR: ipm

Alterações Neurovegetativas (edema, cianose, hiperemia, alterações de temperatura, escara)

Avaliação Postural:

Palpação:
Distúrbios Associados:

VISÃO:

AUDIÇÃO:

MENTAL:

Funções Corticais: AGNOSIA: perda da capacidade de reconhecer objetos ao manipular.

APRAXIA: uma pessoa pode perder a capacidade para fazer um desenho, escrever uma nota,
abotoar uma camisa, atar os atacadores dos sapatos, segurar o telefone ou tocar um instrumento
musical.

LINGUAGEM: _______________

Deformidades/ Encurtamentos:

Trofismo:

Perimetria:

Marcha/Locomoção:

Avaliação Sensorial:

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Parestesias: (Formigamentos, queimação, pontada, dor localizada, dormência)

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Motricidade Fina:

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 Coordenação(O’Sullivan; Schmitz, 2004):
5: desempenho normal; 4: Comprometimento mínimo: (capaz de realizar com velocidade e habilidade um pouco
menores que o normal); 3: Comprometimento Moderado: Capaz de realizar com déficits de coordenação muito evidentes
(movimentos lentos, desajeitados e instáveis); 2: Comprometimento Grave: capaz somente de iniciar a atividade, sem
terminá-la; 1: Atividade impossível

Teste Direita Esquerda

Índex-Nariz
Índex-dedo do terapeuta
Oposição de Dedos
Pronação- Supinação
Calcanhar- Joelho
Calcanhar sobre a Canela

Equilíbrio (O’Sullivan; Schmitz, 2004):

4: Capaz de realizar a atividade; 3: pode completar a atividade (mínimo contato físico protetor necessário para manter
o equilíbrio); 2: Pode completar a atividade (contato protetor significante necessário para manter o equilíbrio); 1:
Atividade impossível

Teste Direita Esquerda

Romberg
Em Pé: flexão lateral de tronco
Andar ao longo de uma linha reta
Andar para os lados
Andar para trás
Andar com calcanhares
Andar com o calcanhar de um pé a frente do hálux do outro pé
Subir escadas

Movimentos Involuntários:

Transferências e Mobilidade/ Estabilidade nas posturas:

DD↔DL:

Cadeira↔Cama:

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Atividades Dependente Semi-dependente Independente

Alimentação
Vestuário
Higiene
Controle
esfincteriano