Endometriose

 Definição: Presença de tecido que se assemelha à

glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade
uterina, com predomínio, mas não exclusivo na pelve
feminina.
o Doença benigna, crônica, estrogênio-dependente,
de natureza multifatorial, acometendo
principalmente mulheres em idade reprodutiva.
 Epidemiologia:
o Problema de saúde pública, tanto por seu
impacto negativo na saúde física e psicológica da
mulher quanto por questões socioeconômicas,
visto os altos custos do seu diagnóstico e
tratamento.
o Levantamento epidemiológico difícil, em razão da variedade de métodos
diagnósticos; Indeterminado o número de mulheres com endometriose
assintomáticas.
o Encontradas predominantemente em mulheres em idade reprodutiva 
prevalência de cerca de 10%
o Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade  a prevalência de
endometriose é de mais de 90%
o Em mulheres com infertilidade sem causa aparente  a prevalência é de
cerca de 50%
o A idade média do diagnóstico é: 25-30 anos
o Em mulheres assintomáticas submetidas à laqueadura tubária e com
fertilidade comprovada  a prevalência é de 3-43%
o Em mulheres jovens  investigar associação com malformações
mullerianas, obstrução cervical ou vaginal
 Locais de implantação
o Peritoneal  Implantes superficiais no peritônio;
o Ovariana Implantes superficiais ou cistos (endometriomas) no ovário;
o Profunda  Lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede
dos órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais.
 Fisiopatologia controversa:
o Nenhuma dessas teorias, isoladamente, consegue justificar a localização
de todas as lesões;
o Menstruação retrógrada (Sampson);
o Metaplasia celômica;
o Alterações genéticas ou epigenéticas.
 Quadro clínico:
 o Sintomas clínicos associados ao exame físico são capazes de levantar a
hipótese diagnóstica em aproximadamente 70% dos casos
o A média estimada de tempo entre o início dos sintomas até o
diagnóstico definitivo é de aproximadamente 7 anos.
o Disminorreia  prevalência estimada em 62,2%
o Dor pélvica crônica (DPC) ou cíclica  imprevisível ou intermitente ao
longo do ciclo menstrual
o Dispareunia  mais frequente de profundidade, lesões profundas na
vagina e ligamentos uterossacros
o Alterações urinárias  disúria, hematúria, polaciúria e urgência
miccional
o Alterações intestinais  distensão abdominal, sangramento nas fezes,
constipação, disquezia e dor anal, normalmente de forma cíclica em
época menstrual
o Sintomas atípicos  dor irradiada para MMII, vulvodínia, dor em região
glútea, dor torácica, hemoptise, dor epigástrica
 Ao exame físico:
o Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao
exame especular;
 Ao toque:
o Útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas;
o Nódulos dolorosos podem estar associados a lesões retrocervicais,
ligamento uterossacros, fundo de saco, parede vaginal ou intestinal;
o Massas anexiais podem estar relacionadas à endometriomas.
 Métodos diagnósticos:
o Até 1990, a videolaparoscopia teve papel muito importante. No entanto,
exames de imagem conseguem sugerir com alta acurácia a presença de
endometriose profunda e endometriomas ovarianos;
o O USG pélvico e transvaginal e a RNM são os principais métodos por
imagem para a detecção e estadiamento da endometriose.
o O enema opaco e a colonoscopia apresentam baixa sensibilidade para o
diagnóstico de endometriose intestinal;
o A TC não tem boa capacidade para distinguir entre os diversos tecidos
moles.
 Tratamento Clínico:
o Eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha na
ausência de indicações absolutas para cirurgia;
o Seguimento com equipe multidiciplinar com terapia medicamentosa
hormonal e analgésica, quando necessário, e terapias complementares
(atividade física, fisioterapia, acupuntura e psicologia);
o O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a
melhora da qualidade de vida, não esperando diminuição das lesões ou
cura da doença.
 Progestagênio:
o De forma contínua, resulta em bloqueio ovulatório e inibição do
crescimento endometrial, com consequente atrofia das lesões;
o Acetato de noretindrona 2,5 a 10 mg por dia de forma contínua;
o Dienogeste 2 mg;- atua sobre eixo H-H; inibe a liberação de
prostaglandinas (diminui sensação de dor)
o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses;
o DIU liberador de levonorgestrel e implantes liberadores de etonogestrel
são opções de longo prazo; - ação local para causar atrofia endometrial;
ação por 3-5 anos
o Gestrinona 2,5 a 5 mg por dia, mas é pouco utilizada devido aos efeitos
colaterais androgênicos;
o Os efeitos colaterais são ganho de peso, alteração de humor, perda de
massa óssea.
 Contraceptivo combinado
o Estrogênio + progestagênios são indicados como tratamento de 1ª linha
por guidelines;
o O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios, agindo na
decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico;
o Nenhuma combinação se mostrou superior à outra e não há consenso se a
administração deve ser contínua ou cíclica;
o Podem ser indicados VO, IM, adesivo ou via subcutânea.
 Danazol
o Derivado da 17ª-etiniltestosterona, age inibindo a liberação de LH e a
esteroidogênese e aumentando a testosterona livre, ocorrendo o bloqueio
do eixo HHO e da ovulação, criando um ambiente hipoestrogênico;
o Apesar da boa eficácia, tem sido pouco utilizado devido aos seus efeitos
colaterais como hirsutismo, acne e ganho de peso.
 Agonistas do GnRH
 o Agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH, provocando a
inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise;
o Ocorre um estado de anovulação e hipoestrogenismo semelhante ao
climatério;
o Acetato de gosserrelina 3,6 ou 10,8 mg subcutâneo a cada 28 ou 90 dias;
o Acetato de leuprolida 3,75 ou 11,25 mg IM a cada 28 ou 90 dias;
o Pamoato de triptorrelina 3,75 mg IM a cada 28 dias;
o Pode acarretar sintomas climatéricos como fogachos, secura vaginal,
redução da libido e perda de massa óssea.
 Inibidores da aromatase
o Uso off-label no tratamento da endometriose, inibindo a aromatase,
diminuindo os níveis de estradiol circulantes;
o Utilizada com outras medicações nos casos refratários de dor severa e nas
pacientes que persistem com sintomas após a menopausa;
o Indicação restrita devido à formação de cistos ovarianos volumosos;
o Letrozol 2,5 mg ao dia ou anastrozol 1 mg ao dia.
 Anti-inflamatórios não hormonais
o Frequentemente utilizado na dismenorreia primária, porém não existe
evidência científica para o uso nas pacientes com endometriose.
 Tratamentos complementares:
o Acupuntura pode ser utilizada
o Pacientes com dor crônica estão mais suscetíveis a depressão e estresse
psicológico, podendo ser necessário encaminhamento a psicólogos e/ou
psiquiatras.
 Tratamento cirúrgico:
o Deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz
ou contraindicado por alguma razão;
o O objetivo é a remoção completa de todos os focos de endometriose,
restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva;
o O procedimento pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia;
o Há preferência pela laparoscopia, que permite melhor visualização das
lesões endometrióticas, melhor acessar a alguns pontos da pelve, assim
como melhor recuperação da paciente.
 Endometriose peritoneal
o Ao longo da membrana
peritoneal;
o Vários tipos de apresentação:
lesões negras, vermelhas, brancas,
hipervascularizações e falhas
peritoneais, mas tipicamente
superficiais;
 o A eletrocirurgia é o método de escolha para excisão;
 Endometriose retrocervical e intestinal
o Pode envolver os ligamentos uterossacro, torus uterino, cúpula vaginal e o
septo retovaginal e parede anterior do retossigmoide;
o Deve realizar a excisão completa dos focos com liberação do reto quando
aderido.
 Endometriose ovariana
o A drenagem mostrou-se ineficaz devido aos
altos índices de recidiva;
o Preconiza-se a retirada da cápsula como o
melhor tratamento;
o A retirada da cápsula do cisto pode lesar o
parênquima ovariano e diminuir a reserva
ovariana.
 Endometriose do trato urinário
o 1% de todas as pacientes com endometriose;
o Em casos de infiltração da luz ureteral, a
ressecção da área afetada com anastomose
terminolateral ou reimplante ureteral é
necessária;
o Se a bexiga estiver envolvida, a ressecção das
lesões é o tratamento de escolha.
 Complicações
o Pneumoperitônio (hipercapnia, embolia gasosa, enfisema de subcutâneo,
pneumotórax, arritmias cardíacas e diminuição do retorno venoso);
o Lesão da parede intestinal por tração ou diatermia, sangramentos por
lesões vasculares, lesões ureterais e vesicais e lesões ginecológicas em
vagina, útero e anexos;
o Deiscência de anastomose com fístula, peritonite e/ou abscesso, estenose
das anastomoses, fístula retovaginal, retenção urinária.
Dor pélvica crônica

 Introdução:
o A dor pélvica crônica (DPC) é uma das principais causas de
encaminhamento de mulheres aos serviços de saúde;
o Não se trata de uma doença, mas de um quadro clínico que pode ser
desencadeado por diferentes afecções.
 Definição:
o Dor em andar inferior do abdome, acíclica, com duração ≥ 6 meses, não
causada pela gravidez e sem associação exclusivo com o coito;
o A dor é localizada entre a pelve, a parede anterior do abdome e a coluna
lombossacra ou nádegas, na altura ou abaixo da cicatriz umbilical, e é
suficientemente intensa a ponto de impossibilitar atividades diárias e/ou
de necessitar de tratamento médico;
o Pode-se considerar 3 principais formas de apresentação: dismenorreia;
dispaurenia; dor acíclica
 Etiologia:
o Pode ser decorrente do acometimento de um único órgão, no entanto a
complexa inervação da pelve pode resultar em um quadro álgico que
acomete toda a pelve, com sintomatologia referida em diversos órgãos;
o Dentre as causas ginecológicas, destacam-se: endometriose; varizes
pélvicas; aderências; miomas uterinos
o Causas não ginecológicas: SII; constipação crônica; urológicas;
osteomusculares; distúrbios emocionais

 DPC de origem crônica:

o En
do
me
 triose: Diagnóstico mais comum firmado durante as laparoscopias em
mulheres portadoras de DPC;
o Doença inflamatória pélvica (DIP): Causa comum em populações com
elevada prevalência de ISTs;
o Aderências pélvicas: Formações fibrosas regenerativas, decorrentes de
traumas mecânicos, infecções, inflamações ou sangramentos;
o Congestão ou varizes pélvicas: Há dilatação e tortuosidade do plexo
venoso pélvico associado à diminuição do retorno venoso.
o Adenomiose: Tecido endometrial ectópico entre as fibras do miométrio;
o Síndrome do ovário remanescente: Condição rara após ooforectomia
incompleta;
o Síndrome do ovário residual: O ovário é preservado intencionalmente;
o Leiomioma uterino: Sintomas de pressão e dor pela compressão; Dor
quando degenera, torce ou é expulso através do colo;
o Dismenorreia: Sintoma frequente nas mulheres portadoras de DPC.
 Diagnóstico:
o Anamnese minuciosa:
 Abranger as características da dor e a arguição detalhada de todos
os sintomas relacionados à queixa;
 Investigação de tratamentos prévios (clínicos ou cirúrgicos) ou de
qualquer forma de abuso (sexual, psicológico, profissional ou
doméstico);
 Primeira ocorrência, início da dor (súbito, insidioso), tipo (cólica,
pontada, queimação), localização, duração (constante ou
intermitente), intensidade, fatores de melhora e de piora,
irradiação e sintomas associados.
o Exame Físico:
 Abranger as características da dor e a arguição detalhada de todos
os sintomas relacionados à queixa;
 Investigação de tratamentos prévios (clínicos ou cirúrgicos) ou de
qualquer forma de abuso (sexual, psicológico, profissional ou
doméstico);
 Primeira ocorrência, início da dor (súbito, insidioso), tipo (cólica,
pontada, queimação), localização, duração (constante ou
intermitente), intensidade, fatores de melhora e de piora,
irradiação e sintomas associados.
o Exames complementares:
 Abranger as características da dor e a arguição detalhada de todos
os sintomas relacionados à queixa;
 Investigação de tratamentos prévios (clínicos ou cirúrgicos) ou de
qualquer forma de abuso (sexual, psicológico, profissional ou
doméstico);
 Primeira ocorrência, início da dor (súbito, insidioso), tipo (cólica,
pontada, queimação), localização, duração (constante ou
intermitente), intensidade, fatores de melhora e de piora,
irradiação e sintomas associados.
o Laparoscopia diagnóstica e cirurgia laparoscópica:
 Papel secundário na rotina propedêutica, devendo seu emprego
ser restringido a situações especiais nas quais os métodos
diagnósticos disponíveis apresentem controvérsia.
 Tratamento:
o Extensa avaliação diagnóstica, podendo ser onerosa na medida em que
diversos exames complementares podem ser necessários;
o Prescrição sequencial de medicações que tratam as principais causas de
DPC;
o Tratamento não específico com analgésicos, visando ao tratamento da
dor em vez do tratamento de doenças específicas;
o Um único profissional dificilmente deterá todo o conhecimento
específico ginecológico, urológico, gastrointestinal e psicológico de
forma completa e com adequado embasamento científico.
o Para o tratamento de pacientes com aderências pélvicas e DPC as opções
podem ser clínicas ou cirúrgicas;
o Um procedimento cirúrgico deve ser cuidadosamente avaliado e
reservado para casos específicos em que sua realização tem reais chances
de melhora e da qualidade de vida;
o O tratamento deve visar à redução da dor, à melhora funcional e impacto
positivo em questões como estado psicológico, comportamental, social e
sexual.
o Pacientes com DPC devem ser tratadas de forma global.