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PRONTUÁRIO MÉDICO

1. Identificação
Nome: _________________________________________________________
Idade: ____Sexo: ___ Raça: ____ Naturalidade:_________________________
Estado Civil: _____ Profissões e tempo:_______________________________
_______________________________________________________________
Ocupação atual: ________________________Religião:___________________
Endereço:

2. Queixa Principal
(é a manifestação – ou manifestações – imediata(s) da doença que faz(em) com que o paciente procure
atendimento médico. Caso existam várias queixas, apurar as mais significativas. Registrar no máximo
três, que podem ser anotadas com as palavras do paciente)

3. História da doença atual

Deve ser colhida e transcrita segundo o seguinte roteiro:
▪ Determinar quando começou (como começou?)
▪ Modo de aparecimento (como começou? Fatores desencadeantes? O que estava fazendo?)
▪ Caráter do sintoma/sinal – qualidade, localização e irradiação (em caso de dor), intensidade
(forte, fraco, moderado, etc.), características (contínuo, paroxístico, surdo, etc.), evolução
(episódio único, recorrente, diário, periódico), sintomas concomitantes.
▪ Tratamentos, o que alivia, o que piora
▪ Análise atual – o que sente atualmente.
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4. História patológica pregressa

(destina-se a recolher informações de diversos tipos sobre o passado do paciente, que não possuem
relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual).
A. Doenças infecciosas e parasitárias:
 Febre reumática  Febre tifóide  Pneumonia  Tuberculose  Verminose
 Hanseníase  Malária  Hepatite  Amigdalite  Parotidite
 Herpes  Condiloma  HIV  

B. Doenças alérgicas
 Asma  Eczema  Urticária  Rinite  Doença do soro
 De contato  A medicamento: 

C. Doença sexualmente transmissível:

 Sífilis  Cancro mole  Blenorragia  Linfogranuloma  AIDS

D. Doenças comuns na infância:

 Sarampo  Varicela  Caxumba  Rubéola  Coqueluche
 Febres 

E. Intoxicações:
 Acidentais  Profissionais  Medicamentosas  Tentativa de suicídio

F. Doenças psíquicas:
 Sim  Não Quais?

G. Intervenções cirúrgicas:
(tipo, época, complicações e resultados, transfusão sanguínea).

H. Traumas:
(tipo, época, conseqüências).

I. Diabetes mellitus:  Sim;  Não;  Tipo: Tratamento:

J. Hipertensão arterial:  Sim;  Não;Tratamento:

K. Outras patologias, uso de medicamentos:

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5. História fisiológica:
▪ Referente às condições de nascimento – parto; condições de desenvolvimento:

▪ Marcha, fala, dentição, aproveitamento escolar; aparecimento da puberdade

▪ Mulher – catamênios posteriores (freqüência, fluxo, alterações); climatério;

menopausa:

▪ Mulher – nº de gestações, abortos:

▪ Atividade sexual – libido, frigidez, impotência, nº de parceiros:

6. História familiar:
(relativo aos ascendentes e descendentes: pais, filhos e colaterais. Causa e idade de morte. Presença de
diabetes, arteriosclerose, hipertensão, dislipidemias, DAC, alergias, neoplasias).

7. História social:
(condições de habitação, higiene, alimentação, banhos de rio e açudes, tipos de trabalho, contato com
animais, tabagismo [tempo, tipo, quantidade/dia], álcool [tempo, tipo, quantidade/dia], uso de drogas
lícitas ou ilícitas [tempo, tipo, quantidade/dia], condições de sono, nível educacional, vacinações [BCG,
tríplice, gripe, etc.]).

8. Revisão de sistemas
a) CABEÇA:  dor /  vertigens /  tonteiras /  perda de consciência

b) OLHOS:  dor /  inflamação /  alterações externas (pálpebra, globo ocular)

 defeitos visuais
c) OUVIDOS:  defeitos de audição /  dor /  supuração /  zumbido.

d) NARIZ:  distúrbios do olfato /  defeitos de respiração nasal /  epistaxes /

 coriza /  espirros /  ulcerações.
e) BOCA:  dor /  alterações da gengiva /  lesões dos lábios /  salivação /  secura
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f) LÍNGUA:  distúrbios da gustação /  dor /  lesões locais

g) GARGANTA:  dor / lesões amigdalianas e faringeanas /  rouquidão /

 disfagia alta / infecções.

h) PESCOÇO:  estrutura muscular /  gânglios /  dor /  tireóide /  gl. Salivar

i) AP. RESPIRATÓRIO E CIRCULATÓRIO:  dor torácica /  dispnéia /  tosse /

 expectoração /  hemoptise /  suores noturnos /  palpitações /
 chiados  roncos no peito /  claudicação ______ metros /  varizes.

j) AP. DIGESTIVO:  fome e apetite /  disfasgia /  náuseas /  vômitos /

 dores abdominais /  hematêmese /  melena /  plenitude pós-prandial /
 constipação /  diarréia /  hemorróidas /  flatulência /  eructações

k) AP. GENITOURINÁRIO:  poliúria /  anúria / disúria /  nictúria /  polaciúria /

 lesões locais /  corrimento uretral /  corrimento vaginal /  hemorragias /
 hematúria /  alt. testiculares.

l) AP. LOCOMOTOR:  dores articulares /  dores ósseas /  limitação de movimento /

 paresia /  estalido articular /  impotência funcional /  edema

m) CONDIÇÕES DE SONO:  calmo /  agitado /  sonhos /  pesadelos /

 sono profundo /  sono superficial.

n) PELE:  lesões cutâneas /  pruridos /  púrpura /  icterícia /  cianose /

 alopecia /  hipertricose /  edema /  discromias.

9. Exame físico
a) INSPEÇÃO GERAL
(biótipo, fácies, aparência – doença aguda ou crônica, estado de nutrição, marcha, fala, estado mental,
pele e mucosas visíveis, postura).
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10. Sinais vitais:

Pulso Pressão arterial Freq. Ritmo Temperatura
Braço direito  → Reg. [_] Irreg. [_] Axilar
Braço esquerdo  → Oral

Perna esquerda Peso Altura IMC

Perna direita

11. Cabeça e pescoço (incluindo dentes, gengiva e língua)

2. Tórax
1. Inspeção: (forma, assimetria, diâmetros, desvios de coluna
Deformações, fossas supraclaviculares, freqüência, ritmo, tiragem)

2. Palpação: (expansibilidade, elasticidade, FTV).

3. Percussão: (alterações – localização).

4. Ausculta: (MV, RA: roncos, sibilos, creptitantes, subcrep.).

13. Precórdio
1. Inspeção: (abaulamentos, pulsações anormais, ictus).

2. Palpação: (ictus – tamanho e intensidade, frêmito).

3. Ausculta: (ritmo, freqüência, caráter dos sons na base e na

Ponta. Sopros: diastólico, sistólico, focos, características [rude,
Metálico, em jato], propagação).
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14. Abdome
1. Inspeção: (forma, volume, hérnias, cicatriz umbelical, alterações de
Parede, circulação colateral).

2. Percussão: (timpanismo, macicez).

3. Palpação: (superficial e profunda, massas [dimensão, consistência,

Forma, localização], ascite).

4. Ausculta: (peristaltismo).

15. Membros inferiores (lesões cutâneas, cor, edema, temperatura, veias, ferimentos)

16. Sistema nervoso (anotar as anormalidades encontradas)

1. Nível de Consciência

2. Pupilas

3. Pares Cranianos
I Normal [ ] Anormal [ ] II Normal [ ] Anormal [ ] III Normal [ ] Anormal [ ]
IV Normal [ ] Anormal [ ] V Normal [ ] Anormal [ ] VII Normal [ ] Anormal [ ]
VIII Normal [ ] Anormal [ ] IX Normal [ ] Anormal [ ] XI Normal [ ] Anormal [ ]

4. Músculos - Função Motora

5. Reflexos Tendinosos (0 = ausente / 1 = diminuído / 2 = normal / 3 = aumentado / 4 = clono).

6. Reflexos Cutâneos

7. Coordenação e Equilíbrio

8. Marcha