PRÁTICA ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM EM SEMIOLOGIA

SEMIOTÉCNICA

ROTEIRO DO EXAME FÍSICO

EDUARDA MACHADO RESENDE LORETO

GRASIELLE SANTOS LAURETT

LETÍCIA REGO DIAS

Vitória-ES
2023
 FICHA DE ANAMNESE- DADOS PESSOAIS

NOME:_______________________________________________ CPF:____________________
DATA DE NASCIMENTO:______/________/______ IDADE:_____________________________
PROFISSÃO: ________________________ ESTADO CIVIL:____________________________
SEXO: ___________________ RAÇA:____________________ CONTATO:_________________
ALTURA:_____________PESO:______________ RELIGIÃO:___________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________N°__________
BAIRRO: ______________________________CEP:___________________________________
NOME DA MÂE:______________________________________INFORMANTE:_____________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E QUEIXAS PRINCIPAIS:

HISTÓRIA PREGRESSA

 Tratamentos anteriores: ( ) sim ( ) não, qual?________________________________

 Comorbidades: ( ) sim ( ) não, qual?_______________________________________
 Medicamentos contínuos: ( )sim; ( )não; quais?______________________________
 Alergias: ( ) sim ( ) não, qual?__________________________________________

ANTENCEDENTES FAMILIARES:

 Hipertensão: ( )sim ( ) não, quem?_________________________________________

 Diabetes: ( ) sim ( ) não, quem?___________________________________________
 Câncer:( )sim ( ) não, quem?____________________________________________

 Obesidade: ( )sim ( ) não, quem?_________________________________________

 Anemia:( )sim ( ) não, quem?_____________________________________________
 Outros:( )sim ( ) não, quais?______________________________________________

FATORES DE RISCO:
( ) Tabagismo ( ) Etilista ( ) Obesidade ( ) Desnutrição( ) Sedentarismo
( ) Uso de drogas, quais?_______________________________________________________

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS:

ESTADO EMOCIONAL:

( ) Calmo; ( ) Agitado; ( ) Alegre; ( ) Triste; () Ansioso;

( ) Agressivo; ( ) Outros, qual?________________________________________________

ORIENTAÇÃO TEMPO E ESPAÇO, COMUNICAÇÃO:

( ) Verbal oral; ( ) Verbal escrita; ( ) Não verbal; ( ) Outros, qual?_________________

( ) Orientado; ( ) Desorientado; ( ) Alerta; ( ) Sonolento;
( ) Agitado; ( ) Torporoso; ( ) Comatoso; ( ) Outros, qual?_________________

INTERAÇÃO SOCIAL:

 Participação em atividades: ( )sim; ( ) não; qual?_____________________________

 Interação com a família: ( )sim; ( )não; qual?________________________________
 Pessoas de maior afinidade:_______________________________________________

MORADIA:

 Saneamento básico:( )sim; ( ) não;

 ( ) Área urbana; ( ) Área rural; ( )Outros?____________________________

RECREAÇÃO:

( ) Televisão; ( ) Músicas; ( ) Computador; ( ) Revista; ( ) Livros;

( ) Trabalhos manuais; ( ) Outros; qual?_________________________________________

NECESSIDADES BASICAS HUMANAS:

HIGIENE:

Higiene corporal: ( ) sim ( ) não, cite?_________________________________________

Higiene oral: ( ) sim ( ) não, cite?_____________________________________________
SONO E REPOUSO:

Tem dificuldade de dormir: ( ) sim ( ) não, se sim qual?___________________________

ALIMENTAÇÃO:

Apetite: ( ) preservado; ( ) Diminuído; Motivo?_________________________________

MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO:

Déficit de locomoção: ( )sim ( ) não; qual? ______________________________________

ELIMINAÇÕES URINÁRIA:

( ) Fluxo urinário adequado; ( ) Disúria; ( ) Incontinência urinária;

ELIMINAÇÕES INTESTINAL: ( ) Regular; ( ) Irregular;

ROTEIRO DO EXAME FISICO GERAL

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )
o Bandeja,
o Estetoscópio
o Esfigmomanômetro,
o Algodão
 o Álcool 70%
o Papel e caneta.
o Fita métrica

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )

 Estado geral (avaliação subjetiva):

o Bom ( )
o Regular ( )
o Ruim ( )

 Avaliar a escala de Glasgow. ( )

 Orientação no tempo e espaço – avaliar se o paciente consegue reconhecer dados da

realidade e de si mesmo.

o A orientação pode ser relacionada a tempo (dia, mês, ano, hora do dia) ( )
o Espaço (onde está agora, em que cidade): ( )
o Pessoa (quem ele é, como se chama). ( )

 Classificação Linguagem:

o Disfonia (alteração na voz) ( )

o Dislalia (troca letra – cebolinha) ( )
o Disartria (voz pesada do AVC, arrastada) ( )
o Disfasia (relacionado a construção da fala, incapacidade de dispor palavras) ( )
o Disgrafia (escrita) ( )
o Dislexia (dificuldade leitura/aprendizagem) ( )

 Estado de hidratação:
o Hidratado ( )
 o Desidratado ( ).

 Estado de nutrição (peso, altura, IMC, perda de peso):

o Nutrido (para avaliação desse parâmetro é importante a associação da anamnese
com os dados antropométricos) ( )
o Desnutrido ( )

 Biotipo:
o Normolíneo ( )
o Brevilíneo ( )
o Longilíneo ( )

 Pele:
o Pigmentação, sardas, nervos ou mascas de nascença. ( )
o Modificação da cor: Palidez, manchas, eritema, cianose, icterícia. ( )

 Verificar sinais vitais:

 Verificar Pressão Arterial. ( )

Classificação PAS PAD

Normal <120 <80
Pré- Hipertensão 121 - 139 81 - 89
Hipertensão 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão 2 160 - 179 100- 109
Hipertensão 3 >180 >110

 PA:________
 Classificação da Pressão Arterial: ________________

 Verificar a temperatura Axilar. ( )

Classificação Valor
Hipotermia < 35
Afebril/ Normotermia 36 - 37,4
Febril/ Febrícola 37,5 – 37,9
Febre/ Hipertermia 38 – 38,9
Pirexia 39 - 40
Hiperpirexia >40,1

 Temperatura:________
 Classificação da Temperatura: ________________

 Verificar a respiração. ( )

Idade Freqüência
Neonato 30-66
Lactente 30-40
 Pré- escola 24-32
Criança 20-35
Adulto 12-20

 Ritmo: ( ) Rítmico ( ) Arrítimico

 Amplitude (Profundidade): ( ) Profunda ( ) Superficial
 Tipo: ( ) Torácica ( ) Abdominal ( ) Tóracica- abdominal
 Freqüência: _____rpm
 Classificação da Freqüência: ( ) Eupnéico/ Normopneia ( ) Apneia ( ) Taquipneia ( )
Bradpneia

 Verificar o Pulso:

Idade Freqüência
Lactente 120 -160
Pré- escola 80 - 110
Idade escolar 75 - 100
Criança 90 - 140
Adolescentes 60 - 90
Adultos 60 - 100

 Velocidade: ( ) Lento ( ) Rápido

 Ritmo: ( ) Rítmico ( ) Arrítmico
 Força: ( ) Forte ( ) Fino ( ) Ausente
 Freqüência:_______ bpm
 Classificação da Freqüência: ( ) Normocardia ( Entre 60 a 100 bpm) ( )
Bradicardia ( Inferir a 60bpm) ( ) Taquicardia (Superior a 100 bpm).

 Verificar saturação (SpO²)

Classificação Saturação
Normal 95% a 100%
Hipoxemia leve 91% a 94%
Hipoxemia 86% a 90%
moderada
Hipoxemia <86%
severa

 Classificação da dor: _________________

  Dor Torácica ( ) Angina Estável ( ) Angina Instável
 Início e duração: Início súbito, gradual ou indefinido?____________
 Qualidade:( ) Contínua, mas não intensa ( ) Aguda ( ) Formigamento ( ) Sensação
de pressão( ) Dor em queimação, em facada, em aperto ou presença de sinal de
punho cerrado.__________________
 Localização:( )Irradiação para braços ( )Irradiação pescoço ( )Irradiação
mandíbulas( ) Melhora com o repouso ou mudança de posição.
 Intensidade:( )Interferência nas atividades( )Necessidade de parar as atividades
( ) Interrupção do sono.

ROTEIRO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o Estetoscópio com diafragma e campânula

o Chumaço de algodão embebido em álcool

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )

 Olhar sinais Vitais ( )

 Para localizar achados em torno da circunferência torácica, deve-se utilizar uma série de
linhas verticais;

o Região anterior: Linha médio-esternal, linha hemiclavicular e linha axilar anterior;

o Região lateral: Linha axilar média e linha axilar posterior;
o Região posterior: Linha vertebral e linha escapular;
 INSPEÇÃO

 Pode ocorrer de duas formas:

 Estática(Observando-se os contornos do paciente parado);

 Dinâmica (Exigindo ao paciente que faça alguns movimentos);

Inspeção estática o enfermeiro deverá observar:

 Verificar a postura do paciente.( )

 Condição da pele ( Coloração, Cicatrizes, Lesões, Abaulamento, Retração). ( )
 Possíveis Alterações na Caixa Torácica ( Tórax em tonel, Tórax em funil, Tórax em peito
de pombo). ( )

Inspeção dinâmica o enfermeiro deverá observar:

 Frequência respiratória. ( )
 Tipos de Respiração: Eupnéico/ Normopneia( Respiração Normal), Apneia ( Ausência de
ventilação), Taquipneia ( Respiração rápida), Bradpneia ( Respiração Lenta), Ortopneia
( Capacidade de ventilar facilmente), Dispneia/ Cheyne-Stockes ( Respiração Dificil,
trabalhosa e curta) e Biot (Tipo de respiração curta e rápida). ( )
 A respiração é Torácico/ Abdominal ou Mista. ( )
 Observar se o paciente utiliza musculatura acessória para respirar, como retração
intercostal, de fúrcula esternal e supraclavicular, batimento da asa do nariz.

PALPAÇÃO

 A palpação é usada no exame do tórax para a avaliação das áreas de dor, da simetria da
incursão torácica (expansibilidade) e do frêmito toracovocal.

 Palpação para pesquisa de dor: Basta golpear suavemente o dorso do paciente com seu
punho. ( )

 Expansibilidade Pulmonar (Anormalidades com a caixa torácica, a pleura ou o pulmão

subjacente. Avalia-se separadamente a expansibilidade dos ápices e das bases, usando
manobras semiológicas específicas. O objetivo desse teste é determinar se os lados do
 tórax se movem igualmente). ( )

 Frêmito toracovocal(vibrações percebidas na parede torácica pela mão do examinador,

quando o paciente emite algum som, como 33). ( )

AUSCULTA

 Deve ser realizado enquanto o paciente respira ( Inspiração e Expiração) com a boca
entreaberta .

 Sons Normais: Murmúrio Vesicular, brônquico e broncovesicular. ( )

 Sons Anormais: Roncos, sibilos e estertores.( )

PERCUSSÃO

A percussão deve ser realizada em todo tórax do paciente, incluindo as laterais onde
ainda tem pulmão. Nesse momento vamos observar o som. Ele pode ser:

 Som atimpânico ou claro pulmonar ou pulmonar – Normal ( )

 Hipersonoridade ou timpanismo – Ex.: pneumotórax, enfisema ( )
 Macicez – Ex.: câncer de pulmão, atelectasia, derrame pleural ( )
  FINALIZANDO:

o Resultado do exame físico ( )

o Lavagem das mãos ( )
o Anotação de Enfermagem ( )

ROTEIRO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o Caneta e Régua em centímetros

o Estetoscópio com diafragma e campânula
o Chumaço de algodão embebido em álcool

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )

 Olhar sinais Vitais ( )

PREPARAÇÃO

 O paciente deve estar sentado para avaliação das artérias carótidas .

 O paciente deve estar deitado com a cabeça levemente levantada, para avaliação das
jugulares e do precórdio
 Assegure a privacidade do paciente.
 A inspeção e a palpação do sistema cardiovascular, serão realizados simultaneamente,
porque tornam-se mais significantes quando analisadas em conjuntos.
 INSPEÇÃO/ PALPAÇÃO

 Inspeção da pele do pescoço para ver ser tem manchas, cicatrizes.... ( )

 Artérias carótidas:Não é possível a inspeção da artéria,porém pode iniciar apalpando uma
por vez e observar o contorno (suave) e a amplitude (Fino/Cheio/Fraco/Forte) do pulso e
comparar bilateralmente. ( )
 Auscultar artérias carótidas:Com a campânula; auscultar quanto a presença de sopro. ( )
 Observar a veia jugular que não podem estar elevada,paciente sentado e gire a cabeça
do paciente para o lado oposto. ( )

 Observar a pele do tórax para ver ser tem manchas, cicatrizes.... ( )

 Observar se no tórax tem abaulamento/ retrações e apalpar tórax. ( )

 Observar o Impulso Apical- ictus cordis visível próximo a linha hemiclavicular, no quinto
espaço intercostal esquerdo, porém é encoberto pela obesidade, mamas volumosas ou
musculatura muito desenvolvida. Pode-se tornar visível apenas quando o paciente passa
da posição deitada para a posição sentada. ( )
 Palpe o impulso apical: sensação curta e suave. ( )
 Auscultar o impulso apical por 1 min e o valor tem que bater com o pulso radial ( )
 Palpe o precórdio (procurando pulsações- FRÊMITO): Normalmente não estão presentes
( )

 Apalpar os pulsos femoral, braquial, radial, tibial e pedioso, avaliar amplitude

(fino/cheio/fraco/forte), ritmo ( regular/irregular) e freqüência ( bradicardia/normocardia/
taquicardia) ( )
 Apalpar as extremidades ( enchimento capilar), apertar diferentes dedos das mãos e dos
pés para observar a coloração da pele. ( )
 Apalpar os membros inferiores para avaliar edemas, aperte perto do pulso pedioso (osso)
por 5seg e avalie a profundidade. ( )

AUSCULTA

 Precórdio - Tórax anterior: A ausculta cardíaca no precórdio é feita em quatro áreas que
correspondem às quatro valvas, conforme você pode ver a seguir.

 Área aórtica: 2º espaço intercostal direito. ( )

 Área da valva pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo. ( )
  Área da valva tricúspide: 4º espaço intercostal esquerdo (borda esternal inferior
esquerda). ( )
 Área mitral: 5º espaço intercostal próximo à linha hemiclavicular esquerda. ( )

 OQUE AVALIAR:
o Freqüência e ritmo ( )
o Procure por ruídos cardíacos extras ( )sopros ( )

 FINALIZANDO:

o Resultado do exame físico ( )

o Lavagem das mãos ( )
o Anotação de Enfermagem ( )

ROTEIRO DA ASPIRAÇÃO

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )
o Fonte de vácuo canalizado ou aspirador portátil montados com seus
complementos;
o Cateteres de aspiração traqueal estéreis descartáveis;
o Luvas estéreis (pelo menos para a mão dominante, neste caso, a mão auxiliar
deverá estar calçada com luva de procedimento limpa);
o Usar avental, máscara e protetor ocular em caso de risco de aspersão de
secreção;
o Seringas de 5 a 10 ml;
o Solução salina estéril ou água destilada estéril;
o Bolsa auto-inflável (ambú) específico para o paciente
o Gaze

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )

 Olhar sinais Vitais ( )

INSPEÇÃO
 Estado respiratório do paciente (características da respiração e dos sons respiratórios) ( )
 Coloração e temperatura da pele ( )
 Pele do nariz e mucosas ( )
 Após a aspiração observar o aspecto, cor, odor e volume daquela secreção. ( )

AUSCULTA

 Realizar ausculta pulmonar a procura de ruídos adventícios, que possa indicar uma
aspiração ou até mesmo uma manobra para depois realizar a aspiração
Sons pulmonares que indicam aspiração: Roncos, Estertores subcrepitantes, Sibilos. ( )

PROCEDIMENTO:

 Elevar a cabeceira do paciente – posição Fowler ou semi-fowler

 Colocar forro no tórax do paciente
 Testar e ajustar o aspirador na pressão apropriada
o Adultos: 80 mmHg a 120 mmHg
o Crianças: 80 mmHg a 110 mmHg
o Lactantes: Até 95 mmHg
 Colocar EPI´S
 Abrir o recipiente de solução fisiológica e a embalagem do cateter
 Calçar luvas estéreis e adaptar o cateter ao sistema de sucção, cuidando para não
contaminar a porção do cateter que será introduzida na traqueostomia nem a luva da mão
dominante

 Testar o funcionamento da pressão do vácuo

 Segurar a porção estéril do cateter com a mão dominante e introduzi-lo delicadamente
sem aplicar o vácuo
 Introduzir o cateter na traqueostomia cerca e 15 cm e retirá-lo com movimentos rotatórios,
pressionado a extensão de forma intermitente para que não exerça pressão negativa
contínua
 Essa etapa não deve exceder 15 segundos
 Observar o aspecto das secreções
 Quando as secreções estiverem espessas, instilar 2 a 3 ml de sorofisiológico, tendo o
cuidado de aspirar imediatamente depois. Esse procedimento ajuda a fluidificar as
 secreções, estimula o reflexo da tosse e facilita a remoção de secreções

 Não se deve fazer aspiração desnecessária pois isso pode desencadear espasmos e
causar traumatismo mecânico à mucosa traqueal.
 Com a mesma técnica, após o procedimento da cânula endotraqueal, aspire o nariz, uma
narina, e, posteriormente a outra.

 Por último, aspire a boca do paciente, local mais infectado

 Desligar o vacuômetro
 Desconecte a sonda, envolvendo a luva estéril na sonda
 Lave a extensão do vacuômetro com soro fisiológico após o procedimento
 Oclua a extremidade da extensão do vacuômetro, enrole sua extensão e guarde
 Posteriormente recolha e descarte o material utilizado no procedimento adequadamente
 Lavar as mãos
 Fazer nova ausculta no sistema respiratório do paciente
 Fazer anotação de enfermagem

ROTEIRO DO EXAME FÍSICO ABDOMINAL

  Lavagem das mãos ( )
 Preparação do Material ( )
o Estetoscópio
o Régua centimétrica e fita medidor
o Caneta Marcadora
o Algodão
o Álcool

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )

 Olhar sinais Vitais ( )

 Para a realização do exame físico, a região abdominal pode ser dividida em 04 ou 09

quadrantes, que são facilitadores para os achados, assim denominados:

o DIVISÃO EM 04 QUADRANTES: Quadrante superior direito/ Quadrante superior esquerdo/

Quadrante inferior direito/ Quadrante inferior esquerdo.

o DIVISÃO EM 09 QUADRANTES: Hipocôndrio Direito/ Epigástrio/ Hipocôndrio Esquerdo/

Flanco Direito/ Mesogástrio/ Flanco Esquerdo/ Fossa Ilíaca Direita/ Hipogástrio/ Fossa
Ilíaca Esquerda.

INSPEÇÃO

A inspeção deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com pernas estendidas. São
observadas a forma ou tipo, simetria, volume e alterações cutâneas do abdome:

 Forma ou tipo: globoso (panículo adiposo ou líquido ascítico), escavado (emagrecimento

ou síndrome consuptiva), pendular (gravidez). ( )
 Simetria: Avaliar se há presença de assimetria, como pode ocorrer na
hepatoesplenomegalia, hérnias de parede abdominal, neoplasias e obstruções;( )
 Abaulamentos: presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede
abdominal; ( )
 Retrações (depressões): bridas pós-cirúrgicas, caquexia; ( )
  Circulação colateral: pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta
(cabeça de medusa) ou veia cava; ( )
 Cicatriz umbilical: normal, plana, tendência à retificação, protrusa ( )
 Pulsação; ( )
 Movimentos respiratórios; ( )
 Lesões cutâneas: sinal de Cullen e sinal de Turner, presentes na pancreatite aguda. ( )

AUSCULTA

 Deve ser realizada nos quatro quadrantes de forma superficial para avaliar os ruídos
hidroaéreos, presença de sopros nas artéria aorta, artérias renais, ilíacas e femorais e
atrito entre o fígado e o baço. ( )

Para avaliar alterações do fluxo aórtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se o estetoscópio ao

longo do trajeto da aorta. Confira na figura abaixo quais os pontos de ausculta:
As principais alterações a serem pesquisadas na ausculta são:

 Peristaltismo de luta: obstrução ( )

 Íleo paralítico: silêncio abdominal ( )
 Sopros vasculares: sugerem aneurismas e compressões arteriais ( )

PALPAÇÃO

 A palpação abdominal é dividida em dois momentos: a superficial e a profunda. Iniciamos

com a primeira, para posteriormente ir para segunda.

Palpação superficial:Ela serve para avaliar

 Sensibilidade ( )
 Integridade anatômica ( )
 Grau de distensão da parede abdominal: _______________________
 Defesa da parede abdominal (contratura da musculatura abdominal, voluntária ou
involuntária); ______________________
 Continuidade da parede (hérnias, diástase dos músculos reto abdominais) :__________

Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a da área
mais distante da região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser feita com uma mão a 45
graus ou duas mãos superpostas.

Pontos dolorosos:

 Epigástrico: sensível na úlcera péptica em atividade; ( )

 Cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do
músculo reto abdominal. Na interseção da linha hemi clavicular com o rebordo costal
direito. Deve ser palpado em busca do Sinal de Murphy que pode estar presente
na colecistite aguda. ( )
 McBurney: união do terço externo com dois terços internos da linha que une a espinha
 ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. Dor nessa região sugere apendicite aguda. ( )
 O Sinal de Blumberg , dor a descompressão, pode ser pesquisado na palpação profunda

 Palpação profunda

Este tipo de palpação tem como objetivo palpar órgãos abdominais em busca de visceromegalias
e tumorações. Os órgãos que procuramos são o fígado e o baço:

 Palpação do fígado: Nofígado devemos observar o tamanho (hepatimetria), consistência,

superfície e borda e sensibilidade. ( )

O método de palpação mais utilizado na prática é o de Lemos Torres. Nele, o examinador com a
mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o fígado para frente. Com a
mão direita espalmada sobre a parede anterior, tenta palpar a borda hepática anterior durante a
inspiração profunda ( )

Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda fina ou romba; regularidade da superfície,
sensibilidade, consistência, presença de nodulações. ( )

A hepatimetria deve ser realizada percutindo dois pontos:

 A partir do 5º espaço intercostal direito em direção ao rebordo

 costal direito, até que haja mudança do som (de maciço para timpânico);
 A partir do apêndice xifóide

A hepatimetrianormal varia entre 6 e 12 cm na linha hemiclavicular e entre 4 e 8 cm na linha

esternal média

 Palpação do baço: Normalmente o baço não é palpável. Porém, quando atinge duas ou
três vezes seu tamanho normal (esplenomegalia), é possível palpá-lo.Para palpá-lo, o
examinador posiciona-se à direita do paciente e com a mão direita em garra tenta sentir o
polo esplênico inferior durante a inspiração profunda próximo ao rebordo costal esquerdo.
( )

PERCUSSÃO

 A partir da percussão é possível identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-

abdominais. Além disso, é importante delimitar o espaço de Traube (onde fica o baço)

A técnica é digito-digital, em que o examinador posiciona uma das mãos sobre o abdome e
percute com o dedo indicador.

 Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas); ( )

 Percussão normal: macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de
 Traube, timpanismo nas demais regiões; ( )
 Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) são maciços; ( )
 Timpanismo generalizado pode indicar obstrução. ( )

Paciente com ascite: manobras

Algumas manobras são fundamentais para avaliar o paciente com suspeita de ascite, que é o
acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Essa avaliação baseia-se justamente na percussão
como veremos nas duas principais manobras abaixo:

 Macicez móvel: ocorre em casos de ascite de médio volume. Quando o paciente está em

decúbito dorsal o líquido acumula-se na região lateral do abdome, revelando timpanismo
na região anterior. Quando o paciente posiciona-se em decúbito lateral, o líquido desloca-
se para o mesmo lado, onde fica maciço e a região acima fica timpânica.
 Semi-círculo de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal percute-se a região
periumbilical do meio para as extremidades. Em casos de ascite, observa-se alteração do
timpanismo.
 Sinal de Giordano: punho-percussão das lojas renais. Se o paciente sentir dor, é positivo e
pode indicar pielonefrite aguda.
 Sinal de Jobert: percussão do hipocôndrio direito com detecção de timpanismo. É
indicativo de pneumoperitôneo (ar na cavidade abdominal).
 Sinal de Corvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável. Pode ser indicativo de neoplasia.

 FINALIZANDO:

o Resultado do exame físico ( )

o Lavagem das mãos ( )
o Anotação de Enfermagem ( )

ROTEIRO DE SONDAGEM NASOGÁSTRICA

 (SNG)

A sondagem nasogástrica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais até o
estômago. Além de ser utilizada para a alimentação, pode ser introduzida para remover
secreções do estômago, remover doses excessivas de medicamentos ingeridos ou venenos,
para esvaziamento gástrico antes de cirurgias e para administração de medicações.

ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o Bandeja contendo sonda nasogástrica em calibre adequado

o Frasco coletor
o Seringa de 20 ml
o Pacote de gaze
o Toalha de rosto
o Lubrificante
o Micropore para fixação
o Estetoscópio
o Tesoura

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização. ( )

 Paramentar-se adequadamente. ( )
 Posicionar o paciente em fowler (45º) sem travesseiro. ( )
 Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e daí mais 3
cm marcando com esparadrapo. ( )
 Lubrificar a ponta da sonda. ( )
 Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando
possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e vômitos,
portanto deixe-o repousar alguns minutos. ( )
 Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo. ( )
 Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo gástrico e
injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o epigástrio, auscultar
a presença de som estridente. ( )
 Adaptar a sonda no frasco coletor.( )
 Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal). ( )
 Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo.( )
 Recolher o material. ( )
 Retirar as luvas e lavar as mãos. ( )
 Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e
posicionamento da sonda.( )

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

 Riscos:
 Obstrução da sonda
 Remoção acidental da sonda
 Úlceração nasal

 Prevenção de agravo:
 Seguir procedimento técnico
 Fixar a sonda adequadamente
 Inspecionar narinas para avaliar a necessidade de aliviar pressões da sonda
 Tratar agitação psicomotora

 Tratamento da não conformidade:

 Comunicar as intercorrências ao enfermeiro e médico e realizar os registros
necessários
 Em caso de remoção acidental repassar a sonda caso necessário
 Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada em caso de obstrução
 Assegurar tratamento dos agravos e atenção à família

 Observações/Recomendações complementares:
 Sempre usar EPI
 Realizar os registros necessários após os procedimentos
 Manter o local em ordem.
 Sinais de mau posicionamento da sonda: Cianose facial e de extremidades; Tosse e
dificuldade respiratória;Dificuldade de injetar ar para teste de ruído no fundo
gástrico; Na presença destes sinais retirar a sonda e tentar introdução novamente.
 ROTEIRO DE SONDAGEM OROGÁSTRICA

ROTEIRO DE CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

(SND)

MASCULINO

É um procedimento estéril que consiste na introdução de uma sonda até a bexiga, através da
uretra, com a finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com
tempo de permanência longo (pode variar de dias a meses), determinado pelo médico .

ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o 01 pacote de sondagem vesical;

o 01 par de luvas estéreis;
o 01 par de luvas de procedimento;
o 01 sonda vesical duas vias de calibre adequado;
o Xilocaína gel;
o 02 pacotes de gaze;
o 01 seringa de 20 ml;
o 01 seringa de 20 ml ou 10 ml (deve ter ponta que encaixe no dispositivo de
preenchimento do balonete da sonda);
o 15-20 ml de água destilada;
o 01 agulha de aspiração (40x12);
o 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
o Fita adesiva microporosa;
o Solução anti-séptica aquosa (PVPI aquoso ou Clorexidine aquosa 0,2%);
o Saco ou lixeira para descarte de material biológico

 Promover ambiente iluminado e privativo ( )

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )
 Calçar luvas de procedimento ( )
 Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com
água e sabão ( )
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levemente afastadas. ( )
 Retirar as luvas de procedimento ( )
 Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível ( )
 Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de anti-séptico na
cuba redonda, pacotes de gaze sobre o campo estéril, a sonda (testar o balonete). ( )
 Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel na seringa, tendo-se o cuidado de
descartar o primeiro jato e de não contaminar a seringa (pode-se segurá-la com o próprio
envólucro e retirar o êmbolo com uma gaze, apoiando-o no campo). Após, dispor a
seringa com a xilocaína sobre o campo. ( )
 Calçar as luvas estéreis ( )
 Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o anti-séptico. ( )
 Proceder à anti-sepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no anti-séptico ( )
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral. ( )
 Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo. ( )
 Introduzir a sonda no meato uretral do paciente até retornar urina na cuba rim, sendo
seguro introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral (isto
poderia causar lesão), pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinária. ( )
 Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a sonda para verificar se
está fixa na bexiga. ( )
 Retirar o campo fenestrado. ( )
 Conectar a bolsa coletora na sonda. ( )
 Fixar o corpo da sonda na região inguinal do paciente, tendo o cuidado de não deixá-la
tracionada ( )
 Pendurar o saco coletor na lateral do leito. ( )
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado. ( )
  Lavar as mãos novamente, retornar e identificar o saco coletor com nome do paciente,
data, turno e nome do enfermeiro responsável. ( )
 Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação complementar do
paciente. ( )

 O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos: 1) dentro do campo

estéril: colocando a seringa e a sonda no campo estéril, a água destilada na cuba
rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está íntegro; 2) antes de
dispor o material no campo: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete
segurando a sonda dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do
balonete

ROTEIRO DE CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

(SND)

FEMININO

É um procedimento estéril que consiste na introdução de uma sonda até a bexiga, através da
uretra, com a finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com
tempo de permanência longo (pode variar de dias a meses), determinado pelo médico.

ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o 01 pacote de sondagem vesical;

o 01 par de luvas estéreis
o 01 par de luvas de procedimento;
o Compressas ou luvas de banho;
o Sabão neutro;
o Bacia com água morna;
o 01 sonda vesical duas ou três vias de calibre adequado
o Xilocaína geleia 2%
 o 02 pacotes de gaze;
o 01 seringa de 20 ml (deve ter ponta luer slip - simples - que encaixe no dispositivo
de preenchimento do balonete da sonda);
o 15-20 ml de água destilada (02 flaconetes de água destilada estéril);
o 01 agulha de aspiração (40x12)
o 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
o Micropore;
o Solução de Gluconato de Clorexidina aquosa 2%);
o Saco para lixo comum

 Promover ambiente iluminado e privativo ( )

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização ( )
 Calçar luvas de procedimento ( )
 Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com
água e sabão ( )
 Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas e afastadas.
Visualizar o meato uretral ( )
 Retirar as luvas de procedimento ( )
 Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível ( )
 Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de antisséptico na
cuba rim, pacotes de gaze sobre o campo estéril, uma porção de xilocaína gel (após
descartar o primeiro jato) sobre o campo e/ou sobre a extremidade da sonda após testar o
balonete1 e a bolsa coletora ( )
 Calçar as luvas estéreis ( )
 Conectar a sonda à bolsa coletora ( )
 Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico. ( )
 Proceder à antissepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no antisséptico no
sentido anteroposterior e lateral-medial. ( )
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral. ( )
 Com a mão não dominante e auxílio de gaze estéril, afastar os grandes lábios e expor o
meato uretral; em seguida, com a mão dominante introduzir a sonda com xilocaína 2% na
sua extremidade no meato uretral da paciente até retornar urina no intermediário da bolsa
coletora, sendo seguro introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no
canal uretral, pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinária.( )
 Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a sonda para verificar se está
fixa na bexiga. ( )
 Retirar o campo fenestrado. ( )
 Remover o antisséptico da pele da paciente com auxílio de uma compressa úmida,
secando em seguida. ( )
 Fixar com micropore o corpo da sonda na parte interna da coxa da paciente, tendo o
cuidado de não deixá-la tracionada. ( )
 Pendurar a bolsa coletora em suporte localizado abaixo do leito (e não nas grades). ( )
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado. ( )
 Lavar as mãos novamente, retornar e identificar a bolsa coletora com nome da paciente,
data, turno e nome do enfermeiro responsável pelo procedimento. ( )
 Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação complementar da
paciente, atentando para as características e volume urinário. ( )
 O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos: 1) dentro do campo
estéril: colocando a seringa e a sonda no campo estéril, a água destilada na cuba
rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está íntegro; 2) antes de
dispor o material no campo: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete
segurando a sonda dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do
balonete.

ROTEIRO CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

(SVA)

MASCULINO

É um procedimento estéril que consiste na introdução de uma sonda no interior da bexiga,

através da uretra, a fim de drenar a urina, sendo removida após atingida a finalidade do
procedimento.

ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )

o 01 pacote estéril de sondagem vesical;

o 01 par de luvas estéreis;
o 01 par de luvas de procedimento;
o Compressas ou luvas de banho;
o Sabão neutro;
o Bacia com água morna;
o 01 seringa de 20 ml luer slip (simples);
o 01 sonda vesical de calibre adequado;
o Xilocaína gel 2%;
o 02 pacotes de gaze;
o Solução antisséptica de Clorexidine aquosa 2%;
o Frasco graduado;
o Saco para lixo comum

 Promover ambiente iluminado e privativo. ( )

 Apresentação do profissional, explicação do procedimento e pedir autorização. ( )
 Calçar luvas de procedimento. ( )
 Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com
água morna e sabão. Secar após. ( )
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas. Visualizar o meato
uretral. ( )
 Retirar as luvas de procedimento. ( )
 Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível. ( )
 Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de antisséptico na
cuba rim, pacotes de gaze sobre o campo estéril e a sonda. ( )
 Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel na seringa, tendo-se o cuidado de
descartar o primeiro jato e de não contaminar a seringa (pode-se segurá-la com o próprio
envólucro e retirar o êmbolo com uma gaze, apoiando-o no campo. Após, dispor a seringa com
a xilocaína sobre o campo. ( )
 Calçar as luvas estéreis. ( )
 Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico. ( )
 Proceder à antissepsia do períneo, bolsa escrotal e posteriormente do pênis, utilizando as
gazes embebidas no antisséptico iniciando com movimentos circulares ou
perpendiculares, no sentido do prepúcio para a base do pênis, depois, com auxílio de uma
gaze estéril, afastar o prepúcio e com a glande exposta fazer antissepsia da região
peniana, novamente com movimentos circulares, no sentido da glande para a raiz do
pênis, mantendo o prepúcio tracionado, por último realizar a antissepsia do meato em
movimento circular, no sentido do meato para glande. ( )
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral. ( )
 Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo. ( )
 Introduzir no meato urinário 10 ml de xilocaína gel 2% com auxílio da seringa ou colocar a
xilocaína gel na extremidade da sonda (em torno de 15 a 20 centímetros) que está sobre o
campo estéril. Com a mão não dominante posicionar o pênis a 90º em relação ao corpo do
paciente e com a mão dominante introduzir a sonda no meato uretral do paciente até
retornar urina na cuba rim. ( )
 Desprezar a urina no frasco graduado, clampeando a sonda com a ponta de um dos
dedos, esvaziando a cuba quantas vezes for necessário. ( )
 Retirar a sonda, quando parar de sair urina, clampeando a sonda com os dedos e
puxando-a da bexiga, liberando a urina restante no interior da sonda para dentro da cuba
rim. ( )
 Retornar o prepúcio a posição anatômica. ( )
 Retirar o antisséptico da pele do paciente com auxílio de compressa úmida, secando em
seguida. ( )
 Verificar o volume drenado. ( )
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado. ( )
 Higienizar as mãos novamente. ( )
 Registrar o procedimento na evolução e/ou folha de observações complementares de
enfermagem do paciente, atentando para as características e volume urinários. ( )

ROTEIRO CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

(SVA)

FEMININO

É um procedimento estéril que consiste na introdução de uma sonda no interior da bexiga,

através da uretra, a fim de drenar a urina, sendo removida após atingida a finalidade do
procedimento.

ETAPAS DO PROCEDIMENTO:

 Lavagem das mãos ( )

 Preparação do Material ( )
 o 01 pacote estéril de sondagem vesical.
o 01 par de luvas estéreis.
o 01 par de luvas de procedimento
o Compressas ou luvas de banho
o Sabão neutro
o Bacia com água morna.
o 01 sonda vesical de calibre adequado.
o Xilocaína geleia 2%.
o 02 pacotes de gaze.
o Solução de Clorexidine aquosa )
o Frasco graduado;
o Saco ou lixeira para lixo comum

 Promover ambiente iluminado e privativo. ( )

 Explicar o procedimento à paciente
 Calçar luvas de procedimento. ( )
 Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com
água morna e sabão, secar após. ( )
 Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas e afastadas.
Visualizar o meato uretral. ( )
 Retirar as luvas de procedimento. ( )
 Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível. ( )
 Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade Clorexidine Aquosa 2% na cuba
rim, pacotes de gaze sobre o campo estéril, uma porção de xilocaína gel (após descartar o
primeiro jato) sobre o campo e a sonda. ( )
 Calçar as luvas estéreis. ( )
 Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico. ( )
 Proceder à antissepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no antisséptico, no
sentido anteroposterior e lateral-medial. ( )
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral. ( )
 Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo. ( )
 Com a mão não dominante e auxílio de gaze estéril, afastar os grandes lábios e expor o
meato uretral; em seguida, com a mão dominate introduzir a sonda, com a xylocaína
geleia 2% na sua extremidade, no meato uretral da paciente até retornar urina na cuba
rim. ( )
 Quando a cuba estiver cheia, desprezar a urina no frasco graduado, clampeando a sonda
com os dedos, repetindo quantas vezes for necessário. ( )
 Retirar a sonda, quando parar de drenar urina, clampeando a sonda com a ponta de um
dos dedos e puxando-a da bexiga, liberando a urina restante no interior da sonda para
dentro da cuba rim. ( )
 Remover o antisséptico da pele da paciente com auxílio de uma compressa úmida,
secando em seguida. ( )
 Higienizar as mãos. ( )
 Auxiliar a paciente vestir-se, deixando-a confortável. ( )
 Verificar o volume drenado. ( )
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado dos
materiais. ( )
  Higienizar as mãos novamente. ( )
 Registrar o procedimento na evolução ou folha de observação complementar de
enfermagem da paciente, atentando para as características e volume urinários. ( )

REFERENCIA

ARRUDA.C et al.CATETERISMO VESICAL DE DEMORA FEMININO, 2017. Disponível:

MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA SANAR Resumo de Semiologia Abdominal: inspeção,

palpação, percussão e mais!, 2023. Disponível:< https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>
Acesso: 05.05.2023

MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA SANAR. Exame do Aparelho Respiratório: aprenda a

forma certa de como fazer, 2023. Disponível: < https://www.sanarmed.com/exame-do-aparelho-
respiratorio> Acesso: 05.05.2023

UNISALES, AMBIENTE VIRTUAL DE APRENDIZAGEM. Pratica Assistencial de Enfermagem

em Semiologia e Semiotécnica, 2023. Disponivel:< https://unisales.brightspace.com/d2l/home>
Acesso: 05.05.2023