Dismenorreia

Dr. Guilherme Gamba

Mastologista
 CONCEITO

• Dismenorreia, do grego fluxo menstrual difícil, significa a dor

pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual.
• Alta prevalência e atinge maiores índices em mulheres com
menos de 20 anos. Em um estudo realizado por Schmidt e
Herter (2002) adolescentes entre 12 e 19 anos,
aproximadamente 70% das entrevistadas referiam algum grau
de dor pélvica no período menstrual.
• A intensidade da dor é variável, e 10% das pacientes tornam-se
incapazes de desenvolver suas atividades
CLASSIFICAÇÃO

• Pode ser classificada, em relação à intensidade, em formas leve,

moderada e grave e, em relação à etiologia, em primária ou
funcional e secundária ou orgânica.

• Primária: NORMALMENTE inicia após os primeiros ciclos menstruais

ovulatórios normais, não está associada a nenhuma doença do
trato genital e pode sofrer redução espontânea, em alguns casos,
isso pode ocorrer após a primeira gestação. (diagnóstico de
exclusão)
CLASSIFICAÇÃO

• ● Secundária: a dismenorreia secundária apresenta os mesmos

sintomas de dor, mas ocorre em mulheres com um distúrbio que
pode explicar seus sintomas, como endometriose, adenomiose ou
miomas uterinos.

• As mulheres com essas doenças geralmente apresentam

características clínicas que as separam da dismenorreia primária,
incluindo útero grande, dor na relação sexual e resistência a
tratamentos eficazes
FISIOPATOLOGIA

Teoria inflamatória: prostaglandinas e icosanoides

FATORES DE RISCO

• Idade mais jovem (principalmente adolescentes)

• tabagismo
• estresse.
• (pequena) predisposição familiar à dismenorreia primária

• A redução de risco: menor idade no primeiro parto, maior

paridade e uso de contraceptivos hormonais
DIAGNÓSTICO

• História clínica e o exame físico

• Informações importantes: localização, a duração e características da
dor, fatores de melhora e de piora.
• Tipo da dor menstrual (tipo cólica, na pelve, podendo irradiar-se para a
região lombar e face interna das coxas e causar sensação de peso no
hipogástrio.)
• Em mais de 50% dos casos, é acompanhada por outros sintomas como
náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia, vertigem e desmaio.
DIAGNÓSTICO

• Dismenorreia primária: O diagnóstico de dismenorreia primária é feito

quando todas as outras etiologias potenciais, incluindo aquelas que
causam dismenorreia secundária, foram excluídas.

• Dismenorreia secundária - Se uma etiologia subjacente à dismenorreia

for identificada, o diagnóstico se tornará dismenorreia secundária.
TRATAMENTO

• Manejo durante a crise e medidas profiláticas nos intervalos.

• O objetivo é basicamente neutralizar a COX que está envolvida na
produção das prostaglandinas e hipercontratilidade uterina, vômitos e
aumento da motilidade intestinal.

• Analgésicos simples, tais como paracetamol ou dipirona, podem ser

utilizados com sucesso em casos iniciais ou quando os
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são contraindica
TRATAMENTO

• TODOS os AINES têm eficácia similar para o tratamento da

dismenorreia.
• Em média, 70% das mulheres com dismenorreia moderada ou severa
melhoram com o uso dessa classe de medicamento.
• Geralmente, são necessários de três a cinco dias de tratamento,
iniciando-se um a dois dias antes do início do fluxo menstrual
(analgesia preemptiva).
TRATAMENTO

• ACHO reduzem a espessura endometrial, diminuindo o sangramento e,

por consequência, provocando queda dos níveis das prostaglandinas no
soro e no fluido menstrual.

• O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG)

• Cerca de 70% das usuárias desse método desenvolvem amenorreia após seis
meses de uso e cerca de 56% a mantêm após três anos. Alguns estudos
demonstram sua eficácia no controle da dismenorreia, principalmente quando
associado à endometriose.
TRATAMENTO

• ACHO reduzem a espessura endometrial, diminuindo o sangramento e,

por consequência, provocando queda dos níveis das prostaglandinas no
soro e no fluido menstrual.

• O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG)

• Cerca de 70% das usuárias desse método desenvolvem amenorreia após seis
meses de uso e cerca de 56% a mantêm após três anos. Alguns estudos
demonstram sua eficácia no controle da dismenorreia, principalmente quando
associado à endometriose.
Endometriose
Dr. Guilherme Gamba
Mastologista
CONCEITO

• A endometriose é definida como a presença de tecido

endometrial localizado fora da cavidade uterina, induzindo
a uma reação inflamatória crônica no local acometido.
• Pode acometer locais distantes do útero
EPIDEMIOLOGIA

• Estima-se que a endometriose afete 1 em cada 10 mulheres(10%) durante o período

reprodutivo, o que corresponde a aproximadamente 176 milhões de mulheres no mundo.

• Pode estar presente em até 80% das mulheres que possuem dor pélvica crônica, e de 21-
47% das mulheres com subfertilidade.

• Dados do DATASUS de 2009 a 2013, revelam que o custo da doença no Brasil chegou a
10,4 milhões de reais por ano.
EPIDEMIOLOGIA

• Média de idade ao diagnóstico é aos 28 anos

• 2/3 das mulheres acometidas apresentam sintomas antes dos 20 anos

• O intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo

de endometriose é de 7-8 anos

• O atraso do início do tratamento afeta negativamente a

funcionalidade e a fertilidade nas mulheres jovens
 FISIOPATOLOGIA

•TEORIA DE SAMPSOM (mais aceita): defende que células endometriais

viáveis fluem pelas trompas de falópio, caindo na cavidade peritoneal, se
aderindo a ela durante o período menstrual.
•CONTRAPONTO: mais de 90% das mulheres saudáveis possuem
menstruação retrógrada visualizada durante cirurgia videolaparoscópica e
muitas não desenvolvem endometriose, sugerindo o envolvimento de outros
fatores.
•** Há crescentes evidências que fatores hormonais, imunológicos,
genéticos (gene permissivo a implantação extrauterina) criam um
microambiente pró-inflamatório que facilita a persistência da endometriose.
FISIOPATOLOGIA

•Burney e Giudice: (Teoria da Metaplasia celômica) envolve a

transformação do tecido peritoneal normal em tecido endometrial
ectópico.
•Disruptores químicos e endócrinos parecem estar envolvidos nessa
transformação.
•Abordando a Teoria do resquício dos ductos de muller, os autores
defendem que células embrionárias residuais dos ductos de Müller
mantém a capacidade de se desenvolver em tecido endometriótico sob
efeito estrogênico.
FISIOPATOLOGIA

•Disseminação e implantação celular à distância pode

acontecer por via linfática ou hematogênica, explicando
focos de endometriose encontrados em locais atípicos,
extrapélvico.
Fatores protetores

• Uso de contraceptivos • Prática de exercício físico

Fatores de Risco

Menarca
precoce, baixo índice de
nuliparidade uso de álcool
menopausa massa corporal
tardia.

ciclos Histórico
menstruais familiar alguns
curtos e (primeiro grau fenótipos, como
menorragia. 7-10x) sardas e nevos.
Sinais e Sintomas

dismenorreia disquezia

físico mental
dispareunia dor abdominal
de e pélvica
profundidade. crônica
social

infertilidade
DIAGNÓSTICO

•A endometriose se manifesta de 3 maneiras:

•endometriomas (cistos ovarianos)
•implantes endometrióticos superficiais
•endometriose profunda infiltrativa (definida como
nodulação que se estende mais que 5mm abaixo do
peritônio)
DIAGNÓSTICO

•Exame físico •Exames de imagem

•Massas pélvicas •Ultrassom transvaginal com preparo intestinal
•Anormalidade trato reprodutivo •Ressonância magnética com preparo intestinal
•Toque vaginal
•Toque retal

•Exames laboratoriais •Cirurgia

•CA 125 •Aberta
•Videolaparoscópica
•Robótica
TRATAMENTO

•Planejamento
•A seleção do melhor regime de tratamento será baseada em
múltiplos fatores, incluindo a idade da paciente, suas preferências,
planejamento reprodutivo, severidade da dor e grau da doença

Todos devem ser considerados supressivos ao invés de curativos

TRATAMENTO

•Clínico
•Contraceptivos hormonais (preferencialmente
progesterona
•Dianogeste (somente progesterona)
•Moduladores da dor (gabapentina)
•Análogo do GnRH

Zoladex
(gosserrelina)
TRATAMENTO

•Cirúrgico (VLP)
•Falha do tratamento clínico
•Endometriomas > 5 cm.
•Obstrução intestinal
•Infertilidade? (FIV vs Cirurgia – decisão multidisciplinar)
•Lesão ovariana (planejamento para preservação de fertilidade)
TRATAMENTO

•Dieta anti-inflamatória
•Exercício físico
•Fisioterapia pélvica
•Psicologia
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Dr Guilherme Gamba
Mastologista
CONCEITO

• É a perda sanguínea uterina que apresenta

alterações nas características do ciclo
menstrual normal, como: volume, duração,
intervalo e regularidade.
• Sangramento uterino em mulheres antes da
menarca e após a menopausa
INCIDÊNCIA

Adolescência • 5 a 7%
Menacme • 20 a 30%
Climatério • 60 a 70%
INCIDÊNCIA

• Até um terço das mulheres em idade reprodutiva nos EUA

experimentam sangramento uterino anormal e o distúrbio é
responsável por um terço das visitas ao consultório ginecológico.

• O sangramento menstrual intenso tem sido associado a uma

diminuição da qualidade de vida, aumento dos gastos com saúde e
perda de produtividade.
 O QUE É UM CICLO
MENSTRUAL NORMAL?
O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?

FIXO: 14 DIAS
Último
1º dia Fase folicular Fase lútea dia

menstruação menstruação
O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?
O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?
O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?

• INTERVALO DE 24 A 38 DIAS
• DURAÇÃO ATÉ 8 DIAS
• VOLUME NORMAL*
• REGULARIDADE: (CICLO + LONGO) – (CICLO + CURTO)
• ≤ 9 DIAS
 COMO OCORRE O
SANGRAMENTO MENSTRUAL?
 VASOCONSTRIÇÃO

MENSTRUAÇÃO

VASODILATAÇÃO ISQUEMIA
COMO OCORRE O CONTROLE DO
SANGRAMENTO MENSTRUAL?
COMO OCORRE O CONTROLE DO
SANGRAMENTO MENSTRUAL?

Menstruação

• Vasoconstrição das arteríolas espiraladas

• Coagulação
• Regeneração do Endométrio
COMO OCORRE O CONTROLE DO
SANGRAMENTO MENSTRUAL?

• Adesão do fator de von-willebrand à

parede do vaso

• Adesão plaquetária ao Fator de VW e

ativação plaquetária formando o TAMPÃO
PLAQUETÁRIO

• Ativação dos fatores de coagulação e

formação do TAMPÃO DE FIBRINA
COMO OCORRE O CONTROLE DO
SANGRAMENTO MENSTRUAL?

Regeneração do endométrio

• Início precoce
• 4º dia do ciclo: 2/3 da cavidade com epitélio
novo ESTRADIOL

• 5º ao 6º dia: toda cavidade endometrial com

epitélio novo
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Ocorre por mecanismos locais inadequados de parada do sangramento

Estímulo Ausência ou Aumento da Regeneração

hormonal inadequação degradação do inadequada
inadequado da coágulo
vasoconstrição
COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO
SANGRAMENTO?
CALENDÁRIO MENSTRUAL

• Controle por 6 meses

• Duração do fluxo
• Intervalo menstrual
VOLUME MENSTRUAL
VOLUME MENSTRUAL
ATENDIMENTO A PACIENTE COM SUA

• ANAMNESE

• EXAME FÍSICO
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

C
P
O
A
E
L
I
M
N
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

ESTRUTURAIS
NÃO
ESTRUTURAIS

PALM
COEIN
Podem ser definidas
Não podem ser
por exames de imagem
definidas
e/ou avaliação
estruturalmente
histopatológica
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

• São formados por glândulas endometriais,

estroma fibrótico e cobertos por epitélio
superficial
• Variam entre 10 e 30% nas pacientes com
SUA
• Fatores de risco:
• Idade avançada
• Obesidade
• Uso de tamoxifeno
• TRH ?
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

• 70% das pacientes

com pólipos tem SUA
• Diagnóstico:
• USG TV com doppler
– no começo do ciclo
• Histerossonografia
• Histeroscopia
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS

• Sempre lembrar de examinar a paciente, mesmo em vigência de

sangramento e se Papanicolau em dia!
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

• Em sua maioria benignos. Transformação pré maligna ou maligna

em 4-5% dos casos.
• Fatores de risco:
• Pós menopausa
• Idade maior que 60 anos
• Pólipos com mais de 1,5cm
• Uso de tamoxifeno
• Atipias da Biópsia
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

• Tratamento
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
ADENOMIOSE

• Endométrio localizado na parede muscular do

útero. É uma forma de endometriose

• É provável que o sangramento aumentado resulte

da vascularização aumentada e anormal na linha
endometrial
ADENOMIOSE

• Tratamento
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
MIOMA

• SUA é o sintoma mais frequente

• Pode ser um achado em pacientes

assintomáticas
MIOMA

• Localização e dimensões dos

miomas parecem ser os fatores
mais importantes
• aumento da superfície
endometrial.
• Aumento da vascularização do
útero.
• Interferência com a normal
contratilidade uterina.
• Ulceração endometrial sobre os
miomas submucosos.
MIOMA

• Tratamento:

• DEPENDE DA LOCALIZAÇÃO DO
MIOMA E DOS SINTOMAS DA
PACIENTE.
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
MALIGNIDADE OU HIPERPLASIA

• Espessamento endometrial –
quem diferencia é o
histopatológico
• Espessura endometrial:
• Na pós menopausa
• Sem TRH: ≤ 5
• Com TRH: ≤ 8
• Na menacme varia com a
fase do ciclo, mas pode
chegar a 16mm. Ideal medir
logo após a menstruação.
MALIGNIDADE OU HIPERPLASIA

• Tratamento:
• Será guiado pela biópsia
(histeroscópica ou por curetagem
semiótica)

• Na hiperplasia com atipia, há

indicação de tratamento cirúrgico.
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
COAGULOPATIA

Von-willebrand
• 1 a 2%

Alterações • 1/10.000
plaquetárias
Alteração fatores • 1/100.000 a 1/2.000.000
de coagulação
COAGULOPATIA

• Adesão do fator de von-willebrand à

parede do vaso

• Adesão plaquetária ao Fator de VW e

ativação plaquetária formando o TAMPÃO
PLAQUETÁRIO

• Ativação dos fatores de coagulação e

formação do TAMPÃO DE FIBRINA
COAGULOPATIA

• O rastreamento laboratorial para coagulopatias inclui:

• Hemograma completo com contagem de plaquetas,
• tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP).

• Recomenda-se consulta a um hematologista porque o diagnóstico

da doença de von Willebrand, especialmente na sua forma leve,
pode ser difícil.
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
OVULATÓRIA

• Supressão • Suporte vascular inadequado – SOP

• Espessamento exagerado do
endométrio
OVULATÓRIA

• A maioria dos distúrbios ovulatórios tem origem definida:

• Endocrinopatias
• SOP, Hiperprolactinemia, Hipotireoidismo
• Estresse, Anorexia, Obesidade, Perda de peso
• Exercícios físicos extenuantes

• Os distúrbios ovulatórios ocorrem com frequência nos

extremos da vida reprodutiva:
• Adolescência
• Climatério
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
 ENDOMETRIAL

• Ocorre por mecanismos locais inadequados de parada do sangramento

• Deficiência na produção
local de
vasoconstritores • Produção local excessiva
(endotelina e de ativador do
prostaglandina F2alfa) plasminogênio,
Estímulo Ausência ou Aumento da Regeneração
promovendo a lise
hormonal
• Aumento da produção inadequação degradação do inadequada
acelerada do coágulo
localinadequado
de vasodilatadores da coágulo endometrial
(prostaglandica E2 e vasoconstrição
prostaciclina I2)
ENDOMETRIAL

• Infecção ou Inflamação endometrial – Chlamydia

trachomatis
• Anormalidades na resposta inflamatória local
• Aberrações na vasculogênese endometrial

• Causam sangramento intermenstrual ou SUA prolongado

• Não causam SUA volumoso
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
IATROGÊNICA

• SUA associado ao uso de:

• Esteroides gonadais exógenos
• MAC e progestagênios
• TRH

• DIU, SIU, Implante

• Anticoagulantes
• Warfarina, Heparina
• HBPM
 IATROGÊNICA

• SUA associado ao uso de:

• Cigarros
• Aumentam o metabolismo hepático podendo reduzir os níveis
dos esteroides dos contraceptivos

• Anticonvulsivantes
• Antibióticos
• Rifampicina e Griseofulvina
• Reduzem os níveis de E e P

• Antidepressivos tricíclicos
• Amitriptilina, Nortriptilina
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Coagulopatia
Ovulatório disfucional
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
 NÃO CLASSIFICADAS

• Hipertrofia miometrial
• Istmocele
AS CAUSAS DE SUA PODEM VARIAR DE ACORDO
COM A FASE DA VIDA DA MULHER
FASES DA VIDA DA MULHER
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Pré menarca
• Puberdade precoce

• Diagnóstico diferencial com:

• Vaginites por hábitos inadequados
• Tumores
• Trauma
• Abuso sexual
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Pós menarca

• Imaturidade do eixo HHO: 80%

• Distúrbio de coagulação: 17%
• Doença de Von-Willebrand
• Gravidez ou Aborto
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Menacme

• Disfunção ovulatória
• SOP, Tireoideopatia, Hiperprolactinemia
• Causas internas benignas
• Miomas, Pólipos, Adenomiose
• Iatrogênica
• Gravides ou aborto
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Climatério

• Disfunção ovulatória
• Falência ovariana fisiológica em instalação
• Patologia uterina benigna
• Miomas, pólipos, adenomiose
• Hiperplasia endometrial
• Câncer de endométrio
• Gravidez/Aborto
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• Pós menopausa

• Atrofia endometrial
• Patologia endometrial benigna
• Pólipos, hiperplasia endometrial
• Câncer de endométrio
TRATAMENTO

TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
HORMONAL • AINE
• AC. TRANEXÂMICO

TRATAMENTO
CIRURGICO
TRATAMENTO CLÍNICO

• Antiinflamatórios não esteroidais

ESPASMO VASOS REDUÇÃO DO

PROSTAGLANDINAS
ENDOMETRIAIS FLUXO
TRATAMENTO CLÍNICO

Anti-inflamatório não hormonal

Testado apenas em fluxo menstrual aumentado
Reduz o fluxo em 25-35%
Diminui a dismenorréia em mais de 70% das mulheres
Todos tem a mesma eficácia:
Ac. Mefenâmino 500mg 8/8h
Ibuprofeno 400mg de 8/8h
TRATAMENTO CLÍNICO

• Antifibrinolítico

• ALARGA O TEMPO DE
DISSOLUÇÃO DA REDE DE
FIBRINA

• PRESERVA O COÁGULO
 TRATAMENTO CLÍNICO

Antifibrinolítico
Seguro e efetivo
Um dos melhores tratamentos orais no sangramento uterino
agudo (superior aos aines e chcs)
Redução do sangramento em 30-55%
Uso de 3-7 dias (risco de trombose)
500mg 8/8h, NOS DIAS DE MAIOR SANGRAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO

• SANGRAMENTO DISFUNCIONAL É CORRIGIDO COM

HORMONIOTERAPIA.
SE NÃO CORRIGIR, CERTAMENTE NÃO É DISFUNCIONAL E
CONSEQUENTEMENTE EXISTE UMA CAUSA ORGÂNICA
TRATAMENTO CLÍNICO

SANGRAMENTO DISFUNCIONAL OVULATÓRIO

 complementação com um progestogênio na segunda metade do ciclo

 esquema cíclico de estrogênio e progestogênio

 anticoncepcional oral
TRATAMENTO CLÍNICO

SANGRAMENTO DISFUNCIONAL NA PRESENÇA DE

COMPROMETIMENTO CLÍNICO

Necessidade de cessar menstruação imediatamente:

estrogênios estará indicado, seja isoladamente ou

preferentemente associado ao progestogênio.
TRATAMENTO CLÍNICO

SANGRAMENTO DISFUNCIONAL NA PRESENÇA DE

COMPROMETIMENTO CLÍNICO

Associação de estrogênio-progestogênio ou uma pílula anticoncepcional

combinada, com doses de 30 a 50mcg de etinil-estradiol, 3 vezes ao dia,
durante 7 a 10 dias.

Três a quatro dias após o término da medicação ocorrerá a menstruação. A

partir daí, anticoncepcional oral deverá ser administrado por mais três ou
quatro séries.
TRATAMENTO

• SIU – LNG: Mirena®

• É uma possibilidade quando o tamanho do útero é inferior ao

correspondente a 12 semanas de gestação.
• O seu uso está contra-indicado no caso de miomas submucosos tipo 0 e tipo
1, que ocupam a cavidade endometrial, mas pode ser usado nos miomas
submucosos de tipo 2 (menos de 50% do mioma na cavidade endometrial)
• A sua utilização tem sobretudo impacto na redução do fluxo menstrual,
cerca de 40% das mulheres ficam em amenorreia
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO

ABLAÇÃO ENDOMETRIAL

Pacientes com risco cirurgico elevado para histerectomia

Cerca de 20% não respondem ao método e pode ser necessário repetir o

procedimento

Obrigatório exame histológico prévio

TRATAMENTO CIRURGICO

HISTERECTOMIA

Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscópica

Conduta irreversível e deve ser utilizado quando a paciente encerrou sua

vida reprodutiva ou quando todos os recursos anteriores foram esgotados.
OBRIGADO!