Técnica Operatória Cirúrgica – Jordana Reche

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

→ Até o cirurgião mais hábil e preparado terá complicações pós-operatórias

→ Podem ser decorrentes do paciente (ex: obesidade), da doença ou do cirurgião
→ Complicações do PO aumentam mortalidade, tempo de internação, custos e número de processos

→ As complicações são alvos de programas de melhoria da qualidade (pagamento por performance)

→ Resultados centrados no paciente: sobrevida, qualidade de vida, funcionalidade

CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES

Clavien-Dindo Classification – acurácia de 87-93%

→ A partir do grau III é necessária re-intervenção

→ Grau V é a morte do paciente

INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES
→ Cirurgia geral (até o 30º PO): 5,8% - 43,5%
→ Graus I, II e III somam juntas 91,4% das complicações
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Grau I: 25,7%
Grau II: 48,6%
Grau III: 17,1%
Grau IV: 5,7%
Grau V: 2,9%

RISCO ALTO
1. Do paciente
→ Prejuízo do status funcional
→ ASA III e IV
→ Idosos (> 70 anos)
→ Comorbidades (pneumonia no pré-operatório, sequelas SNC)
→ Escala de risco cardíaco revisada ≥ 3
2. Da estrutura hospitalar
→ Baixa relação enfermagem / pacientes
→ Baixa tecnologia
→ < 200 leitos
→ Hospitais sem ensino
→ Censo diário < 50% (ocupação do hospital)
3. Da cirurgia
→ Cirurgias urgentes
→ Tempo cirúrgico (> 130 min)
→ Balanço Hídrico positivo (> 1300 mL) no 1º PO

ESCALAS
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COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE APÓS CIRURGIAS GASTROINTESTINAIS

1. Delirium

2. Arritmia e
pneumonia

3. Infecção
abdominal e da
ferida

4. Choque
séptico

5. Íleo paralítico

COMPLICAÇÕES:
I – Disfunção cognitiva e delírio pós-operatório
II – Complicações da ferida operatória
o Seromas
o Infecção de sítio cirúrgico
o Granuloma de FO (reação tecidual a biomateriais)
o Hemorragia / equimose / hematoma
o Deiscências (parede, hérnias incisionais, hérnia de portais, anastomóticas, fístulas)
o Infecções necrotizantes de tecidos moles
III – Alterações da temperatura corporal (hipotermia e febre)
IV – Corpo estranho retido
V – Obstrução intestinal (mecânica e funcional)
VI – Eventos tromboembólicos (TVP, TEP, gasosa, gordurosa)
VII – Infecção, sepse e choque séptico
VIII – Clínicas (infecção respiratória, pneumonia, distúrbio hidroeletrolítico, transfusionais)
IX – Anestésicas (alergia, choque anafilático, intubação, abcessos, lesões medulares, cefaleia pós
raquianestesia, aspiração, PCR)

1. DISFUNÇÃO COGNITIVA E DELÍRIO PÓS OPERATÓRIO:

→ Epidemiologia: 12% (distanciamento de pensamento e percepção); geralmente ocorre em pacientes
com mais de 65 anos. Pode ocorrer dentro de 7 dias a 1 ano do PO
→ Sem tratamento específico – analisar fatores de risco e instituir medidas preventivas
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Se mais de 2 fatores de risco, iniciar medidas preventivas (melhorar o bem estar e reduzir a ansiedade)
→ Diminuir o tempo de internação
→ Otimização de doenças vasculares (HAS, obesidade, DM, tabagismo)
→ Otimização da capacidade visual e auditiva
→ Regularização de doenças no pré-operatório (anemia, déficit de Mg)
→ Diminuição do jejum perioperatório
→ Continuidade de tratamentos psicoativos
→ Manutenção do BIS entre 40-60%
Obs. Uso de benzodiazepínicos para tratamento de abstinência alcoólica tem acréscimo de risco (deve-se
diminuir ou cessar o consumo antes do procedimento)

2.COMPLICAÇÕES DE FERIDA OPERATÓRIA:

A.SEROMA
→ Acúmulo liquefeito subcutâneo sob a ferida operatória
→ Benigno
→ Comum em hérnias, mastectomias, pacientes obesos, uso de telas,
linfadenectomias
→ Apresentação:
o Coleção subcutânea (gordura, linfa, plasma...)
o Drenagem pela ferida operatória de líquido serossanguinolento
o Comum nas áreas de maior tecido adiposo
o Muito uso do cautério → gordura queima, no início ainda está íntegra,
depois, a queimadura causa degradação das células do tecido
adjacente, e há acúmulo de líquido naquela região
o A maioria dos seromas é reabsorvido espontaneamente, pelo organismo, em 30 dias o São raros
os seromas grandes, pois depende da área que é operada, quando abre muita gordura
(mastectomia) pode acumular seroma e faz um abaulamento doloroso e desconfortável para o
paciente
o Em média, se formam depois de 30 dias no pós-operatório e logo após, começa a diminuir, porém
não é regra
→ Tratamento
o Drenagem profilática Aspiração asséptica
o Mais de 2 aspirações → abrir FO (ferida operatória)
o Tem um limite para aspirações de seroma, não podemos entrar com a agulha várias vezes porque
o risco de infecção é muito grande (ambiente é excelente para crescimento de culturas)
o Faz-se no máximo duas aspirações, porém, se ainda não resolveu, abre-se a FO e coloca-se um
dreno para esvaziar de forma mais permanente
o Cuidado com infecção + telas
o Hérnia inguinal: evita-se aspirar
o Hérnia mais volumosa (incisional): necessário drenar
→ Seroma infectado em obeso mórbido: FO de obesos infecta em 60% dos casos de forma espontânea
o Curativos por sucção: tratamento
ótimo, porém muito caro (7 mil reais e
tem que trocar a cada 4 a 7 dias)
o Sistema de sucção caseiro: usa
uma esponja com tecido aderente que faz
a sucção, não é o ideal, mas resolve
muitos problemas em pacientes que não
tem condições de pagar os curativos por
sucção
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B. INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

→ Graduada conforme
profundidade
Ex: Cavidade torácica ou
abdominal, tem um limite entre a
parede e a cavidade
o Quando estiver acima
desse limite é superficial e
quando estiver abaixo
chamamos de
órgão/espaço
o E ainda quando é acima
desse limite é subdividida:
▪ Acima de aponeurose →
superficial
▪ Abaixo da aponeurose →
profunda
→ Serve para avaliar o controle de infecção das instituições/ dos blocos cirúrgicos → marcador
epidemiológico
→ Equivale a 20% das infecções hospitalares
→ Ocorre em 2-5% dos pacientes internados e cirúrgicos o 2/3 são incisionais superficiais
→ É a infecção com mais altos custos de tratamento
→ Gera aumento de custos de U$ 3,5-10 bilhões (EUA, 2016)
o Aumento de 10 dias de internação
o 2-11 vezes maior mortalidade e uso de UTI
o 5 vezes mais readmissões
→ É considerada ISC uma infecção na ferida operatória até 30 dias após a cirurgia, porém se foi utilizado
prótese é considerada infecção de sitio cirúrgico em até 1 ano depois da cirurgia

60% das ISC são preveníveis (por isso utilizada como indicador epidemiológico de qualidade do profissional
e da instituição) – WHO, 2007
→ Fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico
a) Intrínsecos (relacionados ao paciente)
- Não modificáveis
o Idade avançada o Radioterapia recente
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o História de infecção de pele ou
tecidos moles
- Modificáveis
o Diabetes o Albumina pré-operatória < 3,5
o Obesidade mg/dL
o Alcoolismo o Bilirrubina total > 1,0 mg/dL
o Tabagismo o Imunossupressão
b) Extrínsecos (relacionados ao procedimento)
- Procedimento
o Emergência o Classificação da ferida elevada
o Complexidade alta
- Sala de operação
o Ventilação inadequada o Superfícies do ambiente
o Tráfego elevado na sala de contaminadas
operação o Equipamento não-estéril
- Pré-operatório
o Infecção pré-existente o Preparação da pele inadequada
o Escolha de antibioticoterapia inadequada, tempo ou dose inadequados
o Método de tricotomia o Mal controle glicêmico
- Intraoperatório
o Duração extensa do procedimento o Redosagem de antibióticos
o Transfusão sanguínea inapropriada
o Falha na assepsia o Escovação inadequada
o Paramentação inadequada o Mal controle glicêmico
Medidas para redução da ISC (causam redução de até 27% na incidência – 2010)
→ Antibioticoprofilaxia ideal
→ Tricotomia adequada
→ Controle da glicose
→ Combate à hipotermia
→ Fórmula de probabilidade da ISC
Tratamento
→ Se incisional superficial = Retirada de ponto e limpeza adequada do curativo podem ser suficientes
→ Órgão-espaço requer tratamento mais específico
→ Próteses geralmente devem ser retiradas
1. Terapia com pressão negativa
→ 85% de sucesso na cicatrização de feridas
→ Sucção da ferida com bomba de vácuo
→ Contrai a FO
→ Remove fluído
→ Induz angiogênese
→ Induz proliferação celular
→ Cara e pode causar sangramento, dor e colonização
de bactérias, evisceração, hérnia e fistulização
→ Não danifica o tecido e reduz em muito tempo a cura
2. Curativo a vácuo
→ Para tentar substituir a terapia com pressão negativa
→ Não possui resultados tão bons, é um “improviso”
→ Utiliza um aspirador
C. REAÇÃO RECIDUAL A BIOMATERIAIS
→ Implante de biomaterial gera reação inflamatória (local ou sistêmica)
→ Variáveis
o Composição (aço x catgut)
o O aço é o fio que menos causa reação inflamatória do tecido
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o O catgut é o fio que mais causa reação tecidual
o Superfície (macroporosa x microporosa)
o Mecanismo de decomposição química (absorvível x inabsorvível)
→ Reações possíveis
o Resposta imune (humoral / celular) – transplantes
o Reação de corpo estranho (isolamento do material com
macrófagos, células gigantes e tecido de granulação –
fribroblastos, colágeno e capilares) – telas, fios
o Infecção (fio multifilamentar – vicryl, seda, linho)
o Carcinogênese (prótese dentária)
D. HEMORRAGIA, EQUIMOSE E HEMATOMA
a) Hemorragia: precisa ser contida
b) Equimose: quando a pele fica infiltrada de sangue
c) Hematoma:
→ Conceito: coleção de sangue abaixo da pele
→ Apresentação / sintomas:
o Abaulamento subcutâneo com ou sem alterações de coloração da pele sobrejacente
o Coleção intracavitária (com efeito de massa – expansivo)
o Dor
o Obstrução de vias aéreas (Hematoma cervical → comprime a via respiratória e pode
causar obstrução)
o Íleo paralítico
Obs. Quando hematoma na região retroperitonial – Intestino paralisa, distensão do estômago, intestino
delgado, cólon. Paciente vomita porque não há peristaltismo, não ocorre eliminação de gases, irrita a
inervação do sistema autonômico e paralisa o sistema digestivo
o Anemia (pela perda sanguínea)
o Síndrome compartimental
▪ Nos membros, as bainhas musculares mantêm hematoma tenso, comprime um
vaso importante e leva um lembro a isquemia
▪ Pode ocorrer também no abdômen
o Drenagem escurecida pela FO

→ Conduta
o Revisão da coagulação
o Pequenos hematomas → conduta expectante
o Grandes ou expansivos → reexploração
o Expansivo cervical → assegurar via aérea e drenagem cirúrgica imediata
*Maior propensão de infecção do que seroma
→ Profilaxia
o Manejo adequado de anticoagulantes
o Uso apropriado de materiais
▪ Cauterização meticulosa
▪ Hemostáticos (surgicel, gelfoam...)
▪ Ligaduras, clipes, Hem-O-Lock.
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o Drenagem fechada profilática em espaços potenciais

E. DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA
→ Conceito: separação musculoaponeurótica com ou sem evisceração e /ou hérnia incisional
→ Mais grave quando anastomótica
→ Ocorre em 1-3% das laparotomias
→ Entre 7-10º dia PO (pode se estender até o 1-21º PO)
→ Mortalidade de 16%
→ Incidência de 1,3% em pacientes com < 45 anos e 5,4% em pacientes com > 45 anos
→ Causas
o Força tênsil não suporta segurar a ferida fechada
o Sutura perde sua resistência a partir do 7º dia (em média)
→ Fatores: locais, regionais, sistêmicos, intra-abdominais,
cirúrgicos. O principal fator é a má técnica cirúrgica
→ Quadro clínico
o Abertura de pontos cutâneos
o Drenagem de líquido (cor salmão) entre pontos cutâneos
o Exploração subcutânea com falha aponeurótica
o Evisceração
o Hérnia incisional
→ Tratamento
o Conservador: pequenas deiscências superiores na
mediana
o Cirúrgico: deiscências maiores e suspeita de complicação intra-abdominal
Obs. Infecção → tela orgânica ou separação de componentes ou cicatrização por segunda intenção com
curativo com pressão negativa e enxerto de pele
→ Profilaxia de deiscência
o Espaçamento e profundidade do ponto
o Tipo de material de sutura
o Fechamento sem tensão
o Relaxamento adequado na síntese
o Pontos de contenção x tela
o Tensão pelas linhas de força da pele

F. DEISCÊNCIAS ANASTOMÓTICAS
→ Um defeito na integridade de uma junção cirúrgica entre duas vísceras ocas com comunicação entre
os compartimentos intra e extraluminal
→ Situação catastrófica, causa infecções gigantescas

Princípios técnicos anastomóticos

→ Reduzir tensão anastomótica
o Tensão cria falhas anastomóticas que aumentam devido a isquemia secundária ao estiramento
tecidual ou lesão vascular do meso para alongar a alça anastomótica
→ Coaptação adequada
o Stappler correto para espessura do tecido
o Coaptação completa
o São feitos testes com corante ou gás para testar a integridade da anastomose
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o Espaçamento de pontos / stapplers
o Grampos migratórios / cruzamento de grampeadores
→ Perfusão
o Otimizar a oxigenação para a cicatrização
o Jamais deixar as bordas da anastomose isquêmicas
o Hoje existem instrumento próprios para aferir a
perfusão nas anastomoses
o Evitar secção, estiramento ou torção de vasos da
anastomose
o Níveis adequados de fator de crescimento vascular
endotelial
Obs. Anastomoses esofágicas e retáis (tensão e perfusão) –
mais frequente as deiscências
→ Classificação
o Menor: < 1 cm de ruptura ou < 1/3 da circunferência
o Maior: > 1 cm de ruptura ou > 1/3 da circunferência
o Alto débito: > 500 mL/d de secreção
o Pâncreas > 200 mL/d
o Baixo débito: < 500 mL/d
o Anatomia da fístula e prognóstico
→ Lei de Poiseuille
o Cálculo do fluxo
o Pode ser calculado por fistulografia
→ Diagnóstico
o Sensibilidade médica em predizer é baixa
▪ Sensibilidade de 62%
▪ Especificidade de 52%
o Critérios
▪ Dutch Leakage Score (Dulk Score)
▪ Colon Leakage Score

Atenção: Paciente com taquicardia sustentada em repouso = sinal clínico mais precoce de fístula digestiva.
PCR elevada também é sinal clássico
o Diagnóstico precoce diminui a morbimortalidade
o Problemas estuturais e mecânicos causam deiscências em 1-2 dias PO
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o Isquemia causa deiscência em 5-7 dias PO
o 47% das deiscências são diagnosticadas nos primeiros 7 dias

CLASSIFICAÇÃO DAS FÍSTULAS (GRAUS A, B E C)

Manejo conservador – Tipo B
→ NPO + NPT / NE + ATB
→ NPT = nutrição parenteral
→ NE = nutrição enteral
→ Drenagem percutânea
→ Endoscópico: E-Vac Therapy,
stents recobertos (migração), clips e
cola
→ Avaliação clínica e laboratorial
seriadas
Manejo operatório – Tipo C
→ Cirurgia higiênica com lavagem,
aspiração de debris, drenagem e
derivação proximal
→ Maior → exteriorização da anastomose ou ressecção com reanastomose e derivação proximal
→ 23% dos pacientes nunca mais reconstruirão o trânsito intestinal

NOVAS TECNOLOGIAS
→ Grampeadores com malhas → Fluorescência para verificar perfusão

G. INFECÇÃO NECROTIZANTE DE TECIDOS MOLES (FERIDA OPERATÓRIA)

→ Pode se manifestar como
o Fasceíte necrotizante
o Gangrena gasosa
o Gangrena de Fournier
o Celulite invasiva
→ Disseminação bacteriana (strepto, estafilo, clostridium) em tecidos moles
→ Fatores de risco: DM; imunodeprimidos; obesidade; desnutrição. Alcoolismo; uso de AINES
→ Diagnóstico: sinais flogísticos, fluído acinzentado, gás no subcutâneo (RX)
→ Tratamento: debridamento cirúrgico precoce + antibioticoterapia

3. ALTERAÇÕES DA TEMPERATURA CORPORAL:

A. HIPOTERMIA (T < 36°)
→ Cirurgias eletivas (80%) e politraumatizados (50%)
→ Causas
o Ressuscitação IV
o Transfusão
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o Irrigação cavitária
o Cirurgia prolongada em sala fria
o Grande exposição cirúrgica
o Anestésicos (propofol – causa vasodilatação)
→ Fisiopatogenia
Consequências sobre
o Sistema cardiovascular
o Coagulação
o Cicatrização
o Infecção
Temperatura < 35° C
o Gatilho para SNC → aumento da noradrenalina → vasoconstrição → aumento de PA
o Aumenta em 2-3 vezes isquemia PO e taquicardia ventricular
o Prejudica função plaquetária e reduz atividade de fatores de coagulação
o Prejuízo da função de macrófagos, reduz tensão tecidual de oxigênio, prejudica deposição de
colágeno
o Compromete diurese, função hepática, função neurológica e equilíbrio ácido-base
Pacientes em choque
o Vasoconstrição → hipoperfusão tecidual → potencialização da hipotermia
→ Tratamento
o Prevenção: Monitoramento em cirurgia cavitária, com duração maior que uma hora, idosos e
anestesia epidural
o Monitoramento: Artéria pulmonar, tímpano, esôfago, faringe, reto, bexiga
o Momento crítico: Paciente descoberto (usar manta térmica), antissepsia e sob anestesia
B. FEBRE (T > 38°)
→ Definição:
o Tax > 38,3° C
o Tax > 38° C por 2 dias consecutivos
o Tax > 39° C qualquer dia
→ Febre PO:
o Incidência: 2/3 dos pacientes (14%-91% –
depende da especialidade)
o Ocorre em 72% dos pacientes nas
primeiras 48 horas PO
▪ 90% sem causa patológica
▪ Na maioria das vezes por atelectasias
▪ Resposta fisiológica adaptativa à cirurgia
▪ Custos de exames e tratamento não
melhoram os resultados o Investigação penosa
e cara (> U$ 2.000,00)
▪ Monitorização de deterioração clínica
o Acima do 4º dia de PO
▪ 90% patológica

“No período imediato PO, a medida de rotina

da temperatura e investigação laboratorial
detalhada não é indicada caso o paciente
esteja hemodinamicamente estável.
Testes diagnósticos, como culturas de sangue
ou urina, não devem ser solicitados
rotineiramente neste período.
A fisiologia do paciente deve guiar a tomada
diagnóstica nesta fase.”
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→ Fisiopatologia
o Resposta fisiológica, mas pode ser prejudicial
o Resposta ao dano tecidual com aumento do set point
corporal termorregulador
o Quanto maior o trauma, maior a liberação de citocinas
e maior a frequência de febre
o Imunodeprimidos podem ter mínimo aumento de
temperatura e grave infecção
→ Diferenciar febre infecciosa e não infecciosa; elas podem
coexistir
Infecciosa:
o Ocorre em 1/3 dos pacientes
o Tax > 38,9 C
o Procalcitonina alta (exame para diferenciar quadro
infeccioso de inflamatório)

I. FEBRE IMEDIATA (>40 C): hipertemia maligna; bacteremia;

gangrena gasosa; reação transfusional
II. FEBRE PO AGUDA (primeira semana):

7 Ws = (PRIMEIRA SEMANA)
WIND (1-2): vento
o Atelectasia
▪ Incidência de 90% (faltam evidências)
▪ Intubação prolongada
▪ Dor ventilatório-dependente
▪ Posição supina
o Pneumonia
WATER (3-5): água
o ITU – infecção urinária
▪ Mais comum infecção nosocomial nos EUA (40%)
▪ Sondagem (técnica e tempo)
▪ Risco: mulher, idoso, DM, ITU de repetição
WALK (4-5): andar
o TVP / EP (20% de todas as TVPs – até 80% assintomáticos)
▪ Dor
▪ Imobilidade
▪ Cascata inflamatória PO
▪ Risco: cirurgia abdominopélvica, ortopédica inferior, trauma, doença raquimedular,
câncer, obesos
WOUND (5-7): ferida
o ISC – Infecção de sítio cirúrgico
▪ Incidência de 2%
▪ Mortalidade de 3%
WONDER ABOUT DRUGS (7+): droga
o Medicações
▪ Causa não infecciosa mais comum de febre no PO
▪ ATB
▪ Heparinas (1/3)
WHITHDRAWAL (>72): WONKY GLANDS (<48): glândulas
o Delirium tremens o Insuficiência adrenal
o Tireotoxicose

III. FEBRE SUBAGUDA (1-4 semanas): infecção profunda; medicamentosa

IV. FEBRE TARDIA (além de 4 semanas): infecção de pele e tecidos moles; infecções virais
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4. CORPO ESTRANHO RETIDO:

→ Erro médico indefensável
→ Gases e compressas (mais comum), pinças,
agulhas...
→ Morbimortalidade previnível e dependente do
tempo de implantação
→ Incidência de 1 caso em 5.000-20.000 cirurgias
→ Cavidade abdomino-pélvica e canal vaginal
(74%) e tórax (11%)

Gossipibomas (“Tumor de Kremer”)

→ TC → exame de escolha na
dúvida diagnóstica
→ RX simples (10-25% de
falso negativo)
o Maior acurácia com material
radiopaco
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→ Tratamento
o Retirada
o No caso de agulhas o
benefício é discutível
→ Prevenção
o Protocolos de contagem
o RX sistemático antes da
recuperação
o Materiais com TAG
identificados por radiofrequência