Aula 4 Explique a Hipertensão Pulmonar como uma complicação de DPOC:

i A hipoxemia grave, em que os níveis de PO2 arterial caem para <55

mmHg, provoca vasoconstrição reflexa dos vasos pulmonares e
maior comprometimento das trocas gasosas no pulmão.
i Síndrome clínica e hemodinâmica consequente do aumento da re- m É mais comum em pessoas com a forma de DPOC que apre-
sistência da microcirculação pulmonar. senta bronquite crônica.
i O valor normal da pressão da pressão média da artéria pulmonar m A hipoxemia também estimula a produção de hemácias, cau-
(PAPm) em repouso é 14 ± 3 mmHg, sendo caracterizada a presença sando policitemia.
de HP quando a mesma se encontra ≥ 25mmHg. m O aumento da vasoconstrição pulmonar e subsequente eleva-
ção da pressão arterial pulmonar aumentam ainda mais o
trabalho do ventrículo direito.
Ð Como resultado, as pessoas com DPOC podem desen-
volver insuficiência cardíaca do lado direito com
edema periférico (i. e., cor pulmonale).
Ð No entanto, sinais de insuficiência cardíaca direita os-
tensiva são observados com menos frequência desde o
advento da oxigenoterapia suplementar.

40
 m Hipóxia → causada como reflexo no tecido pulmonar de uma vaso-
constrição, diminuindo a quantidade de sangue que chega e levando
para onde não ocorre hipóxia; → ↑ da pressão arterial pulmonar que, a
longo prazo, causa remodelamento vascular e causando uma inflama-
ção na parede microarterial; primeiro ocorre uma lesão reversível que
se torna irreversível → aumenta o trabalho do VD, podendo gerar uma
Insuficiência Cardíaca Direita ou Cor pulmonale
Esquema conciso da progressão da hipertensão arterial pulmonar (HAP) em
resposta ao fluxo no nível intra-acinar da árvore arterial pulmonar (AP).
i A arteríola normal possui uma única camada lisa de células endoteli-
ais (CE) e nenhuma camada medial.
i O aumento do fluxo:
m Leva a regulação positiva de vários genes sensíveis ao fluxo;
m Induz a apoptose e disfunção da CE;
m Neomuscularização.
i A HAP reversível é caracterizada por hipertrofia medial e prolife-
ração de CE.
m O equilíbrio de deslocamento entre proliferação de CE e
apoptose induz hiperplasia da íntima.
i A HAP irreversível é caracterizada por lesões fibróticas neointi-
mais e fibrose e inflamação adventícia.
m As CE tornaram-se resistentes à apoptose e ocluem progres-
sivamente o lúmen vascular.
m Os canais do plexo começam a se formar dentro do vaso,
levando à lesão plexiforme característica.
i Lesão direta no endotélio → neomuscularização, formando uma camada média
que antes não existia → a muscularização fica mais proeminte, com uma hiper-
plasia do endotélio → com a persistência, causa uma inflamação;
m Vai ter produção de colágeno, mais infiltrado inflamatório – na parede,
que fica bem espessada
41
m Mais avançada
m Interrupção do fluxo sanguíneo por trombos → neovasculari-
zação para que o fluxo se reestabeleça m Arteríola normal x Arteríola alterada
m A adventícia fica bem fininha

42

; G ↓ da área funcional do leito vascular pulmonar
i Hipertensão arterial pulmonar:
m Disfunções que impactam primariamente as artérias muscula-
res pulmonares pequenas.
i Hipertensão pulmonar secundária à insuficiência cardíaca es-
querda;
i Hipertensão pulmonar originada de doença do parênquima pulmo-
nar ou hipoxemia;
i Hipertensão pulmonar trombomembólica crônica;
i Hipertensão pulmonar de base multifatorial;
i Frequentemente associada a condições cardiopulmonares estrutu-
rais que aumentam:
m Fluxo sanguíneo pulmonar;
m Resistência vascular pulmonar ou
m Resistência ao fluxo sanguíneo no lado esquerdo do cora-
ção;
i Causas mais comuns:
m DPOC ou DPO intersticiais – grupo 3:
Ð Obliteram os capilares alveolares → ↑ a resistência
pulmonar ao fluxo sanguíneo → ↑resistência pulmo-
nar a pressão sanguínea pulminar;
m Doença cardíaca congênita ou adquirida prévia – grupo 2:
Ð Estenose mitral, por exemplo → ↑ na pressão do átrio
esquerdo e na pressão venosa pulmonar → é transmi-
tido para o lado arterial da vasculatura pulmonar →
hipertensão;
m Tromboembolismo recorrente – grupo 4:
Ð Embolia pulmonar recorrente → hipertensão;
→ ↑ da resistência vascular pulmonar;
m Doenças autoimunes – grupo 1:
Ð Essas doenças, principalmente a esclerose sistêmica,
envolvem a vasculatura pulmonar e/ou o interstício →
↑resistência vascular → HP;
m Apneia obstrutiva do sono – grupo 3:
Ð Associada à obesidade e hipoxemia;
Ð Reconhecida como um fator contribuinte para a HP e
cor pulmonale;
i Hipertensão Pulmonar Idiopática: quando todas as causas conheci-
das são excluídas.
m Até 80% dela tem base genética, algumas vezes herdadas em
famílias com traço autossômico dominante.
Ð Nessas famílias, apenas 10 a 20% desenvolvem real-
mente doença evidente – penetrância incompleta.
m Base genética:
Ð Mutação no receptor de proteína morfogenética do
osso tipo 2 (BMPR2):
G Mutações germinativas inativadoras:
C Em 75% dos casos familiares de HP
C 25% dos casos esporádicos;
Ð Outras mutações foram descobertas e também conver-
gem para a via BMPR2, afetando a sinalização intrace-
lular.
Ð O receptor é contrarregulado em pulmões de alguns
pacientes com HP idiopática sem mutação no gene.
m BMPR2:
Ð É uma proteína de superfície celular que pertence à
superfamília de receptores TGF-ꞵ
Ð Liga-se a uma variedade de citocinas:
G TGF-ꞵ;
G BMP:
43
 C A sinalização BMP-BMPR2 é impor- Alterações vasculares na hipertensão arterial pulmonar:
tante na embriogênese, apoptose e di-
ferenciação celulares → poderia levar à
disfunção e proliferação das células en-
doteliais e musculares lisas vasculares.
G Ativina;
G Inibina;

i Independente da etiologia, todas as formas de HP estão associadas a:

Formação de ateroma, um achado geralmente limitado aos pequenos vasos.
m Hipertrofia da camada média das artérias pulmonares
elásticas e musculares;
m Aterosclerose arterial pulmonar;
m Hipertrofia ventricular direita;
i Presença de muitos trombos organizados ou recanalizados → fa-
vorece a embolia pulmonar recorrente como causa;
i Coexistência de fibrose pulmonar difusa ou enfisema grave e
bronquite crônica → hipóxia crônica como evento inicial.
i As alterações vasculares podem envolver toda a árvore arterial,
desde as artérias pulmonares principais até as arteríolas.

Hipertrofia marcada da camada média.

44
 ;

i Origina-se da sobrecarga de pressão do ventrículo direito.

i Cor pulmonale crônico:
m Caracterizado pela hipertrofia do VD, dilatação e, possivel-
mente, insuficiência direita.
m As causas típicas são os distúrbios do pulmão, especialmente
Lesão plexiforme das pequenas artérias que é característica da hipertensão pul- doenças parenquimatosas crônicas – enfisema – e a hiperten-
monar avançada. são pulmonar primária.
i Cor pulmonale agudo:
m Pode surgir após uma embolia pulmonar maciço.
i Nos casos mais severos, depósitos ateromatosos se formam na artéria i A hipertensão pulmonar ocorre, normalmente, como uma complica-
pulmonar e seus ramos principais, lembrando (porém em menor grau) ção da cardiopatia do lado esquerdo.
a aterosclerose sistêmica.
i Hipertrofia marcante da camada média e fibrose da íntima:
m Afetam, mais proeminentemente, as arteríolas e artérias pe-
quenas;
m Algumas vezes, estreitam a luz até canais puntiformes.
i Lesão plexiforme:
m É assim chamada por conta de um tufo de formações capilares
que está presente e produz uma rede ou teia que ocupa a luz
das pequenas artérias dilatadas de paredes finas e pode se
estender para fora desses vasos.
m São mais proeminentes da HP:
Ð Familiar e idiopática – grupo 1;
Ð Doença cardíaca congênita não corrigida com shunts
da esquerda para direita – grupo 2;
Ð Associada com a infecção pelo HIV e fármacos;

45