URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS - PROF SOFIA BANZATTO

EPIDEMIOLOGIA
• 20% suicidas
• 10% violentos
• Diagnósticos mais comuns: transtorno do humor (incluindo transtornos depressivos e
episódios maníacos), esquizofrenia e abuso do álcool
• 40% requerem hospitalização

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA

• AUTOPROTEÇÃO
a) Saber tanto quanto possível sobre os pacientes antes de encontra-los
b) Deixar os procedimentos de restrição física para aqueles que são treinados para tanto
c) Estar alerta para risco de violência iminente
d) Prestar atenção à segurança do ambiente físico (p ex, acesso à porta, objetos no
quarto)
e) Ter outras pessoas presentes na avaliação, se necessário
f) Dispor de outras pessoas nas imediações
g) Desenvolver um pacto com o paciente (p ex, não confrontar ou ameaçar aqueles com
psicoses paranoides)

• PREVENIR DANO
a) Prevenir autoferimento e suicídio. Usar todos os métodos necessários para evitar que
os pacientes se firam durante a avaliação
• Prevenir violência contra terceiros. Durante a avaliação, considere o risco de violência.
Se este for considerado significativo, utilize as seguintes opções:
 Informe o paciente de que violência não é aceitável
 Aborde o paciente de maneira não ameaçadora
 Reafirme e acalme o paciente ou auxilie no teste de realidade
 Ofereça medicação
 Informe-o de que a restrição ou isolamento será usado, se necessário
 Tenha equipes prontas para controlar o paciente
 Quando os pacientes estiverem contidos, observe-os sempre com rigor e verifique
seus sinais vitais. Isole-os de estímulos perturbadores. Planeje uma nova abordagem-
medicação, reafirmação, avaliação médica
• EXCLUA TRANSTORNOS COGNITIVOS CAUSADOS POR UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL
• EXCLUA PSICOSE IMINENTE

3) DIAGNÓSTICO
a) Exame toxicológico, Rx tórax, ECG, e outros testes laboratoriais (p ex, níveis séricos de
lítio e fenitoína)
b) Avaliação médica inicial e consulta com especialista
c) Antes do diagnóstico ser feito, registros antigos devem ser revistos e toda informação
de fontes externas (membros da família e polícia) deve ser obtida
d) Embora segurança seja a mais alta prioridade, não pode retardar de forma indevida a
finalização da avaliação diagnóstica
4) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANSIEDADE: Abstinência e delirium sedativos,

hipnóticos ou ansiolíticos; ansiedade normal; arteriosclerose cerebral; delirium e
abstinência de álcool; embolia pulmonar; encefalite; endocardite becteriana
subaguda; epilepsia psicomotora; esquizofrenia; feocromocitoma; fobias; hemorragia
interna; hipertensão essencial; hipertiroidismo; hipocalcemia; hipocalemia;
hipoglicemia; infarto do miocárdio iminente; intoxicação e abstinência de anfetamina
(ou substância relacionada); intoxicação por cafeína; intoxicação por cocaína; outras
doenças do lobo temporal; prolapso de válvula mitral; síndrome de hiperventilação;
síndrome de pós-concussão; taquicardia atrial paroxística e outras arritmias cardíacas;
transtornos de ansiedade; transtorno bipolar I; transtorno depressivo maior;
transtorno de pânico; transtorno de personalidade borderline; transtornos psicóticos;
transtornos sexuais

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPISÓDIOS DEPRESSIVOS: AIDS; arteriosclerose;

carcinoma de pâncreas; cirrose; demência do tipo Alzeheimer (início precoce ou início
tardio); demência vascular; esquizofrenia; hepatite; hipertiroidismo; hipocalemia;
hipotireoidismo; malignidade oculta; mononucleose infecciosa; neoplasia cerebral;
paresia geral; síndrome de infecção pós-viral; toxicidade anti-hipertensiva; transtorno
bipolar I; transtorno ciclotímico; transtorno de personalidade borderline; transtorno
de personalidade esquizoide; transtorno de personalidade esquizotípica; transtorno de
adaptação com humor deprimido; transtorno depressivo maior; transtorno distímico;
transtorno esquizoafetivo; transtorno psicótico breve; transtorno psicótico de
esteroide; transtornos por uso de anfetamina; transtornos por uso de cocaína

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPISÓDIOS MANÍACOS: AIDS; delirium; esquizofrenia

catatônica; hipertiroidismo; intoxicação alcoólica; mania induzida por anfetamina;
mania induzida por antidepressivo; mania induzida por broncodilatador; mania
induzida por cocaína; mania induzida por descongestionante; mania induzida por
esteroide; mania induzida por fenciclidina; mania induzida por L-dopa; psicose atípica;
síndrome pós-encefálica; transtorno bipolar I, transtorno esquizoafetivo

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS TRANSTORNOS DO PENSAMENTO: AIDS; anemia

perniciosa; demência tipo Alzeheimer (de início precoce ou tardio); demência vascular;
doenças endócrinas; epilepsia do lobo temporal; equivalente de enxaqueca;
esquizofrenia; intoxicação por álcool; neoplasia do lobo temporal; psicose atípica;
sífilis; transtorno bipolar I; transtorno de adaptação; transtorno delirante; transtorno
depressivo maior; transtorno esquizofreniforme; transtorno psicótico alcoólico com
alucinações; transtorno psicótico breve; transtorno psicótico compartilhado;
transtorno psicótico de cimetidina; transtorno psicótico de esteroide; transtorno
psicótico induzido por substâncias (p ex, PCP, anfetamina); transtornos dissociativos

• ASPECTOS QUE INDICAM UMA CAUSA MÉDICA PARA UM TRANSTORNO MENTAL:

 Início agudo (dentro de horas ou minutos, com sintomas decisivos)
 Primeiro episódio
 Idade geriátrica
 Doença médica ou ferimento atual
 Abuso de substância significativo
 Problemas de percepção não-auditivos
 Sintomas neurológicos-perda de consciência, convulsões, lesão na cabeça, mudança no
padrão de cefaléia, alteração da visão
 Sinais de estado mental clássicos-alerta diminuído, desorientação, prejuízo de
memória, prejuízo na atenção e na concentração, discalculia, concreção
 Apraxia construtiva- dificuldades para desenhar relógio, cubo, pentágonos cruzados,
desenho gestáltico de Bender
 Outros sinais de estado mental-transtornos da fala, do movimento ou da marcha

• TRANSTORNOS GLOBAIS COMUNS QUE REQUEREM TRATAMENTO IMEDIATO

a) Hipoglicemia: dextrose 50% IV ou suco VO; dar a todos os diabéticos
b) Encefalopatia de Wernicke: tiamina, 100mg IV, imediatamente
c) Intoxicação por opióide: naltrexona (Narcan), 4mg IV, imediatamente

• TRANSTORNOS FOCAIS COMUNS DO SNC COM ASPECTOS COMPORTAMENTAIS QUE

REQUEREM EXAME NEUROLÓGICO CUIDADOSO QUE PODE INCLUIR NEUROIMAGEM
 Afasias: afasia fluente ou receptiva resulta no não-entendimento de palavra falada,
embora os pacientes tenham fala fluente, mas incoerente
 Síndromes do lobo frontal: alterações em comportamento motor, capacidade de
concentração, raciocínio, pensamento, julgamento social, e controle dos impulsos
 Síndromes do lobo temporal: psicose, convulsão, aspectos de personalidade e de
Klüver-Bucy
 Síndromes do lobo parietal: lesão direita com negação e hipomania
 Síndromes do lobo occipital: síndrome de Anton (cegueira cortical com negação)

• VIOLÊNCIA COM COMPORTAMENTO AGRESSIVO

a) Determinar causa→direcionar tratamento
b) Pacientes com alucinações que os comandam a matar alguém requerem
hospitalização psiquiátrica e medicação antipsicótica
c) Prognosticadores mais específicos de comportamento violento: ingestão excessiva de
álcool, história de atos violentos com prisões ou atividades criminosas e história de
abuso na infância

• ESTUPRO E ABUSO SEXUAL:

a) Estupro é a coerção forçada de uma vítima relutante em realizar um ato sexual, em
geral, relações sexuais, embora intercurso anal e felácio também possam ser
considerados estupro. Como outros atos de violência, esta é uma emergência
psiquiátrica que requer intervenção imediata. As vítimas podem sofrer sequelas que
persistem por toda uma vida. Outras formas de abuso sexual incluem manipulação
genital com objetos estranhos, inflição de dor e atividade sexual forçada.
b) Categoria de mais alto risco: mulheres de 16 e 24 anos de idade
c) Mais de 1/3 de todos os ataques são cometidos por estupradores conhecidos, 7% por
parentes próximos
d) Reações: vergonha, humilhação, ansiedade, confusão, indignação
e) Com o consentimento por escrito da paciente, devem-se reunir evidências como
sêmen e pêlos púbicos que podem ser usados para identificar o estuprador, além de
tirar fotografias das evidências , se possível. O registro médico pode ser usado como
 prova em processos criminais; portanto a documentação objetiva meticulosa de todos
os aspectos da avaliação é fundamental.
• TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS
 PSICOTERAPIA
a) Na violência familiar, recomenda-se observar a vulnerabilidade especial de parentes
próximos selecionados. Uma esposa ou marido pode ter uma curiosa ligação
masoquista com o cônjuge e provocar violência insultando ou de outro modo
enfraquecendo a auto-estima deste. Tais relacionamentos podem terminar no
assassinato do parceiro provocador ou até em suicídio-as dinâmicas dos chamados
pactos de suicídio. Como muitos pacientes suicidas, pacientes violentos requerem
hospitalização e em geral aceitam a oferta de tratamento hospitalar como uma
sensação de alívio
b) Mais de uma psicoterapia ou tipo de psicoterapia pode ser utilizado na terapia de
emergência.
c) Os psiquiatras de emergência são pragmáticos; usam toda forma necessária de
intervenção terapêutica disponível para resolver a crise e facilitar a exploração de
valores e crescimento, com menos preocupação que o usual sobre dissolução de um
relacionamento terapêutico. A terapia de emergência enfatiza como várias
modalidades psiquiátricas atuam de forma sinérgica para intensificar a recuperação
d) Em uma situação de emergência, como em qualquer outra situação psiquiátrica,
quando o médico não sabe o que dizer, a melhor abordagem é escutar. Pessoas em
crise revelam o quanto necessitam de apoio, negação, abreação e palavras para
conceitualizar o significado de sua crise e para descobrir caminhos para a resolução

 FARMACOTERAPIA
a) Principais indicações para uso de psicotrópicos em um pronto-socorro:
comportamento violento e agressivo; ansiedade ou pânico intensos; reações
extrapiramidais como acatisia e distonia como efeitos adversos de medicamentos
psiquiátricos. Laringoespasmo=forma rara de distonia→psiquiatras preparados para
intubação, s/n
b) Pessoas que estão paranoides ou em estado de excitação catatônica requerem
tranquilização. Acessos episódicos de violência respondem a haloperidol (Haldol),
antagonistas dos receptores β adrenérgicos (betabloqueadores), carbamazepina
(Tegretol) e lítio
c) Se a história sugere transtorno convulsivo, deve-se recorre a estudos clínicos para
confirmar o diagnóstico e a uma avaliação para determinar a causa. Se os achados
forem positivos, uma terapia anticonvulsivante é iniciada ou uma cirurgia adequada é
providenciada (p ex no caso de uma massa cerebral)
d) Medidas conservadoras podem ser suficientes para intoxicação por drogas de abuso.
Às vezes, agentes como haloperidol (5 a 10 mg a cada meia hora a uma hora) saõ
necessários até que haja estabilização. Benzodiazepínicos podem ser usados em lugar
de antipsicóticos (para reduzir a dosagem de antipsicótico) ou em associação a eles.
e) Quando um medicamento recreativo tem fortes propriedades anticolinérgicas, os
benzodiazepínicos são amis adequados que os antipsicóticos. Pessoas com respostas
alérgicas ou disfuncionais a ambas as classes são tratadas com amobarbital (Amytal)
130mg VO ou IM paraldeído ou difenidramina (Benadryl) 50 a 100mg VO ou IM
f) Pacientes violentos e agressivos são controlados de forma mais efetiva com um sedativo
ou um antipsicótico adequado. Diazepam (Valium), 5 a 10mg, ou Lorazepam (Ativan), 2 a 4
mg, podem ser administrados lentamente por via IV durante 2 minutos. (cuidado: parada
respiratória). Aqueles que requerem medicação IM podem ser sedados com haloperidol, 5
a 10 mg, ou com clorpromazina (Thorazine),25mg. Se o furor é devido ao álcool ou é parte
de um distúrbio psicomotor pós-convulsão, o sono produzido por uma quantidade
relativamente pequena de uma medicação IV pode durar horas. Ao despertar, os pacientes
ficam alertas e racionais e costumam ter amnésia completa acerca do episódio violento
g) Se o problema for parte de um processo psicótico contínuo, e retorna assim que a
medicação IV enfraquece, esta pode ser mantida. Às vezes, é melhor utilizar pequenas
doses IM ou VO em intervalos de meia hora a uma hora (p ex, haloperidol, 2 a 5 mg ou
diazepam, 20mg) até que o paciente seja controlado, em vez de usar grandes dosagens no
início e deixar o paciente medicado em excesso. Na medida em que o comportamento
perturbado é controlado, doses sucessivamente menores e menos frequentes devem ser
utilizadas. Durante o tratamento preliminar, a PA e outros sinais vitais devem ser
monitorados

 TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA

a) Antipsicóticos podem ser administrados em intervalos de 30 a 60 minutos para

alcançar o resultado terap~eutico o mais rápido possível. Útil para pacientes agitados e
em estados excitados. Os agentes de escolha para tranquilização rápida são
haloperidol e outros antipsicóticos de alta potência. Adultos: 5 a 10 mg, VO ou IM
repetidos em intervalos de 20 a 30 min.→sintomas extrapiramidais leves nas primeiras
24hs. O objetivo não é provocar sedação ou sonolência→paciente deve ser capaz de
cooperar no processo de avaliação e dar explicação sobre o comportamento agitado
b) Indivíduos agitados ou em pânico→Lorazepan, 2 a 4 mg IV ou IM, repetidas, s/n, a
cada 20 a 30 min até que o paciente se acalme
c) Emergências extrapiramidais respondem a benztropina (Cogentin), 2mg VO ou IM, ou
a difenidramina, 50 mg IM ou IV. Alguns pacientes respondem a Diazepam, 5 a 10 mg
VO ou IV

• CONTENÇÕES
a) São utilizadas quando os pacientes são tão perigosos para si mesmos ou para terceiros
que representam uma ameaça grave que não pode ser controlada de nenhuma outra
maneira
b) Estes indivíduos podem ser contidos por um custo período de tempo para receber
medicação ou por longos períodos se esta opção não puder ser utilizada. Em geral, os
pacientes acalmam-se após algum tempo. Em um nível psicodinâmico, podem até
receber bem o controle de seus impulsos proporcionado pelas contenções.

• PRESCRIÇÃO
a) Em alguns casos, a opção usual de internar ou dar alta ao paciente não é considerada
ideal. Psicoses tóxicas suspeitadas, descompensação breve em um paciente com
transtorno de personalidade e reações de ajustamento a eventos traumáticos, p ex,
podem ser melhor tratadas em um ambiente de observação extensiva. Permitir ao
paciente mais tempo em um ambiente seguro pode resultar em melhora ou
esclarecimento suficiente das questões que tornam o tratamento hospitalar
tradicional desnecessário. Isso também pode poupá-lo do trauma e do estigma de uma
internação psiquiátrica e liberar leitos para aqueles mais necessitados. Intervenção na
 crise para vítimas de estupro e outros traumas também pode ser feita em um
ambiente de observação extensiva
b) Quando a decisão é internar o paciente, é preferível fazê-lo em uma base voluntária.
Permitir aos pacientes tal opção lhes dá um senso de controle sobre suas vidas e de
participação nas decisões de tratamento. Aqueles que satisfazem critérios de
internação involuntária com base em periculosidade para si mesmo ou para terceiros
não podem deixar o hospital sem uma nova revisão
c) Visto que a avaliação inicial tende a ser inconclusiva, é melhor adiar o tratamento
definitivo até que o paciente possa ser avaliado na unidade hospitalar ou no setor de
pacientes ambulatoriais. Entretanto, quando o diagnóstico é claro e a resposta ao
tratamento anterior é conhecida, nada se ganha com o adiamento. P ex, para um paciente
que sofre de esquizofrenia crônica que descompensou após a interrupção do regime usual
de antipsicóticos, a pronta retomada do tratamento é suficiente
d) Mesmo se os indivíduos se sentem confortáveis vindo ao pronto-socorro em momentos
de necessidade, o psiquiatra de emergência deve direcioná-los ou redirecioná-los ao local
de tratamento mais adequado
e) Em muitos casos, o pronto-socorro é a passagem para o departamento de psiquiatria ou
para o hospital geral. A primeira impressão tem muito peso. O tipo de atenção e
preocupação demonstrado aos pacientes na chegada afeta de forma significativa como
responderão aos membros da equipe e às recomendações de tratamento e mesmo sua
adesão ao tratamento muito depois de terem chegado ao pronto-socorro

• DOCUMENTAÇÃO

a) Em benefício do bom tratamento, do respeito aos direitos do paciente, do controle de custo

e de preocupações médico-legais, a documentação tornou-se o foco central para o médico de
emergência. O registro deveria transmitir um quadro conciso do paciente, salientando todos
os achados positivos e negativos pertinentes. Lacunas na informação e suas razões devem ser
mencionadas. Os nomes e números de telefones de partes interessadas devem ser anotados.
Um diagnóstico ou diagnóstico diferencial provisório deve ser feito. Um plano ou
recomendação de tratamento inicial acompanha os achados da história, do exame do estado
mental e de outros testes diagnósticos, assim como a avaliação médica do paciente. A escrita
deve ser legível. O médico de emergência tem um respaldo incomum da lei para realizar uma
avaliação inicial adequada; entretanto, todas as intervenções e decisões devem ser
ponderadas, discutidas e documentadas no registro do paciente.

SUICÍDIO
“O sofrimento do suicida é privado e inexprimível, deixando membros da família, amigos e
colegas para lidar com um tipo de perda quase insondável, assim como a culpa. O suicídio traz
como consequência um nível de confusão e devastação que está, na maioria dos casos, além
da descrição.” (K. R. Jamison)
• Epidemiologia
A cada ano, mais de 30 mil pessoas morrem por suicídio nos Estados Unidos. O número de
tentativas de suicídio é estimado em 650 mil. Há cerca de 85 suicídios por dia nesse país-uma
média de 1 a cada 20 minutos. É a oitava causa global de morte nesse país, após doença
cardíaca, câncer, doença cerebrovascular, DPOC, acidentes, pneumonia e influenza e diabetes
mellitus.
• Fatores de Risco
1. Sexo: Homens cometem suicídio 4X mais que mulheres, mas mulheres têm 4X mais
chance de tenta-lo
2. Idade: Aumentam com a idade, mas está crescendo rapidamente entre jovens.
3. Raça: Dois entre cada 3 suicídios são de homens brancos. Entre imigrantes são mais
altas que aquelas apontadas para a população nativa
4. Religião: Mais alta entre protestantes e judeus do que em católicos.
5. Estado civil: Casamento reforçado por filhos parece diminuir de forma significativa o
risco de suicídio. O suicídio ocorre com mais frequência em indivíduos socialmente
isolados e com história familiar de suicídio (tentado ou consumado). Pessoas que cometem
os chamados suicídios de aniversário tiram suas vidas no dia em que um membro da
família morreu
6. Ocupação: Quanto mais alta a condição social de uma pessoa, maior o risco de suicídio,
mas uma queda na condição social também aumenta o risco
7. Métodos: A taxa mais alta de suicídio bem sucedido entre os homens está relacionada
aos métodos utilizados: armas de fogo, enforcamento ou saltos de lugares altos. As
mulheres em geral tomam uma superdosagem de substâncias psicoativas, mas o uso de
armas de fogo entre elas vêm crescendo
8. Clima: Sem correlação
9. Saúde física: A relação entre saúde física e doença com suicídio é significativa.
Tratamento médico anterior parece ser um indicador de risco de suicício:32% de todas as
pessoas que o cometem tiveram tratamento médico seis meses antes.
10. Saúde Mental: Fatores psiquiátricos altamente significativos no suicídio incluem abuso
de substâncias, transtornos depressivos, esquizofrenia e outros transtornos mentais.
Quase 95% de todas as pessoas que cometem ou tentam suicídio têm transtorno mental
diagnosticado.
11. Pacientes Psiquiátricos: O risco para suicídio de pacientes psiquiátricos é de 3 a 12
vezes o de indivíduos saudáveis. O grau de risco varia, dependendo do sexo, idade,
diagnóstico e da condição de paciente internado ou não. Uma porcentagem pequena, mas
significativa, de pacientes psiquiátricos que cometem suicídio o fazem enquanto estão
internados. A maioria deles não se mata na ala psiquiátrica em si, mas na área do hospital,
durante uma saída de final de semana ou quando se ausentam sem licença. Entre os
pacientes psiquiátricos ambulatoriais, o período após a alta é o período de maior risco.
12. Transtornos depressivos: Transtornos do humor são os diagnósticos mais comumente
associados com suicídio. Na medida em que o risco de suicídio aumenta principalmente
quando os pacientes estão deprimidos, os avanços psicofarmacológicos dos últimos 25
anos reduziram o risco de suicídio entre pacientes com transtorno depressivo. Mais
pessoas com transtorno depressivos cometem suicídio no começo da doença do que mais
tarde; mais homens do que mulheres o realizam; e a chance de pessoas deprimidas
matarem-se aumenta se forem solteiras, separadas, divorciadas, viúvas ou estiverem em
luto recente. Tendem a ser de meia-idade ou mais velhos.
13. Esquizofrenia: Os fatores de risco para suicídio entre pacientes com esquizofrenia são
idade jovem, gênero masculino, estado civil solteiro, uma tentativa de suicídio anterior,
vulnerabilidade a sintomas depressivos e alta recente do hospital.
14. Dependência do álcool: Até 15% de todas as pessoas dependentes de álcool tiram a
própria vida. Estudos mostram que muitos indivíduos dependentes do álcool que
eventualmente cometem suicídio são classificados como deprimidos durante a
hospitalização e que até dois terços são avaliados como tendo sintomas de transtorno de
humor durante o período em que cometem suicídio. Cerca de 50% de todas as vítimas
sofreram a perda de um relacionamento afetivo e íntimo durante o ano anterior. Essas
perdas interpessoais e outros tipos de eventos de vida indesejáveis são ocasionados pela
dependência do álcool e contribuem para o desenvolvimento dos sintomas do transtorno
de humor, que com frequência estão presentes nas semanas e meses antes do suicídio. O
maior grupo de pessoas dependentes do álcool do sexo masculino é aquele constituído de
pessoas com um transtorno de personalidade anti-social associado. Estudos mostram que
esses pacientes têm particular probabilidade de tentar suicídio, abusar de outras
substâncias, exibir comportamentos impulsivos, agressivos e criminosos e de serem
encontrados entre vítimas de suicídio dependentes do álcool.
15. Dependência de outras substâncias: A disponibilidade de uma quantidade letal de
substâncias, uso intravenoso, transtorno de personalidade anti-social associado, estilo de
vida caótico associado e impulsividade são alguns dos fatores que predispõem pessoas
dependentes de substâncias a comportamentos suicidas, em particular quando estão
disfóricas, deprimidas ou intoxicadas.
16. Transtornos da personalidade: Uma alta proporção daqueles que cometem suicídio
têm várias dificuldades ou transtornos da personalidade associados. Ter um desses
transtornos pode ser um determinante de comportamento suicida de várias maneiras: por
predispor a transtornos mentais maiores, como transtornos depressivos ou dependência
de álcool; por levar a dificuldades nos relacionamentos e no ajustamento social; por
precipitar eventos de vida indesejáveis; por prejudicar a capacidade de lidar com um
problema mental ou físico; e por levar as pessoas a conflitos com os outros a sua volta,
incluindo membros da família, médicos e pessoal do hospital.
17. Transtorno de ansiedade: Tentativas de suicídio malsucedidas são feitas por quase
20% dos pacientes com transtorno de pânico e fobia social. Se depressão for um aspecto
associado, entretanto, o risco de sucesso aumenta.
20. Comportamento suicida anterior: Uma tentativa de suicídio passada é talvez o melhor
indicador do paciente com maior risco de suicídio. O risco de uma segunda tentativa é
maior dentro de 3 meses da primeira. Depressão não está somente associada a suicídio
consumado, mas também a tentativas graves de cometê-lo. As pessoas que tentam o
suicídio classificadas como tendo alta intenção suicida geralmente são homens, mais
velhos, solteiros ou separados, e que vivem sozinhos. Em outras palavras, pacientes
deprimidos que tentam o suicídio lembram mais estreitamente vítimas de suicídio do que
pessoas que tentam o suicídio.
Tratamento: A avaliação para o potencial suicida envolve história psiquiátrica completa,
exame do estado mental e uma indagação sobre sintomas depressivos, pensamentos,
intenções, planos e tentativas de suicídio. Considerados juntos, uma falta de planos para o
futuro, doar propriedade pessoal, fazer um testamento e ter experimentado há pouco
uma perda sugerem risco aumentado de suicídio. A decisão de hospitalizar depende do
diagnóstico, da gravidade da depressão ou da ideação suicida, das capacidades de manejo
do paciente e da família, da situação de vida do paciente, da disponibilidade de apoio
social e da ausência ou presença de fatores de risco.
• Tratamento hospitalar versus tratamento ambulatorial: Hospitalizar ou não pacientes
com ideação suicida é a decisão clínica mais importante a ser tomada. Nem todos
esses pacientes requerem internação; alguns podem ser tratados em base
ambulatorial. No entanto, a ausência de um sistema de apoio social forte, uma história
de comportamento impulsivo e um plano de ação suicida são indicações para
hospitalização.
 • Um médico tem diversas medidas preventivas práticas para lidar com o suicida:
reduzir a dor psicológica modificando o ambiente estressante do paciente, recrutando
o auxílio do cônjuge, do empregador ou de um amigo; construir apoio realístico,
reconhecendo que o paciente pode ter uma queixa legítima; e oferecer alternativas ao
suicídio
• Medidas úteis para o tratamento de pacientes suicidas deprimidos hospitalizados
incluem revistar a eles e a seus pertences na chegada em busca de objetos que
possam ser usados para suicídio e repetir a busca em épocas de exacerbação da
ideação suicida. De maneira ideal, esses indivíduos deveriam ser tratados em
enfermaria fechada onde as janelas sejam à prova de estilhaçamento, e o quarto
deveria estar próximo ao posto de enfermagem para aumentar a observação. A equipe
de tratamento deve avaliar o quanto restringir o paciente e a necessidade de fazer
verificações regulares ou usar observação direta contínua
• Tratamento intenso com antidepressivo e/ou antipsicótico deve ser iniciado,
dependendo do transtorno subjacente.
• Psicoterapia de apoio mostra preocupação e pode aliviar um pouco o intenso
sofrimento
• Aqueles que estão se recuperando de uma depressão suicida estão em risco especial.
À medida que a depressão diminui, tornam-se energizados e, portanto, são capazes de
pôr em ação seus planos suicidas (suicídio paradoxal)
Fatores éticos e legais:
• De quase metade dos casos nos quais os suicídios ocorrem enquanto os pacientes
estão em uma unidade psiquiátrica resulta uma ação judicial. Os tribunais não exigem
taxa zero de suicídio, mas requerem avaliação periódica dos pacientes para indicação
de risco, formulação de um plano de tratamento com um alto nível de segurança e
acompanhamento do plano de tratamento pelos membros da equipe
Estratégias para prevenção do suicídio:
1. Promover a consciência de que suicídio é um problema de saúde pública que pode ser
prevenido
2. Desenvolver ampla base de apoio para prevenção de suicídio
3. Desenvolver e implementar estratégias para reduzir o estigma associado a ser um
consumidor de serviços de saúde mental, abuso de substância e prevenção de suicídio
4. Desenvolver e implementar programas de prevenção de suicídio
5. Promover esforços para reduzir o acesso a meios letais e métodos de dano próprio
6. Implementar treinamento para o reconhecimento de comportamento de risco e
fornecimento de tratamento efetivo
7. Desenvolver e promover métodos clínicos e profissionais efetivos
8. Melhorar o acesso a, e ligações da comunidade com, serviços de saúde mental e de
abuso de substâncias
9. Melhorar relatórios e retratos de comportamentos suicidas, doença mental e abuso de
substância na mídia
10. Promover e apoiar pesquisa sobre suicídio e prevenção de suicídio
11. Melhorar e ampliar sistemas de vigilância

SUICÍDIO EM UMA VISÃO PSICANALÍTICA:

1. TIPOS DE SUICÍDO
Suicídio=“morte de si mesmo”
-fumante inveterado
-criminoso/policial; roleta-russa; roleta-paulista
-usuário de drogas
-acidentes com facilidade
↓
-Exacerbação inconsciente de comportamentos autodestrutivos
-procura da morte de forma consciente ou inconsciente
-suicídio parcial→prejuízo de funções mentais, incapacitando a pessoa de aproveitar suas
potencialidades emocionais de amar, trabalhar, ser criativa
2. O que é a morte para o suicida?
-a maioria dos indivíduos vive como se fosse imortal
-trevas, um sono sem fim
-fantasias inconscientes sobre uma vida após a morte
-se deixarmos de lado a fé religiosa, a morte se torna incognoscível: independentemente de
fatores religiosos, as pessoas inconscientemente combatem os terrores internos com fantasias
de imortalidade, de vida após a morte→o suicida não procura a morte (porque não sabe o que
é a morte), mas está em busca de outra vida, fantasiada em sua mente
3. Agressão e punição no comportamento suicida:
- A tendência de imaginar como seria a reação dos outros à própria morte é comum no
ser humano e se acentua em momentos de frustação, impotência e raiva. O ato suicida
se torna uma retaliação e vingança contra o ambiente e as pessoas que,
supostamente, fizeram o suicida sofrer, ou não o ajudaram e compreenderam o
suficiente. Espera-se que elas sintam remorso e sofram pelo que teriam feito ou
deixado de fazer
- Os suicidas não desejam morte, mas uma nova vida, onde seriam considerados e
queridos
- Reação do ambiente: a ameaça ou tentativa de suicídio não só não é levada a sério,
como seu autor é ainda mais rejeitado e castigado
- A agressão do suicida a seu ambiente manifesta-se também no abandonar pessoas
próximas, frustrar os outros e a própria sociedade→bilhetes→é uma agressão ainda
mais violenta, porque os acusados não podem se defender
4. Outros reflexos do ato suicida:
-Por trás das motivações aparentes do ato suicida, existem mecanismos mentais e conflitos
não conscientes. O próprio paciente sabe muito pouco sobre suas motivações: o que ele
comunica, de alguma forma, a parentes, amigos e profissionais de saúde é apenas uma parte
do que está vivenciando e essa parte vem deformada por conflitos e pelo seu estado mental.
-Por esse motivo, a família e os amigos não têm condições de compreender o que está
ocorrendo, e seu envolvimento e desconhecimento os torna impotentes
-Ainda que os fatores e as motivações do ato suicida sejam difíceis de compreender, o
sofrimento pode ser facilmente percebido. Desânimo, desamparo, falta de vontade de viver
fazem parte de diversos processos mentais e emocionais, que devem ser tratados. Quando o
paciente dá sinais de que não deseja mais viver, de que a vida não vale a pena, a necessidade
de ajuda profissional rápida se impõe.
5. Fantasias sobre o suicídio:
- Os motivos que levam ao suicídio são apenas a gota d’água, o desencadeante último, o
elo final de uma longa cadeia de eventos que interagiram entre si e com componentes
individuais, levando a conflitos. Esses conflitos retomam a situações primitivas, que se
originaram no passado, principalmente na infância, e dependem não apenas dos
traumas reais, mas da sensibilidade própria de cada pessoa para lidar com a vida
 - O paciente pouco sabe sobre esses conflitos, porque eles se mantêm inconscientes. Ele
apenas percebe algumas características dos desencadeantes finais, aos quais pode
atribuir o sofrimento intenso que sente. Há também casos em que a pessoa não
consegue discriminar qualquer motivação externa: sente um sofrimento terrível sem
encontrar qualquer explicação. Se tiver a felicidade de perceber isso e procurar ajuda,
poderá defrontar-se com seu funcionamento mental, tratar-se, compreender-se
melhor e encontrar saídas
- O suicida não está necessariamente escolhendo a morte, mas outra maneira de viver
- Os conceitos das religiões sobre o paraíso remetem à fantasia de uma vida
intrauterina, de ausência de necessidades e de felicidade total, no seio de Deus.
6. Psicose, depressão e luto:
-A maioria dos suicídios em pessoas com transtornos mentais intensos ocorre em depressões
graves, ou melancolia, e quando o indivíduo está diante da ameaça de desintegração psicótica.
-Quando há ameaça de desintegração, o sofrimento é tão intenso que o suicídio passa a ser
fuga, às vezes a única visível. Novamente, o suicida não está procurando a morte, mas fugindo
de algo aterrorizante
-Outros pacientes vivenciam sintomas depressivos. Aqui deve-se lembrar que a tristeza é
normal diante de uma perda. Após a perda, nossa mente precisa de algum tempo para poder
readaptar-se. Nesse período ocorre o que chamamos de processo de luto. Só o tempo cura o
luto. É assim que ocorre no luto normal.
- Tanto no luto normal quanto – e principalmente – no patológico pode-se passar pelas mais
variadas vicissitudes, que o prolongam, tornam-no mais intenso e sofrido, ou, em casos
extremos, levam a quadros extremos, como a depressão severa e a melancolia. A maioria
dessas vicissitudes encontra-se em camadas inconscientes, isto é, o enlutado não sabe de fato
o que está ocorrendo em sua mente, ainda que perceba o mal-estar
-Uma dessas vicissitudes é a agressividade em relação à pessoa perdida. Ex: luto pós-morte
(culpa→não ter tratado melhor a pessoa em vida; doente crônico)
-Quando a culpa inconsciente pela morte de alguém predomina, o processo de luto se
complica, torna-se patológico, e a necessidade de punição, castigo, pode conduzir a ideias
suicidas
7. Homicídio precipitado pela vítima:
- Euclides da Cunha, autor do clássico Os Sertões, pode ser visto como alguém que
provocou a própria morte, ao desafiar para um duelo o amante de sua esposa, um
exímio atirador. Sabemos que Euclides da Cunha era uma pessoa melancólica e não
podemos descartar que seu ato se constituiu numa espécie de suicídio, com o detalhe
de que ele escolheu outra pessoa para mata-lo
- No “homicídio precipitado pela vítima”, portanto, a vítima não efetua diretamente o
ato suicida, mas estimula alguém a matá-la→situações de risco
8. Reações de aniversário:
- Nas reações de aniversário, a pessoa inconscientemente mobiliza conflitos relativos aos
processos de luto, em razão de identificações com figuras importantes do passado. Os
conflitos são reativados no aniversário ou próximo ao aniversário de morte dessas figuras.
São miniprocessos melancólicos, com todas as suas consequências, e que se processam de
modo inconsciente. Algumas vezes, o fenômeno ocorre não num aniversário de morte, mas
quando se atinge a mesma idade que a pessoa com quem ocorreu a identificação tinha ao
morrer
-As reações de aniversário também podem ocorrer quando o filho de determinada pessoa
atinge a mesma idade que essa mesma pessoa tinha quando um de seus pais faleceu.
9. Suicídios por fracasso:
- Viver em uma sociedade narcísica, que valoriza o sucesso, é um fator importante para
esses comportamentos
- Dentro de nossos padrões culturais, o indivíduo deve ter o que se chama de “coluna
flexível”: ser capaz de aceitar humilhações, subornar, ceder interesseiramente,
corromper e ser corrompido, trair um eventual amigo, ser desonesto e lidar à vontade
com falcatruas, conforme seus interesses momentâneos. Enfim, deve ser esperto e
safado, num padrão muito em voga nos países corruptos
- Nessa “selva”, algumas pessoas com “colunas pouco flexíveis”e grande sensibilidade
ao fracasso, vivdo com vergonha e desesperança, tenderão a fracassar. Refiro-me a
pessoas que internalizam determinadas normas de seu ambiente – p. ex., se opõem à
desonestidade -, mas, ao mesmo tempo, são inábeis em mudar de metas e papéis; são
indivíduos rígidos e ao mesmo tempo ambiciosos, características contraditórias para
que se tornem “vencedores”
- Se o fracasso for sentido como humilhante, insuportável, o suicídio pode parecer uma
saída (Amor por Contrato)
Epidemiologia e intencionalidade dos atos suicidas:
-Estatísticas oficiais→subestimadas (falsificação, acidentes, homicídios precipitados pela
vítima, suicídios inconscientes)
-Não existe relação clara entre taxas de suicídio e a riqueza dos países ou seu nível cultural
médio, o que indica a complexidade dos fatores que as influenciam
-Brasil: baixas taxas (6/100000 hab-ano); maiores taxas no Sul (fatores culturais da maior
quantidade nessa região de migrantes da Europa Central)
Taxas mais altas : pessoas mais velhas; homens, com tendência de aumento entre jovens e
mulheres
- Métodos: São Paulo→arma de fogo, seguida de enforcamento e precipitação de
lugares elevados; mulheres: envenenamento e precipitação de lugares altos
- Intencionalidade: quando a pessoa tenta se matar, quanto de intenção de morrer
existe? Em todos os casos o indivíduo está em conflito: deseja morrer e viver ao
mesmo tempo e a intensidade desse desejo dependerá não só da pessoa, mas do
momento. É possível que, quanto maior a intencionalidade de morrer, maior a
intensidade letal do método utilizado ou das precauções tomadas com a descoberta.
No entanto, nem sempre essa relação se faz presente: pessoas com baixa
intencionalidade podem usar métodos altamente perigosos, às vezes por
desinformação
- Pode também acontecer de pessoas com alta intencionalidade suicida correrem baixo
risco de vida
- Lembrar: o uso do álcool e outras drogas, que já têm um componente autodestrutivo,
pode impedir a pessoa de se dar conta do que está fazendo, o que explica as
overdoses
Prevenção, família e direito de morrer:
- A prevenção ao suicídio implica todo tipo de ação que proporcione melhores condições de
vida ao ser humano, com dignidade, oportunidades e recursos para desfrutá-las (alimentação,
moradia, educação, trabalho e possibilidade de realização pessoal)
- A importância dos primeiros anos de vida no desenvolvimento emocional é imensa e todos
devem ter direito a uma família que forneça amor e figuras de identificação adequadas
- Deve haver uma identificação precoce de problemas emocionais, aos quais todos estamos
sujeitos, como depressão, ameaça de surto psicótico e outros que podem levar à drogadição e
ao alcoolismo
- Médicos, professores e todos os profissionais que lidam com seres humanos devem ser
capazes de identificar ideias suicidas
- As tentativas de suicídio devem ser consideradas um pedido de ajuda e a pessoa deve ser
encaminhada para avaliação por um profissional de saúde mental
- Algumas associações de auxílio, como o Centro de Valorização da Vida (CVV), têm uma vasta
experiência no atendimento de pessoas em sofrimento, tanto por telefone como
pessoalmente
-Quando um suicídio ocorre, o sofrimento dos familiares costuma ser imenso. O ato suicida
contém um forte componente agressivo, e ele atingirá as pessoas próximas ao indivíduo com
sentimentos de culpa por não o terem compreendido, por não terem percebido ou minimizado
o risco. Os parentes do suicida se sentem responsáveis, culpados pelo ato. A possibilidade de
luto patológico é grande
-É importante que a família e outras pessoas próximas ao suicida saibam que ninguém é
onipotente e onisciente, que nem sempre é possível prever o ato e tomar medidas adequadas.
Não raro, o próprio paciente, futuro suicida, provocou os sentimentos de desesperança e
rejeição que seu ambiente tem por ele
-Quem perde alguém por suicídio deve poder contar com um local para desabafar e pensar no
que ocorreu, para que não fique sobrecarregado por lutos de difícil elaboração, os quais, por
vezes, degeneram em acusações entre os membros da família e na desagregação familiar
-Direito de morrer: o mais importante é que a morte, seja qual for a sua forma, seja digna, tão
digna quanto merece ser a vida