Algias Pélvicas em

Ginecologia

Margarida Figueiredo Dias

UC Ginecologia e Obstetrícia - Valência de Ginecologia

 DOR PÉLVICA
• DOR PÉLVICA CRÓNICA

• CÍCLICA
• ACÍCLICA

• DOR PÉLVICA AGUDA

DOR PÉLVICA
CRÓNICA
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
DEFINIÇÃO

Dor localizada aos quadrantes inferiores do abdómen (infra-umbilical) com duração superior a 6 meses e com
intensidade suficiente para causar incapacidade funcional e/ou exigir tratamento médico ou cirúrgico.

ACÍCLICA – não relacionada com o ciclo menstrual

CÍCLICA – relacionada com o ciclo menstrual

dismenorreia: dor pré, trans ou pós-menstrual ou associação de duas ou três destas

intensidade ligeira, moderada, intensa ou muito intensa (incapacitante)
. dismenorreia primária – idiopática (provável excesso de PGF2)
. dismenorreia secundária – causa clínica (estrutural) identificada

síndrome de Mittelschmerz: dor peri-ovulatória

Beckmann, 2019
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
EPIDEMIOLOGIA
INCIDÊNCIA - desconhecida

PREVALÊNCIA - muito variável nas várias regiões do globo; estima-se entre 15 e 20% das mulheres
entre os 18 e os 50 anos têm queixas de dor pélvica crónica durante 1 ano ou mais.

Responsável por
10 % de todas as referenciações à Consulta de Ginecologia
40% das laparoscopias diagnósticas
20% das histerectomias
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
ETIOLOGIA
CAUSAS GINECOLÓGICAS DE DOR PÉLVICA CRÓNICA
Endometrite / salpingite crónica
Aderências pélvicas (DIP crónica, endometriose, status pós-cirúrgico, …)
Endometriose / Adenomiose
Neoplasias ginecológicas benignas (miomas, quistos anexiais, …)
Neoplasias ginecológicas malignas (c. ovário, c. endométrio, sarcoma uterino)
Síndrome de congestão pélvica (varicocelo pélvico)
Síndrome do ovário restante
Sinéquias intra-uterinas
Obstrução do fluxo menstrual (malformações uterinas, imperfuração himenial, estenose cervical, …)
Alterações da estática do pavimento pélvico (prolapso uterino, retroversão uterina acentuada)
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
ETIOLOGIA
CAUSAS NÃO GINECOLÓGICAS DE DOR PÉLVICA CRÓNICA
GASTROINTESTINAL UROLÓGICA NEUROLÓGICA
• Síndrome do colon irritável • Infeções urinárias recorrentes • Síndrome de compressão nervosa
• Doença inflamatória intestinal • Cistite intersticial • Infeção neurogénica crónica
• Diverticulite / Diverticulose • Divertículo / Pólipo uretral • Nevroma
• Cancro colorretal • Síndrome uretral crónico
• Doença celíaca • Neoplasia da bexiga
• Obstipação crónica grave

PSIQUIÁTRICA MÚSCULO-ESQUELÉTICA HÉRNIAS

• Somatização • Ossos • Inguinais
• Dependência de opiáceos • Ligamentos • Femorais
• Síndrome depressivo • Músculos
• Abuso sexual anterior
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
HISTÓRIA CLÍNICA

CARACTERIZAÇÃO DA DOR
• início
• localização / irradiação
• intensidade
• duração
• tipo
• sinais e sintomas associados
• fatores de alívio / agravamento

MULHERES EM IDADE FÉRTIL

relação da dor com o ciclo menstrual / data da última menstruação
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES
• ginecológicos e obstétricos
• sistémicos (médicos / cirúrgicos )
• outros órgãos e sistemas
• contexto psíquico, sexual, familiar e social
VIOLÊNCIA SOBRE A MULHER!
EXAME OBJETIVO
• geral
• abdominal
• ginecológico: inspeção dos genitais externos, exame ao espéculo, toque bimanual, exame
retal ou reto-vaginal
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
DIAGNÓSTICO

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NA DOR PÉLVICA CRÓNICA

Exames sangue (hemograma, bioquímica, PCR, β-HCG, …)

Exames urina (urina II, urocultura, TIG, …)
Colheita de exsudado vaginal / cervical / uretral para ex. microbiológico
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Ecografia abdomino-pélvica
LAPAROSCOPIA
Outros: histeroscopia, TC-AP, Rx abdómen, colonoscopia, cistoscopia,…
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
Ecografia transvaginal (+++)

• Acessível, inócua, indolor, não invasiva, não necessita de preparação.

• Fácil execução e resultados imediatos.

• Identificação rápida de massas pélvicas não detetáveis ao toque.

• Caracterização das massas pélvicas – ecogenicidade (sólidas / líquidas / mistas), dimensões,

origem e localização, limites, vascularização (Doppler).

• Identificação de derrame pélvico / ascite.

• Suspeição de malignidade.
 DOR PÉLVICA CRÓNICA
TRATAMENTO
DOR PÉLVICA CRÓNICA DE CAUSA ESTRUTURAL
Tratamento dirigido ao fator causal
Médico (COC, análogos GnRH, SIU / implantes, antibióticos, AINE, …)
Cirúrgico (quistectomia, miomectomia, polipectomia, salpingectomia, lise de aderências, …)
Combinado

DOR PÉLVICA CRÓNICA IDIOPÁTICA

Tratamento sintomático após pesquisa exaustiva de causa estrutural / orgânica
AINE +++ (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, ác. mefenâmico, …)
Medidas conservadoras: calor local, exercício, psicoterapia, acupunctura, …
Terapêuticas empíricas (COC, antidepressivos, …)
Neurectomia pré-sagrada (!)
DOR PÉLVICA
AGUDA
 DOR PÉLVICA AGUDA

DEFINIÇÃO

Dor súbita, de instalação rápida, geralmente de elevada intensidade, duração variável, podendo regredir
de forma espontânea ou necessitar de tratamento imediato e que pode ser acompanhada de
- mecanismos reflexos nociceptivos: cardíacos, vasculares, nervosos, respiratórios, …
- sinais inflamatórios e/ou infeciosos; febre, leucocitose, elevação de PCR e VS, …
- estado de pré-choque ou choque
 DOR PÉLVICA AGUDA
ETIOLOGIA
CAUSAS GINECOLÓGICAS DE DOR PÉLVICA AGUDA
DIP aguda / abcesso tubo-ovárico
Complicações de quisto do ovário: hemorragia, rotura
Complicações de endometriose: rotura de endometrioma
Torção de anexo com isquémia ou necrose
Complicação de mioma pediculado (sub-seroso / sub-mucoso): isquémia, necrose
Endometrite
Dismenorreia grave
Síndrome de Mittelschmerz
 DOR PÉLVICA AGUDA
ETIOLOGIA
CAUSAS NÃO GINECOLÓGICAS DE DOR PÉLVICA AGUDA
OBSTÉTRICA UROLÓGICA GASTROINTESTINAL
• Rotura de gravidez ectópica • Litíase urinária • Gastroenterite
• Abortamento • Infeção aguda do trato urinário • Apendicite aguda
• Obstrução intestinal
• Perfuração ansa intestinal
• Diverticulite
• Doença Inflamatória Intestinal

OUTRAS MÚSCULO-ESQUELÉTICA
• Hérnia encarcerada • Osteíte do osso púbico
• Rotura de aneurisma • Fasceíte necrotizante
• Trombose da veia ovárica • Rotura muscular
• Tromboflebite pélvica
• Porfiria aguda
 DOR PÉLVICA AGUDA
HISTÓRIA CLÍNICA - CARACTERIZAÇÃO DA DOR
data da última menstruação

EXAME FÍSICO – avaliar parâmetros vitais e eventuais sinais de pré-choque

EXAME GINECOLÓGICO - sempre que possível…

 DOR PÉLVICA AGUDA

obrigatório

Identificar situações patológicas a exigirem INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA

Pré-choque

Peritonite com possibilidade de sepsis

 DOR PÉLVICA AGUDA

ESTABILIZAR A DOENTE
do ponto de vista

Hemodinâmico

Hidroeletrolítico
 DOR PÉLVICA AGUDA

NÃO MASCARAR O QUADRO CLÍNICO

 DOR PÉLVICA AGUDA
DIAGNÓSTICO

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NA DOR PÉLVICA AGUDA

Análises sangue (hemograma, bioquímica, PCR, β-HCG, …)

Exame rápido de urina (Combur test, TIG)
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
LAPAROSCOPIA
Outros: ECG, angio-TC, RM, Rx abdómen e pélvico, …
 DOR PÉLVICA AGUDA
TRATAMENTO

Tratamento imediato de complicações infeciosas / hemorrágicas

Tratamento dirigido ao fator causal

➢ Médico
➢ Cirúrgico
➢ Combinado
ENDOMETRIOSE
 ENDOMETRIOSE
DEFINIÇÃO – Endometriose é uma doença (tipicamente) da adolescência e mulheres em idade reprodutiva
caraterizada pela presença de mucosa endometrial normal (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina.
Este endométrio ectópico é funcionalmente semelhante ao endométrio eutópico e igualmente responsivo às
hormonas ováricas.
Esta doença acompanha-se, geralmente, de dor pélvica crónica cíclica (dismenorreia) e, em fases mais
avançadas da doença, acíclica e pode ser causa de infertilidade. Pode ser assintomática.

LOCALIZAÇÃO
peritoneal superficial
peritoneal profunda
ovárica (endometrioma)
miométrio (adenomiose)
extra-peritoneal
A ENDOMETRIOSE É
UMA DOENÇA
INFLAMATÓRIA
CRÓNICA
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
ETIOPATOGENIA – Desconhecida

Teoria da menstruação retrógrada

Teoria da metaplasia celómica
Teoria dos remanescentes müllerianos
Teoria imunológica
Teoria genética
Teoria “metastática” (disseminação linfática e vascular)
Teoria ambiental

No estado atual do conhecimento, apenas uma causa multifatorial pode explicar todos os tipos de endometriose
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SINAIS E SINTOMAS
Dismenorreia
Dor pélvica crónica
Dispareunia profunda
Disquezia
Disúria
Dor abdominal / lombar
Dor inguinal
Dor pélvica com o exercício físico
Menstruações abundantes
Diarreia / obstipação
Náuseas e vómitos
Polaquiúria
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SINAIS E SINTOMAS
Dismenorreia
Dor pélvica crónica
Dispareunia profunda
Disquezia
Cerca de 30%
Disúria das doentes com endometriose
são assintomáticas
Dor abdominal / lombar
Dor inguinal
Dor pélvica com o exercício físico
Menstruações abundantes
Diarreia / obstipação
Náuseas e vómitos
Polaquiúria
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SINAIS E SINTOMAS

Dismenorreia (62%)

Dor pélvica crónica (57%)

Dispareunia profunda (55%)

Infertilidade primária ou secundária (40%)

 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

O achado clínico mais comum na endometriose é um desconforto pélvico inespecífico

 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

EXAME FÍSICO

Inspeção - nódulos azulados ou avermelhados no colo do útero ou FS (fundos de saco) vaginais

ou pequenos / grandes lábios vulvares
Palpação bimanual – útero em retroversão, fixo, doloroso à mobilização
massa anexial uni ou bilateral, dolorosa (endometrioma)
Palpação da parede posterior da vagina – tensão e nodularidade dos LUS
Toque retal e vaginal – espessamento do espaço reto-vaginal, nodular e doloroso

Podem existir sinais físicos sugestivos de endometriose extra-pélvica a nível abdominal superior, pleuro-
pulmonar, pericárdico, vaginal ou em cicatrizes abdominais ou do períneo.
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

LAPAROSCOPIA – o meio de diagnóstico mais adequado e o único que pode dar um diagnóstico definitivo.

Sensibilidade 97% / Especificidade 77%

Em laparoscopia são encontradas alterações em variadas localizações

fundo-de-saco posterior
ovários
ligamento largo
Quistos ováricos – endometriomas
ligamentos útero-sagrados
serosa do reto-sigmoide Nódulos peritoneais superficiais
bexiga
porção distal do ureter Nódulos peritoneais profundos (infiltrativos)
peritoneu parietal
… Fibrose difusa e distorção anatómica
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

A demonstração de tecido endometrial (glândulas e estroma) em fragmentos de biópsia obtidos fora

da cavidade uterina é necessária para o diagnóstico definitivo de endometriose

tubas colon
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

LAPAROSCOPIA – nódulos de endometriose, aderências entre várias estruturas pélvicas, alteração da arquitetura pélvica,
fenómenos de hipervascularização e inflamatórios marcados.
De referir o sangue no FSD e entre estruturas pélvicas e ansas intestinais proveniente da “menstruação” que decorre dos
focos de endometriose pélvicos que respondem às hormonas sistémicas tal como o endométrio eutópico.
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
DIAGNÓSTICO

Os exames imagiológicos são importantes na suspeição do diagnóstico, no estudo da extensão da

doença e no diagnóstico diferencial
Ecografia transvaginal e/ou transretal
Ressonância magnética pélvica

A biópsia por laparoscopia é a única forma de obtermos um diagnóstico definitivo

CRITÉRIOS - presença de 2 ou mais dos seguintes achados histológicos
epitélio endometrial
glândulas endometriais
estroma endometrial
macrófagos com depósitos de hemossiderina
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
ORIENTAÇÃO MÉDICA

Dado que a endometriose ativa depende da produção cíclica de hormonas ováricas, o bloqueio das mesmas é
considerado o suporte do tratamento médico da endometriose (atrofia do tecido endometrial).

Contracetivos hormonais combinados (COC) em contínuo

Agonistas da GnRH / Antagonistas da GnRH

Nas mulheres que estão a tentar engravidar, a medroxiprogesterona oral diária (em contínuo) é uma
opção a considerar, dado que não tem efeito contracetivo, embora com eficácia reduzida na dor.
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
ORIENTAÇÃO NÃO HORMONAL DA DOR

AINEs
Imunomoduladores
Dicloroacetato (DCA)
Canabinoides
Fisioterapia do pavimento pélvico
Acupunctura
Nanofármacos

Por vezes, na ausência de alternativas, a doente é submetida a HT+AB. No entanto, em algumas doentes a dor mantem-se!!!
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

ORIENTAÇÃO CIRÚRGICA

O tratamento cirúrgico da endometriose pode ser necessário ab initio ou na ausência de eficácia do

tratamento médico.

Cirurgia conservadora – preservação do potencial reprodutivo

Cirurgia semi-conservadora – destruição do potencial reprodutivo mantendo a
função ovárica (histerectomia, salpingectomia)

Cirurgia “radical” – remoção de útero e ovários (HT+AB)

 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

ORIENTAÇÃO DA INFERTILIDADE

O tratamento da infertilidade como consequência da endometriose pode obrigar ao recurso de

técnicas de reprodução assistida

FIV – fertilização in vitro

ICSI – microinjeção intracitoplasmática de espermatozoide
 DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE

MALIGNIZAÇÃO DE ENDOMETRIOMAS

MALIGNIZAÇÃO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE

tubar
peritoneal
cicatrizes: cesariana, cirurgia abdominal ou pélvica (laparotomia, laparoscopia), episiotomia
colo do útero
parede reto/sigmoide
parede vesical
…

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS

ADENOCARCINOMA
 ADENOMIOSE

ADENOMIOSE
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

DEFINIÇÃO – Adenomiose é uma forma de endometriose caracterizada pela presença de

glândulas e estroma endometrial no seio do miométrio (endometriose “uterina” ou “interna”).
Este endométrio intra-miometrial é igualmente responsivo às hormonas ováricas.

Esta doença surge, geralmente, em mulheres mais velhas do que as doentes com endometriose,
acima dos 35 anos, e é particularmente frequente nas multíparas.
ADENOMIOSE
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

FATORES DE RISCO
multiparidade
abortamentos espontâneos ou induzidos
endometriose
curetagem endometrial
cirurgias intra-uterinas
parto prematuro
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

SINAIS E SINTOMAS
Dismenorreia
Menstruações muito abundantes e/ou prolongadas (menorragias)
Distensão abdominal pré-menstrual
Dor pélvica crónica com exacerbação pré-menstrual
Sintomas de compressão de órgãos adjacentes (bexiga, intestino)
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

SINAIS E SINTOMAS
Dismenorreia
Menstruações muito abundantes e/ou prolongadas (menorragias)
Distensão abdominal pré-menstrual
30-50% das doentes são assintomáticas
Dor pélvica crónica com exacerbação pré-menstrual
Sintomas de compressão de órgãos adjacentes (bexiga, intestino)
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

EXAME GINECOLÓGICO

Inspeção – normal

Palpação bimanual – útero globoso e indolor, que se torna ainda mais volumoso e amolecido
quando em fase pré-menstrual (útero “em harmónio”)

Quando não acompanhada de endometriose pélvica, não existem outros sinais detetáveis ao
exame físico
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

DIAGNÓSTICO

Os exames imagiológicos são importantes no estabelecimento do diagnóstico, embora a clínica seja da

maior importância

ecografia transvaginal +++

ressonância magnética pélvica – diagnóstico diferencial

A histeroscopia e a laparoscopia carecem de valor

no diagnóstico de adenomiose
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

O diagnóstico definitivo é sempre retrospetivo dado necessitar de confirmação histológica na peça de

histerectomia (útero)

adenomiose difusa – tecido endometrial ectópico difusamente disseminado pelo miométrio

adenomiose focal – tecido endometrial ectópico circunscrito a uma área limitada do

miométrio, vagamente nodular (adenomioma)
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

COMPLICAÇÕES mais comuns e mais graves

Infertilidade
Anemia crónica
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

TRATAMENTOS DE EFICÁCIA COMPROVADA

O tratamento da adenomiose consiste em

Sistema intra-uterino com libertação de progestativo (SIU-LNG)

Histerectomia total (+/- AB)
 DOR PÉLVICA
ADENOMIOSE

OUTRAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS DE EFICÁCIA NÃO COMPROVADA

Agonistas da GnRH
Moduladores Seletivos da Progesterona (???)
Progestativos
COC

Os tratamentos hormonais sistémicos habitualmente NÃO são efetivos no

tratamento da adenomiose
BIBLIOGRAFIA

Lições de Ginecologia, 1ª edição, 2020. Margarida Figueiredo Dias. Imprensa da Universidade de

Coimbra. Coimbra

Beckmann and Ling´s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, 2019. Ed: Robert Casanova. Lippincott
Williams and Wilkins.

Williams Gynecology, 4th edition, 2020.