TERMINOLOGIA
SINAIS VITAIS
TEMPERATURA
Hipotermia: Temperatura
abaixo de 35°C
Afebril: 36,1°C a 37,2°C -
Normal (ausência de febre)
Febril: 37,3°C a 37,7°C – Inicio
de febre
Febre: 37,8°C a 38,9°C
Pirexia ou Hipertermia: 39°C a
40°C – Temperatura alta
Hiperpirexia: acima de 40°C –
Altíssima (Risco)
Valores de referência para a
temperatura
Temperatura axilar: 35,8°C a
37°C
Inguinal: 36°C a 36,8°C
Temperatura bucal: 36,3°C a
37,4°C
Temperatura retal: 37°C a 38°C
REQUÊNCIA
CARDIACA/PULSO
Taquicardia, taquisfigmia: pulso
acima do normal, acelerado.
Bradicardia ou bradisfigmia:
pulso abaixo do normal, lento.
Pulso normocádico: Batimento
cardíaco normal
Pulso rítmico: os intervalos entre os
batimentos são iguais
Pulso arrítmico: os intervalos
entre os batimentos são
desiguais
Pulso dicrótico: dá impressão
de dois batimentos
Brasisfigmia: frequência abaixo
da faixa normal
Pulso filiforme: indica redução
da força ou do
volume do pulso periférico
Valores de referência para
pulsação
Adultos – 60 a 100 bpm;
Crianças – 80 a 120 bpm;
Bebês – 100 a 160 bpm.
 RESPIRAÇÃO
Hipertensão: PA acima da
Eupneia: respiração normal
Dispneia: é a respiração difícil,
trabalhosa ou curta. É sintoma
comum de várias doenças
pulmonares e cardíacas; pode ser
súbita ou lenta e gradativa.
Ortopneia: é a incapacidade de
respirar facilmente, exceto na
posição ereta.
Taquipneia: respiração rápida,
acima dos valores da normalidade,
frequentemente pouco profunda.
PRESSÃO ARTERIAL
média, no geral maior que
150/90 mmhg;
Hipotensão: PA inferior à
média, no geral menor que
100/60 mmhg;
PA Convergente: quando os
valores de sistólica e
diastólica aproximam-se;
PA Divergente: quando os
valores de sistólica e de
diastólica distanciam-se.

Bradipneia: respiração lenta, Valores de referência para

abaixo da normalidade pressão arterial

Hipotensão – inferior a 100 x

60

Normotensão – 120 x 80
Valores de referência para Hipertensão limite – 140 x
respiração 90
Adultos – 12 a 20 inspirações/ min; Hipertensão moderada –
Crianças – 20 a 25 inspirações/ 160 x 100
min; Hipertensão grave – superior
Bebês – 30 a 60 respirações/ min. a 180 x 110

SONDA GÁSTRICA
Quando o paciente não consegue ingerir alimentos, mas ainda
pode digeri-los e absorver os nutrientes, indica-se a alimentação
enteral por sonda. (POTTER et al., 2018)

Finalidade
Favorece a alimentação, drenagem, coleta de material para
exames e administração de medicamentos.

Indicações
Após a intubação endotraqueal para descompressão gástrica.
Hemorragia digestiva (irrigação solução gelada).
Preparo pré-operatório de algumas cirurgias.
Lavagem gástrica (intoxicações, hemorragias).
Coleta de material para exame do suco gástrico.
Alívio das distensões abdominais.
Alimentação*.
Medicação em pacientes impossibilitados de deglutir.

Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Levin+tube.

Adaptado pelo autor.

 Posicionar o paciente em fowler (45º)
sem travesseiro.

Medir a sonda da ponta do nariz ao

lóbulo da orelha até o apêndice xifóide
e e marcar com esparadrapo.

Silveira, 2018.

Observar
Inserção e localização: orogástrica, nasogástrica;
Fixação;
Sonda utilizada e o porquê de sua indicação para esse pacietne;
Débito da sonda quanto a aspecto, volume e cor;
Realização do teste de localização da sonda antes de administrar
líquidos;
Decúbito acima de 30º quando administrar dietas.

SONDA ENTÉRICA
Indicações
Administração de dieta enteral em pacientes com déficit de
deglutição e em pacientes graves que foram submetidos a
intubação orotraqueal e sedação contínua ou doentes
neurológicos.
Administração de medicamentos (devem ser diluídos)*.
Como medir o tamanho correto
Medir a extensão da sonda a ser introduzida, colocando sua
extremidade distal na ponta do nariz do paciente, enquanto o
restante
dela percorre em linha reta a distância do nariz até o lobo inferior
da
orelha, de lá até o apêndice xifoide e acrescentar a distância do
apêndice xifoide até o ponto médio da cicatriz umbilical.
Verificação do Posicionamento da sonda

Injetar entre 10 a 20 ml de ar com a

seringa e deixar o estetoscópio
posicionado na região epigástrica.
Caso a ausculta seja positiva, fixar a
sonda na região nasal com
esparadrapo.
Realizar o radiografia abdominal para
confirmar o posicionamento da sonda. Imagem retirada da internet
Após o raio-X retirar o fio guia da
sonda e guarda-lo.
Cuidados de Enfermagem
Manter a cabeira do leito elevada, durante a infusão de dieta,
medicamentos ou soluções pela sonda entérica.
Atentar para higiene oral. Deve ser rigorosa (de 6 em 6 horas se
possível para evitar infecção).
Interromper a infusão (fechar a pinça do equipo) sempre que for
realizar um procedimento (banho, troca de curativos, mudança
de decúbito, higiene íntima, troca de fraldas, exame físico, ou
transferir o paciente para maca ou cadeira).
Antes de reiniciar a infusão confirmar o posicionamento da
sonda entérica (após a realização de procedimentos).
Higienizar as narinas do paciente.
 Verificar a tolerância da dieta (presença ou não de estase) –
verificar o protocolo da instituição. A literatura indica que
resíduo gástrico inferior a 200 ml sugere boa tolerância.
Verificar estase a cada 4 horas (infusão contínua) ou antes
da
instalação da dieta (infusão intermitente).
Trocar diariamente a fixação da sonda.
Lavar a sonda com 20 ou 40 ml de água após administração
de
medicamentos.
Infundir 200 a 400 ml de agua entre as infusões da dieta
(verificar protocolo da instituição).
Contraindicado a infusão contínua noturna - ANVISA.

Contraindicação da SNG/SNE
Pós operatório de cirurgia de cabeça e pescoço;
Lesão de base de crânio Traumatismos Cranianos (TCE);
Pacientes com fístulas ou lesão no trajeto da sonda;
Obstrução esofagiana grave;
Coagulopatia grave;
Hemorragia digestiva;
Se suspeita de trauma raquimedular não elevar o decúbito.

SONDA VESICAL DE ALIVIO

Introdução de um cateter estéril através da uretra até a
bexiga, com o objetivo de drenar urina.
Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim
de evitar infecção urinária no paciente.
Existem duas formas de sondagem vesical: intermitente
(alívio) e o de demora (Folley).
 Finalidades
Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária;
Controlar o volume urinário;
Preparar para as cirurgias, principalmente as abdominais;
Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência
urinária;
Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do Trato
Urinário.

Indicações
Obter amostra urinária estéril para
exames laboratoriais;
Alívio do desconforto da retenção
urinária;
Controle a longo prazo dos
pacientes com lesão raquimedular,
degeneração neuromuscular ou
bexigas incompetentes (bexiga
Imagem retirada da internet
neurogênica);
Instilação intravesical de
medicamentos.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Indicações
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes;
Obstrução do fluxo urinário;
Medição do débito urinário;
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de
Infecções
do trato urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas;
Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas;
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes;
Obstrução do fluxo urinário;
Medição do débito urinário;
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de
Infecções do Trato Urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas
vizinhas; Evitar o contato da urina com erupções cutâneas
ou feridas.
 BANHO NO LEITO
Materiais necessários
Bacia, jarro e compressas;
Álcool 70%;
Sabão em barra individual e/ou sabonete líquido;
Toalha de banho;
Material para higiene oral;
Material para higiene íntima;
Pente (do paciente);
Desodorante e hidratante (do paciente);
Comadre e marreco, se necessário;
Roupa para o paciente (pijama ou camisola);
Kit de roupa de cama;
01 toalha de banho;
Hamper;
Biombos;
Gaze;
Fralda (se necessário);
Micropore;
Compressa não estéril.

Procedimentos
Realizar a higienização as mãos.
Reunir todo material.
Explicar o procedimento para o paciente, promovendo
tranquilidade e possibilitando o conhecimento sobre o
procedimento.
Colocar biombos ao redor do leito para manter a privacidade
do
paciente.

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Calçar luvas de procedimentos.
Realizar higiene oral.
Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente.
Descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os
braços sobre a toalha.
Iniciar a higiene do rosto com água e sabonete, seguindo a
sequência face e pescoço, realizando sempre o enxague,
secando cada área após a higiene com uma toalha.
Realizar higiene das axilas, braços e mãos, com água e
sabonete, realizando sempre enxague, despejando com a
jarra a água na bacia. Após a higiene da região, secar
cada área com a toalha. Descobrir o tórax e o abdome do
paciente, ensaboando e enxaguando e secar cada área
após a higiene com uma toalha. Observar a região
inframamária nas pacientes, evitando deixar umidade no
local.
Posicionar-se aos pés do leito e iniciar a higiene dos
MMII com movimentos contínuos.
Desprezar a água da bacia.
Realizar a higiene da genitália, se o paciente não for
capaz de fazê-la.
Colocar o paciente em decúbito lateral e iniciar a
higiene das costas e das nádegas, ensaboar, enxaguar
e secar com auxílio da toalha.
Realizar a massagem de conforto com hidratante.
Colocar a roupa de cama limpa.
Retornar o paciente à posição dorsal.
Certificar-se que o paciente está completamente limpo e
seco. Vestir o paciente deixando-o confortável.
Realizar higienização das mãos.
Registrar o procedimento.