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IDENTIFICAO:
Nome:
Filiao:
Idade:
Sexo:
Domiclio:
Internamentos anteriores:
Registro:
Est. Civil:
Naturalidade:
Leito:
_______
Q.P:
H.D.A.:
Sintoma-guia; Tempo de incio, Modo de incio, Carter, Localizao e irradiao, Intensidade, Carter temporal, Desencadeantes, Agravantes,
Fatores de alvio Sintomas associados Evoluo Ao Hospital para Nega:
I.S.D.A:
Geral:
Perda ponderal
Febre
Calafrio
Sudorese noturna
Anorexia
Astenia
Insnia
Cardiopulmonar:
Precordialgia
Dor torcica [Ventilatriodependente] Dispneia [Repouso
Esforo]
Ortopneia
Dispneia paroxstica noturna
Palpitaes
Edema
Tosse [Seca Produtiva]
Expectorao [Esbranquiada
Amarelada Esverdeada]
Aumento de expectorao prvia
Hemoptise
Cianose
Ciculatrio:
Varizes
Dor em MMII
Imobilizao Prolongada
Claudicao
Gastrointestinal:
Epigastralgia
Dor abdominal
Pirose
Regurgitao
Disfagia (slido pastoso lquido)
(intermitente progressiva)
Odinofagia
Nuseas
Vmitos (alimentar bilioso sanguneo
fecaloide)
Diarreia (fezes aquosas pastosas slidas)
Constipao
Plenitude ps-prandial
Hematmese
Melena
Hematoquezia
Acolia Fecal
Sialorreia
Ictercia
Eructao
Flatulncia
Genitourinrio:
Disria
Polaciria
Hematria
Estrangria
Dim. do volume urinrio
Jato fraco
Colria
Incontinncia
Urgncia
Gotejamento terminal
Nictria
Hesitncia
Masculino:
Leses penianas
Secreo
Dor
Impotncia
Ejaculao precoce
Feminino:
Amenorreia
Menorragia
Metrorragia
Leucorreia
Prurido
Dispaurenia
ME/OA:
Dor ssea
Fraqueza muscular
Tremores
Rigidez matinal
Artralgia [Repouso Movimentao]
Limitao do movimento
Endcrino:
Poliria
Polifagia
Polidipsia
Intolerncia [Frio Calor]
Sonolncia
Agitao
Ndulo cervical
Sudorese fria
Exoftalmia
Hematolgico:
Epistaxe
Gengivorragia
Equimose/Petquia/Prpura/Hematoma
Adenomegalia
Febre noturna
Neurolgico:
Cefaleia (localizao tipo
intensidade irradiao melhora piora)
Tremores (generalizados-extremidade)
Perda de conscincia
Perda de memria
Paresia
Plegia
Parestesia
Mov. Involuntrios
Tontura
Vertigem
Zumbido
Hipoacusia
Dim. acuidade visual
Mamas:
Dor
Ndulos
Secreo
Pele:
Manchas
Ndulos
Prurido
Leses
Ressecamento
Hiperpigmentao
Psiquitrico:
Irritabilidade
Depresso
Alucinaes
Iluses
IPSS
Menos de uma
vez
1
Metade das
vezes
3
Quase
sempre
5
Duas vezes
Trs vezes
Quatro vezes
Cinco Vezes
Nenhuma
1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a sensao
de no esvaziar completamente a bexiga aps terminar
de urinar?
2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de urinar
novamente em menos de 2 horas aps ter urinado?
3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que, ao
urinar, parou e recomeou vrias vezes?
4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que foi
difcil conter a urina?
5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que o
jato urinrio estava fraco?
6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve que fazer
fora para comear a urinar?
Nenhuma
Uma vez
7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc teve
que se levantar noite para urinar?
Sintomatologia: Leve 0 a 7 pontos; Moderada 8 a 19 pontos; Grave 20 a 35 pontos.
Feliz
Antes
Antes
Muito
Insatisfeito
Infeliz
EXAME FSICO
SINAIS VITAIS:
TA:_____X_____mmHg
FC:__________bpm
FR:__________irpm
T:__________C
GERAL: EG: B R C
EM: B R C
Vigil/Comatoso
Orientado/Desorientado
Eupneico/Dispneico
Ciantico/Aciantico
Corado/Hipocorado (grau)
Anictrico/Ictrico (grau)
Hidratado/Hipohidratado (grau)
Linfadenomegalia: Submandibular Cervical Supraclavicular Axilar - Epitroclear Inguinal Popltea
Perfuso tissular: Boa/Lentificada
Eritema palmar + / - Peso: ______ IMC : ______
PELE: Descrever leses cutneas
CABEA E PESCOO:
Cavidade oral
Traqueia: Central/Desviada (D/E)
Turgncia jugular 45: + / Sopro carotdeo: + / Tireoide: No-palpvel/Palpvel (Superfcie, Consistncia, Mvel/Imvel, Dolorosa/Indolor, Nodulao)
TRAX:
Conformao: Atpica Tonel Infundibiliforme (sapateiro) Cariniforme (pombo) Sino Ciftico Escolitico Cifo-escolitico
Simtrico/Assimtrico Abaulamentos Depresso Circulao Colateral Telangiectasias Cicatrizes Ginecomastia Tiragem intercostal
Percusso: Som claro pulmonar/Outros sons
Pontos dolorosos (localizar)
FTV: + / Simtrico
Expansibilidade: AP Preservada/Diminuda
- / Assimtrico (localizar)
LL Preservada/Diminuda
AP: MV + /Simtrico
R.A.: - / Assimtrico (localizar)
+ : Roncos Sibilos Creptos (localizar)
Ausculta da voz (Egofonia/Broncofonia/Pectorilquia Afnica)
Ictus cordis: No-visvel/Visvel (Impulsivo Localizar Rtmico Arrtmico)
VD: Palpvel/No-palpvel
No-palpvel/Palpvel (Localizar Propulsivo Extenso Rtmico/Arrtmico Mvel/Imvel)
VE: Palpvel/No-palpvel
ACV: RC: R / I por
ES (V / S/V)
2T
BNF
FA
3T (B3/B4)
BhipoF (pontos)/BhiperF
Sopros: - / + (Tipo Intensidade Irradiao)
Estalidos: - / + (Tipo)
Atrito - / +
Pulsos: Pediosos Tibiais posteriores Poplteos Femorais Radiais Cubitais Carotdeos
Palpveis Simtricos Sincrnicos Rtmicos Elsticos Amplos
MAMAS:
Inspeo esttica e dinmica:Volume/Forma/Simetria/Retraes/Abaulamentos/Alteraes cutneas/do complexo arolo-papilar/Descarga
papilar
Palpao: Fossas supra e infraclaviculares/cauda de Spence/Dolorosa/ Nodulaes (localizao, consistncia, limites, contorno, mobilidade)
Mastectomia: (D/E Bi: Total/quadrante).
ABDOME:
Plano Globoso Distendido Ventre de batrquio Pendular em Avental Escavado
Simtrico/Assimtrico
Cicatriz umbilical centrada
Abaulamentos
Depresses
Circul. Colateral (Tipo cava superior Cabea de medusa)
Telangiectasias
Cicatrizes cirrgicas
RHA: Sopro: Atrito
Sinal do vasculejo
Borborigmos
Normotimpnico/Hipertimpnico
Hepatimetria
Traube (livre?)
Piparote: + / Macicez mvel: + / Flcido/Tenso
Indolor/Doloroso palpao superficial/profunda (localizar)
Massa palpvel (localizar)
Megalia: Fgado (Extenso Superfcie Borda Dor + / - )
Refluxo HJ
Bao
Giordano: + (lado)
Bloomberg:
Murphy:
Circunferncia Abdominal____________
MMII:
Edema: - / + (Quantidade Unilateral/Bilateral Simtrico/Assimtrico Mole/Duro Frio/Quente Doloroso/Indolor)
Rarefao pilosa: Hipercromia: Homans: Panturrilhas: Livres/Dolorosa compresso (Unilateral/Bilateral)
Claudicao? (ITB) _________
NEURO:
Marcha: Atpica Ceifante Escarvante -- Tabtica Cerebelosa -- Anserina Festinante (parkinsoniana) -- Claudicante
Equilbrio: Preservado / Roomberg +
Fora:
Preservada
Paresia
Localizar e graduar
Hemi Incompleta
Completa
Proporcionada/Desproporcionada Predomnio em MMII MMSS Face
Para
Tnus: Normal
Aumentado
Localizar Rigidez plstica/elstica
Sensibilidade:
Preservada
Diminudo
Localizar
Parestesia Hipoestesia Anestesia (localizar)
Coordenao: Normal / Disdiadococinesia
Estereognosia:
Preservada/Abolida
Propriocepo: Normal / Apalestesia (localizar)
NNCC:
I Sente cheiros / Anosmia Hipo Paro Cacosmia
Cerebelo: ndex-nariz amplitude normal / Dismetria
II Campimetria: acuidade
Reflexo cutneo-plantar: em flexo / em extenso
III IV VI Movimentos oculares
(preservados/abolidos)
Reflexos profundos:
Estilo-radial
Preservado
V Mov. Masseter e pterigodeo + sensib.face
Bicipital
Exaltado
Bilateral
VII Fechar olhos, Franzir testa, Abrir boca
Tricipital
Diminudo
D
VIII Roar dedos ao ouvido, Testes de Rinne/Weber
Patelar
Abolido E
X Sinal do vu palatino
Aquileu
XI Mov. Trapzio, Esternocleido
Pupilas Isocricas / Anisocricas (Midrase / Miose D / E)
XII Estender a lngua
Reflexos Fotomotor Consensual Acomodao e convergncia
SIMR: Brudzinski
Preservado / Abolido ( D / E)
Kernig
Acuidade visual: Normal / Diminuda (Conta dedos / V vultos / Amaurose)
Lasgue
TOQUE RETAL:Tnus, Dor, Sulco interprosttico - Mediano (palpvel no palpvel); Lobos laterais (mobilidade)
Tamanho (Normal diminuda - aumentada)
Consistncia (endurecida fibroelstica)
Nodulaes (Sim - No) Lobo D / E
Abertura
o
o
o
o
Ocular (AO):
Olhos se abrem espontaneamente: 4 pontos;
Olhos se abrem ao comando verbal: 3 pontos;
Olhos se abrem com estmulo doloroso: 2 pontos;
Olhos no se abrem: 1 ponto.