OBJETIVOS DO CASO CLÍNICO
do fluxo.
01. EXPLICAR O QUE É CIANOSE E SEU MECANISMO, CARACTERIZANDO
OS TIPOS E COMO PODEM SER DIFERENCIADOS
Denomina-se cianose a coloração azulada da pele e/ou mucosas provocada pelo aumento na
quantidade absoluta de hemoglobina insaturada ou hemoglobina reduzida
(carboxihemoglobina) na rede capilar periférica, principalmente nos plexos venosos
subpapilares.
Fisiologicamente o transporte de oxigênio (Oz) para os tecidos é feito por meio da
hemoglobina. O oxigênio ligado à hemoglobina forma a oxi-hemoglo-bina (oxi-tib), um
pigmento que tem cor vermelho-brilhante. Ao chegar no tecido alvo, essa molécula ao passar
pelo leito capilar, perderá a molécula de Oxigênio para os tecidos, formando assim, uma certa
quantidade de hemoglobina reduzida (Carboxihemoglobina) que apresenta coloração azulada
e que retornará através da circulação sanguínea até o átrio direito do coração. Essa molécula
de carboxihemoglobina passará para o ventrículo direito e a partir daí será enviado aos
pulmões onde haverá a troca gasosa, em que a molécula de carbono será trocada pela
molécula de oxigênio, através da respiração. Dessa forma, qualquer falha nesse processo
fisiológico de formação e transporte da oxihemoglobina, poderá acarretar o surgimento da
cianose. No entanto, o aparecimento da cianose ocorre quando a concentração de
hemoglobina reduzida no sangue circulante é maior que 5 g/dL, e esta não é detectável até
que a saturação de oxigênio no sangue seja menor que 85%.
Sendo assim, temos quatro mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo aparecimento da
cianose como sinal visivel em pele e/ou mucosas, sendo:
Central - produto de etiologia cardíaca e/ou respiratória com queda no conteúdo de oxigênio
arterial, fazendo com que o sangue já chegue à região capilar com mais de 5g de Hb reduzida,
ou com valores próximos a este. Esta é a causa mais comum de cianose que cursam com
pressão parcial de O2 reduzida. Nesta categoria estão as doenças que diminuem a ventilação
ou a oxigenação pulmonar, ou as doenças cardíacas com desvio de sangue, não-oxigenado, do
lado direito para o lado esquerdo do coração, sem passar pelo pulmão ("shunt"
direito-esquerdo).
Periférica - é secundária a um aumento na extração de O2 nos tecidos periféricos, causando
maior insaturação do sangue capilar. Pode ser generalizada ou localizada. Ela é generalizada
nos casos de hipotensão grave, na qual, devido à baixa perfusão tecidual, ocorre aumento na
extração de O, na tentativa de compensar a baixa oferta, aumentando assim a quantidade de
de-soxi-Hb. E é localizada na obstrução arterial, na trombose venosa e na exposição ao ar ou
água fria. Na obstrução arterial, o mecanismo é semelhante ao da hipotensão, enquanto na
obstrução venosa a maior extração de oxigênio é devida à estase sangüínea e à menor
velocidade de fluxo. Na exposição a ambientes frios, ocorre vasoconstrição de extremidades,
diminuição da chegada de sangue à pele e maior extração de O2, localmente. A insuficiência
Já a cianose periférica é distinguida clinicamente pela presença de cianose em áreas
periféricas do corpo, como as extremidades distais, dedos das mãos e dos pés, orelhas e nariz,
e pode ocorrer devido a condições como o frio intenso fisiológico ou patológico como na
doença de Raynaud, choque, insuficiência cardíaca, doenças vasculares periféricas ou
trombose venosa profunda. É pode se distinguir das demais, pois progride para melhora do
quadro quando o membro é mergulhado em água morna, que leva a vasodilatação,
melhorando o fluxo e resolvendo a cianose.
tipo da lesão:
● alterações da cor (sem relevo): manchas ou máculas:
​ vasculossanguíneas: eritema (coloração vermelha por vasodilatação, some
à digitopressão), exantema (eritema generalizado, de início abrupto,
podendo ou não ser entremeado por áreas de pele sã), cianose (eritema
arroxeado por congestão venosa), petéquia (mancha vermelha que não
desaparece à digitopressão < 1cm), equimose (mancha arroxeada por
extravasamento de hemácias que não desaparece à digitopressão, > 1cm);
pigmentares (por ausência, diminuição ou aumento de pigmento ou
melanina): hipocrômica (diminuição), acrômica (ausência), hipercrômica
(aumento);
02. DIFERENCIAR A CIRCULAÇÃO FETAL E NEONATAL,
CORRELACIONANDO POSSÍVEIS CAUSAS DE CIANOSE NEONATAL
RELACIONADOS A CIRCULAÇÃO
Fisiologia da Circulação Fetal
A circulação fetal difere da extrauterina anatômica e funcionalmente. Ela é estruturada para
suprir as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia
relativa. A única conexão entre o feto e o meio externo é a placenta. Antes do nascimento, o
sangue proveniente da placenta, com cerca de 80% de saturação de oxigênio, retorna para o
feto pela veia umbilical.
Quando chega ao fígado, a maior parte desse sangue flui pelo ducto venoso diretamente para
a veia cava inferior, sem passar pelo fígado. Um volume menor de sangue entra nos
sinusóides hepáticos e se mistura com o sangue da circulação porta. O mecanismo de
esfíncter no ducto venoso fecha a entrada da veia umbilical e regula o fluxo sanguíneo
umbilical pelos sinusóides hepáticos. Esse esfíncter se fecha quando a contração uterina faz
com que o retorno venoso seja muito alto, evitando sobrecarga para o coração.
Após um pequeno percurso na veia cava inferior, onde o sangue placentário se mistura com o
sangue não oxigenado que retorna dos membros inferiores, ele entra no átrio direito. Após a
entrada, é levado para o forame oval pela veia cava inferior, de modo que um volume maior
do sangue passa diretamente para o átrio esquerdo. No átrio direito o sangue se mistura com o
sangue pobre em oxigênio que retorna da cabeça e dos braços através da veia cava superior.
No átrio esquerdo, ele se mistura com um pequeno volume de sangue pobre em oxigênio que
retorna dos pulmões, o sangue entra no ventrículo esquerdo e na aorta ascendente. Uma vez
que, as artérias coronárias e carótida são as primeiras ramificações da aorta ascendente, a
musculatura cardíaca e o cérebro são abastecidos com sangue rico em oxigênio.
cardíaca direita é causada por cianose periférica devido à congestão venosa e à lentificação
Mista - é uma associação dos mecanismos descritos anteriormente; geralmente doenças com
prejuízo da função pulmonar associadas a algum grau de hipotensão arterial. Um exemplo
típico é a insuficiência cardíaca esquerda grave, acompanhada de congestão pulmonar e
hipotensão. A congestão causa prejuízo na oxigenação arterial, levando a um componente de
cianose central, e a hipotensão leva à diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos,
lentificação no fluxo e aumento da extração periférica de O2, explicando o componente
periférico.
Hemoglobina anormal - a cianose é devida à presença de uma hemoglobina anômala,
particularmente a metas hemoglobina, que confere cor marrom ao sangue, sendo confundida
com a desoxi-Hb em quantidades aumentadas.
Meta-hemoglobinemia
O ferro na desoxi-hemoglobina está no estado ferroso (Fe2) e, ao se ligar ao oxigênio,
forma-se a oxi-hemo-globina,
Quando a hemoglobina libera o oxigênio, ocorre restauração do estado ferroso do ferro.
Entretanto, durante o processo de de-soxigenação, cerca de 3% do oxigênio é liberado como
superóxido (Oi), deixando o ferro em seu estado férrico. Essa reação é referida como
auto-oxidação da hemoglobina. O ferro férrico é incapaz de se ligar à hemoglobina; assim,
meta-hemoglobina não carrega oxigênio e seu acúmulo reduz a quantidade de hemoglobina
atuante.
Dessa forma é de fundamental importância a busca do diagnóstico diferencial da cianose,
para o adequado e oportuno plano terapêutico. Dados colhidos desde a anamnese e exame
físico e clínico do paciente, como história detalhada do sinal clínico, presença de tosse,
dispneia, sopro cardíaco ao exame físico, histórico de cianose ao nascimento, dor associada,
estresse etc podem diferenciar a causa patológica da cianose.
Além disso, a diferenciação entre a cianose de causa cardíaca e não-cardíaca (pulmonar,
hematológica e neurológica) pode ser obtida através do ecocardiograma que mostrará
alterações cardíacas que cursam com cianose. Já o diagnostico diferencial para a cianose de
etiologia pulmonar pode ser feito atraves do teste de hiperoxia, em que a administração de
oxigênio a 100%, por 5 a 10 min, sugere ausência de causa cardiaca quando apos a oferta
houver um aumento de pO2 acima de 250 mmHg e melhora do quadro cianotico,
confirmando assim causa pulmonar. E o não-aumento da pO2 acima desses níveis está
fortemente associado à alteração cardiológica.
A cianose central clinicamente é distinguida clinicamente pela presença de cianose em áreas
centrais do corpo, como a língua, os lábios e as extremidades proximais, que pode ocorrer por
exemplo, na insuficiência respiratória, pneumonia, embolia pulmonar ou doenças pulmonares
obstrutivas crônicas.
O sangue pouco oxigenado da veia cava superior flui através do ventrículo direito para o
tronco pulmonar. Durante a vida fetal, a resistência nos vasos pulmonares é alta, de modo
que, boa parte desse sangue passa diretamente pelo ducto arterioso para a aorta descendente,
onde se mistura com o sangue da aorta proximal. Após sua passagem pela aorta descendente,
o sangue flui para a placenta pelas duas artérias umbilicais. A saturação de oxigênio nas
artérias umbilicais é de aproximadamente 58%. Ao longo de seu percurso desde a placenta
até os órgãos do feto, o sangue na veia umbilical perde gradualmente seu alto teor de
oxigênio à medida que se mistura com o sangue pobre em oxigênio.
Teoricamente, a mistura sanguínea ocorre nos seguintes locais:
1. Fígado, pela mistura com um pequeno volume de sangue que retorna do sistema
porta.
2. Veia cava inferior, que carrega sangue desoxigenado que retorna dos membros
inferiores, da pelve e dos rins.
3. Átrio direito, pela mistura com o sangue da cabeça e dos membros superiores.
4. Átrio esquerdo, pela mistura com o sangue que retorna dos pulmões.
5. Entrada do ducto arterioso na aorta descendente.
Transição para a Circulação Neonatal
Alterações no sistema vascular ao nascimento são causadas pela cessação do fluxo sanguíneo
placentário e pelo início da respiração. Depois que o ducto arterioso se fecha pela contração
muscular de sua parede, o volume de sangue que flui pelos vasos pulmonares aumenta
rapidamente. Isso, por sua vez, aumenta a pressão no átrio esquerdo. Simultaneamente, a
pressão no átrio direito diminui como resultado da interrupção do fluxo sanguíneo
placentário.
O septo primário é, então, aposto ao secundário, e o forame oval se fecha funcionalmente.
Em resumo, ocorrem as alterações a seguir no sistema vascular após o nascimento. O
fechamento das artérias umbilicais, acompanhado pela contração da musculatura lisa em suas
paredes, é provavelmente causado por estímulos térmico e mecânico e pela variação na
tensão de oxigênio. Funcionalmente, as artérias se fecham alguns minutos após o nascimento,
embora a obliteração final do lúmen por proliferação fibrosa leve entre 2 e 3 meses. As partes
distais das artérias umbilicais formam os ligamentos umbilicais médios, e as partes proximais
permanecem abertas, assim como as artérias vesicais superiores.
O fechamento da veia umbilical e do ducto arterioso ocorre logo após o fechamento das
artérias umbilicais. Assim, o sangue da placenta pode entrar no recém-nascido por algum
tempo após o nascimento. Após a obliteração, a veia umbilical forma o ligamento redondo
hepático na margem inferior do ligamento falciforme. O ducto venoso, que segue do
ligamento redondo até a veia cava inferior, também é ocluído e forma o ligamento venoso.
O fechamento do ducto arterioso ocorre pela contração da sua parede muscular quase
imediatamente após o nascimento e é mediado pela bradicinina, uma substância liberada
pelos pulmões durante a insuflação inicial. Acredita-se que a oclusão anatômica completa
pela proliferação da íntima leve entre 1 e 3 meses. No adulto, o ducto arterioso ocluído forma
o ligamento arterioso.
O fechamento do forame oval é causado pelo aumento de pressão no átrio esquerdo
combinado com diminuição da pressão do lado direito. A primeira respiração pressiona o
septo primário contra o septo secundário. Entretanto, durante os primeiros dias de vida, esse
fechamento é reversível. O choro do recém-nascido cria um desvio da direita para a esquerda,
que é responsável por episódios cianóticos dos recém-nascidos. A aposição constante leva
gradualmente à fusão dos dois septos em cerca de 1 ano. Contudo, em 20% dos indivíduos,
um fechamento anatômico perfeito nunca ocorre havendo assim, a persistência do forame
oval.
 O forame oval pode permanecer anatomicamente pérvio em percentual variável dos adultos
normais (11 a 25%), mas sem permitir a passagem de sangue de uma câmara atrial para a
outra, uma vez que a lâmina da fossa oval funciona como valva e mantém o forame fechado
devido à maior pressão no átrio esquerdo. Contudo, se a pressão no átrio direito aumenta por
qualquer motivo, ocorre passagem de sangue do átrio direito para o átrio esquerdo.
Dessa forma, a falha nesse mecanismo fisiologico em crianças por causa de uma cardiopatia
congênita é do tipo central, quase sempre generalizada e cursam com quadros cianoticos,
dentre estas temos:
1) presença de uma lesão obstrutiva direita com shunt da direita para esquerda (p.ex.,
tetralogia de Fallot);
2) conexão ventrículo- arterial discordante (transposição das grandes artérias); e
3) presença de uma mistura comum (p.ex., ventrículo único)
Circulação fetal - temos 3 shunts: o ducto venoso, forame oval, canal arterial (fecha com 24
horas) Temos uma circulacao pulmonar de alta pressao e uma circulacao sistemica de baixa
pressao
Circulação neonatal - fecha o forame oval, canal arterial (fecha com 24 horas)Temos uma
circulacao sistemica de alta pressao e uma circulacao pulmonar de baixa pressao
03. DESCREVER O MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA TETRALOGIA DE
FALLOT, ELENCANDO SEUS FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL PARA OS DEMAIS PATOLOGIAS CONGÊNITAS
CIANÓTICAS
Obstrução na via de saida do ventriculo direito
Diagnóstico - tomografia
A tetralogia de Fallot consiste no conjunto de quatro alterações cardíacas: comunicação
interventricular (CIV), estenose pulmonar, dextroposição da aorta e hipertrofia ventricular
direita. O defeito anatômico fundamental é o desvio ântero-superior do septo infundibular
(Figura 1.2).
A progressão da estenose pulmonar, em alguns casos leva a obstrução da via de saída total,
sendo denominada atresia pulmonar com comunicação interventricular
Geralmente, a CIV é do tipo perimembranosa, grande e não-restritiva. As artérias pulmonares
podem ser normais ou apresentar diferentes anormalidades, incluindo alterações de calibre,
de confluência e de distribuição.
O cavalgamento ou dextroposição da valva aórtica é uma alteração essencial na tetralogia de
Fallot; entretanto, o seu grau é bastante variável, de 15 a 50%. Quando é maior que 50%,
passa a ser denominada du- pla via de saída de ventrículo direito.
tende a diminuir ou até mesmo a desaparecer, refletindo a diminuição da passagem de sangue
pela valva pulmonar.
A crise geralmente ocorre pela manhã, precipitada por atividades como defecar ou chorar. É
mais frequente em lactentes, entre 2 e 6 meses de idade.
No exame do precórdio, não se observa hiperatividade, e pode ou não haver frêmito. A 1a
bulha tem intensidade normal ou pouco aumentada, e a 2a bulha é única. O sopro é sistólico
ejetivo e varia de intensidade e de duração, dependendo do grau de estenose pulmonar. O
sopro contínuo pode estar presente em recém-nascidos com canal arterial aberto.
Sinais de insuficiência cardíaca raramente estão presentes, a menos que exista uma grande
comunicação interventricular com estenose pulmonar leve ou grande número de colaterais
sistemico pulmonares.
A tetralogia de Fallot é um complexo constituído por quatro componentes: (1) CIV; (2)
estenose do infundíbulo subpulmonar; (3) cavalgamento da aorta sobre o septo ventricular;
(4) hipertrofia ventricular direita. Todos os componentes da anomalia podem ser explicados
pelo desvio anterior da porção infundibular do septo ventricular, que resulta em estreitamento
da via de saída do ventrículo direito (Figura 15.13). Ao mesmo tempo, esse desvio ocasiona
um desalinhamento entre os componentes do septo ventricular e, portanto, CIV e
dextroposição da aorta. A hipertrofia do ventrículo direito aparece secundariamente à
sobrecarga de pressão a que fica submetida essa câmara. O grau de estenose subpulmonar é
variável, e denomina-se Fallot extremo quando há atresia do infundíbulo e da valva
pulmonar. Em tais casos, costuma haver uma rede variável de conexões naturais
sistêmico-pulmonares (vasos colaterais), comunicando a aorta descendente ou ramos da croça
com a rede arterial pulmonar.
Um aspecto que merece consideração especial é o grau de cavalgamento da aorta sobre o
septo trabecular. Se a circunferência dessa artéria estiver conectada em mais de 50% ao
ventrículo direito, há conexão anormal entre câmaras e grandes artérias, definindo-se a
conexão ventriculoarterial como dupla via de saída ventricular. Em 25% dos casos, o arco
aórtico situa-se à direita, cruzando sobre o brônquio principal direito e descendo à direita da
coluna vertebral.
Clinicamente, os pacientes apresentam cianose em virtude da passagem de sangue não
oxigenado para a circulação sistêmica, através da CIV e da aorta dextroposta.
FATORES DE RISCO
Quais são as causas da tetralogia de Fallot?
Não se sabe a causa da tetralogia de Fallot, mas algumas condições e fatores existentes
durante a gravidez podem aumentar o risco da doença: rubéola ou outras doenças virais, má
A circulação colateral sistemicopulmonar é mais comum em pacientes com atresia pulmonar
e comuni- cação interventricular, podendo ser a única forma de suprimento sanguíneo
pulmonar.
Pode ocorrer a associação de várias outras ano- malias cardíacas, por exemplo, comunicação
intera- trial, persistência do canal arterial, defeito do septo atrioventricular, estenose
subaórtica fibromuscular, estenose valvar aórtica, anomalias das conexões veno- sas
sistêmicas e pulmonares e coarctação da aorta. O arco aórtico à direita é um achado
relativamente co- mum nesses pacientes.
Fisiologia
Fisiologicamente, a comunicação interventricular e a estenose subpulmonar são os defeitos
mais importantes. A CIV serve, na realidade, como via de saída sistêmica para o ventrículo
direito e o ventrículo esquerdo, portanto, é responsável pela equivalência de pressões entre as
duas cavidades.
A apresentação clínica depende da estenose pulmonar. A quantidade de sangue desviado do
ventrículo direito para a circulação sistêmica será tanto maior quanto maior for a estenose
pulmonar. Assim, pacientes com estenose pulmonar leve são pouco cianóticos ou até mesmo
acianóticos, enquanto aqueles com estenose pulmonar grave apresentam cianose importante
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da tetralogia de Fallot estão diretamente relacionadas com a
anatomia da doença. Dessa forma, no caso de estenose pulmonar leve, o paciente pode ser
acianótico, com sopro cardíaco alto. À medida que a estenose pulmonar progride, aparece a
cianose e o sopro vai diminuindo. A cianose é do tipo central, generalizada, atingindo pele e
mucosas.
Alguns recém-nascidos exibem cianose intensa desde o nascimento. Nesses casos, uma
obstrução grave na via de saída do ventrículo direito está presente, e a circulação pulmonar
pode ser dependente da persistência de um canal arterial. Crianças maiores podem apresentar
baqueteamento digital e adotam a posição de cócoras para melhora da hipoxia.
A crise de hipoxia é uma manifestação clínica freqüente nessa doença. Trata-se de uma
situação grave e requer reconhecimento rápido e tratamento adequado, pois pode levar a
complicações neurológicas graves. Durante a crise de hipoxia, o paciente apresenta cianose
intensa, acompanhada por taquipnéia e, freqüentemente, alterações de consciência. O sopro
nutrição, uso de álcool, idade materna acima dos 40 anos e diabetes mellitus. Muitas
malformações orgânicas hereditárias se fazem acompanhar da tetralogia de Fallot.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O teste do pezinho após as 24 horas do nascimento é o teste de triagem neonatal para
detecção precoce de cardiopatias críticas. Ele consiste no teste de oximetria de pulso que é
feito no bebe com o intuito de detectar uma baixa saturação do sangue nas periferias
comparando os membros. Que quando detecta baixo fluxo periférico <95% e/ou diferença de
resultado entre os membros superior e inferior > 3%, pode-se suspeitar de cardiopatia
congênita, necessitando a realização de uma ecocardiografia para diagnosticar e diferenciar as
patologias associados ao baixo fluxo periférico de oxigênio. Por exemplo diferenciar a
tetralogia de fallot já mencionada acima, da Atresia pulmonar que consiste em um fluxo
cardíaco inadequado no ventrículo direito devido a uma valva pulmonar atresica ou
imperfurada que cursa com quadro de cianose, e a transposição de grandes artérias em que ha
uma circulação paralela no coração, com sangue que nao se mistura, devido a inserção errada
da arteria pulmonar que sai do atrio esquerdo e da aorta que sai do atrio direito.
04. COMPREENDER O FENÔMENO E A DOENÇA DE RAYNAUD, SEU
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO, FATORES DE RISCO E
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O fenômeno de Raynaud (FRy), como descrito em 1862 por Maurice Raynaud,
caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmos de extremidades, associados
a alterações de coloração típicas que ocorrem após exposição ao frio ou em situações
de estresse.1,2 Geralmente ocorre em mãos e pés e em casos mais graves pode
também acometer o nariz, orelhas ou língua. As alterações de coloração são
classicamente descritas em três fases sucessivas: palidez (fase isquêmica), cianose
(causada por venoestase e desoxigenação) e rubor (hiperemia reativa/reperfusão).2,3
Dor e/ou parestesias podem também estar associadas aos ataques, causando
desconforto ao indivíduo. O FRy é uma desordem relativamente comum e, na grande
maioria dos casos, caracteriza-se por ser um evento funcional benigno, não havendo
qualquer doença subjacente, sendo assim chamado de FRy primário ou idiopático.2 O
FRy pode, no entanto, ser secundário a uma série de condições locais ou sistêmicas,
destacando-se as doenças reumáticas autoimunes, o que torna esse tema de especial
interesse para o reumatologista. Principalmente no FRy secundário à esclerose
sistêmica (ES), os eventos vasoespásticos costumam ser mais intensos e frequentes, e
muitas vezes associados a úlceras isquêmicas e progressiva reabsorção das
extremidades.
Apesar de a patogênese do FRy ainda não ser totalmente compreendida, uma série de
mecanismos envolvidos nos eventos vasoespásticos são conhecidos (Figura 1). O tônus
vascular é controlado por uma interação complexa entre células endoteliais, musculatura lisa
da parede vascular, mediadores solúveis e estimulação neuronal. Um desequilíbrio entre
vasoconstrição e vasodilatação, com favorecimento da vasoconstrição, é um evento central na
fisiopatologia do FRy.10 Deve-se lembrar que as alterações encontradas variam conforme a
presença ou não de uma patologia associada. Enquanto no FRy primário somente alterações
funcionais estão presentes, no FRy secundário, a ES, alterações estruturais da parede
vascular, também é encontrada.3 Os receptores α2 -adrenérgicos são os principais mediadores
da vasoconstrição induzida pelo frio nas células da musculatura lisa.11 Hiper-reatividade de
receptores α2 -adrenérgicos e alteração na produção de neuropeptídeos (por exemplo,
peptídeo relacionado com gene da calcitonina, CGRP) são alguns dos mecanismos
envolvidos nos episódios de vasoespasmos induzidos pelo frio no FRy primário e
secundário.12 Além disso, o endotélio participa ativamente da regulação do tônus das células
musculares lisas arteriais. As células endoteliais produzem uma série de substâncias
vasoativas como a endotelina, óxido nítrico e prostaciclina, além de moléculas de adesão
vascular, sendo que a liberação dessas substâncias é delicadamente regulada em indivíduos
normais.13 No FRy, principalmente quando secundário à ES, lesão e ativação endotelial
causam um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras,
com aumento na produção de endotelina-1 (potente vasoconstritor) e diminuição na produção
de óxido nítrico e prostaciclina (vasodilatadores).10 O efeito vasodilatador do óxido nítrico
(NO) e das prostaciclinas ocorre pela via do AMP cíclico e GMP cíclico, sendo que sua
degradação é controlada por várias fosfodiesterases.14 Esse fato tem sido explorado do ponto
de vista terapêutico com a utilização de inibidores da fosfodiesterase V (ex. sildenafil) e
análogos da prostaciclina. Por outro lado, o bloqueio da produção de substâncias
vasoconstritoras também tem sido explorado com o uso de antagonistas de receptores da
endotelina-1 (ex. bosentana). Além das alterações contráteis e funcionais, alterações
estruturais são encontradas no FRy secundário, principalmente na ES. Proliferação e fibrose
intimal das pequenas artérias e arteríolas resultam em diminuição do lúmen dos vasos; essas
alterações acarretam diminuição do fluxo sanguíneo e levam a um estado de isquemia crônica
dos órgãos envolvidos.15,16 Na microcirculação, perda e dilatação capilar são as alterações
mais marcantes e levam à distorção importante da arquitetura vascular capilar. As alterações
na microcirculação frequentemente são também associadas a trombos intravasculares, o que
pode causar oclusão completa do lúmen dos vasos. Esse estado de hipoperfusão tecidual
deveria favorecer a neoangiogênese; entretanto, formação de novos capilares é raramente
observada, sendo que se observam normalmente grandes áreas avasculares, sugerindo
defeitos na angiogênese ou no reparo vascular.12 Essa observação talvez esteja relacionada à
diminuição do fator de crescimento vascular endotelial (vascular endothelial growth factor,
VEGF), que seria importante para a repopulação de capilares nos tecidos afetados. De fato,
em recente estudo da expressão gênica com plataforma de microarray de cDNA, nosso grupo
demonstrou diminuição significativa na expressão do gene de VEGF por fibroblastos
dérmicos de pacientes com ES em relação a células de controles sadios.17 Nesse contexto, as
crises de FRy secundárias à ES costumam ser mais graves, acarretando episódios de
isquemiareperfusão. Na ES, sugere-se que os repetidos episódios de isquemia-reperfusão
acarretem aumento na atividade de radicais livres (estresse oxidativo) e persistente ativação
do sistema endotelial.10 Esses fatores aumentariam a predisposição para novos episódios
A doença e a síndrome de Raynaud não devem ser confundidas. Neste último caso, os
sintomas da doença surgem como consequência de outra patologia (doença vibratória,
diencéfalo, reumatismo, esclerodermia, etc.) e podem desaparecer por si próprios após a cura.
Durante o curso da doença, existem 3 estágios principais:
​ Na fase angiospástica, que se caracteriza por espasmos de curta duração dos vasos
das falanges terminais dos dedos, tornam-se frios ao toque e pálidos, enquanto os
pacientes queixam-se de dormência dos dedos. O espasmo passa rapidamente, a
pele das falanges dos dedos adquire a mesma cor e temperatura. Os ataques
podem ser desencadeados pelo fumo, hipotermia das mãos (mesmo lavando com
água fria), esforço físico nos dedos (tocar piano, violão, esportes).
​ A fase angioparalítica pode desenvolver-se após a primeira fase, mas em alguns
casos é a partir desta fase que começa a doença. Durante este período, os
pacientes desenvolvem periodicamente cianose da pele das falanges terminais,
que pode persistir por várias horas. Esta fase é caracterizada pelo aparecimento de
dor e sensação de queimação nas pontas dos dedos. Durante os ataques de
cianose, podem aparecer pequenas bolhas na pele que, estourando, cicatrizam com
o tempo, mas pequenas cicatrizes permanecem no lugar.
​ A fase trofoparalítica é caracterizada pelo aparecimento de graves distúrbios
tróficos nas falanges dos dedos. Úlceras que não cicatrizam aparecem na pele, que
são subsequentemente necróticas. Nos casos mais graves, desenvolve gangrena
dos dedos, e o processo pode afetar o aparelho osteoarticular dos dedos.
Às vezes, alguns pacientes podem ter diferentes estágios da doença de Raynaud em dedos
diferentes. Deve-se observar que a doença pode afetar não só os dedos, mas também os pés.
A doença manifesta-se por fenômeno de Raynaud (vasoconstrição de artérias e arteríolas,
geralmente nos dedos, que provoca palidez ou cianose), poliartralgia, artrite, edema das mãos
(os dedos assumem o aspecto de “salsicha”), além de hipomotilidade esofágica, miopatia
inflamatória proximal e alterações pulmonares. Em 85% dos casos, o fenômeno de Raynaud
precede as outras manifestações, associando-se a mialgias e fadiga. Em 50% dos pacientes,
surgem lesões que simulam LE. Doença renal é menos frequente, enquanto pneumopatia é
mais prevalente do que no LES. Sinais e sintomas adicionais incluem os encontrados no LE,
vasoespásticos, formando-se assim um ciclo vicioso em que há vasoespasmo, geração de
radicais livres, lesão endotelial e mais vasoespasmo.16,18
FATORES DE RISCO
O FRy primário ocorre geralmente em mulheres jovens, e cerca de 25% dos pacientes com a
forma primária têm história familiar de FRy em parentes de primeiro grau.22 No FRy
primário, os ataques costumam ser simétricos e mais brandos. Não se observa necrose,
ulceração, gangrena ou reabsorção de partes moles das extremidades afetadas. A velocidade
de hemossedimentação costuma ser normal. A capilaroscopia periungueal (CPU) também
costuma ser normal, mas eventualmente podem ser observados alguns capilares ectasiados. A
pesquisa de FAN é, por via de regra, negativa (Tabela 1).2 Entretanto, deve-se lembrar que
cerca de 10% da população apresenta FAN positivo. Nesse contexto, as características de
título e padrão morfológico do FAN são importantes critérios a serem avaliados. Em geral, o
FAN encontrado em pessoas hígidas e nos pacientes com FRy primário apresenta-se em
títulos baixos (até 1:160). Os principais padrões de fluorescência são o pontilhado fino
simples e o pontilhado fino denso. Este último merece especial atenção, pois usualmente não
está associado a enfermidades autoimunes sistêmicas, mesmo quando em títulos altos. Como
descrito anteriormente, o FRy é dito secundário quando está associado a alguma condição ou
doença subjacente, e dentre as causas de FRy secundário destacam-se as doenças reumáticas
autoimunes (Tabela 2).23 O FRy está presente em mais de 90% dos pacientes com ES, em
aproximadamente 85% dos pacientes com doença mista do tecido conjuntivo, em 10 a 45%
dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, em 33% daqueles com síndrome de Sjögren,
em 20% dos casos
tabagismo em homens, doenças autoimunes associadas e reposição hormonal
estrogênica são fatores de risco para seu desenvolvimento
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EVOLUCAO DAS LESOES DA PATOLOGIA
Síndrome de Raynaud
A doença de Raynaud é uma doença causada por danos ao sistema nervoso autônomo de uma
pessoa, que se manifesta por distúrbios tróficos e dores, principalmente localizadas nos
dedos. Até à data, as razões para o desenvolvimento da doença de Raynaud não foram
suficientemente estudadas, mas está provado que as mulheres sofrem desta doença 5 vezes
mais do que os homens. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da doença são a
predisposição hereditária e a deficiência constitucional da inervação vasomotora dos vasos
terminais.
Sintomas da doença de RaynaudPacientes com síndrome de Raynaud notam o aparecimento
de sensação de formigamento, sensação de queimação nas pontas dos dedos, descoloração ou
clareamento azulado que ocorre após fumar, exposição ao frio ou esforço físico.
esclerodermia ou dermatomiosite. A doença tem melhor prognóstico do que nas demais do
grupo (é fatal em apenas 7% dos casos), provavelmente porque nela não se formam
anticorpos anti-DNA, que parecem condicionar quadro mais grave.
A etiologia e a patogênese da doença são desconhecidas (pode surgir após exposição ao
cloreto de vinil). Associação com um alótipo de imunoglobulina (Gm) e aumento da
frequência de HLA-DR4 nos doentes com poliartrite têm sido observados. Em geral, os
pacientes são linfopênicos, com diminuição de linfócitos T e aumento de linfócitos B. A
maioria dos pacientes tem anticorpos antiproteína ribonuclear U1 (U1RNP).
As lesões cutâneas são semelhantes às do lúpus eritematoso. Na miopatia da musculatura
proximal, observam-se degeneração das fibras musculares e infiltrado linfoplasmocitário
perivascular. Tanto na pele lesada quanto na sadia, há deposição de IgG nos núcleos das
células epidérmicas e em faixa na zona da membrana basal, com aspecto pontilhado,
representando ligação in vivo do anticorpo anti-U1RNP.
É baseada no espasmo paroxístico dos vasos sanguíneos nas extremidades periféricas e na
face. As cólicas ocorrem, por exemplo, em resposta à exposição ao frio, vibração ou estresse
extremo.
Como resultado, a pessoa sente dor no local do espasmo, surge entorpecimento, uma
sensação de arrepios rastejantes. A área afetada primeiro fica branca e depois fica azul. A
pele fica fria ao toque. Quando o ataque termina, a pele fica vermelha e a área fica quente.
Com a existência de longo prazo da doença, desenvolvem-se distúrbios tróficos.
É necessário distinguir a doença de Raynaud da síndrome de Raynaud, pois apesar da
semelhança dos sintomas, eles diferem quanto ao fator etiológico. O fato é que após Maurice
Reynaud descrever os sinais e a etiologia da doença, verificou-se que ela pode se desenvolver
como uma doença independente devido a disfunções do sistema nervoso central, podendo
atuar como síndrome de algumas outras patologias. Esta é a razão da diferença entre os dois
conceitos.
​ INTRODUÇÃO
O diagnóstico e o tratamento de doenças que afetam a pele baseia-se na capacidade do
médico reconhecer os diferentes tipos de lesões elementares, formatos e padrões de
distribuição. Esse é o primeiro passo para o profissional elaborar uma hipótese diagnóstica
e possíveis diagnósticos diferenciais. Por esse motivo, muitos dermatologistas iniciam a
avaliação pelo exame das lesões e, posteriormente, avaliam a história pregressa da ■ formato das lesões individuais: anulares (em anel), numular (como moeda), lineares,
moléstia.1,2 ovaladas, arciformes (em arco), gutata (em gotas), figurada (bordas com contorno
Além das doenças primárias cutâneas, a pele é, muitas vezes, sítio de manifestações de bem definido), serpiginosa (sinuosa);
doenças sistêmicas, podendo ser o primeiro ou o único sinal de outras patologias.1,2 ■ arranjo das lesões: isoladas, espalhadas, agrupadas, lineares, padrão zosteriforme
Em relação às lesões elementares, algumas características devem ser observadas, como: (trajeto de nervo), em árvore de natal;
■ distribuição das lesões: simétrica, em áreas fotoexpostas, em áreas de pressão, em
■ tipo da lesão: áreas de dobras, acometendo ou não palmas e plantas, face
● alterações da cor (sem relevo): manchas ou máculas: De acordo com a soma de algumas dessas características, pode-se direcionar o diagnóstico
​ vasculossanguíneas: eritema (coloração vermelha por vasodilatação, e dividir as patologias em grupos, como:2
some à digitopressão), exantema (eritema generalizado, de início
abrupto, podendo ou não ser entremeado por áreas de pele sã), ■ lesões eritematoescamosas: psoríase, dermatite seborreica, pitiríase rósea;
cianose (eritema arroxeado por congestão venosa), petéquia (mancha ■ lesões eczematosas com eritema, crostas, edema, secreção, vesiculação,
vermelha que não desaparece à digitopressão < 1cm), equimose liquenificação: dermatite atópica, dermatite de contato, dermatite de estase;
(mancha arroxeada por extravasamento de hemácias que não ■ lesões papulopruriginosas: prurido, líquen plano, estrófulo;
desaparece à digitopressão, > 1cm); ■ lesões vesicobolhosas: herpes, pênfigos, farmacodermias.
​ pigmentares (por ausência, diminuição ou aumento de pigmento ou
melanina): hipocrômica (diminuição), acrômica (ausência),
hipercrômica (aumento);
● formações sólidas:
​ pápula (sobrelevada, circunscrita, < 1cm), placa (elevada, > 1cm,
aplanada), nódulo (circunscrita, sobrelevada ou não, 1–3cm), tumor
(circunscrita, sobrelevada ou não, > 3cm, vegetação (lesão exofítica,
em geral pedunculada ou com aspecto em “couve-flor”), goma
(nódulo com tendência a liquefação), urtica (sobrelevada, edematosa,
efêmera);
● coleções líquidas:
​ vesícula (até 1cm, conteúdo claro), bolha (> 1cm, conteúdo claro),
pústula (vesícula com conteúdo purulento), abscesso (coleção de pus
na pele ou subcutâneo), hematoma (coleção de sangue na pele ou
subcutâneo);
● alterações de espessura:
​ queratose (espessamento duro, inelástico, amarelado, por aumento
da camada córnea), liquenificação (espessamento com acentuação
dos sulcos), edema (aumento da espessura depressível, por
extravasamento de líquido na derme ou na hipoderme), esclerose
(aumento da espessura e consistência da pele com sulcos menos
evidentes, pregueamento difícil, por fibrose do colágeno), atrofia
(diminuição da espessura, com adelgaçamento e pregueamento)
● perdas e reparações teciduais:
​ escamas (massa de queratina que se desprende da superfície),
erosões (perda superficial, apenas da epiderme), ulcerações (perda
da epiderme e parte da derme), fissuras (perda linear da epiderme e
da derme), escoriação (erosão secundária à coçadura), crostas (por
dessecamento de serosidade, secreção ou sangue):