3 - Revisando Com Questões Inéditas - Ginecologia - Caderno Comentado

GINECOLOGIA 1º Revisando com Questões Inéditas Estratégia
MED
REVISANDO COM QUESTÕES INÉDITAS
1 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher de 27 anos, G3 P3N, apresenta-se na consulta ginecológica
desejando um método anticoncepcional. Tem um parceiro fixo e refere menstruação regular. Refere epilepsia em tratamento com carbamazepina
há 10 anos. Ao exame físico geral e ginecológico não foram encontradas alterações. Qual é o melhor método anticoncepcional para essa paciente?
A) Anel vaginal.
B) Diafragma e espermicida.
C) Pílula combinada ou de progestágeno exclusivo.
D) DIU de cobre.
E) Coito interrompido.
Comentários
Estrategista, alguns medicamentos, como os anticonvulsivantes, diminuem a eficácia dos contraceptivos hormonais. Veja uma tabela
abaixo dos medicamentos que diminuem essa eficácia.
Medicamentos que diminuem a eficácia dos anticoncepcionais hormonais

Anticonvulsivantes Antibióticos Antirretrovirais
Fenitoína Rifampicina Efavirenz
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos - Saquinavir
Primidona - Atazanavir
Topiramato - Fosamprenavir
Oxcarbamazepina - Nelfinavir
Fonte: CDC – Contraception, 2016.
Agora analisaremos as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a carbamazepina pode diminuir a eficácia do contraceptivo combinado, mesmo o vaginal.
Incorreta a alternativa B, porque o diafragma e o espermicida apresentam baixa efetividade anticoncepcional.
Incorreta a alternativa C, porque a carbamazepina pode diminuir a eficácia dos anticoncepcionais orais combinados ou de progestagênios
isolados.
Correta a alternativa D O DIU de cobre, por não ser hormonal, é a melhor opção anticoncepcional para esse caso.
Incorreta a alternativa E, porque o coito interrompido apresenta uma efetividade anticoncepcional muito baixa.
Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 2

MED
2 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente com 29 anos, G2P2, deseja método anticoncepcional.
Refere como antecedente que está em tratamento por um câncer de mama, tendo sido submetida há 1 ano ao tratamento cirúrgico com
quadrantectomia com esvaziamento axilar e atualmente fazendo uso de tamoxifeno (hormonioterapia). Qual é o melhor método anticoncepcional
para essa paciente?
A) Pílula combinada.
B) Progestágeno trimestral injetável.
C) Dispositivo intrauterino de cobre.
D) Sistema intrauterino de levonorgestrel.
E) Anel vaginal.
Comentários
Estrategista, a maioria das questões sobre planejamento familiar perguntam sobre as contraindicações dos anticoncepcionais hormonais
combinados. Preste atenção na tabela abaixo! Ela irá ajudá-lo a acertar todas essas questões!!!
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO COM

OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS.
< 6 semanas pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulante
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecido
Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite
Tabagismo (> 15 cigarros/dia + idade > 35 anos)
Enxaqueca com aura
Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica > 160 ou diastólica > 100mmHg)
Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Câncer de mama atual
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Cirrose descompensada

MED
Incorreta a alternativa A: o anticoncepcional oral combinado está contraindicado para casos de paciente em tratamento atual por câncer de
mama (critério de elegibilidade = 4). Alguns subtipos moleculares de câncer de mama apresentam receptores de estrógeno e progesterona
(como nesse caso), podendo progredir com o uso desses hormônios.
Incorreta a alternativa B: os anticoncepcionais com progestágeno exclusivo também estão proibidos (critério de elegibilidade = 4) para casos de
pacientes com câncer de mama atual. Como foi dito, alguns cânceres apresentam receptores de progesterona e o uso de método anticoncepcional
com esse hormônio pode favorecer a progressão do tumor.
O DIU de cobre é o método anticoncepcional de escolha para as pacientes com câncer de mama atual
Correta a alternativa C
(até 5 anos do diagnóstico).
Incorreta a alternativa D: todos os métodos hormonais estão contraindicados (critério de elegibilidade = 4) para casos de câncer de mama atual.
Incorreta a alternativa E: o anel vaginal também é um método anticoncepcional combinado (etinilestradiol + etonogestrel) sendo contraindicado
para casos de câncer de mama atual.
3 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) O DIU de cobre é um LARC (Long-Acting Reversible Contraception).
Dentre as pacientes abaixo, qual seria uma boa candidata para o uso desse método anticoncepcional?
A) Mulher de 35 anos, apresentando mioma intramural que distorce a cavidade endometrial.

B) Mulher de 26 anos, com duração do fluxo menstrual de 6 dias.
C) Mulher de 18 anos, nuligesta.
D) Mulher de 40 anos, com adenomiose.
E) Mulher de 20 anos, com síndrome de Von Willebrand.
Comentários
Hoje em dia existe uma tendência crescente para a utilização dos anticoncepcionais de longa duração (LARCS).
O DIU de cobre produz uma reação de corpo estranho, inflamatória, com ação espermicida. O cobre causa alterações bioquímicas e
morfológicas no endométrio, além de tornar o muco cervical “hostil”, impedindo a penetração dos espermatozoides. Estas mudanças impedem a
fecundação. O DIU de cobre é uma ótima opção para as pacientes que têm contraindicações ao uso de estrogênio. Os possíveis efeitos colaterais
do DIU de cobre são o sangramento uterino anormal e o aumento do fluxo menstrual.

MED
As contraindicações para o uso do DIU são:
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE

Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa
Cervicite purulenta, ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)
Trombocitopenia severa
Câncer de ovário
HIV avançado
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
Incorreta a alternativa A, porque um mioma intramural que distorce a cavidade endometrial é uma contraindicação para a introdução do DIU.
Incorreta a alternativa B, porque um dos principais efeitos colaterais do DIU é o aumento do fluxo menstrual devido à reação inflamatória
provocada pelo cobre no endométrio.
Porque a nuliparidade não é uma contraindicação para o uso do DIU de cobre. As nulíparas que têm baixo
risco de DSTs também são candidatas apropriadas ao método. Antigamente, falava-se que era proibido
colocar DIU em paciente nulípara, porém isso não é verdade!
Incorreta a alternativa D, porque o DIU está contraindicado para pacientes com quadro de sangramento uterino anormal estrutural (PALM -
pólipo, adenomiose, leiomiomatose ou malignidade).
Incorreta a alternativa E, porque, como dito anteriormente, um dos principais efeitos colaterais do DIU de cobre é o aumento do fluxo menstrual,
estando contraindicado para pacientes com discrasias sanguíneas.

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4 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente do sexo feminino, 32 anos, sem parceiro fixo, nuligesta,
comparece ao PSGO com dor no "pé da barriga" há 4 dias. Refere febre aferida de 38,9° C. Nega mudanças do hábito intestinal. Apresenta ao
exame físico dor intensa à palpação do hipogástrio e fossa ilíaca esquerda. Ao exame ginecológico, foi observado conteúdo vaginal amarelo-
esverdeado no exame especular, dor à mobilização do colo uterino no toque vaginal e dificuldade de palpação do anexo esquerdo devido à dor.
O exame ultrassonográfico mostrou um abscesso tubo ovariano à esquerda. Qual é a conduta para essa paciente?
A) Laparotomia exploradora.
B) Antibioticoterapia endovenosa.
C) Punção do fundo de saco.
D) Antibioticoterapia via oral.
E) Videolaparoscopia
Comentários
A paciente apresenta um quadro de dor no hipogástrio e dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial. Além disso, essa paciente
apresenta conteúdo vaginal anormal, sugestivo de tricomoníase. Esses são os critérios diagnósticos da doença inflamatória pélvica.
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção polimicrobiana, ascendente, que acomete o trato genital superior feminino. Os
principais agentes etiológicos envolvidos são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. É uma complicação das IST podendo ser
facilmente prevenida com o uso de preservativo.
A doença inflamatória pélvica pode ser assintomática ou oligossintomática. O quadro clínico da doença inflamatória pélvica é caracterizado
por um quadro infeccioso, geralmente agudo, com dor pélvica, dispareunia, vulvovaginite, dor à palpação uterina e dos anexos. Pode evoluir para
quadro de peritonite e abscesso tubo ovariano.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP

MAIORES MENORES ELABORADOS
Temperatura axilar maior que 38,3

graus.
Conteúdo cervical ou vaginal anormal. Evidência histopatológica de
Massa pélvica. endometrite.
Dor abdominal ou infraumbilical. Leucocitose em sangue periférico. Presença de abscesso tubo-ovariano ou
Dor à palpação anexial. Proteína C reativa ou velocidade de de fundo de saco de Douglas em estudo
Dor à mobilização do colo uterino. hemossedimentação aumentadas. de imagem (USG pélvica ou ressonância
Mais de cinco leucócitos por campo de magnética).
imersão em secreção de endocérvice. VLSC com evidências de DIP.
Comprovação laboratorial de infecção
por clamídia, gonococo ou micoplasma.
DIAGNÓSTICO: TRÊS CRITÉRIOS MAIORES + UM CRITÉRIO MENOR OU UM CRITÉRIO ELABORADO

MED
A infertilidade é uma das principais complicações tardias da DIPA, sendo causada pelo processo inflamatório mal resolvido que provoca
aderências pélvicas e obstruções tubárias. A doença inflamatória pélvica prévia também aumenta o risco de gestação ectópica.
Critérios de Internação para a Doença Inflamatória Pélvica
Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite
Estado tóxico e grave de início/queda do Estado Geral
Uso de DIU (não é consenso!!!)
Adolescentes
Drogadição
Leucocitose > 15.000/mm2 ou febre > 38,3O C
Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva
HIV+ ou imunossuprimidas (não é consenso)
Gravidez
Peritonite generalizada
Emergências cirúrgicas (por exemplo, apendicite) não podem ser excluídas
O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia de amplo espectro (GRAM positivos, GRAM negativos e anaeróbios). Em casos
de peritonite e abscesso tubo-ovariano associado está indicada a internação para antibioticoterapia endovenosa e em alguns casos abordagem
cirúrgica para drenagem de abscesso e limpeza da cavidade.
Critérios para abordagem cirúrgica
Falha de tratamento clínico
Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico
Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto
Peritonite difusa ou hemoperitôneo
Instabilidade hemodinâmica refratária
Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)

MED
Incorreta a alternativa A, porque se trata de caso de doença inflamatória pélvica aguda com abscesso tubo-ovariano. A primeira conduta
terapêutica a ser tomada nesse caso é a prescrição de antibioticoterapia venosa. A indicação de laparotomia exploradora com drenagem do
abscesso e limpeza da cavidade abdominal ficaria para um segundo tempo. Os protocolos de alguns serviços propõem aguardar de 24h a
48h após a introdução de antibioticoterapia para uma possível intervenção cirúrgica, e alguns serviços contraindicam a abordagem operatória
se ocorrer a melhora clínica da paciente e diminuição das medidas do abscesso ao exame ultrassonográfico. Cuidado! Essa é a alternativa
"pegadinha" dessa questão. Fique atento!
Porque se trata de caso de doença inflamatória pélvica com abscesso tubo-ovariano. A primeira conduta a
Correta a alternativa B
ser tomada nesses casos é a internação da paciente para introdução de antibioticoterapia endovenosa
imediata de amplo espectro, tendo em vista que a DIP tem etiologia polimicrobiana. A abordagem cirúrgica seria realizada em um segundo
tempo, se não houver melhora clínica e diminuição do abscesso.
Incorreta a alternativa C, porque a culdocentese (punção do fundo de saco de Douglas) está reservada para casos em que exista dificuldade
diagnóstica. Nesse caso observamos um quadro clínico, laboratorial e ultrassonográfico clássico. Além disso, a obtenção de material para cultura
através da culdocentese não seria útil, tendo em vista que a DIPA tem etiologia polimicrobiana e deve ser tratada com antibioticoterapia de
amplo espectro que atinja GRAM positivos e negativos, assim como anaeróbios.
Incorreta a alternativa D, porque se trata de quadro de DIPA com abscesso tubo-ovariano, sendo indicação formal de internação e
antibioticoterapia endovenosa imediata. A antibioticoterapia via oral é indicada para o tratamento dos casos sem peritonite e sem abscesso
tubo-ovariano.
Incorreta a alternativa E, porque essa paciente não tem indicação de abordagem cirúrgica para drenagem do abscesso em um primeiro
momento, tanto pela via laparotômica quanto pela via laparoscópica. Devemos aguardar a resposta clínica da paciente após a introdução da
antibioticoterapia.
5 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Uma paciente de 26 anos comparece ao Pronto Socorro referindo
que teve o diagnóstico de doença inflamatória pélvica em outro serviço de saúde há 5 dias, tendo sido tratada com cefalexina 500 mg VO 6/6h
desde então, mas não melhorou da dor. Refere persistência da febre e piora do mal-estar. Apresenta-se ao exame físico com estado geral regular;
temperatura = 38,4° C, dor à palpação profunda do hipogástrio e DB positivo. Ao exame especular, foi observado conteúdo vaginal acinzentado
com mau odor e ao toque vaginal observou-se dor à mobilização do colo e à palpação do anexo esquerdo. Qual é o esquema terapêutico indicado
para esse caso?
A) Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única e doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias.
B) Cefalexina 500 mg, VO, 6/6h e gentamicina, IV, 3 mg/kg/dia por 14 dias.
C) Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única e metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias.
D) Metronidazol 400 mg, IV, de 12/12 horas por 14 dias e azitromicina 1g, VO/ dia por 14 dias.
E) Ceftriaxona 1 g, IV, uma vez ao dia, por 14 dias, doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h, por 14 dias e metronidazol 400 mg, IV, 12/12h por 14 dias.

MED
Comentários
Essa paciente teve o diagnóstico de DIP e iniciou o tratamento por via oral com cefalexina. Evoluiu com piora do quadro e peritonite. Por
isso, está indicado a internação da paciente para receber antibioticoterapia endovenosa.
O tratamento da DIP depende da sua gravidade. Casos sem peritonite e sem abscesso tubo-ovariano podem ser tratados ambulatorialmente,
enquanto casos mais complicados devem ser internados e receber antibioticoterapia endovenosa.
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2015)
Tratamento Primeira opção Segunda opção Terceira opção
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose Cefotaxima 500,mg, IM, dose
única única
MAIS MAIS
Doxiciclina 100 mg, VO, Doxiciclina 100,mg, VO,
Ambulatorial
12/12h, por 14 dias 12/12h, por 14 dias
MAIS MAIS
Metronidazol 500 mg 12/12 Metronidazol 500 mg 12/12
h, por 14 dias h, por 14 dias
Ceftriaxone 1 g, IV, 1x/dia,
por 14 dias Clindamicina 900 mg IV,
Ampicilina/sulbactam 3 g, IV,
MAIS 8/8h, por 14 dias MAIS
6/6h, por 14 dias
Doxiciclina 100 mg, VO, Gentamicina (IV ou IM): dose
Hospitalar MAIS
12/12 h, por 14 dias de ataque 2 mg/kg; dose de
Doxiciclina 100 mg, VO,
MAIS manutenção: 3 mg/kg/dia a 5
12/12h, por 14 dias
Metronidazol 400,mg IV mg/kg/dia, por 14 dias
12/12h por 14 dias
Incorreta a alternativa A, porque a paciente apresenta quadro de DIP complicada com peritonite que não melhorou com o tratamento
ambulatorial com cefalexina. Está indicada internação hospitalar para antibioticoterapia venosa.
Incorreta a alternativa B, porque esse não é o esquema preconizado para o tratamento hospitalar da DIP e não cobre o espectro necessário.
Incorreta a alternativa C, porque este é o esquema para tratamento ambulatorial da DIP e está indicado para pacientes sem peritonite ou
sintomas de comprometimento sistêmico.
Incorreta a alternativa D, porque o esquema com metronidazol e azitromicina é inapropriado, não cobrindo o espectro necessário para
tratamento da infecção.
Trata-se de caso de doença inflamatória pélvica aguda com peritonite e possível abscesso tubo-ovariano. Está
Correta a alternativa E
indicado internação e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro no esquema terapêutico descrito.

MED
6 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente do sexo feminino, 20 anos, usuária de DIU de cobre, refere
dor "em baixo ventre" e febre há 5 dias. Ao exame físico, a paciente apresenta-se com bom estado geral, temperatura de 38,4O C e dor à palpação
do hipogástrio, DB negativo. Ao toque vaginal, foi observada dor à mobilização do colo e à palpação anexial. Qual é a conduta para esse caso?
A) Internação para antibioticoterapia endovenosa sem necessidade de retirada do DIU.

B) Tratamento ambulatorial com antibióticos sem necessidade de retirada do DIU.
C) Tratamento ambulatorial com antibióticos após a retirada do DIU.
D) Internação para antibioticoterapia endovenosa e retirada do DIU.
E) Antibioticoterapia endovenosa ambulatorial após retirada do DIU.
Comentários
Essa paciente apresenta um quadro de DIP, com febre, dor hipogástrica à mobilização do colo e palpação anexial. É usuária de DIU. O
objetivo desta questão é saber a conduta da DIP nas usuárias de DIU.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) e DIP
Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os antibióticos adequados, mas não há
necessidade de retirada do dispositivo.
´ Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada após a introdução do tratamento.
´ Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser considerada.
´ A presença de Actinomyces na colpocitologia não indica necessidade de remoção do DIU.
´ Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção de DIU, a fim de prevenir DIP.
´ Os estudos não demonstram diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes que removeram ou não os
dispositivos.
A FEBRASGO preconiza a manutenção do DIU nos casos de pacientes com DIP. A decisão de retirada deve ser individualizada e decidida
caso a caso. Entretanto, caso seja optado pela retirada do DIU, deve ser realizada com a paciente internada, após pelo menos 6 horas de
antibioticoterapia endovenosa.
Nesse caso, temos uma paciente sem peritonite e sem sinal de abscesso tubo-ovariano, sendo indicado o tratamento ambulatorial sem a
retirada do DIU e seu acompanhamento. Consideramos a retirada do DIU somente se a paciente não apresentar melhora.

MED
Incorreta a alternativa A, porque a paciente não tem indicação de internação para antibioticoterapia endovenosa nesse momento.
Pois se trata de quadro de doença inflamatória pélvica sem peritonite ou abscesso tubo-ovariano. Está
indicado antibioticoterapia de amplo espectro por via oral e manutenção do DIU.
Incorreta a alternativa C, porque não há indicação de internação e nem retirada do DIU.

Incorreta a alternativa D, porque não há indicação de retirada do DIU.
Incorreta a alternativa E, porque não existe esquema de antibioticoterapia endovenosa ambulatorial para o tratamento da DIP.
7 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher de 31 anos, nuligesta, comparece à consulta ginecológica
referindo dismenorreia progressiva há 5 anos. Refere também dor nas relações sexuais e está tentando engravidar há 4 anos sem sucesso. Ao
exame físico, foi observado dor ao toque bimanual, principalmente na palpação do fundo de saco. Considerando a principal hipótese diagnóstica,
quais exames seriam indicados?
A) ultrassom com preparo intestinal e histeroscopia.

B) ressonância magnética e laparoscopia.
C) CA-125 e ultrassom.
D) interleucina-6, ressonância magnética.
E) interleucina-8, tomografia computadorizada.
Comentários
Estrategista, essa paciente apresenta dismenorreia progressiva, dispareunia e infertilidade, caracterizando o quadro típico da endometriose.
O encontro no exame físico de dor ao toque bimanual, nodulação dolorosa no fundo de saco, útero fixo e massa anexial (endometrioma) são
sinais dessa doença.
A endometriose é caracterizada pela presença de endométrio fora da cavidade uterina. É uma doença dependente do estrogênio.
O método diagnóstico padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose é a videolaparoscopia com biópsia das lesões endometrióticas.
Outros exames indicados para sua investigação diagnóstica são o ultrassom transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética.
O CA 125 é um marcador pouco específico que se mostra aumentado em muitas doenças, não sendo indicado para o diagnóstico da
endometriose, principalmente nos estádios “iniciais”. Pode ser utilizado para o acompanhamento durante o tratamento da doença e pesquisa
de recorrências.
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a endometriose é caracterizada pela presença de endométrio FORA do útero e, sendo assim, a histeroscopia
não é útil para a sua investigação diagnóstica, já que é um exame usado para a investigação da cavidade uterina (dentro do útero).

MED
A videolaparoscopia é o exame padrão-ouro para a investigação da endometriose. A ressonância magnética e

a ultrassonografia com preparo intestinal são os exames de imagem indicados para a investigação da
endometriose.
Incorreta a alternativa C, porque o CA 125 não é indicado para o diagnóstico da endometriose, e sim para acompanhamento durante o tratamento
e pesquisa de recorrências. Além disso, o ultrassom “simples”, sem preparo intestinal, não é capaz de identificar implantes de endometriose,
sendo útil somente para o diagnóstico dos endometriomas de ovário (cistos endometrióticos do ovário).
Incorreta a alternativa D, porque a dosagem da interleucina 6 não é usada para o diagnóstico da endometriose. A endometriose é uma doença
que provoca inflamação, por isso apresenta níveis aumentados de interleucina-6, mas sua dosagem não é indicada para seu diagnóstico, sendo
indicada apenas em protocolos de pesquisa.
Incorreta a alternativa E, porque a dosagem de interleucina 8 não é usada para o diagnóstico da endometriose. A tomografia computadorizada
também não é indicada para a investigação diagnóstica da endometriose pélvica, pois apresenta baixa acurácia. Pode ser usada na investigação
de endometriose torácica ou do SNC.
8 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente do sexo feminino de 25 anos, nuligesta, refere dismenorreia e
dispareunia. Nega uso de método anticoncepcional e está tentando engravidar há 3 anos Ao toque vaginal, palpa-se anexo esquerdo aumentado
e pouco doloroso à palpação. Não foram observadas alterações no exame especular. O exame ultrassonográfico mostrou a seguinte imagem:
Considerando sua hipótese diagnóstica frente a esse quadro clínico, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento clínico não é eficaz para o tratamento dos endometriomas de ovário, por isso todos os endometriomas devem ser ressecados.
B) O tratamento medicamentoso é indicado para a regressão dos endometriomas de ovário.
C) O tratamento medicamentoso não costuma ser eficaz para o tratamento dos endometriomas, estando indicado o tratamento cirúrgico
(cistectomia) para os casos selecionados.
D) O tratamento cirúrgico dos endometriomas é feito através da ooforectomia.
E) O tratamento dos endometriomas pode ser feito através de sua punção e esvaziamento.

MED
Comentários
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro de dismenorreia, dispareunia e infertilidade. São sintomas típicos da endometriose.
Ao exame físico, foi observado ovário aumentado e pouco doloroso. A imagem do ultrassom mostra um cisto com conteúdo hipoecogênico,
homogêneo, de contornos regulares. Essa é a imagem característica de um endometrioma de ovário.
O endometrioma de ovário é um cisto resultante da invasão do tecido endometrial no ovário. Ele contém fluido espesso, marrom, sendo
comumente chamado de "cisto de chocolate" ou “cisto café com leite”. A imagem ultrassonográfica é comumente chamada como cisto com
conteúdo em “vidro fosco ou vidro moído”.
Os objetivos do tratamento do endometrioma de ovário são: aliviar a dor, prevenir complicações como ruptura ou torção, excluir doenças
malignas e preservar a função ovariana.
O tratamento clínico (medicamentoso) é uma boa opção para o tratamento da dor pélvica, mas não é eficaz para o tratamento dos
endometriomas de ovário. A exérese de endometrioma pode reduzir a reserva ovariana e afetar a fertilidade da paciente. Por isso evitamos a
exérese de endometriomas menores que 5 cm.
Você deve estar pensando: “e agora? Como eu trato o endometrioma?” Se por um lado é importante fazer sua exérese para tratar a dor,
por outro lado, isso pode afetar a fertilidade da paciente. Por isso, operamos os endometriomas somente quando estão sintomáticos e grandes
(> 5 ou 6 cm). Quando são assintomáticos e pequenos, a melhor opção é o acompanhamento através de exame de imagem, mas sempre deve
ser considerado o risco da falta de um diagnóstico histológico para excluir uma possível malignidade e o potencial de progressão da doença.
A técnica cirúrgica para o tratamento do endometrioma é a cistectomia ou ooforoplastia. Devemos ressecar o endometrioma e toda a sua
cápsula para evitar recorrências, tentando preservar o máximo possível de tecido ovariano para não afetar a fertilidade da paciente.

MED
Incorreta a alternativa A, porque indicamos a exérese dos endometriomas somente quando são maiores que 5 ou 6 cm ou apresentam
características atípicas, suspeitas de malignidade.
Incorreta a alternativa B, porque os endometriomas não respondem ao tratamento medicamentoso da endometriose.
O tratamento clínico não é eficaz para a diminuição dos endometriomas, sendo indicado o tratamento
cirúrgico, com cistectomia, nos casos de endometrioma maiores que 5 ou 6 cm ou com características
suspeitas de malignidade.
Incorreta a alternativa D, porque o tratamento cirúrgico dos endometriomas é feito através da cistectomia ou ooforoplastia, com exérese apenas
do endometrioma, tentando preservar o máximo possível de tecido ovariano.
Incorreta a alternativa E, porque não é indicada a punção e esvaziamento dos endometriomas devido a elevada chance de recorrência. É
necessário fazer a ressecção de toda a cápsula do endometrioma.
9 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher de 29 anos, nuligesta, refere dismenorreia e dispareunia há 4
anos. Nega uso de método anticoncepcional. Ao exame físico, apresenta útero retrovertido e fixo, pouco doloroso à palpação. O exame especular
não apresenta alterações. Realizada ressonância magnética que mostrou focos de endometriose nos ligamentos uterossacros e nódulo no ureter
provocando hidronefrose à direita. Qual é a conduta terapêutica para esse caso?
A) Anticoncepcional hormonal combinado contínuo.

B) Análogos agonistas do GnRH por 6 meses.
C) Gestrinona.
D) Videolaparoscopia.
E) Dienogeste.
Comentários
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro típico de endometriose, com dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Ao exame físico,
apresenta útero retrovertido, fixo e pouco doloroso, que é um possível sinal da endometriose. Ela apresenta um nódulo no ureter esquerdo que
está causando uma obstrução e hidronefrose moderada. Essa é uma indicação de tratamento cirúrgico para a endometriose.
Indicações de tratamento cirúrgico da endometriose

Dor refratária ao tratamento medicamentoso
Recusa ao tratamento clínico (ou contra indicações medicamentosas)
Necessidade de diagnóstico histológico de endometriose
Exclusão de malignidade de uma massa anexial
Obstrução do trato urinário ou intestinal
Endometrioma de ovário > 5 cm a 6 cm
Tratamento da infertilidade

MED
Incorreta a alternativa A, porque essa paciente deseja engravidar e tem uma indicação de tratamento cirúrgico para a endometriose. O
anticoncepcional hormonal combinado contínuo é uma das opções para o tratamento clínico da endometriose em mulheres que não desejam
engravidar, para o alívio da dor. Age diminuindo a secreção de gonadotrofinas, o que leva a decidualização (descamação) e atrofia dos focos
endometrióticos.
Incorreta a alternativa B, porque essa paciente tem indicação de tratamento cirúrgico. Os análogos agonistas do GnRH levam à diminuição da
secreção de LH e FSH e ao hipoestrogenismo. A paciente entra em uma “menopausa medicamentosa” podendo sentir sintomas, como fogachos
e secura vaginal, tendo o risco aumentado para desenvolver a osteoporose se usar a medicação por mais que 6 meses.
Incorreta a alternativa C, porque essa paciente tem indicação de tratamento cirúrgico. A gestrinona é uma das opções para o tratamento clínico
da endometriose. É um antiprogestágeno e, além disso, possui efeitos antiestrogênicos e androgênicos. Age induzindo um efeito de abstinência
de progesterona, com isso reduz o número de receptores de estrogênio e de progesterona. A gestrinona leva à elevação dos níveis de testosterona
livre, causando efeitos colaterais androgênicos, como o hirsutismo e a acne, sendo por isso pouco tolerada pelas pacientes.
pois essa paciente tem indicação de tratamento cirúrgico por meio da videolaparoscopia. A exérese e a
Correta a alternativa D
cauterização dos focos de endometriose desobstruirá o ureter esquerdo e restaurará a arquitetura pélvica
dessa paciente, beneficiando também o tratamento da sua infertilidade.
Incorreta a alternativa E, porque o dienogeste é um progestágeno que age induzindo a atrofia e decidualização dos focos de endometriose.
Apresenta eficácia semelhante aos análogos do GnRH.

MED
10 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher, 57 anos, refere sangramento genital esporádico há 3
meses. 3G, 3P, 0A. A paciente é obesa, hipertensa e diabética em tratamento. Nega uso de terapia hormonal. O exame físico ginecológico não
mostrou alterações. O ultrassom endovaginal apresentou um útero de 56 cm³ e espessura do endométrio de 7 mm. (Veja a figura abaixo)
Qual é a MELHOR conduta para essa paciente?
A) Histeroscopia diagnóstica.
B) Histerectomia total.
C) Prescrever progestágeno.
D) Expectante.
E) Biópsia ambulatorial.
Comentários
Estrategista, temos uma paciente com um quadro de sangramento pós-menopausa. A causa mais frequente desse tipo de sangramento é
a atrofia endometrial, mas a causa mais temida é o câncer de endométrio. Essa paciente apresenta fatores de risco para o câncer de endométrio,
que são a obesidade, a hipertensão e a diabetes. Além disso, a paciente apresenta um espessamento endometrial. Veja o fluxograma abaixo:

MED
< 4 - 5 mm Atrofia
Paciente sem
Terapia Hormonal
> 4 - 5 mm Histeroscopia
Sangramento pós Ultrassonografia

(Espessura
menopausa Endometrial)
< 8 mm Atrofia
Paciente em uso de
Terapia Hormonal
> 8 mm Histeroscopia
pois essa paciente apresenta um quadro de sangramento pós-menopausa, fatores de risco para o câncer de
Correta a alternativa A
endométrio e espessamento endometrial. A conduta indicada é a realização de histeroscopia diagnóstica
para a realização de biópsia do endométrio e confirmação da hipótese de neoplasia maligna. A histeroscopia é o exame padrão-ouro para a
avaliação da cavidade endometrial.
Incorreta a alternativa B, porque a indicação de histerectomia total deve ser feita após a confirmação de malignidade através da biópsia do
endométrio. É muito importante que haja essa confirmação histopatológica para que ocorra o estadiamento pré-cirúrgico e planejamento
terapêutico adequado para a paciente.
Incorreta a alternativa C, porque o tratamento com progestágeno contínuo é indicado para as pacientes com diagnóstico histológico de hiperplasia
endometrial no menacme, que ainda não tem prole constituída.
Incorreta a alternativa D, porque essa paciente apresenta um quadro suspeito de câncer de endométrio e é obrigatório prosseguir a investigação
diagnóstica através da realização de uma biópsia do endométrio.
Incorreta a alternativa E, porque a biópsia ambulatorial com cateter de Pipelle tem uma acurácia menor que a biópsia guiada pela histeroscopia,
podendo apresentar resultados falso-negativos nesses casos.
11 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente, sexo feminino, 39 anos, G2, P2N, 0A, laqueada há 9
anos, com quadro de sangramento uterino anormal e fatores de risco para o câncer de endométrio, prosseguiu a investigação diagnóstica com
ultrassom e biópsia guiada por histeroscopia, a qual apresentou como resultado anatomopatológico o diagnóstico de hiperplasia endometrial
com atipias. Diante desse quadro, o tratamento é:
A) Anticoncepcional oral combinado.

B) Progestágeno.
C) Leuprorrelina.
D) Ablação endometrial.
E) Histerectomia.

MED
Comentários
A hiperplasia endometrial é caracterizada pelo aumento da relação glândula/estroma. A fisiopatologia da hiperplasia endometrial está
relacionada com o estímulo proliferativo do estrogênio sem a oposição da progesterona.
A hiperplasia com atipia é a lesão precursora do câncer de endométrio e apresenta um risco de aproximadamente 30% de transformação
maligna. Veja o fluxograma abaixo sobre a conduta nos casos de hiperplasia endometrial:
Manejo inicial da Hiperplasia

Endometrial
Hiperplasia sem Hiperplasia Atípica / Neoplasia

Atipia (HSA) Intraepitelial Endometrial (NIE)
Abordar fatores de risco, Deseja preservar a Histerectomia

terapia medicamentosa, fertilidade ou cirurgia Total + SOB +
observar contraindicada lavado peritoneal
Biópsia endometrial a cada 6

meses para HSA e a cada 3
meses para NIE
Persistência
Progressão
Regressão
Reavaliar tratamento
Fluxograma de conduta para o manejo inicial da hiperplasia endometrial. Adaptada de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - Guideline , 2016.
Fonte: Tratado de Ginecologia – Febrasgo, 2019.

MED
Nesse caso, temos uma paciente com hiperplasia endometrial com atipia e prole constituída, sendo o tratamento indicado a histerectomia.
Para os casos de hiperplasia endometrial sem atipia ou em pacientes sem prole constituída, o tratamento indicado é medicamentoso com
o uso de progestágenos.
Incorreta a alternativa A, porque os anticoncepcionais hormonais orais combinados têm estrógeno em sua formulação e esse hormônio está
relacionado com o estímulo proliferativo endometrial, podendo causar a progressão do quadro e piora do prognóstico da paciente.
Incorreta a alternativa B, porque o tratamento medicamentoso com os progestágenos é indicado para mulheres com hiperplasia sem atipias ou
mulheres que não tem prole constituída. A progesterona opõe-se ao efeito proliferativo do estrógeno sobre o endométrio.
Incorreta a alternativa C, porque a leuprorrelina (análogo do GnRH) não é uma opção de tratamento medicamentoso para a hiperplasia
endometrial
Incorreta a alternativa D, porque a ablação endometrial não é um tratamento aceitável para a hiperplasia simples e nem para a hiperplasia
endometrial atípica devido à possibilidade de se diagnosticar o carcinoma de endométrio incidentalmente e ocorrer o subtratamento.
Está indicada a histerectomia porque se trata de uma paciente com hiperplasia endometrial com atipias e
prole constituída
12 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) O carcinoma de endométrio é o câncer do trato genital mais
frequente nos países desenvolvidos. Sobre esse câncer, assinale a alternativa correta.
A) Seu estadiamento é realizado através do exame físico e exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.
B) Nas pacientes menopausadas com útero, a TH estroprogestativa está relacionada com um aumento do risco de desenvolvimento desse
câncer.
C) A patogênese do câncer endometrial do tipo II está relacionada com o estímulo proliferativo do estrogênio sem a oposição da progesterona.
D) A lesão precursora do câncer de endométrio do tipo II é a hiperplasia atípica.
E) Os tipos histológicos, carcinoma de células claras e carcinoma seroso, apresentam pior prognóstico.

MED
Comentários
Estrategista, essa questão trata dos tipos de câncer de endométrio. Eles foram divididos em dois tipos: I e II. Veja a tabela abaixo:
Características do Câncer de Endométrio Tipo I e Tipo II

Características Tipo I Tipo II
Estrogênio sem oposição da
Presente Ausente
progesterona
Estado menopáusico Pós-menopausa Pré e perimenopausa
Hiperplasia Presente Ausente
Raça Branca Negra
Grau Baixo Alto
Invasão do miométrio Mínima Profunda
Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras
Comportamento Estável Agressivo
Tabela: Características distintivas dos carcinomas de endométrio tipos I e II (Fonte Ginecologia de Williams, 2014).
Incorreta a alternativa A, porque o estadiamento do carcinoma de endométrio é cirúrgico.

Incorreta a alternativa B, porque a terapia hormonal com estrogênio associado à progesterona, não aumenta o risco de desenvolvimento do
carcinoma do endométrio. Somente a TH exclusiva com estrogênio aumenta o risco de câncer de endométrio.
Incorreta a alternativa C, porque o carcinoma do endométrio tipo II não está diretamente relacionado ao estímulo estrogênico, e sim o carcinoma
do endométrio do tipo I. A fisiopatologia do câncer do endométrio do tipo II ainda não está completamente esclarecida e está relacionada com
mutações do p53 nos casos de carcinoma seroso.
Incorreta a alternativa D, porque a hiperplasia endometrial atípica é a lesão precursora do câncer de endométrio do tipo I, e não do tipo II. A
lesão precursora do carcinoma seroso (tipo II) é o carcinoma intraepitelial endometrial (CIE), e a lesão precursora do carcinoma de células claras
é o carcinoma intraepitelial de células claras.
A maior mortalidade pelo câncer do endométrio se deve aos carcinomas de células claras e seroso. Estes são
do tipo II e apresentam um comportamento mais agressivo e pior prognóstico.

MED
13 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher de 62 anos comparece ao ginecologista referindo que
“acorda com o sutiã sujo de sangue”. No exame físico geral, não foram observadas alterações e no exame físico mamário não foram observados
abaulamentos ou retrações à inspeção e não foram palpados nódulos ou espessamentos. Observa-se descarga papilar sanguinolenta, com ponto
de gatilho às 3h da mama esquerda (veja a imagem abaixo). Os exames de imagem (mamografia, ultrassom e ressonância) não apresentam
alterações. Qual é a conduta?
Fonte: Acervo pessoal.
A) Orientar a paciente de que este tipo de descarga papilar é normal e que irá melhorar espontaneamente.
B) Solicitar citologia da descarga papilar.
C) Realizar biópsia guiada por ressonância.
D) Setorectomia (ressecção dos ductos).
E) Solicitar uma ductografia.
Comentários
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro de descarga papilar espontânea (que suja seu sutiã), sanguinolenta e uniductal, com
ponto de gatilho às 3h da mama esquerda. Trata-se de uma descarga papilar suspeita de malignidade.

MED
Incorreta a alternativa A, porque essa paciente apresenta uma descarga papilar suspeita de malignidade. As descargas papilares benignas
apresentam-se como não espontâneas, bilaterais ou poliductais, podendo ser esverdeadas, citrinas, azuladas, amareladas ou até mesmo brancas
(lácteas).
Incorreta a alternativa B, porque a citologia da descarga papilar é um exame que apresenta elevada taxa de resultados falso-negativos, ou seja,
existe a possibilidade de a paciente ter câncer e o exame não acusar a malignidade. Por isso, é um exame com pouca utilidade, que caiu em
desuso e não deve ser solicitado.
Incorreta a alternativa C, porque, na maioria das vezes, os exames de imagem não apresentam alterações nesses casos e, mesmo assim, devemos
prosseguir a investigação realizando a setorectomia. Não é possível realizar uma biópsia guiada por ressonância se a lesão não é vista no exame,
como no caso dessa paciente que apresenta ressonância normal. Somente através do estudo anatomopatológico do ducto acometido é possível
avaliar a causa da descarga papilar. A causa mais frequente de descarga papilar com essas características é o papiloma intraductal, que é uma
neoplasia benigna, mas a segunda causa é o carcinoma ductal invasivo. Por isso, nestes casos é obrigatória a realização de ressecção do ducto
acometido.

MED
Pois está indicada a setorectomia (ressecção dos ductos) nesses casos. Trata-se de uma descarga papilar
espontânea, uniductal e sanguinolenta, suspeita de malignidade. É obrigatório o estudo anatomopatológico
do ducto acometido (determinado através do ponto de gatilho) para avaliar se a causa da descarga papilar é um papiloma intraductal ou o
carcinoma ductal invasivo.
Incorreta a alternativa E, porque a ductografia é um exame invasivo que necessita da cateterização do ducto para injeção de um contraste. Esse
exame possibilita a confirmação de que existe uma falha de enchimento dentro do ducto, mas não possibilita a determinação da etiologia dessa
falha de enchimento. Ou seja, é um exame que traz poucas informações adicionais, sendo pouco útil e não indicado.
14 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Adolescente, 15 anos, nuligesta, comparece em consulta com
ginecologista referindo nódulo na mama esquerda há 3 meses. Nega comorbidades e história familiar de câncer de mama. Ao exame físico
das mamas: ausência de abaulamentos ou retrações, nódulo de 1 cm localizado no quadrante súpero lateral direito, indolor, fibroelástico, bem
delimitado, móvel. Axilas livres, ausência de descarga e expressão mamilar negativa bilateralmente. Qual é a conduta indicada para este caso?
A) Solicitar ultrassonografia das mamas.

B) Solicitar mamografia.
C) Solicitar ressonância magnética das mamas.
D) Solicitar biópsia por agulha grossa.
E) Nodulectomia.
Comentários
Estrategista, temos aqui o caso de uma paciente muito jovem com um nódulo na mama. O fibroadenoma é a causa de nódulo de mama
mais frequente na mulher jovem. Nesse caso temos um nódulo móvel, fibroelástico e bem delimitado, ou seja, características sugestivas de
benignidade e compatíveis com a hipótese de fibroadenoma.
Fonte: Tratado de Ginecologia, FEBRASGO, 2019.

MED
Sempre que você se deparar com uma questão sobre nódulo mamário, preste atenção na idade da paciente. A idade é uma “dica”
importante para a resposta da questão.
O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum na mama. São tumores sólidos que contêm tecido glandular e fibroso. São tumores
fibroepiteliais, sendo lesões proliferativas sem atipias.
Pois está indicada a realização de ultrassonografia para a observação das características de imagem do nódulo.
Correta a alternativa A
Esperamos encontrar características sugestivas de benignidade, como nódulo circunscrito, ovalado, com
orientação paralela à pele, homogêneo e usamos o ultrassom para fazer o seguimento desses casos.
Incorreta a alternativa B, porque se trata de uma paciente de 15 anos. A idade mínima para a realização da mamografia é de 25 anos.
Incorreta a alternativa C, porque a ressonância é indicada para a investigação de casos em que a mamografia e a ultrassonografia não foram
conclusivas ou para casos de pacientes com alto risco de desenvolver o câncer de mama.
Incorreta a alternativa D, porque se trata de um nódulo em paciente muito jovem, com características absolutamente benignas ao exame físico.
Trata-se de um fibroadenoma, não sendo necessária uma biópsia por agulha grossa nesses casos.
Incorreta a alternativa E, porque não há indicação de ressecar um fibroadenoma pequeno (de até 2 cm), pois costumam permanecer estáveis ou
até mesmo regredir espontaneamente. Só indicamos sua exérese nos casos de fibroadenomas grandes (> 2 cm), em crescimento ou pelo desejo
da paciente.
15 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente puérpera, 20º dia pós-parto, amamentando. Refere
dor e vermelhidão na mama direita, no quadrante súpero lateral e febre aferida de 38,9° C. Nega comorbidades. Ao exame físico mamário, foi
observado eritema no quadrante súpero lateral direito, com dor, calor e espessamento na palpação do local, associada a uma pequena área de
flutuação. Mama esquerda sem alterações. Presença de expressão de leite bilateral. Qual é a conduta para essa paciente?
A) Orientar a paciente a correta técnica para amamentação e esvaziamento das mamas e dar alta.
B) Suspender a amamentação e prescrever antibioticoterapia.
C) Prescrever antibioticoterapia e manter a amamentação bilateralmente.
D) Prescrever antibioticoterapia, solicitar ultrassonografia e manter a amamentação bilateralmente.
E) Prescrever antibioticoterapia, solicitar ultrassonografia, orientar esvaziamento do lado comprometido e manter a amamentação do lado
hígido.
Comentários
Estrategista, essa paciente está amamentando e apresenta um quadro de febre, dor e eritema local na mama, que foi confirmado ao
exame físico. Esse é o quadro clínico típico da mastite puerperal ou lactacional. Além disso, essa paciente apresenta uma área de flutuação
associada à hiperemia, que pode ser um abscesso, estando indicada a ultrassonografia para fazer seu diagnóstico.

MED
A mastite lactacional ou puerperal começa com o ingurgitamento mamário e o acúmulo de leite. Isto acontece devido à dificuldade de
drenagem do leite, geralmente relacionada ao trauma dos mamilos, associada à pega inadequada. Ocorre inchaço e compressão de um ou mais
ductos de leite. O leite materno contém bactérias, se o ingurgitamento persistir por mais de 12 a 24 horas, ocorre a proliferação bacteriana e a
instalação da infecção, caracterizada por dor, vermelhidão, febre e mal-estar.
O agente etiológico mais frequente da mastite lactacional é o Staphylococcus aureus.
A conduta na mastite puerperal é a administração de antibioticoterapia empírica, com cefalexina (1ª escolha), o esvaziamento da mama
acometida e a continuidade da amamentação na mama hígida. Nos casos de abscesso, deve-se proceder com sua drenagem.
Incorreta a alternativa A, porque essa conduta é indicada para os casos de ingurgitamento mamário, e nesse caso temos uma mastite.
Incorreta a alternativa B, porque não é necessário suspender a amamentação nos casos de mastite.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente apresenta uma área de hiperemia, dor e flutuação, suspeita de abscesso, sendo indicada a realização
de ultrassonografia para confirmar seu diagnóstico.
Incorreta a alternativa D, porque não se deve manter o aleitamento na mama acometida pela mastite, ainda mais com a suspeita de um abscesso.
Porque se trata de um caso de mastite lactacional, com suspeita de abscesso. Está indicada a prescrição de
antibiótico, manter a amamentação do lado hígido e esvaziar a mama acometida. Além disso, deve-se
investigar a possibilidade de abscesso com ultrassom e, caso seja confirmado, deve-se proceder com sua drenagem.
16 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher de 35 anos, sem comorbidades, comparece à UBS para
consulta com o ginecologista. Deseja fazer uma mamografia porque está com muito medo. Refere que a mãe está com câncer de mama e
descobriu a doença com 65 anos. Nega outros casos de câncer na família. O exame físico mamário não apresenta anormalidades. De acordo com
as diretrizes do Ministério da Saúde para o rastreamento do câncer de mama, qual é a conduta indicada para essa paciente?
A) Solicitar mamografia imediatamente.

B) Solicitar ultrassonografia imediatamente.
C) Solicitar ressonância magnética imediatamente.
D) Solicitar mamografia a partir dos 50 anos.
E) Solicitar mamografia a partir dos 40 anos.
Comentários
Estrategista, o exame de rastreamento para o câncer de mama é a mamografia. É o único exame que demonstrou redução na mortalidade
do câncer de mama quando utilizado no rastreamento.

MED
As recomendações para o rastreamento do câncer de mama, nas mulheres de baixo risco, do Ministério da Saúde e da FEBRASGO são
diferentes. Veja a tabela abaixo:
Rastreamento do Câncer de Mama

Ministério da Saúde - INCA FEBRASGO – SBM
Mamografia Mamografia
50 a 69 anos 40 a 69 anos
Bianual Anual
Essa paciente refere que sua mãe teve o diagnóstico de câncer de mama aos 65 anos. A pergunta é: nossa paciente é de alto risco para o
câncer de mama? A tabela abaixo define quais são as pacientes de alto risco para esse tipo de câncer e qual é a conduta para seu rastreamento
mamográfico.
RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO PARA MULHERES DE ALTO RISCO
Característica Recomendação
Mulheres com história familiar de câncer de mama

Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir
(parente de 1º grau), antes da menopausa, com risco >
dos 30 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico da
20% ao longo da vida, calculado por um dos modelos
parente mais jovem (não iniciar antes dos 25 anos)
matemáticos
Mulheres com mutação dos genes BRCA 1 ou 2, ou com

Rastreamento com mamografia anual a partir dos 30 anos
parentes de 1º grau com mutação comprovada
Rastreamento com mamografia anual, iniciando 8 anos

Mulheres que foram submetidas à radioterapia do tórax
após o tratamento radioterápico (não iniciar antes dos 25
entre os 10 e 30 anos
anos)
Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Cowden ou Rastreamento com mamografia anual a partir do
parentes de primeiro grau com essas síndromes diagnóstico da síndrome (não iniciar antes dos 25 anos)
Mulheres com histórico de lesões precursoras

Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir
(Hiperplasia ductal ou lobular atípica, carcinoma lobular
do diagnóstico dessas lesões
in situ)
Tabela: Rastreamento das pacientes de alto risco (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019)

MED
A partir da tabela, podemos entender que nossa paciente não é de alto risco, pois sua mãe teve o diagnóstico do câncer de mama após a
menopausa. Sendo assim, de acordo com o Ministério da Saúde, ela deve iniciar seu rastreamento mamográfico a partir dos 50 anos.
Incorreta a alternativa A, porque a conduta de iniciar o rastreamento mamográfico aos 30 anos se refere às mulheres de alto risco, e essa
paciente não é de alto risco.
Incorreta a alternativa B, porque a ultrassonografia não é o exame indicado para o rastreamento do câncer de mama, e sim a mamografia.
Incorreta a alternativa C, porque a ressonância magnética é indicada para o rastreamento do câncer de mama nas mulheres de alto risco e essa
paciente não é de alto risco.
Porque se trata de uma paciente de risco habitual e, de acordo com a diretriz do Ministério da Saúde, está
indicado o rastreamento mamográfico bienal, iniciando a partir dos 50 anos.
Incorreta a alternativa E, porque de acordo com o Ministério da Saúde, o rastreamento mamográfico deve iniciar aos 50 anos. A conduta de
iniciar o rastreamento aos 40 anos faz parte da diretriz da FEBRASGO e da SBM.

MED
17 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente do sexo feminino, 50 anos, traz exame de mamografia de
rastreamento (vide imagem abaixo). Exame físico mamário sem alterações. A paciente não apresenta antecedentes pessoais ou história familiar
de câncer. Qual é o BI-RADS e a conduta?
A) BI-RADS 0 – Solicitar USG complementar.

B) BI-RADS 2 – Repetir mamografia em 2 anos.
C) BI-RADS 3 – Repetir mamografia em 6 meses.
D) BI-RADS 4 – Solicitar biópsia.
E) BI-RADS 5 – Solicitar biópsia .

MED
Comentários
Estrategista, a sigla BI-RADS® refere-se ao Breast Imaging-Reporting and Data System, sistema criado para objetivar as conclusões dos
exames de imagem da mama. Esse sistema prevê o risco de cada alteração radiológica encontrada nos exames estar relacionada a lesões malignas,
e de acordo com cada categoria estabelece sua respectiva conduta. Veja a tabela abaixo:
BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)
Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação/conduta
Exame inconclusivo/necessita de exame complementar para

BI-RADS 0 N/A
conclusão diagnóstica
B-RADS 1 0 Exame normal/seguimento de rotina
BI-RADS 2 0 Alterações benignas/seguimento de rotina
Alterações provavelmente benignas/repetir exame em 6

BI-RADS 3 < 2%
meses
>2% a < 95%
BIRADS 4A
> 2% a < 10%
BI-RADS 4 Alterações suspeitas/indicar biópsia

BIRADS 4B
>10% a < 50%
BIRADS 4C
>50% a < 95%
BI-RADS 5 > 95% Alterações provavelmente malignas/biópsia
Malignidade comprovada/acompanhamento durante o

BI-RADS 6 100%
tratamento

MED
Essa paciente apresentou um nódulo circunscrito ovalado na sua mamografia, mas não é possível definir somente com esse exame se
temos um nódulo sólido ou um cisto (com líquido em seu interior). Por isso, essa mamografia é inconclusiva e considerada BI-RADS 0. Nesse caso,
precisamos de um ultrassom complementar para descobrir se é uma lesão sólida ou um cisto. Na imagem abaixo, vemos o nódulo na mamografia
e o ultrassom complementar ao lado mostrando que o nódulo era, na verdade, um cisto anecóico e com reforço acústico posterior (preto por
dentro e branco embaixo), absolutamente benigno, categoria BI-RADS 2.
Porque a mamografia mostra um nódulo circunscrito que pode ser sólido ou um cisto, sendo inconclusiva,
Correta a alternativa A,
categoria BI-RADS 0. Está indicado o ultrassom complementar para definir se é uma lesão sólida ou cística.
Incorreta a alternativa B, porque só podemos considerar BI-RADS 2 após a realização da ultrassonografia complementar mostrando que se trata
de um cisto absolutamente benigno.
Incorreta a alternativa C, porque só poderíamos considerar BI-RADS 3 se o ultrassom mostrasse um nódulo sólido com características
provavelmente benignas.
Incorreta a alternativa D, porque um nódulo BI-RADS 4 apresenta contornos irregulares ou indistintos, e não contornos circunscritos, como o
nódulo da imagem.
Incorreta a alternativa E, porque um nódulo BI-RADS 5 apresenta contornos espiculados, e não contornos circunscritos, como o nódulo da
imagem.

MED
18 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Paciente de 61 anos, com exame físico mamário sem alterações,
retorna ao ginecologista trazendo mamografia de rotina de rastreamento (veja abaixo). Qual é a conduta indicada para esse caso?
Fonte: Acervo pessoal. Fonte: Acervo pessoal.
A) Biópsia incisional.
B) Punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
C) Core biopsy.
D) RNM das mamas.
E) Repetir mamografia em 6 meses.
Comentários
Estrategista, essa paciente apresenta na sua mamografia um nódulo espiculado e hiperdenso, localizado na mama direita. É um nódulo
provavelmente maligno (BIRADS 5). Essa é a imagem clássica do câncer de mama! Está indicado prosseguir a investigação diagnóstica dessa
paciente com a realização de biópsia.

MED
Mas que tipo de biópsia está indicado para esses casos. A tabela abaixo é um resumo da indicação dos tipos de biópsia de acordo com o
tipo de lesão e irá ajudá-lo a resolver esse tipo de questão.
Tipo de biópsia indicada de acordo com a lesão mamária

Tipo de lesão Tipo de biópsia
Cisto simples (BIRADS 2) Se indicado punção – PAAF (citologia)
Nódulos sólidos (BIRADS 4 ou 5) Core biópsia percutânea – trocater (histológico)
Biópsia por agulha grossa vácuo assistida (mamotomia guiada
Microcalcificações suspeitas (BIRADS 4 e 5) por mamografia/estereotaxia) ou ressecção (setorectomia)
com marcação pré-cirúrgica (agulhamento)
Lesões diagnosticadas pelo ultrassom ou pela mamografia e
Biópsia guiada por ultrassom
ultrassom
Lesões visíveis apenas na mamografia Biópsia guiada por mamografia (estereotaxia)
Cistos complexos (BIRADS 4) Mamotomia guiada por ultrassom.
Nesse caso, temos um nódulo BIRADS 5 diagnosticado pela mamografia. Esse nódulo, provavelmente, também é visível ao exame de
ultrassom. Para esses casos, está indicada a biópsia percutânea por agulha grossa, que retira um fragmento do nódulo, proporcionando o
diagnóstico histológico e o estudo imunoistoquímico da lesão.
Incorreta a alternativa A, porque apesar de se tratar de lesão suspeita à imagem mamográfica e estar indicada a biópsia, não há necessidade
de procedimento cirúrgico para a realização dessa biópsia. A biópsia pode ser realizada por via percutânea, com agulha grossa e, com isso, a
paciente saberá seu diagnóstico antes de ser operada. Além disso, não se deve fazer biópsia incisional de nódulo provavelmente maligno porque
existe o risco de não conseguir ressecar a lesão completa posteriormente. Nesses casos, a indicação é que seja feita biópsia excisional, com
margens livres e fazer o estudo anatomopatológico intra operatório através de congelação.
Incorreta a alternativa B, porque se trata de imagem suspeita para neoplasia maligna. Sendo assim, a melhor opção para o caso é a realização
de biópsia com agulha grossa, para obtenção de fragmentos de tecido e estudo histopatológico, junto à realização de estudo imunoistoquímico.
A PAAF somente é capaz de obter células do nódulo para a realização de um estudo citológico, e não histológico.
Pois se trata de um nódulo categoria BIRADS 5, provavelmente maligno, que deve ser biopsiado. A conduta
diagnóstica para esses casos é a realização de biópsia percutânea com agulha grossa (core biopsy), guiada
pelo ultrassom, para estudo histológico e imunoistoquímico, já que atualmente é essencial definir o subtipo molecular do câncer de mama
para decidir seu tratamento.
Incorreta a alternativa D, porque a ressonância magnética contribuirá pouco para a investigação diagnóstica nesse caso, somente confirmando
a alteração suspeita já visibilizada à mamografia.
Incorreta a alternativa E, porque a conduta de repetir a mamografia em 6 meses é indicada para os casos de nódulos provavelmente benignos,
BIRADS 3, que se apresentam como nódulos ovalados com contornos circunscritos.

MED
19 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Mulher, 49 anos, refere menarca aos 11 anos e menstruações
regulares, 3G, 3PN, 0A. Usa pílula combinada como método anticoncepcional há 10 anos. Nega comorbidades. Apresenta antecedente familiar
de câncer de mama na família (avó com câncer de mama aos 70 anos).
Considerando o caso acima, que alternativa descreve fatores de risco para o câncer de mama?
A) Idade e menstruações regulares.

B) Multiparidade e menarca.
C) Antecedente familiar e idade.
D) Menarca e uso de anticoncepcional.
E) Antecedente familiar e multiparidade.
Comentários
Estrategista, o câncer de mama é o câncer mais frequente nas mulheres (excluindo o câncer de pele não melanoma). Vamos ver quais são
os fatores de risco do câncer de mama:
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Fatores pessoais, ambientais e Fatores da história reprodutiva e
Fatores genéticos e hereditários
comportamentais hormonal
Primeira menstruação antes dos 12
Idade > 50 anos História familiar de câncer de ovário
anos
Obesidade e sobrepeso após a Casos de câncer de mama na família,
Nuliparidade
menopausa principalmente antes do 50 anos
História familiar de câncer de mama em
Sedentarismo Primeira gravidez após os 30 anos
homens
Alteração genética, especialmente nos
Consumo de bebidas alcoólicas Menopausa após os 55 anos
genes BRCA1 e BRCA2
Exposição frequente a radiações
Uso de contraceptivos hormonais
ionizantes (Raio-X);
(estrogênio-progesterona)
Radioterapia prévia
-
Terapia de reposição hormonal pós-
Biópsia prévia com resultado de atipia
menopausa por mais de 5 anos
Densidade mamária > 75% -
Fonte: Ministério da Saúde, INCA, 2020.

MED
Incorreta a alternativa A, porque a paciente tem menos de 50 anos e apresentar menstruações regulares não é fator de risco para desenvolver
o câncer de mama.
Incorreta a alternativa B, porque a multiparidade não é fator de risco para desenvolver o câncer de mama, e sim a nuliparidade.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente tem menos de 50 anos e refere avó com câncer de mama após a menopausa. Consideramos como
fator de risco quando a paciente tem uma parente de 1º grau (mãe ou irmã) com câncer de mama, principalmente antes da menopausa (50
anos).
Porque essa paciente teve uma menarca precoce (antes dos 12 anos) e usa pílula anticoncepcional, sendo
ambos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama.
Incorreta a alternativa E, porque a multiparidade não é fator de risco para o desenvolvimento do câncer de mama.
20 - (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia) Uma paciente de 65 anos acaba de receber a notícia de que está com
câncer de mama. Seu médico informa que seu câncer é do tipo histológico carcinoma ductal invasivo e seu tumor apresenta positividade para
receptores de estrógeno e progesterona, Her 2 negativo e Ki67 = 13% e, por isso, seu tratamento será feito com cirurgia e depois hormonioterapia.
De acordo com o perfil imunoistoquímico descrito para o caso desta paciente, qual é o subtipo molecular do seu tumor e qual é seu prognóstico?
A) Luminal A, prognóstico ruim.

B) Luminal A, bom prognóstico.
C) Luminal B, prognóstico ruim.
D) Her2, prognóstico ruim.
E) Basalóide, prognóstico ruim.
Comentários
Estrategista, classificamos os cânceres de mama de acordo com sua expressão de receptores hormonais, do HER2 e do Ki 67 (marcador de
proliferação). Veja a tabela abaixo:
Classificação molecular segundo o perfil imunoistoquímico

Receptor de estrógeno e/ou progesterona positivo(s);
Luminal A
Prognóstico
HER 2 negativo (escore 0 ou 1+); Ki-67 < 14%.

Receptor de estrógeno e/ou progesterona positivo(s);
Luminal B
HER 2 negativo (escore 0 ou 1+); Ki-67 > 14%.
HER 2 HER 2 positivo (superexpressão = escore 3+)
Receptores de estrógeno e progesterona negativos e HER2
Triplo negativo
negativo

MED
Atualmente, a determinação do subtipo molecular através do estudo imunoistoquímico é essencial para decidir a forma de tratamento da
paciente.
Incorreta a alternativa A, porque o subtipo Luminal A é o de melhor prognóstico.
Porque essa paciente apresenta um tumor com receptor de estrógeno e progesterona positivos, Her2
negativo e Ki 67 < 14%, sendo considerado Luminal A. Os tumores Luminais A são o de melhor prognóstico e
devem incluir em seu tratamento a hormonioterapia.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente tem um tumor Luminal A. Além disso, os tumores luminais B também apresentam um bom
prognóstico.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente tem um tumor Luminal A. Os tumores Her 2 apresentam superexpressão do Her2 (3+/3+). O Her2 é
um receptor de membrana que quando está superexpresso (aumentado) confere uma maior capacidade proliferativa às células tumorais, e, por
isso, está relacionado com um prognóstico ruim.
Incorreta a alternativa E, porque a paciente tem um tumor Luminal A. Os tumores basalóides ou triplo negativos apresentam receptores de
estrógeno e progesterona negativos e Her 2 negativo. São os tumores mais indiferenciados, mais agressivos e de pior prognóstico.
Estratégia MED /estrategiamed @estrategiamed t.me/estrategiamed

MED

3 - Revisando Com Questões Inéditas - Ginecologia - Caderno Comentado

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GINECOLOGIA 1º Revisando com Questões Inéditas Estratégia

REVISANDO COM QUESTÕES INÉDITAS

Medicamentos que diminuem a eficácia dos anticoncepcionais hormonais

Agora analisaremos as alternativas:

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 2

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO COM

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 3

Agora analisaremos as alternativas:

A) Mulher de 35 anos, apresentando mioma intramural que distorce a cavidade endometrial.

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 4

As contraindicações para o uso do DIU são:

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE

Agora analisaremos as alternativas:

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 5

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP

Temperatura axilar maior que 38,3

DIAGNÓSTICO: TRÊS CRITÉRIOS MAIORES + UM CRITÉRIO MENOR OU UM CRITÉRIO ELABORADO

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 6

Critérios de Internação para a Doença Inflamatória Pélvica

Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite

Estado tóxico e grave de início/queda do Estado Geral

Uso de DIU (não é consenso!!!)

Leucocitose > 15.000/mm2 ou febre > 38,3O C

Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva

HIV+ ou imunossuprimidas (não é consenso)

Emergências cirúrgicas (por exemplo, apendicite) não podem ser excluídas

Critérios para abordagem cirúrgica

Falha de tratamento clínico

Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico

Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto

Peritonite difusa ou hemoperitôneo

Instabilidade hemodinâmica refratária

Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 7

Agora analisaremos as alternativas:

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 8

Agora analisaremos as alternativas:

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 9

A) Internação para antibioticoterapia endovenosa sem necessidade de retirada do DIU.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) e DIP

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 10

Agora analisaremos as alternativas:

Incorreta a alternativa C, porque não há indicação de internação e nem retirada do DIU.

A) ultrassom com preparo intestinal e histeroscopia.

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 11

A videolaparoscopia é o exame padrão-ouro para a investigação da endometriose. A ressonância magnética e

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 12

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 13

Agora analisaremos as alternativas:

A) Anticoncepcional hormonal combinado contínuo.

Indicações de tratamento cirúrgico da endometriose

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 14

Vamos analisar as alternativas:

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 15

Qual é a MELHOR conduta para essa paciente?

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 16

Sangramento pós Ultrassonografia

Agora analisaremos as alternativas:

A) Anticoncepcional oral combinado.

Prof. Alexandre Melitto| Caderno de Respostas | Abril de 2021 17

Manejo inicial da Hiperplasia

Hiperplasia sem Hiperplasia Atípica / Neoplasia

Abordar fatores de risco, Deseja preservar a Histerectomia