Abordagem de

Sangramento Uterino
Anormal na APS
Paulo Henrique de Carvalho Batista
Pedro Henrique de Almeida Toledo
 Roteiro

01 Introdução 04 Avaliação

02 Causas Estruturais 05 Tratamento

Causas Não Considerações

03 Estruturais 06 Finais
Introdução
 Definições
● Os sangramentos vaginais podem ser de origem ginecológica ou de
origem gravídico-puerperal;
● Os distúrbios menstruais correspondem às alterações nos parâmetros do
ciclo menstrual por mais de seis ciclos consecutivos, podendo ocorrer
alteração em um ou mais parâmetros do ciclo menstrual.;
● Definição de Ciclo Menstrual Regular;
● Os sangramentos vaginais podem ter origem na vagina, na cérvice ou no
corpo uterino, e por meio do exame ginecológico, diagnostica-se a origem
do sangramento.
 Definições

Período Neonatal Adolescência

● Pequena hemorragia devido ao ● SUD
estímulo estrogênico materno da ● Distúrbios da coagulação
gravidez. Com o nascimento há a ● Gravidez
interrupção desse estímulo. ● ACO
● Doenças da Tireoide
● SOP
Infância ● Anomalias genitais
● Corpo estranho obstrutivas
● Queda a cavaleiro
● Abuso sexual
● Vulvovaginites, condiloma,
molusco contagioso, cistite
● Tumor vaginal
● Puberdade precoce central
 Definições
Menacme
● Anormalidades da gestação
● Alterações anatômicas
● SOP
● DM
● Tireoidopatias
● Hepatopatias
● Métodos Anticoncepcionais
● Cervicite
● Leucemias
● Trombocitopenia
Perimenopausa
● Diminuição da reserva folicular
ovariana e da refratariedade dos
folículos remanescentes ao estímulo
das gonadotrofinas.
● Alterações anatômicas
● Tumores
Pós-Menopausa
● Terapia Hormonal
● Endometrite
● Vaginite atrófica
● Pólipos
● Neoplasias
Definições
Classificação - SUA
 Causas
Estruturais
 Pólipo
● Lesão de glândula e estroma endometriais projetados na cavidade
● Até 10% das mulheres
● Geralmente >40 anos
● Quadro clínico: assintomático; sangramento uterino; infertilidade
● Pólipo cervical pode ser visualizado no exame especular
● Riscos de malignidade na pós menopausa e sangramento uterino anormal
● Diagnóstico: definitivo ==> histologia
● Investigação: USG TV, Histeroscopia (padrão ouro), histerossonografia
 Pólipo
Tratamento:

● USG sugestivo de pólipo => referenciar ao ginecologista => exérese por

meio da histeroscopia

● Diagnóstico diferencial => hiperplasia ou neoplasia maligna endometrial =>

histerossonografia ou histeroscopia.
 Adenomiose
● Endométrio ectópico no miométrio
● 20-35% das mulheres na menacme
● Associação com paridade (multíparas tem risco maior)
● Quadro clínico: assintomáticas; dismenorreia; sangramento
uterino, dispareunia, infertilidade, dor pélvica crônica
● Exame físico: normal; útero com aumento difuso; dor à
palpação
● Diagnóstico: definitivo ==> histologia/ presuntivo ==> exame de
imagem
● Investigação: USG TV; RM
● Exames de imagem: aumento do volume uterino difuso,
miométrio heterogêneo, áreas císticas, zonal juncional
espessada
 Adenomiose
Tratamento:

● ACO contínuo por 9 meses.

● Desogestrel, 75 mcg, via oral, uso contínuo, por 9 meses.
● Acetato de medroxiprogesterona, 150 mg, intramuscular, de 3/3 meses, por 9
meses.
● SIU-LNG ou implante subdérmico de otonogestrel: pode ser inserido por
médico de família ou por ginecologista no setor secundário.
● Danazol ou agonista de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRHa): essas
medicações geralmente são reservadas para serviços de referência, devido ao
custo.
 Leiomioma
● Definição: tumor benigno monoclonal ==>
células de músculo liso
● Dependem de hormônios ==> estrogênio e
progesterona ==> mulheres em idade
reprodutiva
● 70-80% das mulheres terão miomas!
● Mais comum em negras, obesas, hipertensas
● Quadro clínico: assintomáticos; sangramento
uterino; dismenorreia; infertilidade; massa
pélvica; sintomas compressivos
● Investigação: USG pélvico; RM; histeroscopia
 Leiomioma
● AINE, VO, de 8/8 horas, por até 4-5 dias: diclofenaco de sódio, 50 mg; ácido
mefenâmico, 500 mg, e outros AINEs (piroxicam, ibuprofeno, etc.).
● Acetato de medroxiprogesterona, 150 mg, intramuscular, de 3/3 meses.
● Desogestrel, 75 mcg, VO, uso contínuo (se necessário, pode dobrar a dose).
● AMP, 10 mg, VO, por 10 a 14 dias, iniciando no 14o dia do ciclo (2a fase do
ciclo).
● Danazol ou GnRHa: a medicação mais efetiva no tratamento do leiomioma é
o GnRHa,3.mas o uso por longo tempo é limitado pelo custo e pelos efeitos
colaterais.
● Cirurgia: não havendo melhora do SUA, a paciente deve ser referenciada
para ginecologista, podendo ser indicada exérese do mioma ou
histerectomia.
 Malignidade e Hiperplasia
● Mais frequente no climatério pós-menopausal e selenidade
● Suspeita diagnóstica pelo USG
● Confirmação com histeroscopia e histologia
● Referenciar ao ginecologista
Causas Não
Estruturais
 Coagulopatias
● Sangramento menstrual volumoso por defeito na função plaquetária, mais
comumente pela doença de von Willebrand.
● Em adolescentes, a prevalência de doença de von Willebrand é de 5 a 20%,
e de distúrbios plaquetários de 1 a 47%.
● Pode ser secundária ao hipotireoidismo.

● Em geral SUA de difícil controle, portanto a melhor conduta é referenciar à

atenção secundária para acompanhamento ginecológico e hematológico.
 Coagulopatias
● Esssas pacientes não podem utilizar estrogênio, sendo indicado portanto:
○ Desogestrel 75mg VO - Contínuo
○ AMP 150mg IM - 3/3 meses
○ SIU-LNG
○ Implante subdérmico de otonogestrel
○ GnRHa, 3,75 mg, IM, mensal ou 11,25 mg, IM, trimestral por 3 a 6
meses. (Alto custo).

● Casos secundários ao hipotireoidismo apresentam melhora após

tratamento com levotiroxina.
 Disfunção Ovulatória
● Sangramento uterino de origem anovulatória por alterações nos
mecanismos de regulação do eixo HHO.
● Comum em adolescentes por imaturidade do eixo HHO, até 85% de ciclos
anovulatórios.
● Ciclos anovulatórios são causa de SUA devido à ausência da produção
cíclica de progesterona.
● Alterações menstruais variam desde amenorréia, sangramento irregular e
volume do fluxo leve a volumosos.
● Ciclo anovulatório pode ser secundário à SOP, hiperprolactinemia,
hipotireoidismo, obesidade, estresse mental, exercícios extenuantes,
anorexia,
 Disfunção Ovulatória
● Após o tratamento da fase aguda deve se proceder com tratamento de
manutenção por pelo menos 3 meses, para então proceder com a
investigação da causa da disfunção. Eventualmente referenciar ao
ginecologista.
● Tratamento de manutenção consiste em:
○ Se necessário contracepção: Contraceptivos hormonais (combinados
ou não), por qualquer via.
○ Sem necessidade de contracepção ou perimenopausa sem sitomas
vasomotores: Progestagênios na 2 a fase do ciclo (10-14 dias ao mês),
ou ciclo substitutivo
○ Perimenopausa com sintomas vasomotores: TH cíclica: estrogênio
associado a progestagênio
 Causa Endometrial
● Ciclo menstrual é regular, ovulatório, e não existe outra causa identificada, o
SUA ocorre por um distúrbio na regulação local da hemostasia no
endométrio. Diagnóstico de Exclusão.

● Pode ser causada por inflamação/infecção endometrial, por anormalidades

na resposta inflamatória local ou por malformações na vasculogênese
endometrial.

● Relacionada à infecção por Clamídia, mesmo que subclínica, sendo de

diagnóstico mais fácil quando associada à DIP
 Causa Endometrial
● Quando diagnóstico de exclusão, maioria dos casos, tratamento similar à da
SUA por disfunção ovariana.
● Quando SUA por endometrite por clamídia, por ser comum a associação
com gonococo e evolução para DIP, procede-se com tratamento de DIP
leve à moderada:
○ Ceftriaxona, 500 mg, via intramuscular, dose única + Doxiciclina, 100
mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias.
○ Tratar o companheiro: ciprofloxacino, 500 mg, VO + azitromicina, 1 g,
VO, em dose única.
○
● Em caso de DIP grave, referenciar para tratamento hospitalar.
 Causas Iatrogênicas
● Sangramento anormal secundário à utilização de medicamentos ou
procedimentos.
● ACO combinados ou contraceptivos progestagênicos.
● DIU ou Laqueadura.
● Antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas.
● Anticoagulantes.
 Causas Iatrogênicas
● Uso de ACO de baixa dosagem, podem acontecer sangramentos
intermenstruais, explicar que em geral cessam com 3 meses. Se
sangramentos persistentes:
○ Aumentar dosagem, trocar progestágeno ou mudar a via de
administração.
● Uso irregular de ACO, orientar uso correto.
○ Manter o uso do ACO associando preservativo, ou suspender por sete
dias iniciando nova cartela no oitavo dia, associar preservativo no
periodo.
● ACO de uso contínuo. Pode aumentar os dias de spotting ao longo do
tempo por atrofia endometrial.
○ Interromper o uso por um mês associando preservativo.
 Causas Iatrogênicas
● Contraceptivos progestagênicos com perdas discretas, orientar que é efeito colateral da
medicação com resolução espontânea em 2 ou 3 meses. Em caso de perdas
volumosas:
○ AINEs por 4-5 dias: ácido mefenâmico, 500 mg, 8/8 horas; diclofenaco de
sódio, 50 mg, 8/8 horas; piroxicam ou ibuprofeno.
○ Desogestrel, 75 mcg, VO, contínuo. Dobrar a dose (quando já em uso dessa
medicação) ou associá-la aos outros progestogênicos já prescritos.
○ Doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (veja comentários na
próxima página).
○ Estrogênio natural: VE ou E2, 1 mg, 2 cp/dia, por 7 a 14 dias.
○ ACO: EE de baixa dosagem, por 7-21 dias, 3.ou EE (30 mcg 38 ou 50 mcg 39 )
por 21 dias.
○ Ácido tranexâmico: de 500 mg (1 cp de 250 mg), 2 cp de 8/8 horas, por 5
dias.
○ Mudar o método anticoncepcional se não houver melhora do
sangramento.
 Causas Iatrogênicas
● Em uso de Diu de cobre:
○ Sangramento Discreto: Orientar que até 3 meses após a inserção
podem acontecer perdas, diminuindo posteriormente.
○ Sangramento Persistente e/ou volumoso: Exame físico + USG para
afastar patologia cervical, gravidez ectópica e DIP. Se positivo
referenciar à ginecologia.
○ Afastadas outras doenças: AINE por 4-5 dias ou desogestrel, 75 mcg,
VO.
○ Se persistir o sangramento, trocar o método anticoncepcional
● Em uso de SIU-LNG:
○ Sangramento Discreto: Orientar que até 3 meses após a inserção
podem acontecer perdas, diminuindo posteriormente.
○ Sangramento persistente ou aumentado: Realizar conduta de SUA
com uso de contraceptivos progestagênicos.
 Causas Iatrogênicas
● Em uso de Diu de cobre:
○ Sangramento Discreto: Orientar que até 3 meses após a inserção
podem acontecer perdas, diminuindo posteriormente.
○ Sangramento Persistente e/ou volumoso: Exame físico + USG para
afastar patologia cervical, gravidez ectópica e DIP. Se positivo
referenciar à ginecologia.
○ Afastadas outras doenças: AINE por 4-5 dias ou desogestrel, 75 mcg,
VO.
○ Se persistir o sangramento, trocar o método anticoncepcional
● Em uso de SIU-LNG:
○ Sangramento Discreto: Orientar que até 3 meses após a inserção
podem acontecer perdas, diminuindo posteriormente.
○ Sangramento persistente ou aumentado: Realizar conduta de SUA
com uso de contraceptivos progestagênicos.
 Causas Iatrogênicas
● Paciente em terapia hormonal:
○ Uso irregular: Orientar.
○ Se sangramento discreto: Manter dose, se persistir aumentar dose por
4-5 dias.
○ Se sangramento abundante: Suspender a medicação por 7 dias ou
associar AINE, caso persistir solicitar USG pélvica.
○ Se TH Combinada contínua, suspender por 2 ou 3 meses e retomar ou
mudar para TH combinada cíclica.
○ Se TH apenas com estrogênio: Orientar riscos, associar um
progestagenio ou suspender estrogênio (explicar que sangramento
aumentará por alguns dias, e depois iniciar TH combinada.
○ Se TH combinada com uso correto: Solicitar USG pélvica, AINE por 4-5
dias enquanto aguarda resultado.
 Causas Iatrogênicas
● Laqueadura tubária: Investigar causas prévias à laqueadura e investigar
outras causas, se negativo:
○ Ciclo substitutivo
○ ACO ou anovulatórios de progestagênios (VO ou injetável), SIULNG, ou
implante subdérmico de otonogestrel.

● Outras medicações:
○ Suspender ou trocar as medicações, se possível.
○ Caso não seja possível suspender a medicação, associar ACO ou
progestagênio.
 Não Classificada de Outra Forma
● Entidades raras com relação indeterminada com os sintomas de SUA.
● Malformações artériovenosas, dificil diagnóstico.
● Istmocele, sangramento leve porém persistente.

● A melhor forma de tratamento dessas patologias é por inibição da

menstruação.
Avaliação
Anamnese
 Exame Físico e Exames
Complementares
Exame Físico:

● Inspeção
● Exame abdominal
● Exame ginecológico
● Exame de Mama

Exames Complementares:

● Hemograma
● TSH
● USG Pélvica
● Teste de gravidez
● Coagulograma (?)
Tratamento
 Tratamento por Causas Vulvares ou
Vaginais
Trauma vaginal/vulvar: compressão com gaze, sutura e analgésicos

Câncer cervical (ou sugestivo de câncer): Biópsia e tamponamento ou

tamponamento e referenciamento para ginecologista ou oncologista para
seguimento clínico.

Endometriose cervical: Se sangramento leve: compressão com gaze mantida

por alguns minutos. Se sangramento moderado: tamponamento vaginal.
Referenciar para ginecologista para tratamento da endometriose.

Pólipo endocervical exteriorizado: Exérese do pólipo

 Tratamento para SUA Crônico
Sangramento de leve intensidade: orientar e realizar observação clínica

Sangramento leve e persistente ou de moderada intensidade:

● AINEs
● Contraceptivos orais combinados (COC): 20-30 mcg de etinilestradiol (EE) +
progestagênio
● Valerato de estradiol (VE) ou estradiol (E2), 2 mg, ou estrogênios conjugados (EEC)
● Acetato de medroxiprogesterona (AMP), 10 mg/dia, noretisterona, 5 mg/dia,
iniciando no 5o dia do sangramento menstrual e mantendo por 21 dias.
● Ácido tranexâmico, 250 mg, 2 cp, 3 a 4 vezes por dia por 4 dias
Tratamento para SUA Crônico
Tratamento para SUA Agudo
Considerações
Finais
 Quando Referenciar
● Anemia grave com repercussões no estado geral.
● Para investigar a disfunção ovulatória.
● SUA refratária ao tratamento.
● Endométrio espessado ou pólipo no USG encaminhar ao ginecologista para
histeroscopia ou histerossonografia.
 Erros Mais Comuns
● Não afastar gravidez como causa do sangramento na menacme.
● Prescrever TH sem realizar exame ginecológico.
● Usar maleato de metilergometrina para tratamento de SUA.
● Prescrever progestagênio para mulheres que possam apresentar
endométrio muito fino, climatério ou após uso prolongado de ACO.
 Prognóstico e Complicações
● Anemia, podendo evoluir para para insuficiência cardíaca.
● Oligúria, anúria e lesão renal aguda.
● Dermatite pelo uso prolongado de absorvente íntimo.
 Atividades Preventivas
● Utilizar grupos já existentes na unidade para orientar sobre ACO e TH.
● Grupo de 3ª idade: Orientar causas de SUA no climatério e senilidade e a
necessidade de procurar atendimento imediato.
● Grupo de adolescentes: Orientar regulação do ciclo menstrual, causas
frequentes e uso do ACO.
● Grupo de puerpério: Orientar riscos de sangramento pelo métodos
contraceptivos utilizados nesse período.

● Em todos os grupos, deve ser reforçada a necessidade do rastreamento

de câncer de mama e de colo uterino.
 Referências
1. DE FIGUEIREDO, Bárbara Queiroz et al. Principais causas do Sangramento
Uterino Anormal (SUA) por faixas etárias: uma revisão narrativa de literatura.
Research, Society and Development, v. 11, n. 5, p.
e33611528540-e33611528540, 2022.
2. FRANCESCHINA, Bianca et al. Avaliação da sexualidade em mulheres com
sangramento uterino anormal. Revista dos Trabalhos de Iniciação Científica
da UNICAMP, n. 27, p. 1-1, 2019.
3. GUSSO, Gustavo; LOPES, José M C.; DIAS, Lêda C. Tratado de medicina de
família e comunidade - 2 volumes: princípios, formação e prática. [Digite o
Local da Editora]: Grupo A, 2019. E-book. ISBN 9788582715369. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582715369/. Acesso
em: 17 jan. 2023.
4. MAIA, Camila Peixoto et al. Sangramento uterino anormal e o impacto na
qualidade de vida de mulheres atendidas em unidade especializada do
Amazonas. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 5, p. e7364-e7364, 2021.
5. YELA, Daniela Angerame; BENETTI-PINTO, Cristina Laguna. Sangramento
uterino anormal. In: Tratado de ginecologia Febrasgo. 2019. p. 483-492.