Karina Menis

XXXVIII- Grupo C 1

PEQUENAS
plásticas, cardiovasculares, do aparelho
digestivo, geral e pediátrica.

CIRURGIAS: O paciente permanece na sala de recuperação,

acompanhado por enfermeira treinada, durante o
pós-operatório imediato até a constatação que o
CAPÍTULO 1: Conceitos iniciais e pré- paciente pode ser liberado pelo cirurgião ou pelo
anestesista.
operatório
A principal vantagem da não ocupação do leito
CIRURGIA AMBULATORIAL: hospitalar é a redução do risco de infecção.
É o conjunto de procedimentos médico-cirúrgicos que
não exigem cuidados especiais do pós-operatório, OBS: Algumas cirurgias de menor porte como
dispensando o pernoite, permanecendo o paciente blefaroplastias, otoplastias, mentoplastias e revisão
geralmente por menos de 12 horas em ambiente de cicatrizes ou retiradas de cistos e lesões de pele,
hospitalar. podem ser realizadas com sedação mínima não
endovenosa aplicada pelo próprio cirurgião em
Deve ser risco ASA-I e ASA-II. ambiente monitorado. Nestes casos usa-se Midazolan
SL ou Diazepam VO, devendo o paciente permanecer
Pode ser classificada em 2 grandes conjuntos:
por 4-5 horas após o uso do medicamento. O paciente
GRUPO 1: deve estar acompanhado na alta, não podendo dirigir
São cirurgias de superfície (na sua maioria) veículos nem permanecer sozinho no domicílio
(perigo de amnese que o medicamento provoca).
 Drenagem de abscessos;
 Exérese de nevus; Critérios e Grupo 1 Grupo 2
 Eletrocoagulação de verrugas; variáveis
 Exérese de lipomas; Composição da Cirurgião Cirurgião +
equipe cirúrgica médico + anestesista +
 Cistos sinoviais;
auxilar e auxiliar e
 Postectomias; enfermeira enfermeira
 Biopsias de diferentes órgãos; circulante circulante
 Calos e calosidades; Tipo de Local Epidural, local
 Unha encravada; anestesia ou geral
Material e Básico Básico e auxiliar
 Retirada de corpo estranho;
Equipamentos
 Frênulo curto; Período de Nas horas de Nas horas de
 Lesão de lábio e cavidade oral; supervisão cirurgia cirurgia e
 Granuloma piogenico; recuperação
 Lesões dermatológicas benignas, pré-malígnas Tipo de Consultório, Clinica com
estabelecimento clínica ou centro de
e malignas pequenas.
hospital cirurgia ou
Essas cirurgias são realizadas com ou sem um auxiliar hospital
Tipos de Cirurgias de Cirurgias
e não requerem a presença do anestesista. O paciente
procedimentos superfície minimamente
permanece apenas o tempo do ato cirúrgico. invasivas
GRUPO 2: CONDIÇÕES DA UNIDADE AMBULATORIAL:
Cirurgias minimamente invasivas realizadas com a  Condições estruturais higiênico-sanitárias do
presença de um auxiliar e anestesista; inclui: ambiente, condições de esterilização e
desinfecção dos instrumentos;
 Hérnias abdominais
 Registro de todos os procedimentos
 Cirurgias e diagnósticos usados, por exemplo,
realizados;
em oftalmologia, otorrinolaringologia,
dermatologia, ginecologia, urologia, cirurgias
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XXXVIII- Grupo C 2

 Condições mínimas para a prática de  Anestesia local

anestesia;
TIPO II:
 Garantia de suporte hospitalar para eventos
 Estabelecimento independente de hospital
que necessitem internação;
 Procedimento de pequeno e médio porte
 Garantia de assistência pós-alta, em  Anestesia locorregional (exceto bloqueio
decorrência das complicações durante subaracnóideo e peridural);
24h/dia.  Com ou sem sedação
 Sala de cirurgia + sala de observação e
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE recuperação do paciente, devidamente
 Paciente sem comprometimento sistêmico, equipadas.
seja por comorbidades ou pela doença  Não necessita do pernoite.
cirúrgica, paciente com distúrbio sistêmico TIPO III:
moderado, por doença geral compensada. PA  Estabelecimento independente do hospital;
controlada no momento do procedimento  Procedimento cirúrgico de pequeno e médio
porte;
(<140x90mmHg), Glicemia capilar pós
 Anestesia locorregional;
prandial aferida (<160mg/dL), sem estar em  Com ou sem sedação e anestesia geral com
uso de AAS há pelo menos 8 dias ou qualquer anestésicos de eliminação rápida;
outro anti-coagulante.  Sala de cirurgia + sala de observação e
 Procedimentos cirúrgicos que não necessitem recuperação do paciente
de cuidados especiais no pós-operatório.  Pode ocorrer o pernoite (não mais que 24-
 Exigência de acompanhante adulto, lúcido e 48h).
TIPO IV:
previamente identificado.
 Estabelecimento de maior complexidade
CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE  Unidade ambulatorial anexa a um hospital
 Orientado em tempo e espaço;  Procedimentos cirúrgicos de pequeno, médio
e grande portes;
 Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos
 Anestesia locorregional;
60min;  Com ou sem sedação e anestesia geral com
 Ausência de náuseas e vômitos; anestésicos de eliminação rápida;
 Ausência de dificuldade respiratória;  Necessita de maior numero de pessoal
 Capacidade de ingerir líquidos; especializado, auxiliares, anestesistas, espaço
 Capacidade de locomoção como antes, se a físico e aparelhagem.
 Tempo de permanência pode ser de 2-5dias.
cirurgia permitir;
 Sangramento mínimo ou ausente; ESTABELECIMENTOS CIRURGICOS DIVIDIDOS
 Ausência de dor de grande intensidade; EM PORTES:
 Ausência de sinais de retenção urinária; PORTE 1 Realizar somente
 Dar as instruções relativas aos cuidados do consultas, retirar
pós-opertório e anestésico. pontos e administrar
drogas injetáveis se
ESTABELECIMENTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS tiver sala adequada.
Serviços que organizam a atenção à saúde em PORTE 2 Cirurgias de menor
porte, com sala
diversas áreas de especialidade, complexidade, tipo
especial, material
de clientela, condições de funcionamento, grau de adequado e
avanço tecnológico, condições sanitárias e monitoramento,
administrativas. suporte para
ressuscitação
TIPO I: cardiorrespiratória.
 Consultório PORTE 3 Cirurgias de maior
 Independente do hospital porte.
 Procedimentos de pequeno porte
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XXXVIII- Grupo C
PRÉ OPERATÓRIO EM CIRURGIA
AMBULATORIAL
É o período compreendido entre a indicação da
cirurgia e o momento da sua execução. Aspectos
levados em conta:
 Aspectos legais
 Avaliação de risco cirúrgico
 Situações especiais
 Relacionamento pessoal
 Preparo geral do paciente: psicológico,
fisiológico e prevenção de infecção;
 Aspectos de ordem técnica
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
Anamnese e exame físico completos: QD, HMA, IDA,
H. pregressa, AP, hábitos, AF. Importante nesse caso:
comorbidades (HAS, DLP, DM, coagulopatias,
cardiopatias), medicamentos em uso (AAS e
heparina), Sinais vitais, PA, Glicemia, antecedentes
cirúrgicos (complicações), alergias, etc.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
IDADE:
 Pacientes pediátricos: RN, prematuros e
crianças até 1 ano de idade são mais
suscetível à infecções (déficit IgM e IgA,
menor quantidade de complemento, menor
fagocitose). A reação inflamatória é mais lenta
e menos intensa e a quimiotaxia celular é
prejudicada.
 Pacientes geriátricos: idosos são mais
suscetíveis a complicações infecciosas devido
ao déficit funcional dos linfócitos (diminui
resposta de IgG e aumenta auto-anticorpos).
OBS: Acima de 66 anos, infecção de ferida
limpa é 6x maior do que indivíduos de 1-14
anos.
HIPERTENSOS:
Maior risco de sangramento trans e pós-operatório.
Evitar utilização de anestésicos com vasoconstritores.
DISTÚRBIOS DA NUTRIÇÃO:
a) Obesos: maior propensão à infecções,
tromboembolismo e complicações
respiratórias. Déficit de neutrófilos e tecido
pouco vascularizado.
3
b) Desnutridos: déficit cicatricial, diminuição de
colágeno, maior chance de complicações
infecciosas devido à deficiência da formação
de leucócitos e complemento.
A deficiência proteica prolonga a fase inflamatória da
cicatrização, diminui a proliferação de fibroblastos e
colágeno  retarda a angiogênese.
Vitamina C: importante na síntese do colágeno
Vitamina A: importante para reepitelização de feridas.
Pacientes com maior propensão à desenvolver
complicações pós-operatórias:
 Historia de perda não intencional ou
inexplicável de 10% do peso corporal em 2
meses.
 Albumina sérica <3,4g%
 Alergias
 Contagem de leucócitos baixa.
DIABÉTICOS:
Apresentam incidência de infecção de ferida limpa 5x
maior que a população em geral, além de retardo
cicatricial. Ocorre um comprometimento funcional de
leucócitos e microangiopatia que levam à uma hipóxia
tissular e déficit de colágeno. O diabético é suscetível
à infecções por: S. aureus, S. epidermidis, E. coli e
Candida albicans.
TABAGISTAS:
Processo cicatricial de fumantes é deficiente devido à
vasoconstrição (pelo aumento de catecolaminas),
inibição de prostaglandinas e déficit de colágeno.
Recomenda-se suspender o seu uso durante 4
semanas antes do procedimento e 2 semanas depois.
PROCESSOS INFECCIOSOS:
Processos infecciosos sistêmicos ou focais , contra-
indicam a cirurgia ambulatorial eletiva devido à
diminuição da resistência imunológica e distúrbio
metabólico concomitante na vigência de febre.
USO DE CORTICOESTERÓIDES:
Sua utilização encontra-se associada à infecções e
déficit cicatricial, devido ao efeito imunossupressor e
inibição da fase inflamatória da cicatrização.
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XXXVIII- Grupo C
ASPECTOS TÉCNICOS- PREPARO GERAL
DO PACIENTE
 Preparo psicológico : levar em conta medicina
humanizada. Pacientes portadores de
problemas psiquiátricos reais devem ser
submetidos à tratamento cirúrgico em
internação hospitalar.
 Preparo fisiológico: volemia, eq.
Hidroeletrolítico, nutrição, etc.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS:
a) Pacientes que irão ser submetidos à pequenas
cirurgias com uso de anestesia local ou
locorregional, não necessitam de exames
complementares pré-operatórios, salve em
algumas condições como pacientes
portadores de DM, coagulopatias, etc.
b) Pacientes que serão submetidos à uma
cirurgia de maior porte, onde será utilizado
outro tipo de anestésico que não a local ou
locorregional, ou pacientes com
comorbidades sistêmicas, devem ser
submetidos à exames complementares de
acordo com a natureza de seus problemas
orgânicos: hemograma, coagulograma,
creatinina, GJ, ECG, R-X tórax (PA e perfil).
CUIDADOS DIVERSOS
Cuidados com a região a ser operada:
 Antissepsia: destruir ou diminuir o numero de
microrganismos em determinada região do
organismo. Usa-se: iodóforos, hexaclorofeno
e clorexedina. Garantir boa técnica asséptica
na escovação.
 Tricotomia: realizada em até 2h antes ou
imediatamente antes do procedimento
cirúrgico.
 Jejum: para cirurgias com anestesia local
recomenda-se um jejum de 3h antes do
procedimento. Quando envolver sedação,
recomenda-se um jejum de 8h.
 Antibioticoprofilaxia e medicação pré-
anestésica
 Contra-indicações
o Relativas: infecção respiratória alta,
obesidade mórbida, asmáticos não
controlados, anemia não controlada
grave, idosos com doenças múltiplas,
prematuros entre 3-6 meses, tempo e
distancia ate a casa do paciente,
4
supervisão e assistência inadequados
no pré e pós-operatórios.
o Absolutas: distúrbios psiquiátricos
importantes, doenças infecciosas
vigentes, necessidade de
monitorização invasiva, pacientes
classificados ASA V, prematuros com
menos de 3 meses de idade.
CAPÍTULO 2: NORMAS DE
SEGURANÇA EM CIRURGIA
AMBULATORIAL
Limpeza: remoção mecânica de sujidades, realizado
com água, sabão ou detergente.
Desinfecção: é o processo que destrói os
microrganismos patogênicos ou não, dos artigos e
instrumentos, por meios físicos ou químicos.
 Alto nível de desinfecção: se destrói todos os
microrganismos exceto esporos bacterianos.
Realizado com glutaraldeído 2% ou acido
paracético.
 Médio nível de desinfecção: elimina a maioria
das bactérias vegetativas, fungos, vírus e
micobactérias. Realizada com hipoclorito de
sódio 1%, álcool 70%, cloro orgânico e fenol
sintético.
 Baixo nível de desinfecção: elimina a maioria
das bactérias vegetativas, alguns vírus e
fungos sem eliminar micobactérias. Realizada
com hipoclorito de sódio 0,025%.
Esterilização: é a destruição de todas as formas de
vida microbiana através de agentes físicos ou
químicos. A qualidade do método de esterilização
poderá ser avaliada por indicadores biológicos e
químicos (papéis/ fitas que mudam de cor).
Assepsia: impedir contaminação do meio.
Anti-sepsia: é o processo que leva a diminuição das
formas microbianas e diminuição ou destruição dos
patógenos nos tecidos vivos. Principais:
 Álcool : contra bactérias gram+ e gram- boa
atividade contra o M. tuberculosis, fungos e
vírus.
 Iodóforos: PVPI, contra bactérias gram + e
gram-, M. tuberculosis, vírus e fungos.
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XXXVIII- Grupo C 5

 Clorexedina: contra gram +, gram- e vírus.
Pouca ação sobre o M. tuberculosis, nenhuma
ação sobre fungos.
 Hexaclorofeno não é usado pois é
neurotóxico.
As células de Langerhans são macrófagos fixos da
pele. Apresentam antígenos à linfócitos e
queratinócitos da pele.

CAPÍTULO 3: ANATOMIA CUTÂNEA E

LINHAS DE FORÇA
As linhas de força da pele devem ser estudadas para
que os resultados cirúrgicos possam ser os mais
estéticos possíveis, já que a cicatrização ocorre de
maneira mais apropriada quando a ferida cirúrgica ANEXOS CUTÂNEOS:
segue essas linhas.
Pelos e folículos pilosos:
Funções da pele e dados gerais: Existem 2 tipos de pelos:
A pele funciona como barreira entre o meio externo e
interno, conserva fluidos corporais, é impermeável à  Terminais: grossos, longos e pigmentados.
agua, impede a penetração de microrganismos,  Velos: finos, curtos e menos pigmentados.
absorve radiação UV, sintetiza vitamina D, contem Os pelos são divididos em 4 partes:
vários receptores sensoriais, tem importante papel na
termorregulação e na vigência imunológica. 1) Infundíbulo
2) Istmo
A pele é formada por duas camadas: a epiderme e a
3) Haste
derme. A epiderme é a camada mais superficial, 4) Bulbo
epitelial, sem vasos sanguíneos, a derme é a camada
profunda, os tecidos conjuntivo e vascularizado que Os pelos possuem 3 fases de crescimento:
nutrem a epiderme.
a) Anágena: crescimento
Tipos de pele: b) Catágena: involução
 Pele espessa: palma e planta. Camada córnea c) Telógena: repouso
é muito mais espessa.
 Pele delgada: restante do corpo.

Epiderme:
Dividida em 4 camadas:

 Camada córnea: camada mais externa

 Camada granulosa;
 Camada espinhosa;
 Camada basal: camada mais interna, em
contato com a derme.
Glândulas sebáceas:
A célula mais abundante da epiderme é o São responsáveis pela secreção do sebo que recobre
queratinócito (contendo desmossomos). os pelos e a superfície cutânea.
O principal marcador imunoistoquímico dos Como função do sebo se tem: atividade
queratinócitos é a queratina. bacteriostática, emoliente e de barreira.
Os melanócitos são células que produzem melanina e
são encontrados na camada basal da epiderme.
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XXXVIII- Grupo C 6

Todos os pelos são providos de uma glândula sebácea. Substancia fundamental: funciona como lubrificante
A sua secreção é holócrina. A secreção e restos para essa microarquitetura móvel. Formada por fluido
celulares são eliminados como sebo para o ducto intersticial e complexos de glicosaminoglicanos (acido
sebáceo que desemboca no canal folicular. hialurônico).

Glândulas Écrinas (sudoríparas): Outros componentes da derme: nervos, receptores

Sua concentração máxima está nas palmas e nas
plantas.
 Ácinos: parte profunda secretora. Esta na
junção dermo-hipoderme.
 Ductos: parte excretora. Atravessa a derme e
epiderme, termina entre a camada córnea.
nervosos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos.
Hipoderme:
Os adipócitos são as principais células da hipoderme,
servem de reserva energética e isolante
térmico/mecânico, além da função de modelagem do
corpo.

Sua principal função é o controle da temperatura Propriedades Físicas da pele:

corporal.
Glândulas Apócrinas:
Encontradas na região axilar, mamilar e anogenital.
São pequenas na infância e se tornam maiores na
puberdade. Não respondem à estimulo térmico. Sua
secreção é composta por proteínas, carboidratos,
amônia e lipídios.
Unhas:
As unhas são células queratinizadas originadas da
matriz ungueal. Como os folículos pilosos, são
derivados de uma invaginação epidérmica para a
derme. O aparelho ungueal é formado por uma prega
proximal, cutícula, prega lateral, lúnula, lâmina
ungueal, matriz ungueal e leito ungueal.
Lâmina ungueal é a unha propriamente dita.
A unha cresce 0,1mm ao dia. Se houver dano à matriz
ungueal, cirúrgico ou traumático, a unha não será
mais produzida na região.
As propriedades mecânicas da pele podem ser
divididas em:
 Propriedades viscoelásticas
 Tensão cutânea
 Extensibilidade
Quem mais contribui para as propriedades mecânicas
da pele é a DERME.
As tensões que a pele é submetida podem ser de
origem estática ou dinâmica.
Os vasos sanguíneos, linfáticos e as fibras nervosas
não contribuem para as propriedades físicas da pele,
porem sofrem interferência quando a rede fibrosa é
deformada.
Linhas de Força:

Derme:
A derme é a camada de sustentação da epiderme. É
responsável pela resistência e elasticidade da pele.
Protege a pele contra traumas mecânicos, retém
agua, auxilia na termorregulação e sensibilidade.

 Derme papilar: mais superficial

 Derme reticular: mais profunda  acomoda-
se à impactos.

Matriz conjuntiva da derme: O colágeno é o maior

constituinte dérmico. As fibras elásticas
correspondem cerca de 49% da matriz proteica da Linhas de máxima tensão ou extensibilidade mínima.
derme , renovam-se muito lentamente.
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XXXVIII- Grupo C
A tensão cutânea varia nos diferentes sítios
anatômicos e em diferentes direções, sendo
importante na cicatrização. De modo geral, essas
linhas orientam o posicionamento preferencial das
incisões cirúrgicas, de maneira que a tensão através
da mesma seja mínima. Portanto, as feridas que
cruzam as linhas de Langer são difíceis de cicatrizar e
apresentam tendência a se tornarem hipertróficas. A
tensão cutânea diminui com a idade, explicando o
porquê dos idosos evoluírem com cicatrizes melhores.
CAPÍTULO 4: CICATRIZAÇÃO
A cicatrização consiste em perfeita e coordenada
cascata de eventos celulares, moleculares e
bioquímicos que interage, com a reconstituição
tecidual. O processo cicatricial é comum à todas as
feridas, independente do processo que as causou.
Foi dividida em 3 fases:
 Fase inflamatória.
 Fase de proliferação celular/ granulação.
 Fase de remodelamento e/ou maturação.
Lesão tecidual  expõe elementos sanguíneos ao
colágeno  degranulação de plaquetas e ativação de
cascata de coagulação e complemento  liberação de
vasoativos e quimiotáticos  conduzem processo
cicatricial atraindo células inflamatórias para a região
ferida.
7
FASE INFLAMATÓRIA:
 Inicia-se logo após a lesão
 Liberação de vasoconstritores : Tromboxano
A2 e Prostaglandinas
 Visando a hemostasia, a cascata é iniciada
com grânulos liberados das plaquetas: TGF-
beta  atraem neutrófilos à ferida.
 Coágulo é formado por colágeno, plaquetas e
trombina  síntese de citocinas e fatores de
crescimento.
 Resposta inflamatória se inicia com
VASODILATAÇÃO e aumento da
permeabilidade vascular  promove
QUIMIOTAXIA (neutrófilos migrando para a
ferida).
 NEUTRÓFILOS: são as primeiras células à
chegarem na lesão, pico em 24h após lesão.
 Os neutrófilos produzem radicais livres que
auxiliam na destruição da bactéria e vão
sendo gradativamente substituídos por
macrófagos.
 MACRÓFAGOS migram para a lesão após 48-
96h da lesão, são as principais células antes
dos fibroblastos a migrarem e iniciarem a
replicação. São fundamentais para a
formação de angiogenese, fibroplastia e
síntese de matriz extracelular.
FASE PROLIFERATIVA:
Constituída por 4 etapas fundamentais, tem inicio
após 4 dias da lesão e estende-se até o final da 2ª
semana:
1) Epitelização
2) Angiogênese
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XXXVIII- Grupo C 8

3) Formação de tecido de granulação  Mesmo após 1 ano, a ferida apresentara um

4) Deposição de colágeno colágeno menos organizado do que o de pele
sã, e a força tênsil jamais retornara 100%.
 Eventos: contração da ferida; remodelagem
 A epitelização ocorre precocemente das fibras de colágeno.
 Se a membrana basal estiver intacta: as
Fator de Origem Função
camadas da epiderme são restauradas em até crescimento
3 dias. TNF-alfa Monócitos e Proliferação
 Se a membrana for lesada: ocorre a linfócitos de fibroblastos
proliferação de células epiteliais na tentativa e quimiotaxia
de restabelecer a barreira protetora. para
neutrófilos e
 Angiogênese: estimulada pelo TNF-alfa.
macrófagos
 A parte final da fase proliferativa é a formação TGF-alfa Matriz Proliferação
de tecido de granulação. extracelular da celular,
 Os FIBROBLASTOS e as CÉLULAS ENDOTELIAIS ferida estímulo da
são as principais células dessa fase. reepitelização
 Os fibroblastos saem dos tecidos vizinhos, TGF-beta Plaquetas, Mitogênico
matriz para
porém necessitam ser ativados para sair do
extracelular da fibroblastos e
seu estado de quiescência. ferida formação de
 PDGF: principal fator de crescimento na tecido de
ativação e proliferação de fibroblastos. granulação
 TGF-beta: estimula fibroblastos a produzirem PDGF Plaquetas Quimotax.
colágeno I e transformarem-se em Para
neutrófilos,
miofibroblastos (contraem a ferida).
monócitos e
 Fator epidérmico: estimula a epitelização fibroblastos.
 Fator transformador alfa: angiogênese e Proliferação
epitelização. de fibroblastos
 Fator fibroblástico: estimula proliferação e matriz
celular e angiogênese extracelular
VEGF Queratinócitos Angiogenese e
 Fator transformador beta: aumento síntese
e macrófagos prolif. de cel.
matricial. endoteliais.
IL-1 Mononucelares Prolif. De
FASE DE MATURAÇÃO/ REMODELAMENTO:
fibroblastos
A partir da 2ª/3ªsemana e dura meses ou anos.

A característica mais importante dessa fase é a IMPORTÂNCIA DO COLÁGENO:

DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO DE MANEIRA
ORGANIZADA.  Fase de maior relevância clinica.
 Colágeno inicial (III) é mais fino e vai dando
espaço para um colágeno mais espesso e
organizado ao longo das linhas de tensão.
 Fibroblastos e leucócitos secretam
colagenases que lisam a matriz antiga.
 A cicatriz tem sucesso quando a deposição da
nova matriz é maior do que a lise da matriz
antiga.
 É a proteína mais abundante do tecido
conectivo em fase de cicatrização;
 Os tipos de fibras colágenas do tecido
conjuntivo são helicoidais.
 O colágeno tipo I é o mais frequente:
sintetizado pelos fibroblastos, presente em
ossos e tendões.
 O colágeno tipo III é mais encontrado em
tecidos moles.
 A degradação do colágeno inicia-se
precocemente e é muito ativa durante o
processo inflamatório.
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XXXVIII- Grupo C
 Sua digestão é mediada por colagenases e
metaloproteinases.
 É o principal constituinte da matriz
extracelular dos tecidos.
Fatores que influenciam a cicatrização:
Fatores locais:
- isquemia; -infecção; -técnica cirúrgica; - corpo
estranho; - edema/pressão tecidual elevada.
Fatores sistêmicos:
-DM, -deficiência de vitaminas;- hipotireoidismo; -
doenças hereditárias; -alteração da coagulação; -
idade; -trauma grave; -queimaduras; -sepse; -
insuficiência hepática e renal; insuficiência
respiratória; -tabagismo; -radioterapia; -desnutrição;
-uso de corticoesteróides; -drogas antineoplásicas;-
ciclosporina A; -colchicina e -penicilamina.
-A nicotina compromete o processo cicatricial.
-Inibidores das bombas de prótons + aumento do pH
gástrico = melhora da cicatrização.
-A desnutrição proteica pode prejudicar a cicatrização
de feridas e prolongar a fase inflamatória, diminui a
síntese de colágeno e proteoglicanos.
Medidas de Avaliação da Cicatrização
 Tensiometria
 Analise histológica e densitometria do
colágeno.
 Imunoistoquímica
 Quantificação de fatores de crescimento
Queloides e Cicatrizes hipertróficas:
São patologias da cicatrização, diferenciados pelo
comportamento clinico.
 QUELOIDES: ultrapassam os limites da incisão
 CICATRIZES HIPERTRÓFICAS: permanecem
confinados no limite da incisão.
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Ambos são decorrentes de uma resposta inflamatória
excessiva durante a cicatrização.
Patogênese:
Trauma, disfunção de fibroblastos; níveis aumentados
de fatores de crescimento ou outras citocinas;
diminuição da apoptose.
Tratamento:
A prevenção é o melhor tratamento. Hemostasia
adequada, manuseio adequado dos tecidos, uso de
fios monofilamentares, desbridamento de tecidos
desvitalizados.
Outros tratamentos: cirurgia de ressecção, infiltração
de corticoide, laser, uso de laminas de silicone e
betaterapia.
CAPÍTULO 5: ANALGESIA E USO DE
ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
AMBULATORIAL
ANALGESIA:
O bloqueio da dor promove alguns fatores
convenientes: diminuição das complicações
pulmonares, preservação da função miocárdica,
mobilização precoce (menor taxa de
tromboembolismo pulmonar) e atenuação da
resposta ao estresse (maior conforto).
 LOCAL DA OPERAÇÃO:
Há regiões mais inervadas do corpo com maior
numero de terminações sensitivas. A parede torácica
costuma ter alta sensibilidade à dor. Grandes incisões
serão mais doloridas do que pequenas incisões.
 INTENSIDADE DO TRAUMA:
Cirurgias que cursem com maior manipulação tissular
serão mais doloridas. Processo inflamatório é mais
importante, traz consigo grande edema e compressão
nervosa da área operada.
 ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE:
Crianças abaixo de 3 anos e idosos acima de 60 anos
possuem imunidade mais baixa podendo favorecer
infecções. A analgesia adequada permitirá a
deambulação precoce e melhor padrão respiratório
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XXXVIII- Grupo C 10

em pacientes operados, evitando complicações  Cetoprofeno “profenid” (2,5mg/kg): VO ou

indesejáveis. Pacientes obesos ou com debilidade EV.
para movimentar-se necessitam de cuidados  Piroxican (20mg/dia): VO ou SL
analgésicos mais intensos.  Tenoxican (20-40mg/dia): VO ou EV.
 Celecoxib (200mg/dia): VO
 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:
 Etoricoxib (90mg/dia): VO
Explicação adequada ao paciente da técnica a ser
OPIÓIDES:
realizada. Analisar a sensibilidade do paciente à dor, a
Vantagens: alívio rápido da dor intensa,
ansiedade, medo e apreensão causam aumento da
reversibilidade caso necessário, não provocar lesões
algia.
no TGI, urinário ou disfunção hepática. São versáteis
 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: quanto a sua forma de administração, podendo ser
Microrganismos Ferida cirúrgica Paciente
Pacientes que estejam sofrendo por complicações  Infecção local ou  Técnica  Idade
remota. cirurgica  Imunossupressã
cirúrgicas devem ser bem avaliados para não sofrerem  Duração do  Hematoma/ o
procedimento seroma  Esteroides
mais desgaste ainda com a dor.  Tipo de ferida  Necrose  Obesidade
 Paciente em UTI  Suturas  Malignidade
 Antibioticoterapi  Drenos  DM
TIPOS DE ANALGÉSICOS: 
a anterior
Raspagem pré-
 Protéticos 

Má nutrição
Múltiplas
Envolve a utilização de opióides, antiinflamatórios e 
operatória
Número 
comorbidades
Tabagismo
anestesia regional. bacteriano  Controle
 Virulência glicêmico
 Resistência  Transfusões
antimicrobiana  Perfusão de
A escolha do analgésico pós-operatório é baseada em: oxigênio

local da cirurgia, intensidade da dor, estado físico do

paciente, avaliação de riscos e custo das drogas. Tem
como objetivo o alivio da dor, redução da ansiedade,
satisfação do paciente e otimização das funções dos
órgãos.
ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS:
administrados via venosa, oral, sublingual,
subcutânea ou retal.
Atenção: Meperidina (dolantina)  proporciona
excitabilidade do SNC e dependência psíquica.

AINES: drogas mais utilizadas! Exemplos:

Ação tanto periférica quanto central. Inibe
cicloxigenases 1 e 2 (COX-1 e COX-2) e lipoxigenases
 reduzindo as prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrinenos além de reduzir radicais livres e
bradicinina.
Uso endovenoso: Tenoxican, dipirona, cetoprofeno.
Vantagem: previne a dor antes que o paciente acorde
no pós-operatório, por ser feita imediatamente após a
cirurgia.
Indicada: para dor leve a moderada, ou dor intensa,
em associação com outros analgésicos.
Exemplos:
 Dipirona(15mg/kg): VO, venosa,
retalanalgésico.
 Paracetamol (500mg/4-6h): VO analgésico.
 Diclofenaco “voltaren ou cataflan”(1-2mg/kg):
VO ou retal.
 Codeína (0,5-1mg/kg): VO
 Tramadol (1-2mg/kg): VO, EV, SC.
 Morfina 0,1mg/kg VO ou 1-10mg/4-6h EV ou
SC.
 Buprenorfina (0,2-0,4 mg/6h): SL ou EV
 Nalbufina (0,1mg/kg): EV ou SC.
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES
CIRÚRGICAS:
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA QUANTO A
CONTAMINAÇÃO:
Limpa Ferida não infectada na qual não há
inflamação. Tratos respiratórios,
digestivos, urinário e genital não são
tocados. Fechamento primário.
Drenagem fechada, se necessário.
Potencial Tratos respiratórios, digestivos,
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 11

mente urinário e genital são tocados em tecidual, podendo ser recorrentes.

contamin condições controladas.
ada
Contami Feridas abertas, acidentais.
nada Operações de grande duração.
Exposição total do TGI. Inflamação
aguda e não purulenta.
Infectada Ferida traumática, antiga com tecido
desvitalizado. Infecções clinicas,
vísceras perfuradas. Germes no
campo operatório antes da
 Quanto ao agente causal:
operação.
Lesões Produzidas por instrumentos
cirúrgicas cortantes, limpas, com bordas
ajustáveis e passiveis de
reconstrução.
Fator de risco para contaminação: Lesões Provocadas acidentalmente por
Limpa 1-5% traumáticas diversos agentes:
Contaminada-limpa 3-11%  Lacerantes: produzidas por
Contaminada 10-17% tração, margens irregulares
Suja >27% com mais de um ângulo.
 Perfurantes: produzidas
por objetos que levam a
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS: pequenas aberturas na
Limpas Realizadas em tecidos estéreis ou 1-5% de pele, predomina a
passiveis de descontaminação, ausência chance profundidade.
de processo infeccioso local. Realizadas de
na epiderme, tecido subcutâneo, sistemas contami  Contusas: produzidas por
músculo-esquelético, nervoso e nação objeto rombo
cardiovascular.
Potencial São realizadas em tecidos colonizados por 3-11%
caracterizado por
mente flora microbiana pouco numerosa, tecidos de traumatismo de partes
contamina cavitários com comunicação com o meio chance moles, hemorragia e
das externo, ou de difícil descontaminação, na de
ausência de processo infeccioso local. contami
edema.
Cirurgias do TGI, respiratório, genito- nação Química Iodo, cosméticos, ácido sulfúrico.
urinário, ocular ou de vias biliares.
Contamina São realizadas em tecidos colonizados por 10-17%
Físico Frio, calor, radiação.
das flora bacteriana abundante, de difícil de Ulcerativas Escavadas, circunscritas na pele,
descontaminação, na ausência de chance formadas por morte e expulsão do
processo infeccioso local. Cirurgias de
realizadas no cólon, reto e ânus. Tecidos contami tecido. Decorrente do
com lesões cruentas e cirurgias de nação impedimento de suprimento
traumas abertos.
sanguíneo por pressão, alteração
Infectada São realizadas em qualquer tecido com >27% de
processo infeccioso local. chance vascular e complicação de DM.
de
infecção

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS:
 Quanto ao tempo
Agudas Decorrente de cirurgias ou traumas
que respondem rapidamente ao
tratamento, cicatrizam sem
complicações.
Crônicas Cicatrização lenta de longa
duração, que apresentam
complicações no processo e
sequencia ordenada da reparação
ANTIBIOTICOPROFILAXIA:
Não substitui a técnica cirúrgica cuidados baseada em
princípios de antissepsia e assepsia.
Quando se deseja prevenir a infecção por um agente
conhecido ou fortemente suspeito em um paciente
que tenha risco de contraí-la. Pode ser feito em: dose
única (menos de 24h) ou estender-se por 24-48h.
A prevenção deve ser feita em feridas
POTENCIALMENTE CONTAMINADAS ou
CONTAMINADAS. Em feridas limpas sem uso de telas
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
ou próteses, não precisa usar ATB. Em feridas
infectadas o uso de antibióticos é terapêutico e não
profilático.
Quando deve ser feita? Deve ser feita na indução da
anestesia ou no intervalo de 1h antes do
procedimento.
Ou o uso de ATB é profilático ou é terapêutico, nunca
se aplicará os 2 ao mesmo tempo. Dependendo da
situação o medico poderá tornar a profilaxia em
terapêutica.
Indicações:
 Risco de contaminação bacteriana é alto
(cirurgia TGI, genitourinário e respiratório);
 Contaminação não é frequente, mas o risco
de infecção são altos (amputação, enxertos,
valvas, próteses, etc);
 Contaminação não é frequente, mas o
paciente esta imunocomprometido
(transplante, QT ou RT).
 Cirurgias de longa duração como cardíacas ou
vasculares.
 Cirurgias contaminadas, cujo risco de infecção
é de 10%.
 Cirurgias na orofaringe.
 Feridas acidentais com contaminação grave e
dano tecidual.
Indicações associadas ao paciente:
 Pacientes >70anos.
 Desnutridos
 Imunodeprimidos
 Urgências
 Implante de próteses e telas
 Portadores de doenças reumáticas, DM
descompensado, obesidade mórbida, hérnias
recidivadas, radioterapia prévia, uremia,
hepatopatia e pneumopatias.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Quando o antibiótico for prescrito para uma situação
em que o processo infeccioso já foi estabelecido. Pode
ser empírico ou baseado em antibiograma. Deve ser
bem indicada, uma vez que o uso indiscriminado de
antibióticos eleva os índices de infecção e resistência
bacteriana, para prevenir isso:
12
1) Utilizá-las apenas em cirurgias que
comprovadamente tenham taxa de
infecção reduzida com o seu uso
2) Usar agentes de primeira linha
3) Obter níveis séricos máximos de ATB no
momento da exposição do agente
infectante (momento da cirurgia).
4) Limitar a utilização de ATB profilático à
duração da cirurgia.
5) Selecionar antimicrobiano que seja ativo
contra a maioria dos agentes infectantes
de uma determinada cirurgia.
6) Nas cirurgias infectadas o uso de
antimicrobiano deve ser realizado de
caráter terapêutico, ou seja, por tempo
prolongado.
INDICAÇÕES BASEADAS NA FERIDA:
OBS: Cirurgias limpas e potencialmente contaminadas
em que o risco de infecção do sitio cirúrgico é de até
5% não há indicação de ATB.
A manipulação adequada do tecido, garantia de
suprimento sanguíneo, hemostasia rigorosa e
desbridamento de tecidos necrosados são
recomendados para diminuir os fatores de risco
associados a ferida.
DROGAS DE ESCOLHA:
Os antimicrobianos a serem escolhidos devem levar
em conta: o espectro de ação, toxicidade, risco de
alterar a flora bacteriana, farmacocinética, duração e
custo.
As drogas preferencialmente escolhidas são
CEFALOSPORINAS de 1ª e 2ª geração. Sendo a mais
usada a cefazolina, seguida da cefoxitina. Se alergia à
betalactâmicos, usa-se vancomicina e clindmicina.
OBJETIVO DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Diminuição da bacteremia, impedindo a aderência de
bactérias ao endocárdio. As bactérias que são alvo do
esquema profilático são: Streptococcus viridans e
enterococos. A profilaxia deve-se voltar a bactérias
gram+. Esquemas com: ampicilina, cefazolina,
sulbactam/ampicilina e amoxicilina tem tido sucesso.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
CAPÍTULO 6: BLOQUEIOS
ANESTÉSICOS LOCAIS E
LOCORREGIONAIS
ANESTÉSICOS LOCAIS:
São substâncias que bloqueiam a geração e a
propagação de impulsos elétricos em tecidos
eletricamente excitáveis, diminuindo a sua
sensibilidade, motricidade e função autônoma. Tem
ação reversível e temporária. Seu principal
mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio e
a diminuição da permeabilidade ao sódio e ao
potássio, impedindo despolarização da membrana da
célula nervosa.
 Uso tópico: mucosas (vias aéreas, reto, uretra,
olho, etc) e pele.
 Uso endovenoso: bloqueio de Bier,
tratamento de alguns tipos de arritmias.
 Injeção diretamente nos tecidos: anestesia
local.
 Bloqueios nervosos: periféricos ou centrais.
Classificação:
1) Amino-amidas: metabolizados no fígado pelo
citocromo p450. São as mais utilizadas. Ex:
bupivocaína, lidocaína(7mg/kg, dura 120min)
e ropivacaína.
2) Amino-ésteres: metabolizados pela
colinesterase plasmática com formação do
PABA, com maior poder de desenvolver
alergias, por isso foram abandonados na
pratica clinica. Ex: tetracaína e procaína.
Anestésicos mais usados:
i. Lidocaína: solução 1-2%, gel e spray (10%)
para uso tópico.
ii. Bupivocaína na forma racêmica: bloqueio
motor e analgesia prolongados,
cardiotóxico.
iii. Ropivacaína: droga com menor
cardiotoxicidade. Poder de vasoconstrição
intrínseco, possibilitando analgesia
prolongada sem o uso de vasocontritores.
Fatores que aumentam a atividade ou
prolongam o tempo de ação dos AL
13
Epinefrina: aumenta a duração e melhora a qualidade
do bloqueio. Diminui a absorção local do anestésico já
que promove vasoconstrição local. Não utilizar
quando em extremidades corporais.
Alcalinização: pH ácido diminui ação dos AL. Adiciona-
se bicarbonato, aumentando a potencia do anestésico
local. Aumenta a velocidade do inicio de ação do
bloqueio nervoso.
Opioides: aumentam a intensidade e duração dos
bloqueios centrais (raquianestesia, peridural) e
injeções intra-articulares.
Agonistas alfa-2: usa-se cada vez mais a clonidina nos
bloqueios centrais. Intensifica o bloqueio sensitivo e
motor.
Dose máxima:
A concentração de AL no tecido neural é difícil de ser
determinada devido:
 A proximidade entre o AL injetado e o nervo
que se pretende bloquear
 O fluxo sanguíneo em torno do tecido neural
 A difusão do AL através das barreiras
orgânicas para dentro do nervo.
 A ligação do AL a tecidos não neurais da
região como gordura e músculo.
 Absorção para o sistema vascular sanguíneo
ou linfático.
Hoje em dia sabe-se que a absorção se da diferente
em cada tecido, de forma decrescente:
Venoso>traqueal>intercostal>caudal> peridural
lombar> subaracnóidea.
Dose máxima com 4mg/kg
vasoconstritor
Dose máxima sem 7mg/kg
vasoconstritor
O frasco de lidocaína no mercado tem a apresentação
de 2% (20mg por mL da solução).
Anestésicos com vasoconstritores:
Ação do vasoconstritor: aumenta a frequência dos
bloqueios nervosos, prolongando o tempo de ação.
Indicação: locais de muito sangramento.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
Contra-indicações: idosos, crianças, pacientes muito
nervosos, DM, HAS, arritmias, cardiopatias,
hipertireoidismo, uso de cocaína.
Contra indicações locais: extremidades corporais,
nariz, orelhas, abaixo do punho e tornozelos.
Ação: 1ºbloqueio: doloroso térmico  tátil 
profundo.
Toxicidade dos anestésicos locais:
Pode ocorrer por: injeção intravascular, absorção
exagerada ou sobredose. Os principais alvos da
toxicidade são: SNC e o sistema cardiovascular.
Alguns sinais e sintomas importantes da intoxicação
grave: formigamento de língua e lábios, zumbidos,
distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões,
inconsciência, coma, parada respiratória e depressão
cardiovascular.
ANESTESIA AMBULATORIAL
É o atendimento a pacientes sob anestesia geral,
locorregional ou combinada, para intervenção
cirúrgica, exames ou procedimentos terapêuticos.
Os pacientes tem alta para casa sem precisar
pernoitar no hospital.
Os extremos de idade merecem especial atenção.
Ficam excluídas do atendimento ambulatorial sob
anestesia crianças prematuras que tenham idade
gestacional+pós natal <45 semanas por apresentarem
maior risco de apneia pós-operatória.
Observar pacientes com história de asma, doenças
cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e com
DM.
A alta ambulatorial deve ser realizada se: sinais vitais
estáveis por pelo menos 1h, ausência de sinais de
depressão respiratória, boa orientação tempo e
espaço, paciente deve estar ingerindo líquidos, apto a
urinar sozinho, sem dor excessiva, sem náuseas e
vômitos de difícil controle e sem sangramentos.
DROGAS UTILIZADAS NA AA:
 Benzodiazepínico: (midazolam e diazepam).
Usados como medicação pré-anestésica ou
como sedativos associados à bloqueios
anestésicos. Provocam amnesia anterógrada.
14
 Tiopental: considerado um bom hipnótico de
rápido inicio e poucos efeitos hemodinâmicos.
 Propofol: é o hipnótico mais usado em
cirurgia ambulatorial. Induz rapidamente o
sono, tem curto tempo de ação, age como
antiemético e antiprurido. Diminui a pressão
arterial significativamente por vasodilatação e
depressão direta do miocárdio.
 Etomidato: causa pouca depressão miocarida,
usado em cardiopatas.
 Cetamina: hipertensão arterial, taquicardia,
alucinações, hipertonia e sialorreia.
 Opioides: usados na indução, manutenção e
controle da analgesia pós-operatória.
Apresentam como efeito colateral náuseas e
vômitos, depressão respiratória, retenção
urinaria e prurido. Os mais usados são
fentanil, alfentenil e remifentanil.
 Relaxantes musculares: a escolha da droga
também é feita compativelmente com o
tempo cirúrgico. Ex: pancur^pnio, rocurônio e
vecurônio.
 Anestésicos locais.
Técnica da AL:
Consiste na injeção extravascular de anestésico local.
Uso de seringas de 3ml com agulhas descartáveis para
insulina, lembrando dos cuidados de assepsia, tipo da
técnica e estado físico do paciente.
 Assepsia do local com clorexedina alcoólica.
 Seringa de 3mL com agulha verde
 Aspirar 3mL de xilocaína;
 Retirar ar da seringa;
 Trocar de agulha para agulha amarela
(subcutânea);
 Ir nas bordas da lesão e fazer o botão
anestésico (pelo menos 4 pontos ao redor da
lesão, levando em conta o tipo, a
profundidade e o caráter da técnica a ser
utilizada) (vai avisando o paciente o
procedimento que está realizando para evitar
que o mesmo se assuste).
o Em angulação de 45º ou menos.
(depende da profundidade da lesão).
o Aspirar antes de injetar.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
o Injetar lenta e continuamente o
anestésico.
 Massagear a região que foi aplicado o AL por
um tempo.
 Confirmar com o paciente se ainda há dor no
local (com uma pinça) antes de iniciar o
procedimento.
Tipos de anestesia loco-regional:
 Tópica
 Infiltração: simples (1 picada); leque; campo.
 Anestesia de Bier
 Bloqueios: tronculares; peridural e
raquianestesia.
Dose e condições de atendimento:
Dose de anestesia local que não exceda 10% da dose
permitida : qualquer ambiente ambulatorial.
Dose >10% e menor que 50%: ambiente cirúrgico com
veia canulada e paciente monitorizado (ECG,
oximetria de pulso)
Dose >50% da dose recomendada: ambiente
cirúrgico, veia canulada, paciente monitorado, sob
supervisão de anestesista.
Bloqueio dos nervos periféricos:
Ocorre pela injeção do anestésico local dentro de
tecidos adjacentes aos nervos periféricos individuais
ou aos plexos nervosos.
Contra-indicações Absolutas:
 Alergia
 Recusa do paciente
 Infecção local
 Coagulopatia sistêmica grave
 Doença neurológica preexistente
Contra-indicações Relativas:
 Cardiopata
15
 Hepatopata
Não se deve usar efedrina perto de vasos terminais
como dedos e pênis!
Nos bloqueios de ramos periféricos primeiro perde-se
a sensibilidade à temperatura, depois à dor aguda e
por último à sensibilidade tátil.
Exemplos de Bloqueios:
1) Face: bloqueio do nervo supra-orbitário +
bloqueio do supratroclear (mais utilizado para
face); bloqueio do nervo infra-orbitário
(exclusivamente sensitivo); bloqueio do nervo
mentoniano (anestesia de mento e lábio
inferior); bloqueio do nervo nasociliar.
2) Bloqueio intercostal: para cirurgias de parede
abdominal e torácica, sua vantagem é a
analgesia prolongada pós-operatória.
3) Bloqueio do plexo-braquial: via
interescalênica (ombro), via perivascular
subclávia; via infravascular e via perivascular
axilar.
4) Bloqueio de Bier (anestesia venosa regional):
anestegia intravascular regional em
extremidade separada do corpo por um
garrote. Feito com lidocaína (3mg/kg para
MMSS e 50-100mL para MMII) sem adição de
epinefrina.
5) Mão: bloqueio do nervo radial; bloqueio do
nervo mediano; bloqueio do nervo ulnar.
6) Dedos: é muito utilizado para pequenos
procedimentos ungueais. Pode ser realizada
na extremidade distal dos metacarpianos ou
pelo dorso da raiz do dedo. NUNCA usar
anestésico com vasoconstritor nesses
bloqueios!!!
7) Pés: bloqueio do nervo sural; bloqueio do
nervo tibial.
CAPÍTULO 7: TÉCNICAS E MATERIAIS
HEMOSTÁTICOS
A hemostasia tem a função de estancar o
sangramento ou evita-lo. Pode ser temporária ou
definitiva, preventiva ou corretiva.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
O sangramento pode ocorrer no intra e no pós-
operatório, para prevenir deve-se levar em conta:
 Solicitar coagulograma prévio se: historia
previa de sangramento excessivo em
procedimentos, uso de anticoagulantes,
alcoolismo, necessidade de transfusões, etc.
 Evitar uso de álcool 2 semanas antes e 1
semana após procedimento cirúrgico.
 Suspender AAS 10-14 dias antes da cirurgia e
2 dias após (no ambulatório recomendamos 7
dias de suspensão).
 AINES devem ser interrompidos 3-4 dias e 2
dias depois do procedimento.
 Warfarina, suspender se possível, 3 dias antes
e 1 dia após o procedimento.
Medidas intraoperatórias:
a) Eletrocoagulação: é a técnica mais utilizada
em cirurgia dermatológica ambulatorial.
Unipolar ou bipolar, é indicada em feridas
cirúrgicas em nível dermo-hipodérmico.
Unipolar  resulta em maior destruição
celular, deve ser evitada em pacientes que
usam marca-passo. Bipolar  é mais precisa,
ocorre necrose tecidual, é segura em
pacientes com marca-passo.
b) Eletrodessecação: há mais necrose tecidual.
Corrente não passa pelo corpo do paciente.
Indicada para procedimentos superficiais.
c) Cautério de mão com bateria: usado em
procedimentos superficiais. Gera muito calor.
d) Ligadura dos vasos: usa-se fios de sutura
absorvíveis, 3-0 ou 4-0.
e) Suturas: sutura no pano profundo com fio
absorvível é preferível pois a mais superficial
resulta em necrose e marcas dos pontos.
f) Curativos: compressivos são mais
hemostáticos. Curativos sob pressão devem
ser deixados por 48h.
Medidas pós-operatórias:
 Orientação ao paciente: equimoses são
comuns, hematomas não são comuns,
edemas são comuns, induração não é comum.
 Suspeita de hematoma: comprimir ferida
cirúrgica, observar saída de sangue e
induração da região. Abrir para verificar
coágulos ou sangue vivo.
16
 Hematoma imediato: se observado
sangramento ativo, lavar e limpar com técnica
asséptica e campo. Usar soro fisiológico e
agua estéril. Sangramento deve ser
eletrocoagulado ou ligado.
 Hematoma tardio: aparece dias após o
procedimento. Aspirar com agulha 14 ou 16.
 Hematoma couro cabeludo
 Sangramento difuso: persiste por vários dias,
pode indicar alteração da coagulação.
Requerir hemograma, RNI, tempo de
protrombina, tempo parcial de
tromboplastina e encaminhar ao hemato.
Instrumentos e equipamentos
hemostáticos:
Pinças hemostáticas:
 Kelly: ranhuras em 2/3 da extensão. Reta e
curva.
 Crile: toda com ranhuras. Reta e curva.
 Kocher: ranhuras e dentinho de rato
 Halsted: pequena e toda com ranhuras
 Hartmann-halsted: 8-10cm. Reta e curva.
Torniquetes:
Pode-se usar um dreno de Penrose ou um dedo de
luva estéril. Muito usado em cantoplastia.
Soluções hemostáticas:
Cloreto de alumínio, álcool isopropílico ou a 20% em
etanol, solução de Monsel, cloreto de ferro, bastões
de nitrato de prato, adrenalina.
Curativos hemostáticos:
Curativos oclusivos sob pressão, bandagem ou faixas.
Deve ser removido com 48h evitando manobras
bruscas. Devem ser removidos antes do fechamento
da ferida cirúrgica.
Grampeamento:
Sutura mecânica com grampeadores automáticos.
Grampos de aço inoxidável, titânio ou material
absorvível.
Obturação:
Aplicação de substancias exógenas na luz do vaso
sangrante. Esponjas de gelatina, celulose oxidada e
congêneres. Usada para conter hemorragias difusas.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
Complicações:
Pequenos hematomas: compressas frias tratam.
Hematomas maiores: drenagem através da lavagem
da ferida com soro fisiológico estéril. Curativos
compressivos até absorção.
Abscesso: eritema, edema, hipersensibilidade local,
dor persistente, calor e pustulização. Pode seguir com
febre, linfadenopatia e calafrios. Tratar com ATB e
drenagem com cicatrização por segunda intenção.
CAPÍTULO 8: SÍNTESES E
ZETAPLASTIAS
Biologia da cicatrização:
 HEMOSTASIA: a lesão de um vaso ira provocar
uma vasoconstrição imediata e ativação de
vários processos hematológicos que irão levar
à formação de um agregado plaquetário. O
principal objetivo dessa fase é a formação
desse coágulo que terá duas funções
principais: 1. Servirá como base para
células de reparação que virão;
2. Irá manter juntas as bordas da
ferida;
 INFLAMAÇÃO: 12 a 24h após o trauma os
vasos estarão muito dilatados e permeáveis,
permitindo a saída de células como leucócitos
polimorfonucleares que irão fagocitar
bactérias e debris. Eles estarão ativos e
presentes na ferida durante os 5 primeiros
dias.
 CICATRIZAÇÃO: reparação da ferida será
obtida com a combinação de 3 elementos:
o Reepitelização: 24h após o trauma há
migração de células epiteliais das
bordas da ferida para promover a
reepitelização.
o Granulação: 3º -4ºdia após o trauma.
Formado por tecido inflamatório,
fibroblastos, células endoteliais, vasos
neoformados, fibrina e colágeno.
o Contração da ferida: feridas grandes e
profundas poderão reduzir em 40-
60% pela contração dos
miofibroblastos.
17
Trauma de partes moles:
Superficiais: a lesão acomete pele, tecido subcutâneo,
aponeurose e músculos.
Profundas: nervos, tendões, vasos calibrosos, vísceras
ocas.
Outra classificação:
 Causa do traumatismo: veículo, animais, fogo,
armas brancas, explosão, esmagamento,
cirurgia e agentes nocivos (calor, frio,
substâncias químicas).
 Agente que produziu o ferimento: incisas,
perfurantes, puntiformes, corto-contusas,
perfurocontusas, contusas, lacerações e
abrasões.
 Ao grau de contaminação do ferimento:
limpa, parcialmente contaminada e infectada.
Abscessos de partes moles:
Agente principal: S. aureus
Fatores de risco: Obesidade, DM, corticoides, uso de
drogas injetáveis.
QC: dor local, edema, eritema, não é comum ter febre
ou linfedema.
 Furúnculos: tipo de abscesso ao redor de
folículos pilosos
 Carbúnculos: serie de furúnculos
interconectados;
 Hidroadenite supurativa: formação recorrente
de abscesso. Ex: nádegas e axilas.
TTO: drenagem (incisão com bisturi), ATB se celulite e
sintomas sistêmicos, além de imunossupressão (HIV e
DM): CEFALEXINA.
Fascite necrosante:
Rápida progressão de processo infeccioso
acometendo partes moles, destruição tecidual
fulminante, trombose de vasos sanguíneos e
toxicidade sistêmica.
Mortalidade: 24-38%
Fatores de risco: imunossupressão, DM, doenças
crônicas, >60anos, uso de drogas injetáveis,
obesidade, doença vascular periférica.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
TIPO I: menos comum, mistura de bactérias aeróbias
e anaeróbias (streptococus; S. aureus, enterococus,
E.coli, Clostridium sp., Bacterioidis fragilis). Inclui a
síndrome de Fournier  fascite da região perineal e
genitália.
TIPO II: Streptococus grupo A. QC: taquicardia, dor,
febre, diaforese, pele pode estar eritematosa,
ulcerada, com ar no subcutâneo ou franca necrose.
DX: leucocitose, anemia, hipocalemia, hiponatremia,
hipoproteinemia. RX: processo infeccioso severo. US:
espessamento fascial, edema do subcutâneo e
musculatura ou necrose franca. TC: espessamento
assimétrico de fáscias profundas e presença de
enfisema subcutâneo. CD: SF, ATB, SVD,
desbridamento cirúrgico.
Corpos estranhos:
MORDEDURAS:
- Caninas 60-80% das mordeduras;
- Mais acometidos: crianças, adultos jovens e sexo
masculino.
- Incidência de infecção: 5-10%
 Mãos: 12-30%
 Face: 1-5%
- S. aureus, Strepto, Pseudomonas klebsiella, Bacillus
subc., C. canimorsus.
- locais mais comuns: dorso da mao, couro cabeludo,
genitália e braço.
- CD: limpeza com SF 0,9%; se lesão extensa 
desbridar e suturar; se lesão menor  desbridar e
curativo vaso oclusivo; se lesão de dedo, nariz, orelha
 considerar reimplantar; ATB para lesões de alto
risco ou pacientes de alto risco (CEFALEXINA).
Tratamento:
Tem por objetivo um bom resultado funcional e
estético, evitando infecções e minimizando sequelas.
Avaliação da ferida:
Investigar lesão de estruturas nobres: globo ocular,
cartilagens, vasos, nervos, ductos e órgãos.
18
O sangramento deve ser contido por compressão
direta, não devendo ser usado o garroteamento ou
pinçamento hemostático às cegas.
Avaliar grau de contaminação da ferida: presença de
corpos estranhos, detritos e principalmente terra.
Quando há fraturas expostas com maior grau de
contaminação, os amiglicosideos são os mais
adequados para cobertura de bactérias gram-
Reparo das feridas:
Condições para uma boa sutura:
 Assepsia e antissepsia
 Bordas afrontadas
 Não existir espaço morto
 Hemostasia perfeita
 Material de sutura delicado
 Fios com a mínima reação tecidual
 Tensão de sutura adequada
 Obedecer linhas de Langer
Fechamento:
A ferida deve ser fechada em camadas:
músculo/fáscia, derme/epiderme; tecido subcutâneo
geralmente não necessita de fechamento.
 Fechamento primário ou linear: feridas limpas
com pequeno risco de infecção. Utilizado na
síntese da ferida cirúrgica. Em feridas
traumáticas, dever se realizada limpeza
rigorosa, desbridamento e hemostasia.
Contra-indicações: presença de tecidos com
suprimento sanguíneo inadequado,
impossibilidade de reaproximação das bordas,
feridas por mordedura humana, feridas
perfurantes sujas em pacientes debilitados,
idosos ou imunossuprimidos.
 Fechamento primário retardado: feridas com
risco de infecção, seja pelo grau de
contaminação ou pelo longo tempo decorrido
entre a lesão e a procura do tratamento. Após
limpeza, desbridamento e hemostasia
rigorosa, cobre-se a ferida com gaze
esterilizada e inspeção diária sob rigorosa
assepsia. Se a ferida evoluir sem sinais de
infecção ate o 3º-4º dia, proceder com
fechamento normal. Caso contrário, opta-se
pelo tratamento aberto.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
 Tratamento aberto: utiliza-se quando há
feridas infectadas. A ferida é mantida de
modo a drenar espontaneamente, sendo
coberta c om gaze estéril. A boa evolução
evidencia-se pela presença de tecido de
granulação e epitelização.
 Fechamento secundário (terceira intenção):
feridas cujo tratamento aberto evolui bem. Na
tentativa de abreviar a cura, faz-se uma
excisão das bordas e procede-se com sutura
ou aplica-se enxerto cutâneo sobre a ferida
(quando a sutura não é possível). A ferida já
esta granulando nessa fase.
Classificação da Síntese:
1) Cruenta: realizada com material
apropriado  agulhas, fios, placas,
parafusos, hastes e enxertos.
2) Incruenta: sem nenhum material estranho
colocado nas intimidades do tecido.
3) Completa: os tecidos são reaproximados
em toda a extensão da ferida.
4) Imediata: logo após o trauma.
5) Mediata: horas após o trauma.
Zetaplastia:
É comumente usada no fechamento primário das
feridas. O ângulo formado pela incisão em formato de
Z são transpostos para:
1. Ganhar comprimento em direção ao ponto
central do Z. (alongar a cicatriz)
2. Alterar a linha de direção do ramo central do
Z.
19
Fios de sutura:
Suturas superficiais percutâneas: fios sintéticos
inabsorvíveis, monofilamentares : Nylon.
Suturas dérmicas: fios sintéticos, monofilamentares e
absorvíveis: Monocryl.
Critérios para retirada dos pontos:
 Aspecto da cicatriz: seca, sem edema ou
congestão;
 Local da ferida. Quanto maior a tensão maior
a permanência dos pontos;
 Direção da cicatriz (linhas de força);
RETIRADA DOS PONTOS:
4ºdia: se paciente sem tensão ou na linha de força.
6-7dias: geral.
10-12 dias: se sutura intradérmica com fio
inabsorvivel.
Em biopsias : 5 dias face e 7-14 dias em lesões de
tronco.
CAPITULO 10: BIÓPSIAS- TÉCNICAS E
INDICAÇÕES
BIÓPSIA: é um procedimento técnico cirúrgico para a
retirada de células ou fragmentos de tecidos para o
exame da natureza de alterações neles existentes.
Pode ser usada para diagnóstico, tratamento ou
prognóstico.
Indicações:
 Diagnostico de determinada doença;
 Diagnostico diferencial
 Grau de diferenciação de tumores;
 Avaliação de extensão de neoplasia;
 Ressecção total de uma lesão
 Avaliação e controle do resultado de um tto;
 Investigação do funcionamento normal de
tecidos;
 Avaliação do comportamento da doença de
evolução progressiva;
 Aferição da presença e intensidade de
rejeição em órgãos transplantados;
 Programação e planejamento da cirurgia.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 20

Técnicas: Classificação:
a) Biopsia por congelação; Instrumento
usado
Procedimento Tempo
cirúrgico
Finalidade Amostra

b) Esfregaço: raspagem grosseira da lesão com Agulha, aspirador; Punção Pré-operatória Investigação Amostra única;
Bisturi ; Incisão Peroperatória Diagnóstico Mais de uma
lamina; Cureta;
Puch;
Excisão
Curetagem
Pós-operatória Terapêutica
Prognóstico
amostra: lesão
recente ou
c) Imprint: compressão de laminas sobre a Shave (tesoura) Punch
Shave
antiga, borda e
centro da lesão,
área sã ou
superfície de corte da lesão (estudo lesada, pele ou
outros tecidos.
citológico).
Anestesia:
Diretriz para realização da Biópsia:
Realizada na periferia da lesão, pelos mesmos orifícios
Anamnese e Exame Físico
da extremidade superior e inferior, se faz os bordos
Cuidados técnicos sobre a magnitude da biopsia
Retirar amostra mais representativa possível laterais, cobrindo toda a área a ser trabalhada.
Evitar áreas esmagadas, escoriadas ou com
infecção secundária;  Lidocaína (2%) com vasoconstritor:
Nas doenças inflamatórias: incluir porção o Reduz sangramento
significativa do material; o Aumenta duração do anestésico;
Doenças vesicobolhosas: preferir lesão recente e o Facilita o ato cirúrgico;
intacta; o Vasoconstrição máxima ocorre após
Nas lesões disseminadas: realizar biopsia em 15-20minutos.
diferentes tipos de lesões;
o Evitada em extremidades, lesões
Lesões pigmentadas: priorizar biopsia excisional;
Lesões hipocrômicas: enviar pele sã angiomatosas e cartilagens.
contralateral;
Respeitar as margens se o procedimento for Pós Operatório:
diagnostico e curativo; Identificar frasco corretamente, junto com fixador e
Manipular adequadamente o material; transporte adequados.
Usar fixador adequado, transportar e processas
adequadamente; Complicações: edema, hipoestesia, discromia,
Elaborar curativo com esmero hematoma, cicatriz e infecção.
Orientar cuidados pós-operatórios;
A retirada dos pontos se dá em média de 5 dias para
face, e 7-14 dias para lesões de tronco.
Escolha da Biópsia:
Fatores que influenciam na escolha do tipo de biopsia: BIÓPSIA EXCISIONAL
É a retirada TOTAL da lesão a ser estudada. Além de
 Órgão-alvo; diagnóstica é também terapêutica.
 Tamanho da lesão;
 Erupções generalizadas: preferir tórax, braços As principais indicações são:
e coxas;
 Lesões com bordas ativas em expansão
 Suspeita clínica;
 Lesões atróficas;
 Características do paciente;
 Lesões escleróticas;
 Região a ser biopsiada;
 Lesões bolhosas;
 Evitar áreas de tensão (joelhos e cotovelos)
 Lesões que acometem a hipoderme ou
 Palmas e plantas são poupadas pela
subcutâneo;
dificuldade de reaproximação dos tecidos;
 Suspeita de melanoma
 Evita-se face por questões estéticas.
 Área pré-esternal, braços e articulações : TODAS as lesões malignas, principalmente
tendem a desenvolver mais queloides. pigmentadas, na medida do possível devem ser
 Lesões pequenas: exérese total. submetidas à excisão cirúrgica completa COM
 Lesões maiores: biopsiar a borda abrangendo MARGEM de segurança.
tecido doente e sadio.
Complicações: infecção, hemorragia e cicatriz.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 21

Técnica: bocado. A área a ser biopsiada deve estar totalmente

 Antissepsia +campo acometida pela lesão.
 Anestesia local com xilocaína 2%
Indicado em:
 Incisar pele com bisturi lâmina 15 ou 11 em
fuso.  Carcinoma basocelular
 Elevar uma das extremidades da elipse com  Eczemas e dermatoses inflamatórias
ajuda de pinça  Lesão ulcerada de pele ou mucosa
 Liberar a base com o bisturi indo em direção à  Psoríase
outra extremidade.  Vitiligo
 Hemostasia com ponto simples  Ptiríase rubra pilar
 Curativo oclusivo  Poroceratose
 Coloca a peça no frasco identificado.  Patologias vesiculosas
 ictiose
BIÓPSIA INCISIONAL
É a retirada PARCIAL de uma lesão ou de um órgão. Está Contra-indicado:
Ex: PAAF, pinça saca-bocado com punch.
 Sobre artérias
O material fornecido por esse procedimento pode ser  Sobre sobrancelhas
insuficiente para distinguir neoplasias invasivas!  Região nasolabial
As principais indicações são:  Inadequada para doença do tecido adiposo
 Lesões pigmentadas suspeitas de melanoma
 Estudo de músculos
 Estudo de nervos
 Estudo de ossos
 Tecido subcutâneo
 Processos inflamatórios
 Processos infecciosos disseminados

A retirada do fragmento DEVE englobar: tecido

doente e tecido sadio!

Complicações: infecção, hemorragia, distúrbios de

cicatrização e disseminação de células tumorais. Ténica: introduzir o punch por movimentos realizados
nos dois sentidos até chegar na hipoderme. Erguer o
fragmento, pinça-lo e seccionar com tesoura ou
bisturi.

BIÓPSIA POR SHAVE

É a retirada da PORÇÃO de pele elevada acima do
plano do tecido adjacente, através de lâmina de
bisturi. Tesoura cirúrgica estéril pode ser utilizada
para remover lesão pediculada.

Indicada em:
BIÓPSIA POR PUNCH
 Remoção de fragmentos ou remoção de
Recurso extremamente simples, usado para
lesões epidérmicas benignas de crescimento
diagnóstico ou tratamento em lesões pequenas e
exofítico: ceratose seborreica, verrugas
superficiais. O punch é um instrumento tipo saca-
vulgares, nevos melanocíticos.
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
Não é adequada em:
 Avaliação de doenças inflamatórias de pele
 Neoplasias que podem infiltrar na derme,
 Lesões pigmentares.
BIÓPSIA POR CURETAGEM
É a retirada de lesões superficiais benignas por
raspagem local. A cureta é o instrumento usado. É
empregada para diagnostico e tratamento.
Indicada:
 Retirada de molusco contagioso
 Verrugas
 Milio
 Ceratose actínica
 Ceratose seborreica
Vantagem: rapidez
BIÓPSIA POR TESOURA
É uma variante do shave, está reservada para lesões
pediculadas benignas (lesões polipoides ou verrugas
filiformes).
BIÓPSIA POR PUNÇÃO
É a retirada de LÍQUIDO ou FRAGMENTO de tecido
através de agulha. Pode ser manual ou automática.
Podem ser guiadas por palpação, US, estereotaxia, TC
ou RNM.
Pode ser por punção de agulha fina ou calibrosa.
CAPÍTULO 11: MANEJO DAS
AFECÇÕES BENÍGNAS DA PELE
Formas de cicatrização:
1) Por primeira intenção: tecidos são repostos
em posição aproximada. Os tecidos são bem
fechados sem “espaço morto”
2) Por segunda intenção: as bordas da ferida não
são aproximadas. Ocorre após perda de
substancia acidental, após grandes processos
inflamatórios ulcerativos ou escaras. Esse
processo é mais demorado e suscetível à
complicações.
3) Por teceira intenção: ocorre nos casos de
ressutura de tecidos granulado
22
4) Por quarta intenção: nos casos de enxertia
cutânea
O reparo das feridas podem ser divididos em 3
fases: fase inflamatória, fase fibroblástica e fase
de remodelamento.
 Fatores que dificultam a cicatrização:
obesidade, diabetes, insuficiência renal,
icterícia, anemia, desnutrição, neoplasias,
infecção uso de corticosteroides, tabagismo
 Os fatores que interferem na cicatrização por
segunda intenção são: técnica cirúrgica
inapropriada, infecção bacteriana (é a causa
mais comum de cicatrização prolongada) e
radioterapia
 Medicamentos que interferem na
cicatrização: anticoagulantes, glicocorticoides,
agentes antineoplásicos e isotretinoína
 Feridas em tronco e extremidades cicatrizam
mais lentamente que feridas na cabeça e
pescoço
 Feridas sob umidade cicatrizam mais
rapidamente que feridas crotosas
 As possíveis complicações referem-se a:
a) Dermatite de contato
b) Dermatite seborreica
c) Granulação tecidual exuberante
d) Cicatrizes hipertróficas e quelóides
Avaliação da ferida durante a
cicatrização:
 Durante a cicatrização a ferida pode ser
avaliada quanto à presença de exsudato e
transudato.
 Transudato: substancia fluída com pouco
conteúdo de células, proteínas e derivados
celulares
 Exsudato: material fluido formado por células
e/ou debris celulares. Variam de conteúdo
líquido, proteínas plasmáticas e células. Se a
quantidade for abundante indica
prolongamento da fase inflamatória e até
infecção
 Exsudato supurativo: é um líquido composto
por leucócitos e proteínas, produzidos por
processo inflamatório asséptico ou séptico.
 Exsudato fibrinoso: é o extravasamento de
grande quantidade de proteínas plasmáticas
(fibrinogênio) e precipitação de massas de
fibrina
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 23

Cor da ferida:  Ácido salicílico, Ácido láctico em colódio

- Avermelhada: predomínio da fase elástico precedido de lamina ou lixa
inflamatória  Imiquimod em creme com oclusão após
- Rosada: presença de tecido de granulação desbridamento
- Amarelada: presença de fibrina que faz  Crioterapia
parte dos tecidos desvitalizados

VERRUGA PLANA:
LESÕES CUTÂNEAS
Pápulas pouco salientes de superfície plana;
Milímetros de diâmetro;
Verrugas Numerosas;
Predomínio em face e dorso da mão;
Parte inferior das pernas das mulheres;
 São infecções localizadas, produzidas pelo Adolescentes;
grupo papova (vírus auto-inoculável)
 Há uma proliferação de células confinadas a Tratamento:
epiderme, podendo se deslocar até a derme;  Lesões múltiplas: ácido retinóico 0,05%
 Apresentam morfologia variada  Iquimod
 Lesões individuais: ácido tricloroacético ou
crioterapia
Formas clínicas:

VERRUGA FILIFORME:
VERRUGA VULGAR:
Consiste em poucas ou várias projeções;
São pápulas ceratósicas de superfície rugosa; Digitiformes, cor da pele, de base estreita ou ampla;
Medem milímetros de diâmetro; Localizada em torno da boca, olhos e asa do nariz;
Acometem qualquer parte do corpo, preferindo o
dorso das mãos, unha ou leito ungueal (difícil acesso); Tratamento:
 Exérese com tesoura e hemostasia ou
Tratamento:
eletrocoagulação
 Resolução espontânea
 Aplicação de preparações com ácido
salicílico a 25%, ácido lático a 20% com
VERRUGA GENITAL OU CONDILOMA ACUMINADO:
aplicações diárias e o uso de ácido nítrico
fumegante com aplicações semanais
São lesões vegetantes não ceratósicas úmidas
 Imiquimod+ lixa ou pedra pomes
- Isoladas ou agrupadas ( aspecto de couve
 Eletrocoagulação ou nitrogênio líquido (
flor)
cicatriz)
Área genital e perigenital, uretral, retal ou vaginal
 Verrugas periungueais possuem difícil
tratamento pois podem danificar a matriz Tratamento:
ungueal, Contraindica-se
 Podofilina 25% em tintura de benjoim
eletrocoagulação com carga alta ou
 5-fluoracil
crioterapia agressiva
 Iquimod
 Crioterapia
VERRUGA PLANTAR:  Eletrocirurgia
 Vaporização a laser com Co2
São pápulas (olho de peixe);
Assimétricas e pouco numerosas;
Causam desconforto ( marcha anormal); Epidermodisplasia verruciforme:

Tratamento: Lembra verruga plana, mas estão em maior número

 Cuidados com cicatriz ( dor) Início na infância devido incapacidade de controlar o
vírus
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 24

HPV5 ele potencial oncogenito  Shaving

 Excisão e sutura
Tratamento  Pode-se pedir biópsia
 Retinóides sistêmicos, crioterapia, laser de
Co2
Ceratoacantoma

Ceratose Seborreica:
Tumor epitelial benigno de etiologia desconhecida;
Doença do idoso;
São placas superficiais, céreas, marrom escuras e Se assemelha do ponto de vista clínico e histológico
tamanhos variados ao carcinoma Epidermóide;
Podem ser pruriginosas Rápido crescimento;
O aparecimento súbito de muitas placas é o Mãos, braços e trono;
chamado SINAL DE LESER-TRELAT, isto pode ser um Síndrome de Muir-Torres: é uma genodermatose
sinal de câncer visceral autossômica dominante rara, em que há a presença
Tratamento: de tumor de glândula sebácea e ceratoacantomas,
 Excisão (shaving, eletrofulguração ou associado à neoplasia maligna interna mais
crioterapia) comumente de origem colorretal ou geniturinário
 Lesões atípicas são submetidas à biópsia Tratamento
 Eletrodessecção e curetagem
 Excisão
Corno Cutâneo:  Múltiplas lesões: isotretinoína

É uma projeção dura e cônica composta de queratina, Nevos Melanocíticos

lembrando corno de animal;
Ocorre em face, orelha e nas mãos;
As verrugas, ceratose actínica e carcinoma
Epidermóide podem todos reter queratina e produzir
cornos;
Tratamento
 Excisão com tesoura, excisão e sutura e
crioterapia
Acrodórdones:
Começam como pequena excrescência oval, marrom
ou cor da pele, aderida por pedículo curto;
Predomínio em obesos;
Axila, pescoço e região inguinal;
Tratamento
 Excisão com tesoura ou eletrocirurgia
São neoplasias benignas adquiridas ou congênitas de
grande prevalência;
São classificados em: juncional ( nevos na camada
basal, maculosos, pouco papulosos, superfície lisa sem
pelos, cor acastanhada, região palmar, genital,
plantar, +comum em crianças), dérmico (nível da
derme, cor da pele ou discretamente acastanhados,
aspecto hemisférico, pelos discretos, pedunculares) e
compostos ( há os dois aspectos);
Podem sofrer alterações, avaliação quanto à
marginalização: prurido, alteração de
tamanho/superfície/pigmentação, inflamação,
ulceração, sangramento, derrame de pigmento além
das bordas da lesão (sinal de Hutchinson)
Tratamento
 Biópsia excisional

Hipercromias
Dermatofibroma:

É o aumento da pigmentação da pele, relacionada

Nódulo dérmico hiperpigmentado nas pernas,
resultante de picadas de insetos ou traumas;
Assintomáticas;
Adquirem coloração pela captação de melanina e
hemossiderina;
Tratamento
com o aumento da melanina ou dos melanócitos;
Lentigos são lesões hipercromicas, podem ser
classificados em: lentigo juvenil surgindo em áreas
expostas ou não à irradiação solar, e o lentigo solar
que surge no adulto em áreas expostas à irradiação
solar;
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
Tratamento
 Crioterapia com neve carbônica ou
nitrogênio líquido
 Eletrofulguração com curetagem
 Cauterização química ( ácido
tricloroacético)
 Laser
 Luz intensa pulsada
Nevo de Ota e Nevo de Ito
Nevo de Ota: mancha hipercromicas intensa, algo
azulada que atinge a pele da face inervada pelo N.
Trigêmeo e a esclerótica. Pode haver
comprometimento das vias aéreas superiores e íris
Nevo de Ito: hipercromia que corresponde aos nervos
látero-braquial e supraclavicular posterior ( escapular,
deltoidea e supraclavicular)
Nevo Epidérmico
Descreve um grupo de hamartoma cutâneos ligados
por características clínicas e histológicas em comum
Possuem várias formas, geralmente hipertróficos,
verrucosos e hiperpigmentado. Ao microscópio
assemelham-se às células normais
Classificação pelas características clinicas ou padrão
histológico.
Quando inflamado é chamado NEVIL
Pode estar presente em RN, crianças; atingindo mais
comumente a cabeça e o pescoço
Geralmente são inócuos
Tratamento
 NEVIL: crioterapia, shaving
 Nevo epidérmico verrucoso inflamado e
não inflamado: tretinoína ou 5-fluorouracil,
excisão, corticóide para os inflamados
Nevo Sebáceo de Jadassohn
É um nevo epidérmico que aparece em área rica em
glândula sebácea ( couro cabeludo ou região frontal)
Podem desenvolver epiteliomas basalóides
O tratamento é a remoção na puberdade
Hiperplasia Sebácea Senil
Aparece em indivíduos idosos
25
Pequenas pápulas amareladas agrupadas ao redor de
um óstio folicular na face
Diagnóstico diferencial com carcinoma basocelular
Tratamento: eletrofulguraçao, crioterapia
Siringoma
São tumores dos ductos sudoríparos
Ocoreem nas pálpebras inferiores, testa, tórax e
abdome
Mais frequente nas terceira e quarta décadas
Tratamento: Excisão
Xantelasma
São placas amareladas, planas, localizadas ao redor
dos olhos
São depósitos de colesterol
Apenas metade dos indivíduos apresentam anomalias
lipídicas evidentes
Tratamento: cauterização química, crioterapia
Neoplasias Vasculares
Defeitos congênitos e adquiridos
 Nevus Flammeus: lesões planas
vinhosas presentes ao nascimento.
Existem várias formas conforme sua
localização: Síndrome de Stuge- Weber,
Síndrome de Von-Hippel-Lindau,
Síndrome de Klippel-Trenaunay
- Tratamento: laser, excisão
 Hemangiomas: proliferação capilar nas
lesões recentes e fibrose nas lesões
antigas. Hemangioma cavernoso é menos
comum. A maioria param de crescer dos
12 aos 15 meses, e sua resolução é
espontânea. Faz diagnóstico diferencial
com lesões malignas, portanto deve-se
verificar 3 características principais:
localização, tamanho e presença de
ulceração
o Deve-se avaliar a função
tireoidiana de todas as crianças
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
com hemangiomas de grande
dimensão ;
o Atentar-se à hemangiomas periocular (
pode levar à obstrução visual), lábios (
ulceração), anogenital
o A ulceração é sinal de involução do
Hemangioma
o Tratamento: corticóide sistêmico ou injeção
intralesional, interferon alfa, crioterapia,
laserterapia, embolização, cirurgia
Lago Venoso
São nódulos comum em idosos que clareiam após
compressão
Tratamento: exérese, crioterapia
Rinofima
Aumento do nariz associado à rosácea
Tratamento: evitar estresse, álcool, cafeína. Uso de
isotretinoína, corticóide, Shaving, criocirurgia
Hidradenite Supurativa
Infecção localizada recorrente das glândulas
apócrinas, localizadas nas axilas, virilha, região
perineal e inframamária
Formam cistos e fístulas de drenagem
Responde pouco aos antibióticos e provavelmente
não é uma infecção primária
Mulheres são mais afetadas, predisposição genética
Suor excessivo, infecção bacteriana, deficiência
autoimune
Tratamento: compressas quentes, ATB, drenagem,
excisão com enxertia, terapia antiandrogênica,
laserterapia, radioterapia
Cistos
São lesões circunscritas, classificadas pela natureza
histológica e sua parede e conteúdo:
 Cisto Epidermóide: face, atrás da orelha,
região superior do tronco. Fétido e caseoso,
surge no folículo piloso. Tratamento com
exérese e ATB
 Milios: pequenos cistos ao redor dos olhos.
Surgem como sequelas de queimaduras,
26
doenças bolhosas, peelings. É um pequeno
cisto Epidermóide. Tratamento incisão e
expressão do conteúdo, sabonete abrasivo.
 Cisto Traquilemal: surgem no couro
cabeludo, tendência à calcificar.
Tratamento: excisão
 Cisto Dermóide: lesão congênita, terço
médio da face ou estruturas gonodais. Pode
conter todos os tipos histológicos da pele e
ainda osso, cartilagem, dentes e pelos.
Tratamento: exérese
 Esteatocitoma: cistos sebáceos verdadeiros.
Lesões múltiplas de caráter autossômico
dominante. Localização em cabeca, tronco
e genitália. Tratamento: excisão
Mucocele
- É um falso cisto da mucosa oral, causado
pela obstrução de um ducto da glândula
salivar. Tratamento: excisão
Cisto Mucoso Digital
- Pequeno tumor mole nas imediações da
articulação interfalangeana distal, o qual
surge a partir de elementos sinoviais.
Tratamento: punção e infiltração de
corticoide
Lipoma
- É um nódulo constituído de gorduras
maduras
- Localização: pescoço, tórax, antebraço,
coxas e nádegas
- Podem ser submusculares na região frontal
ou temporal
- Tratamento: exérese
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C
CAPÍTULO 12: CÂNCER DE PELE-
MANEJO AMBULATORIAL
Câncer de pele:
 CA de pele não melanoma: Carcinoma
Basocelular (CBC) e Carcinoma Espinocelular
(CEC).
 Melanoma
CARCINOMA BASOCELULAR
É a neoplasia de células epidérmicas que apresenta
crescimento lento e invasibilidade local. Ocorre em
pessoas de pele clara.
É o CA de pele mais comum.
Fator de risco:
 Exposição crônica a raios UV: cabeça e
pescoço são os mais acometidos
 CBC prévio;
Características da lesão:
 Margens irregulares;
 Perolado
 Telangiectasias
 Crescimento infiltrativo: mais agressivo
 Tamanho >2cm: mais agressivo
Técnicas Cirúrgicas:
1) Curetagem e eletrocoagulação: não permite
anatomopatológico, usado em lesões não
agressivas, <1cm, em locais de baixo risco.
2) Crioterapia: é uma técnica muito utilizada.
Utiliza-se nitrogênio líquido em spray.
27
Indicado em CBC de baixo risco, evitando
lesões recorrentes.
3) Excisão cirúrgica: este método requer a
remoção de uma margem de tecido normal ao
redor da lesão para que se tenha a remoção
completa, o tecido obtido é enviado ao
anatomopatológico. A lesão é removida
incluindo tecido subcutâneo. As margens
recomendadas são: (lateral e profunda)  em
média 0,5cm
a. Lesões primárias, não agressivas:
4mm
b. Lesões recorrentes, ou agressivas: 6-
10mm
4) Cirurgia micrográfica de Mohs: remoção da
lesão + mapeamento gráfico + exame
anatomopatológico por congelação da
margem periférica e profunda da lesão
(margem cítica). É indicada para tumores
>2cm, com características de malignidade
Outros tratamentos:
 Radioterapia: não é indicado (segundo o
professor).
 Terapia fotodinâmica: indicada em lesões
superficiais, sem indicar para lesões
agressivas.
Seguimento:
O paciente deve ser acompanhado a cada 3 meses no
primeiro ano, 6 meses no segundo ano e anualmente
para toda a vida.
CARCINOMA ESPINOCELULAR/
EPIDERMOIDE/ DE CÉLULAS ESCAMOSAS
(CEC)
O CEC é uma neoplasia maligna, originada dos
queratinócitos ou anexos cutâneos, apresenta
invasibilidade do local e tem alto potencial
metastático.
Fatores de risco:
 Exposição a raios UV
 Áreas de radioterapia
 Úlceras crônicas
Características da lesão:
 Karina Menis
XXXVIII- Grupo C 28

Diagnostico diferencial: ceratocarcinoma, é uma lesão

benigna, visualmente próxima do CEC ulcerado. Seu
tratamento deve ser feito da mesma forma que um
tumor de pele.

MELANOMA:
 Não é só CA de pele: pode ser de faringe por É uma neoplasia MALIGNA dos melanócitos. Esse
exemplo nos fumantes. tumor apresenta capacidade de invasão e
 Pode estar ulcerada disseminação elevados pelo seu alto poder
metastático.
Técnicas cirúrgicas:
1) Curetagem e eletrocoagulação: não é
indicada para tumores recorrentes ou com
características de malignidade
2) Crioterapia: reservada para casos pequenos
não agressivos em idosos com comorbidades
3) Excisão cirúrgica: é o tratamento de escolha!
Margem cirúrgica aqui interfere:
a. Lesões não agressivas <2cm: 4mm
Características:
b. Tumores maiores com características
de agressividade: 6mm ou mais. Lesões muito escuras (pigmentadas).
A margem dede ser respeitada uma vez que
se pode lesar nervos, grandes vasos e vasos Biópsia:
nobres. A margem mínima é de 0,5cm.
Sempre que possível realizar biópsia excisional. A
4) Cirurgia de Mohs: não se deve optar.
lesão deve ser removida inteira da pele com margem
5) Radioterapia: associada ao método de excisão
de 2mm. Em casos de lesão muito extensa, deve-se
como terapia adjuvante.
biopsiar a porção mais espessa da lesão. Biopsias
OBS: a metástase é um evento importante do CEC. shave ou aspirativas devem ser evitadas por não
Sua principal via de disseminação é a linfática (indo oferecerem tecido adequado para o
para linfonodos regionais ex: CEC de região anatomopatológico.
inguinal, recomenda-se esvaziamento de linfonodo
inguinal). Principal órgão de metástase: pulmão! Técnicas Cirúrgicas:
Excisão cirúrgica:
OBS2: existem 2 tipos de esvaziamento:
A determinação se da pela classificação de Breslow:
 Princípio (preventivo): embora não haja
nódulo palpável, a chance de metástase é Espessura tumor Margens de ampliação
In situ 0,5-1cm
alta.
<1mm 1cm
 Necessidade (tratamento): o linfonodo já foi
>1mm até <2mm 1-2cm
acometido
≥2mm 2cm
Tratamento adjuvante: quimioterapia e radioterapia É recomendado que a excisão cirúrgica seja orientada
realizados pré-operatório (depende do local, de modo que o eixo longo do fuso siga o trajeto
estadiamento e tamanho da lesão). linfático.

Seguimento: A excisão precisa incluir a remoção de:

O paciente deve ser acompanhado a cada 3 meses no  Derme

primeiro ano, a cada 6 meses no segundo ano e  Epiderme
anualmente por toda a vida.
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XXXVIII- Grupo C 29

 Tecido subcutâneo até a fáscia (sem remover

ela).

Se necessário, retalhos e enxertos podem ser

utilizados.

Seguimento:

Solicitar DHL e Raio-X em todos os pacientes a cada 6

meses por 2 anos e, após, anualmente. Recomenda-se
RNM de crânio e TC abdominal e torácica em
pacientes com acometimento linfonodal.

Prognóstico: depende da profundidade da lesão

(infiltração).

CAPÍTULO 16: RETALHOS

CAPÍTULO 15: ENXERTOS É definido como uma porção de pele, tecido
ENXERTOS são fragmentos de tecidos, que foram subcutâneo ou músculo, ELEVADO do sítio doador e
totalmente separados do seu local de origem, ou TRANSFERIDO para o leito receptor, CONECTADO por
seja, foi destruída toda sua conexão vasculonervosa, um pedículo vascular que mantem sua viabilidade, até
e se integram novamente ao organismo. que se adquira nova vascularização no leito receptor.
São satisfatórios para cobertura de feridas superficiais Nas mais diversas áreas da cirurgia plástica têm-se
como base, os retalhos.
Indicações:
 Reparação de defeitos cutâneos como: Indicado: em cirurgias reparadoras, fechamento de
queimaduras profundas, ressecção de áreas cruentas (pós-ressecção de tumores e traumas).
tumores, pós-avulsão traumática.
 Emprega-se enxerto total de pele em áreas
como face, mãos e plantas dos pés.
 Sequelas de melanomas
 Cobertura de retalhos musculares
 Enxerto de gordura em modelagem corporal e
reparação de atrofias gordurosas.

Seu sucesso depende:

Podem ser locais ou transferidos de uma área distante
1) Planejamento cirúrgico adequado para outra.
2) Indicação correta do tipo de enxerto a ser
usado É um método de maior viabilidade.
3) Escolha da área doadora
4) Reparo rigoroso do leito receptor
Classificação:
5) Fixação do enxerto. 1) Composição:
a. Cutâneos
b. Fasciocutâneos
c. Muscular
d. Miocutâneos
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XXXVIII- Grupo C 30

e. Osseocutâneos
f. Cutâneo inervado
2) Vascularização:
a. Randomizado
b. Axial
3) Localização MATERIAL EXTRA: SINAL
a. Direto
DE LESER-TRÉLAT
b. Indireto
As manifestações dermatológicas associadas à
c. Local
neoplasias não cutâneas incluem metástases para
d. Regional
pele, gernodermatoses associadas à malignidades,
e. A distância
dermatoses induzidas por carcinógenos ambientais e
4) Movimento dos randomizados
dermatoses paraneoplásicas.
a. Avanço
b. Transposição O sinal de Leser-trélat é um sinal importante pois
c. Rotação possibilita o diagnostico precoce de neoplasias, assim
d. Tubular como seu tratamento. É definido como o
e. A distância aparecimento abrupto, com rápido aumento em
5) Movimento dos axiais numero e tamanho, de múltiplas ceratoses
a. Em ilha seborreicas associado à neoplasia.
b. Miocutaneo
c. Microvascular livre A ceratose seborreica é uma lesão papular,
hiperceratótica de epiderme, com cores variadas
Classificação de Mathes-Mahai: (preta, marrom ou bronzeada), sendo geralmente
Classificação de acordo com a vascularização do bem circunscrita. A superfície é enrugada e o tamanho
músculo. varia (2-3mm). Aparece por diversas causas como:
senilidade, sudorese, irritação local, fricção local,
crescimento bacteriano ou síndrome paraneoplásica.

Quando associada com neoplasia (sinal de Leser-

Trélat), apresenta-se com lesões múltiplas,
pruriginosas, com tamanho maior que o habitual.

As neoplasias mais comumente associadas com o

Leser-Trélat são os adenocarcinomas (principalmente
Tipo I: um pedículo vascular do TGI – estômago e cólon) .

Tipo II: algum pedículo dominante com outros
menores
Tipo III: dois pedículos dominantes
Tipo IV: pedículos vasculares segmentados
Tipo V: um pedículo dominante e pedículos
segmentares secundários.
Dentre os não adenocarcinomas, destacaram-se as
neoplasias linfoproliferativas, neoplasias de pulmão
oat cell e epidermoide, além de micose fungoide e Sd
de Sézary.
O sinal de Laser-Trélat pode aparecer antes ou após
uma neoplasia e encerra o pior prognóstico e maior
agressividade desta.
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XXXVIII- Grupo C 31

MATERIAL EXTRA:
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS Corno cutâneo:
Também chamada de lentiginose periorificial com
polipose, é uma doença hereditária autossômica
dominante.

Caracteriza-se por pólipos harmatomatosos

intestinais, pigmentação melânica da pele e mucosas.

As lesões pigmentares localizam-se preferencialmente

ao redor dos lábios, mucosa oral, língua, nariz e às
vezes em volta dos olhos e nas regiões
frontotemporais. Acrocórdone:

Os pólipos se encontram em qualquer parte do

intestino (particularmente no jejuno). São frequentes
sangramentos crônicos e invaginação intestinal.

A Sd de Peutz-Jeghers predispõe o câncer de intestino

delgado, colorretal, estômago e adenocarcinoma
pancreático.
Dermatofibroma:
IMAGENS DE LESÕES CUTÂNEAS
Verruga vulgar:

Ceratocantoma:

Verruga plantar:

Ceratose seborreica: Nevo melanocítico intradérmico:

Hemangioma Plano:
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XXXVIII- Grupo C 32

Xantelasmas:

Mílios:

Hemangioma ulcerado:

Mucocele:
Rinofima:

Lago venoso:

Cisto epidermoide:

Cisto triquilemal:
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XXXVIII- Grupo C 33