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HISTRIA CLNICA

IDENTIFICAO:
Nome:
Filiao:
Idade:
Sexo:
Domiclio:
Internamentos anteriores:

Registro:
Est. Civil:

Naturalidade:

Leito:

_______

Q.P:
H.D.A.:
Sintoma-guia; Tempo de incio, Modo de incio, Carter, Localizao e irradiao, Intensidade, Carter temporal, Desencadeantes, Agravantes,
Fatores de alvio Sintomas associados Evoluo Ao Hospital para Nega:

I.S.D.A:
Geral:
Perda ponderal
Febre
Calafrio
Sudorese noturna
Anorexia
Astenia
Insnia
Cardiopulmonar:
Precordialgia
Dor torcica [Ventilatriodependente] Dispneia [Repouso
Esforo]
Ortopneia
Dispneia paroxstica noturna
Palpitaes
Edema
Tosse [Seca Produtiva]
Expectorao [Esbranquiada
Amarelada Esverdeada]
Aumento de expectorao prvia
Hemoptise
Cianose
Ciculatrio:
Varizes
Dor em MMII
Imobilizao Prolongada
Claudicao
Gastrointestinal:
Epigastralgia
Dor abdominal
Pirose
Regurgitao
Disfagia (slido pastoso lquido)
(intermitente progressiva)
Odinofagia
Nuseas
Vmitos (alimentar bilioso sanguneo
fecaloide)
Diarreia (fezes aquosas pastosas slidas)
Constipao
Plenitude ps-prandial

Hematmese
Melena
Hematoquezia
Acolia Fecal
Sialorreia
Ictercia
Eructao
Flatulncia
Genitourinrio:
Disria
Polaciria
Hematria
Estrangria
Dim. do volume urinrio
Jato fraco
Colria
Incontinncia
Urgncia
Gotejamento terminal
Nictria
Hesitncia
Masculino:
Leses penianas
Secreo
Dor
Impotncia
Ejaculao precoce
Feminino:
Amenorreia
Menorragia
Metrorragia
Leucorreia
Prurido
Dispaurenia
ME/OA:
Dor ssea
Fraqueza muscular
Tremores
Rigidez matinal
Artralgia [Repouso Movimentao]
Limitao do movimento
Endcrino:
Poliria
Polifagia

Polidipsia
Intolerncia [Frio Calor]
Sonolncia
Agitao
Ndulo cervical
Sudorese fria
Exoftalmia
Hematolgico:
Epistaxe
Gengivorragia
Equimose/Petquia/Prpura/Hematoma
Adenomegalia
Febre noturna
Neurolgico:
Cefaleia (localizao tipo
intensidade irradiao melhora piora)
Tremores (generalizados-extremidade)
Perda de conscincia
Perda de memria
Paresia
Plegia
Parestesia
Mov. Involuntrios
Tontura
Vertigem
Zumbido
Hipoacusia
Dim. acuidade visual
Mamas:
Dor
Ndulos
Secreo
Pele:
Manchas
Ndulos
Prurido
Leses
Ressecamento
Hiperpigmentao
Psiquitrico:
Irritabilidade
Depresso
Alucinaes
Iluses

Antecedentes Pessoais Fisiolgicos:


Mulheres: G__P__A__ Quando fez o ltimo citopatolgico? (Preventivo Papanicolaou)____________________ J fez mamografia/ USG de
mamas? Quando? ____________ Data da menarca_________ Caracteres do ciclo menstrual ____________________ Intervenes
Ginecolgicas? Sim (Quais?) No Usa Mtodo(s) contraceptivo(s)? Sim No Qual(is)? Tempo? Menopausa (tempo) TRH:
S(medicamento) N Homens: Faz Acompanhamento urolgico? Sim (Frequncia) No J realizou Exame da Prstata? Sim (Toque anorretal;
PSA) No Data do ltimo exame? _______IPSS?____
Vacinaes: DT(1, 2, 3 e reforo) Trplice-viral Influenza(> 60 anos) Pneumococo(1, reforo) Hepatite B Hepatite A H1N1

Antecedentes Pessoais Patolgicos:


HAS?
Quanto tempo?
Em uso de:
DM2?
Quanto tempo?
Em uso de:
Episdios anteriores:
Antecedentes Familiares.: Pai (falecido por:
aos
anos)
Me (falecida por:
aos
anos)
Avs:
Tios:
Irmos:
Filhos:
DM HAS IAM ICC PNM TB Asma DPOC Neuropatia Nefrolitase Cirrose Hepatite Doena hematolgica
Neoplasia
Hbitos de Vida: Casa [alvenaria taipa)___cmodos/___pessoas Condies HES adequadas Animais domsticos (especificar)
Vetores peridomiciliares Viagens recentes Heterossexual? S/N Parceiro fixo Uso de drogas Etilismo [Destilados Fermentados
Dirio quantidade/dia tempo de uso Abstmio (tempo)] Tabagismo [Cigarro Cachimbo quantidade/dia tempo do uso Abstmio
(tempo) Exposio a Fuligem (fogo a lenha) Asbesto Organofosforados Organoclorados Epidemiologia: Chagas Esquistossomose
Leishmaniose Leptospirose TB Ventilao invasiva Sondagem vesical Alimentao Balanceada Irrestrita Hipossdica
Sedentarismo Ocupao_____________________

IPSS
Menos de uma
vez
1

Menos da metade das


vezes
2

Metade das
vezes
3

Mais da metade das


vezes
4

Quase
sempre
5

Duas vezes

Trs vezes

Quatro vezes

Cinco Vezes

Nenhuma
1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a sensao
de no esvaziar completamente a bexiga aps terminar
de urinar?
2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de urinar
novamente em menos de 2 horas aps ter urinado?
3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que, ao
urinar, parou e recomeou vrias vezes?
4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que foi
difcil conter a urina?
5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que o
jato urinrio estava fraco?
6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve que fazer
fora para comear a urinar?

Nenhuma
Uma vez
7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc teve
que se levantar noite para urinar?
Sintomatologia: Leve 0 a 7 pontos; Moderada 8 a 19 pontos; Grave 20 a 35 pontos.

Feliz

Qualidade de vida relacionada aos sintomas urinrios


Muito
Satisfeito
Regular
Insatisfeito
Satifeito

Se voc tivesse que passar o


resto da sua vida com sua
condio urinria atual, como se
sentiria?
ABVD (Escala de Katz)
Sim
No
Banho
Vesturio
Higiene
Transferncia
Continncia
Alimentao
-

Antes

AIVD (Escala de Lawton)


Sim
No
Atende telefone
Toma conduo
Compras
Preparo de refeies
Medicamentos
Cuida das finanas
Trabalho domstico
Lava pequenas roupas

Antes

Muito
Insatisfeito

Infeliz

EXAME FSICO
SINAIS VITAIS:
TA:_____X_____mmHg

FC:__________bpm

FR:__________irpm

T:__________C

GERAL: EG: B R C
EM: B R C
Vigil/Comatoso
Orientado/Desorientado
Eupneico/Dispneico
Ciantico/Aciantico
Corado/Hipocorado (grau)
Anictrico/Ictrico (grau)
Hidratado/Hipohidratado (grau)
Linfadenomegalia: Submandibular Cervical Supraclavicular Axilar - Epitroclear Inguinal Popltea
Perfuso tissular: Boa/Lentificada
Eritema palmar + / - Peso: ______ IMC : ______
PELE: Descrever leses cutneas
CABEA E PESCOO:
Cavidade oral
Traqueia: Central/Desviada (D/E)
Turgncia jugular 45: + / Sopro carotdeo: + / Tireoide: No-palpvel/Palpvel (Superfcie, Consistncia, Mvel/Imvel, Dolorosa/Indolor, Nodulao)
TRAX:
Conformao: Atpica Tonel Infundibiliforme (sapateiro) Cariniforme (pombo) Sino Ciftico Escolitico Cifo-escolitico
Simtrico/Assimtrico Abaulamentos Depresso Circulao Colateral Telangiectasias Cicatrizes Ginecomastia Tiragem intercostal
Percusso: Som claro pulmonar/Outros sons
Pontos dolorosos (localizar)
FTV: + / Simtrico
Expansibilidade: AP Preservada/Diminuda
- / Assimtrico (localizar)
LL Preservada/Diminuda
AP: MV + /Simtrico
R.A.: - / Assimtrico (localizar)
+ : Roncos Sibilos Creptos (localizar)
Ausculta da voz (Egofonia/Broncofonia/Pectorilquia Afnica)
Ictus cordis: No-visvel/Visvel (Impulsivo Localizar Rtmico Arrtmico)
VD: Palpvel/No-palpvel
No-palpvel/Palpvel (Localizar Propulsivo Extenso Rtmico/Arrtmico Mvel/Imvel)
VE: Palpvel/No-palpvel
ACV: RC: R / I por
ES (V / S/V)
2T
BNF
FA
3T (B3/B4)
BhipoF (pontos)/BhiperF
Sopros: - / + (Tipo Intensidade Irradiao)
Estalidos: - / + (Tipo)
Atrito - / +
Pulsos: Pediosos Tibiais posteriores Poplteos Femorais Radiais Cubitais Carotdeos
Palpveis Simtricos Sincrnicos Rtmicos Elsticos Amplos
MAMAS:
Inspeo esttica e dinmica:Volume/Forma/Simetria/Retraes/Abaulamentos/Alteraes cutneas/do complexo arolo-papilar/Descarga
papilar
Palpao: Fossas supra e infraclaviculares/cauda de Spence/Dolorosa/ Nodulaes (localizao, consistncia, limites, contorno, mobilidade)
Mastectomia: (D/E Bi: Total/quadrante).

ABDOME:
Plano Globoso Distendido Ventre de batrquio Pendular em Avental Escavado
Simtrico/Assimtrico
Cicatriz umbilical centrada
Abaulamentos
Depresses
Circul. Colateral (Tipo cava superior Cabea de medusa)
Telangiectasias
Cicatrizes cirrgicas
RHA: Sopro: Atrito
Sinal do vasculejo
Borborigmos
Normotimpnico/Hipertimpnico
Hepatimetria
Traube (livre?)
Piparote: + / Macicez mvel: + / Flcido/Tenso
Indolor/Doloroso palpao superficial/profunda (localizar)
Massa palpvel (localizar)
Megalia: Fgado (Extenso Superfcie Borda Dor + / - )
Refluxo HJ
Bao
Giordano: + (lado)
Bloomberg:
Murphy:
Circunferncia Abdominal____________
MMII:
Edema: - / + (Quantidade Unilateral/Bilateral Simtrico/Assimtrico Mole/Duro Frio/Quente Doloroso/Indolor)
Rarefao pilosa: Hipercromia: Homans: Panturrilhas: Livres/Dolorosa compresso (Unilateral/Bilateral)
Claudicao? (ITB) _________
NEURO:
Marcha: Atpica Ceifante Escarvante -- Tabtica Cerebelosa -- Anserina Festinante (parkinsoniana) -- Claudicante
Equilbrio: Preservado / Roomberg +
Fora:
Preservada
Paresia
Localizar e graduar
Hemi Incompleta
Completa
Proporcionada/Desproporcionada Predomnio em MMII MMSS Face
Para
Tnus: Normal

Aumentado
Localizar Rigidez plstica/elstica
Sensibilidade:
Preservada
Diminudo
Localizar
Parestesia Hipoestesia Anestesia (localizar)
Coordenao: Normal / Disdiadococinesia
Estereognosia:
Preservada/Abolida
Propriocepo: Normal / Apalestesia (localizar)
NNCC:
I Sente cheiros / Anosmia Hipo Paro Cacosmia
Cerebelo: ndex-nariz amplitude normal / Dismetria
II Campimetria: acuidade
Reflexo cutneo-plantar: em flexo / em extenso
III IV VI Movimentos oculares
(preservados/abolidos)
Reflexos profundos:
Estilo-radial
Preservado
V Mov. Masseter e pterigodeo + sensib.face
Bicipital
Exaltado
Bilateral
VII Fechar olhos, Franzir testa, Abrir boca
Tricipital
Diminudo
D
VIII Roar dedos ao ouvido, Testes de Rinne/Weber
Patelar
Abolido E
X Sinal do vu palatino
Aquileu
XI Mov. Trapzio, Esternocleido
Pupilas Isocricas / Anisocricas (Midrase / Miose D / E)
XII Estender a lngua
Reflexos Fotomotor Consensual Acomodao e convergncia
SIMR: Brudzinski
Preservado / Abolido ( D / E)
Kernig
Acuidade visual: Normal / Diminuda (Conta dedos / V vultos / Amaurose)
Lasgue

TOQUE RETAL:Tnus, Dor, Sulco interprosttico - Mediano (palpvel no palpvel); Lobos laterais (mobilidade)
Tamanho (Normal diminuda - aumentada)
Consistncia (endurecida fibroelstica)
Nodulaes (Sim - No) Lobo D / E

Escala de Coma de GLASGOW:

Abertura
o
o
o
o

Resposta Verbal (RV):


o
Orientado - o paciente responde coerentemente e apropriadamente s perguntas sobre seu nome e idade, onde est e porqu, a
data, etc: 5 pontos;
o
Confuso o paciente responde s perguntas, mas com alguma desorientao e confuso: 4 pontos;
o
Palavras inapropriadas - fala aleatria: 3 pontos;
o
Sons ininteligveis - gemendo, sem articular palavras: 2 pontos;
o
Ausente: 1 ponto.

Resposta Motora (RM):


o
Obedece ordens verbais - o paciente faz coisas simples quando lhe ordenado: 6 pontos;
o
Localiza estmulo doloroso: 5 pontos;
o
Retirada inespecfica dor: 4 pontos;
o
Padro flexor dor (decorticao): 3 pontos;
o
Padro extensor dor (descerebrao): 2 pontos;

Ocular (AO):
Olhos se abrem espontaneamente: 4 pontos;
Olhos se abrem ao comando verbal: 3 pontos;
Olhos se abrem com estmulo doloroso: 2 pontos;
Olhos no se abrem: 1 ponto.

Sem resposta motora: 1 ponto.