ABORTAMENTOÊ(S1ªMG)

domingo, 15 de janeiro de 2023 09:19

OMS: IG < 20 semanas ou pesando < 500g

ETIOLOGIAS:
ANORMALIDADESÊCROMOSSÔMICAS:
Aneuploidias - Trissomias são as aneuploidias mais encontradas. Posteriormente, temos à
monossomia do cromossomo X.

DESORDENSÊANATÔMICAS:
A) IncompetênciaÊistmocervical:
Causa abortamento tardio. O feto não é retido até o fim da gestação, pois o colo não se mantém
fechado;
B) Miomas:Ê+Êsubmucoso
C) malformaçõesÊuterinas:Ê
Útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado. Há um risco aumentado principalmente de
abortamentos tardios.

D) SinéquiasÊuterinas:Ê
Síndrome de Asherman. Normalmente decorre de agressões às camadas mais profundas do
endométrio, como curetagens vigorosas e repetidas; o diagnóstico é feito por histeroscopia e o
tratamento é a lise endoscópica. A inserção temporária de DIU após o procedimento é preconizada
por alguns autores.

DOENÇASÊENDÓCRINAS:
A)Insuficiência lútea: O corpo lúteo é incapaz de manter a produção hormonal e endócrina nas
primeiras seis a sete semanas de gestação, resultando em abortamento.
B)Doenças da tireoide: O hipotireoidismo e o hipertireoidismo(quando apresentam manifestações
clínicas);
C) Diabetes mellitus insulino-dependente, princ. se a doença estiver mal controlada);
D) SOP: é questionável.

DISTÚRBIOSÊIMUNOLÓGICOS:
SíndromeÊAntifosfolipídeoÊ(SAF):
Trombofilia associada à tromboses arteriais e venosas. Consiste em uma causa autoimune de
abortamento de repetição.
Autoanticorpos: Anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e o antibeta-2-glicoproteína I.
Manifestações clínicas: Abortamento espontâneo de repetição, trombose venosa (2/3) e arteriais,
trombose microvascular e vegetações cardíacas. TVP, manifestação trombótica mais comum da
doença.
A presença de VDRL falso-positivo, a trombocitopenia e o prolongamento do tempo de
tromboplastina parcial (PTT)
 • AbortamentoÊhabitual -- Ocorre com maior frequência no primeiro trimestre.

CritériosÊclínicos:
1) Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos ocorrendo em
qualquer tecido ou órgão
2) Uma ou mais mortes intrauterinas > 10 semanas de gravidez.
3) Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais < 34 semanas, em
decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.
4) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com < 10 semanas.

CritériosÊLaboratoriais:
1) Anticorpos anticardiolipina
2) Lúpus anticoagulante
3) Anticorpo antibeta-2-glicoproteína I

• Pacientes que preenchem os critérios de SAF, sem nunca ter apresentado trombose arterial ou
venosa:
AAS 100mg/dia
Heparina em doses profiláticas (0,5 mg/Kg 1x/dia)
• Pacientes com história anterior de trombose:
AAS 100mg/dia
Heparina não fracionadas: enoxaparina 1mg/kg 12/12h

INFECÇÕES:
É mais infrequente

TROMBOFILIASÊHEREDITÁRIAS:
Estudos não confirmaram esta associação. A maioria dos autores não recomenda o rastreamento ou
tto de trombofilias hereditárias.

FATORESÊDEÊRISCO:
• Idade materna avançada (principal)
• Uso de álcool
• Trauma
• Tabagismo
• Uso de cocaína
• Malformações uterinas
• Medicações: misoprostol, retinoides, metotrexato
• Abortamento espontâneo prévio
• Radiação em altas doses.
• Obesidade

APRESENTAÇÕESÊCLÍNICASÊEÊCONDUTAS:
Precoce: até 12ª semana
Tardio: Após 12ª semana

Abortamento habitual: 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento

Abortamento esporádico:

QUADROÊCLÍNICO:
AMEAÇAÊDEÊABORTO: Deve-se indicar repouso relativo (apesar de não haver comprovações do seu
real benefício), abstinência sexual, prescrever antiespasmódicos, se necessário, e dar apoio
psicológico. Até o momento, nenhuma medicação comprovadamente foi capaz de reduzir a
evolução para o abortamento.

ABORTAMENTOÊINEVITÁVEL:ÊÊ80%Êocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea no prazo

máximo de 72 horas. Após esta IG, a chance de expulsão espontânea completa cai
consideravelmente.
Conduta poderá ser conservadora, aguardando a possibilidade de expulsão completa, ou o
esvaziamento uterino.
Deve-se prescrever a imunoglobulina anti-Rh para prevenção da aloimunização em pacientes Rh
negativas não sensibilizadas.
ABORTAMENTOÊCOMPLETO: + freq. Antes de 8 semanas. Conduta: encaminhamento para
acompanhamento ambulatorial. Nas gestantes Rh - não sensibilizadas, deve-se administrar a
imunoglobilina anti-Rh.
CD: realizar o esvaziamento uterino.
ABORTAMENTOÊINFECTADOÊ(ÊOUÊSÉPTICO): complicação do abortamento incompleto. Inicia-se pela
endometrite e, se não tratada adequadamente, pode progredir para peritonite, choque séptico ...
Geralmente é por microrganismos presentes na flora, os mais comuns: Cocos anaeróbic, G- (E.coli).
Clostridium e bacteroides.
• Infecção é limitada à cavidade uterina e miométrio: Febre baixa, BEG, dor discreta e contínuas
com algumas cólicas.
• Infecção abrange o miométrio, paramétrio, anexos e peritônio pélvico: Líquido de odor fétido
(anaeróbicos). Febre é alta ( > 39ºC), acompanhada de taquicardia, desidratação, paresia
intestinal, ... O útero encontra-se amolecido, com redução da mobilidade e colo entreaberto, e
o toque vaginal é muito dificultado pela presença da dor.
• Infecção generalizada (g-) - Clostridium. Febre é elevada e ocorre taquisfigmia, hipotensão
arterial, vômitos, desidratação e anemia.
USG: Imagens de restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.
Tto: internação. ATB empírica de amplo espectro

O esquema preferencial de tratamento é a associação da gentamicina com a clindamicina, por sete a

dez dias:
● Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h) ou amicacina (15 mg/kg/dia 8/8h) +
● Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8h) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6h).
GENTAMIINA (1,5 MG/KG/DOSE 8/8H) + CLINDAMICINA (600 A 900MG 6 - 8H)
As doses podem ser ajustadas para administração uma vez ao dia (gentamicina 5,0 mg/kg IV e
clindamicina 2.700 mg ao dia IV). Esse tempo de uso indicado pelo Ministério da Saúde, no
entanto, não é consenso. Alguns autores afirmam que, após 48 horas apirética e em bom
estado geral (endometrite não complicada), a paciente pode receber alta hospitalar sem o uso
de antimicrobianos.
Se falha: associar ampicilina 500 mg a 1 g 6/6h) ou a penicilina cristalina (20 a 40 milhões de
UI/dia)
Após atb -- realizar o esvaziamento uterino, sempre com administração de ocitocina antes e
durante o procedimento.
casos graves, com peritonite e sepse, sem melhora após 48 horas do início da
antibioticoterapia e esvaziamento uterino, pode ser necessária a histerectomia

ESVAZIAMENTOÊUTERINO:
TratamentosÊCirúrgicos
● AspiraçãoÊManualÊIntrauterinaÊ(AMIU): trata-se de um procedimento desenvolvido para
realização ambulatorial, apesar de normalmente ser realizado no centro cirúrgico sob
anestesia. Apresenta menor risco de perfuração uterina, de necessidade de dilatação cervical
e risco de sinéquias. É o procedimento de eleição em gestações com até doze semanas. É
menos traumática que a curetagem uterina, diminuindo o risco de sinéquias.
● AspiraçãoÊaÊvácuo: semelhante à AMIU, porém necessita de sistema de vácuo para sua
realização.
● CuretagemÊuterina: deve ser reservada para situações nas quais a AMIU não esteja
disponível ou a idade gestacional seja maior que 12 semanas. A partir desta idade gestacional,
é necessária a expulsão fetal através do uso de misoprostol ou ocitócitos para posteriormente
realizar a curetagem. + risco de perfuração do útero;

Ocitocina: melhor resultado após 16 semanas e colo favorável.

Misoprostol no fundo de saco vaginal: de favorecer a expulsão fetal em quadros que se
desenvolvem após 12 semanas. Isto pode ser obtido por diferentes protocolos, como a dose
de 200 mcg a cada 4 horas, 400 mcg a cada 12 horas ou 800 mcg a cada 24 horas.
o uso de misoprostol vem sendo considerado o tratamento de escolha tanto para preparo
cervical quanto para expulsão de fetos em idades gestacionais mais avançadas, pelos menores
riscos quando comparados aos procedimentos cirúrgicos.

As contraindicações absolutas ao uso de misoprostol são:

● Gravidez ectópica suspeita ou confirmada;
● Doença trofoblástica gestacional;
● Alto risco de rotura uterina (por exemplo, indução no segundo ou terceiro trimestre em
mulheres com mais de uma histerotomia anterior; incisão uterina clássica ou
em "T" anterior);
● Presença de dispositivo intrauterino (nestes casos, o DIU deve ser removido antes da
administração do misoprostol);
● Alergia às prostaglandinas.

ESVAZIAMENTO UTERINO NO PRIMEIRO TRIMESTRE

● 1ª opção: misoprostol – 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg), via vaginal, a cada 12 horas (3
doses – 0, 12 e 24 horas).
● 2ª opção: misoprostol – 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, a cada 8 horas (3
doses – 0, 8 e 16 horas).
ESVAZIAMENTO UTERINO NO SEGUNDO TRIMESTRE
● De 13 a 17 semanas: misoprostol – 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas (4
doses).
● De 18 a 26 semanas: misoprostol – 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas (4
doses).
Observação: se necessário, repetir após 24 horas da última dose em ambos os esquemas

ABORTAMENTO ATÉ 12 SEMANAS

● Conduta: AMIU.
● Alternativa: curetagem (com ou sem misoprostol).
ABORTAMENTO APÓS 12 SEMANAS
● Conduta: expulsão fetal, com ocitocina ou misoprostol, seguida de curetagem.

INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL:

Durante a gravidez: ao exame pélvico, constata-se a dilatação anômala, com formação da
bolsa das águas, podendo chegar à vagina quando o parto é iminente. À
ultrassonografia transvaginal, há encurtamento e dilatação progressivos do colo em paciente
com história pregressa sugestiva, podendo haver herniação do saco
gestacional através do istmo incompetente ( ). O método mais empregado para o tratamento
é a circlagem do colo uterino pela técnica de McDonald (sutura
em bolsa de tabaco do colo uterino, próximo à junção cervicouterina com fio não absorvível –
fita cardíaca ou Ethibond). Os

a circlagem eletiva (profilática) que deve ser realizada preferencialmente entre 12 e 16

semanas, idealmente com dilatação cervical inferior a 3 cm e sem herniação da bolsa das
águas. Sua realização em períodos posteriores, especialmente após 24 semanas, associa-se a
um maior risco de rotura acidental das membranas amnióticas e falhas do procedimento.
Assim, a circlagem entre 24 e 28 semanas é de exceção e deve ser avaliada individualmente
As principais contraindicações ao tratamento são:
● Dilatação do colo maior que 4 cm;
● Malformações fetais incompatíveis com a vida;
● Infecção cervical ou vaginal purulenta;
● Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO);
● Atividade uterina;
● Membranas protrusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o pro
cedimento);
● Idade gestacional maior que 24 semanas.