Prontuário 03 Data: 05 / 10 /2022

Identificação:

Nome: Benedita Aparecida de Almeida

Endereço: Heliodora

Bairro: -------- Cidade: Heliodora Estado:MG CEP:37484-000

Telefone do responsável: (35) 9 9902-7428

Data de Nasc: 27 / 04 /1936 Idade: 86 Sexo: F Estado civil: Viúva

CPF: 104-804.436-02 Convênio: Sim

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Escolaridade:

x Analfabeto 1º grau Completo

Alfabetização rudimentar 2º grau Incompleto

Superior

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Condições socioeconômicas:

x Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

Profissão: -
PA: Peso: Kg Altura: m

Glicemia:

Colesterol total: HDL:

LDL: Triglicerídes:

Histórico da doença atual:

Hipertensão Arterial

Marluce Santos Roque Silva

Antecedentes pessoais: Medicações em uso:

Losartana 50mg- 2x ao dia

Diabetes Enalapril 10mg- 2x ao dia

x Cardiopatias Betina -2x ao dia

Dislipidemias Clonazepam 8 gts á noite

Tabagismo

Etilismo

Drogas

Cirurgia anterior

Alergia

Vacina Especificar:

Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar:

Outras doenças: Especificar:

Exame Físico – Enfermagem

Realizado em: 05 / 10 / 2022 Hora: 13 h

Responsável:
Cardiovascular:

Ritmo Cardíaco: x Regular Irregular

Pulso: D E Pulso: D E

Carotídeos C C Femurais: C C

Braquiais: C C Poplíteos: C C

Radiais: C C Pediosos: C C
Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

Perfusão periférica: XBoa Diminuída

Obs:
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Pressão Arterial:

Horário: h

MSD (mmHg)

MSE (mmHg)

Obs:

Postura: xSentado Deitado Em pé

FC (bpm)

Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)

Dor: Sim XNão

Local:

Tipo:

Intensidade:

Prescrição de Enfermagem: (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)

Realizar higiene corporal
Realizar higiene oral
Administrar medicação no horário correto
Verificar sinais vitais 2x ao dia
Realizar tricotomia quando necessário
Oferecer dieta via oral
Verificar perfusão periférica
Estimular o auto cuidado
Se atentar para o período de sono

Evolução de Enfermagem:

Ao exame físico apresenta-se autoalocronoorientadada, crânio normolíneo, couro cabeludo

integro sem sujidade no momento e sem sinal de descamação, pele normocorada, pavilhão
auricular e conduto auditivo integro,com acuidade auditiva, mucosa ocular normocorada,
pupilas isocóricas e fotorreagentes, mucosa oral com pouca umidade, dentes ausentes ,
tonsilas integras, linfonodos não palpáveis em região cervical. Ausculta cardíaca com bulhas
hiperfonéticas e rítmico em 2 tempos; ausculta pulmonar com presença de murmúrios
vesicais. Abdômen plano, ruídos hidroaéreos diminuído em colon descendente, timpânico nas
regiões mesogástrio e epigástrio; fígado não palpável, indolor á palpação superficial e
profunda, sinal de piparote negativo, descompressão brusca negativa. Higiene intima integra,
membros superiores e inferiores livre de edemas, perfusão periférica e força motora
preservada.
Segue aos cuidados e observação da enfermagem.

Diagnóstico de Enfermagem: (sinais e sintomas⭢ identificação das necessidades⭢ assistência)

Comunicação verbal prejudicada

Ausculta prejudicada
Mobilidade física prejudicada
Débito cardíaco diminuído
Risco de perfusão tissular periférica ineficaz
Atividade cerebral prejudicada
Confusão aguda
Mucosa oral prejudicada
Roteiro/Exames físicos
1. Altura/peso
2. Aparência geral
3. Cabeça
4. Olhos e visão
5. Ouvido e audição
6. Nariz e seios nasais
7. Boca
8. Pescoço
9. Linfonodos
10. Mamas
11. Pulmões
12. Coração
13. Circulação periférica
14. Abdômen
15. Genitália masculina e hérnias
16. Genitália feminina
17. Reto
18. Sistema musculoesquelético
19. Sistema neurológico
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ENFERMEIRA RESPOSÁVEL: Gabriela Eduarda do Vale Santos COREN: MG 705497
(SAE – Sistematização da assistência de enfermagem)