Patologia Cirúrgica da Anca

Conceitos gerais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Serviço de Ortopedia do CHUC
Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado de Medicina, Ano
Letivo 2012-2013, com a intenção de ser complementado com os diapositivos das
aulas teóricas.

Prof. Fernando Judas

Sumário
1. TRAUMATOLOGIA DA BACIA DO ADULTO
1.1. Fraturas e luxações do anel pélvico
1.2. Fraturas do acetábulo
1.3. Fraturas da coluna sacrococcígea
2. TRAUMATOLOGIA DA ANCA DO ADULTO
2.1. Luxações da anca
2.2. Fraturas do fémur proximal
Fraturas da cabeça femoral
Fraturas do colo femoral
Fraturas da região trocanteriana
3. TRAUMATOLOGIA DA COXA
Fraturas da diáfise femoral
4. ANCA NÃO TRAUMÁTICA
4.1. Displasia de desenvolvimento da anca
4.2. Doença de Legg-Calvé-Perthes
4.3. Sinovite transitória da anca
4.4. Epifisiólise femoral superior
4.5. Necrose assética da cabeça do fémur
4.6. Coxartrose
4.7. Conflito femoroacetabular

Endereços eletrónicos úteis para consulta sobre temas ortopédicos

http://rihuc.huc.min-saude.pt/
http://www.wheelessonline.com/
http://www.maitrise-orthop.com/medline/medline.shtml
1. TRAUMATOLOGIA DA BACIA DO ADULTO

Anatomia
- A bacia óssea/pelve ou anel pélvico é constituída pela coluna
sacrococcígea e dois ossos ilíacos (coxais) e pelas articulações e
ligamentos que unem estes ossos entre si (articulações sacroilíacas,
sínfise púbica, ligamentos sacro-tuberositários e sacro-espinhosos
sendo o buraco obturado coberto pela membrana obturadora). Os
ligamentos sacro-tuberositários e sacro-espinhosos são fundamentais
na integridade do pavimento pélvico.
- A estabilidade do anel pélvico é assegurada pelos complexos
ligamentares sacroilíacos (complexo ligamentar posterior++,
complexo ligamentar anterior+), ligamentos sacro-tuberositários,
ligamentos sacro-espinhosos, ligamentos iliolombares e pela sínfise
púbica. Estas estruturas são cruciais para a integridade ou para a
perda da estabilidade do anel pélvico.

Mecanismo da lesão
- A maioria das fraturas do anel pélvico resultam de traumatismos de
baixa energia, são fraturas não complicadas.
- Traumatismos de alta energia (frequentes nos politraumatizados).
- Quedas de elevada altura, atropelamento na via pública, acidentes
na prática de ski, acidentes de viação.
- O tipo de lesão do anel pélvico depende da energia e direção das
forças traumáticas: os choques laterais provocam um
afundamento/esmagamento, os choques anteroposteriores e as
forças de cinzelamento causam deslocações ou aberturas do quadro
pélvico, muito instáveis.

2
 - Distinguem-se: as fraturas do anel pélvico sem envolvimento da
articulação da anca e as fraturas do acetábulo (envolvimento da
congruência da anca).

1.1. Fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico)

- No idoso: quedas banais, situadas nos ramos isquiopúbicos e ílio-

púbicos.
- No jovem: fraturas de alta energia cinética, a gravidade depende da
violência do traumatismo. A presença de uma fratura do anel pélvico
implica a procura de uma outra lesão traumática a outro nível do anel
pélvico (estrutura semirrígida da pelve).
- Classificação de Tile e classificação de Young & Burges.
- Classificação de Tile baseada no mecanismo da fratura e na
instabilidade da lesão existente:
Tipo A - Lesões estáveis: não comprometem a estabilidade pélvica,
sem quebra da continuidade do anel. Arco pélvico posterior intacto.
Pavimento pélvico intacto.
- Fraturas da asa do ilíaco.
- Fraturas dos ramos isquiopúbicos e ílio-púbicos,
sem desvio.
- Fraturas-arrancamento nas zonas de inserção
tendinosa, jovens desportistas. Espinha ilíaca
anterosuperior (sartório e tensor da fascia lata),
espinha ilíaca anteroinferior (reto anterior), ísquio
(isquiotibiais, ou seja, semitendinoso,
semimembranoso e bicípite femoral), púbis
(adutores).
- Fratura transversa do sacro, abaixo de S2.
Tipo B – Lesões parcialmente estáveis, com instabilidade no sentido
rotacional e transversal. Rotura incompleta do arco pélvico posterior
com, por vezes, pavimento pélvico integro.
- Os ligamentos sacroilíacos estão parcialmente
conservados. Existe uma instabilidade

3
 rotacional/horizontal de um ou dos dois ossos
ilíacos. A estabilidade vertical está conservada.
Ex: lesões em livro aberto (disjunção da sínfise
púbica), lesões por compressão lateral e por
compressão ântero-posterior. Lesão dos
ligamentos do pavimento pélvico.
Tipo C - Lesões instáveis no sentido vertical e rotacional. Rotura
total do arco pélvico posterior e do pavimento pélvico. Instabilidade
pélvica total.
- Perda da estabilidade do arco posterior do anel
(lesão do complexo ligamentar posterior e
anterior e dos ligamentos do pavimento pélvico):
instabilidade rotacional/horizontal e vertical.
Lesões potencialmente mortais. Ex: fratura de
Malgaigne, fratura em asa de cesto, disjunções
sacroilíacas.

Complicações
- Mortalidade elevada no jovem (10% a 20%), devido às
hemorragias.
- Lesões orgânicas internas associadas, nos dois últimos tipos
(lacerações dos troncos venosos e arteriais, roturas da bexiga e da
uretra, lesões do plexo lombo-sagrado, lesões viscerais e do envelope
cutâneo).
- Infeção secundária.

Clínica
- A estabilidade do anel pélvico é avaliada pela palpação/mobilização
das cristas ilíacas, sínfise púbica e sacroilíacas.
- Hematoma do escroto ou dos grandes lábios, um afastamento dos
dois ossos ilíacos é sinal clínico de hemorragia intrapélvica. Disjunção
da sínfise púbica.
- Sangue vivo no meato urinário ou ascensão da próstata ao toque
rectal, indicam lesão uretral.
- Exame neurológico

4
 - Lesão vascular sobretudo venosa dos plexos pré-sagrados ou pré-
vesicais, hemorragia de origem óssea, hematoma retroperitoneal,
síndrome hemorrágica maciça, choque hipovolémico,

Imagiologia
- Exame radiológico da bacia (frente, incidências oblíqua superior
(inlet) e oblíqua inferior (outlet). TAC reconstrução tridimensional.
- Rx do tórax, Rx da coluna cervical (perfil++): politraumatizado.
- Ecografia.
- Imagiologia urológica em caso de hematúria ou suspeita de lesão
urológica.

Atitude em urgência
- A urgência/emergência depende da instabilidade óssea do anel e
das suas complicações. Pode ser necessário uma reanimação urgente
– Controlo do Dano - Damage Control -, nos doentes instáveis e in
extremis, em hipovolémia, com acidose metabólica, coagulopatia e
hipotermia (tríade da morte)
- O aumento/expansão do hematoma pélvico/intraperitoneal
provoca, em regra, um efeito de autotamponamento, o qual contribui
para a redução/paragem da hemorragia. Isso não acontece numa
bacia com fraturas complexas, instável, em que o sangue passa para
o espaço retroperitoneal, que deixa de ser um espaço fechado,
comunicando com o espaço intraperitoneal e desta forma não existe o
efeito de autotamponamento e o paciente sangra, se nada se fizer,
até à morte (efeito de chaminé).
- O controlo da hemorragia requer uma estabilização imediata do
anel pélvico: no local do acidente, cinta circunferencial da bacia; em
ambiente hospitalar a osteotáxis anterior (fixadores externos) e o “C
Clamp”, permitem uma estabilização provisória eficaz do anel pélvico.
- O “C Clamp”, que pode ser aplicado com anestesia local, não
dificulta a realização de intervenções cirúrgicas urgentes/emergentes
a outros níveis (laparotomia, torácica, crânio-encefálica), no contexto
do Damage Control. Uma vez estabilizado o anel pélvico, nas 2
semanas seguintes procede-se ao tratamento definitivo das lesões.

5
 - Abordagem de um politraumatizado em Damage Control:
período agudo ou de reanimação (0-3 horas), estabilização das
funções vitais, descompressão das cavidades e cirurgia de
emergência para controlo das hemorragias torácicas, abdominais,
pélvicas ou externas;
período primário ou de estabilização (3-7 horas), estabilização
temporária ou definitiva (Early Total Care) das fraturas, estabilização
definitiva em doentes politraumatizados estáveis, estabilização
provisória (osteotáxis) no Damage Control;
período secundário ou de regeneração (3-8 dias) e período terciário
ou de reabilitação (a partir do 8º dia).
No caso do tratamento das lesões num contexto do Damage Control
a fixação definitiva das fraturas deve ser realizada depois da
estabilização psicológica e imunológica do politraumatizado, durante
o período secundário ou terciário, depois do quinto dia após o
trauma.

Tratamento
- Fraturas dos ramos isquiopúbicos e iliopúbicos, sem desvio: repouso
antiálgico durante algumas semanas.
- Fraturas-arrancamento nas zonas de inserção muscular: repouso
antiálgico durante algumas semanas. Fixação cirúrgica do fragmento
ósseo, excecional.

- Ortopédico: tração-suspensão cruzada. Prolongado no tempo. Taxa

elevada de complicações (trombose venosa, escaras de decúbito).
Deformidades, sequelas.

- Cirúrgico: as fraturas/roturas instáveis requerem um tratamento

cirúrgico precoce e agressivo, por forma a restabelecer a anatomia
perdida e a recuperar a função: estabilização anterior (placas e
parafusos, fixadores externos), estabilização posterior sacroilíaca
(parafusos, placas e parafusos, barras transilíacas,) e osteossíntese
dos ilíacos. Apesar disso, devido à violência dos traumatismos, que
são causa de uma multiplicidade de outras lesões graves, assiste-se a

6
 uma taxa elevada de sequelas a longo termo, assim como a uma
mortalidade precoce considerável.

1.2. Fraturas do acetábulo

Anatomia
- Coluna anterior, coluna posterior.
- Rebordo/muro anterior, rebordo posterior, teto acetabular.
Mecanismo
- Lesões de alta energia cinética, jovens, politraumatizados.
- Depende da energia e da direção das forças transmitidas à bacia
através do fémur:
- Se o traumatismo for exercido sobre o grande trocânter,
fratura/fratura luxação central do acetábulo.
- Se o traumatismo for produzido no sentido do eixo do fémur,
a cabeça femoral luxa para trás, para cima ou para a frente,
segundo a posição da anca na altura do traumatismo.
- As fraturas do acetábulo associadas a luxação posterior da
anca são as lesões mais frequentes (choque do joelho contra o
tablier do carro, com a anca em flexão).
- Associação com fraturas/roturas do anel pélvico.

Classificação
Classificação segundo Judet et Letournel
- Fraturas de tipo simples (Fratura do rebordo posterior, fratura da
coluna posterior, fratura do rebordo anterior, fratura da coluna
anterior, fratura transversal).
- Fraturas de tipo complexas/ associadas (fraturas da coluna
posterior + rebordo posterior, fraturas transversa + rebordo
posterior, fratura em T envolvendo o buraco obturador; fraturas das
duas colunas)

Clínica e complicações

7
 - Dependem da energia do traumatismo. Dor na região da anca,
impotência funcional absoluta do membro inferior. Posição viciosa do
membro.
- Complicações articulares: perda da congruência articular, lesões da
cartilagem articular da cabeça femoral, com risco elevado de
coxartrose secundária. Se associada a luxação da anca, risco de
necrose assética da cabeça femoral.
- Complicações pélvicas causadas pelas lesões associadas do anel
pélvico.
- Lesões nervosas (ciático) e vasculares. Infeção, hemorragia,
trombo-embolia. Morte (politraumatismo, a fratura representa um
dos fatores).

Imagiologia
- Rx da bacia, incidência ântero-posterior (frente) + incidências
oblíquas da articulação coxofemoral (alar – desenha a asa ilíaca,
coluna posterior/rebordo anterior – e obturadora (desenha o
acetábulo – coluna anterior/rebordo posterior -).
- TAC com reconstrução tridimensional (avaliação da fratura em três
planos, presença de fragmentos osteocondrais intra-articulares
destacados/livres. RM para avaliar as lesões da cartilagem articular,
eventualmente.
- Os exames RX e a TAC são importantes para a planificação pré-
operatória.

Tratamento
- A congruência articular determina o tipo de abordagem terapêutica;
conservadora ou cirúrgica.
- Tratamento conservador/ortopédico
Indicações: fratura articulares sem desvio ou com desvio <2 mm,
fratura do rebordo posterior (< 20%), fratura de ambas as colunas
com uma congruência secundária, fraturas baixas da coluna anterior,
fraturas transversais baixas, contraindicação cirúrgica devido ao
estado geral do doente (raro), infeção local ou geral, osteoporose
extrema……..

8
 Repouso no leito, marcha com apoio externo durante 6-8 semanas.
Nos casos com instabilidade da anca é necessário, por vezes, uma
tração esquelética ao nível dos côndilos femorais.
- Tratamento cirúrgico: o mais frequente, o único com a capacidade
de restituir a congruência anatómica articular perdida: redução e
osteossíntese das fraturas com placa e parafusos. Em determinadas
situações pode estar indicada, desde logo, uma prótese total da anca
(doentes “seniores” com coxartrose prévia).
- A cirurgia deve ser realizada logo após a estabilização
hemodinâmica do traumatizado e uma vez realizado o estudo
imagiológico. Não é uma intervenção urgente (até às 48-72 horas).
- Ao contrário, a redução da luxação da anca é uma
urgência/emergência (risco de necrose), sob anestesia geral.
- São intervenções longas e complexas conduzindo a um resultado
conseguido, em 80% dos casos. Todavia o risco de evolução para
uma coxartrose precoce situa-se entre os 20% e 30%, a qual pode
requerer a implantação de uma prótese total da anca, num jovem
adulto, uma vez que, entre nós, a artrodese da anca é uma solução
pouco usada.

Complicações pós-tratamento
- necrose do acetábulo (pós-cirurgia, rara), ossificações/calcificações
peri-articulares, necrose assética da cabeça do fémur, artrose pós-
traumática, infeção, pseudartrose (muito rara), material de
osteossíntese intra-articular….

Notas importantes
- Uma fratura instável da bacia pode colocar em risco a vida do
doente pela grave hemorragia que provoca: é uma emergência, de
acordo com os critérios do Damage Control.
- Numa fratura do acetábulo deve-se procurar a perda da
congruência anatómica articular e, uma vez presente, restabelecê-la,
se tal for possível.
- A redução da luxação da anca é uma emergência, num qualquer
contexto traumático.

9
1.3. Fraturas da coluna sacrococcígea

Anatomia
- O sacro é constituído por 5 vértebras sagradas, que estão soldadas
entre si.
- Buracos sagrados anteriores e posteriores.
- O cóccix é constituído por 4 ou 5 vértebras coccígeas, que estão
soldadas entre si.

Mecanismo
- As fraturas isoladas do sacro são raras (traumatismo direto).
Fraturas do idoso osteoporótico, fraturas de fadiga na criança.
- Ocorrem, frequentemente, em traumatismo de alta energia
associadas a outras roturas do anel pélvico.
-As fraturas do cóccix são raras, queda ou traumatismo direto.

Classificação
- Fraturas do sacro laterais ao buraco sagrado, fraturas através do
buraco sagrado (transforaminais), fraturas mediais ao buraco
sagrado. Longitudinais, transversais, em U.
- Traço das fraturas do cóccix: frequentemente transversal com um
maior ou menor desvio dos topos ósseos.

Clínica
- Fraturas do sacro
- Dor e equimose na região sagrada, dor ao toque rectal. Dor
exacerbada pela manobra de Valsava e pela posição de
sentado, que pode ser impossível.
- Exame neurológico cuidadoso.
- Considerar o quadro clínico de outras roturas do anel pélvico
associadas.
- Fraturas do cóccix
- Dor na região coccígea, dificuldade/impossibilidade em
sentar-se. O toque rectal desperta dor, pesquisa de mobilidade
entre os topos da fratura.

10
Imagiologia
- Rx de frente e perfil, por vezes de difícil interpretação. A TAC é o
exame mais preciso para avaliar as fraturas do sacro.

Complicações
- Fraturas do sacro: alterações neurológicas, principalmente as
mediais e as transforaminais (ciatalgia, anestesia “em sela”,
síndrome da cauda equina por envolvimento do canal sagrado,
alterações esfincterianas, disfunção sexual). Dor crónica devido a
artrite da articulação sacroilíaca. Distocia na mulher, perfurações do
reto. Pseudartrose.
- Fraturas do cóccix: dores residuais persistentes (coccigodinia),
distocias raras.

Tratamento
- Fraturas do sacro
- Fraturas isoladas, sem desvio, sem roturas do anel pélvico:
repouso até desaparecimento/alívio da dor.
- Associadas a rotura do anel pélvico/desvio > 1cm: fixação
indireta/osteossíntese (barras sagradas trans-ilíacas, parafusos
percutâneos sacroilíacos, placas e parafusos, osteossíntese em
banda de tensão).
- Persistência do défice neurológico: descompressão
foraminal/laminectomia precoce. A descompressão tardia é
muitas vezes acompanhada por fibrose epidural e um
insuficiente resultado funcional.
- Fraturas do cóccix: repouso antiálgico, almofada adequada,
infiltrações anestésicas locais. A excisão da parte terminal do cóccix
para o tratamento da dor crónica persistente é uma intervenção
raramente usada. Avaliar cuidadosamente o perfil psicológico do
doente.

11
2. TRAUMATOLOGIA DA ANCA DO ADULTO

2.1. Luxações da anca

Epidemiologia e mecanismo
- Jovens, traumatismo de alta energia. Excecionais nos doentes
osteoporóticos.
- A luxação posterior é a mais frequente (>85%). Choque axial sobre
o fémur com a anca fletida (tablier do automóvel).
- Luxação posterosuperior ou ilíaca- posição da banhista
envergonhada (extensão, adução, rotação interna).
Encurtamento do membro inferior.
- Luxação posteroinferior ou isquiática – posição em flexão,
adução, rotação interna.
- Luxação anterior, pouco frequente
- Luxação obturadora – flexão, abdução, rotação externa.
- Luxação púbica – extensão, abdução, rotação externa.

Clínica
- Dor intensa, impotência funcional, procura da posição antiálgica.
- Atitude viciosa (a luxação anterior apresenta-se com o membro
inferior em rotação externa; na posterior está em rotação interna).
- Lesões associadas: traumatismo do joelho, fratura do acetábulo.

Imagiologia
- Rx da bacia no plano frontal: medir os diâmetros das cabeças
femorais. Incidências oblíquas (alar e obturadora), eventualmente.
- TAC para avaliar fratura(s) associada(s) ou a presença de um
fragmento osteocondral intra-articular.
- RM para despiste de uma necrose assética da cabeça do fémur (até
aos 3 anos de evolução).

Complicações
- Luxação posterior associada a uma compressão do nervo ciático
(10%-20% dos casos).

12
 - Necrose assética da cabeça femoral: principalmente em casos de
redução tardia da luxação da anca. Coxartrose.
- Luxação obturadora ou central associada a lesões viscerais pélvicas.
- Luxação e fratura do acetábulo.
- Luxação e fratura parcelar da cabeça femoral (cerca de 20% dos
casos)
- Luxação e traumatismo craniano: risco de ossificação peri-articular.

Tratamento
- Redução fechada da anca sob anestesia geral, com relaxamento
muscular (existe uma intensa contratura muscular, não sendo
recomendado proceder à redução sem anestesia geral). Redução
aberta se irredutível (fragmento ósseo ou tecidos moles interpostos).
Um ponto crucial a reter: proceder à redução após o diagnóstico ser
confirmado e apoiado no exame radiológico.

Notas importantes:
- luxação traumática da anca: procurar uma lesão associada.
- redução emergente (<6 horas) sob anestesia geral.
- sequelas (lesões do ciático, necrose assética da cabeça do fémur).

2.2. Fraturas do fémur proximal

Considerações anatómicas
- Ângulo cervicodiafisário compreendido entre 125º e 130º;
anteversão (angulação do colo femoral em relação ao plano frontal)
entre 10º e 20º. Estes ângulos devem ser restabelecidos na
osteossíntese das fraturas.
- Vascularização do maciço trocantérico: muito rica, com
anastomoses entre os sistemas circunflexo anterior e posterior.
- Vascularização da cabeça e do colo femoral: menos abundante e
sobretudo mais vulnerável, poucas anastomoses (circulação
vicariante) em caso de interrupção. Três sistemas. Pedículo póstero-

13
 superior (o principal, com origem na artéria circunflexa posterior),
pedículo inferior (média importância - circunflexa anterior) e pedículo
interno (artéria do ligamento redondo, ramo da artéria obturadora,
acessório, responsável por 10% da circulação da cabeça).
- Fraturas intracapsulares e o risco de necrose assética da cabeça
femoral.

Epidemiologia
- Representam as fraturas mais frequentes do membro inferior (cerca
de 20% dos pacientes internados num Serviço de Ortopedia Geral);
problema de Saúde Pública.
- Mais frequentes na mulher (2/1). Doentes idosos e/ou
osteoporóticos, traumatismo de baixa energia (queda no domicílio).
- A prevenção é dirigida à osteoporose, às quedas e ao
enquadramento psicosocial.
- Nos doentes jovens e ativos são pouco frequentes; o traumatismo
causal é violento, muitas vezes um politraumatismo (acidente viação,
desportivo, trabalho). Em caso de traumatismo de baixa energia
pesquisar a presença de uma fratura patológica (lesão quística,
tumores benignos ou malignos).

Mecanismo
- Indireto na maioria dos casos; direto sobretudo no jovem, num
contexto politraumático.

Classificação
O impacto sobre a anatomia vascular determina a fisiopatologia da
lesão traumática.

Fraturas da cabeça femoral

- São fraturas intracapsulares. Associadas geralmente a luxação da
anca /fratura do acetábulo. Risco de necrose assética da cabeça
femoral.
fratura com pequeno fragmento
fratura com grande fragmento

14
 fratura da cabeça associada a fratura do colo femoral
fratura da cabeça associada a fratura acetabular

Fraturas do colo do fémur

- Correspondem às fraturas situadas entre a região subcapital do colo
do fémur e a sua base.
- São fraturas intracapsulares.
- O nível do traço da fratura permite definir 3 tipos de fraturas:
subcapitais, transcervicais (esporação curto, esporão longo) e
basicervicais.
- A orientação do traço de fratura em relação à orientação horizontal
permite avaliar a instabilidade da fratura (classificação de Pauwels):
ângulo < 30º; ângulo >30º e < 50º; ângulo > 50º em relação à
horizontal. Quanto mais se aproximar da vertical a direção do traço
fraturário, maior é a instabilidade da fratura.
- O desvio da cabeça e do colo femoral e o risco de necrose avascular
secundária da cabeça femoral, desvio em valgo e em varo
(Classificação de Garden).

Fraturas da região trocanteriana

- São fraturas extracapsulares. Respeitam os vasos nutritivos do colo
e, em princípio, não colocam em risco a vitalidade da cabeça femoral.
A boa vascularização desta região anatómica favorece a consolidação
das fraturas. O risco está ligado à consolidação viciosa das fraturas se
não houver uma redução e uma osteossíntese anatómicas.
- A estabilidade da fratura é definida pela integridade do esporão de
Merkel e da região do pequeno trocânter.
- O traço de fratura define o seu nível:
Fraturas cervicotrocanterianas
Fraturas per-trocanterianas – situadas entre o
pequeno e grande trocânter
Fraturas subtrocanterianas – por baixo da linha inter-
rocanteriana
Fraturas trocanterodiafisárias – mistas.

15
 - Exemplos fraturas estáveis: cervicotrocanteriana (forma próxima
das fraturas basi-cervicais); per-trocanteriana de traço único,
simples. Instáveis: fraturas trocanterodiafisárias, subtrocanterianas,
per-trocanterianas pluri-fragmentárias.

Clínica
- Impotência funcional absoluta, dor inguinal, posição viciosa do
membro inferior. No caso de uma fratura do fémur proximal com
desvio existe uma tripla deformidade: encurtamento, adução,
rotação externa do membro inferior.
Ter em atenção que no caso de uma fratura encravada em valgo (ex:
fratura subcapital do colo femoral) ou no caso de uma fratura de
“stress”/fadiga o doente pode andar, mesmo sem auxílio de apoio
externo. Não existe deformidade, naturalmente.
- Procurar lesões ósseas e articulares associadas, hematomas,
equimoses. Politraumatizado.
- Proceder a exame geral, sobretudo em doentes com deficiente
estado geral e se houve perda de conhecimento. Exames
cardiovascular, pulmonar, neurológico.

Imagiologia
- O Rx da bacia (frente) e um perfil da anca (de difícil realização pela
dor) são suficientes, em princípio. Por vezes, Rx da bacia de frente
com o membro inferior em rotação interna para definir o traço da
fratura.

Tratamento das fraturas do fémur proximal

- Objetivos do tratamento
No idoso: diminuir a duração do período de decúbito para
prevenir as complicações da síndrome de imobilização; permitir
um levante e uma recuperação funcional precoces, por forma a
conseguir uma autonomia próxima da anterior ao acidente.
No jovem: mobilização precoce, recuperação das
capacidades funcionais ad integrum, sem rigidez articular nem

16
 atrofia das partes moles; evitar a necrose assética da cabeça
femoral e a coxartrose.
Por isso, quer no jovem quer no idoso, o tratamento é quasi
sempre cirúrgico, no serviço de urgência ou logo que seja possível:
osteossíntese da fratura (com parafusos, placas aparafusadas,
cravo de compressão-placa, parafuso de compressão dinâmica-
placa, cavilhas endomedulares aparafusadas e bloqueadas, cravos
elásticos, etc..) ou artroplastia da anca (próteses totais, parciais,
biarticuladas), de acordo com a “personalidade da fratura”, a idade
do paciente e o estado da articulação coxofemoral, ou seja,
presença ou ausência de coxartrose incapacitante.
O tratamento conservador (descarga com apoio externo no
caso das fraturas subcapitais encravadas em valgo e a tração
contínua no leito seguindo a técnica de Russel ou outras nas
fraturas trocanterianas, até à estabilização/consolidação das
fraturas), tem cada vez mais menos indicações. De forma
semelhante, a simples excisão da cabeça femoral tem raras
indicações (idosos com mau estado geral, com contraindicação
para cirurgia). Todavia, as fraturas da cabeça femoral com
pequeno fragmento podem ser tributárias de uma abordagem
conservadora, como a seguir se descreve.

- Fraturas da cabeça do fémur: redução da luxação da anca. Uma vez

conseguida, controlo imagiológico (RX, TAC). No caso de redução
anatómica (fratura com pequeno fragmento), aceitar o resultado,
descarga com canadianas durante 4-6 semanas.
Se não houver uma redução anatómica (> 1 mm de desvio) ou não
se conseguir a redução da luxação da cabeça femoral (presença de
corpos livres articulares, interposição de tecidos moles) a intervenção
cirúrgica está indicada : osteossíntese do fragmento da cabeça com
parafusos - no caso de fragmento grande - ou proceder à sua excisão
se o fragmento for pequeno - menor do que um terço da cabeça
femoral -. A excisão do fragmento osteocartilagíneo pode ser
efetuado por via aberta ou por artroscopia.

17
 Nas fraturas da cabeça associadas a fratura do colo femoral/fratura
acetabular está indicado a osteossíntese das fraturas. Apenas nos
doentes idosos (> 65 anos de idade, considerar a idade biológica) é
recomendado uma artroplastia da anca ad initio. A cabeça femoral
deve ser conservada, sempre que tal for possível, isto é, deve-se
proceder a uma osteossíntese.

- Fraturas do colo do fémur: no doente idoso a artroplastia permite

uma recuperação funcional precoce e um resultado conseguido.
Contudo, nas fraturas subcapitais encravadas em valgo, estáveis, é
aceitável uma osteossíntese com parafusos.
Ao contrário, no doente ativo, jovem, a cabeça femoral deve ser
conservada, por outras palavras, recomenda-se a osteossíntese da
fratura.

- Fraturas da região trocanteriana: osteossíntese independentemente

da idade. A fixação da fratura é efetuada através de diversos
dispositivos endomedulares (cavilhas aparafusadas e bloqueadas) ou
extramedulares (placas e parafusos), com a intenção de solidarizar o
maciço do colo femoral à diáfise femoral, de forma anatómica,
sempre que tal for possível. No caso de uma coxartrose incapacitante
pode estar indicado, desde logo, uma artroplastia total da anca, que
tem a vantagem de tratar a fratura e a coxartrose num só tempo
cirúrgico.

Complicações

Gerais
Decúbito (síndrome de imobilização): risco tromboembólico
elevado (tromboprofilaxia desde a admissão); infeções
pulmonar e urinária; escaras localizadas na região sagrada e
no calcanhar, hipotensão ortostática, amiotrofia, rigidez
articular, desmineralização óssea, fecalomas, infeção urinária,
depressão….

18
 Descompensação: cardiorrespiratória; da diabetes, da
insuficiência renal, do etilismo; agravamento de uma doença
neurológica ou de uma demência; perda da autonomia do
doente idoso; autonomia condicionada pelo estado anterior
(psíquico, dependência e idade), hospitalização durante várias
semanas.
Mortalidade: após os 80 anos, 20% dos doentes morrem
durante o primeiro ano do pós-operatório, devido à co-
morbilidade associada, às repercussões somáticas do próprio
traumatismo, às complicações ligadas à cirurgia sendo de
acrescentar, também, as dificuldades da reintegração do idoso
no seu ambiente sociofamiliar (cuidados continuados
insuficientes). Uma forma do idoso falecer.

Locais
Necrose assética da cabeça femoral.
Pseudartrose/não consolidação do colo femoral, > 6 meses de
evolução pós-operatória.
Desvio secundário e consolidação viciosa das fraturas
trocanterianas.
Ciatalgia ou cruralgia por traumatismo intra-operatório das
estruturas nervosas (passageira ou permanente).

Relacionadas com a cirurgia

Infeção, hematomas, luxação das próteses, desmontagens de
osteossínteses, fraturas dos implantes protéticos,
descolamentos das próteses, ossificações peri-protéticas,
ossificações peri-articulares após a cirurgia, desgaste da
cartilagem articular do acetábulo (“cotiloidite” provocada pelas
próteses parciais), embolia gorda, choque anafilactóide (reação
ao cimento ósseo utilizado na cimentação das próteses), etc.

19
Notas importantes
- As fraturas do fémur proximal continuam a representar um
problema de Saúde Pública. Aumento da esperança média de vida
das populações devido a melhores cuidados de saúde.
- Mortalidade elevada nas pessoas idosas (20% no primeiro ano).
- Fratura do colo femoral: risco de necrose assética da cabeça
femoral, pseudartrose.
- Fratura trocanteriana: falência do material de osteossíntese,
consolidação viciosa.
- Sempre que tal seja possível, as fraturas da extremidade proximal
do fémur devem ser operadas, por forma a permitir uma recuperação
funcional precoce, evitar as complicações do decúbito e restituir à
sociedade o traumatizado nas melhores condições, com uma
autonomia igual ou próxima da anterior ao acidente.

3. TRAUMATOLOGIA DA COXA

Fraturas da diáfise femoral

Anatomia
- A diáfise é o segmento mais resistente do fémur (linha áspera),
estende-se desde o pequeno trocânter até ao tubérculo dos adutores.
É uma estrutura bastante vascularizada por múltiplas inserções
musculares e por uma artéria nutritiva principal, ramo da artéria
femoral profunda. O ciático e o nervo femoral estão protegidos por
uma espessa massa muscular.

Mecanismo de produção das fraturas

- Traumatismos de alta energia. Perdas sanguíneas importantes (300
cc a 2 litros). Lesões associadas (politraumatismo). Acidentes de
viação.
- Choque direto/torsão ou ambos (choque do joelho contra o “tablier”
do carro com a anca em flexão). Arma de fogo. As fraturas
abertas/expostas são frequentes.

20
Classificação
- Traço tranversal, oblíquo, com fragmento intermédio ou
multiesquirolosas.

Clínica
- Dor. Encurtamento do membro, deformidade, controlar pulso,
status neurológico, músculos e pele.
- Choque (hipovolémico, por hemorragia).
- Risco da síndrome de embolia gorda, doença tromboembólica,
lesões pulmonares (contusão), num contexto de um
politraumatizado.

Imagiologia
- Rx do fémur (frente e perfil), da bacia (risco de fratura do colo
femoral e luxação da anca, em associação) e do joelho homolateral.

Tratamento
- Urgência cirúrgica: encavilhamento centromedular sem abrir o foco
de fratura (sem bloqueio, bloqueado/aparafusado proximal/distal ou
ambos – dinâmico proximal, dinâmico distal ou estático). Introdução
da cavilha através da zona do trocânter ou através do joelho (Ex:
PFNR , DFNR) consoante a personalidade da fratura.
As placas e parafusos são pouco usados, a não ser quando existe
uma contusão pulmonar/pneumotórax para evitar as complicações do
encavilhamento centromedular, mormente a embolia gorda que
agrava o quadro pulmonar, ou ainda quando é necessário uma
intervenção cirúrgica rápida (politraumatizado). Contudo, atualmente
as placas bloqueadas (LCPR), que funcionam como um fixador
interno, têm vindo a ocupar um lugar cada vez mais importante na
osteossíntese das fraturas diafisárias do fémur e também da tíbia e
do úmero, aplicadas por métodos minimamente invasivos (MIPO). A
implantação destas placas tenta provocar o menor dano possível na
vascularização óssea, ou seja, pretende-se respeitar os princípios da
reparação biológica da fratura.

21
 A osteotáxis (fixadores externos) está indicada nas fraturas expostas,
na estabilização rápida do fémur antes da reparação vascular, ou
num politraumatizado grave no contexto do Damage Control.
Se houver motivo, a fratura pode ser imobilizada, provisoriamente,
por tração esquelética e ser submetida a tratamento cirúrgico assim
que for possível.
O tratamento conservador com tração e posterior gesso funcional
(gesso articulado) representa, atualmente, uma solução de recurso
(salvamento), podendo estar indicado em pacientes que apresentem
contraindicação anestésica, situação muito pouco provável.

Complicações
- Comuns às fraturas dos ossos longos: atrasos de consolidação,
pseudartroses, encurtamentos, dismetrias, deformidades angulares e,
neste caso, aderências do quadricípite que produzem rigidez em
extensão do joelho.

Notas importantes
- O tratamento das fraturas diafisárias do fémur é uma urgência
cirúrgica.
- Recomenda-se a realização do RX da bacia pela frequência de
lesões associadas.
-. As fraturas diafisárias do fémur podem estar na origem de
importante perda sanguínea.
- As fraturas diafisárias do fémur são tributárias de tratamento
cirúrgico, (na maior parte das vezes encavilhamento centromedular
ou osteotáxis nas fraturas expostas).

22
4. ANCA NÃO TRAUMÁTICA

4.1. Displasia de desenvolvimento da anca

Conceito
- A doença luxante da anca, designada também por “luxação
congénita da anca” ou melhor a displasia de desenvolvimento da
anca compreende um espectro de alterações da anca, presentes à
nascença ou no decorrer da infância, que expressam uma
incongruência articular da anca, incompleta ou completa
(instabilidade articular, subluxação, luxação e displasia acetabular):
10% são verdadeiras luxações da anca (perda completa da
congruência articular). A instabilidade articular representa a
situação mais frequente nos primeiros dias ou meses de vida.
- Incidência de 0,5% a 1% à nascença. Bilateral em 50% dos casos.
- Um tratamento negligente ou ineficaz é causa de sequelas
permanentes, de difícil tratamento. Um diagnóstico precoce e um
tratamento adequado conduzem a um resultado favorável.

Etiopatogenia
- A etiologia não está completamente determinada: soma de fatores
genéticos e ambientais.
- Influência genética ligada ao sexo: mais frequente no sexo
feminino – 4/1. Posição intrauterina (apresentação pélvica), laxidez
ligamentar e influência hormonal da mãe por via transplacentária
(relaxina, estradiol, estriol). Posição pós-natal favorecedora
(adução-extensão das ancas).
- Alterações anatómicas do tipo cavidade acetabular pouco profunda
(coxa plana) com uma anteversão anormal, anteversão anormal do
colo do fémur e coxa valga, conduzem a uma luxação da anca.
- Obstáculos à penetração da cabeça femoral no acetábulo:
interposição do tendão do ílio-psoas; o limbus pode estar
“invertido” e interposto entre a cabeça e o acetábulo; o aumento de
volume da gordura do fundo acetabular – pulvinar -; hipertrofia do
ligamento redondo; istmo capsular.

23
 - A luxação teratológica: rara, malformação óssea congénita do
acetábulo e/ou do fémur; primeiras fases do desenvolvimento
embrionário; luxação desde os primeiros meses de vida
intrauterina; associada a outras malformações, como a artrogripose
múltipla congénita, disrafismos espinhais…….
- Na maioria dos casos trata-se de uma anca instável, na qual a
cabeça desliza para dentro ou para fora do acetábulo, conforme a
posição da anca (manobras de Barlow e de Ortalani). Essa
instabilidade pode desaparecer, espontaneamente, nas primeiras
semanas de vida, no período neo-natal.

Diagnóstico
- O diagnóstico é clínico e imagiológico.
A ecografia é atualmente o exame imagiológico de referência nos
primeiros 3 meses de vida. Permite um estudo morfológico da anca
que a radiografia não consegue. Trata-se de um exame não
invasivo, permite seguir o crescimento da anca. Tem interesse
como exame de despiste, mesmo se o exame clínico for
considerado normal à nascença mas existam os fatores de risco tais
como: apresentação pélvica, antecedentes familiares diretos,
diversas anomalias ortopédicas (torcicolo, joelho recurvatum,
deformação severa dos pés). A presença de uma anomalia ao
exame clínico ou de fatores de risco justificam a ecografia seletiva
no final do 1 mês-6 semanas.
- A idade do diagnóstico: peri-natal, pós-natal e tardio, estando o
prognóstico relacionado com a precocidade do diagnóstico e a
precocidade do tratamento.
- Classificação: anca instável; subluxada (a cabeça femoral cavalga
sobre o rebordo acetabular, podendo ser reduzida com facilidade);
luxada (a cabeça femoral encontra-se, totalmente, fora do
acetábulo); displásica (existe um desenvolvimento anormal e
progressivo do acetábulo e da cabeça femoral).
- O exame clínico para o despiste de doença luxante da anca é uma
manobra primordial: sinais de Ortalani, Barlow e limitação da
abdução das ancas (sinais “major”). Assimetria de pregas inguinais

24
 e das coxas, sinal de Galeazzi, sinal de telescopagem ou do piston,
assimetrias de rotação do membro inferior (sinais “minor”).

- Manobra de Ortalani: ancas e joelhos fletidos a 90º, em abdução

neutra (coxas ao zénite); abdução progressiva das coxas na direção
do plano da mesa de observação, procurando sentir um ressalto – e
ouvir um barulho surdo, um clunck -, que representa a entrada da
cabeça do fémur na cavidade acetabular. Sinal de Ortalani positivo
significa a redução de uma anca luxada ou subluxada.
- Manobra de Barlow : ancas e joelhos fletidos a 90º, coxas unidas
uma à outra ou em ligeira adução; exerce-se uma leve pressão ao
longo do fémur, empurrando suavemente a cabeça femoral para
trás. Em caso de instabilidade da anca, a cabeça femoral desloca-se
para trás e luxa ou subluxa; depois uma abdução progressiva da
anca permite a reentrada da cabeça do fémur na cavidade
acetabular. O sinal de Barlow põe em evidência uma anca instável e
luxável que deve ser, igualmente, tratada.
- A limitação da abdução das ancas aparece após algumas semanas
de vida, devida a uma contractura dos músculos adutores da anca
luxada.
- Na idade da marcha, a claudicação é o sinal clínico que traduz a
presença da luxação da anca. Se esta for bilateral, marcha de pato.

Imagiologia
- Ecografia nos primeiros 3 meses de vida, tem a capacidade de
mostrar os elementos da anca que são invisíveis na radiografia.
Permite avaliar se a anca é normal, imatura, displásica, excêntrica ou
está luxada.
- As radiografias precoces são pouco úteis, porque após o nascimento
não existe, ainda, a ossificação dos núcleos femorais proximais. Esta
começa a processar-se entre os 4 e 6 meses de idade.
- Artrografia da anca, TAC, RM, no tratamento de casos complexos e
no tratamento de sequelas.
-Exame radiográfico a partir dos 4 meses:

25
 - Interrupção da linha de Shenton (suspeita de luxação)
- Linha de Hilgenreiner - linha horizontal que passa pelas
cartilagens tri-irradiadas
- Linha de Perkins –linha vertical que passa pelo ponto mais
externo do rebordo acetabular
- As linhas de Hilgenreiner e de Perkins definem, ao cruzarem-
se, quatro quadrantes. Normalmente o núcleo de ossificação
da epífise femoral superior situa-se no quadrante inferointerno.
Se o núcleo se encontrar nos quadrantes externos, sinal de
luxação ou subluxação da articulação coxofemoral.
- Ângulo acetabular (ângulo formado pela linha que une o
ponto mais externo do teto com o ponto mais interno e a linha
horizontal que passa pelas duas cartilagens tri-irradiadas, em
Y, do acetábulo); se for > 30º é patológico, traduz displasia
acetabular.

Diagnóstico diferencial
- As anomalias funcionais neonatais da anca, visíveis ou não nos
exames radiográfico e ecográfico:
luxação teratológica
luxação paralítica (malformação da coluna vertebral,
artrogripose, hipotonia)
luxação traumática (rara, traumatismos obstétricos)
luxação séptica (sequelas de uma artrite séptica mal
conhecida, no período neonatal)

Evolução
- Se nada for feito, durante as primeiras semanas de vida as
situações de instabilidade da anca diminuem rapidamente, dando
lugar à contractura dos músculos adutores da anca, a qual se
manifesta por uma limitação da abdução da anca. Assim, aos 3
meses de idade, menos de 20% das ancas patológicas apresentam
uma instabilidade, mas 80% demonstram uma limitação da abdução.

26
 Por isso, é da maior importância que todo o médico que observe uma
criança durante os primeiros meses de vida proceda, em todas as
ocasiões, ao exame físico das ancas.

Tratamento
- O tratamento tem um objetivo triplo: obter a redução da cabeça
femoral (ortopedicamente ou cirurgicamente); estabilizar a anca;
corrigir a displasia acetabular associada. O risco é a osteocondrite da
cabeça femoral que é preciso evitar.
- O tratamento da luxação da anca é tanto mais eficaz quanto mais
precocemente se efetuar uma redução estável da luxação, reduzindo
desta forma, também, o risco de uma displasia residual.
- No período neonatal, 50% das ancas instáveis tendem para uma
estabilização espontânea. Todavia recomenda-se o uso da tala de
Pavlik.
- O tratamento consiste, em termos gerais e em função da idade e da
gravidade da situação, na imobilização funcional da anca e na cirurgia
corretiva. O objetivo é conseguir a congruência articular em posição
ortostática, assim como criar as condições para o normal
desenvolvimento da anca. Para isso, torna-se imprescindível
conseguir a redução da luxação e a estabilização da articulação.

- Anca Instável: tala de Pavlik (com as ancas posicionadas em

abdução e em flexão de cerca de 90º, consegue-se a redução da
luxação/subluxação, de uma forma progressiva e suave). Examinar a
estabilidade, controlar a evolução. A imagiologia deve dar prova da
redução da luxação/subluxação. Assim que a anca for clinicamente
estável e o exame radiológico for normal, retirar a tala.
- Nos casos em que a anca apresenta uma luxação/subuxação, sem
possibilidade de redução através da manobra de Ortalani, a criança
deve ser internada para ser sujeita a um programa de tração aos
membros inferiores, com abdução progressiva das ancas (duração ±
2 semanas), podendo estar indicado uma tenotomia percutânea dos
adutores. Conseguida a redução (anca centrada), coloca-se um
calção gessado com as ancas fletidas a 90º e em abdução de cerca

27
 de 60º a 70º (duração ± 4 semanas). O calção gessado é
posteriormente substituído por uma tala de abdução do tipo Dennis-
Brown, a qual deve ser mantida até à correção completa da displasia,
isto é, até se conseguir uma morfologia articular que possibilite o
posicionamento ortostático das ancas.
- Se a redução da luxação/subluxação não se conseguir com o
programa anteriormente descrito, pode estar indicado uma redução
sob anestesia geral (gesso e depois tala de abdução) ou uma redução
cirúrgica (depois dos 6 meses de idade devido ao risco de isquémia
do núcleo epifisário femoral superior).
- No caso de luxação teratológica, o tratamento é complexo,
frequentemente cirúrgico podendo, todavia, estar recomendada a
abordagem incruenta, acima referida.
- Nas crianças tratadas tardiamente, entre os 18 meses e os 3 anos,
devem ser sujeitas a uma tração aos membros inferiores, visando o
relaxamento muscular, seguindo-se uma redução cirúrgica com
capsulorrafia. Se a displasia da bacia for importante e a anca
permanecer instável, pode estar indicado realizar uma osteotomia da
bacia, no mesmo tempo cirúrgico (osteotomia de Salter e outras).
- Após os 3 anos de idade: intervenção cirúrgica complexa por forma
a conseguir-se a redução cirúrgica da luxação. Para isso pode estar
indicado uma osteotomia de encurtamento do fémur, que permite
uma reorientação do colo femoral e o relaxamento muscular, e uma
osteotomia de reorientação da bacia (do tipo Salter).
- No adulto: subluxação residual (osteotomia da bacia - de Chiari ou
periacetabular -, osteotomia da bacia associada a uma osteotomia
femoral de varização); luxação residual (prótese total da anca).

Prognóstico
- Complicações principais: necrose óssea avascular devido à
compressão da artéria circunflexa posterior. A falta de um diagnóstico
em tempo útil da luxação/subluxação da anca conduz a luxações e
subluxações residuais da anca na idade adulta, as quais colocam
problemas de ordem de técnica cirúrgica, que podiam ser evitados se

28
 a doença luxante da anca tivesse sido detetada e tratada nos
primeiros meses de vida.
- O prognóstico depende da gravidade da doença, da precocidade do
diagnóstico, da eficácia e precocidade do tratamento e, ainda, da
vigilância da criança.
- O tratamento tardio após a idade da marcha, a redução não
concêntrica da anca, as displasias residuais não tratadas e a necrose
avascular do núcleo cefálico, comprometem o futuro funcional da
anca (coxartrose secundária).

Notas importantes
- O prognóstico da doença luxante da anca está intimamente
dependente da precocidade do diagnóstico e da precocidade do
tratamento.
- O exame clínico constitui a etapa nuclear para o despiste da doença
luxante da anca. Todo o recém-nascido deve ser sujeito a um exame
físico cuidadoso das ancas.
- Na maioria dos casos estamos na presença de uma anca instável,
fácil de tratar e com um resultado muito satisfatório.
- O tratamento da luxação da anca é tanto mais eficaz quanto mais
precocemente se efetuar uma redução estável da luxação.
- O objetivo final do tratamento da doença luxante da anca é obter,
no final do crescimento, uma cabeça femoral esférica, congruente e
bem coberta pelo acetábulo, ou seja, o restabelecimento da anatomia
e função da anca.

4.2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ou osteocondrite primitiva da

anca na criança

- Necrose isquémica, total ou parcial, do núcleo de ossificação da

epífise superior do fémur, numa anca em crescimento.

29
 - Mais frequente nos rapazes (6/1), entre os 5-9/ 4-12 anos de
idade, regra geral. Quanto maior for a idade pior o prognóstico. Pode
surgir até aos 16 anos, forma tardia.
- Bilateral em 10% a 15% dos casos.
- Trata-se de um compromisso vascular, de etiologia ainda
desconhecida.

Diagnóstico
- A criança queixa-se de dores à marcha, localizadas à anca, à coxa
ou ao joelho. A claudicação aparece com a fadiga.
- O exame clínico é pobre: limitação da abdução e da rotação interna
da anca. Limitação da flexão da anca em adução (mau prognóstico).
Ausência de sinais inflamatórios, salvo no envolvimento bilateral.
Sem compromisso das outras articulações. Atrofia muscular, sinal de
Thomas (rigidez articular), prova de Trendelenburg (insuficiência
muscular, médio glúteo), prova do enrolamento (espasmo muscular).
- Torna-se importante eliminar: uma artrite séptica da anca
(tuberculosa ou a germes banais), mixedema congénito, displasia
poliepifisária.

Imagiologia
- Na criança, toda a claudicação ou dor localizada no joelho deve
conduzir à realização de uma radiografia da bacia.
- Rx de frente e com incidência de Loewenstein (posição de rã). A RM
é mais precisa porque permite a visualização da cartilagem epifisária,
do labrum e das lesões metafisárias. O estudo das imagens da RM
deve permitir: avaliar a extensão da necrose epifisária, a importância
da subluxação/excentração lateral, envolvimento da cartilagem de
crescimento/conjugação e importância do envolvimento metafisário.

- Exame radiológico, estudo de três critérios: evolução da doença;

graus de Catterall; “cabeça em risco”.
- Critérios da evolução:
estádio 0: estádio clínico, subradiológico;
estádio 1: condensação do núcleo epifisário;

30
 estádio 2: fragmentação do núcleo epifisário;
estádio 3: reconstrução;
estádio 4: remodelação cefálica, que se efetua até ao fim do
crescimento;
estádio 5: sequelas com risco de artrose, no adulto.
A evolução espontânea desta afeção é devida ao ciclo imutável da
reparação óssea. O tecido ósseo tem capacidade regenerativa, isto
é, a cicatrização óssea processa-se através da formação de osso
novo e não pela formação de tecido fibroso.
O compromisso vascular parcial ou total da cabeça femoral provoca
uma necrose. O estádio de condensação representa a presença de
um sequestro (morte celular) que será progressivamente
reabsorvido, durante a fase de fragmentação, e substituído por osso
novo, durante a fase de reconstrução/reparação. O ciclo da
doença processa-se entre 2 a 3 anos. O período de maior risco
situa-se no estádio da fragmentação e da reconstrução, porque
nesse período o núcleo cefálico perde a sua solidez mecânica,
podendo deformar-se. Se isso acontecer, forma-se um núcleo não
esférico no final do estádio de reconstrução (que vai originar uma
coxa magna).
Conceito do grau ou grupo de Catterall: permite caracterizar a
importância da doença pela proporção do volume do núcleo
cefálico atingido. Embora existam outras classificações da doença
mais precisas e atuais ( Salter e Thompson baseada na extensão da
fratura subcondral, a de Herring fundamentada na integridade do
pilar lateral e, ainda, a de Stulberg que aprecia os resultados no fim
da evolução da doença) descreve-se a classificação de Catterall,
por ser a mais conhecida:

a doença estende-se do bordo superolateral (externo) em direção à

parte inferomedial (interna) da epífise femoral. A extensão da área
inicialmente atingida não varia, ao longo do processo de reparação
da necrose do núcleo epifisário.
Grau I: pequena zona de necrose do núcleo epifisário, região
anterior e central, sem sinais de colapso;

31
 Grau II: zona mais extensa de necrose (50%), região anterior
e lateral, pode haver colapso;
Grau III: apenas uma pequena zona não está envolvida,
necrose 75%;
Grau IV: lesão completa da epífise.
Nos graus II, III e IV pode haver lesões da metáfise femoral
Quanto maior for o envolvimento da epífise femoral, mais ela
se deforma.

Sinais da “cabeça em risco”, são sinais de mau prognóstico,

tendência para o colapso da cabeça femoral

- Subluxação lateral da epífise;

- Horizontalização da cartilagem de crescimento (fise);
- Quistos metafisários;
- Calcificação superolateral da epífise;
- Reabsorção óssea metafiso-epifisária da parte superolateral
do colo femoral, em “unhada”, sinal de Courtenay-Gage.

O Sinal de Caffey corresponde a uma fratura subcondral.

Fratura atingindo < 50% do núcleo epifisário bom prognóstico,
se superior a 50% do núcleo epifisário mau prognóstico

Na presença de um ou mais destes sinais radiológicos, bem

como de determinados sinais clínicos (limitação da mobilidade
articular, dor, obesidade, idade superior a 6 anos), está
indicado um tratamento mais agressivo.
Para o ortopedista, se houver subluxação/excentração lateral
da cabeça, é preciso operar, na fase de condensação ou no
início da fase de fragmentação, sempre que tal seja possível,
para evitar a deformação da cabeça femoral.

Num estádio subradiológico: RM mostra uma perda de sinal ao

nível do núcleo epifisário; a cintigrafia óssea pode mostrar uma

32
 hipocaptação nas fases precoces e uma hipercaptação fase de
reconstrução, não é um exame específico da doença.
Em relação ao diagnóstico, a RM é mais precisa do que a cintigrafia.
Por outro lado, a RM é superior à radiologia na avaliação pré-
operatória da doença, assim como no controlo pós-operatório.

Tratamento
- Objetivo: manter a cabeça femoral esférica e centrada no
acetábulo, que serve de molde; prevenir a deformidade da cabeça
femoral e evitar as alterações degenerativas articulares, na vida
adulta. Em todas as modalidades terapêuticas, o período de
tratamento é longo, cerca de 18 meses.
- O grau I de Cattarall tem bom prognóstico, qualquer que seja a
idade da criança. Não precisa, em regra, de tratamento.
Da mesma forma as crianças com 3-4 anos de idade não
necessitam de tratamento, independentemente do grau de lesão
radiológica (cartilagem articular muito espessa, em relação ao núcleo
de ossificação epifisário).
- As crianças com mais de 4 anos de idade, com lesões
radiológicas nos graus II, III ,IV, e com sinais de ”cabeça em risco”
requerem tratamento, por forma a conseguir-se uma “recentragem”
da cabeça femoral. Esta pode ser conseguida através de meios
ortopédicos ou cirúrgicos:

métodos ortopédicos: na anca rígida, dolorosa e com

contracturas musculares, começar por uma tração contínua ao
membro inferior seguida por uma mobilização ativa e passiva da
anca. Uso de ortóteses ortopédicas, que posicionem o membro
inferior em abdução e rotação interna (tratamento longo e com
repercussões psicológicas);

métodos cirúrgicos: osteotomia femoral (de varização e

desrotativa), osteotomia da bacia ou a combinação de ambas. A
intenção destas osteotomais é procurar um recobrimento
completo do núcleo femoral por um acetábulo esférico, no

33
 decurso do processo de reparação óssea isto é, uma
“recentragem” e contenção da epífise femoral. Assim, pode-se
conseguir evitar uma deformidade da cabeça femoral no final do
crescimento ósseo.

Prognóstico
- A função da anca depende, a longo termo, da esfericidade
congruente da cabeça femoral, da sua mobilidade e de uma superfície
de contacto larga.
- O prognóstico é mais reservado na presença de: “cabeça em risco”,
criança > 6 anos, obesidade e rigidez articular significativa.
- Sequelas: coxa magna e coxa plana (cabeça em cogumelo,
achatamento da parte superior da cabeça femoral, colo femoral curto,
alargamento do espaço articular); coxartrose secundária.

Notas importantes
- Efetuar uma radiografia da articulação coxofemoral, numa criança
com queixas referidas ao joelho.
- A etiopatogenia da doença de Legg-Calvé-Perthes não se encontra,
ainda, perfeitamente esclarecida sabendo-se, contudo, que se trata
de um processo de necrose isquémica do núcleo epifisário femoral
superior.
- O prognóstico previsível da doença depende da idade, da área da
epífíse femoral atingida e da existência de sinais clínicos e de sinais
radiológicos de “cabeça em risco”.
- A doença evolui segundo a sequência fisiológica imutável da
reparação/cicatrização óssea. A área inicial de necrose isquémica não
varia ao longo do processo fisiológico de reparação da epífise
femoral, ou seja, a sua dimensão inicial não aumenta, pese o facto de
opiniões diferentes, admitindo-se a ocorrência de mais episódios
isquémicos.

34
4.3. Sinovite transitória da anca

- Sinovite aguda transitória (3-4 dias) de causa desconhecida. Trata-

se de um processo inflamatório da anca com uma evolução,
frequentemente, benigna.
- Crianças com 2 a 5 anos, rapazes> raparigas, com flutuações
sazonais. A afeção é mais frequente na primavera do que no outono.

Diagnóstico
- Impotência funcional, por vezes muito marcada, com recusa da
marcha e dores a nível da anca ou projetadas para a coxa e joelho.
Claudicação importante (coxeia).
- A mobilização passiva da anca é muito difícil, contractura muscular
de defesa.
- Unilateral, sem atrofia muscular.
- Análises laboratoriais normais.
- Ausência de lesões radiológicas. Afastamento das superfícies
articulares (aumento do espaço articular), provocado pela aumento
do volume líquido sinovial. A ecografia deteta um derrame intra-
articular característico.

Diagnóstico diferencial (anca dolorosa na criança)

- Artrite séptica da anca; osteocondrite primitiva da anca (pode
representar uma forma do seu início); reumatismo inflamatório;
reumatismo articular agudo; claudicação de outra origem.

Tratamento
- Sintomático, repouso, ácido acetilsalicílico. Se a anca apresenta
uma contractura significativa, hospitalização, tração percutânea ao
membro inferior, joelho em flexão de 20º a 30º, antiálgicos, anti-
inflamatórios, miorrelaxantes.
- Se não houver uma resposta, após 48 horas, punção articular da
anca com um duplo objetivo: descompressão articular, da cápsula
articular (alívio da dor, uma cápsula sob tensão pode provocar

35
 isquémia) e despiste de uma artrite séptica da anca (exame direto do
líquido articular, culturas com antibiograma).

Notas importantes
- A sinovite transitória da anca é muito frequente no serviço de
urgência pediátrica, porque pode apresentar um quadro clínico
aparatoso (forma súbita, dor intensa, claudicação, recusa à marcha).
Todavia é uma situação com uma evolução benigna.
- Considerar o diagnóstico diferencial com outras entidades
patológicas incluídas na designada “anca dolorosa na criança”: artrite
séptica da anca; osteocondrite primitiva da anca; reumatismo
inflamatório; reumatismo articular agudo (nas crianças de maior
idade, a epifisiólise da cabeça do fémur/epifisiólise superior do
fémur).

4.4. Epifisiólise femoral superior

(Slipped Capital Femoral Epiphysis)

- Deslizamento/escorregamento da epífise/cabeça femoral sobre o

colo femoral, de forma progressiva ou aguda, em regra para trás,
para dentro e para baixo, descrevendo-se também um deslizamento
para cima e para trás. Assim, pode haver uma perda parcial ou total
do contacto da cabeça com o colo femoral.
- Adolescente em período pré-pubertário. Mais frequente nos rapazes
(5/1), entre os 11 e 14 anos, bilateral em 15% dos casos.
- O deslizamento processa-se a nível da cartilagem de crescimento
(fise, cartilagem de conjugação). Alterações da camada hipertrófica
da cartilagem de crescimento e da zona metafisária.

Etiologia
- Não está completamente esclarecida. Fatores mecânicos (desporto,
peso corporal), fatores hormonais, genéticos, imunológicos,

36
 vasculares, traumáticos….O deslizamento da cabeça femoral é
favorecido por um desequilíbrio entre as forças exercidas sobre a
cabeça femoral e a menor resistência mecânica da fise, bem como
pela fraqueza dos meios de união cervico-cefálica, capsuloperiósticos.
- Obesidade, Síndrome adiposo-genital, hipogenital, de Froliech. Pode
também envolver adolescentes altos e magros, com um surto rápido
de crescimento. Mais cedo nas raparigas do que nos rapazes, é raro
depois da menarca.
- Um deslizamento agudo pode provocar uma necrose epifisária.

Clínica
- Epifisiólise crónica (deslizamento progressivo), aguda, aguda sobre
crónica.
- Epifisiólise crónica: jovem adolescente, claudicação, dor (de tipo
mecânico) na região inguinal, trocantérica ou referida ao joelho
homolateral. Marcha em rotação externa. Ao exame clínico:
diminuição da abdução e rotação interna da anca. Sinal de Drehman
(ao fazer a flexão da anca, a partir dos 90º de flexão, a anca
posiciona-se em abdução e rotação externa).
- Epifisiólise aguda: pouco habitual, trata-se mais de uma fratura-
epifisária do tipo I de Salter. Desprendimento brusco da epífise
acompanhado por impotência funcional absoluta.
- Epifisiólise aguda sobre crónica: a epifisiólise aguda enxerta-se
numa epifisiólise crónica já existente.

Imagiologia
Rx em incidências de frente e perfil (posição de rã, projeção de
Loewenstein, ou segundo Dunn). RM nos casos duvidosos, Ecografia
pode ter interesse na identificação de situações agudas (derrame
intra-articular e imagem em degrau de escada na junção cabeça/colo
femoral, a presença do derrame é um sinal de instabilidade).
RM nos casos em que surjam dúvidas, nomeadamente nas formas
bilaterais. Permite o diagnóstico no estádio de pré-deslizamento.
Sinais radiológicos: normalmente a linha de Klein corta uma área da
epífise femoral. Na epifisiólise, como há um deslizamento da epífise,

37
 a linha de Klein corta uma área mínima da epífise ou não chega a
tocá-la; interrupção do arco de Shenton; diminuição da altura da
epífise; alargamento da cartilagem de crescimento; sinal do
sublinhado (duplo contorno perióstico no rebordo inferior do colo
femoral); imagem “em gota” da extremidade proximal do fémur.
- Ângulo de deslizamento radiológico (posição de rã): normalmente o
eixo do colo do fémur faz um ângulo de 90º com a linha que une os
extremos da cartilagem de crescimento. Na epifisiólise esse ângulo
está aumentado (ângulo medido menos 90º igual ao ângulo de
deslizamento da epífise).
- Classificação da epifisiólise quanto ao grau de deslizamento: leve,
grau I (desvio menor do que um terço do diâmetro da cartilagem de
crescimento, ângulo de deslizamento até 30º); moderado, grau II
(desvio até metade do diâmetro, ângulo 30º-50º); grave, grau III
(desvio > metade do diâmetro, ângulo > 50º).

Tratamento
- Urgência ortopédica: redução ortopédica suave e fixação cirúrgica
da epífise femoral superior (parafusos, fios roscados).
- Nas crónicas
- Epifisiódese/fixação cirúrgica da epífise sem correção/sem
redução do seu deslizamento (ângulo de deslizamento até
30º/40º), com parafuso. Alguns autores recomendam esta
técnica mesmo até aos 60º.
- Epifisiódese com enxerto ósseo ilíaco. Ângulo de deslizamento
até 30º/40º. Alguns autores recomendam esta técnica mesmo
até aos 60º. Usada quando a fixação in situ com parafuso é
difícil de conseguir.

- Correção cirúrgica (ângulo superior a 60º): osteotomia

subcapital de Dunn; osteotomia basicervical (Kramer, Gage),
osteotomia de reorientação trocantérica de Southwick
(osteotomia intertrocantérica de valgo-flexão–desrotativa).
- Fixação cirúrgica profilática da epífise contralateral se esta
apresentar sinais de alteração da cartilagem de crescimento ou

38
 existirem fatores de risco (obesidade, surto rápido de
crescimento corporal, muito jovem, báscula posterior severa,
endocrinopatia conhecida, impossibilidade de seguir o doente de
forma regular).
- Riscos: provocar uma rigidez articular, uma condrólise (coxite
laminar) ou uma necrose da epífise. Sequelas: coxartrose.

Notas importantes
- A epifisiólise femoral superior é uma afeção do adolescente.
- O exame radiológico em dois planos (frente e perfil) e o exame
físico constituem a base do diagnóstico. Nos casos duvidosos pedir
RM.
- O diagnóstico deve ser precoce por forma a alcançar um bom
resultado (urgência ortopédica) e evitar a coxartrose no adulto.
- Complicações: necrose cefálica, condrólise e evolução para a
coxartrose.

4.5. Necrose assética da cabeça femoral

Conceito
- Necrose do tecido ósseo subcondral da cabeça femoral, devido a
uma redução/ausência de aporte sanguíneo, cujos mecanismos
etiológicos permanecem, ainda, controversos. Repercussão sobre a
cartilagem articular. Esta entidade patológica está associada a
numerosas situações clínicas, dentre as quais são de incluir o
etilismo, a corticoterapia e as fraturas traumáticas do colo e da
cabeça femoral, para citar as mais frequentes.

Etiologia
Fatores de risco possíveis:
- Traumatismo (fratura do colo femoral, fratura da cabeça femoral,
luxação da anca);
- Disfunção da vascularização óssea;

39
 Doença dos mergulhadores (descompressões rápidas), doença
de Gaucher (células espumosas), anemia de células
falciformes, drepanocitose, pancreatite, etilismo,
corticoterapia…
- Patologia vascular
Endocardite bacteriana subaguda, coagulação intravascular
disseminada, periartrite nodosa, policitémia vera, lúpus
eritematoso sistémico, poliartrite reumatóide, arterite de
células gigantes, sarcoidose…
- Doenças metabólicas
Diabetes, hiperuricémia, perturbação lipídica (dislipidémias,
hipertrigliciridémia)
- Transplante renal, carcinomas, obesidade, gravidez, infeção pelo
VIH..
- Idiopática só 10% são verdadeiramente primárias !!

Fisiopatologia controversa
- Teoria tromboembólica (isquemia óssea causada pela obstrução dos
vasos sanguíneos – gordura, bolhas de nitrogénio, hemácias
falciformes da dreponocitose -);
- Aumento da pressão intramedular (oclusão dos sinusoides
intramedulares originando uma síndrome compartimental – falência
da circulação intersticial por conflito de espaço, segundo o conceito
de N. Canha);
- Obstrução arterial e arteriolar por vasculite, obstrução da circulação
intraóssea, por lesões causadas pela irradiação ionizante ou por um
efeito vasoactivo;
- A obstrução da drenagem venosa e a potencial trombose,
causariam estase e anoxia retrógada; falência da drenagem linfática
(N. Canha);
- Efeito citotóxico direto (radiações ionizantes, álcool, corticóides,
agentes quimioterapia);
- Fatores mecânicos, microtraumatismos, agravado pelo “efeito
Charcot” (falta de resposta dolorosa propriocetiva) levariam à
destruição da anca.

40
 - Abordagem etiopatogénica multifatorial…..

Epidemiologia
- Diagnosticada entre os 20 e 60 anos. Envolvimento bilateral em
cerca de 50% a 80% dos casos. Mais frequente no sexo masculino.

Clínica
- Sinais clínicos: a dor é muitas vezes inguinal, como acontece na
patologia da anca; dor súbita de tipo mecânico (contudo, uma dor
noturna permite a suspeita de necrose, sobretudo na presença de
fatores de risco, sintomatologia mista, pseudoinflamatória); pode
haver discrepância entre a dor referida pelo doente e a mobilidade
articular; podem decorrer muitos meses entre o início dos sintomas
e o aparecimento de lesões radiológicas; claudicação antiálgica bem
como o sinal de Trendelenburg positivo;

- Pesquisa das alterações biológicas, orientadas pela anamnese,

procura dos fatores etiológicos.

- Exames complementares de diagnóstico

O Rx da bacia (face) permite a comparação morfológica das
duas ancas, mas muitas vezes os sinais radiológicos são
tardios. No caso da presença de uma necrose no Rx de frente,
pedir as incidências axial e o falso perfil de Lequesne porque
permitem uma melhor definição da extensão da necrose e bem
assim da sua localização, informações de maior importância
para a planificação do tratamento.
A RM permite: um diagnóstico precoce (exame de referência),
uma avaliação da extensão da necrose e colapso/afundamento
da superfície articular.
A cintigrafia óssea permite a suspeita diagnóstica antes do
aparecimento dos sinais radiológicos, mas é menos sensível do
que a RM (85% enquanto a sensibilidade da RM situa-se nos
95%).

41
Diagnóstico
Suspeita clínica (anamnese, exame físico) confirmada pela
imagiologia (Rx, cintigrafia, RM). Procurar outras localizações de
necrose óssea epifisária (na anca contralateral, no ombro). Na fase
inicial o diagnóstico pode ser difícil, pedir RM.

Classificação de Ficat & Arlet a mais utilizada

(outros sistemas de classificação: Marcus e Enneking, Steinberg et
al, Association Internationale de Recherche sur la Circulation
Osseuse, Japanese Investigation Committee classification ……..

Estádio 0 pré-clínico, radiologia normal; estádio I dores na anca,

radiologia normal; estádio II dores na anca com preservação da
esfericidade da cabeça femoral, radiologia anormal
(esclerose/condensação e/ou lise óssea, interlinha articular
conservada); estádio III dores na anca com afundamento do osso
subcondral (perda da esfericidade da cabeça femoral, fratura
subcondral, sinal da “casca de ovo”), interlinha articular globalmente
conservada; estádio IV dores na anca com estreitamento da
interlinha articular, colapso da cabeça femoral e sinais de coxartrose.

Descrevem-se outras classificações tendo em conta a extensão da

lesão observada na RM.

Diagnóstico diferencial
Fratura de fadiga do colo femoral; artrite séptica; doença sinovial
proliferativa (sinovite vilonodular, artrite inflamatória, artrite
microcristalina); coxartrose; tumores ósseos; conflito
fémoroacetabular; algoneurodistrofia da anca ……

Prognóstico
A evolução natural da doença conduz a um colapso/afundamento da
cabeça femoral, que por sua vez evolui para um quadro de
coxartrose. Alterações degenerativas a nível do acetábulo.

42
Tratamento
O tratamento permanece controverso, dado que nenhum dos
tratamentos disponíveis, atualmente, deu provas científicas de
modificar a evolução natural da doença.
- No caso de necrose assética assintomática, com uma pequena
extensão de necrose, o seu controlo clínico é uma opção aceitável
(situação muito rara e sujeita a controvérsia clínica);
- No caso de necrose asséptica sintomática (a maioria dos casos):
cirurgia conservadora, cirurgia de substituição articular. Os resultados
do tratamento ditos “de salvamento da cabeça femoral” são mais
eficazes nos estádios precoces:
- furagem-descompressão da cabeça femoral, com o propósito
de diminuir a pressão intraóssea (estádios I e II, sem colapso
da cabeça femoral);
- Osteotomias do fémur proximal, com o objetivo de obter uma
descarga das zonas necróticas (doentes jovens, motivados,
estádios II e III idiopáticos );
- Enxertos ósseos vascularizados (crista ilíaca, diáfise fibular),
visando o restabelecimento do aporte sanguíneo nas zonas
necróticas (doentes jovens, motivados, estádios II e III).
Trata-se de uma operação exigente sob ponto de vista técnico;
- Artroplastia da anca: prótese total da anca (cimentada, não
cimentada, híbrida) artroplastia de revestimento (motivo de
controvérsia científica atual, devido à articulação metal-metal
que pode conduzir à formação de pseudotumores, osteólise e
de reações inflamatórias intensas com necrose dos tecidos
moles, reações retardadas de hipersensibilidade, do tipo IV –
ALVAL-). Indicada no estádio IV, coxartrose.

Complicações
- Complicações habituais da cirurgia da anca: infeção, doença
tromboembólica, lesões neurovasculares, falência do material de
osteossíntese. Para além destas, no caso de cirurgia protética:
luxação da prótese, desgaste dos biomateriais constituintes da
prótese, descolamento/desprendimento assético dos seus

43
 componentes. A taxa de complicações é mais elevada nos doentes
que apresentam uma anemia de células falciformes.

Notas importantes
- A RM permite o diagnóstico precoce da necrose assética da cabeça
do fémur.
- O objetivo central do tratamento cirúrgico é prevenir/retardar, por
todos os meios, o colapso/afundamento do osso subcondral da
cabeça femoral, situação que conduz, inevitavelmente, a um quadro
de coxartrose.
- Em doentes jovens (< 40-50 anos de idade), ativos, recomenda-se
a cirurgia conservadora reconstrutiva, sempre que houver indicação
para tal, uma vez que a duração da artroplastia de substituição
articular é inferior à duração de uma mesma artroplastia quando
aplicada num doente idoso (há maior desgaste, são mais ativos).
Seja como for, tentar prolongar até ao limite a vida da cabeça
femoral, antes de propor uma artroplastia da anca.

4.6. Coxartrose

Definição/etiologia
- A artrose é um processo degenerativo da cartilagem articular ligado
ao envelhecimento da articulação e influenciado pela morfologia
articular, assim como por fatores hereditários. Com o tempo, assiste-
se a uma fragmentação das fibras de colagénio com uma
hiperhidratação da cartilagem (edema).
- A anca é uma articulação de carga que, devido à sobrecarga
mecânica, pode envelhecer prematuramente. Este envelhecimento
pode ser acelerado por fatores mecânicos desfavoráveis. Assim, de
acordo com H. Pauwels (1976), no apoio monopodálico a cabeça
femoral suporta forças que podem atingir até três vezes o peso do
corpo. Durante a marcha, na fase de ataque do calcanhar ao solo,

44
 essas forças são maiores, na ordem de 4,3 vezes o peso do corpo.
Por outro lado, a cartilagem está adaptada a suportar cargas na
ordem de 20 kg/cm2. Esta solicitação mecânica pode ser de maior
valor se a zona de carga diminuir (no caso de uma displasia
acetabular ou femoral) ou se o peso corporal aumentar (obesidade).
Acresce ainda considerar que, com o avançar da idade, a resistência
da cartilagem articular à pressão vai decrescendo.
- Distinguem-se, classicamente, as coxartroses primárias ou
idiopáticas (40%) e as coxartroses secundárias (60%).
- Coxartroses primárias ou idiopáticas: a sua etiologia não é clara.
Trata-se de ancas que apresentam uma alteração mecânica e, em
certos casos, intervém certamente uma anomalia da cartilagem
articular, de origem genética.
- Coxartroses secundárias: displasia de desenvolvimento da anca,
sequelas de doença de Legg-Perthes (coxa plana), sequelas de
epifisiólise femoral superior (coxa retrotorsa), displasia protusiva,
sequelas traumáticas, necrose assética da cabeça femoral, conflitos
femoroacetabulares, osteocondromatose sinovial, sinovite
vilonodular, doença de Paget, hiperostose vertebral anquilosante
(doença de Forestier), coxite infeciosa/inflamatória ou microcristalina,
coxopatia metabólica (alcaptonúria……).

Epidemiologia
- A coxartrose é frequente. Estima-se que aos 40 anos, 90% da
população apresenta sinais degenerativos assintomáticos nas
articulações de carga. A obesidade aumenta a frequência de artrose
nas articulações de carga.
Clínica
- Sinais clínicos: dores de tipo mecânico, localizadas à região
inguinal, por vezes, à região nadegueira/glútea. Dores referidas à
coxa ou ao joelho, podem corresponder a um processo patológico
situado na anca. Considerar a síndrome mista (dores de tipo
mecânico e inflamatório, esta última devido a uma sinovite da anca).
- Claudicação de Duchene.
- Sinal de Trendelenburg.

45
 - Limitação da amplitude articular: tipicamente uma diminuição
inicial da rotação interna, com a anca posicionada em flexão a
90º.
- Sinal da “saudação da anca”: tempo durante o qual o
membro inferior pode ser mantido na posição de extensão,
com um ângulo de 30º acima do plano da mesa de observação,
(sem dor, habitualmente um minuto).
- Diminuição do perímetro de marcha.
- A marcha com apoio externo (canadianas) alivia muitas vezes
a dor.
(com o passar do tempo, a articulação vai perdendo
mobilidade, evoluindo para um processo de rigidez articular
grave e para um processo de atrofia dos músculos peri-
articulares. Nestes casos, o doente apresentam muitas
dificuldades para conseguir efetuar os gestos correntes da vida
– vestir-se, calçar-se, fazer a higiene pessoal….-)
- Imagiologia: o Rx da bacia (frente, centrado sobre a sínfise púbica),
permite o diagnóstico, na grande maioria das situações. Os três
sinais de artrose (estreitamento da interlinha articular, esclerose
óssea subcondral e, por vezes, quistos subcondrais (geodes),
osteófitos.
- O Rx de perfil (falso perfil de Lequesne) permite uma
visualização das alterações degenerativas situadas na
interlinha anterior ou posterior, as quais não são detetadas no
Rx de frente (coxartrose com preservação da interlinha
articular no Rx de frente).
- TAC raramente necessária. Uma análise mais fina das
alterações degenerativas precoces, anteriores e posteriores.
- Artro-RM com cortes coronais/radiais tem interesse nos casos
de conflitos femoroacetabulares, para o diagnóstico de roturas
do debrum/labrum cotiloideo, lesões da cartilagem articular
acetabular e malformações da cabeça/colo femoral.

46
Diagnóstico diferencial
Dor inguinal: hérnia inguinal/crural, coxartrose rapidamente
destrutiva, necrose assética da cabeça femoral, fratura de fadiga do
colo femoral, artrite séptica (fase inicial), doença proliferativa
sinovial, tumores ósseos, conflitos femoroacetabulares, uma
irradiação para a região interna pode referenciar uma cruralgia com
origem na coluna vertebral, tendinopatia (ílio-psoas, adutores,
outras).
Dor posterior/lateral: afeção da coluna vertebral, patologia
sacroilíaca, bursite peri-trocanteriana, tendinopatia (piramidal,
outras).

Tratamento
- Tratamento médico (analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides,
infiltrações intra-articulares com corticoides, glucosamina……) e
fisioterapia.
- Despiste e tratamento em tempo útil da displasia de
desenvolvimento da anca, da doença de Legg-Calvé-Perthes e da
epifisiólise femoral superior, por forma a prevenir/retardar o processo
da artrose.
- Tratamento cirúrgico (cirurgia conservadora, cirurgia com sacrifício
da articulação):
- cirurgia conservadora (osteotomias do fémur proximal,
osteotomias da bacia);
- cirurgia com sacrifício da articulação: artrodese da anca,
excisão/ressecção artroplástica, artroplastia da anca (prótese
total da anca – cimentada, não cimentada, híbrida),
artroplastia total de revestimento.

- A artrodese da anca (fusão cirúrgica da articulação coxofemoral) é

uma operação pouco usada, atualmente, no tratamento da
coxartrose. Está reservada para o tratamento da coxartrose severa
(secundária a um traumatismo, a uma artrite séptica), em doentes
demasiado jovens para se proceder à implantação de uma prótese de
substituição articular. Uma vez indicada, é necessário que a

47
mobilidade da coluna vertebral e a do joelho homolateral estejam
preservadas, assim como a anca contralateral apresentar-se em bom
estado anatomofuncional. Importa dizer que uma artrodese da anca
pode ser convertida, mais tarde, numa artroplastia com as vantagens
daí decorrentes (desartrodese da anca).

- A excisão/ressecção artroplástica, excisão da cabeça/colo femoral.

(impropriamente designada por “operação de Gidlestone”) não
encontra atualmente indicação no tratamento da coxartrose, exceto
nas situações de doentes em muito mau estado geral, acamados.
Apesar de se conseguir uma nova articulação indolor ou pouco
dolorosa, com uma mobilidade aceitável, provoca um encurtamento
do membro operado (cerca de 6-8 cm) e uma instabilidade na
marcha (claudicação significativa).
Importa dizer que existe uma intervenção que está indicada no
tratamento de próteses totais da anca infetadas (infeções severas,
incontroláveis) e como solução de salvamento de descolamentos
asséticos de próteses totais da anca, na qual se procede à remoção
dos implantes protéticos, impropriamente designada, também, por
“operação de Gidlestone”. Não confundir com a excisão/ressecção
artroplástica da anca.

- A artroplastia da anca (prótese total da anca (PTA) – cimentada,

não cimentada, híbrida -, artroplastia total de revestimento).
O tratamento cirúrgico da doença articular degenerativa, seja
idiopática ou secundária a outros processos articulares, constitui a
principal indicação clínica para a aplicação de uma PTA, patologia que
assume a maior importância devido à sua prevalência e incidência.
Com efeito, as doenças osteoarticulares são causa de um sério
problema clínico e de saúde pública, com um impacto socioeconómico
notório. A Organização Mundial de Saúde declarou a década de 2000
a 2010 como “Década do Osso e da Articulação”. Importa sublinhar
que a artrose da anca tende para um crescimento progressivo nos
países desenvolvidos, devido a um aumento da esperança de vida e
ao envelhecimento das populações, associado, em grande parte, à

48
qualidade dos cuidados de saúde prestados e à melhoria das
condições de vida.
A coxartrose e a coxite inflamatória englobam numerosas patologias
distintas, tanto quanto à etiologia, como quanto aos mecanismos
fisiopatológicos e evolução clínica. Apesar dessa diversidade, existe
uma destruição da cartilagem articular, a característica mais
proeminente e comum, responsável pela dor e perda de mobilidade
articular que acompanham estas afeções do aparelho
musculoesquelético. Em situações de grau avançado de destruição
articular, independentemente da idade do paciente e dos avanços
farmacológicos, a PTA representa a única solução eficaz para o
tratamento da coxite reumatóide.

A implantação de uma prótese total da anca (PTA) representa uma

das intervenções cirúrgicas de reconstrução articular de maior
sucesso clínico em Ortopedia, proporcionando o alívio da dor e o
restabelecimento precoce da função articular a milhões de pacientes
em todo o mundo.
O Ortopedista dispõe, atualmente, de um leque alargado de
endopróteses articulares que incluem implantes cimentados, não
cimentados, híbridos e de revestimento, e com diversas cúpulas de
fricção articular, cerâmico-cerâmico, cerâmico-polietileno altamente
reticulado, metal-polietileno altamente reticulado, metal-metal
(articulação envolvido em acesa controvérsia científica) e, mais
recentemente, metal-cerâmico. Os modelos protéticos atuais
apresentam um desenho muito próximo da anatomia normal do anca,
permitindo alcançar um bom resultado clínico com uma baixa
frequência de complicações.
Não obstante encontrarmo-nos na parte superior de uma curva de
progressão assimptótica, a prótese da anca continuará a registar
progressos. Uma melhoria dos resultados clínicos supõe o
aperfeiçoamento dos sistemas já existentes e a otimização da técnica
cirúrgica, mais do que o desenvolvimento de novos implantes.
Tudo leva a crer que a técnica cirúrgica será cada vez mais rigorosa,
uma vez que é de supor que num futuro próximo toda a cirurgia

49
protética passará a ser assistida por computador, método que não
está, ainda, suficientemente desenvolvido e avaliado. Neste âmbito,
torna-se importante referir que a engenharia genética terá, também,
um papel importante no futuro, no âmbito do tratamento biológico da
artropatia degenerativa, como alternativa às modalidades cirúrgicas.

Seja como for, a prótese total da anca não é uma solução

definitiva. Apesar do valor clínico da artroplastia da anca é
importante considerá-la como uma operação irreversível
(reconstrutiva, mas destruidora), isto é, torna-se impossível
regressar à situação clínica anterior se o resultado alcançado não
estiver, porventura, à altura das expectativas do paciente ou do
cirurgião. É da maior importância eleger a modalidade de intervenção
terapêutica que é suposto trazer o melhor resultado a longo termo,
com um menor risco de complicações, tendo em conta o binómio
risco/benefício e a esperança de vida do paciente.
Assim, pode-se aceitar que o tempo médio de duração de uma PTA,
funcionalmente eficaz, situa-se acima dos 15 anos nas melhores
casuísticas. Isto quer dizer que a implantação de uma PTA num
doente jovem deve ser motivo de ponderação (levar a abordagem
terapêutica conservadora ao limite), uma vez que a sua substituição,
parcial ou total por uma nova prótese é inevitável. Ao contrário, num
doente idoso essa questão dilui-se na esperança média de vida da
população. Contudo, deve levar-se em linha de conta que esta é cada
vez maior, fruto da qualidade dos cuidados de saúde.
Os excelentes resultados alcançados a curto e médio prazo com as
artroplastias totais da anca não resistem à prova do tempo. Com
efeito, à semelhança do que acontece com todas as outras
artroplastias de substituição articular aplicadas em cirurgia
ortopédica, o desgaste tribológico dos biomateriais incluídos na sua
composição, conduz à formação de partículas, as quais estão na
origem de reações de intolerância biológica, reações “a corpo
estranho” (nomeadamente as partículas do polietileno).
As partículas de polietileno, são fagocitadas pelos células
macrofágicas, que não as conseguem destruir, conduzindo à

50
libertação de citoquinas inflamatórias (interleucina 1 e 6, fator de
necrose tumoral alfa), que por vez promovem a cascata da
osteoclastogénese. A ação dos osteoclastos produz perdas de
substância óssea (osteólises), as quais causam um desprendimento
da prótese do suporte ósseo levando, a médio ou longo termo, à
inevitável falência mecânica da artroplastia.
Com o propósito de diminuir o número das partículas de desgaste do
polietileno resultantes do contacto tribológico articular surgiram,
recentemente, os polietilenos altamente reticulados (“cross-linking
UHMWPE”) que expressam uma modificação da estrutura intrínseca,
por irradiação. Os resultados no laboratório e clínicos,
particularmente em próteses da anca e do joelho, apontam no
sentido de uma melhoria em relação ao polietileno de muita alta
densidade, muito embora não haja tempo de recuo suficiente para
confirmar estas primeiras impressões. De facto, a reticulação (“cross-
linking”) do polietileno reduz, também, as suas propriedades
mecânicas, incluindo a resistência à propagação de fissuras de fadiga.
Para além disso, as suas partículas, embora em menor número,
apresentam uma maior reatividade biológica.
Outras partículas de desgaste podem interferir, também, e em última
análise, na fixação mecânica das artroplastias, como são exemplos as
partículas do cimento ósseo (metacrilato de metilo), as metálicas, as
da hidroxiapatite e da alumina (cerâmico). Todavia, as reações de
intolerância biológica que provocam são muito menos intensas,
quando comparadas com as provocadas pelas partículas de
polietileno estando, porém, condicionadas pelo perfil imunogenético
de cada doente. Cada ser humano é biologicamente único.
Neste contexto, a articulação metal-metal produz partículas metálicas
que podem conduzir à formação de pseudotumores, osteólise e de
reações inflamatórias intensas com necrose dos tecidos moles da
anca, reações retardadas de hipersensibilidade, do tipo IV –ALVAL-.
Por isso as próteses da anca de grande diâmetro (cabeça da haste
femoral superior a 36 mm) com uma cúpula de fricção/articulação
metal-metal, são objeto de acesa discussão científica no sentido de
serem ou não serem descontinuadas. Sendo ou não um problema de

51
orientação dos componentes protéticos ou problemas relacionados
com o desenho da prótese ou com o próprio doente, é verdade que
essas questões não tem sido colocadas nas próteses metal-metal em
que cabeça femoral tem o diâmetro de 28 mm ou de 32 mm.
Seja como for, é de considerar que os biomateriais constituintes da
cúpula de fricção articular (nos seus diversos tipos de combinação,
cerâmico-cerâmico, cerâmico-polietileno altamente reticulado, metal-
polietileno altamente reticulado e, mais recentemente, metal-
cerâmico) registaram uma evolução significativa, no sentido de
libertarem menos partículas.
Para além disso, fatores mecânicos como o excesso de peso do
doente e, a pressão provocada pelo líquido intra-articular podem
conduzir ao descolamento assético da prótese da anca. Com efeito, a
pressão do líquido intra-articular leva à morte dos osteócitos e à lise
óssea que por sua vez causa um descolamento/desprendimento da
prótese na interface implante-osso, mormente a nível acetabular.

Como se disse, a longo prazo assiste-se a uma falência mecânica da

artroplastia, com desprendimento dos implantes do suporte ósseo,
tornando-se necessário a implantação de uma nova prótese. Uma
recolocação artroplástica da anca levanta aspetos particulares de
técnica cirúrgica, por forma a criar uma condição estrutural similar à
da artroplastia primária. Para isso, é da maior importância reconstruir
as perdas de substância óssea e, ao mesmo tempo, conseguir uma
fixação estável dos novos implantes protéticos. Para a reconstrução
das lises ósseas associadas ao descolamento assético dos diversos
tipos de próteses de substituição articular têm sido aplicados,
também, diversos tipos de aloenxertos ósseos e biomateriais de
substituição óssea, os substitutos do osso, sintéticos ou de origem
animal. Neste contexto, a aplicação de enxertos ósseos de origem
humana é uma prática corrente no nosso Serviço, o qual dispõe de
um Banco de Tecidos. Dentre todos, são os aloenxertos esponjosos
sob a forma de grânulos os mais usados.

52
 Uma vez indicada, a artroplastia da anca deve oferecer ao paciente o
alívio/supressão da dor, o restabelecimento da estabilidade e
mobilidade da anca e, também, a igualdade do comprimento dos
membros inferiores, por ordem decrescente de prioridades.

Principais complicações das artroplastias da anca:

descolamento assético de um ou dos dois componentes protéticos;
luxação precoce (até aos 6 meses do pós-operatório) ou mesmo
tardia (ao fins de vários anos superior a 5 anos por definição,
denominando-se por luxação intermédia a que surge num tempo >
que 6 meses e < que 5 anos); infeção, dor, dismetria dos
membros inferiores, fraturas periprotéticas, fratura de fadiga dos
seus constituintes, lesões vasculonervosas (do nervo ciático,
crural)…………

Notas importantes
- A coxartrose é a primeira causa de dores mecânicas localizadas à
anca após os 50 anos de idade. Pode não haver uma correspondência
entre o grau de destruição radiológica e a sintomatologia dolorosa.
- A implantação de uma prótese total representa a solução mais
frequentemente usada para o tratamento da coxartrose.
- Insistir na cirurgia conservadora da anca nos doentes jovens e
ativos, sempre que tal for possível (ganho precioso de tempo em
relação a uma futura artroplastia de substituição articular).
- Nos doentes jovens e ativos constata-se uma diminuição da
longevidade da artroplastia da anca, nomeadamente na coxartrose
secundária a necrose óssea. Neste grupo etário propor, quando
indicada, uma artroplastia total não cimentada.
- A artroplastia total é uma excelente opção para o tratamento da
coxartrose do idoso (>70 anos) e, também, para o tratamento da
coxite reumatóide. Nesta última situação, não existe atualmente, no
contexto clínico da poliartrite reumatóide, outra solução tão eficaz,
independentemente da idade. Levar o tratamento médico até ao seu
limite.

53
 - A causa mais frequente da falência de uma artroplastia total da
anca, quer seja cimentada ou não, é o descolamento
assético/desprendimento da prótese do suporte ósseo. Outras
complicações incluem a infeção, a luxação da prótese e as fraturas
periprotéticas (per ou pós-operatórias).
- A causa mais devastadora é a infeção periprotética cujo tratamento
pode incluir a excisão da prótese e recolocação de uma nova
artroplastia num segundo tempo cirúrgico ou, então, na excisão da
prótese e recolocação de uma nova prótese no mesmo tempo
cirúrgico, de acordo com “ a virulência” do microrganismo em causa.
Seja como, for o risco de reinfeção é uma preocupação a levar em
linha de conta, não se podendo esperar com segurança a cura do
processo infecioso. Com efeito, a recidiva da infeção é um risco que
todo o paciente corre, independentemente do tempo de evolução.

4.7. Conflito femoroacetabular

- O conflito ou a síndrome femoroacetabular (CFA) tem a ver com um

choque anormal entre a cabeça femoral ou a região colo-cabeça
femoral com o acetábulo, devido a um conflito de espaço. Não é
motivo de controvérsia, reconhecê-lo como fator etiológico
importante no desenvolvimento da artrose da anca.
O conflito provém de anomalias ósseas morfológicas situadas na
união entre a cabeça femoral e o colo femoral, no acetábulo ou em
ambos. O conflito é explicado sob o ponto de vista fisiopatológico por
dois diferentes tipos de mecanismos: o tipo cam e o tipo pinça ou
tenaz. Na maioria das situações clínicas estes dois tipos de
mecanismos estão presentes, sendo por isso do tipo misto (cam-
pinça combinado).
Uma giba/proeminência óssea na região ântero-superior, na união
entre a cabeça e o colo femoral, origina uma cabeça femoral não
esférica. Nos movimentos repetitivos de flexão e rotação interna da
anca, essa giba pode provocar danos a nível da cartilagem acetabular

54
 (delaminação, alterações degenerativas irreversíveis) e, depois,
lesões no labrum acetabular (rotura, desinserção), quistos no colo
femoral, podendo conduzir a um quadro de coxartrose, por um
mecanismo de conflito do tipo cam.
O conflito pode ser também devido a um choque entre o rebordo
acetabular e a zona da junção cabeça-colo femoral, por um
mecanismo de tipo pinça ou tenaz. Nesta situação, é a morfologia
acetabular que está alterada, existe um excesso de cobertura
acetabular por retroversão do acetábulo ou por um excesso da
cobertura acetabular generalizada, como acontece na coxa profunda
ou na coxa protusa. A primeira estrutura a ser lesada é o labrum
(alterações degenerativas, roturas, quistos, ossificações), podendo
também haver lesões quísticas a nível do colo femoral. A nível do
acetábulo posteroinferior formam-se lesões cartilagíneas, por um
efeito de contragolpe. Estas alterações podem conduzir, igualmente,
a um quadro de coxartrose. O tipo pinça causa menos danos na
cartilagem articular quando comparado com as lesões produzidas por
situações de tipo cam.

Etiologia
A etiologia do CFA não se encontra suficientemente esclarecida.
Primitivo e secundário a patologias predisponentes como sequelas de:
doença de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólise femoral superior, necrose
assética da cabeça femoral, fraturas do colo do fémur, displasia de
desenvolvimento da anca, coxa vara, protusão acetabular (a cabeça
femoral ultrapassa a linha ílio-isquiática no sentido medial), coxa
profunda (o fundo do acetábulo está ao nível ou ultrapassa a linha
ílio-isquiática), retroversão acetabular….ou seja, patologias onde
existam alterações morfológicas na cabeça-colo femoral e/ou no
acetábulo.

Clínica
Patologia de adultos jovens, ativos, desportista (artes marciais,
ginástica, ballet..).

55
 Dor localizada à região inguinal, aumenta com o exercício físico e com
a posição de sentado. A dor pode ser sentida também noutras
regiões, a nível da região glútea, região trocantérica ou na coxa. Os
sintomas iniciam-se na maioria das vezes, com um desconforto
intermitente, durante ou a seguir a períodos de movimentos
repetitivos da anca (corrida, marcha), progredindo para dor constante
e intensa. A rigidez articular pode associar-se ao quadro doloroso,
com redução da flexão da anca e, particularmente, da rotação
interna. Os pacientes podem referir, também, sensação de ressalto,
bloqueio ou ruído articular.

O movimento da anca em flexão, adução e rotação interna desperta

a dor.
A maior parte dos conflitos são anteriores: a prova de conflito é
positiva – doente em decúbito dorsal, dor no movimento provocado,
combinando uma flexão de 90º, adução e rotação interna, a zona da
junção cabeça-colo femoral, onde se localiza a giba óssea, choca com
o rebordo acetabular e o labrum, despertando dor. Se houver rotura
do labrum pode-se ouvir-se um click ou durante a marcha o doente
pode referir um bloqueio da articulação, por interposição do labrum.
No conflito posterior (raro, conflito tipo pinça) a dor é despertada no
movimento de extensão da anca, abdução e rotação externa.

Imagiologia
Realizar uma radiografia da bacia (pélvica) com uma incidência
ântero-posterior (frente) centrada no púbis, em rotação neutra, e
outra com os pés em rotação externa de 30º (a distância entre o
púbis e o cóccix deve medir cerca de 3-4 cm).
Pedir um projeção axial pura de Dunn e uma radiografia com uma
projeção crosstable lateral (mostra bem a giba óssea) e,
eventualmente, falso perfil de Lesquene e de Séze que representa
uma projeção lateral pura.
O falso perfil da anca, avalia a zona posteroinferior da anca e o grau
de cobertura anterior.

56
 Com estas radiografias (pelo menos a AP e a projeção axial pura) é
possível confirmar o diagnóstico clínico.
Todavia a artro-RM (contraste com gadolinium) representa o exame
imagiológico mais específico e sensível para o diagnóstico do CFA
(lesões do labrum, lesões cartilagíneas, quistos…). Faz parte do
protocolo pré-operatório.
A TAC pode ter interesse para estudar as lesões ósseas em situações
complexas (TAC tridimensional). Por sua vez a cintigrafia óssea e a
ecografia tem um valor limitado.

Diagnóstico
Dor na anca, síndrome mecânica, provas de conflito positivas.
CFA tipo cam: cabeça femoral do tipo “fálico”; presença de giba
óssea na junção cabeça-colo, deformidade em punho de pistola,
diminuição do off-set cabeça-colo (normal 9-10 mm); ângulo alfa
maior que 50º na incidência axial; retrotorsão femoral; ângulo
cervico-diafisário menor do 125º; quistos ósseos no colo femoral,
delaminação cartilagem articular do acetábulo, lesões do labrum, os
acetabuli.
CFA tipo pinça: cabeça femoral esférica, protusão acetabular, coxa
profunda, ossificação do labrum, os acetabuli; quistos ósseos no colo
femoral; sinal do entalhe, aumento da espessura da cortical do colo
femoral;
retroversão acetabular através da deteção no Rx da bacia ântero-
posterior do sinal do cruzamento ou do laço em forma de 8 ( as
projeções radiográficas das paredes anterior e posterior não se
cruzam na bacia normal, a parede posterior é mais lateral), do sinal
da parede posterior (o centro da cabeça femoral situa-se para fora da
projeção da parede posterior), e do sinal da espinha ciática (a
espinha ciática é visível na cavidade pélvica o que não acontece na
bacia normal).
Doentes com conflito femoroacetabular são, por vezes, tratados
incorretamente a outros tipos de patologia, como sejam dos
adutores, hérnia inguinal e a pubalgia.

57
Tratamento
O tratamento cirúrgico é o único que corrige as deformidades ósseas
e trata as lesões do labrum e osteocartilagíneas. Apenas devem ser
sujeitas a intervenção cirúrgica as ancas sintomáticas, dolorosas, isto
é, as ancas assintomáticas com alterações imagiológicas de conflito
femoroacetabular não encontram indicação para cirurgia.
De um modo geral, consiste:
na osteoplastia femoral e acetabular (remoção da anomalia óssea
morfológica que provoca o conflito, ou seja, da giba e do excesso de
rebordo acetabular); no tratamento das lesões do labrum (reinserção
ou excisão); no tratamento das lesões da cartilagem acetabular
(remoção de cartilagem articular delaminada, solta, ou na aplicação
de técnicas de revascularização osteocartilagínea como são as
furagens e as microfraturas) e nas osteotomias de reorientação
acetabular no caso de existir uma retroversão acetabular
significativa.
Para isso, podem-se usar diversas técnicas cirúrgicas: a via aberta
com luxação controlada da anca, uma pequena via anterior com apoio
artroscópico ou usar a via artroscópica.
Não existe atualmente uma evidência que permita afirmar a
superioridade de uma técnica cirúrgica em relação à outra. Os
resultados têm sido aceites como muito satisfatórios.
Seja como for, a eleição da técnica cirúrgica está condicionada pela
preferência e experiência do cirurgião. A correção cirúrgica da causa
do CFA é o objetivo a alcançar, independentemente da técnica
cirúrgica usada, por forma a prevenir ou a interromper o processo
evolutivo da doença degenerativa articular, isto é, a coxartrose,
apesar de não existem ainda estudos científicos, com um recuo
longo, que deem prova desses resultados.

Em síntese o conflito femoroacetabular ocorre em pessoas ativas,

jovens, praticantes de desporto com elevado impacto; manifesta-se
por dor na anca com restrição da mobilidade; as provas de conflito
são positivas e a imagiologia é característica; o tratamento cirúrgico

58
oferece um resultado conseguido nas ancas sem sinais de lesões
degenerativas, ou seja, no grau I de Tönnis.

59
 COLUNA VERTEBRAL

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
Diogo Moura
 COLUNA TRAUMÁTICA

AVALIAÇÃO INICIAL

o O tratamento de possíveis lesões vertebrais inicia-se no local do acidente,

com imobilização apropriada.

colar cervical, bandas de fixação para manter o

fixo o pescoço, seguido em maca firme.

o Avaliação Primária: 1. Realizar ABCDE; 2. Proteção da coluna e da

espinhal medula; 3. Manutenção da oxigenação e estabilidade
hemodinâmica; 4. Todos os doentes com estado mental alterado ou TCE,
têm lesão da espinal medula; 5. É necessário fazer uma estabilização
adequada, para evitar a deterioração neurológica durante o transporte.
o Avaliação Secundária: 1. Avaliação estado neurológica; 2. Aplicação da
escala de Frankel:
3. Transporte para Hospital

AVALIAÇÃO EM MEIO HOSPITALAR

O primeiro passo é a repetição do ABCDE, seguida da avaliação neurológica

e da aplicação da escala de Frankel (a reavaliação desta escala deve ser
repetida a cada 2 horas).

o Depois da avaliação clinica segue-se a avaliação imagiológica que deve

compreender
1. RX simples em 2 planos
2. Se justificado e na ausência de lesões ósseas, o RX de perfil em flexão e
extensão deve ser realizado.
3. TAC – meio mais sensível para avaliar as alterações ósseas
documentadas em RX
4. Quadro de agravamento neurológico progressivo na coluna cervical
justifica a realização de RMN (causa mais comum compressão por hérnia
discal pós fratura)
5. Quadro de agravamento neurológico progressivo na coluna
toracolombar – migração de fragmento ósseo do muro posterior para o
canal medular – TAC.
 Fraturas da Coluna Cervical

Mais frequentes em traumatismo de alta energia cinética.

Traumatismo durante o mergulho

Mecanismos (Fraturas C3 a C7)

Compressão
Flexão
Extensão
Rotação

Muito frequente mecanismos mistos (compressão e flexão; distração e

flexão; e compressão e extensão – os 3 mais frequentes)
Compressão vertical menos frequentes
Lesões dos tecidos moles - ligamentos e estruturas adjacentes

Exame físico
Inspeção
Tumefações
Equimoses
Alterações da postura
Palpação
Pontos dolorosos
Exame neurológico

Fratura compressão em flexão

Carga axial em flexão com falência da

metade anterior do corpo, sem rotura da
cortical posterior e risco mínimo de
lesão neurológica.
A maioria das lesões são tratadas com
imobilização externa durante 6 a 12
semanas.
O tratamento cirúrgico – artrodese –
pode ser considerado se a angulação
>11º ou se há perda da altura corpo
vertebral >25%.

Burst Fracture – (fratura explosiva)

Grande carga compressiva – alta energia –

e estão habitualmente associadas a quadro
de lesão neurológica completa ou incompleta,
devido a retropulsão de fragmentos para o
canal medular. O tratamento depende do
estado neurológico.
Doentes com lesão neurológica são melhor
tratados por descompressão anterior e
artrodese e placa.
Se houver lesão posterior significativa, uma
fusão e instrumentação posterior suplementar
deve ser efetuada.
 Teardrop fractures (Fraturas em lágrima)
Devem ser distinguidas da fratura avulsão de
pequeno fragmento anterior –lágrima -, que
representam uma fratura minor por extensão,
com um pequeno fragmento anterior
avulsionado pela junção anular, e que se trata
com ortótese cervical por 6 semanas.
A fratura teardrop, é uma fratura em flexão
axial, caraterizada por uma fratura da parte
anteroinferior da vértebra desviada
caudalmente em flexão, causando retropulsão
do restante corpo para o canal medular.
Tratamento idêntico ao das farturas
explosivas.

Cirurgia depende do
tipo de fratura
Exemplo de fixação
combinada

Artrodese anterior e osteossintese

com placa e parafusos

Fratura do Atlas – 7% das fraturas cervicais-

Jefferson frature
 Fractura explosiva do arco de C1
Causada tipicamente por compressão axial
Geralmente sem compromisso neurológico
Clínica
Dor cervical
Exame neurológico normal (mais comum)
Exames complementares
Radiografia coluna cervical (F + perfil)
Incidência trans-bucal
TAC
Tratamento
• Usualmente conservador
• Tracção
• Colar de Minerva (3 meses)

Fratura da odontoide
15% das fraturas cervicais

Causada por uma flexão ou extensão forçada da coluna cervical

Sintomatologia
 Pouco específica
Cervicalgia
Dificuldade de mobilização do pescoço

Classificação (Andersen e Alonso)

Tipo I – envolvem a ponta da odontóide
Tipo II – ocorrem na base da odontóide, na transição da apófise
com o corpo central do axis.
Tipo III – fracturas atingem o corpo

Tipo IIIIII
Tipo Tipo
Tipo II Tipo
Tipo IIII

Tratamento
Tipo I
Estáveis - Colar cervical
Tipo II
Halo vest – 1. Jovens, estáveis; em doentes que não tolerem
cirurgia
Se pseudartrose - Fixação
Tipo III
Fixação cirúrgica
Halo vest – estáveis 6 a 12 semanas
 Espondilolistese traumática
Hangman’s fracture

Fractura por hiperextensão-distracção

Fractura dos pedículos de C2 com deslizamento da vértebra de C3
Raramente causa lesão medular
Tratamento
Halo vest
Fixação
 Fraturas toracolombares

As fraturas da região toracolombar (T11 a L2) representam 50% do conjunto de

todas as fraturas torácicas e lombares.
A avaliação dos segmentos vertebrais acima e abaixo da fractura deve ser
sempre feita, através de estudo radiológico, que pode revelar outras lesões em
12% dos casos.

Clinica e Imagiologia

Anamnese
Dor
Sintomas acompanhantes
Sensibilidade
Força muscular
Exame físico
Inspeção
equimoses
Pontos dolorosos
Hematoma
Avaliação neurológica
Radiologia
Rx coluna toraco-lombar
TAC
Classificação

TEORIA de DENIS

Uma coluna atingida

Estabilidade
Duas ou mais colunas
Instabilidade
AO

Tipo A – lesões por compressão – representadas pelas letras A e B na imagem

Tipo B – lesões por distração – representadas pela letra C
Tipo C – lesões rotacionais – representadas pela letra D (fratura-luxação)
Fraturas por compressão - fraturas da coluna anterior com integridade da
coluna média. A coluna posterior pode estar lesada em tensão dependendo da
redução da altura do corpo vertebral >50%.

Fraturas explosivas - resultam de uma força axial sobre a coluna média e

anterior levando a uma separação divergente dos pedículos e retropulsão óssea
no canal medular.

Fraturas de flexão-distração, a clássica lesão do cinto de segurança, com falência

das colunas média e posterior, e preservação ou compressão da anterior,
dependendo do eixo de rotação. Podem estar associadas lesões abdominais.

Fraturas-luxação falência das três colunas após compressão, tensão, rotação ou

cisalhamento. São instáveis e associadas a déficite neurológico.

TRATAMENTO

O tratamento na maioria dos doentes é conservador.

Assim, são candidatos : Doentes sem lesão neurológica; com cifose <25º, perda
da altura do corpo vertebral <50% e compromisso ósseo do canal vertebral
<50%; e com um complexo ligamentar posterior intacto.
Ortótese em hiperextensão 3 meses.

O tratamento cirúrgico está indicado em fraturas instáveis e/ou em doentes com

déficite neurológico.
 COLUNA NÃO TRAUMÁTICA

LOMBALGIA

O termo descreve um sintoma.

Causa mais frequente de dor em consulta de MGF.

Ocorre em qualquer grupo etário; no entanto mais comum entre os 35 e os
50 anos.

A dor pode ser:

Mecânica (ex.: espondilartrose)
Inflamatória (ex.: espondilite anquilopoiética)
Neurogénica (ex.: hérnia discal)

Causas de lombalgia (coluna)

1. Estruturais
1.1 Instabilidade segmentar; 1.2. Causa discogénica, roturas disco; 1.3. Artropatia
facetaria; 1.4 Rotura muscular; entorse ligamentar; 1.5 Espondilolistesis, 1.6
Estenose canalar; 1.7 Fratura; 1.8 Infeção: 1.8.1 Discite; 1.8.2 Osteomielite
vertebral; 1.9 Inflamatória: 1.9.1 Espondilite anquilosante; 1.9.2 Artrite
reumatoide: 1.10 Tumores: 1.10.1 Primários (mieloma); 1.10.2 Secundários
2. Endocrinas
2.1 Osteomalacia; 2.2 Osteoporose; 2.3 Acromegalia
3. Hematologica
3.1 Doença de células falciformes

Causas de lombalgia (extra vertebrais)

1. Viscerais
1.1 Calculos renais, infeções urinárias, pielonefrites; 1.2 Úlcera duodenal; 1.3
Aneurima aórtico abdominal ou torácico; 1.4 Hipertrofia auricular esquerda na
doença da válvula mitral; 1.5 Pancreatite; 1.6 Neoplasia retroperitoneal; 1.7
Cólica biliar; 1.8 Ginecologica; 1.9 Gravidez ectópica; 1.10 Endometriose; 1.11
Crise de células falciformes
2. Medicamentosas
2.1 Osteoporose pós corticoterapia; 2.2 Fibrose retroperitoneal secundaria a
maleato de metisergide

3. Musculoesqueléticas
3.1 Patologia anca; 3.2 Doença sacroiliaca; 3.3 dor Escapulotorácica

4. Psicogénicos

CLINICA
Dor região lombar
Com ou sem irradiação
Início brusco
Associado ao levantar de pesos
Agravado com a manobra de Valsalva
Irradiação membro inferior (ciática)
AVALIAÇÃO
História clínica
Quando e como começou
Localização e irradiação
Ritmo
Factores/posições de alívio/agravamento
Exame físico
Palpação abdominal
Palpação local
Marcha
Posicionamento
Manobra de Lásegue
Exame neurológico
Exames complementares de diagnóstico
Raios X
TAC
RM
TRATAMENTO
Essencial obter um diagnóstico exato sobre a origem da dor e tipo de
lombalgia
Tratamento sintomático
Analgésico
Miorelaxante
Ansiolítico
Tratamento da causa

HÉRNIA DISCAL LOMBAR

• Incidência quarta e quinta décadas da vida

• Só 4 a 6% se tornam sintomáticas
• Homem 3:1
• Cirurgia em 1 a 3% dos casos
• Só 2 a 4% são candidatos a cirurgia

Prolapso ou herniação do núcleo do disco IV no canal vertebral

Compressão das raízes nervosas ou medula espinhal
Normalmente ocorrem postero-lateralmente
Atinge frequentemente L4-L5 e L5-S1
Morfologia da hérnia

Protusão - Herniação excêntrica com anulus intacto

Extrusão - O conteúdo discal atravessa o anulus, mas está contido no espaço
discal
Sequestrada – herniação não está em continuidade com o espaço discal; também
chamada de fragmento livre.

Etiologia
Condições de trabalho
Carregar cargas excessivamente pesadas
Manutenção de posturas incorrectas por muito tempo
Fadiga muscular
Pratica desportiva (halterofilismo; ginastas; tenistas;
futebol)
Clínica:
Lombalgia
Início abrupto ou insidioso
Distribuição no território do nervo afectado
Pode irradiar para a perna e pé - ciática
Carácter disestésico (formigueiro, adormecimento, choque eléctrico, sensação de
pele queimada, hipo ou hiperestesia…)
Agrava em pé e ao caminhar
Dificuldade em encontrar posição de conforto
Decúbito dorsal, com almofada colocada sob joelhos flectidos

Diagnóstico:
HC
Inspecção:
Espasmo lombar marcado
Atitude escoliótica de defesa
Diminuição da flexão da coluna
Ex. físico:
Teste de Laségue
Estiramento do ciático (L5 ou S1)
Estiramento do nervo femoral (L1 a L4)
Ex. neurológico ( alterações são tardias)
Imagiologia
RX, TC, RM

Exame Neurológico
Disco L3-L4 (5%)
Raiz de L4 (m. tibial anterior)
5% das hérnias
Disco L4-L5 (67%)
Raiz de L5 (m. longo extensor do hallux)
Disco L5-S1 (28 %)
Raiz de S1 (m. flexor dos dedos – gastrocnémio)
TAC

Mais utilizado no estudo de lesões associadas

a alterações degenerativas ósseas.

RM

O Exame de eleição para estudo da Hérnia discal lombar

Diagnóstico diferencial

Osteoartrite da coluna vertebral

Sindrome da cauda equina
Estenose da coluna lombar;
Fracturas/ colapsos vertebrais (por traumatismos ou
osteoporose);
Tumores (meningiomas, neurofibromas);
Infecções/ abcessos vertebrais
Osteoartrose
Insuficiência vascular

Tratamento
Médico (conservador)
Bons hábitos posturais
Repouso: 1 a 3 dias
AINEs
Miorrelaxantes: 7-10 dias
Fisioterapia
Corticoesteroides orais ou injecção epidural: aliviam a dor na perna nas
primeiras 2 semanas
Cirúrgico – discectomia (percutãnea; mini-incisão)
laminectomia… prótese de disco
Quando os sintomas persistem para além de 6 semanas
Episódios recorrentes
Deficit neurológico progressivo
 Hérnia Lombar
Prevenção
evitar o excesso de peso corporal;
manter uma boa postura
Em pé
Sentado
Deitado
Ao levantar um peso
praticar exercício físico regularmente (andar a pé, bicicleta
e nadar)
 CANAL VERTEBRAL ESTREITO

Estreitamento do canal vertebral ( um ou mais níveis)

Constitucional
Adquirido (mais frequente)
Osteoartrose
Espondilolistese
Hérnia
Localizações mais comuns L3-L4, L4-L5

Clinica
Normalmente insidiosa
Claudicação neurogénica
Varia com a posição
Extensão da coluna alivia (alargamento)
Flexão da coluna agrava
Dor após algum tempo de marcha
Diagnóstico
Exame físico
Exame neurológico
Avaliação da pele
Avaliação pulsos periféricos
Exame radiográfico
RX coluna
TAC
RM
EMG
Diagnóstico Diferencial
Aneurisma da aorta
Insuficiência arterial
Diabetes
Tumor

Tratamento
Conservador
AINE
Actividade física moderada
Hidroterapia
Bloqueio de facetas
Bloqueio epidural

O tratamento de descompressão cirúrgica está indicado quando as medidas

conservadoras não conseguem proporcionar um nível de alivio apropriado.
Os objetivos ada cirurgia são o alivio da dor e impedir a progressão dos
sintomas.

Cirúrgico
Laminectomia
Fixação transpedicular
 CERVICALGIA

Sintoma comum e causa frequente de consulta em Medicina Geral e

Urgência
Consequência de uma patologia óssea, articular, muscular, ou combinação
de várias

CAUSAS
Agudas
Aparecimento repentino sem causa aparente
Crónicas
Permanecem no tempo, com dor de intensidade variável, como na
cervicartrose, discopatia vertebral, fibromialgia)
Psicosomáticas
Provocadas por estados de ansiedade
Frequentemente os sintomas referidos não coincidem com o
conhecimento anatómico e fisiológico
Traumáticas
Por traumatismos directos, ou indirectos

RADICULOPATIA CERVICAL
CERVICOBRAQUIALGIA

Dor de origem neurogénica originada pela compressão das raizes

nervosas, seguindo o território de inervação.
Causa
Jovens: hérnia discal
Adultos: hérnia, discartrose, espondilartrose
Clinica

Sintomatologia
Cervicalgia e cervicobraquialgia
Disestesias e parestesias
Cefaleias
Por vezes dificuldade em escrever
Posição antálgica
Mielopatia cervical
Alteração tronco e pernas

Posição de alivio
Exame físico
Mobilidade cervical dolorosa
Rotação axial e extensão podem desencadear dor
Avaliação neurológica de C5 a T1
Avaliação de sinais de alteração vascular e compressão nervosa
Diferenciar de STC
Exame neurológico

C5

C6 e C7 C8 e T1
Padrões comuns de radiculopatia cervical
Raíz Sintomas Motor Reflexo
C2 Cefaleias occipitais,
Dor temporal - -
C3 Cefaleia occipital,
Dor retro-auricular e retro- - -
orbitária
C4 Dor trapézio e base pescoço - -
C5 Braço lateral Deltoide Bicipital
C6 Antebraço radial, polegar, e Bicipete Braquioradial
indicador Extensão do
punho
C7 3º dedo Tricipete Tricipital
Flexão do punho
C8 4º e 5º dedos Flexores dedos -
T1 Antebraço ulnar Intrinsecos mão -

Exames complementares
Radiografia

TAC

RM
Diagnóstico diferencial
Ombro congelado
Isquemia miocárdio (esquerda)
STC
Tendinopatia da coifa dos rotadores
Sindrome do desfiladeiro toráxico
Lesão plexo braquial
Sindrome de Parson Turner

Tratamento

Conservador
AINE
Miorelaxante
Analgésico narcótico
Fisioterapia
Cirúrgico
Descompressão
Prótese disco
Fusão
 ESCOLIOSE

A escoliose idiopática (EI) é uma deformidade no plano frontal >10º

(medida pelo método de Cobb), sem causa conhecida.

Consoante a idade de surgimento podem ser Infantis, Juvenis ou dos

Adolescentes.
Quanto mais precoce é o seu surgimento, maior é o potencial de
crescimento das curvas, e pior é o prognóstico.

Infantis
Têm repercussões graves sobre o desenvolvimento da caixa torácica com
alterações cardipulmonares significativas.
Sem predileção por sexo.
Idade <3 anos; representam 4% das EI
Maioria das curvas são torácicas e 75% são convexas esquerdas.

Juvenis
Mais frequentes em raparigas
Curvas torácicas direitas
Idade entre os 3 e os 10 anos
Representam 15% das EI
95% das curvas vão progredir

Adolescentes
Suspeita de interação poligenética
Idade >10 anos
Representam 80% das EI
Em curvas pequenas sem predomínio sexo; curvas <30º predomínio
feminino 10:1
Aumento de crescimento da curva coincide com os picos de crescimento e
o desenvolvimento hormonal
Progressão da curva

Uma forma de apreciar a possibilidade de progressão da curva prende-se

com a previsão de crescimento medida pelo sinal de Risser

O sinal de Risser avalia-se no RX da bacia em carga

Estudo radiológico da coluna (obtido em pé e descalço), informa acerca da

curva:

Localização (alta ou baixa, conforme localização do vértice)

Orientação (convexidade para a direita ou para esquerda)
Limites (vértebras envolvidas)
Localização de pontos de referência:
Vértebras limite – definem o limite proximal e distal da curvatura
Vértebra apical – situada no vértice da curva
Vértebras neutras – não pertencem à curva (topo proximal e distal)
Vértebra estável – é a 1ª vértebra distal à curva cujo centro se
encontra na perpendicular tirada pelo ponto médio da 1ª vértebra
sagrada.

COLUNA VERTEBRAL (escoliose)

Vértebra limite
Vértebra apical

Vértebra limite

Escoliose dorsal (ou torácica) direita (convexidade direita) de D5 a D11

com apex em D8.

Medições

COLUNA (escoliose)

Método de Cobb – traçando linhas rectas que prolonguem os

topos dos corpos vertebrais das vértebras limite da curva, essas
linhas encontrar-se-ão, formando o ângulo da escoliose
 Ângulo costovertebral de Metha - sobreposiçãoo da costela com a
vértebra. Se >20º risco de progressão da curva

RADIOGRAFIA DE FACE

Avaliar a rotação vertebral

Corpos vertebrais – faces imaginárias

Apófises espinhosas – “nariz”

Apófises transversas – “orelhas”

Pedículos – “olhos” Moe & Nash

Para avaliar a rotação vertebral – avalia os pedículos – de

equidistantes a central e >central

RADIOGRAFIA DE PERFIL

Esquema representando a deformidade

“Giba” causada pela deformidade rotacional das vértebras e costelas.
costal
TRATAMENTO

Conservador

Ortótese em infantis se curvas forem > 30º; Juvenis >20º e adolescentes >25º
Usar em doentes esqueléticamente imaturos (Rissser 0,1 ou 2), durante 16 a 23h
dia, e termina com o final do crescimento ósseo ou se a curva se torna >45ª
(ineficaz).

Milwaukee

Cirúrgico

Infantis/Juvenis com Cobb > 50º a 60º

Adolescentes: Curvas torácicas 45º a 50º. Curvas lombares >45º ou

desequilíbrio torácico marcado com curvas >40º.
 DOENÇA ÓSSEA METASTATICA

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
Ruben Fonseca
Dados Demográficos

1. A doença óssea metastática ocorre em doentes com mais de 40 anos.

2. É a causa mais comum lesões osteolíticas em adultos.
3. Mais de 1.4 milhões de carcinomas/ano EUA; 50% metastizam para o osso. O
carcinoma metastático é o tumor ósseo mais comum.
4. O osso é o terceiro local mais comum de metastização (depois do pulmão e
fígado).
5. Carcinomas que metastizam para o osso (mais frequentes – 80% dos casos):
mama; próstata; pulmão; rim e tiroide. Qualquer tumor pode metastizar para o
osso.
6. Em cerca de 3 a 4% dos doentes diagnosticados com metástases ósseas, o
tumor primitivo não é identificado, mesmo após a realização de uma biopsia.

Etiopatogenia
• Invasão venosa ou linfática de células do tumor primitivo
• Circulação de êmbolos e células tumorais
• Retenção de êmbolos tumorais circulatórios em plexos capilares
medulares
• Extravasação de células tumorais
• Multiplicação de células tumorais com crescimento de estroma
vascularizado formando um tumor ósseo secundário

Mecanismos da metastização
• Neovascularização
• Capacidade invasão membrana basal e penetração endotélio vascular
• Capacidade de resistência ao fluxo sanguíneo e ao sistema imune
• Propriedades intrínsecas das células tumorais
• Predisposição anatómica do hospedeiro, que permite a deposição de
células tumorais em localizações ósseas específicas
• As propriedades imunológicas do hospedeiro quer sistémicas quer locais,
e a sua resposta à migração celular do tumor primitivo.
Disseminação linfática e/ou sanguínea podem estar presentes isolada ou
conjuntamente.
Tumores de determinadas localizações primárias têm predileção por
determinadas localizações ósseas, devido as vias de disseminação
hematogénicas.
O sistema venoso avalvular de Batson, localizado em torno da coluna, permite
que as células tumorais atinjam os corpos vertebrais, , a pélvis, as costelas, o
craneo e as zonas proximais das extremidades dos membros (Exemplo próstata).
A destruição óssea pode ser provocada:
1. diretamente pelas células tumorais (TNF; TGFs; PTHrP);
2. pelo aumento da atividade osteoclástica (ativação do RANKL) e aceleração do
catabolismo ósseo .
A ativação de metástases formadoras de osso:
1. A osteoprotegerina, (OPG), é um receptor isco, que se liga ao RANKL e inibe
um aumento dos osteoclastos.

LOCALIZAÇÃO
• Qualquer osso pode ser atingido
• Maior envolvimento do esqueleto axial que do apendicular
• Alguns com localização preferencial (Prostata-coluna e bacia)
• Ossos longos predomínio metafisário
• Locais mais comuns: 1. Coluna (40%) 2. Costelas 3. Bacia 4. Crâneo, 5.
Fémur proximal; 6. Úmero proximal
• Metastização para mãos e pés é rara – Acrometástases – (pulmão; útero
(pés)

CLINICA
A base para o diagnóstico alicerça-se numa HISTÓRIA CLINICA rigorosa e feita
por sistemas
1. História de cancro (pessoal ou familiar) 2. Perda de peso 3. Fadiga 4. Perda de
apetite 5. Mal estar geral 6. Sangramento gastrointestinal 7. Hematúria 8.
Dificuldade respiratória 9. Dor e sua tipologia (75%).
O EXAME FISICO, deve focar-se nos Big 5 – Mama; pulmão; próstata; tiroide e
rim. Avaliar os nódulos linfáticos.
ESTUDOS LABORATORIAIS
Bioquímica completa incluindo estudos eletrólitos – Ca; Fosfatase alcalina;
Hemograma com leucograma; PSA, CEA; α Feto; Ca19.9; Ca125;
imunoelectroforese das proteínas séricas e urinárias
IMAGIOLOGIA
RX local ósseo em 2planos
Ecografia mamária; vaginal e transrectal; tiroideia
TAC Toraco Abdomino Pélvico
Cintigrama ósseo

PET-CT – estudo de envolvimento ganglionar e de carcinomas ocultos.

Fratura patológica é uma apresentação comum (25%)

Radiologia simples – o tipo de lesão pode indiciar a localização primitiva
1. Osteolítica – Pulmão; tiroide; rim; gastrointestinal; útero; supra renais e
melanoma.

2. Osteoblástica – Próstata; bexiga; meduloblastoma e carcinoma brônquico

3. Mistas – Mama; ovário; testículo; linfoma; tumores da região cervical.

BIÓPSIA

Pode ser desnecessária:

1. Doentes com história conhecida de cancro; 2. Cintigrafia com lesões múltiplas;
3. Marcadores tumorais positivos 4. Comprovação de lesão primitiva na
avaliação diagnóstica efectuada (exames complementares); 5.
Imunoelectroforese proteínas aponta mieloma; 6. Existência de outras lesões
metastáticas não ósseas
(Maior evidência na associação de alguns destes factores)
Necessária:
1. Na ausência de qualquer um daqueles pontos referidos anteriormente; 2.
Metástases únicas; 3. Metástases tardias ; 4. Suspeita de lesão tumoral óssea
primitiva.

Resumo – Diagnóstico diferencial de lesões ósseas em doentes >40 anos

1. Doença óssea metastática; 2. Mieloma múltiplo 3. Linfoma 4. Tumores ósseos
primários (condrossarcoma; osteossarcoma; sarcoma pleomórfico de alto grau;
cordoma); 5. Sarcomas radio induzidos; sarcoma em Doença de Paget; 6. Tumor
de Células Gigantes;7. Hiperparatiroidismo.

TRATAMENTO
1. Terapia da dor
• Radioterapia – diminuição efetiva da dor em 53% casos.
• Escalonamento progressivo dos regimes terapêuticos.
• Agentes não narcóticos; adjuvantes (corticóides, bifosfonados,
neuropáticos, antidepressivos e ansioliticos); opióides; bloqueios
nervosos.
2. Tratamentos médicos
• Tratamentos dirigidos ao tumor primitivo
• Avaliação da resposta terapêutica – marcadores
• Tratamento da doença tromboembólica e sua profilaxia
• Avaliação de riscos cardiovasculares
 • Avaliação Hipercalcemia Maligna (10 a 15%)
Sintomas precoces: Poliúria/polidipsia; Anorexia; Fraqueza e
Fatigabilidade fácil.
Sintomas tardios: Irritabilidade; Depressão; Coma; Fraqueza profunda;
Náuseas/Vómitos; Prurido; Alterações visuais.
Tratamento requer: Hidratação; infusão de bifosfonados.
• A administração de bifosfonados diminui o risco de fraturas patológicas
(aumenta o espaço temporal para o surgimento de Skeletal Related
Events).
• Sobrevivência média em doentes com metástases:
o Carcinoma da tiróide – 48 meses
o Carcinoma da próstata – 40 meses
o Carcinoma da mama – 24 meses
o Carcinoma renal, carcinoma pulmonar e melanoma – 6 meses ou menos.

3. Tratamento Ortopédico
O ortopedista é chamado a colaborar no tratamento de fraturas patológicas e no
de fraturas iminentes.
3.1- FRATURAS PATOLÓGICAS
• Na indicação da terapêutica o tipo de dor e o seu local de origem, são
factores importantes.
• O método de fixação deve permitir mobilização imediata, e não depender
do processo reparatório da fractura para obter estabilidade.
• Em doentes com lesões secundárias na coluna com deficites neurológicos,
a cirurgia deve descomprimir a medula.
• Metástases de surgimento precoce na evolução da doença – pior
prognóstico
• Doentes com metástases únicas e tardias, melhor prognóstico, pelo que
são candidatos ideais para reconstruções duradouras e megapróteses.
• A extensão e o grau de dificuldade técnico da cirurgia deve ser
considerado no que diz respeito, ao estado geral do doente, expectativa de
vida, tempo de recuperação e resultado funcional. A intensidade da dor e
o estado funcional do doente deve ser considerado.
• A técnica programada deve melhorar a mobilidade, diminuir a dor, e
facilitar os cuidados gerais do doente
• A técnica a utilizar não deve igualar ou exceder em termos de
proporcionar uma recuperação funcional, a sobrevida previsível do
doente.
• Fracturas patológicas em ossos chatos e corpos vertebrais são tratadas
por métodos conservadores
• Fracturas em ossos longos – estabilização cirúrgica.

3.2 – FRATURAS IMINENTES

• O tratamento profilático está recomendado para lesões >2,5 centímetros
de diâmetro ou > 50% de destruição cortical do osso.
• Expectativa de vida
• Doente com funções cognitivas apropriadas
• Função renal e hepática aceitável
• Estilo de vida e necessidades funcionais do doente
• Vontade do doente
• Capacidade de mobilização precoce

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA

Considerar:
EMBOLIZAÇÂO TUMORAL (24 a 36 horas antes da cirurgia)

• Indicada em curetagem da lesão, em localizações da bacia e acetábulo, e

em lesões com volumosas massas de tecidos moles
• Rim, mama, tiróide, pulmão e melanoma
• Sucesso 75 a 90%
• Diminuí perdas sanguíneas em 40%

Ossos longos:
• Encavilhamento endomedular (sempre que possível)
• Cimento
• Placas

Periarticular:
• Megapróteses com hastes longas

Bacia e acetábulo:
• Artroplastia total da anca, ou de reconstrução
• Anéis
• Cimento aramado

Coluna
• Descompressão anterior e reconstrução, habitualmente suplementada
por estabilização posterior
• Estabilização
• Prevenção das complicações neurológicas
• Cimento – Vertebroplastias e cifoplastias (muito utilizadas)

Cavilha e
cimento

Encavilhamento Megaprótese
 Espaçador e placas

Cimentoplastia
 LESÕES DO JOELHO
MEDICINA DESPORTIVA

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado
em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de casos
clínicos e de iconografia referente às patologias descritas.

José Casanova
Fernando Fonseca
João Pedro Oliveira
O joelho é a articulação mais envolvida em patologia associada à atividade desportiva,
sendo a entorse o resultado dos mecanismos lesionais envolvidos.
A articulação do joelho, deve a sua estabilidade ao aparelho meniscoligamentar e ao
envelope muscular.

ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO

- Compreende os seguintes elementos ósseos:

• Côndilos e tróclea femorais
• Pratos tibiais
• Patela
- Composição do aparelho capsulo-ligamentar:
• Cápsula articular
• Quatro ligamentos principais que asseguram a estabilidade do joelho:
1. LCA (ligamento cruzado anterior)
2. LCP (ligamento cruzado posterior)
3. LCM (ligamento colateral medial)
4. LCL (ligamento colateral lateral)
• As pontas de ângulo postero-interna e postero-externa (PAPI e PAPE) –
estruturas periféricas complexas, constituídas por tendões, ligamentos e
reforços capsulares, importantes na estabilidade rotatória do joelho – PAPI na
rotação interna e externa da tíbia e PAPE na rotação externa da tíbia.

EPIDEMIOLOGIA

A entorse com atingimento meniscoligamentar é a lesão mais frequente do joelho com

uma incidência de 4.7/10000 habitantes por ano, e a associação no seu surgimento
com atividades desportivas é muito comum.

MECANISMOS LESIONAIS

1 2
Os mecanismos lesionais mais frequentes envolvem o posicionamento do joelho em
VALGO – ROTAÇÃO EXTERNA (1) e VARO - ROTAÇÃO INTERNA (2).
Como consequência destes mecanismos em 1 cedem inicialmente as estruturas
mediais (ligamento medial, cápsula, menisco medial, LCA, LCP, menisco lateral e
podendo terminar numa luxação do joelho)
Assim a associação de rotura do ligamento colateral medial + menisco medial + LCA
recebe a designação de tríade infeliz de O’ Donoghue. A continuidade do mecanismo
lesional pode associar a estas lesões a rotura do LCP e do menisco lateral naquilo que
se designa por pentada interna.
Já as lesões produzidas pelo mecanismo 2, habitualmente provocam uma cedência das
estruturas externas. Assim a associação de rotura do ligamento colateral lateral +
menisco lateral + LCA recebe a designação de tríade externa e na continuidade do
mecanismo lesional pode também haver lesão do LCP + lesão do menisco interno, que
recebe a designação de pentada externa.

Tendo como base estes mecanismos lesionais, são sinais de gravidade das lesões:
• Sensação de estalido
• Lesão em apoio monopodal
• Edema e derrame articular imediato
• Impotência funcional total, com incapacidade de retoma da atividade
desportiva

Assim os mecanismos lesionais característicos de cada uma das lesões são:

- Rotura do LCA: valgo/rotação externa; varo/rotação interna e hiperextensão.
- Rotura do LCM: trauma em valgo (avaliar associação com LCA)
- Rotura do LCL: trauma em varo (lesão isolada rara – associação com lesões PAPE ou
do LCP
- Rotura meniscal: trauma de baixa energia em flexão e rotação do joelho.
- Rotura do LCP: choque direto sobre a tíbia proximal; hiperextensão; flexão forçada –
o seu diagnóstico passa frequentemente desapercebido.
- Luxação do joelho: traumatismo direto de alta energia, em que a sua redução
espontânea é frequente, o que deve motivar pensar em lesões vasculares.
Também por trauma indireto em rotação, varo, valgo ou hiperextensão forçada.
- Traumatismos de baixa energia cinética – lesões isoladas ligamentares ou meniscais.
- Traumatismos de alta energia cinética – associadas a lesões complexas incluindo
luxação do joelho.

ROTURA MENISCAL

MENISCO FUNÇÕES:
1. Absorção e distribuição das cargas
2. Absorção dos choques
3. Melhoria da congruência articular
4. Estabilização do joelho
5. Melhoria da distribuição do líquido sinovial
6. Proprioceptividade
MECANISMO
Combinação de forças de compressão e rotação axial em associação com valgo-varo e
flexão-extensão.

INCIDÊNCIA
• Sexo feminino – 70-80%
• Menisco medial – 74%
• Condropatia associada – 42-52%
• Lesão ligamentar – 11-47%

CLÍNICA
• Antecedente traumático
• Em idosos com meniscose trauma mínimo
• Saber data de início sintomas – Bloqueio (50%); Derrame sero-hemático em
situações agudas; sensação de rasgadura
• Falência articular
• Dor na interlinha
• Limitação do arco de movimento

MANOBRAS
• Manobra de Judet-Genety

Doente em decúbito ventral, joelho em extensão sobre maca, perna sem apoio,
observa-se um calcanhar elevado. Ao tentar reduzir essa diferença de altura, encontra-
se uma resistência que se opõe à extensão, acompanhada de dor na interlinha articular
– lesão meniscal.
• Manobra de Appley (Sensibilidade:0.97; Especificidade:0.87)
Decúbito ventral, joelho fletido a 90º. Provoca-se uma compressão vertical da
articulação femoro-tibial, depois imprime movimentos de rotação interna e externa da
tíbia e sobre o fémur. Este teste é positivo, este teste provoca uma dor: em rotação
externa – atinge o menisco interno; em rotação interna – atinge o menisco externo.
• Manobra de MacMurray (Sensibilidade: .16; Especificidade: .98.)

Doente colocado em decúbito dorsal com o joelho estabilizado. Faz-se rotação da tíbia
seguida de extensão do joelho enquanto se aplica uma carga em varo ou valgo. O teste
é positivo quando se encontra um click durante a extensão a nível médio indicando
uma rotura meniscal.

Diagnóstico Diferencial
• Rotura LCA
• Corpo livre
• Osteocondrite dissecante
• Fratura osteocondral
• Gota
• Osteoartrose

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
TRATAMENTO
Remodelação ou sutura meniscal artroscópica

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

FUNÇÕES
- Estabilizador primário do joelho
- Opõe-se à translação anterior da tíbia

INCIDÊNCIA
- 0.3 casos por 1.000 habitantes por ano
- Futebol, basquetebol, sky, são os desportos de maior risco

MECANISMO
Movimento combinado:
• Torsão com joelho em flexão
• Hiperextensão forçada sem apoio
CLÍNICA
• Dor intensa
• Estalido
• Sensação de rasgadura (the famous pop)
• Hemartrose sem glóbulos de gordura

EXAME FÍSICO
• Manobra da gaveta anterior (Sensibilidade .91; Especificidade: 1.0)

Doente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados acerca de 90º. O examinador

senta-se em ambos os pés do paciente e coloca suas mãos em torno da tíbia proximal
do membro a examinar. Os polegares de ambas as mãos devem ficar na tuberosidade
anterior da tíbia. A partir desta posição o examinador puxa a tíbia para si. Este teste é
considerado positivo se houver translação anterior excessiva. O examinador deve fazer
o mesmo teste com a outra perna como comparação.
• Manobra de Lachman (Sensibilidade: .82; Especificidade:.97)
 Com o paciente em decúbito dorsal, coloque o joelho a cerca de 20-30º de flexão e
rode a perna externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e
outra na coxa do doente. É importante que o polegar do examinador esteja na
tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir o
movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur, pelo que a existir esta
translação indica um teste positivo.

EXAMES COMPLEMENTARES
- Radiologia (face, perfil e axial rótulas)
• Sinal de Segond
Fratura-avulsão tibial pela cápsula antero-externa (Fratura de Segond)
Quase sempre associada a rotura completa do LCA (Sinal)

Exame de eleição RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

TRATAMENTO
• INICIAL – RICE (Rest; Ice, Compression, Elevation)
• DEFINITIVO (diferir no mínimo 3 semanas – rotura cápsula – síndrome
compartimental por artroscopia).
- Reconstrução artroscópica do LCA:
1. Plastia musculotendinosa (ST.gracilis)
2. Plastia Osso-tendão-osso
- Lesões associadas:
Regularização meniscal
Sutura meniscal
Meniscectomia

Plastia musculotendinosa

Plastia osso-tendão-osso
 LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Lesão rara

MECANISMO
Traumatismo posterior com joelho em flexão
Hiperflexão
Hiperextensão apoiada
Varo/Valgo
Combinação

EXAME FÍSICO
• Gaveta posterior
• Teste de contração ativa músculo quadricipital
• Recurvato rotação externa
Gaveta posterior (Sensibilidade: .90; Especificidade: .99) – Mesma manobra mas em
sentido posterior, método descrito para gaveta anterior.

Subluxação espontânea posterior da tíbia (posterior

sag)

Recurvatum em rotação externa

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
(Meio auxiliar de diagnóstico de eleição)

TRATAMENTO
As opções terapêuticas (conservador vs. ortopédico), dependem da idade do doente,
nível de atividade, lesões associadas.
São consideradas indicações para cirurgia:
- Rotura do LCP associada a rotura do LCA;
- Rotura do LCP associada a outras lesões ligamentares (postero-externa), ou associada
a roturas meniscais.
- CIRURGIA:
• Fratura da espinha tibial – Reinserção
• Rotura do LCP – Plastia de reconstrução

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

Muito frequente
Por traumatismo direto
Por lesões sem contacto

Exploração clínica – Prova de Valgo Forçado (comparar com o joelho não lesado)

Tratamento – Rotura completa (cirurgia); incompleta imobilização.

 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

Mecanismos lesionais semelhantes ao do LCM.

Lesões isoladas são raras
Tratamento com mesmas indicações
Prova de Varo Forçado

LESÕES COMPLEXAS

• Lesões ligamentares complexas – rotura de ambos os ligamentos cruzados

• Pentada
• Luxação do joelho

Pentada
 Luxação do joelho – temporária, com redução
espontânea.

Luxação do joelho – permanente.

Luxação joelho – Risco Vascular

 Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Mestrado Integrado de Medicina

Clínica Universitária de Ortopedia dos HUC

Patologia Cirúrgica do Cotovelo, Antebraço, Punho e Mão

- Conceitos essenciais -

Fernando Judas, Pedro Matos

fernandojudas@gmail.com

Sumário

A – Patologia cirúrgica do cotovelo e antebraço

1. Considerações gerais .............................................................. 3
2. Fraturas da extremidade distal do úmero ............................... 5
a. Fraturas supracondilianas
b. Fraturas supra e intercondilianas
c. Fraturas unicondilianas
d. Fraturas da epitróclea e do epicôndilo
e. Fraturas tangenciais da tróclea ou do côndilo radial (capitellum)
3. Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebraço .... 13
a. Fraturas da cabeça do rádio
b. Fraturas do colo do rádio
c. Fraturas do olecrano
d. Fraturas da apófise coronoide
4. Luxações traumáticas do cotovelo .......................................... 21
5. Síndrome de pronação dolorosa ............................................. 22
6. Bursite olecraniana ................................................................. 24
7. Epicondilite e epitrocleíte ....................................................... 25
8. Compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo ...................... 27
9. Fraturas diafisárias e fraturas-luxações dos ossos do antebraço .. 30

1
B – Patologia cirúrgica do punho e mão
10. Considerações gerais ............................................................ 36
11. Fraturas da extremidade distal do rádio ............................... 41
12. Fraturas dos ossos do carpo .................................................. 46
13. Fraturas dos metacárpicos .................................................... 51
14. Fraturas das falanges ............................................................ 57
15. Luxações do carpo ................................................................ 63
16. Luxações metacarpofalângicas ............................................. 64
17. Luxações interfalângicas ....................................................... 66
18. Síndrome do canal cárpico .................................................... 67
19. Síndrome do canal ulnar de Guyon ........................................ 70
20. Tenossinovite estenosante de De Quervain ........................... 72
21. Dedo “em ressalto” ou gatilho .............................................. 73
22. Quistos sinoviais ................................................................... 74
23. Doença de Dupuytren ............................................................ 75
24. Rizartrose ............................................................................. 77
25. Doença de Kienböck .............................................................. 79
26. Infeções da mão ................................................................... 81
27. Malformações congénitas da mão ......................................... 87

2
 A – Patologia cirúrgica do cotovelo e antebraço

1. Considerações gerais

As fraturas e luxações do cotovelo são, de uma forma geral, lesões

relativamente frequentes que importa diagnosticar e tratar corretamente, de
modo a tentar evitar as complicações, que incluem, entre outras, rigidez do
cotovelo (limitação dos movimentos de flexão-extensão e prono-supinação),
ossificação ectópica (“osteoma” do músculo braquial anterior), consolidação
viciosa (originando cotovelo varo ou valgo), neuropatias (radial, ulnar ou do
mediano), lesões vasculares (contratura isquémica de Volkman dos músculos
flexores), irritação provocada por material de osteossíntese e as complicações
gerais das fraturas (não consolidação, infeção, etc.).
O diagnóstico passa pela anamnese e por um exame físico cuidadosos
procurando determinar o triângulo de Nélaton e a linha de Heuter (Fig. 1.1).
Em situações de fratura e/ou luxação estas referências anatómicas estão
alteradas.

Fig. 1.1. Região posterior do cotovelo: com o cotovelo flectido a 90º o epicôndilo, a
epitróclea e a ponta do olecrano formam um triângulo isósceles (triângulo de

3
 Nélaton). No cotovelo posicionado em extensão estas referências anatómicas estão
alinhadas (linha de Heuter).

Outra etapa a atingir é o exame vascular e neurológico do membro superior,

uma vez que estruturas anatómicas importantes podem ser lesadas no decurso
dos traumatismos do cotovelo (Fig. 1.2).

Fig. 1.2. Vasos e nervos da região do cotovelo: artérias braquial, radial, ulnar;
nervos ulnar, mediano e radial (ramo motor e sensitivo).

Edema, hematoma, dor local ou difusa, crepitação e deformidade são os

achados mais comuns, procurando avaliar os “quatro pontos cardeais”: aspecto
local, mobilidade, estabilidade e força muscular.
O exame radiológico (frente, perfil e eventualmente incidências oblíquas) é
determinante para afirmar o diagnóstico e estabelecer a estratégia terapêutica
mais indicada. Na dúvida, é fundamental proceder ao exame comparativo com
o cotovelo contralateral, se aí não houver patologia. Por vezes, nas fraturas
complexas do úmero distal pode estar indicado efetuar uma TAC com
reconstrução tridimensional, documento de extrema importância para o
conhecimento da “personalidade da fratura” e para a planificação pré-
operatória. Por outro lado, a TAC pode, também, estar indicada nas situações
traumáticas em que as radiografias não foram esclarecedoras.
Um dos pontos a dar atenção tem a ver com a associação de lesões da
articulação radioulnar distal e fraturas do cotovelo, mormente as da cabeça do

4
rádio. Por sua vez, pode ocorrer um quadro de “cotovelo flutuante” quando a
fraturas complexas do úmero distal se associam fraturas do rádio e da ulna.
A preocupação maior nas fraturas com compromisso articular, nas fraturas
cominutivas e/ou com desvios significativos, tem a ver com a reconstituição da
anatomia do cotovelo e, desta forma, evitar a instalação progressiva de uma
artrose.
Daí os objectivos da intervenção cirúrgica incluírem: redução anatómica das
fraturas, fixação estável da superfície articular, restauração do alinhamento do
eixo articular, alinhamento e fixação estável do segmento articular com a
metáfise e a diáfise e, por último e não menos importante, uma mobilização
precoce do cotovelo de modo a evitar a rigidez articular. Aliás, estes princípios
aplicam-se, de um modo geral, ao tratamento de qualquer tipo de fratura
óssea. Ao cabo e ao resto com estas medidas tenta-se evitar a instalação de
um quadro clínico de doença fraturária óssea: atrofia das partes moles, rigidez
articular e osteoporose.

2. Fraturas da extremidade distal do úmero

a) Fraturas supracondilianas do úmero

Classificação das fraturas supracondilianas do úmero: traço simples e

cominutivas (Fig. 2.1).
As fraturas de traço simples são fraturas das crianças, entre os 3-11 anos de
idade. Apresentam dois subtipos, consoante o mecanismo de fratura: por
extensão em que o fragmento distal está desviado para trás e as fraturas por
flexão em que o fragmento distal está desviado para diante (Fig. 2.2 e 2.3).

5
Fig.2.1. Classificação das fraturas da extremidade distal do úmero.

Fig.2.2. Fraturas supracondilianas de traço simples. Por flexão (1) e por extensão
(2).

6
 Fig.2.3. Exame radiográfico do cotovelo direito numa criança mostrando uma
fratura supracondiliana do úmero de traço simples por extensão, as mais
frequentes.

As fraturas por extensão são de longe as mais frequentes. Nas fraturas

supracondilianas do úmero interessa realçar as lesões vasculares (artéria
umeral/braquial), as lesões nervosas, do nervo mediano, do nervo cubital e do
nervo radial e a exposição cutânea dos topos ósseos (Fig. 2.4).
Por isso, o exame vasculonervoso cuidadoso do membro superior assume a
maior importância, como em qualquer tipo de fratura. Na dúvida, pode estar
indicado o estudo da artéria braquial com eco-doppler ou eventualmente uma
arteriografia, uma vez que podem existir feridas arteriais e dissecções sub-
adventícias traumáticas, que podem justificar um gesto urgente de
reconstrução vascular. Deste modo, podemos evitar graves sequelas, desde
uma amputação por isquemia a uma contractura isquémica de Volkman.

Fig.2.4. As fraturas supracondilianas do úmero podem provocar lesões da artéria

braquial/umeral, dos nervos mediano, ulnar e radial.

7
O tratamento destas fraturas depende do desvio dos topos ósseos e da
estabilidade da fratura após a redução ortopédica.
Assim, as fraturas sem desvio e estáveis são imobilizadas com gesso
braquipalmar (tala gessada posterior) durante 3-4 semanas.
As fraturas instáveis, uma vez conseguida a redução ortopédica, são fixadas
com fios metálicos e imobilizadas com gesso braquipalmar. Por vezes, é
necessário reduzir estas fraturas por via aberta/cirúrgica e proceder à sua
fixação igualmente com fios metálicos, por forma a restabelecer a anatomia do
cotovelo (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Redução e fixação de fraturas supracondilianas do úmero com fios

metálicos.

As fraturas supracondilianas cominutivas do úmero são lesões do adulto idoso.

Sempre que possível, são tributárias de tratamento cirúrgico, osteossíntese
com placas e parafusos (Fig. 2.6). Nos casos em que não é possível a
reconstrução cirúrgica anatómica das fraturas, pode estar indicado uma
osteossíntese com fios metálicos percutâneos e imobilização com gesso
braquipalmar.

8
 Fig. 2.6. Ilustrações representativas do tratamento de fraturas supracondilianas do
úmero no adulto: osteossíntese com placa e parafusos em fratura cominutiva e em
fratura de traço simples.

b) Fraturas supra e intercondilianas do úmero

Fraturas essencialmente do adulto idoso podem apresentar traços simples ou

serem cominutivas.
Nas fraturas com traço simples, procede-se à osteossíntese com parafusos, fios
metálicos ou com placa e parafusos de acordo com o desvio da fratura e a
qualidade óssea. Nas cominutivas, a reconstrução com placas e parafusos
encontra indicação. Se houver uma compromisso articular significativo, sem
possibilidade de uma reconstrução cirúrgica aceitável, pode-se recorrer a uma
artroplastia do cotovelo (Fig. 2.7 a 2.10).

Fig. 2.7. Osteossíntese de uma fratura supra e intercondiliana do úmero com placa
em Y e parafusos.

9
 Fig. 2.8. Osteossíntese de uma fratura supra e intercondiliana do úmero com placas
e parafusos.

Fig. 2.9. Reconstituição anatómica da extremidade distal do úmero.

Fig. 2.10. Artroplastia total do cotovelo no tratamento de uma fratura supra e

intercondiliana cominutiva, em doente idoso.

c) Fraturas unicondilianas do úmero

As fraturas do côndilo lateral e as do côndilo medial sem deslocamento são

tributárias de tratamento conservador, imobilização braquipalmar durante 3

10
semanas, seguida de reabilitação funcional do cotovelo. Nas situações em que
existe deslocamento dos côndilos está indicada uma osteossíntese da fratura,
por forma a reconstituir a anatomia da superfície articular (Fig. 2.11).

Fig. 2.11. Osteossíntese com parafusos de fratura do côndilo lateral e fratura do

côndilo medial.

d) Fraturas da epitróclea e do epicôndilo

As fraturas da epitróclea são o resultado de um arrancamento da epitróclea

pela tração exercida pelos músculos epitrocleanos e pelo ligamento lateral
medial, consequência de um movimento em valgo forçado com o cotovelo em
extensão. É sobretudo um deslocamento apofisário, em crianças dos 9 aos 14
anos, em que não existe fusão da cartilagem de crescimento (ponto de
ossificação). A fusão acontece por volta dos 17-18 anos de idade (mais
precoce nas raparigas), altura em que se atinge a maturidade esquelética (Fig.
2.12).

11
 Fig. 2.12. Fratura da epitróclea com o fragmento ósseo interposto “encarcerado” na
zona da interlinha articular do cotovelo.

Nas fraturas com desvio procede-se à redução e fixação do fragmento com fios
metálicos ou parafusos (Fig. 2.13). Nas crianças os fios metálicos são menos
agressivos para a cartilagem de crescimento. Uma imobilização braquipalmar
durante 3 semanas é suficiente no tratamento das fraturas da epitróclea sem
desvio.
As fraturas do epicôndilo, com e sem desvio, tratam-se de forma semelhante
às fraturas da epitróclea.

Fig. 2.13. Osteossíntese de fraturas da epitróclea e do epicôndilo com parafusos.

e) Fraturas tangenciais da tróclea ou do côndilo radial (capitellum)

As fraturas tangenciais da tróclea ou do côndilo radial (capitellum), que se

apresentam com desvio mais ou menos acentuado, podem envolver um grande
fragmento e incluir parte de tróclea ou envolver um pequeno fragmento com
cartilagem (Fig. 2.1 e 2.14).

12
No último tipo de fratura, se o fragmento for de reduzidas dimensões, não
sendo possível uma osteossíntese, deve ser removido cirurgicamente, por via
aberta ou por artroscopia, caso contrário constitui um corpo livre intra-
articular. Nas fraturas com grande fragmento deve-se proceder a uma
osteossíntese do fragmento com parafusos, por forma a restabelecer a
anatomia da articulação.

Fig. 2.14. Fratura tangencial da tróclea/côndilo radial (capitellum)

3. Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebraço

a) Fraturas da cabeça do rádio

As fraturas da cabeça do rádio ocorrem habitualmente na faixa etária entre os

20 e 40 anos, e são o resultado de uma compressão axial da cabeça contra o
capitellum, provocada por uma queda com o punho em extensão e antebraço
em pronação, que força o cotovelo em valgo.
Daí, poder estar associada uma rotura do ligamento medial do cotovelo, que
pode causar uma instabilidade articular. Se a cabeça do rádio for excisada a
instabilidade será maior. Assim sendo, torna-se importante nestas situações
conservar a cabeça do rádio a todo o custo, por forma a conseguir a
estabilidade do cotovelo.

13
Estas lesões podem também ocorrer por traumatismo direto, embora com
menor frequência.
Classificação das fraturas da cabeça do rádio (Fig. 3.1): traço simples (sem
deslocamento, com deslocamento <1 mm e com deslocamento >1 mm) e
cominutivas (sem deslocamento e com deslocamento).

Fig. 3.1. Classificação das fraturas da cabeça do rádio.

O exame radiográfico com incidências oblíquas pode ser necessário para

estabelecer o diagnóstico.
Nas fraturas de traço simples sem deslocamento, o tratamento consiste na
imobilização do cotovelo com uma tala gessada ou uma ortótese suspensora
do cotovelo durante 7-10 dias, seguida mobilizações do cotovelo ativa e

14
passiva precoces. Aspirar o sangue do derrame articular se houver dor
significativa.
As fraturas de traço simples com deslocamento <1 mm são tributárias de
redução cirúrgica e osteossíntese com parafusos ou com placas e parafusos no
caso de a fratura envolver mais de um terço da cabeça (Fig. 3.2). Deve-se
conservar, sempre que seja possível, a cabeça do rádio. Há sempre tempo
para a sua excisão, se houver sintomatologia e a evolução o justificar. Nos
doentes idosos aceita-se um tratamento conservador.

a b

c d
Fig. 3.2. a) Fratura da cabeça do rádio numa criança. b) c) e d). Esquema
ilustrativo e exames radiográficos de osteossíntese de fraturas da cabeça do rádio
com parafusos.

As fraturas de traço simples com deslocamento >1 mm, têm indicação para a
cirurgia de ressecção da cabeça. No entanto, nos doentes adultos jovens pode-
se proceder à osteossíntese, desde que se consiga uma redução anatómica da
fratura. Nos idosos, considerar o tratamento conservador.

15
As fraturas cominutivas sem desvio são tributárias de tratamento conservador.
Nas cominutivas com desvio está indicada a excisão da cabeça do rádio.
Contudo, nos doentes adultos jovens considerar a osteossíntese da fratura, se
possível, ou a implantação de uma prótese metálica, por forma a evitar a
subluxação radioulnar inferior e a instabilidade do cotovelo (Fig. 3.3). Nas
crianças a excisão da cabeça radial está proscrita, porque origina deformidades
significativas, cotovelo valgo.

Fig. 3.3. Osteossíntese de fratura da cabeça radial com placa e parafusos. Nas
fraturas cominutivas com desvio pode estar indicada a substituição da cabeça radial
por uma prótese metálica.

b) Fraturas do colo do rádio

Classificação das fraturas do colo do rádio (Fig. 3.4): sem deslocamento, com
deslocamento moderado (báscula <30º), com deslocamento acentuado
(báscula> 60º), sem contacto das superfícies da fratura (báscula> 90º).
Fraturas frequentes, sobretudo em crianças.
As fraturas sem deslocamento ou com pequeno desvio (báscula <15º) são
tratadas com uma imobilização gessada braquipalmar durante 3 semanas.
Nas fraturas com desvio, procede-se a uma redução da fratura através de
manobras ortopédicas. No caso de não se conseguir a redução ortopédica,
procede-se à redução e fixação cirúrgicas da fratura. Em quaisquer das
situações, o cotovelo deve ser imobilizado durante 3 semanas, seguido por
uma reabilitação funcional precoce para evitar a rigidez articular.

16
 Fig. 3.4. Classificação das fraturas do colo do rádio.

Por seu turno, as fraturas sem contacto das superfícies fraturárias requerem
uma redução cirúrgica seguida por uma fixação com fio metálico (Fig. 3.5 e
3.6). Recomenda-se uma imobilização protetora do cotovelo durante 3-4
semanas.

Fig. 3.5. Fratura do colo do rádio com deslocamento acentuado, numa criança.
Redução cirúrgica e fixação com um fio metálico.

17
 Fig. 3.6. Redução cirúrgica de fratura do colo do rádio e
fixação com fio metálico transcondiliano que deve ser
removido precocemente (3 semanas) para evitar uma
rigidez do cotovelo.

c) Fraturas do olecrano

As fraturas do olecrano podem ser causadas por um traumatismo direto ou

indireto e estarem associadas a luxações do cotovelo, a fraturas da cabeça do
rádio e da apófise coronoide.
Os fragmentos têm tendência para apresentar um desvio pela ação do músculo
tricípite. A extensão ativa do cotovelo é impossível pela rotura do aparelho
extensor. A palpação e mobilização dos fragmentos podem ser possível, devido
à posição subcutânea do olecrano.
Classificação: fraturas da ponta, da porção média, da base, com fragmento
intermédio, olecrano-coronoideias e cominutivas (Fig. 3.7).
Na ausência de desvio, recomenda-se uma imobilização simples do cotovelo
com uma tala gessada posterior durante 3 semanas, seguida de uma
reabilitação funcional suave do cotovelo.
O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas com desvio: osteossíntese
com placa e parafusos nas fraturas mais complexas, e osteossíntese com 2 fios
metálicos e cabo metálico em banda de tensão, nas fraturas com traço simples
(Fig. 3.8 e 3.9).
A excisão do fragmento proximal pode estar indicada nas fraturas muito
cominutivas, em osso osteoporótico, seguida pela reinserção do tendão
tricipital na ulna. É possível excisar até dois terços do olecrano, mau grado a
instabilidade que provoca sendo, por isso, de evitar.

18
Fig. 3.7. Classificação das fraturas do olecrano.

Fig. 3.8. Fratura do olecrano. Osteossíntese com placa e parafusos.

19
 Fig. 3.9. Desenho ilustrativo e exames radiográficos de fraturas de traço simples do
olecrano tratadas através de uma osteossíntese com 2 fios metálicos e cabo
metálico em banda de tensão (cerclagem em figura de oito).

d) Fraturas da apófise coronoide

Estão habitualmente associadas a luxação posterior do cotovelo ou a fraturas

da extremidade superior da ulna.
Classificação: fraturas da ponta e fraturas da base (Fig. 3.10). A radiografia
de perfil estabelece o diagnóstico.

Fig. 3.10. Classificação das fraturas da apófise coronoide.

20
As fraturas da ponta são tratadas com imobilização gessada durante 2-3
semanas. No caso de o fragmento penetrar na articulação do cotovelo está
indicada a sua excisão cirúrgica.
As fraturas da base têm indicação para fixação cirúrgica com parafusos ou
placa e parafusos, porque são fraturas articulares e muito instáveis, pela ação
do músculo braquial anterior (Fig. 3.11). Para além disso, estão geralmente
associadas a luxação posterior do cotovelo.

Fig. 3.11. Osteossíntese de fratura da apófise coronoide com um parafuso.

4. Luxações traumáticas do cotovelo

As luxações do cotovelo são mais frequentes no adulto, na criança

predominam as fraturas. São lesões causadas por uma queda sobre a mão o
que provoca a sensação de que o cotovelo “saiu do lugar“, com dor intensa e
impotência funcional absoluta.
Classificam-se em anteriores, posteriores, laterais (externas/laterais,
internas/mediais). Na classificação, considerar a posição de referência do
antebraço em relação ao braço. Assim, nas posteriores o olecrano e rádio estão
desviados para trás.
A luxação póstero-lateral é a forma mais frequente (Fig. 4.1). Uma luxação
posterior produz a sensação de um encurtamento do antebraço, enquanto uma
luxação lateral “alarga” o cotovelo em observação no plano frontal.

21
 Fig. 4.1. Luxação posterior e lateral do cotovelo esquerdo com fratura da cabeça do
rádio.

Nas luxações do cotovelo procurar fraturas associadas (do olecrano, da cabeça

do rádio, da apófise coronoide, da epitróclea e do epicôndilo), ou seja, devem
ser avaliadas no contexto do quadro clínico de uma fratura-luxação do
cotovelo.
O tratamento das luxações do cotovelo pode ser conservador, redução e
imobilização gessada durante 2-3 semanas, seguidas de reabilitação funcional
precoce. No caso de haver fraturas associadas, o tratamento depende do tipo
de fratura, conservador ou cirúrgico, por forma a reconstituir a anatomia
articular perdida.
Complicações: lesões neurovasculares associadas, tumefação e síndrome das
locas, rigidez articular, instabilidade crónica por insuficiência do ligamento
lateral interno, ossificações ectópicas e subluxação residual.

5. Síndrome de pronação dolorosa

Tem a ver com uma subluxação da cabeça radial que rompe o ligamento
anular, numa criança com 2-6 anos de idade, tendo como mecanismo uma
tração exercida com o antebraço em extensão e em pronação, no sentido
longitudinal. É uma lesão específica da criança.

22
Na maioria das situações é provocada pela mãe quando atravessam uma rua:
a mãe puxa a criança pela mão e levanta-a para subir o passeio. Outra
situação semelhante é quando os pais ajudam a criança a subir uma escada,
ou quando balançam a criança segurando-a pelas mãos (Fig. 5.1).

Fig. 5.1. Mecanismo de subluxação da cabeça do rádio numa criança.

Diagnóstico: o interrogatório é elucidativo, o exame físico mostra um

cotovelo doloroso, dor ao nível da cabeça radial, o movimento de pronação é
doloroso e a supinação é também dolorosa e limitada. A radiografia é normal.

O tratamento consiste na redução da subluxação, inclinando o punho para

fora e forçando a supinação do antebraço e flexão do cotovelo, com o polegar
na cabeça radial, com uma discreta tração axial, manobra que se acompanha
com um click audível ou um click palpável, que traduz a reposição anatómica
da cabeça radial (Fig. 5.2). O alívio da criança e a capacidade de mobilizar
novamente o cotovelo em todas as direções é praticamente imediato. As
recidivas não são frequentes.

Fig. 5.2. Manobra de redução da subluxação da

cabeça radial.

23
Movimentos de pronação e supinação alternados podem ser suficientes para
conseguir a redução. Considerar que a redução pode acontecer de forma
espontânea. No caso de não ser conseguida a redução da subluxação, pode
ocorrer uma deformidade permanente do cotovelo.

6. Bursite olecraniana

Bursite é uma inflamação da bolsa sinovial como consequência de irritações

mecânicas repetitivas. A bolsa sinovial protege as saliências ósseas e inserções
tendão-osso e permite o deslizamento das partes moles nas regiões de fricção.
Podem ser agudas ou crónicas (“higromas”). O termo bursite refere-se a
maioria das vezes a situações agudas, traumáticas, sépticas, embora o termo
bursite seja utilizado também para descrever situações crónicas assépticas.
Etiologia: traumática, infeciosa, reumatismal e tumoral.
Tratamento: punção aspirativa da bolsa sinovial (Fig. 6.1) (derrame
hemático, purulento, seroso, úrico, com depósitos calcários, cartilagíneos,
fibrosos, etc.), ligadura compressiva, gelo, anti-inflamatórios, antibióticos,
fisioterapia. Se houver recidivas, procede-se ao tratamento cirúrgico, com
excisão da bolsa sinovial.

Fig. 6.1. Punção de hematoma em bursite traumática do cotovelo.

24
7. Epicondilite e epitrocleíte

Epicondilite (“tennis elbow”): tendinite de inserção dos músculos

epicondilianos (extensores do punho) relacionada com microtraumatismos de
repetição. Ocorre em jovens atletas praticantes de ténis, squash e, na maioria
das vezes, em empregadas domésticas e outros trabalhadores que exercem
atividades de repetição ou esforços intensos isolados com punho em extensão
(Fig. 7.1).

Fig. 7.1. A epicondilite ocorre em jovens desportistas e também em trabalhadores

que exerçam força manual.

Esta condição patológica pode ser o resultado da aplicação de tração contínua

de repetição, originando microrruturas na origem do curto extensor radial do
carpo, com formação de um tecido angiofibroblástico. Assim, não estaria em
causa uma inflamação do tendão mas antes uma alteração degenerativa
sendo, por isso, de considerar a presença de uma “tendinose” e não de uma
“tendinite”. Seria, no dizer de Nirschl, consequência de um “enfarte do
cotovelo” por hipovascularização tecidular.
Na avaliação clínica há dor à palpação do epicôndilo, dor à extensão
contrariada do punho e/ou dos dedos e dor no movimento de pronação
contrariada do antebraço (Fig. 7.2). Prova da cadeira (Fig. 7.3.b): o paciente é
instruído no sentido de levantar uma cadeira com a mão, estando o antebraço
em pronação e o punho em flexão palmar (palma da mão virada para trás). A
presença de uma forte dor a nível do epicôndilo indica para o diagnóstico de

25
epicondilite. A dor também pode surgir quando se ergue uma xícara cheia de
café. Outro sinal fidedigno é a presença de dor no epicôndilo quando se
procede à extensão contra resistência do dedo médio da mão.

a) b) c)
Fig. 7.2. Na avaliação da epicondilite, a palpação do epicôndilo é dolorosa (a). Os
movimentos de extensão contrariada do punho e a pronação contrariada do
antebraço (b) e a extensão contra resistência do dedo médio da mão (c) causam
dor no epicôndilo.

A radiografia pode ser normal ou pode mostrar calcificações no epicôndilo.

Por vezes as dores no epicôndilo são devidas a artrose do cotovelo ou a uma
compressão do ramo posterior do nervo radial a nível da sua entrada no
músculo curto supinador.
O tratamento inicial inclui repouso, medicação anti-inflamatória, infiltração com
corticosteroides e uso de ortótese com banda elástica de descompressão.
O tratamento cirúrgico é raramente necessário. Consiste na excisão do tecido
angiofibroblástico e epicondilotomia mínima para um maior aporte sanguíneo
(método de Nirschl). Outras técnicas incluem a desinserção ou alongamento
dos músculos epicondilianos.

Epitrocleíte (“golfer elbow”): neste caso a tendinite está localizada na

epitróclea e é mais frequente nos jogadores de golfe (músculos flexores).
Ocorre dor à palpação da epitróclea e à flexão contrariada do punho. As
queixas podem ser reproduzidas na prova da cadeira, em que o paciente é
instruído para levantar uma cadeira com o punho em flexão palmar, com a
palma da mão virada para a frente. A presença de uma forte dor a nível da
epitróclea indica o diagnóstico de epitrocleíte.

26
 a) b)
Fig. 7.3. a) A epitrocleíte ocorre nos desportistas que praticam golfe (“golfer
elbow”) e nos que lançam dardo. b) A prova da cadeira com punho em extensão
(palma da mão virada para trás) orienta para o diagnóstico de epicondilite.

Esta situação pode estar associada a uma síndrome de compressão do nervo

ulnar a nível da goteira epitrócleo-olecraniana.
A intervenção cirúrgica raramente está indicada, excepto se houver
concomitantemente compressão do nervo ulnar

8. Compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo

A compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo é mais frequente do que a

nível do punho no canal de Guyon. No cotovelo, pode ser comprimido a nível
da arcada de Struthers, do epicôndilo medial, do sulco epitrócleo-olecraniano,
do túnel cubital (ligamento de Osborne) e a nível da aponevrose profunda dos
músculos flexores e pronadores.
Notar que no cotovelo o nervo radial pode ser comprimido na arcada de Froshe
e o nervo mediano pela expansão do tendão do bicípite braquial.
A etiologia pode ser primária ou secundária (traumatismo, doenças
degenerativas e tumorais).

Clínica: a palpação da goteira epitrócleo-olecraniana provoca parestesias. A

presença do sinal de Tinel no trajeto do nervo ulnar é a favor do seu
sofrimento (Fig. 8.1).

27
 Fig. 8.1. A palpação e percussão da goteira epitrócleo-olecraniana provocam
parestesias.

Encontram-se alterações neurológicas sensitivas ou motoras associadas (Fig.

8.2), por vezes com dor, no trajeto do nervo ulnar. Parestesias no 5º dedo e
na metade ulnar do 4º dedo, no início de predomínio noturno (postura do
cotovelo flectido durante o sono) e depois de forma constante. Hiperestesia na
face medial do cotovelo, agravada pela flexão do cotovelo e atividades que
exijam força e movimento de prono-supinação do antebraço. Diminuição da
força da pinça polegar-indicador (devido à diminuição da força do adutor do
polegar) com sinal de Froment (flexão marcada da articulação interfalângica do
polegar durante a pinça polegar-indicador pela ação compensadora do longo
flexor em substituição do adutor do polegar), insuficiência dos músculos
interósseos com sinais de atrofia muscular e garra cubital (Fig. 8.3).

a) b) c)
Fig. 8.2. Compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo. a) Parestesias a nível do
4º e 5º dedos. b) Atrofia dos músculos interósseos. c) Garra cubital.

28
 Fig. 8.3. Doente com compressão do nervo ulnar no cotovelo após traumatismo
antigo (veja-se cicatriz na face medial do cotovelo). Queixa-se de hipoestesia no
lado medial da mão até metade ulnar do 4º dedo e apresenta garra cubital.

Exames complementares
Radiografia do cotovelo: pode pôr em evidência uma artrose do cotovelo, um
osteófito agressivo que pode comprimir o nervo, uma malformação óssea ou
uma deformidade do cotovelo, como é o caso de cúbito valgo.
Eletromiografia: permite afirmar e determinar o nível da lesão do nervo.
Ecografia e RM: exames importantes para procurar e determinar a natureza de
uma eventual lesão tumoral.

Tratamento: Inicialmente, o tratamento conservador consiste no uso de anti-

inflamatórios, vitamina B, fisioterapia e ortóteses de repouso noturnas, com o
cotovelo fletido a 30º.
No caso de falência do tratamento conservador e de evolução da paralisia
ulnar, o tratamento cirúrgico consiste na descompressão do nervo ulnar com
ou sem epitroclectomia, e com ou sem transposição anterior do nervo
(subcutânea, transmuscular ou submuscular) (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. Descompressão do nervo ulnar a nível da goteira epitrócleo-olecraniana. A

flexão do cotovelo coloca o nervo sob tensão no seu trajeto na goteira (esquerda) e
após a libertação e transposição anterior, o nervo deixa de ficar sob tensão
(direita).

29
9. Fraturas diafisárias e fraturas-luxações dos ossos do antebraço

Breves noções de anatomia

A mobilidade do antebraço está na dependência da integridade anatómica do
rádio e da ulna, das duas articulações radioulnares (superior e inferior) e da
membrana interóssea. As fraturas afetam a relação do rádio com a ulna
(encurtamento, desvio, perda da curvatura radial) limitando o movimento de
prono-supinação. Este movimento é possível devido à forma particular do rádio
que tem duas curvaturas (manivela radial). Por sua vez, a membrana
interóssea liga os dois ossos entre si e permite a individualização da loca dorsal
(músculos extensores) e da loca palmar (músculos flexores). As modificações
anatómicas de um dos ossos (calo vicioso) reduzem o movimento de prono-
supinação do antebraço e a ossificação da membrana interóssea (sinostose)
pode levar ao bloqueio da prono-supinação.
De entre os três nervos (radial, mediano e ulnar) que percorrem esta região
anatómica, o radial e seus ramos são os mais lesados.

Classificação
As fraturas diafisárias são classificadas de acordo com a classificação do
Serviço de Ortopedia dos HUC em tipos A, B, C e D (Fig. 9.1). Deve-se levar
em linha de conta a lesão óssea e a presença ou ausência de lesões das
estruturas ligamentares do punho e do cotovelo.
Pode ocorrer fratura isolada da ulna (choque direto com bastão, por exemplo),
fratura isolada do rádio ou fratura dos dois ossos do antebraço.
A fratura-luxação de Monteggia associa uma fratura proximal da ulna e uma
luxação radioulnar superior, ou melhor, e uma luxação da cabeça do rádio
(anterior, posterior ou lateral) (Fig. 9.2).
A fratura-luxação de Galeazzi associa uma fratura do rádio distal e uma
luxação/disjunção radioulnar distal (Fig. 9.3).

30
Fig. 9.1. Classificação das fraturas diafisárias do membro superior e inferior (HUC).

Fig. 9.2. Fratura-luxação de Monteggia: fratura proximal da ulna associada a uma

luxação anterior da cabeça do rádio.

Fig. 9.3. Fratura-luxação de Galeazzi: fratura do rádio distal associada a uma

luxação da cabeça da ulna.

31
A lesão de Essex-Lopresti ocorre por um mecanismo de compressão axial
violenta (queda sobre a palma da mão) e produzem-se, em simultâneo, uma
fratura cominutiva da cabeça radial e uma disjunção da articulação radioulnar
distal. Neste caso existe uma rotura da membrana interóssea que destabiliza
os dois ossos do antebraço (Fig. 9.4).

Fig. 9.4. Lesão de Essex-Lopresti: por um mecanismo de compressão axial violenta

(queda sobre a palma da mão) produzem-se, em simultâneo, uma fratura
cominutiva da cabeça radial e uma luxação/disjunção da articulação radioulnar
distal.

O cotovelo flutuante ocorre devido a um traumatismo grave, associando uma

fratura da diáfise umeral a uma fratura dos dois ossos do antebraço. São
lesões, na maioria das vezes, abertas e muito instáveis, com compromisso
vasculonervoso.

Diagnóstico clínico
Deve-se identificar o mecanismo da lesão e distinguir entre traumatismos de
alta ou baixa energia cinética. Podem-se encontrar deformidades segundo a
natureza do acidente. Deve-se examinar cuidadosamente o cotovelo e o punho
procurando uma lesão articular, vascular ou neurológica. Registar e repetir o
exame vasculonervoso distal. O exame radiográfico de frente e perfil deve
abranger a articulação do cotovelo e o punho (Fig. 9.5).

32
 Fig. 9.5. Exame radiológico do antebraço onde se pode observar uma fratura da
ulna e luxação anterior da cabeça radial. O exame deve abranger o cotovelo e o
punho. Avaliar a congruência da articulação radioulnar distal.

Tratamento
A maioria das situações são tributárias de tratamento cirúrgico através da
osteossíntese das fraturas com placas e parafusos (eventualmente com
implantes endomedulares) e correção das lesões radioulnares (Fig. 9.6). Deste
modo, restabelece-se o comprimento dos ossos do antebraço, a curvatura do
rádio, a prono-supinação e, em última análise, a anatomia e fisiologia
perdidas. Por outro lado, a osteossíntese autoriza uma mobilização e
recuperação funcional precoces.

Fig. 9.6. Osteossíntese de fraturas de ambos os ossos do antebraço com placa e

parafusos.

33
Nos casos de fraturas isoladas do rádio ou da ulna, sem desvio, o tratamento
pode ser conservador: gesso braquipalmar com cotovelo flectido a 90º,
seguido por um gesso funcional. A consolidação das fraturas diafisárias dos
ossos do antebraço é demorada, durante cerca de 3-4 meses, daí o tratamento
cirúrgico ser o mais seguido. Contudo e de uma forma geral, as fraturas
diafisárias do terço superior devem ser imobilizadas em supinação, as do terço
médio em posição neutra e, as do terço inferior em pronação, por forma a
manterem a estabilidade mecânica.
Nas fratura-luxação de Monteggia procede-se à redução e osteossíntese da
fratura da ulna com placa e parafusos e redução da luxação da cabeça radial
(com ou sem reparação do ligamento anular) – Fig. 9.7.

Fig. 9.7. Tratamento cirúrgico de fraturas-luxações de Monteggia - osteossíntese da

ulna com placa e parafusos e redução da luxação do rádio.

Na fratura-luxação de Galeazzi procede-se à osteossíntese do rádio com placa

e parafusos e redução da luxação/disjunção radioulnar distal. A estabilização
da articulação radioulnar distal pode ser conseguida com fios metálicos que são
removidos às 5-6 semanas (Fig. 9.8), através da sutura do ligamento
triangular do carpo ou com a imobilização gessada, consoante as situações.

34
 Fig. 9.8. Tratamento cirúrgico de fratura-luxação de Galeazzi (osteossíntese do
rádio com placa e parafuso, redução da luxação radioulnar distal e fixação
temporária com fios de Kirschner).

A osteotaxia com fixadores externos tem indicação para o tratamento das

fraturas expostas dos ossos do antebraço.

Complicações
Síndrome compartimental (síndrome de Volkmann: mão em garra por
retração isquémica irreversível dos flexores das dedos).
Sinostose radioulnar (ossificação da membrana interóssea com perda da
prono-supinação).
Instabilidade radioulnar.
Limitação da prono-supinação em casos de consolidação viciosa em
rotação e/ou encurtamento do rádio e/ou da ulna.
Artrose do cotovelo e do punho.

35
 B – Patologia cirúrgica do punho e mão

10. Considerações gerais

Breves noções de anatomia

O carpo é composto por oito ossos (Fig. 10.1) distribuídos por duas fileiras: a
proximal que inclui o scaphoideum (escafoide), lunatum (semilunar) e
triquetrum (piramidal), e a distal constituída pelo trapezium (trapézio),
trapezoideum (trapezoide), capitatum (grande osso), pisiforme e hamatum
(unciforme).

Fig. 10.1. O carpo é constituído por oito ossos distribuídos por duas fileiras.

A tabaqueira anatómica é uma depressão com uma localização distal e dorsal

em relação à apófise estiloide do rádio, entre o longo abdutor e o longo
extensor do polegar. Por sua vez, o tubérculo de Lister situa-se a 2 cm da
estiloide radial no sentido medial e dorsal.
A flexão do punho é de 80º e a extensão de 90º, a inclinação ulnar 35º e a
radial 25º.
A articulação carpometacárpica do polegar permite movimentos de flexão,
extensão, adução, abdução e o mais importante a oponência. As articulações
metacarpofalângicas dos dedos permitem movimentos de flexão de 90º e de

36
hiperextensão de 20-30º. Em flexão os ligamentos laterais estão sob tensão e
distendem-se em extensão.
As articulações interfalângicas são verdadeiras trócleas permitindo o
movimento de flexão/extensão, exclusivamente.
A sensibilidade da mão depende predominantemente do nervo mediano
(primeiro, segundo, terceiro dedos e bordo radial do quarto dedo), do nervo
ulnar (bordo ulnar do quarto dedo e quinto dedo) e nervo radial (dorso da
mão).
A pele dos dedos da mão está fixa à estrutura óssea através de ligamentos e
de septos.
A irrigação sanguínea é assegurada predominantemente pela artéria ulnar,
com a formação dos arcos superficial e profundo por anastomose com a artéria
radial.
A complexa anatomia da mão expressa as múltiplas funções que pode realizar
e, também, as diferentes lesões que pode apresentar. O estudo e tratamento
das lesões da mão constituem, em muitos países, uma especialidade cirúrgica.
O tratamento das lesões da mão tem como escopo primordial a recuperação da
função. A perda da função pode estar na origem de incapacidade assinalável,
uma vez que a mão é um instrumento de trabalho e de relação social.

Anamnese e exame físico

Os motivos da consulta estão, as mais das vezes, relacionados com a presença
de feridas, dor ou deformidade. A determinação da cronologia dos sintomas,
assim como das causas possíveis, reveste-se da maior importância. O exame
físico (inspeção, palpação, avaliação muscular e articular, exploração
neurológica e avaliação da circulação periférica) representa uma etapa
primordial para permitir o diagnóstico, deve ser minucioso e, por isso, requer
tempo e paciência. Para o exame vascular recorre-se à prova de Allen (Fig.
10.2). Em determinadas situações pode haver necessidade de repetir o exame
físico para conhecer a evolução da doença.

37
a b c d
Fig. 10.2. A prova de Allen avalia a permeabilidade das artérias ulnar e radial. a) O
doente eleva e fecha a mão enquanto o examinador bloqueia o fluxo vascular de
ambas as artérias. b) Após a extensão dos dedos a mão apresenta palidez. c)
Quando se desbloqueia apenas a artéria radial a cor da mão volta ao normal se a
artéria radial estiver permeável. d) Procede-se de igual forma para a artéria ulnar:
no caso de estar obstruída (trombose) a cor da mão permanece pálida e a prova é
positiva.

O exame da mão deve ser complementado com a exploração de todo o

membro superior e do pescoço, assim como por um exame geral, dado os
sintomas locais poderem ser uma manifestação de afeções do membro
superior, da coluna cervical ou de uma doença sistémica.

Princípios gerais do tratamento das fraturas da mão

O tratamento cirúrgico está, de uma forma geral, indicado: nas fraturas
expostas; nas fraturas instáveis, com desvio, onde não foi conseguida a
redução ortopédica da fratura; nas fraturas articulares com desvio, para se
conseguir uma congruência articular e uma mobilização precoce e, em fraturas
múltiplas.
A cirurgia requer uma assepsia rigorosa, uma técnica precisa e atraumática,
uma redução anatómica da fratura, uma abordagem percutânea ou aberta da
fratura, a contenção/fixação da fratura com fios metálicos (fios de Kirschner),
parafusos, bandas de tensão, placa e parafusos, osteotaxia, etc.
Por outro lado, uma vez que a maioria das fraturas da mão são tributárias de
tratamento conservador/ortopédico torna-se importante conhecer os princípios
gerais que suportam este tipo de modalidade terapêutica, alguns dos quais são
comuns a outros tipos de fraturas, para se poder alcançar o melhor resultado.

38
Neste contexto, torna-se importante conseguir a redução correta das fraturas e
das fraturas-luxações para evitar as sequelas, tais como as deformidades
rotacionais e angulares e as alterações degenerativas articulares.
Os dedos fletidos convergem para a eminência tenar (escafoide), se assim não
for, existe um defeito da rotação das estruturas ósseas (Fig. 10.3). O arco
longitudinal e transversal da mão deve estar conservado.

Fig. 10.3. Os dedos flectidos convergem para a eminência tenar. Na figura da

direita observa-se um defeito rotacional do dedo anelar (consolidação viciosa de
fratura no 4º raio da mão)

Não exagerar a flexão das articulações interfalângicas para se conseguir a

redução da fratura. Se indicado, deve-se recorrer à redução e estabilização
cirúrgicas.
Não aplicar um aparelho gessado em toda a extensão de uma cadeia digital,
envolvendo-a completamente. A imobilização das falanges é habitualmente
assegurada por talas de alumínio maleáveis (talas de Zimmer), a parte
proximal da tala pode estar incorporada num aparelho gessado, ao nível da
mão ou do punho. Por sua vez, a sindactilização com adesivo do dedo lesado
ao dedo são vizinho é um método eficaz e permite uma mobilização precoce.
O punho deve ser imobilizado em extensão nas fraturas diafisárias dos
metacárpicos e nas fraturas diafisárias da falange proximal. As articulações
metacarpofalângicas são mantidas em flexão de 90º e as articulações
interfalângicas são imobilizadas em extensão: é a chamada posição de
segurança da mão. Desta forma, os ligamentos colaterais ficam em tensão e
previne-se a rigidez articular, que na maioria das situações é, sobretudo,
consequência das lesões das partes moles (Fig. 10.4).

39
 Fig.10.4. Posição de segurança da mão e posição de função da mão.

Noutras situações a mão pode ser imobilizada em posição de função, uma vez
que pode prevenir igualmente a rigidez articular e ajudar no alívio da dor, ao
permitir um melhor relaxamento muscular e ligamentar: punho imobilizado em
extensão, a metacarpofalângica fletida a 60º, a articulação interfalângica
proximal fletida a 25º-30º e a articulação interfalângica distal fletida a 10º-20º
(Fig. 10.4).
Imobilizar apenas as regiões anatómicas imprescindíveis e durante o menor
tempo possível (2-3 semanas é o indicado na maioria das situações
traumáticas), para evitar a rigidez articular. Manter os movimentos dos dedos
não lesados, sempre que possível. Não empregar movimentos forçados
passivos nas articulações interfalângicas porque é causa de stress e rigidez
articulares. Manter a mão elevada para evitar o edema.
No que diz respeito à consolidação das fraturas da mão, a maioria das fraturas
com desvio, corretamente reduzidas e imobilizadas, ao fim de 3-4 semanas
podem ser mobilizadas, de uma forma prudente, sem esforço e sem carga,
apesar de não haver sinais radiográficos de consolidação óssea. Para isso, o
dedo fraturado deve ser sistematicamente solidarizado aos dedos sãos. Esta
precaução deve ser aplicada o tempo que for necessário, variando com a
localização da fratura. Assim, nas fraturas diafisárias da falange proximal pode
ser necessário ir até às 7 semanas e nas fraturas diafisárias da falange média
um pouco mais.
Notar que a abertura do foco de fratura e a osteossíntese da fratura alongam o
tempo de consolidação, e que no período pós-operatório não são dispensadas
as precauções acima referidas.

40
11. Fraturas da extremidade distal do rádio

Quadro nosográfico
Correspondem às fraturas metafisárias e epifisárias do rádio distal, articulares
ou extra-articulares. Englobam as fraturas do quarto distal dos dois ossos do
antebraço e as associações com um arrancamento da estiloide radial.
Acompanham-se por lesões radioulnares distais ou intracárpicas.

Epidemiologia
Ocupam o lugar cimeiro na frequência de fraturas traumáticas do aparelho
locomotor. Com um pico no adulto acima dos 60 anos, predominando nas
mulheres com osteoporose, são também frequentes em jovens que sofreram
um traumatismo violento (desporto, tráfico, trabalho).
Resultam de uma queda sobre a mão com o punho em hiperextensão (fraturas
com desvio dorsal), em hiperflexão (fraturas com desvio palmar), em
inclinação radial (fraturas da estiloide radial, chauffeur) ou em inclinação ulnar.

Classificação (Fig.11.1)
Fraturas por extensão (com ou sem envolvimento da superfície articular,
com ou sem desvio).
Fraturas por flexão (com ou sem envolvimento da superfície articular,
com ou sem desvio).
Fraturas marginais anteriores.
Fraturas marginais posteriores.
Fraturas da estiloide radial ou de chauffeur

41
 Fig. 11.1. Classificação das fraturas da extremidade distal do rádio.

Dentre todas, torna-se importante descrever a fratura de Pouteau-Colles.

Trata-se de uma fratura situada a menos de 2,5 cm da interlinha radiocárpica,
numa zona de transição entre o osso esponjoso e o osso cortical, sem
envolvimento articular. Corresponde a uma fratura por extensão-compressão
com desvio do fragmento distal para trás, para cima e para fora (Fig. 11.2).
Assim, sob ponto de vista clínico observa-se uma deformidade do punho “em
dorso de garfo” (no perfil) e uma subida da estiloide radial ou mão bota radial
(no plano frontal). Pode haver um arrancamento da apófise estiloide da ulna e
uma disjunção radioulnar inferior.

Fig. 11.2. Fratura de Pouteau-Colles, deformidade do punho “em dorso de garfo”

42
Tratamento
As fraturas do rádio distal consolidam em pouco tempo (4-6 semanas), a taxa
de não consolidação é baixa, devido ao facto de este zona ser bem
vascularizada (osso esponjoso).

As fraturas por flexão ou por extensão sem desvio são tratadas com uma
imobilização com aparelho gessado braquipalmar durante 1-2 semanas,
seguido por um punho gessado até à estabilização das lesões, por volta das 4-
5 semanas.

As fraturas por flexão ou por extensão com desvio devem ser em primeiro
lugar reduzidas e, depois, imobilizadas com um gesso braquipalmar ou fixadas
com material de osteossíntese (fios metálicos, fixadores externos), por forma a
não perderem a redução conseguida.
A redução da fratura pode ser conseguida por manobras externas ou por via
aberta, cirúrgica. A redução por manobras externas deve ser efectuada sob
anestesia (plexo braquial ou geral).
As fraturas por extensão com desvio, sem envolvimento da superfície articular,
por exemplo a fratura de Pouteau-Colles, são reduzidas e imobilizadas com um
gesso braquipalmar posicionando o antebraço em supinação relaxada, o punho
em ligeira flexão e desvio ulnar, durante 3 semanas. Depois, o gesso é
substituído por um punho gessado durante mais 3 semanas.
As manobras de redução compreendem três movimentos elementares, numa
ordem cronológica: tração do punho segundo o eixo do antebraço; flexão
palmar da mão e inclinação ulnar. Ao cabo e ao resto estas manobras
consistem na realização dos movimentos inversos aos que provocaram a
fratura.
No caso de não se conseguir uma redução aceitável da fratura ou a fratura
mostrar-se instável, é preferível recorrer a um tratamento cirúrgico: redução e
fixação da fratura com fios metálicos e punho gessado que será removido às 4-
5 semanas. Ao fim das 6 semanas retiram-se os fios metálicos e continua-se a
reabilitação funcional do punho.

43
As fraturas por extensão com desvio, com envolvimento da superfície articular,
são tributárias de tratamento cirúrgico: redução e osteossíntese com fios
metálicos, placas e parafusos, osteotaxia ou osteotaxia e fios metálicos, por
forma a restabelecer a congruência articular (Fig. 11.3).

Fig. 11.3. Fratura da extremidade distal do rádio, com compromisso da superfície

articular e com desvio. Osteossíntese com placa e parafusos.

A osteotaxia com fixadores externos é usada por forma a conseguir uma

redução aceitável das fraturas cominutivas por um processo de ligamentotaxia
(redução da fratura óssea e manutenção do comprimento por intermédio da
tração sobre os ligamentos extrínsecos do punho). Depois, às 3-4 semanas
retiram-se os fixadores externos e continua-se a imobilização da fratura com
aparelho gessado até às 6 semanas, por norma (Fig. 11.4).

a) b)
Fig. 11.4. Fraturas do rádio distal. a) Fratura-luxação cominutiva da extremidade
distal do rádio, com envolvimento da superfície articular, com indicação cirúrgica.
b) Fratura do rádio distal com desvio, redução e estabilização com fixadores
externos (osteotaxia).

44
As fraturas por flexão com desvio, sem envolvimento da superfície articular,
são tratadas de forma semelhante às fraturas por extensão, diferindo nas
manobras de redução e da posição de imobilização da mão, que são inversas.
De igual modo, se houver envolvimento da superfície articular, estas fraturas
têm indicação cirúrgica.

As fraturas marginais anteriores e posteriores são na maioria tributárias de

tratamento cirúrgico: osteossíntese com placas e parafusos. No caso de não
haver desvio o tratamento é conservador, uma imobilização com um aparelho
gessado ou com aparelhos confecionadas com outros materiais (resinas
sintéticas).

Os mesmos princípios são usados na abordagem das fraturas da estiloide radial

ou de chauffeur. A osteossíntese do fragmento radial com fios metálicos ou
parafusos adequados é o procedimento mais recomendado. Se não houver
desvio da apófise estiloide do rádio, uma imobilização com aparelho gessado
permite a estabilização da lesão, às 6 semanas.
Nas fraturas expostas com complicações vasculonervosas, a osteotaxia
encontra a melhor indicação (Fig. 11.5).

Fig. 11.5 Fratura exposta da extremidade distal dos ossos do antebraço. Redução e
estabilização com fixadores externos. Fasciotomia do antebraço por síndrome
comportamental.
Esfacelo

45
Complicações das fraturas da extremidade inferior do rádio
Algoneurodistrofia (atrofia óssea de Sudeck).
Síndrome do canal cárpico.
Rotura do longo extensor do polegar.
Desvio secundário da fratura.
Incongruência radioulnar distal.
Consolidação viciosa.

12. Fraturas dos ossos do carpo

Qualquer dos ossos que constituem o carpo pode apresentar uma fratura.
Contudo, apenas descrevemos os aspectos mais salientes relacionados com as
fraturas do escafoide, por serem as mais frequentes.

Fraturas do escafoide cárpico trauma em jovens, em punho fechado, semelhante à de Colles

Estas fraturas representam 15% a 20% das fraturas do membro superior,
sendo mais frequentes no género masculino, com um pico entre os 20 e 30
anos e por volta dos 50 anos.
Resultam de um traumatismo indireto, uma queda com o punho em
hiperextensão e desvio radial.
Há risco de necrose avascular dado que o escafoide é irrigado por ramos palmares da a.radial
Classificação: As fracturas do escafoide cárpico classificam-se como: polares
superiores, do colo anatómico e polares inferiores (Fig. 12.1).

Fig. 12.1. Classificação das fraturas do escafoide cárpico: polares superiores, do

colo anatómico e polares inferiores.

46
À semelhança do talus, o escafoide tem uma vascularização precária, no
sentido distal para proximal. A maioria dos vasos nutritivos penetra na metade
distal.
Cerca de quatro quintos do osso estão cobertos por cartilagem. Apenas uma
pequena área permite a penetração dos vasos sanguíneos, 80% dos vasos
penetram na porção distal e dorsal e 20% no tubérculo do escafoide (face
palmar). Daí, as fraturas localizadas em posição proximal à entrada dos vasos
nutritivos comprometerem a irrigação do fragmento proximal com o risco de
necrose asséptica, ou seja, quanto mais proximal for a fratura maior é o risco
de pseudartrose e de necrose do fragmento proximal.

Clínica: Edema e dor à pressão/palpação da tabaqueira anatómica. Dor à

pressão do tubérculo do escafoide, dor à compressão e distração axial do
polegar (movimento de pistão). Para o diagnóstico de uma fratura do escafoide
há necessidade de uma confirmação com exames radiográficos do escafoide
(frente, perfil, oblíquas e com desvios) e eventualmente complementado com
TAC e RM (Fig. 12.2). Dor há pronação resistida
RM - mais para pesquisa de fraturas ocultas

a) b)
Fig. 12.2. Fratura do escafoide cárpico: a) aspecto radiológico na incidências de
frente e perfil de uma fratura do colo do escafoide. A figura da direita (b)mostra
uma fratura do escafoide cárpico de difícil identificação na radiografia de frente o
que não acontece na TAC. O exame mais sensível para o despiste destas fraturas
”ocultas” é a RM.

Com efeito, perante a suspeita clínica de uma fratura do escafoide, o exame

radiográfico pode ser inconclusivo (fratura oculta). Na dúvida deve-se
imobilizar o punho com um aparelho antebraquipalmar (punho gessado)

47
 durante 15 dias e voltar a radiografá-lo recomendando-se, para isso, efetuar a
radiografia sem gesso ou outro material, para melhor identificação da lesão. Se
houver uma fissura/fratura o exame radiográfico mostra a lesão devido ao
processo de reabsorção dos topos ósseos e, então, continuamos o tratamento.
Esta é uma atitude aceitável, porque mesmo que não haja uma fratura a
imobilização permite tratar uma suposta lesão traumática (contusão, entorse).
O exame com mais sensibilidade para detetar uma fratura do escafoide é a RM,
sendo no entanto o mais dispendioso e de mais difícil acesso. Um hipossinal
em T1 e T2 identifica a fratura/fissura.
imobilização por 3 semanas se sem alterações radiológicas, mas com clínica.
Tratamento: O tratamento destas fraturas é determinado pelo desvio e
estabilidade da fratura.
No que concerne ao tratamento conservador consiste numa imobilização,
durante 3-4 semanas, com um gesso/aparelho braquipalmar. Notar que se
Para permitir imobiliza a primeira falange do polegar, com o polegar em posição de
pinça
oponência e o punho em discreta extensão (Fig. 12.3.a). Após este tempo, o
gesso é substituído por um gesso/aparelho antebraquipalmar, que deve ser
mantido até à consolidação da fractura que ocorre aos 2-3 meses com
imobilização da primeira falange do polegar.
Outro tipo de conduta consiste na aplicação de um gesso antebraquipalmar
com encaixe tipo Munster a nível do cotovelo (permite a flexão/extensão do
cotovelo, bloqueando a prono-supinação), a partir das 3 semanas e até ao final
do tratamento, com imobilização da 1ª falange do polegar. Com efeito, é
importante libertar o cotovelo o mais precocemente possível para evitar a
rigidez articular.
Neste tipo de fratura, continua a existir controvérsia sobre a posição do punho,
o tipo e extensão da imobilização (gesso braquipalmar ou antebraquipalmar) e,
também, quanto à imobilização do cotovelo e do polegar.

48
a) b)
Fig. 12.3. Aparelhos gessados para tratamento de uma fratura do escafoide sem
desvio a) Gesso braquipalmar: polegar em posição de oponência com imobilização
da primeira falange. b) Gesso antebraquipalmar com o polegar livre e ligeira
extensão do punho.

Seja como for, parece-nos que nas fraturas do escafoide sem desvio e estáveis
uma imobilização com aparelho antebraquipalmar (punho gessado), com o
punho em posição neutra e com o polegar livre, até à consolidação da fratura,
é uma opção terapêutica eficaz (Fig. 12.3.b). Para isso, torna-se importante
controlar radiograficamente a evolução da fratura, intervindo cirurgicamente se
porventura surgir um desvio inaceitável, ou pseudartrose.
As fraturas sem desvio e estáveis, como já referido, são geralmente tratadas
com imobilização gessada, podendo também ser tratadas por osteossíntese
minimamente invasiva (percutânea). Nas fraturas com desvio e instáveis
procede-se a uma osteossíntese (por via minimamente invasiva ou pelo
método aberto com parafusos de pequenos fragmentos ou parafusos
autocompressivos de Herbert – Fig. 12.4).

Fig. 12.4. Osteossíntese de fratura do escafoide cárpico com parafuso de Herbert.

49
Complicações: As fraturas do escafoide podem evoluir para pseudartrose. Se
localizadas no polo superior, aumenta o risco de necrose asséptica do
fragmento proximal. A história natural destas complicações se não forem
tratadas em tempo útil é a evolução para artrose do punho.
Quanto à pseudartrose do escafoide, o tratamento cirúrgico inclui uso de
enxertos ósseos, estando indicados os enxertos vascularizados no caso de
necrose avascular do polo proximal (Fig. 12.5).

Matti-Russe
Fig. 12.5. Tratamento de pseudartrose do escafoide cárpico. Na técnica de Matti-
Russe usa-se um autoenxerto cortico-esponjoso do ilíaco. O foco da pseudartrose é
preenchido com o enxerto ósseo.

No caso de já existirem alterações degenerativas com artrose pós-traumática,

podem ser necessários procedimentos cirúrgicos paliativos com diversas
técnicas cirúrgicas que podem incluir dessensibilização do punho, excisão de
polo necrosado do escafoide (com aplicação de espaçador sintético), excisão da
primeira fileira do carpo, artrodeses intracárpicas ou artrodese radiocárpica
(Fig. 12.6).

Fig. 12.6 Radiografia de artrodese intracárpica com exérese de escafoide como

cirurgia paliativa após pseudartrose avascular do escafoide

50
13. Fraturas dos metacárpicos

As fraturas dos metacárpicos podem localizar-se no colo, na diáfise, na base ou

envolver a cabeça e a cartilagem articular (Fig. 13.1). Os desvios destas
fraturas são causados pela tração exercida pelos músculos flexores e
interósseos. As fraturas com traço cominutivo e oblíquo são, em princípio, mais
instáveis do que as fraturas com traço transversal.
Os mais frágeis são o 1º e 5º - com maiores taxas de tratamento cirúrgico

Fig.13.1. Tipos diversos de fraturas dos metacárpicos: oblíqua longa, oblíqua curta,
cominutiva, articular parcial e articular completa.

Fraturas do colo
Descritas classicamente como “fraturas do boxeur”. A fratura do colo do 5º
metacárpico é a mais frequente.
A cabeça do metacárpico bascula em flexão para a palma da mão (Fig. 13.2),
podendo apresentar um desvio lateral e uma rotação radial (4º e 5º
metacárpicos) ou rotação ulnar (2º e 3º metacárpicos).

Fig. 13.2. Esquema ilustrativo de uma fratura do colo do 5º metacárpico com o

desvio característico: a cabeça do metacárpico bascula em flexão para a palma da
mão. Ao lado ilustra-se a redução da fratura.

51
As fraturas sem desvio ou com desvio mínimo justificam uma imobilização da
articulação metacarpofalângica em flexão (posição de estabilidade) durante 3 a
4 semanas.
No caso de haver desvio, procede-se à redução da fratura. Para isso, a
primeira falange deve ser fletida a 90º em relação ao metacárpico, o que
distende a cápsula articular. Depois, pressiona-se a cabeça do metacárpico no
sentido dorsal através da primeira falange. Em seguida imobiliza-se a fratura
com uma tala de alumínio maleável durante 3-4 semanas, incorporada ou não
num gesso antebraquipalmar (Fig. 13.3). Fazer exame radiográfico para
controlo da redução da fratura.

Fig. 13.3. Aspecto clínico da redução e imobilização com tala de Zimmer de uma
fratura do colo do 5º metacárpico.

Se não se conseguir uma redução e contenção aceitáveis procede-se ao

tratamento cirúrgico (redução e fixação da fratura com fios metálicos ou
osteossíntese com placa e parafusos). A intervenção cirúrgica pode ser
considerada como primeira opção, uma vez que o tratamento
conservador/ortopédico é, por vezes, mal tolerado (Fig. 13.4 e 13.5).

Fig.13.4. Fratura do colo do 5º metacárpico com desvio: redução e fixação cirúrgica

da fratura com fios de Kirschner, por via percutânea.

52
 Fig. 13.5. Fratura do colo do 4º metacárpico com o desvio: redução e osteossíntese
com um parafuso.

Fraturas da base
As fraturas da base do primeiro metacárpico são frequentes e apresentam
particularidades clínicas. Por sua vez, as fraturas da base dos outros
metacárpicos são causadas por traumatismos diretos e em regra não
apresentam desvios dos topos ósseos.
Assim, estudaremos as fraturas articulares de Bennett e de Rolando e as
fraturas extra-articulares do primeiro metacárpico.

Fratura de Bennett: A fratura-luxação de Bennett é uma lesão intra-articular

da base do primeiro metacárpico. Um pequeno fragmento triangular
permanece in situ devido à integridade do ligamento palmar da articulação
trapeziometacárpica. A parte restante do metacárpico apresenta um desvio
para cima e para trás devido à ação do longo abdutor do polegar resultando
assim, uma subluxação dorsal e radial do metacárpico. A redução é conseguida
através de um movimento de tração e abdução do polegar combinado com
uma pressão direta, para dentro, da base do metacárpico.
Uma vez conseguida a redução fechada da fratura, imobiliza-se o punho com
gesso antebraquipalmar até à consolidação da fratura, por volta das 4-5
semanas. Mas, o tratamento de eleição é cirúrgico. Consiste na redução
fechada e fixação/estabilização da fratura com dois fios metálicos em posição
transversal ou fixação da fratura com fios metálicos. No caso de não se obter
uma redução da fratura aceitável, está indicada a redução cirúrgica e
osteossíntese com parafusos ou fios metálicos (Fig. 13.6).

53
 Fragmento preso no ligamento

Fig. 13.6. Exame radiográfico de uma fratura-luxação de Bennett: redução e

osteossíntese com dois parafusos. Desenho representativo da redução e fixação do
mesmo tipo de fratura, neste caso com fios de Kirschner transversais (técnica de
Islin).

Fratura de Rolando: Trata-se de uma lesão intra-articular em “T” ou em “Y”,

muitas vezes cominutiva, da base do primeiro metacárpico (Fig. 13.7). O
tratamento de eleição é a redução cirúrgica da fratura e osteossíntese dos
fragmentos com fios metálicos ou placa e parafusos (mini-fragmentos),
consoante o traço de fratura.

É uma fratura cominutiva

Fig. 13.7. Exame radiográfico da mão mostrando uma fratura de Rolando.

Fraturas extra-articulares da base do primeiro metacárpico: O traço de

fratura é em regra transversal ao nível da região metafisária. O tratamento
consiste na redução da fratura procedendo-se, para isso, a uma tração,
segundo o eixo da coluna do polegar, e à pressão direta na zona posterolateral
do metacárpico, seguida por uma fixação da fratura com fios metálicos (Fig.
13.8).

54
 Fig. 13.8. Esquema representativo de osteossíntese de uma fratura extra-articular
do 1º metacárpico com fios de Kirschner. Exame radiográfico do mesmo tipo de
fratura: osteossíntese com placa e parafusos.

Fraturas diafisárias
Os metacárpicos estão fortemente unidos entre si por ligamentos e músculos,
de maneira que a maioria das fraturas da diáfise é estável e pode ser tratada
com uma imobilização gessadas durante 3 semanas, deixando livres a
articulações metacarpofalângicas.
Por sua vez, nas fraturas com desvio, o fragmento distal bascula em flexão
pela ação dos músculos flexores e músculos interósseos (Fig. 13.9). Forma ângulo de abertura
palmar

Fig. 13.9. Nas fraturas dos metacárpicos com desvio o fragmento distal bascula em
flexão pela ação dos músculos flexores e músculos interósseos, formando com o
fragmento proximal um ângulo de abertura palmar.

55
O tratamento destas fraturas consiste na sua redução, com controlo do desvio
rotacional. A contenção da fratura depende da estabilidade do foco da fratura
após a redução. No caso de estável e sem desvio, procede-se à imobilização
com uma tala de alumínio maleável durante 3 semanas, punho em extensão e
metacarpofalângica em flexão. As fraturas instáveis e as fraturas expostas têm
como tratamento a osteossíntese, adaptando-se a técnica ao tipo de fratura.
As fraturas oblíquas podem ser aparafusadas. Noutras, pode estar indicado
uma osteossíntese com placa e parafusos (cominutivas) (Fig. 13.10 e 13.11).
Seja como for, o encavilhamento percutâneo longitudinal com fios metálicos e
a fixação cirúrgica aberta das fraturas com fios metálicos são métodos muito
divulgados e usados (Fig. 13.12).

Fig. 13.10. Osteossíntese de fraturas diafisárias oblíquas do 3º e 4º metacárpicos

com parafusos.

Fig. 13.11. Osteossíntese de fraturas diafisárias do 3º e 4º metacárpicos com placa

e parafusos. Se fraturas de mais de 1 metacarpo

56
 Fig. 13.12. Encavilhamento percutâneo longitudinal de uma fratura do 4º
metacárpico, que conduziu à sua consolidação.

Nas fraturas expostas pode estar indicado a aplicação de mini-fixadores

externos (osteotaxia) (Fig. 13.13).

Se expostas usa-se sempre

fixação externa

Fig. 13.13. Osteotaxia de uma fratura exposta do 5º metacárpico.

14. Fraturas das falanges

Destacamos as fraturas das falanges proximal e média e as fraturas da falange

distal.

Fraturas das falanges proximal e média

Distinguem-se as fraturas da diáfise e as fraturas articulares.
As fraturas da diáfise da falange proximal (F1) apresentam, em regra, uma
angulação de abertura dorsal O fragmento proximal bascula em flexão por

57
ação dos músculos interósseos e o fragmento distal em extensão por ação do
aparelho extensor (Fig. 14.1).

Fig. 14.1. Fraturas da falange proximal e média com desvio. a) Na falange proximal
a angulação da fratura é de abertura dorsal b) Na falange médio a angulação da
fratura depende da sua localização em relação à inserção do tendão do flexor
superficial

Nas fraturas diafisárias da falange média (F2) a angulação da fratura varia

consoante a localização do traço de fratura relativamente à inserção do tendão
do flexor superficial. Assim, a angulação é dorsal se estiver localizado numa
posição distal à inserção tendinosa e palmar se o traço estiver localizado numa
posição proximal.
As fraturas diafisárias sem desvio tratam-se com uma imobilização em tala de
alumínio maleável (tala de Zimmer), durante 4-5 semanas, com o segmento
digital em posição de função ou, ainda melhor, usando a sindactilização de dois
dedos com adesivo. Este último método protege a falange fraturada e permite
o movimento das articulações digitais, o que constitui, por si só, uma mais-
valia (Fig. 17.1).
As fraturas com desvio devem ser reduzidas e imobilizadas em flexão ou em
extensão de acordo com o desvio inicialmente apresentado. Nas proximais o
dedo deve ser imobilizado em flexão marcada, especialmente a nível da

58
interfalângica proximal (Fig. 14.2). Nas da falange média, se a angulação for
dorsal o dedo imobiliza-se em flexão, se a angulação for palmar, deve-se
imobilizar em extensão.

2 semabas
Fig. 14.2. Esquema ilustrativo de uma fratura da falange proximal com desvio.
Redução e imobilização com tala de Zimmer em posição de função da mão
(articulação metacarpofalângica e interfalângica proximal em flexão) permitindo o
alinhamento da fratura. Este tipo de fratura também pode ser reduzida e depois
imobilizada na posição de segurança da mão (metacarpofalângica a 90º e
articulações interfalângicas em extensão).

Nas situações em que não se consegue uma redução aceitável da fratura, ou

nos casos em que ocorreu um desvio secundário no decurso do tratamento
ortopédico, está indicada a intervenção cirúrgica. Assim, procede-se a redução
e fixação da fratura com fios metálicos, parafusos ou placas e parafusos (Fig.
14.3).

59
 a b c
Fig. 14.3. Osteossíntese de fraturas das falanges. a) Esquema ilustrativo de
diferentes tipos de osteossíntese com placas e parafusos de minifragmentos; b)
Fratura diafisária da falange proximal com fixada com parafusos; c) Fractura
cominutiva fixada com placa e parafusos.

Nas fraturas articulares, salvo nas estáveis que não apresentam desvio,
procura-se sempre que possível uma redução anatómica e fixação por método
cirúrgico (fios metálicos, parafusos) por forma a evitar a doença fraturária
óssea (atrofia das partes moles, rigidez articular, osteoporose) e a evolução
para a artrose. Se o fragmento da fratura articular for de grande dimensão
associam-se, em regra, uma subluxação ou luxação da articulação, que é
urgente reduzir e estabilizar.

Fraturas da falange distal

A maioria destas fraturas é estável devido ao suporte dorsal proporcionado
pelas unhas e ao suporte palmar conferido pela polpa digital com os seus
septos fibrosos e, por isso, podem ser tratadas com uma tala de alumínio
maleável durante 2 semanas.
Todavia, as fraturas associadas a perda das partes moles (esfacelos, expostas)
podem perder esse suporte e, por isso, devem ser estabilizadas com fios
metálicos, após limpeza e desbridamento cirúrgicos.
Por outro lado, as fraturas cominutivas estão associadas ao esmagamento da
falange distal.
Se houver hematoma subungueal doloroso, deve ser drenado. Para isso, após
aquecer um “clip” metálico para papel na chama de um isqueiro, por exemplo,
perfura-se a espessura total da unha o que vai originar a saída do sangue
acumulado, que está sob tensão. O alívio da dor latejante é imediato.

60
As fraturas da base ocorrem, em geral, por avulsão/arrancamento de um
fragmento dorsal pela tração dos tendões extensores (dedo “em martelo”)
(Fig. 14.4) ou por avulsão/arrancamento de um fragmento palmar provocado
pela tração exercida pelos tendões flexores profundos (raras) (Fig. 14.7).

Fig. 14.4. Fratura-arrancamento da base da falange distal. Aspecto clínico do dedo

em martelo. Por arrancamento do ligamento extensor = Drop finger

Se o fragmento dorsal for volumoso por forma a ocorrer a subluxação palmar

da falange distal, deve-se proceder à redução e fixação do fragmento com um
parafuso ou fio metálico (Fig. 14.5). Se o fragmento for de pequenas
dimensões, o tratamento ortopédico com uma tala de Stack (Fig. 14.6)
durante 6-8 semanas, mantendo a articulação interfalângica distal em
extensão, constitui uma opção terapêutica geralmente eficaz.

Fig. 14.5. Fratura-arrancamento da base da falange distal com um fragmento

articular dorsal e com desvio: redução e osteossíntese do fragmento articular com
fios de Kirschner.

61
 a) b) c)
Fig. 14.6. a) e b) As fraturas-arrancamento da base da falange distal com um
fragmento articular dorsal sem desvio podem ser tratadas com uma tala de Zimmer
com a interfalângica em hiperextensão, ou com uma tala de Stack com a
interfalângica em hiperextensão (c).

Os mesmos princípios são seguidos na fratura-arrancamento palmar (Fig.

14.7), só que neste caso, o tratamento ortopédico requer a imobilização da
articulação interfalângica distal em flexão, com tala de alumínio maleável.

Fig. 14.7. Fratura-arrancamento da base da falange distal com desvio, com um

fragmento articular palmar: redução e osteossíntese do fragmento articular.

62
15. Luxações do carpo

A luxação anterior isolada do lunatum/semilunar é a mais frequente. O

lunatum luxa para a frente enquanto todos os outros ossos do carpo mantêm a
sua posição anatómica. Na luxação retrolunar do carpo, o lunatum mantém a
sua posição e os restantes ossos do carpo luxam para trás (Fig. 15.1),
podendo associar-se uma fratura do escafoide (luxação transescafoperilunar do
carpo).
As luxações do carpo antigas, não diagnosticadas e não tratadas em tempo
útil, são causa de sequelas muito difíceis de tratar (instabilidades do carpo).

Luxação anterior do lunatum + comum

Uma queda sobre a mão com o punho em hiperextensão provoca uma rotura
do ligamento posterior do lunatum e, como consequência, a luxação do
lunatum no sentido palmar (Fig. 15.1). O lunatum sofre uma rotação de 90º e
pode provocar uma compressão do nervo mediano a nível do canal cárpico.
Sob o ponto de vista clínico, o paciente queixa-se de dores no movimento de
extensão dos dedos e o punho apresenta-se edemaciado.
Na face palmar do punho pode ser possível palpar uma saliência anormal
correspondente ao lunatum, e na face dorsal uma depressão devido à sua
ausência. O doente pode apresentar parestesias originadas pela compressão
do nervo mediano.
O exame clínico e o exame radiográfico estabelecem o diagnóstico.
O tratamento de uma luxação recente consiste na redução da luxação (tração
e pressão direta sobre o lunatum) seguida de uma imobilização
antebraquipalmar com o punho em flexão durante 10 dias. Após este período
de tempo substitui-se a imobilização por outra com o punho em posição de
função, por mais 3 semanas.
No caso de não ser possível reduzir a luxação do lunatum pelo método
ortopédico, está indicada a sua redução e estabilização cirúrgicas.

63
 Fig. 15.1. Luxações do carpo. Em cima: luxação anterior do lunatum. Os outros
ossos do carpo mantêm a sua posição anatómica. A incidência de frente mostra
uma diástase entre o escafoide e o triquetrum devido à luxação do lunatum.
Em baixo: luxação retrolunar do carpo. O lunatum mantém a sua posição
anatómica por baixo da superfície do rádio, os outros ossos do carpo estão
desviados para trás.

Como complicações pode haver compressão do nervo mediano, que regride

após a redução da luxação; mais tarde pode ocorrer necrose avascular do
lunatum e artrose do punho.

16. Luxações metacarpofalângicas

As luxações metacarpofalângicas do polegar e do dedo indicador são as mais

frequentes.
No polegar, a falange desloca-se para cima e no sentido dorsal em relação à
cabeça do metacárpico, por um mecanismo de hiperextensão (Fig. 16.1).

64
Existe rotura da cápsula articular – placa palmar -, por onde penetra a cabeça
do metacárpico de tal forma que pode haver um bloqueio a nível do colo do
metacárpico. Daí, poder ser difícil reduzir a luxação por método ortopédico e
haver necessidade de recorrer à redução cirúrgica, aberta. De forma
semelhante pode ser impossível reduzir uma luxação metacarpofalângica do
indicador sem recorrer à cirurgia.

Fig. 16.1. Aspecto clínico de uma luxação metacarpofalângica do polegar. O dedo

desloca-se para cima e para trás. Imagem do polegar após a manipulação/redução
da luxação.

Mas a redução da luxação é em regra fácil, através de tração e manipulação do

dedo. Procede-se, depois, à imobilização da articulação em ligeira flexão
durante 2 a 3 semanas com tala de Zimmer (Fig. 16.2).

Fig. 16.2 Luxação metacarpofalângica do polegar. a) Aspecto radiológico antes da

redução da luxação. b) Redução ortopédica e imobilização com tala de alumínio
maleável (tala de Zimmer).

65
17. Luxações interfalângicas

As luxações interfalângicas são provocadas por mecanismos de adução e

abdução forçados dos dedos, conduzindo à rotura do ligamento medial ou
lateral. Depois de reduzidas, o dedo deve ser imobilizado em extensão durante
2-3 semanas (sindactilização de dois dedos com tiras de adesivo, ou
imobilização com tala de alumínio ou gesso) (Fig. 17.1).

Fig. 17.1. Luxação da articulação interfalângica proximal do dedo médio. Redução e

imobilização através da sindactilização com adesivo do dedo médio ao dedo anelar
são, permitindo uma mobilização precoce e estável do dedo lesado.

As luxações interfalângicas podem ser também anteriores (por hiperextensão)

ou posteriores (por hiperflexão), consoante haja lesão da cápsula palmar ou
dorsal, respectivamente. Uma vez reduzidas devem ser imobilizadas,
igualmente, durante 2-3 semanas. No caso da luxação por hiperextensão a
articulação deve ser imobilizada em flexão.

66
18. Síndrome do canal cárpico

A síndrome de compressão do nervo mediano a nível do canal/túnel cárpico e a

síndroma de compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo (goteira epitróclea-
olecraniana) representam as síndromes de compressão dos nervos periféricos
mais frequentes.
O canal cárpico é um espaço anatómico inextensível, onde os ossos do carpo
constituem a parede posterior, o pisiforme e o hamatum a parede medial, o
tubérculo do scaphoideum e o trapezium a parede lateral, e o retináculo
anterior do carpo a parede anterior.
A síndrome do canal cárpico tem a ver com um conjunto de sinais e sintomas
originados pela compressão do nervo mediano a nível desse canal. Ainda que
possam existir causas diversas, na maioria das vezes a síndrome do canal
cárpico é de natureza idiopática (Fig. 18.1), afetando mormente as mulheres
entre os 40 e 60 anos de idade, bilateral em mais de metade dos casos.

Fig. 18.1. Na maioria das vezes a compressão do nervo

mediano a nível do canal cárpico é de natureza idiopática
(1- retinaculum anterior do carpo). O nervo ulnar pode
ser comprimido a nível da loca de Guyon.

Etiologia
Aumento do conteúdo do canal: luxações ou fraturas dos ossos do carpo e
suas sequelas, depósito de material estranho (amiloidose, tofos gotosos,
hematoma em doentes anticoagulados), lesões paratumorais e tumores
(quistos sinoviais, angioma), trombose arterial, músculos aberrantes, aumento

67
do volume das bainhas tendinosas (tenossinovite reumatoide, tenossinovite
tuberculosa);
diabetes; alcoolismo; alterações do metabolismo hidroeletrolítico (gravidez,
menopausa, eclâmpsia, hipotiroidismo, insuficiência renal, obesidade, lúpus,
esclerodermia, doença de Paget); vibrações; pressão traumática direta;
idiopática…

Quadro clínico
Parestesias, dor e diminuição da força muscular.
As parestesias no território digital do nervo mediano (na face palmar dos
dedos polegar, indicador, médio e metade radial do anelar) e a dor são
noturnas, acordam o paciente e aliviam/cessam com as mobilizações do punho
e dedos em pouco minutos (movimento do tipo “sacudir”). As parestesias
podem irradiar para o antebraço e inclusivamente até ao ombro e pescoço,
levando alguns autores a descrevê-las num quadro de braquialgia parestésica
noturna. As parestesias podem estar localizadas no território palmar, muito
raramente, originando uma sensação de comichão na palma da mão.
Dependente da evolução, a sintomatologia aparece, também, durante o dia e
começa a manifestar-se um défice sensitivo e uma paresia parcial dos
músculos da eminência tenar, que pode conduzir a uma atrofia muscular, com
marcada dificuldade para a realização de trabalho manual fino. A diminuição da
força de oponência do polegar e a hipotrofia da eminência tenar devem-se a
um compromisso do ramo motor do mediano para o músculo curto abdutor do
polegar.
A prova de Tinel e a prova de Phalen (Fig. 18.2) são importantes para afirmar
o diagnóstico. A primeira consiste na percussão do nervo mediano na face
palmar do punho, que desencadeia uma sensação de um choque elétrico
irradiando até aos dedos. A prova de Phalen consiste em manter a flexão
forçada do punho durante 1 a 2 minutos. A prova é positiva no caso da
presença de parestesias nos dedos, sobretudo no dedo médio, isto é, a pressão
no interior do canal cárpico aumenta e reproduzem-se os sintomas. Esta prova
pode ser realizada, também, com o punho em extensão (Phalen invertido).

68
 Fig. 18.2. A prova de Tinel e a prova de Phalen são importantes para o diagnóstico
de síndrome do canal cárpico.

O eletromiograma é um exame complementar usado para ajudar a confirmar a

presença de uma compressão nervosa, para avaliar a sua intensidade e um
eventual compromisso motor, bem como para o estabelecimento de uma
indicação cirúrgica. Assim, existe um atraso da condução motora e sensitiva do
nervo mediano a nível da canal cárpico, e nos casos avançados sinais de
desenervação, especialmente, nos músculos oponente e curto abdutor do
polegar.
Um exame radiográfico do punho é útil para determinar a etiologia.
Em suma, o diagnóstico assenta nos achados clínicos apoiados pelo resultado
do eletromiograma.

Tratamento
No estádio álgico, sem défice sensitivomotor, deve-se proceder ao tratamento
conservador/médico que consiste em: administração de anti-inflamatórios não
esteroides, analgésicos, infiltração intra-canalar com corticosteroides e
aplicação de uma ortótese antebraquipalmar com o punho em posição neutra,
mesmo durante a noite, porque durante o sono o punho posiciona-se
espontaneamente em flexão com o consequente aumento da pressão no canal
cárpico.
Se a sintomatologia persistir ou houver défice sensitivomotor, está indicado
proceder à secção do retináculo anterior do carpo descomprimindo, desta
forma, o nervo mediano (Fig. 18.3). No caso de o fator etiológico ser

69
conhecido, o tratamento consiste na correção cirúrgica da causa da
compressão do nervo mediano (tenossinovectomia, osteotomia corretiva do
rádio, remoção tumoral, remoção de músculo aberrante...).
A secção do retináculo anterior do carpo pode ser efetuada por via aberta
(incisão cutânea clássica ou mini-incisão) ou por via endoscópica.

Fig. 18.3. A secção do retináculo anterior do carpo representa o gesto terapêutico

mais usado para o tratamento da síndrome do canal cárpico.

19. Síndrome do canal ulnar de Guyon

A síndrome do canal/túnel de Guyon é devida à compressão do nervo ulnar a

nível do punho (Fig. 18.1). O nervo ulnar e a artéria ulnar entram na palma da
mão por um estreito túnel osteofibroso, que é formado pelo pisiforme no lado
medial, pelo hamatum no lado lateral e por um ligamento que se estende entre
estes dois ossos, conferindo-lhe uma forma triangular. Este túnel osteofibroso
não apresenta uma parede rígida, donde a designação de canal de Guyon mais
adaptada ao seu conteúdo anatómico.
O nervo ulnar, na palma da mão e logo que sai do canal de Guyon, divide-se
em três ramos, dois ramos superficiais e um profundo, sendo responsáveis
pela sensibilidade dos dois lados do dedo mínimo e o lado ulnar do anelar. Por
sua vez, o ramo profundo motor inerva os músculos abdutor, flexor curto e
oponente do dedo mínimo, os músculos interósseos, o terceiro e quarto
músculos lumbricais e na sua parte terminal os músculos adutor e parte do
flexor curto do polegar existindo, naturalmente, muitas variações anatómicas.

70
A síndrome do canal ulnar de Guyon é muito menos frequente do que a
síndrome do canal cárpico.

Etiologia
Pode estar relacionada com traumatismos (fraturas do hamatum, da base do
quinto ou quarto metacárpicos), tumores (lipoma, quistos sinoviais), variações
das estruturas anatómicas (músculos aberrantes), síndrome do “martelo” na
eminência hipotenar (trombose da artéria ulnar e da arcada superficial por
traumatismo), artrose radioulnar inferior, entre outros. Torna-se
extremamente difícil aceitar uma causa idiopática para a síndrome do canal
ulnar de Guyon.

Clínica
O quadro clínico pode variar de acordo com a localização da compressão:
motora, sensitivo-motora ou só sensitiva.
De uma forma geral, presença de dor moderada e persistente na região
hipotenar (podendo irradiar para o cotovelo), acompanhada por parestesias no
bordo ulnar da mão, nos dois lados do dedo mínimo e no bordo cubital do
anelar. À medida que o quadro compressivo evolui, pode haver paresia dos
músculos inervados pelo nervo ulnar e hipotrofia da mão, com exceção da
região tenar dependente da inervação do nervo mediano.
A prova de Allen negativa (Fig. 10.3) pode afastar um quadro de trombose da
artéria ulnar. Notar que é importante pesquisar a sensibilidade na região
dorso-ulnar da mão, que depende do ramo dorsal sensitivo do ulnar, que
emerge num sítio proximal ao canal de Guyon. Assim, se houver alterações é
suposto haver uma compressão a nível mais proximal, como no túnel ulnar do
cotovelo, e não a nível do canal de Guyon.
O eletromiograma faz parte da avaliação do sofrimento do nervo ulnar, assim
como uma radiografia do punho para despiste de uma fratura ou das suas
sequelas e, ainda, uma ecografia (tumor, anomalia muscular) e o exame
Doppler da artéria ulnar (trombose). Em raros casos pode estar indicada uma
RM para informação clínica complementar (tumor).

71
Tratamento
O tratamento da síndrome do canal de Guyon é, frequentemente, cirúrgico
tentando evitar, sempre que seja possível, a instalação de alterações motoras.
Consiste na libertação da artéria ulnar, do nervo ulnar e dos seus ramos,
deixando o canal aberto, suturando-se apenas a aponevrose e a pele, ou na
correção cirúrgica da causa da compressão do nervo ulnar.

20. Tenossinovite estenosante de De Quervain

Tenossinovite é um processo inflamatório da bainha do tendão originando,

neste caso, uma estenose dolorosa das bainhas dos tendões do longo abdutor
e curto extensor do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho, a
nível da estiloide radial.
Presente em ambos os géneros e independentemente da idade, a tenossinovite
estenosante de De Quervain é mais frequente em jovens do género feminino,
durante a gravidez e no puerpério. A dor localizada sobre a apófise estiloide do
rádio é a queixa principal, sendo agravada pela prova de Finkelstein, isto é,
pelo desvio ulnar do punho com flexão do dedo polegar (Fig. 20.1). Edema e
crepitação podem, por vezes, acompanhar o quadro clínico.

Fig. 20.1. A dor localizada sobre a apófise estiloide do rádio é a queixa principal da
tenossinovite estenosante de De Quervain sendo agravada pela prova de
Finkelstein.

72
O tratamento começar por ser conservador, tala de repouso durante 15 dias,
administração de anti-inflamatórios não esteroides, imobilização do punho e
infiltração com corticosteroides, fisioterapia. O tratamento cirúrgico consiste na
abertura do primeiro compartimento dorsal do punho e secção da bainha
tendinosa do longo abdutor e curto extensor do polegar, e está indicado em
caso de insucesso do tratamento conservador ou, menos frequentemente,
como medida terapêutica inicial.

21. Dedo “em ressalto” ou gatilho

Nos dedos “em ressalto” ou “em gatilho” existe uma dificuldade no

deslizamento dos tendões flexores, no movimento de flexão/extensão dos
dedos, devido a um espessamento e constrição da bainha fibrosa do tendão
podendo, contudo, ser devido a uma alteração da estrutura do próprio tendão.
Assim, partindo da posição de extensão, detecta-se um “ressalto” durante o
movimento da flexão do dedo, causado por um obstáculo localizado na
articulação metacarpofalângica, relacionado com a passagem do tendão
espessado na polia de reflexão A1 (Fig. 21.1). Trata-se em última análise de
um conflito de espaço entre o continente (polia) e o conteúdo (tendão e sua
bainha). Daí, em alguns casos poder verificar-se, mesmo, uma impossibilidade
da extensão ativa do dedo, isto é, o dedo fica bloqueado, “dedo engatilhado”.

Fig. 21.1. No dedo em gatilho deteta-se um “ressalto” durante o movimento da

flexão do dedo, relacionado com a passagem do tendão espessado na polia A1.

73
Como causas descrevem-se os traumatismo e o uso excessivo da mão, embora
nas crianças possa ser de origem congénita. Mais frequente em mulheres,
envolve na maioria dos casos o dedo polegar, seguindo-se o dedo anelar e o
médio.
A queixa inicial é uma dor na região metacarpofalângica, presença de um
ressalto e, por vezes, perda do movimento com o dedo em flexão ou extensão.
As infiltrações com corticosteroides e o repouso podem estar indicados na fase
inicial. Todavia na fase crónica, perante a presença de um ressalto tendinoso,
a secção cirúrgica da polia A1 é o procedimento mais recomendado permitindo,
desta forma, a excursão livre do tendão flexor (Fig. 21.2). Nas crianças adiar
cirurgia até aos 18 meses, uma vez que pode haver uma remissão espontânea.

Fig. 21.2. Libertação dos tendões flexores do 4º dedo após secção da polia A1.

22. Quistos sinoviais

Os quistos sinoviais (“ganglion” em inglês) podem estar presentes em qualquer

articulação e/ou tendão, muito embora a localização mais frequente seja no
punho dorsal, punho palmar e nas bainhas dos tendões flexores da mão (Fig.
22.1). Embora a etiologia seja discutível, as causas mais consideradas incluem
a degeneração mucoide da cápsula e bainhas tendinosas, tecidos
periarticulares embrionários, tumor mesenquimatoso quístico e, até mesmo, os
esforços e traumatismos. Os quistos são formados por uma cápsula fibrosa e
um conteúdo claro e viscoso.

74
 Fig. 22.1. Quisto sinovial na região dorsal e na região palmar da mão.

Assintomáticos na maioria das vezes podem, no entanto, ser causa de dor

(quando se realizam movimentos de repetição e esforços) e podem causar
uma compressão vascular e nervosa. Com uma forma arredondada, costumam
ter consistência firme, ou mole e flutuante, dependendo do seu conteúdo.
Podem desaparecer de forma espontânea.
Em caso de dor persistente ou de compressão vascular e nervosa, a excisão
cirúrgica é o tratamento mais efetivo, com uma taxa de recidiva de cerca de
20%. A punção e infiltração do quisto com corticosteroides, a sua destruição
por pressão, a transfixação com agulha, são técnicas de índole conservadora
com resultados variáveis. A simples aspiração, uma vez em sítio facilmente
acessível, é outro dos métodos de tratamento.

23. Doença de Dupuytren

A doença de Dupuytren consiste num espessamento da aponevrose/fáscia

palmar e dos seus prolongamentos digitais, podendo levar a uma retração
fibrosa acentuada da palma da mão e a uma flexão irredutível de um ou mais
dedos (Fig. 23.1).

75
 Fig. 23.1. A doença de Dupuytren pode levar a uma retração fibrosa acentuada da
palma da mão e a uma flexão irredutível de um ou mais dedos.

Trata-se de uma retração da aponevrose palmar média consequência, muito

provavelmente, de uma modificação do colagénio causado pelos
miofibroblastos, células características da doença, a que se associa uma
perturbação da circulação local.
Atinge sobretudo os homens acima dos 40 anos de idade, existe um
predisposição genética (pacientes de origem nórdica, “viking”) aparecendo, por
vezes, associada à doença de Ledderhose (retração da aponevrose plantar) e à
doença de Peyronie (esclerose dos corpos cavernosos do pénis). Para além
disso, o alcoolismo e doenças pulmonares são reconhecidos como factores
favorecedores, e numerosos estudos mostram a sua associação com epilepsia
e diabetes.

Quadro clínico
O sinal mais precoce da doença é a presença de nódulos pré-tendinosos,
indolores, a nível das pregas de flexão da palma da mão. Contudo, é comum
os pacientes procurarem tratamento numa fase mais avançada da doença,
onde é possível identificar: cordões fibrosos, retrações grosseiras da palma da
mão, depressões cutâneas, flexão fixa dos dedos da mão, quer a nível das
articulações metacarpofalângicas, quer a nível das articulações interfalângicas
proximais. O dedo anelar é o mais afetado, seguido pelos dedos mínimo,
polegar, médio e indicador.
Podem surgir nódulos subcutâneos no dorso das articulações digitais, tipo
fibroma, denominados por nódulos de Garrod.

76
Tratamento
O tratamento cirúrgico é atualmente a única solução terapêutica, e deve ser
indicado quando houver uma contratura articular, isto é, uma flexão articular
fixa que origine incapacidade funcional limitativa da atividade manual.
Dentre as várias técnicas cirúrgicas, a aponevrectomia / fasciectomia parcial,
ou seja, a excisão da fáscia patológica é a mais indicada (Fig. 23.2). A
fasciotomia (incisão sem excisão da fáscia) tem indicação no paciente idoso, é
uma intervenção pouco agressiva. A fasciotomia por agulha justifica-se nos
casos em que a doença envolve, apenas, a região palmar.

Fig. 23.2. A aponevrectomia parcial é o procedimento cirúrgico mais usado para o

tratamento da doença de Dupuytren.

24. Rizartrose

A artrose da articulação trapézio-metacárpica designa-se por “rizartrose” e é

frequente na mulher, em idade madura.
A degenerescência óssea e cartilagínea desta pequena articulação com uma
marcada mobilidade manifesta-se por dor progressiva, com um ritmo
mecânico, localizada na base do polegar. Num estádio tardio, a mobilidade do
polegar está limitada, ou seja, a oponência, antepulsão e a abdução,
particularmente se o metacárpico se encontrar subluxado (Fig. 24.1).

77
 Fig. 24.1. A dor de tipo mecânico localizada na base do polegar e o exame
radiográfico da mão permitem o diagnóstico de rizartrose.

O tratamento conservador é inicialmente suficiente (anti-inflamatórios não

esteroides, imobilização temporária, infiltração local com corticosteroides).
Todavia, nos pacientes ativos e em particular nos que exercem uma atividade
manual, a persistência da dor e incapacidade funcional justificam uma
intervenção cirúrgica.
Uma das técnicas cirúrgicas mais usada consiste na excisão do trapézio
(trapezectomia) associada a uma ligamentoplastia suspensora. Esta pode ser
efetuada ao primeiro metacárpico ou associada a uma interposição tendinosa
do longo flexor do carpo, por outras palavras, a chamada ressecção-suspensão
do trapézio (Fig. 24.2).

a) b) c)
Fig. 24.2. Tratamento cirúrgico de rizartrose: a) aspecto radiográfico após a
trapezectomia (seta aponta o espaço de ressecção do trapézio); b) esquema de
suspensão do tendão flexor radial do carpo ao primeiro metacárpico; c) aspeto da
preparação da interposição tendinosa no espaço da ressecção do trapézio.

78
Outras soluções cirúrgicas incluem a artrodese trapézio-metacárpica ou a
artroplastia com implantação de uma prótese total ou parcial.
A artrodese pode ser uma solução para o trabalhador manual e de força, que
necessite de uma possante pinça pulpo-lateral do polegar.
Por sua vez, a artroplastia da articulação trapézio-metacárpica representa uma
solução elegante para os pacientes idosos, mau grado as suas complicações
pós-operatórias (luxação, descolamento e “siliconite”/rotura nos implantes em
silicone).

25. Doença de Kienböck

A doença de Kienböck consiste na necrose asséptica do lunatum (semilunar),

dolorosa, de causa não completamente conhecida, observando-se uma
desarmonia no comprimento do rádio e da ulna, por insuficiência da ulna, o
que conduz a uma alteração do índice radioulnar distal (normal 2 mm).
Diferentes etiologias foram descritas: traumática (microfraturas), insuficiência
vascular intraóssea (malformação), sobrecarga crónica (vibrações), roturas
ligamentares (luxação) e anomalias anatómicas (ulna curta).
Ocorre com maior frequência no adulto jovem e no punho dominante. Esta
doença manifesta-se por dores à mobilização do punho e à palpação do
lunatum. O exame radiográfico estabelece o diagnóstico.
Contudo, os sintomas podem aparecer 18 meses antes de a radiografia
evidenciar as lesões. A RM pode ser útil no diagnóstico de modificações
vasculares precoces no lunatum (Fig. 25.1).
Com o curso natural da doença surge a fragmentação do lunatum e, depois, o
colapso e encurtamento do carpo. Em consequência, no último estádio da
doença ocorre a artrose do carpo proximal e artrose radiocárpica (punho).

79
 Fig. 25.1. Exame radiológico e RM do punho mostrando uma necrose asséptica do
lunatum.

Estádios radiológicos
Estádio I: condensação do lunatum;
Estádio II: lunatum com um aspecto geódico;
Estádio III: deformação e reabsorção do lunatum com ou sem instabilidade do
carpo;
Estádio IV: Artrose

Tratamento
O tratamento conservador comporta a imobilização do punho e farmacoterapia,
as furagens ósseas percutâneas, nomeadamente no estádio I, durante a fase
dolorosa.
Nos estádios I e II: osteotomia descompressiva de encurtamento do rádio ou
osteotomia de alongamento da ulna, por forma a restabelecer o índice
radiolunar inferior. No estádio III, uma mão cheia de técnicas cirúrgicas foram
tentadas com resultados variáveis, de que são exemplos, a excisão da primeira
fileira do carpo, a excisão do lunatum e osteotomia-distração do capitatum
(operação de Graner), técnicas de revascularização do lunatum com ou sem
artrodese intercárpica, assim como a excisão do lunatum e sua substituição
por uma prótese (em silicone) ou por um retalho capsular. No estádio IV a
artrodese intercárpica ou mesmo a artrodese radiocárpica encontram a melhor
indicação (Fig. 25.2).

80
 Fig. 25.2. Artrodese radiocárpica como tratamento paliativo de doença de Kienböck
no grau IV.

26. Infeções da mão

Toda a infeção da mão deve ser considerada como uma urgência cirúrgica, se
apesar de um tratamento conservador bem conduzido (banhos antissépticos,
anti-inflamatórios, antibióticos) não se observar uma regressão rápida dos
sinais de destruição tecidular (24 horas). Assim, a intervenção cirúrgica pode
incluir: uma drenagem de toda a coleção purulenta, uma excisão dos tecidos
necrosados, uma imobilização do segmento infetado, a colheita de tecidos ou
de exsudatos para exames bacteriológico e micológico, uma antibioterapia de
largo espectro de ação e a profilaxia antitetânica.

a) Infeções correntes/comuns

Panarícios
Por definição, panarício tem a ver com inflamação difusa do dedo de tipo
fleimão, superficial ou profunda, ou localizada em redor da unha. Estas
infeções dos tecidos moles da mão são frequentes e graves, porque na
ausência de um tratamento correto e precoce podem originar importantes
sequelas. Assim, panarícios crónicos com supuração, necroses cutâneas,
reabsorções óssea significativas, podem ter indicação para uma amputação dos
dedos da mão.
A porta de entrada é geralmente uma ferida ou uma picada. O agente
microbiano mais frequente é o Staphylococcus aureus coagulase positivo

81
seguido pelo Streptococcus hemolítico, muito embora se possam identificar
diversos microrganismos em condições etiológicas particulares (picadas e
mordeduras).
O diagnóstico deve ser efetuado precocemente, quer se trate de um panarício
dos dedos ou de um fleimão da mão. A infecção manifesta-se por uma dor
lancinante, pulsátil, espontânea, aliviada com a elevação da mão e, ainda, por
edema e rubor (sinais cardinais de Celsus).
Sob ponto de vista anatomopatológico descrevem-se quatro estádios: celulite,
supuração, difusão e necrose. Os princípios gerais do tratamento incluem:
imobilização, antibioterapia, profilaxia antitetânica e tratamento cirúrgico, sob
anestesia, respeitando os princípios da cirurgia da mão, nomeadamente nas
vias de abordagem. Em todos os casos deve ser pedida uma pesquisa de
bactérias e fungos, com cultura e antibiograma.

Panarício da polpa do dedo (“felon” em inglês)

Inflamação/infeção dos compartimentos da polpa do dedo, abcesso,
produzindo um aumento de pressão que origina uma dor do tipo pulsátil,
latejante. Presença de alterações circulatórias com a consequente necrose de
progressão rápida.
A infeção pode estender-se ao periósteo (osteíte), para à matriz ungueal
(perioniquite), à pele, à bainha dos tendões flexores (fleimão das bainhas
tendinosas) e para a articulação (artrite).
O tratamento consiste na drenagem do panarício através de um incisão
mediana longitudinal ou de uma incisão em raquete, em posição dorsal em
relação ao pedículo vasculonervoso do dedo.

Panarício periungueal (“paronychia” em inglês)

A infeção dolorosa que envolve os tecidos moles à volta da unha dos dedos.
Representa a infeção mais frequente da mão (Fig. 26.1). Na fase de coleção
supurada, abcesso, o tratamento é cirúrgico: incisão/drenagem com ou sem
excisão parcial ou total da unha.

82
 Fig. 26.1. Panarício periungueal.

Fleimão do dorso da mão

O progressão da infeção no dorso da mão pode ser rápida, uma vez que não
existem septos, originando uma edema extenso doloroso, ou mesmo uma
necrose cutânea e necrose dos tendões extensores da mão (Fig. 26.2).
Tratamento: desbridamento cirúrgico alargado, drenagem, imobilização e
antibioterapia.

Fig. 26.2. Fleimão no dorso da mão com necrose cutânea (Staphylococcus aureus).

Fleimão das bainhas tendinosas (tenossinovite purulenta)

Na tenossinovite purulenta aguda dos tendões flexores o dedo apresenta-se
sob a forma de gancho. Existência de dor difusa ao longo da bainha tendinosa,
mais marcada a nível proximal. Dor intensa à pressão. Observam-se três
estádios: exsudativo, purulento e necrose com rotura tendinosa (Fig. 26.3).

83
 Fig. 26.3. Fleimão das bainhas tendinosas.

Tratamento: cirúrgico desde o primeiro estádio associado a uma imobilização e

antibioterapia. No estádio I procede-se a uma lavagem da bainha, no estádio
II a bainha é excisada e no estádio III o tendão é excisado.

Fleimão dos espaços celulo-adiposos da palma da mão e do

antebraço
Tumefação dolorosa que origina impotência funcional marcada, podendo
estender-se para o dorso da mão, assim como propagar-se para outros tecidos
vizinhos, tais como bainhas tendinosas ou articulações. Tratamento:
desbridamento cirúrgico alargado, imobilização e antibioterapia.

Furúnculo
Desenvolve-se nos folículos pilosos do dorso da mão ou dos dedos (Fig. 26.4).
Tratamento: desbridamento alargado e antibioterapia.

Fig. 26.4. Furúnculo a nível da articulação interfalângica proximal na região dorsal.

84
 Artrite séptica
Inoculação de um agente infecioso na articulação por via externa ou
hematógena. Presença de tumefação, dor local e impotência funcional.
Tratamento: artrotomia, lavagem articular, imobilização e antibioterapia.

b) Infeções particulares/específicas

Tuberculose
Tumefação sem sinais inflamatórios, não dolorosa, do tipo crónico com fístulas
cutâneas, roturas tendinosas e rigidez articular.
A artrite tuberculosa do punho (“tumor branco do punho”) é uma forma
clássica de tuberculose osteoarticular.
A nível da mão, a infeção das falanges e dos metacárpicos tem um
comportamento característico: envolve o centro do canal medular, existe um
alargamento do osso e uma artrite secundária.
A tenossinovite tuberculosa é de difícil diagnóstico. Trata-se de uma sinovite
riziforme (sinovite crónica na forma de “grãos de arroz”) com crepitação.
Torna-se importante fazer o diagnóstico diferencial com a sinovite reumatoide
que pode apresentar, também, uma forma riziforme.

Botriomicoma ou granuloma piogénico

Tecido de granulação hipertrófico sobre-infetado por um gérmen banal
(Staphylococcus). O tratamento inicial consiste na impregnação com nitrato de
prata (AgNO3). A excisão cirúrgica radical encontra indicação nas formas
evoluídas.

Infeção herpética
Manifesta-se pela presença de pequenas vesículas cutâneas que causam dores
de tipo queimadura, na criança e em jovens adultos (Fig. 26.5). Evolução para
a cura espontânea, em alguns dias. Carácter recidivante. Na presença de
sintomas gerais (febre, cefaleias, mialgias, encefalite) pode estar indicada a
administração de fármacos antivirais.

85
 Fig. 26.5. Infeção herpética na região palmar da mão.

Mordeduras
São consideradas como feridas contaminadas, desde o início, com alto risco
séptico. Nas mordeduras humanas pode cultivar-se o Eikenella corrodens, um
anaeróbio gram negativo, e nas mordeduras provocadas por animais
domésticos a Pasturella multocida um coco gram negativo sensível às
cefalosporinas. Todavia, a infeção por Pasturella causada pela mordedura de
gato pode ser de difícil controlo.
Tratamento: deixar as feridas abertas, desbridamento cirúrgico, imobilização e
antibioterapia. Se indicado, realiza-se profilaxia antitetânica e antirrábica.

Injeção de líquidos sob pressão nos tecidos moles

Lesões de alto risco séptico causadas por produtos injetados sob pressão, por
exemplo por pistolas pneumáticas (tinta, óleos), no contexto de um acidente
de trabalho. O líquido penetra nos tecidos moles e expande-se à distância do
local de entrada. Tratamento: recomenda-se uma intervenção urgente,
procedendo a um desbridamento alargado dos tecidos infiltrados com a
intenção de evitar a necrose e a infeção.

86
27. Malformações congénitas da mão

Cerca de 5% das malformações reconhecidas à nascença atingem a mão.

Ligadas a factores ambientais em 10% dos casos (radiação, produtos químicos,
álcool, carências vitamínicas), a maioria das malformações congénitas da mão
tem origem genética.
A diferenciação dos membros produz-se entre o 25º e o 50º dia após a
fecundação. A mão individualiza-se a partir do 38º dia. Os sulcos interdigitais
esboçam-se a partir do 41º dia. Na segunda metade do 2º mês, os membros
que se apresentam perpendicularmente ao eixo do corpo, efetuam uma
rotação de 90º para adquirir a sua posição definitiva; o cotovelo posiciona-se
para trás e o joelho para a frente. A situação definitiva é adquirida ao fim do
2º mês.

Sindactilia: Representa a malformação da mão mais frequente (20%),

consistindo na união de um ou mais dedos da mão através da sua face lateral
(Fig. 27.1.a).
Sindactilia simples: existe uma simples união cutânea. A separação cirúrgica é
realizada por retalhos e enxertos cutâneos.
Sindactilia complexa: além de uma união cutânea, existe uma sinostose,
anomalias osteoarticulares, fusão ungueal, tendinosas, vasculares e nervosas,
tornando o tratamento cirúrgico delicado. Esta malformação é muitas vezes
hereditária com carácter dominante (Síndrome de Apert).

a) b) c)
Fig. 27.1. Malformações congénitas da mão: a) sindactilia entre os dedos médio e
anelar; b) polidactilia dedo mínimo; c) macrodactilia do dedo indicador.

87
Polidactilia: frequentemente hereditária, representa 15% das malformações.
Duplicação de um dedo (polegar, dedo mínimo) ou mais excepcionalmente de
uma mão (mão em espelho). A correção cirúrgica consiste em proceder à fusão
dos segmentos duplicados, ou a suprimir o ou os raios menos funcionais,
levando em conta o plano estético (Fig. 27.1.b).

Camptodactilia: malformação com carácter dominante, representa 15% das

malformações. Descrevem-se uma forma congénita neonatal e uma forma dita
adquirida que aparece na infância ou adolescência.
Neste caso existe um defeito da diferenciação das partes moles (tendão
extensor, tendão flexor superficial, lumbrical, fáscia, pele) levando a um flexo
da articulação interfalângica proximal. O dedo médio é o mais atingido. A
deformidade acentua-se muitas vezes durante o crescimento.
A radiografia pode mostrar uma remanescência articular com atrofia dos
côndilos da primeira falange.
O tratamento conservador consiste na aplicação de uma tala de extensão
noturna. A cirurgia compreende: libertação dos tecidos moles, transferências
tendinosas ou osteotomia com resultados, muitas vezes, não conseguidos.

Clinodactilia: desvio no sentido lateral de um dedo ou de uma falange. Atinge

nomeadamente o dedo médio, por defeito de diferenciação de origem óssea.
Pode tratar-se de uma simples obliquidade da superfície articular ou de uma
deformação da falange média devido a uma orientação defeituosa das
cartilagens de crescimento que estão fundidas no lado lateral (falange delta).
O tratamento cirúrgico é efetuado o mais tarde possível, a partir dos 4 ou 5
anos, a tendência à recidiva é frequente no início do crescimento.

Agenesia/hipoplasia digital e Ectrodactilia: trata-se de um defeito de

formação, expresso pela ausência de uma falange, de um dedo ou mesmo de
um raio digital (Fig. 27.2). Estas faltas podem envolver todos os dedos, a parte
lateral da mão ou a sua parte central (ectrodactilia ou “mão em lagosta”).

88
O tratamento cirúrgico precoce (aos 2 anos) consiste em aproximar os dedos
centrais no caso da “mão em foice”, em uma polegarização do indicador para
reconstruir o polegar se estiver ausente, ou na transferência livre do dedo
grande do pé para se conseguir uma pinça, se for caso disso.

a b c
Fig. 27.2. Malformações congénitas da mão: a) hipoplasia do polegar; b)
ectrodactilia; c) malformação congénita complexa.

Mão bota radial: Consiste na hipoplasia ou ausência do rádio, das partes

moles e dos dedos da metade lateral do antebraço e da mão (agenesia parcial
longitudinal). O membro superior apresenta-se, no seu conjunto, hipoplásico.
A mão adquire uma posição viciosa no sentido de uma inclinação lateral.
O tratamento é cirúrgico e precoce (1 a 2 anos): centralização ou radialização
do carpo com polegarização do indicador, se houver ausência do polegar.

Malformação de Madelung: Neste caso existe uma hipoplasia da porção

ulnar da epífise radial devido a um encerramento precoce da cartilagem de
crescimento. Em consequência disso, o rádio encurva-se em direção à ulna, o
carpo apresenta-se luxado tanto no lado palmar quanto no lado ulnar. A
cabeça da ulna faz saliência na face dorsal do punho.
Se a displasia for grave e sintomática, pode haver necessidade de uma
intervenção cirúrgica corretiva, através de uma osteotomia de realinhamento.

89
Polegar em “ressalto” congénito: Trata-se de uma malformação particular,
devido a uma formação dura nodular do tendão do longo flexor do polegar, ao
nível da polia metacárpica, interditando a extensão ativa da articulação
interfalângica, que se apresenta bloqueada em flexão.
O tratamento é em princípio cirúrgico: secção da polia A1. Em certos casos
pode-se assistir a uma resolução espontânea e, como se disse, justifica-se
adiar a cirurgia até aos 18 meses de idade. Se não houver resolução
espontânea, deve ser operado antes dos 4 anos para evitar as deformidades
permanentes.

90
 Fraturas

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
Isabel Ferreira
 TEXTO
Fratura - Definição: Perda total ou parcial da continuidade de um osso.

SINAIS CLÍNICOS

PROBABILIDADE

Deformidade visível ou palpável;

Ferimento visível (equimose – contusão);

Impotência funcional evidente;

Dor – Local e dor viva sobre o osso ( despertada pela palpação digital).

CERTEZA

Mobilidade anormal (corresponde ao movimento dos topos);

Crepitações quando se move a parte lesada.

Classificação:
1. Etiologia

1.1 – Fraturas causadas unicamente por traumatismos

1.2 - Fraturas de fadiga ou stress

1.3 – Fraturas patológicas

2. Anátomo-Patológica

2.1 – Fraturas fechadas

2.2 – Fraturas abertas ou expostas

3. Traço

1. Etiologia

1.1 – Fraturas causadas unicamente por traumatismos

• Surgem em ossos íntegros ou sãos

• Resultam de traumatismos DIRETOS ou INDIRETOS

• Traumatismo direto – impacto do agente traumático de forma direta e

dirigida na região óssea (exemplo: fratura da diáfise do cúbito por

agressão no local com um ferro)

• Traumatismo indireto – a lesão ocorre distante da zona de impacto,

nomeadamente por transmissão das forças ao longo do eixo do membro

(exemplo: queda sobre a mão em extensão e fractura da clavícula)

Traumatismo

direto ombro

Traumatismo indireto – fratura clavícula

1.2 – Fraturas de fadiga ou stress

• Causadas por pequenos traumatismos repetidos

• Ocorrem em osso normal em situações de utilização repetida

(exemplo: metatarso em basquetebolistas; perónio em recrutas militares

associadas marcha)

• Radiologicamente o traço de fratura pode ser tão subtil que o calo de

reparação se torna a primeira pista para o diagnóstico da fratura

• Também são frequentes em osso patologicamente enfraquecido, sob

condições de uso normal e fisiológico

• Exemplos: osteomalacia; osteoporose – colo femoral, corpos vertebrais ;

displasia fibrosa; Doença de Paget; enxertos ósseos corticais >10cm

• Estas fraturas curam da forma habitual

• Muitas vezes o seu processo de cura está muito mais evoluído que a sua

tradução radiológica

• O tratamento consiste na proteção contra o uso excessivo

• A realização de um cintigrama pode ajudar em casos suspeitos com

radiologia incipiente (aumento da fixação focal)

1.3 – Fraturas patológicas

• Fraturas que ocorrem em osso previamente enfraquecido por doença

(osteomielite; raquitismo; patologia tumoral)

• Ocorrem devido a um processo que enfraquece as propriedades

mecânicas do osso.

• As causas são neoplásicas (lesões secundarias; tumores ósseos

(contribuem para 10% deste tipo de fraturas) ou não neoplásicas

(osteoporose e doenças ósseas metabólicas).

2. Anátomo-patológica

2.1 – Fracturas fechadas

• Quando não há comunicação entre o foco de fratura e o meio ambiente

2.2 – Fraturas abertas ou expostas

• Toda a fratura que comunica com o exterior, através de uma solução de

continuidade da pele
Os primeiros cuidados são dirigidos para o doente em si. A avaliação do estado

clinico do doente, particularmente em traumatismos de alta energia cinética com

a realização do ABCDE, avaliação da existência de quadro de politraumatizado

(pelo menos 2 sistemas orgânicos envolvidos) ou polifraturado (mais que um

osso fracturado) deve ser realizada.

Todas as lesões envolventes dos tecidos moles também devem ser avaliadas e

tidas em conta.

Despiste de um síndrome compartimental deve ser considerada neste tipo de

doentes sempre que existam fracturas das extremidades.

CLASSIFICAÇÃO – FRATURAS EXPOSTAS

GUSTILO & ANDERSON

(Baseada do tamanho da ferida, quantidade de tecidos moles envolvidos

(contusão ou esmagamento), tipo de fractura, quantidade de arrancamento

periósteo, estado vascular e nervoso do membro).

GRAU I – Lesão cutânea de 1cm ou menos, limpa. Mais frequente com um

mecanismo que produz a lesão, de dentro para fora. O inverso pode estar

presente. Contusão muscular mínima.

Habitualmente associado a fraturas transversais simples ou oblíquas curtas.

GRAU II – Laceração cutânea >1cm, com lesão extensa dos tecidos moles, com

esmagamento mínimo a moderado.

Associado a fraturas transversais simples ou oblíquas curtas com cominuição

mínima.
GRAU III – Lesões extensas nos tecidos moles, pele, músculos e estruturas

neurovasculares. Trata-se frequentemente de uma lesão de alta energia cinética

com componente de esmagamento significativo.

GRAU III A – Laceração extensa dos tecidos moles, com cobertura óssea

adequada.

Associado a fraturas segmentares ou cominutivas, ou por ferimentos de bala.

GRAU III B – Lesão extensa dos tecidos moles com arrancamento do periósteo e

exposição óssea.

Estão habitualmente associadas com contaminação massiva.

GRAU III C - Indica lesão vascular requerendo reparação. A presença associada

de lesão nervosa é também comum.

 TRATAMENTO – PRINCIPIOS

A sua ação conjunta completa-se e contribuí para o resultado final

1- Antibioterapia de largo espectro

2- Lavagem abundante

3- Limpeza cirúrgica mínima

4- Penso esterilizado

5- Imobilização provisória

6- Imunização antitetânica

7- Desbridamento cirúrgico em Bloco sob anestesia

8- Estabilização provisória em Bloco sob anestesia - osteotaxia

Embora muita desta atuação decorra em meio hospitalar, num Centro de Saúde

mais periférico, a administração de antibióticos endovenosos (Graus I e II –

cefalosporina 1ª geração, Grau III cefalosporina 1ª geração + gentamicina), a

analgesia, imunização antitetânica, a lavagem em água corrente, penso

esterilizado e imobilização provisória estão ao alcance de qualquer Centro.

Quando se deve encerrar uma ferida?

O encerramento primário está ocasionalmente indicado. Para a sua

realização os seguintes critérios devem estar presentes:

1- A ferida aquando da primeira observação deve estar razoavelmente

limpa e não ter ocorrido num ambiente contaminado.

2- Todo o tecido necrótico e material estranho devem estar desbridados

3- A circulação do membro deve ser normal

4- O suprimento do membro estar intacto

5- O estado geral do doente ser satisfatório e permitir uma avaliação pós-

operatória posterior
 6- A ferida poder ser fechada sem tensão

7- O encerramento não criar um espaço morto

8- O doente não pode ter lesões multissistémicas

Em fraturas expostas de grau III

Os esfacelos de grau III nunca devem ser encerrados primariamente

Em caso de dúvida deixe a ferida aberta

O desbridamento cirúrgico exige uma excisão meticulosa de todos os

tecidos mortos e desvitalizados e começa com a lavagem da ferida e

remoção de detritos, procedimento este, que deve ser realizado o mais

precocemente possível. Uma segunda avaliação local deve ser realizada

entre as 48 e as 72 horas. A cobertura final da ferida será realizada antes

do final da primeira semana ( período ideal – 3º ao 5º dia).

Perante uma fractura exposta a abordagem inicial consiste na

administração de um antibiótico de largo espectro e se possível na sala de

pequena cirurgia remover os corpos estranhos e detritos, como areias e

ervas, utilizando material cirúrgico –pinças- cobrir com penso, e se

houver possibilidade de levar o doente ao bloco operatória nas duas

horas seguintes e aí realizar todo o tratamento. Se esse período for maior,

ou não houver previsibilidade temporal para colocar o doente no bloco

operatório, deveremos lavar abundantemente a ferida com soro, fazer

penso e imobilização provisória.

Atualmente a possibilidade de utilizar a esponja do sistema de pressão negativa

VAC, com instilação e lavagem programáveis, tem ganho grande terreno,

funcionando como um sistema assistido de encerramento.

Relação fraturas expostas / Infeção

O período de 6 horas – mito vs. realidade científica

Friederich 1898 – porquinhos da India – provocava fraturas expostas, e

descobriu que ás 6 horas os germens adquiriam potencial infectante –

indicação para desbridamento nas primeiras 6 horas. (Estudo realizado

na época em que não havia antibióticos)

Actualmente antibióticos e cuidados de lavagem e limpeza este período é

refutado.

Patzakis e Wilkins documentaram taxas de infecção idênticas em

fracturas expostas desbridadas até ao final das primeiras 12 h ou após

estas, tendo verificado uma taxa de infecção respectivamente de 6.8% e

de 7.1%.

Dellinger encontrou uma taxa de infecções três vezes superior nas

fracturas expostas da perna quando comparadas com localização ao

braço.

Taxa global de infecção em fracturas expostas de 16%.

Muhr – expostas de grau I – 0 a 2%; grau II – 5% e grau III – 10 a 25%.

Culturas realizadas nos tecidos da ferida antes de proceder ao seu

desbridamento, quando comparadas com os germens presentes nas

culturas de fracturas expostas que depois infectaram, só revelavam

concordância dos agentes patogénicos em 22% dos casos, o que significa

que só 1 em cada 4 casos infectados, se pode imputar a causa á

contaminação aquando do momento da fractura.

Fraturas expostas – Emergência ortopédica – sempre que:

• Haja risco de vida para o doente, ou risco de perda da integridade física

 • Lesões vasculares com hemorragia significativa

• Lesão nervosa

• Ferida contaminada – com terra, estrume, óleo, tintas, produtos

corrosivos, ocorra em meios com dejetos.

Sem estes critérios são URGÊNCIAS.

3. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TRAÇO

Baseada na avaliação radiológica.

 FRATURAS

COMPLICAÇÕES

1- Intrínsecas

2- Extrínsecas

2.1 – Destruição de tecidos moles e órgãos adjacentes;

2.2 – Complicações em tecidos e órgãos distantes do local de fractura.

COMPLICAÇÕES INTRÍNSECAS

1-Infecção

2- Atraso de consolidação

3- Pseudartrose

4- Consolidação defeituosa ou viciosa

5- Necrose avascular

6- Dismetrias

7- Alterações do crescimento ósseo

8- Artroses

1- Infecção (haverá aula sobre tema – infecção osteoarticular -)

• Complicação frequente em fraturas expostas.

• Constitui-se como importante fator conducente a atraso de consolidação e

não união – pseudartrose-.

 Ferida com supuração

Exposição óssea

2 – Atraso de Consolidação

• Quando os exames radiológicos ou o exame clínico ( mobilidade no foco

de fractura), revelam que a cicatrização da fractura não evoluí segundo os

prazos conhecidos., para aquele tipo de fratura.

• Fala-se em atraso de consolidação quando esta situação se observa entre

o 4º e o 6º mês.

3. NÃO UNIÃO ou PSEUDARTROSE

• Não união – entre o 6º e 8º mês.

• Há dois tipos de pseudartrose:

• Fibrosa – na qual o espaço fraturário está cheio de tecido conjuntivo

fibroso denso.
Caracteriza-se pela maturação de tecido fibrovascular no foco de fractura,

dando maturação a tecido conjuntivo fibroso e não a calo.

É resultado de fracturas bem imobilizadas, mas sujeitas a movimentos de

distracção, dando fibrócitos.

Devido a esta relativa imobilidade a quantidade de calo interno e externo

é pequena, sem preenchimento do foco de fractura.

Esta falta de calo externo levou á designação de pseudartrose atrófica.

Radiologia – ausência de calo e foco de fractura visível; bordos

arredondados e canal medular obliterado.

Como não há osteóide e osso novo, não há captação isotópica.

Tratamento: Encurtamento e osteossíntese; Osteossíntese e enxerto

onlay; Osteossíntese e enxerto autólogo; Osteossíntese e enxerto autólogo

vascularizado.
Cartilagínea

• O foco de fractura está preenchido por tecido fibrocartilagíneo não unido.

• Resultado de mobilidade excessiva no foco de fractura.

• A não união cartilagínea, é designada por pseudartrose (falsa

articulação) e contem todos os elementos de uma diartrodia – um espaço

central limitado por duas superfícies articulares de fibrocartilagem.

Cápsula limitante e células sinoviais.

• Uma vez que a fibrocartilagem não contem vasos sanguíneos, a união

através do foco não pode ocorrer.

• O calo externo continua a alargar tentando rodear a pseudartrose que se

forma. Daqui resulta a formação de uma massa grande de osso em torno

do foco de fractura.

• Consequência designação de pseudartrose hipertrófica e terminologia

radiológica de imagem em pata de elefante.

Tratamento: Correção das situações de instabilidade do foco.

CAUSAS de PSEUDARTROSE

• 1- Mobilidade excessiva dos topos – imobilização inadequada.

• 2- Ausência de continuidade entre fragmentos:

Interposição de tecidos moles; Distracção do foco; Malposição,

cavalgamento, e deslocamento dos fragmentos.

• 3- Perda de suprimento sanguíneo

Destruição dos vasos nutritivos; Arrancamento ou lesão do periósteo;

Fragmentos livres por cominuição grave; Lesão vascular secundária a

colocação de material de osteossíntese; Osteonecrose.

• 4- Infecção

Osteomielite; Necrose extensa dos topos de fractura; Fragmento ósseo

morto – sequestro; Osteólise; Loosening dos implantes (movimento).

Não união – causa infeção óssea

4. CONSOLIDAÇÃO VICIOSA / DEFEITUOSA

• Consolidação da fractura em posição de deformidade, isto é numa posição

incorrecta com desvio de eixos.

• Redução imperfeita

• Contensão insuficiente

5. NECROSE AVASCULAR

• Ocorre num fragmento quando a fractura lhe interrompe a nutrição

arterial.

• Os segmentos ósseos sujeitos a necrose avascular têm particularidades de

irrigação que permitem ao traço de fratura torná-los avasculares. Essas

zonas são: cabeça do fémur; metade proximal do corpo do escafóide

cárpico; corpo do astrágalo; semilunar.

• O diagnóstico é radiológico – 1 a 3 meses após a fractura o osso necrosado

perde a estrutura trabecular, e torna-se mais denso que as estruturas

ósseas vizinhas.

• Deformidades

• Artroses.
 6. DISMETRIAS

• Alterações das dimensões longitudinais do osso.

• Consolidação viciosa de fractura com cavalgamento ou angulação dos

topos ósseos;

• Perda de substância óssea.

• Em crianças tendência ao aumento do comprimento por calo ósseo e

processo reparativo estimular o crescimento.

7. ALTERAÇÕES do CRESCIMENTO ÓSSEO

• Fracturas que atingem a cartilagem de crescimento na criança.

• Atraso de crescimento (paragem)

• Estimulação do crescimento.

8. ARTROSES

• Causa principal fracturas das superfícies articulares que se reduzem sem

uma perfeita congruência.

• Fracturas diafisárias com consolidação em posição viciosa, com desvios

axiais.

• Necrose avascular.
 COMPLICAÇÕES EXTRÍNSECAS

Destruição de tecidos moles e órgãos adjacentes

• - Lesões vasos sanguíneos (contractura isquémica de Volkman);

• - Lesões nervosas

• - Lesões tendinosas

• - Lesões viscerais

• - Síndrome compartimental ou das locas

LESÃO VASCULAR

• LESÃO ARTERIAL DIRECTA

o Provocada pelos topos ósseos, é relativamente frequente nas

fracturas supracondilianas do úmero da criança.

o Também frequente nas fracturas da tíbia e fémur próximas do

joelho, por lesão da artéria poplítea.

 • LESÃO INDIRECTA

o Síndrome do compartimento

Caso particular - Lesão da artéria umeral na criança

• Diagnóstico:

Dor espontânea excessiva; Ausência de pulso radial; Palidez ou cianose dos

dedos; Mau preenchimento capilar subungueal; impossibilidade de mobilizar

activamente os dedos; dor viva á extensão passiva dos dedos.

• Tratamento:

É urgente para evitar as sequelas que originarão a contractura isquémica de

Volkman, uma retracção irreversível em garra fixa dos dedos por atrofia fibrosa

dos músculos do antebraço. Fazer:

- Redução imediata da fractura se a oclusão ocorre antes dela, logo causada

pelo topo proximal do úmero;

- - Se a oclusão é constatada na fractura reduzida e fixada por imobilização

externa gessada, aliviar de imediato as ligaduras e diminuir a flexão do

cotovelo. Benefício – imobilizar em extensão.

- - Se não resultar, é necessária exploração cirúrgica.

LESÕES NERVOSAS

• 1- NEUROPRAXIA

Lesão mínima (contusão) que perturbou a função dos axónios e recupera em

algumas semanas.

• 2- AXONOTEMESES

Refere-se a uma lesão suficiente para destruir axónios, mas não as bainhas onde

estão contidos. Os axónios degeneram, mas são depois reconstituídos a uma

velocidade de crescimento de cerca de um milímetro por dia a partir do ponto da

lesão. A recuperação total poderá demorar meses, mas pode ser seguida pelos

progressos de reenervação motora e sensitiva dos vários ramos do nervo em

sentido distal desde o ponto da lesão.

• 3- NEUROTEMESE

Nesta lesão, a rotura do tronco nervoso é completa e a recuperação espontânea é

impossível.

Microcirurgia.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

• Falência da circulação intersticial por conflito de espaço (Norberto

Canha)

• Pode surgir em qualquer área corporal que se encontre rodeada por

fáscias de modo a constituir um compartimento. Por fractura ou

contusão grave.

• Locais mais frequentes perna, antebraço e mão.

• Aumento da pressão por hematoma e edema muscular >

ultrapassagem da pressão venosa > aumento do edema >

ultrapassagem da pressão arterial > inicio da isquémia.

• Edema > anóxia por deficite da microcirculação > Aumento da

permeabilidade capilar > Saída de líquidos espaço extra-celular >

Aumento da pressão > necrose.

• Clinica:

Dor desproporcional (Sinal Clínico critico)

Dor na extensão passiva (Teste Clínico critico)

Parestesias

Palidez

Ausência de pulsos

Mau preenchimento capilar subungueal

• Tratamento:

Se imobilizado: Retirar gesso – verificar - Dor viva para além do foco

de fractura, no compartimento; edema e tensão pétrea; ausência de

pulso.

Fasciotomias
 Destruição de tecidos e órgãos distantes do local da fractura

• Choque

• Embolia gorda

• Rigidez articular

• Atrofia óssea de Sudeck (Síndrome de dor complexa regional)

• Miosite ossificante.

Choque hemorrágico pós-traumático

• É o mais frequente;

• Hipovolémico 1 a 2 litros;

• Taquicardia; Diminuição função cardíaca; Baixa da pressão venosa

central; Resistência periférica aumentada; Hipotensão.

• O mecanismo compensatório de vasoconstrição venosa e aumento da

contractilidade miocárdica surge.

Embolia gorda

• Habitualmente nas primeiras 24h surgem petéquias cutâneas ( metade

superior do tronco – pescoço, ombros, peito e axilas) e mucosas (

conjuntivais – a parte interna da pálpebra inferior).

• Sintomas cardio-respiratórios – Taquicardia; dor pré-cordial; tosse;

dispneia; cianose; edema agudo do pulmão. Hipoxémia.

• Ansiedade, confusão, obnubilação

• RX pulmonar – infiltrado difuso.

• Laboratório – Gordura na urina e na expectoração.

• Pode surgir ? pela penetração da gordura libertada pela medula óssea na

corrente sanguínea.

• Surge uma agregação de lipidos plasmáticos em micro-glóbulos de

gordura, de calibre suficiente para entupirem os capilares sistémicos e

pulmonares.

• Tratamento – Serviço de Reanimação; dirigido aos sintomas e medidas de

suporte.
 Rigidez articular

• Por aderências intra e peri-articulares.

• Cotovelo; joelho; dedos e mão; tornozelo

• Reabilitação precoce.

• Não forçar.

ATROFIA ÓSSEA de SUDECK

Algodistrofia ou Distrofia pós-traumática reflexa

Osteoporose pós-traumática dolorosa

Síndrome de dor complexa regional

• Provável reflexo axonal anómalo – aferentes e simpático.

• Punho, mão e pé + frequente

• Após retirada de imobilização

• Imprevisível

• Não se consegue compreender como lesões menores podem causar

dores intensas e persistentes após a cura dos tecidos lesados.

• Clínica dominada por dores intensas e incapacitantes

• Edema, pele lustrosa, limitação dos movimentos, rigidez articular.

• RX - imagem em manchas de pele de zebra ou tigre.

• Ca e fisioterapia.
 RX – manchas em pele de zebra ou pele de

tigre

Miosite Ossificante

• Lesões articulares graves, com descolamentos capsulares e do

periósteo; fracturas com grandes arrancamentos periósticos.

• Hematoma não é reabsorvido e calcifica.

• Frequente em lesões em torno do cotovelo.

• Tratamento preventivo imediato, não manipular.

• Diagnóstico diferencial com osteossarcoma.

 Infeção
Osteoarticular

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
João Paulo Freitas
 OSTEOMIELITE
Infeção óssea (infeção do tecido ósseo e canal medular)
Também se pode designar por OSTEÍTE.

As osteomielites podem ser:

- Agudas (Tempo que medeia desde inicio clinico <2 semanas);
- Subgudas (Tempo que medeia desde inicio clinico de semanas a meses);
- Crónicas (Tempo que medeia desde inicio clinico >3 meses).

As Vias de disseminação podem ser:

- 1. Hematogénica – através da corrente sanguínea
- 2. Directa – contacto cirúrgico ou traumático com o exterior
- 3. Continuidade – infecção das partes moles que se propaga por contacto
A osteomielite aguda hematogénica é o tipo mais comum de osteomielite.

Patogenia
• Inflamação aguda origina aumento pressão intra-óssea e trombose
intravascular
• Supuração produz abcesso subperióstico que pode drenar para os tecidos
moles
• Passagem da infecção para a epifise pode originar artrite séptica
• Morte óssea em dias
• Fragmentos de osso morto destacam-se no canal medular – sequestros
• Formação de osso novo abaixo das camadas de periósteo levantado –
involucro
• Se o controlo da infecção for rápido a cura pode ocorrer
• Se a infecção não for controlada – osteomielite crónica
Sistema de estadiamento de Cierny e Mader

Os quatro estadios estão

relacionados com o padrão
de envolvimento ósseo.
1. Medular
2. Cortical
3. Cortical e medular
localizado
4. Cortical e medular difuso

Os estadios vão
aumentando em
agressividade
 Organismos
- Estafilococos aureus – o organismo mais comum em osteomielites,
osteomielite aguda hematogénica(90%) e infeção em leitos de implantes
ortopédicos;
- Estreptococos Grupo B – Crianças com menos de 1 ano
Haemophilus influenza – Crianças 1 a 16 anos de idade
Pseudomonas aeruginosa – nasocomial, feridas punctiformes pés
Pasteurella multocida – Mordedura de animal
Eikinella corrodens – Mordedura humana
Salmonella – doença de células falciformes
Anaerobios – ulceras diabéticas
Candida albicans, Aspergillus e micobactérias atipicas – imunodeprimidos
Escherichia coli – neonatal
Neisseria gonorrhoeae – artrite séptica em adultos jovens sexualmente
activos.

Fatores de risco para surgimento de osteomielite aguda hematogénica

1. Diabetes Mellitus
2. Doença renal crónica
3. Hemoglobinopatias
4. Artrite Reumatóide
5. Varicela (concomitante)
6. Compromisso imunológico
7. doentes com aloenxertos
8. Doentes com implantes ortopédicos

Clinica
Apresentam sinais e sintomas de inflamação aguda.
Exemplo: criança:
Criança com osteoalgias, mau estar e febre
Impotência funcional e redução movimentos articulares
Sinais precoces de inflamação são discretos
Infecção tardia com abcesso tecidos moles e fistula
Confirmação diagnóstico – aspiração de pús do abcesso dos tecidos moles ou
da metáfise

Laboratório
PCR elevada em 98% dos casos
VS elevada em 90% casos
Hemoculturas positivas 30%
Leucocitose 25%

Diagnóstico imagiologico
A radiologia não apresenta alterações antes do 7º dia (consenso 5 a 7 dias),
mas pode mostrar edema dos tecidos moles e perda da definição dos planos
teciduais.
Cintigrafia – acuidade de 92% - identificação de foco ou focos
RMN – sensibilidade de 88 a 100%.
Identifica - edema medular e dos tecidos moles; presença de abcessos;
planeamento cirúrgico na ausência de resposta ao tratamento
TAC- formação de abcesso e alterações ósseas – útil numa fase mais tardia.

Diagnóstico diferencial
Celulite
Artrite supurada aguda
Sarcoma de Ewing
Febre reumática
Agudização em D. Falciforme

Tratamento
Abcesso subperióstico deve ser drenado (inicialmente por aspiração)
Imobilizar membro
Antibioterapia agressiva (Flucloxacilina 1ª escolha) – melhorias ao fim de 48
horas – em caso negativo cirurgia
Duração total da antibioterapia (com ou sem cirurgia) – 4 a 6 semanas.
Analgesia e fluidos ev
Falência tratamento conservador – cirurgia:
- Evacuação de conteúdos purulentos
- Desbridamento tecidos desvitalizados; na osteomielite crónica um
desbridamento alargado deve ser realizado, com excisão de sequestros
- Furagens cortical metafisária
- Colheitas para bacteriologia e histologia
- Drenagem com ou sem VAC
50% - cirurgia

Complicações da osteomielite hematogénica aguda

Meningite
Osteomielite crónica
Artrite séptica
Alterações do crescimento placa epifisária
Dismetrias
Fraturas patológicas
Alterações da marcha
Trombose venosa profunda

Carcinoma espinhocelular surgindo em osteomielite crónica

O carcinoma espinhocelular pode surgir no tecido de granulação infetado
adjacente ao osso cronicamente infetado.
É uma complicação rara . O doente tem uma história de osteomielite crónica,
com evolução arrastada - 20 anos – com períodos de fistulização, e
habitualmente uma fistulização duradoura com mais de pelo menos 18
meses.
A malignização surge sobre o tecido de granulação, e varia de uma fase inicial
indistinguível, a uma fase mais avançada, com zonas de necrose e lobulação,
por vezes acompanhadas de fratura patológica.
A amputação está indicada.
 INFEÇÃO em LEITO de PRÓTESE
ou
INFEÇÕES PERIPROTÉSICAS

PREVALÊNCIA
O risco de infeção periprotésica depois de artroplastias primárias do
joelho (1 a 2%) é ligeiramente maior que a das atroplastias totais da anca
(0.3 a 1.3%).
O risco de infeção é mais elevado após cirurgias de revisão: 3% nas ancas
e 6% nos joelhos.

FATORES de RISCO
1. Formação de hematoma ou infeção localizada ao local de cicatrização
pós-operatória
2. Complicações de cicatrização
3. Doença maligna
4. Artroplastia prévia
5. Cirurgia prévia ou infeção articular ou no osso adjacente
6. Infeção perioperatória não articular
7. Artrite reumatoide
8. Psoríase
9. Diabetes
10. Condições que possam conduzir a bacteriémias transitórias

CLASSIFICAÇÃO
Tipo I – Infeção pós-operatória – Surge durante o primeiro mês – O seu
tratamento passa por desbridamento e retenção da prótese.
Tipo II – Infeção crónica tardia – Infeção indolente crónica que surge no
mínimo 1 mês ou mais após a cirurgia . Tratamento passa por remoção da
prótese.
Tipo III – Infeção hematogénica aguda. Sintomas de surgimento aguda
numa articulação com bom funcionamento. Tentativa de desbridamento e
retenção da prótese ou remoção da prótese.
Tipo IV – Culturas intraoperatórias positivas. 2 ou mais culturas
intraoperatórias positivas. Antibioterapia apropriada.

CARACTERÍSTICAS DAS INFEÇÕES PERIPROTÉSICAS

1. Formação de biofilme
Biofilme: comunidades biológicas em que as bactérias se organizam de
forma estruturada em comunidade, e que aderem a superfícies biológicas
ou de natureza não biológica (implantes), e em cuja associação as
bactérias possuem aumentadas capacidades de sobrevivência em
ambientes hostis.
O biofilme microbiano é definido como uma associação de células
microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa
complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas.
O biofilme estabelece-se pela 4ª semana e é típico da infeção
periprotésica; bactérias produzem uma matriz que promove a sua adesão
á superfície do implante. Uma vez formado é difícil de erradicar.
Biofilme - Staphylococcus aureus em torno de implante
2. Colonização microbiana
- Aquando da implantação ou por disseminação hematogénica

APRESENTAÇÃO e ETIOLOGIA
Sintomas gerais
1. Dor no local de implantação do implante é um sintoma consistente
2. Este tipo de dor está associada a infeção em 90% dos doentes
Sinais clássicos
• Calor
• Rubor
• Edema
• Dor
• Derrame
• Febre
Pode haver
• Diminuição da atividade física
• Rigidez articular
• Fistulização
• Drenagem purulenta

MEIOS DIAGNÓSTICO
Laboratoriais : leucocitose; VS e PCR (este o de maior especificidade)
Culturas por aspiração ou colheita drenagem fistulizada.
Radiologia: negativas nas fases iniciais a menos que outros
sinais estejam presentes antes da infecção
Sinais tardios
• Erosão
• Osteíte
• Reabsorção óssea
• Descolamento
• Radiolucencia
Devemos avaliar: Alinhamentos; Fracturas; Desgaste do polietileno;
Outras falências.
Cintigrafia com leucócitos marcados.

Fistulização – sinal de infeção.

Biópsia extemporânea intraoperatória - >5 PMN por campo – infeção.
 TRATAMENTO

Hematomas; deiscências de sutura – desbridamento, lavajem,

eventualmente sistema VAC. Antibioterapia. Manter prótese.

Infeções profundas com fistulização e culturas positivas MRSA;

Infeções periprotésicas após cirurgia de revisão
Antibioterapia + remoção da prótese + espaçador impregnado com
antibiótico e remoção da prótese.
Depois antibioterapia 8 a 12 semanas
Colocação de novo implante
REVISÃO a 2 TEMPOS

Múltiplas cirurgias de revisão com insucesso terapêutico da infeção

– Resseção artroplástica; artrodese ou amputação

Doentes idosos, com bom estado dos tecidos moles, infeções não
MRSA, embora tardias e com curta duração
Substituição da prótese num só tempo cirúrgico

Atualmente a substituição da prótese utilizando princípios de resseção

oncológica (quer a 1 ou 2 tempos), e aplicando próteses de reconstrução tumoral
modulares, revestidas a prata (prata bactericida – impede a formação do
biofilme), constitui-se como um novo campo na salvação de membros em
doentes infectados – HORRENDOPLASTIAS
 LESÕES ORTOPÉDICAS DA REGIÃO ANATÓMICA DO
JOELHO
OSTEOARTROSE

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado
em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de casos
clínicos e de iconografia referente às patologias descritas.

José Casanova
Fernando Fonseca
 OSTEOARTROSE DO JOELHO

A artrose é uma doença degenerativa das cartilagens, atingindo mais frequentemente

o compartimento femurotibial, podendo ser completa e destruir o osso subcondral,
originando, um desvio do joelho no plano frontal, com uma distensão progressiva dos
ligamentos, e uma luxação da articulação.
A gonartrose, tem uma prevalência de cerca de 30% em indivíduos com mais de 75
anos, sendo o resultado de fenómenos biológicos e mecânicos que destabilizam o
equilíbrio entre a síntese e a degradação da cartilagem e do osso subcondral.

Osteoartrose: Patogenia
• Agressão/reparação repetitiva da cartilagem
• Distúrbios do metabolismo do condrócito
• Alteração da composição da matriz cartilagínea
• Degradação funcional e estrutural da cartilagem
• Remodelação do osso subcondral

Osteoartrose: Etiologia
• Fatores genéticos (50-60%)
• Obesidade
• Fatores hormonais
• Displasia articular
• Doença articular prévia
• Fatores laborais

Osteoartrose: Clínica

SINTOMAS
• Dor articular mecânica
• Rigidez articular após inatividade
• Limitação da mobilidade articular
• Limitação funcional e incapacidade

SINAIS
• Dor à palpação da entrelinha articular
• Tumefação articular dura (óssea)
• Crepitação à mobilização articular
• Derrame articular não inflamatório (Líquido amarelo citrino na artrocentese)
• Mobilização articular dolorosa e limitada
• Instabilidade articular
• Deformidade angular
RADIOLOGIA

• Radiografia simples – Incidência AP em carga; perfil; incidência axial da rótula a

30º - visualização de diminuição e/ou angulação em varo ou valgo, da interlinha
articular; alterações ósseas subcondrais e osteófitos
• Pangonograma

Pangonograma
avaliação de eixos
macânico e
anatómico dos
MInf.
Do ponto de vista radiológico existem 4 graus, cuja evolução é lenta e progressiva,
podendo a sua evolução ser determinada pelas etiologias anteriormente referidas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hérnia discal L3-L4
• Rotura meniscal
• Osteonecrose
• Coxartrose
• Artrite séptica
• Tendinopatia

CRITÉRIOS de REFERÊNCIAÇÃO
MGF
Efetua o diagnóstico e orientação da grande maioria dos doentes
MFR
O doente sintomático com osteoartrose em qualquer fase
ORTOPEDIA
O doente com osteoartrose grave, com sintomas intensos e/ou limitação funcional
importante que não foram controlados com terapêutica médica adequada deve ser
referenciado para decisão cirúrgica
REUMA
Dificuldades diagnósticas e osteoartrose sintomática grave com contraindicação para
cirurgia

TRATAMENTO
• Educação do doente
Explicação da natureza das lesões e suas perspetivas terapêuticas
Dieta (obesos)
Atividade e exercícios
• Terapêutica física
Medidas estimuladoras da autonomia
Hidroterapia
Agentes físicos
Fisioterapia
Ortóteses e auxiliares da marcha
• Terapêutica farmacológica
Sistémica – Analgésicos, AINES, corticoides, condroprotetores (sulfato de
glucosamina)
• Injectáveis
Corticóides intraarticulares associados ou não a viscossuplementação –
necessita uma seleção criteriosa dos doentes pois é pouco eficaz em
osteoartroses avançadas
• CIRÚRGICO
Dirigido à cartilagem
Correção das deformidades (osteotomias)
Substituição articular (próteses)
 OSTEOTOMIAS
• Indivíduos com idade <55 anos
• Pouco obesos
• Varo ou valgo constitucional, com integridade do compartimento contralateral
• Ausência de laxidez cápsulo-ligamentar
• Rótula centrada e indolor

Osteotomia supratuberositária de
Osteotomia – evolução 13 anos Maquet

ARTROPLASTIAS
• A mais usada – artroplastia total do joelho
• Indicações PTJ (Artrose tricompertimental; AR; Artrose pós-traumática; Falência
de osteotomia; Falência de artroplastia parcial – unicompartimental)
• Contra-indicações: Absolutas – infeção articular ativa e artropatia neuropática/
Relativas – Indivíduos jovens; Indivíduos com atividade física pesada; mau
estado geral
 SÍNDROME ROTULIANO DOLOROSO

CLÍNICA
• Manifesta-se pelo aparecimento insidioso de dores anteriores do joelho, ou em
ligação com um esforço
• Resiste habitualmente aos analgésicos
• As dores são mais frequentemente desencadeadas pela marcha em subidas ou
na descida de escadas
• Mais frequente em adultos jovens
• A avaliação radiológica não deteta uma lesão particular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Artrose femoropatelar
• Instabilidade rotuliana (luxação)
1. Luxação traumática
2. Luxação não traumática – (trauma minor; e a presença dos seguintes
fatores predisponentes. Anamnese familiar com antecedentes de
luxação patela; idade <17 anos; trauma minor; hiperlaxidez; fatores
anatómicos: displasia tróclea, patela alta
3. Luxação congénita – luxação permanente numa rotula hipoplásica
4. Luxação habitual – a patela luxa a cada flexão do joelho
• Bursite rotuliana: que é uma reação inflamatória da bolsa serosa em
seguimento a microtraumatismos (trabalhador em posição de joelhos), uma
infeção ou um traumatismo agudo.
• Osteocondrite dissecante: surge em indivíduos jovens, do sexo masculino em
75% dos casos, sendo quase sempre localizado ao bordo axial do côndilo
femoral interno.
As suas características clínicas são: dores de esforço acompanhada de
claudicação de defesa. Síndrome de bloqueio, em qualquer posição do arco de
movimento, a que se segue habitualmente um derrame (esta fase surge
quando o fragmento se desprende do côndilo)
A RM é elemento essencial do seu estudo, particularmente na deteção da lesão
e do seu estado evolutivo.
 O tratamento é variável e depende da fase em que se encontra o fragmento
osteocartilagíneo. Nas primeiras fases – descarga; quando fragmento se
encontra numa fase de desprendimento a sua fixação in situ está indicada (fig.
da esquerda); se o fragmento já se encontra livre dentro da articulação deve
ser removido e no seu local realizada uma mosaicoplastia (fig. da direita).

• Condromalácia patela
Significa um amolecimento da cartilagem da patela.
A cartilagem da patela amolece e vai perdendo sua capacidade de absorver as
forças às quais é submetida, levando a sobrecarga do osso abaixo, também
chamado de subcondral, causando dor.
Causas: envelhecimento; alterações anatómicas (patela alta); corrida em pisos
abrasivos; alterações biomecânicas (valgo dinâmico – aumento do valgo, mais
frequente em mulheres); portadores de hiperlaxidez; excesso de peso; pé
plano; lesões anteriores; alto nível de atividade física.
Tratamento: perda de peso nos casos justificados; diminuição das cargas;
aumento da tonificação do vasto medial.

OUTRAS PATOLOGIAS

Síndrome de Sinding Larsen Johansson

É uma osteocondrose juvenil e epifisite de tração afetando o mecanismo

extensor do joelho, envolvendo a inserção do tendão patelar no polo inferior
da patela. Apresenta dor nesse local e algum edema, e o RX revela um
afastamento da físe de crescimento da pétala.
Trata-se de uma situação auto-limitada, que se trata com repouso e restrição
das atividades mais intensas e as desportivas. AINES podem ser necessárias.

Doença de Osgood-Schlatter

É uma osteocondrose, uma apofisite de inserção do tendão patelar na

tuberosidade anterior da tíbia.
Os sintomas incluem dor, edema e dor anterior joelho. Dor à palpação da TAT.
Surge em jovens e está associada a um exagero da atividade.
RX monstra no perfil nas fases iniciais edema dos tecidos moles; alguns meses
depois surge fragmentação óssea na tuberosidade anterior da tíbia.
O tratamento consiste na restrição da atividade desportiva, e AINES.
Evolução benigna.

Jumper knee

Tendinose patelar, que é uma situação caraterizada pela inflamação do tendão

patelar.
Causado pelo uso excessivo, normalmente associada a atividades desportivas.
Surge em idades entre os 18 e os 25 anos.
Sintomas: dor e dor palpação tendão patelar; edema; dor no salto, corrida ou
caminhar.
Tratamento: AINES; Repouso; gelo e fisioterapia.
 LESÕES TRAUMÁTICAS DA REGIÃO ANATÓMICA DO
JOELHO
FRATURAS DIAFISÁRIAS TIBIA

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado
em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de casos
clínicos e de iconografia referente às patologias descritas.

José Casanova
Fernando Fonseca
O texto de apoio a esta aula incluí as fraturas da extremidade distal do fémur e as da
extremidade proximal da tíbia.
Englobamos também as lesões traumáticas do aparelho extensor do joelho, e
finalmente as fraturas diafisárias ossos da perna.

Comecemos por identificar as lesões que iremos abordar: Fraturas supra e

intercondilianas do fémur e fraturas dos pratos tibiais, bem como as fraturas da patela.
No entanto, importa também reconhecer a constituição do aparelho extensor do
joelho do qual fazem parte o tendão do quadricípite e sua inserção patelar, a patela, o
tendão patelar e sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia e a própria
tuberosidade.

Do ponto de vista clínico, estas lesões apresentam em comum, a presença de

hemartrose (sangue contido dentro da cavidade articular), e que na presença de
fratura apresenta glóbulos de gordura, provenientes do osso esponjoso ou do canal
medular.

Hemartrose com glóbulos de gordura

Fraturas condilianas representam 6% das fraturas, e estão associadas a um
mecanismo combinado de uma força axial associado a varo/valgo forçado.

CLÍNICA

• Dor
• Impotência funcional
• Hemartrose
• Avaliação
- Estado da pele
- Músculo-tendinosa
- Vasculo-nervosa

Classificação Serviço Ortopedia HUC

A – Supra condiliana

B – Supra e intercondiliana
 C – Condiliana
Mecanismo lesional: Impacto axial com
o joelho em flexão

D - Hoffa

EPIDEMIOLOGIA
Dois picos de incidência: jovens e sexo masculino saudáveis (habitualmente em trauma
de alta energia cinética) e em idosas osteopenicas (traumatismos de baixa energia
cinética).

NOTAS
Avaliar corretamente o perfil radiológico na pesquisa de fratura de Hoffa.
A inserção femoral dos gastrocnemius carateristicamente puxa o fragmento distal em
extensão.
TRATAMENTO

O tratamento conservador está indicado em fraturas sem desvio ou em doentes com

contraindicações anestésicas devidas a significativas comorbilidades.
O tratamento cirúrgico é o mais utilizado e mais indicado e os seus objetivos são:
reconstrução anatómica das superfícies articulares; reconstrução do alinhamento;
fixação estável dos côndilos à diáfise femoral e permitir uma reabilitação pós-
operatória precoce.

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRURGICO

• Fraturas intra-condilianas
• Fraturas com desvio
• Politraumatizados
• Fratura exposta
• Fratura com lesão vascular
• Fratura associada a lesão ligamentar

Fratura com lesão vascular

• 2-3% das fraturas supracondilianas
• Exame clínico cuidadoso – verificar sinais vitais, pulso arterial, capilar ou
alteração motora e/ou sensitiva
• Arteriografia se: ausência de pulso arterial; hematoma de expansão
progressiva; hemorragia persistente

Fraturas expostas
• 5-10% de todas as fraturas supracondilianas
• Frequentemente na zona anterior do joelho podendo atingir o aparelho
extensor
• Tratamento de acordo com os princípios gerais de tratamento das fraturas
expostas
Existem diversas técnicas cirúrgicas para tratamento destas fraturas.

Placas anguladas
Placas com parafuso dinâmico

Placas de
suporte condilos
LISS – Less Invasive Stabilization System
O deslizamento desta placa através de um
túnel nos tecidos moles, ao longo da
superfície óssea, sobre o local da fratura.
2 incisões – distal para introdução da placa
e proximal para acesso sua extremidade.
Técnica MIPO – Minimally invasive plate
ostheosynthesis.

A escolha da técnica cirúrgica depende

do tipo de fratura, da idade e atividade
física do doente, das comorbilidades e
da experiência do cirurgião.
Encavilhamento retrógrado – Muito utilizado no tratamento de fraturas
supracondilianas periprotésicas em PTJ.

FRATURAS PERIPROTÉSICAS
• Traumáticas
• Descolamento e osteólise
• AR e corticoterapia

Fratura periprotésica

Mais frequente supracondiliana

Tratamento cirúrgico:

- Cavilha DFN (retrógrada)

- Osteossíntese com placa e parafusos

COMPLICAÇÕES
• Não união
• Infeção
• Rotura de material

Não união
FRATURAS PRATOS TIBIA

Fratura do prato lateral da tibia – VALGO FORÇADO

Fratura do
prato medial da
tíbia

VARO FORÇADO

FRATURA DO PRATO LATERAL DA TIBIA – TIPO DE TRAÇO

SIMPLES (‘’Split’’) AFUNDAMENTO SIMPLES + AFUNDAMENTO

 CLASSIFICAÇÃO SERVIÇO ORTOPEDIA –
HUC

• A – Traço simples sem desvio

• B – Traço simples com desvio
• C – Afundamento
• D – Traço simples e afundamento
• E – Bi-condiliana de traço simples
• F – Bi-condiliana de traço
cominutivo

EPIDEMIOLOGIA
• Representam 2%de todas as fraturas, com uma incidência bimodal, tanto em
homens como em mulheres, e uma idade média de 48 anos.
• Lesões associadas:
- Roturas meniscais associadas em 50% das fraturas pratos tibiais
- Lesão associada dos ligamentos cruzados ou colaterais presentes em 30% dos
caso
- Compromisso cutâneo pode estar presente em fraturas de alta energia
cinética

CLÍNICA
• Hemartrose presente; no entanto, a rutura capsularpode permitir a sua
extravazação para os tecidos moles envolventes
• Doppler obrigatório na ausência de palpação de pulsos
• Pesquisa de sindrome compartimental
IMAGIOLOGIA
• RX em 2 planos
• TAC – avaliar o tipo de fratura, ajudar o planeamento cirúrgico, e visualizar os
fragmentos ósseos.

TRATAMENTO
• Conservador
- Em fraturas estáveis sem desvio
- Gesso articulado e mobilização precoce do joelho
- Carga parcial progressiva a partir das 8 semanas. Às 12 semanas carga total.
- Caso haja perda da redução indicada cirurgia

• Cirúrgico
- Em fraturas fechadas desde que haja afundamento articular e instabilidade
articular em extensão > 10º (comparando com o joelho contralateral)
- Fraturas expostas – lavagem e desbridamento seguidas de osteotaxis.
 EXEMPLOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

A – D; B – C, E e F (com levantamento articular com enxerto)

 Nalgumas situações a possibilidade de realizar osteossintese percutânea assistida
por artroscopia
 FRATURA da PATELA

EPIDEMIOLOGIA
• Representam 1% da totalidade das fraturas
• M:F 2:1
• Escalão etário mais frequente 20-50
• Lesões bilaterais são pouco frequentes

MECANISMO LESIONAL
• DIRETO: Por possível extensão ativa do joelho, com deslocamento mínimo
devido manutenção da integridade do retinácula lateral e medial. A extensão
ativa do joelho pode estar mantida.
• INDIRETO (o mais comum): ocorre secundario a uma contração forçada do
quadricipete, enquanto o joelho está numa posição de semiflexão. Impossível a
extensão ativa do joelho.
RX – Traço transversal, grande afastamento.

• CLÍNICA
• Impotência funcional, dor, edema. Um afastamento entre os topos pode ser
palpável.

• Presença de hemartrose com glóbulos de gordura

RADIOLOGIA
• Incidências – AP, perfil e axiais
• A presença de uma rótula bipartida congénita (presente em 8% da população),
que ocorre normalmente na porção superolateral e tem margens regulares,
sendo bilateral em 50% dos casos.
• No perfil as fraturas com desvio são evidentes
• As incidências axiais podem auxiliar a identificar fraturas osteocondrais ou
traços verticais – também designadas por fraturas ocultas.
 Fratura marginal
da patela

Fratura vertical da patela

Fratura subcondral da
patela
 TRATAMENTO
• CONSERVADOR: Fraturas sem desvio; fraturas com desvio inferior a 3mm e
mecanismo extensor intacto.
• Imobilização com cilindro gessado ou Tala amovível em extensão, durante 4 a 6
semanas.
• CIRÚRGICO: Fraturas com desvio.
• Técnica variável e adaptada a cada caso. A mais utilizada – fios e cerclage com
efeito em tirante
O aparelho extensor do joelho é constituído pela tuberosidade anterior da tíbia (que
pose ser sede de fraturas por avulsão), pelo tendão patelar, pela patela e pelo tendão
do quadricípite).

ROTURAS DO TENDÃO PATELAR E DO QUADRICÍPETE

• As roturas destes tendões geralmente ocorrem em carga com o pé apoiado e o

joelho ligeiramente fletido - como por exemplo, na receção ao solo após um
salto ou num passo forçado ao descer escadas.
• As roturas do tendão patelar são mais frequentes em doentes < 40 anos; já as
do tendão do quadricípite ocorrem em > 40 anos.
• Doentes com rotura tendão do quadricípite podem ter fatores predisponentes
como obesidade, diabetes, hiperparatiroidismo, AR, LES, hiperproteinémia, IRC
ou gota.
• Uso de esteroides anabólicos e infiltrações locais com corticoides, são também
fatores predisponentes em ambos os tendões.
• As roturas de ambos os tendões ocorrem habitualmente junto á sua inserção
patelar.
• Clínica: dor; edema no local da lesão; hematoma e um defeito palpável no
tendão. Palpação de um gap no local da rotura.
• Perante uma rotura completa, há uma impossibilidade de extensão do joelho
contra resistência, ou de fazer a elevação da perna em extensão.
• Após uma rotura do tendão patelar, o RX de perfil com joelho fletido mostra
uma patela alta.
• Já no caso de uma rotura do tendão quadricípite, o RX mostra uma patela
baixa, frequentemente com fragmentos ósseos na zona da rotura.
• Tratamento: em roturas incompletas com integridade do aparelho extensor
mantida, ou em doentes sem condições anestésicas, imobilização com joelho
em extensão
• Quando há roturas completas com perda da integridade do aparelho extensor
o tratamento é cirúrgico.

O paciente com rotura do quadricípite, pode fazer marcha segurando o joelho como
em A.
 Gap quadricipital, patela baixa

Gap rotura patelar, com patela alta.

FRATURAS da DIÁFISE da TÍBIA

• A maioria das fraturas resultam de traumatismos de baixa energia cinética.

• Em jovens habitualmente associadas a traumatismos de alta energia cinética. E
sede mais frequente de fraturas expostas (assunto referido noutra aula).
• Podem resultar quer de manismos lesionais diretos (fraturas transversais,
obliquas curtas ou se alta energia, cominutivas) ou indiretos (forças de torção).
• CLINÍCA: Dor, deformidade, angulação, alterações rotacionais, mobilidade
anormal.
• Ter em atenção a possibilidade de surgimento de síndrome compartimental (já
objeto de estudo noutra aula) – tensão compartimento; dor desproporcional;
palidez; parestesias; dor na extensão passiva extremidades; ausência de pulso.
• RX em 2planos com joelho e tornozelo.
• TRATAMENTO CONSERVADOR: Fraturas de baixa energia cinética estáveis.
Inicialmente gesso cruropedioso seguido de gesso funcional.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO: 1. Quando não se obtém redução aceitável –
deslocamento <50%, angulação <10º, encurtamento < 1cm, desvio rotacional
até 10º. 2. Fraturas expostas – já referido-
Encavilhamento centro medular, método de eleição (em 1).
• COMPLICAÇÕES: não união, atraso de consolidação – remoção cavilha – novo
encavilhamento e eventualmente enxerto ósseo
 OMBRO

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
 Breves considerações anatómicas

Ósseas e vasculares

A glenoide é cerca de 4 vezes menor que a cabeça umeral

O osso subcondral da glenoide é relativamente plano; a concavidade articular
está aumentada por cartilagem e por um labrum superficial.

A cabeça umeral possui a pequena e grande tuberosidades onde se insere a coifa

dos rotadores.
O ramo ascendente anterolateral da artéria circunflexa umeral anterior fornece o
suprimento vascular primário da cabeça. Localiza-se proximalmente na zona
lateral da goteira intertubercular. A porção intraóssea terminal da artéria,
penetra na zona proximal da goteira intertrabecular como artéria arqueda
(arcuate artery).
Cápsula e Musculos

A cápsula articular circunda a articulação e tem uma relação, com as estruturas

estabilizadores musculares do ombro.

De entre estes músculos destacamos, pela sua importância como sede de

algumas patologias os constituintes da coifa dos rotadores, que funciona como
uma convergência de tendões em torno da cabeça umeral. Os tendões dos quatro
musculos unem-se com a cápsula articular da articulação glenoumeral.
Estes musculos são: 1. Supraespinhoso; 2. Infraespinhoso; 3. Pequeno Redondo;
e Subescapular.
Outros musculos importantes para a função do ombro são: Deltóide; Trapézio;
Peitoral; e Grande Dorsal.

Ombro – Mobilidades
 LESÕES TRAUMÁTICAS

FRATURAS DA CLAVÍCULA

• As fraturas da clavícula representam 5 a 10% de todas as fraturas, e 35 a

45% das lesões localizadas ao ombro.
• Mecanismo + comum o indireto: queda sobre a mão em extensão; ou
sobre o ombro (mecanismo direto).
• Localização + frequente-1/3 médio - representam 80% das fraturas.
• Fragmento interno para cima e para trás – ação do
esternocleidomastoideu.
• Fragmento externo para baixo e para frente – ação do deltoide e grande
peitoral.
• Cavalgamento topos.

• Fraturas do 1/3 interno – raras; geralmente não há deslocamento dos

topos.
 • Fraturas do 1/3 externo – podem ter ou não envolvimento ligamentar.
• Se este estiver presente necessitam de tratamento cirúrgico.

CLINICA
• Dor palpação e mobilização
• Deformidade
• Mobilidade anormal
• Crepitação

RX
TRATAMENTO
Tratamento conservador
Cruzado posterior (3 semanas)

Complicações:
- Lesões neurovasculares
- Calo exuberante com lesão neurovascular crónica
- Pseudartroses
Tratamento cirúrgico
- Complicadas com lesões neurovasculares.
- 1/3 externo com rotura do ligamento conóide e trapezóide
- Grandes deslocamentos
- Expostas
 LESÕES ACRÓMIO-CLAVICULAR

ANATOMIA

Classificação:
GRAU 1 – ENTORSE
• Queda ou traumatismo directo sobre o ombro, sendo o acrómio
empurrado para baixo.
• Distensão cápsula AC; ligamentos íntegros.
• Extremidade da clavícula sem deslocamento.
• Dor + impotência funcional.
• Sem deformidade.
• RX negativo.
• Tratamento ortopédico.
• Suspensão membro 2 semanas.
GRAU 2 – SUBLUXAÇÃO
• Ligeiro deslocamento da clavícula para cima e para trás.
• Rotura da cápsula AC.
• Ligamentos íntegros.
• Dor + impotência funcional (+++ Abdução).
• Deformidade ligeira.
• RX discreta subida clavícula.
• RX de stress. Em casos de dúvida entre este Grau ou a luxação,
aplicar peso de 5 Kg apoiado em cada pulso, e obter RX de ambas
as acrómio-claviculares, e comparar entre elas.
• Tratamento ortopédico.
• Imobilização suspensão membro 2 semanas.

GRAU 3 – Luxação acrómio-clavicular

 • Grande deslocamento clavícula para cima.
• Rotura da cápsula AC e dos ligamentos conóide e trapezóide.
• Sinal de tecla:
Reduz pressão digital, remove-se pressão e clavícula volta a subir.
• RX clavícula subida.
• Cirurgia.
• Idosos ortopédico.

CIRURGIA
Fixação coracoclavicular com parafuso

Reconstrução com ligamento acromiocoracoideu

 LUXAÇÃO do OMBRO

Factores predisponentes:
o Cavidade glenóide 3 a 4 vezes < cabeça umeral.
o Cápsula articular pouco resistente.
Associação com lesões ósseas.
Complicações pouco frequentes:
o Lesão circunflexo Parestesia na zona do deltóide

o Lesão plexo braquial Estiramento do pescoço aquando do trauma

o Lesão artéria axilar

Antes da redução e depois desta fazer uma observação clinica criteriosa
para despiste de lesão vascular e/ou nervosa.
(Avaliar pulsos periféricos e avaliar sensibilidade V deltoideu).

CLASSIFICAÇÃO
1. ANTERIORES
Correspondem a cerca de 90% das luxações.
Mais comum a subglenoideia. As bilaterais são muito raras.
2. POSTERIORES
Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás,
chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10%) e ocorre
após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o
paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma
súbito.
Clinicamente traduz-se por um bloqueio na rotação externa do ombro.

3. INFERIORES ou ERECTAS
Surgem aquando de quedas em que o individuo se suspende pelo membro.

REdução e imobilização
Ligadura de velpou durante 2/3 semanas

CLINICA – anteriores

Mecanismo indireto – queda sobre o cotovelo ou a mão, com o braço em

abdução, retropulsão e rotação externa.
Dor intensa
Incapaz mobilizar ombro
 Braço:
1. ligeira abdução
2. cotovelo flectido, antebraço em
rotação interna
3. acrómio saliente
4. achatamento face externa do ombro

REDUÇÃO
1. Hipócrates

2. Kocher (a mais utilizada) – Consiste em tração + Rotação Externa seguida de

Adução + Rotação Interna
 INSTABILIDADES do OMBRO

A causa mais frequente de instabilidade é a traumática.

Pode haver causas não traumáticas – laxidez constitucional, outras.
Podem ser: anteriores (as mais frequentes); posteriores e multidirecionais.
Define-se como instabilidade um estado patológico no qual a excessiva
translação leva a dor ou luxação.
Estudos a 10 anos de seguimento reportam um risco de 66% para instabilidade
recorente anterior em doentes com idade <22 anos; 56% para iddaes >23 e <29
anos; e de 20% para idades >30 e <40 anos.
Em doentes com idades > 40 anos, a incidência de roturas da coifa dos rotadores
com luxações anteriores do ombro é de 30%.
Esta taxa é de 80% em doentes >60 anos.

CLINICA
Instabilidade unidireccional- episódio inicial de dor aguda, seguido de dor
residual, dor no esforço e laxidez ligamentar. (mais anterior)

Instabilidade multidirecional - Sem antecedente traumático. Doentes com

laxidez tecidual. Clinica é variável. Dor espontânea em esforço nalgumas
posições. Sensação de subluxação Sinal do sulco positivo (inferior), teste de Fre...

TESTES
Load and shift test.
Translação anterior para posterior do úmero. Promove centragem e
báscula da cabeça.
Sinal de apreensão
O paciente demonstra apreensão em abdução e rotação externa

Teste de Rowe
Testa as instabilidades multidireccionais. (inferior; anterior e posterior).
Trata-se de uma tentativa de luxar a cabeça umeral. Uma expressão de
apreensão/desconforto indica positividade do teste.
(Ex. Instabilidade anterior)

Sinal do sulco
Cotovelo flectido a 90º, ombro em rotação neutra. Pressina-se
inferiormente o antebraço.
 Jerk Teste
Aplicar uma força posterior ao longo do eixo do úmero, com braço em
abdução 90º antepulsão e rotação interna. Causa subluxação posterior da
cabeça. Quando o braço passa a extensão sente-se um ressalto da redução.

IMAGIOLOGIA
• Lesão de Bankart – destacamento da parte anterior do labrum e sua
inserção glenoumeral
 Artro-ressonância

• Lesão de Hill Sachs – lesão por compressão da parte superior do úmero ao

entrar e contacto com a glenóide durante o episódio de luxação.

Lesão mais arrastada que provoca desgaste no osso

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Instabilidades anteriores
Transferência da coracóide

Artroscopia
 Instabilidades Multidirecionais
Reforços capsulares

FRATURAS da EXTREMIDADE PROXIMAL do ÚMERO

• Correspondem a 4 a 5% de todas as fracturas no adulto

• ¾ ocorrem em mulheres
• Em idosos resultam de traumatismos de baixa energia
• Habitualmente queda sobre a mão ou cotovelo flectido.
• Dor espontânea e á palpação região ombro.
• Limitação dolorosa da mobilidade.
• Tumefacção e equimose.
• Eventual crepitação e deformidade óssea.
• 85% são fracturas sem deslocamento ou com deslocamento mínimo.
• Tratamento conservador
• Imobilização Velpeau 2 ou 3 semanas.
Classificação Quando parte com ou mais fragmentos o tratamento é cirúrgico (artropatia)

Canha
Fatores importantes a ter em atenção:
1. Associação de fraturas com luxação do ombro
2. Gravidade da fratura depende do número de partes em que a cabeça se
fragmenta
3. A decisão terapêutica em termos de técnica cirurgica a utilizar depende
muito desse número referido em 2.
As técnicas cirúrgicas variam desde aplicação de fios, a osteossintese com placas
e parafusos e a artroplastias (cabeça 3 ou mais fragmentos).

SINDROME do OMBRO DOLOROSO

Sindrome de Conflito

• Dor aguda nocturna, mantem doente acordado.

• Agrava com o movimento.
• Cronologia:
o até 35 anos: bursite subacromial;
o até 45: tendinite supra espinhoso tendinite calcificada do supra-espinhoso (45-55A)
episódios prévios, é tendinite arrastada
o até 55 - 65: tendinose e rotura da coifa
o idosos: artrose

Avaliação
o Dor palpação: Grande tuberosidade; articulação acromioclavicular;
goteira bicipital e processo coracoide
o Exploração das mobilidades
A parte inicial do movimento resulta de um deslizamento da escapula na
articulação omotorácica - 45º a 60º - por isso indolor.
O arco de movimento torna-se doloroso a partir daí até cerca dos 120º, primeiro
por ação dominante do supraespinhoso (até os 90ª) e a partir daí o deltoide vai-
se tornando dominante.
A dor na parte final do movimento é de natureza acromioclavicular.

Tendinite calcificada
Meio diagnóstico de eleição para estudo da coifa dos rotadores é a RM.
Permite apreciar a extensão da rotura; se completa ou não; se longitudinal –mais
condições de reparação; e grau de degenerescência gorda do músculo
supraespinhoso – a degenerescência gorda está associada a impossibilidade de
sutura

TESTES PROVOCATIVOS

Teste de Neer
Impingement teste - teste do conflito subacromial

Estabiliza-se e empurra-se inferiormente a omoplata, enquanto se eleva o braço.

O teste comprime aa grande tuberosidade contra a porção anterior do acromio e
provoca desconforto no conflito na rotura da coifa.
Teste de conflito de Hawkins

Reforça um teste de conflito de Neer positivo.

Ombro elevado a 90º, cotovelo fletido a 90º e antebraço em rotação neutra.
Suporta-se o braço e o úmero é rodado internamente. A dor provocada significa
conflito ou rotura da coifa.

Teste de Jobe

Ombro elevado a 90º, cotovelo em extensão, rotação interna e pronação do

antebraço: aplica-se uma força no membro em sentido inferior e o doente tenta
resistir. Positivo se provoca dor. Importante na avaliação isolada do
supraespinhoso.
ROTURA MACIÇA da COIFA

Atrofia muscular; Cabeça subida; Mobilidade só custa da omotorácica (abdução)

Normal
Cabeça subida
Ou na Omartrose

Tratamento – Artroplastia do ombro

 OMBRO CONGELADO + em mulheres, pós-menopáusica

Após traumatismo ou
imobilização prolongada.
Sem antecedente aparente.
Limitação uniforme dolorosa
de toda a mobilidade.
Fibrose capsular, com
aumento da pressão liquido.
Fisioterapia + AINES + corticóides.
Mobilização ombro sob anestesia

ROTURA do BICIPETE BRAQUIAL

Dor súbita e aguda no braço
Por vezes sensação de esatalido
Equimose desde o meio do braço até cotovelo
Dor ombro e cotovelo
Dificuldades pronação da mão
Fraqueza muscualr ombro e cotovelo
Deformidade com abaulamento anterior imediatamente acima do cotovelo (Sinal
do Popey).
Fatores de risco
Idade (+ idosos); Atividades pesadas com barço elevado; desportos com
sobrecargas repetitivas; corticoterapia

Causas
Quedas com braço em extensão
Levantar objetos pesados

TRATAMENTO
Jovens e desportistas – cirurgico
Restantes e idosos - conservador
 Fraturas da diáfise do úmero

Na diáfise os níveis 2, 3, e 4
correspondem ao 1/3
superior, médio e inferior,
respetivamente

RIHUC: Patologia cirúrgica do cotovelo, antebraço, punho e mão

 Clínica

Dor

Impotência funcional

Sinais de fratura

Tumefação, deformidade

Mobilidade dos topos ósseos

Crepitação óssea…..

Nervo radial é o mais freq. lesado

Rx frente e perfil

Exame vasculo-nervoso Arteriografia

 Desvios dos topos ósseos

Deformidades, angulações, lesão do nervo radial

Lesão pode ser completa – neurotmese
Pode ser incompleta – axoniotmese e neuropraxia

Doente não consegue

fazer a extensão da mão –
mão pendente
 tratamento
A grande
maioria das
fraturas do
úmero tem
indicação para
tratamento
conservador Ortopédico-funcional ++++
Placas e parafusos, placas bloqueadas ++
Cavilhas endomedulares +

Osteotáxis (infeção)
 Terço superior e médio
Tala em U 5 semanas , “Braçal” até à consolidação

Tratamento Ortopédico Funcional

Doente tira e põe conforme
está em atividade ou em
repouso
Braçal curto
Tratamento ortopedicofuncional

Aspecto aos 8 meses

 Terço inferior
“Braquial” 5-6 s, (braqui-antebraquial)

Braquial articulado (A partir das 6 semanas)

(articulado cotovelo)
 Tipo de aparelhos funcionais

Braçal, mini-brace, articulado do cotovelo,

antebraquial com encaiche tipo “Munster”
 braquipalmar

Velpeau + tala em U
Braquipalmar é diferente de “braquial” braqui-antebraquial
Punho gessado

Antebraquipalmar

Fraturas do escafóide
Ortótese suspensora do cotovelo
Tratamento:

▪ as fraturas da diáfise umeral não oferecem, geralmente, grandes

dificuldades com o tratamento ortopédico-funcional

▪ o encurtamento tem pouco significado clínico

▪ angulações residuais até 30º de varo e 20º de procurvato (curvatura

anterior)
não originam grande alterações funcionais e estéticas,
 Indicações cirúrgicas

▪Politraumatizados que necessitem de cuidados intensivos

▪Fraturas bilaterais Devido a qualidade de vida que ficaria afetada caso se

optasse por tratamento conservador – doente dependente

▪Interposição muscular, fraturas terço médio com traço oblíquo

Interposição que impeça uma redução aceitável

▪Paralisia do nervo radial, suspeita de secção do nervo

▪Fraturas do terço proximal com grande abdução e flexo do fragmento

proximal, de difícil controlo da redução dos topos ósseos

▪Atrasos de consolidação dolorosa

▪Imperativos de ordem profissional obriguem a reintegração profissional

rápida
Implantes cirúrgicos na osteossíntese de fraturas em Ortopedia

Fios metálicos

Placa e parafusos

Cavilhas centromedulares

Fixadores externos osteotáxis

Osteossíntese com placa e parafusos
Fratura dupla
Fratura dupla +
fratura
supracondiliana
Placas bloqueadas LCP MIPO

MIPO – técnica
minimamente
invasiva. Faz-se
uma pequena
incisão e desloca-
se a placa ao
longo do osso e
só se fixa a placa
em cima e em
baixo, como se
fosse uma ponte
 Encavilhamento centromedular

retrógado
Anterógado

Encavilhamento centromedular
Cravos elásticos de Ender / fios de K fasciculado
IMOBILIZAÇÃO
Osteotáxis fixadores externos

1 ano
 complicações

Atrasos de consolidação, pseudartroses, infeção, lesões neurológicas..

O úmero devido a ser um osso relativamente superficial e estar

pouco coberto com tecido, está sujeito a uma maior taxa de infeções
Fraturas da extremidade distal do úmero

RIHUC: Patologia cirúrgica do cotovelo, antebraço, punho e mão

Fracturas da extremidade distal do úmero
Tratamento conservador das fraturas do terço distal

Imobilização braquipalmar
Posteriormente Articulado do
cotovelo
Fracturas supracondilianas do úmero

Flexão e extensão+++…..crianças 8-11 anos

Fraturas Sem desvio
4-5 semanas
braquipalmar
Supracondilianas com desvio

Redução………fixação
Supracondilianas com desvio do lado esquerdo

Nervo ulnar
Fracturas supra e intercondilianas do úmero

ruipa
2020-10-26 19:50:04
--------------------------------------------
Fraturas com indicação cirúrgica.
cominutivas

Completa
destruição do
cotovelo Prótese total do cotovelo
GSB III
É mandatória para
podermos fazer o TAC com reconstrução tridimensional
planeamento pré-op
Artéria
calcificada -
idoso
Sem desvio tratamento conservador
Sem desvio tratamento conservador
 Fracturas da epitróclea e fracturas do epicôndilo

Músculos epitrocleanos , deslocamento apofisário, 9-14 anos

 Fratura da epitróclea

Interposição articular
Fratura da epitróclea associada a fratura colo do rádio
Fracturas tangênciais da tróclea ou do côndilo radial (capitellum)

Grande fragmento..osteossíntese

Pequeno fragmento…excisão …corpo

livre
Frat. da cabeça do rádio

Frat. do colo do rádio

Frat. do olecrano

Frat. apófise coronóide

Fracturas da cabeça do rádio

conservador 3 sema.

cirúrgico

Osteossintese , excisão , prótese?

cominutiva
 Excisão da cabeça do rádio

Crianças conservar a cabeça do rádio……cotovelo valgo

Fracturas do colo do rádio
CRIANÇAS

conservador
 Crianças conservar……cotovelo valgo

Mantém-se o material
durante 2-3 semanas e
depois retira-se para evitar
rigidez

Retirar material
precocemente……..rigidez

Fixação transcondiliana
Fracturas do olecrano

No olecrâneo
insere-se o
tricípite
braquial e ao
contrair-se
afasta o
olecrâneo,
puxando em
sentido
proximal
 Tratamento

▪ Grande maioria t. cirúrgico evitar artrose

▪ Osteossíntese com fios metálicos em banda de tensão

▪ Osteossíntese com placa e parafusos

Osteossíntese com fios metálicos em banda de tensão
 Fracturas da apófise coronóide

Fragmentos
pequenos
não têm
indicação
para
parafuso,
mas
fragmentos
grandes sim

Músculo braquial anterior…luxações cotovelo…..

 Pequeno……Excisão fragmento, intra-articular

grande
Associadas a luxações do cotovelo
TAC com reconstrução
Fraturas complexas , lesões dos tecidos moles, flictenas,
Importância da TAC
 Anteriores, posteriores, laterais , divergentes…associadas

Posterolaterais + frequentes, associadas a fraturas do rádio, fraturas

da ulna…..
 Saiu do lugar…mais curto

posterior

anterior
Imagiologia RX + TAC
Luxações traumáticas do cotovelo………. redução e imobilização

Cirurgia …..fraturas
 Luxações traumáticas do cotovelo
complicações

Lesões neurovasculares associadas

Tumefação e síndroma das locas

Rigidez articular

Instabilidade crónica por insuficiência do ligamento lateral

interno/medial

Subluxação residual

Ossificações ectópicas
 Tornozelo
e
Pé

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente às patologias
descritas.

José Casanova
 Fratura do pilão tibial

• São fraturas da extremidade distal da tíbia com ou sem atingimento da

superfície articular
• Rara
• Rara em jovens e idosos
• Mais frequente sexo masculino (3:1)
• Associada a mecanismos de alta energia cinética
• Impacto axial:
- Por queda em altura
- Acidente viação (intrusão das zonas de suporte do chão do carro no
habitáculo com atingimento do pé e tornozelo)
- Acidente de viação (motociclo)

Fratura extra-articular Fratura articular sem desvio

Fratura cominutiva
Clinica

• Dor
• Impotência funcional

Exame físico

• Edema
• Envolvimento dos tecidos moles
• Avaliação do estado circulatório e nervoso local

Tratamento

1 – Conservador
Raro
Em fraturas sem desvio e naquelas sem atingimento articular
Tratamento consiste na redução e imobilização com bota gessada

2- Cirúrgico

- Osteotáxis
- Redução aberta e fixação interna
Complicações

Cutâneas – deiscência sutura

Infeção (até 20%)
Consolidação viciosa (mais comum em varo)
Não união
Artrose (pode atingir 74%)
 Fraturas do tornozelo

• Fraturas que podem atingir a fíbula (maléolo lateral) e a tíbia (maléolo

medial).
• Provocada por um movimento de báscula do astrágalo dentro da
mortalha do tornozelo
• Equivalentes de fratura (as roturas ligamentares - mediais ou laterais -
quando acompanham fraturas do outro maléolo, comportam-se como se
de fraturas se tratassem).
• Mecanismos lesionais (mais comuns) – inversão (lesões laterais seguindo-
se o atingimento medial), e eversão (lesões mediais seguindo-se o
atingimento lateral).

Classificação

A mais utilizada é da Weber

• Tipo A
Abaixo da sindesmose
• Tipo B
A nível da sindesmose
• Tipo C
Proximal à sindesmose
 Clínica

Exame físico
• Dor
• Tumefação
• Equimose
• Crepitação óssea

Radiologia
• RX face + RX perfil
 Diagnóstico diferencial

• Entorse tornozelo
• Fratura da base do 5º metatársico
• Fratura de Maisonneuve (fratura do maléolo interno/ou rotura do
ligamento medial, com transmissão de força ao longo da membrana
interóssea e fractura proximal do perónio).
• Fratura osteocondral

Tratamento

Imediato
• Gelo local
• Imobilização com tala gessada

Definitivo
• Conservador
Bota gessada em fraturas estáveis

• Cirúrgico
- Placa e parafusos em fraturas instáveis
- Fixadores externos em fraturas complexas e cominutivas e em fraturas
expostas

Bota gessada/Walker
 Tratamento Cirúrgico

Maléolo lateral

Maléolo medial
 Exemplo: Fratura trimaleolar – Maléolo Lateral + Maléolo
Medial + Maléolo posterior

Osteotáxis
 Fraturas do calcâneo

• Ocorrem sobretudo em casos de traumatismos graves, em acidentes de

viação ou quedas de altura.

• 2% (esqueleto)
• 60% (ossos do pé) COMPRESSÃO
• Homens 92%
•
•
•
Idades – 25 aos 55 anos
Intra-articulares – 75%
Extra-articulares – 25%
A
X
I
A
L
Clínica

• Dor
• Tumefação
• Deformidade
• Incapacidade da marcha

Imagiologia

• RX tornozelo e pé
- Face + perfil
- Axial do calcâneo

• TAC (calcâneo)
Diagnóstico diferencial

• Fraturas do tornozelo
• Excluir fraturas da coluna – transição dorsolombar (associação muito
frequente)
• Lesão renal (urina – Combur)
• Outras fraturas (pratos tibiais; colo fémur)

Tratamento

• Médico
Bota gessada com estribo

• Cirúrgico
 Complicações

• Imediatas

Cutâneas
Infeção

• Tardias

Dor Marcha
Deformidade em varo
Artrose subtalar
 Fratura do 5º metatársico

Mecanismo lesional
• Traumatismo direto
• Traumatismo indireto

Clínica
• Dor
• Edema
• Impotência funcional
• Equimose

Diagnóstico diferencial
• Fratura bimaleolar
• Entorse do tornozelo

Tratamento

• Extra-articulares e Intra-articulares sem desvio

Tratamento conservador (bota Walker 6 semanas)
• Intra-articular com desvio
Tratamento cirúrgico
 ENTORSES do TORNOZELO

O tornozelo é sede de 10 a 30% das lesões desportivas.

A lesão mais comum é o entorse 75%.
Mais de 40% dos entorses podem evoluir para a cronicidade

Entorse – Definição –
Rotura total ou parcial dos ligamentos articulares por mecanismo forçado
em inversão, ou, mais raramente em eversão.

Maior Risco

- Flexão Plantar - Inversão

Mecanismo lesional em inversão – lesão inicial lig. Talofibular anterior

Seguidamente – cápsula articular – e com a continuação do mecanismo o
fibulocalcaneano.
O ligamento mais forte do complexo lateral é o talofibular posterior.
 Mecanismo lesional em eversão, habitualmente acompanhado de
dorsiflexão, atinge o complexo medial e o complexo ligamentar lateral –
talofibular posterior e talifibular anterior.

Clínica e Exame Físico

• Dor e incapacidade aguda, tumefação e equimose.

• Uma lesão prévia, potencia o s efeitos do mecanismo lesional.
• Sensação de rasgadura ou estalido
• Aparecimento imediato de tumefação pré-maleolar externa – (rotura de
ramo artéria maleolar).
 Exame físico

Teste da gaveta anterior: examinador aplica pressão posterior da extremidade da

tibia, causando uma subluxação anterior do talus – com o pé firmemente fixo
pela outra mão). Testa aintegridade do ligamento talofibular anterior.

Teste do Talar-Tilt ou Teste de Inversão forçada: examinador, roda firmemente o

pé em inversão, mantendo a extremidade da tíbia fixa com a outra mão. Teste
explora a integridade do ligamento calcaneofibular. (não esquecer que as roturas
deste ligamento ocorrem em simultâneo com as do talo-fibular anterior.
Classificação

• Grau 1: distensão ou micro- rotura ligamentar.

- Edema ligeiro
- Perda funcional ligeira
- Sem instabilidade mecânica
- Dor discreta
- Equimoses raras

• Grau 2: rotura incompleta de um ligamento

- Edema moderado
- Perda funcional moderada
- Ligeira instabilidade mecânica
- Dor moderada
- Equimoses frequentes
 • Grau 3: rotura completa de um ligamento

- Edema severo
- Impotência funcional marcada
- Instabilidade mecânica
- Dor severa
- Equimoses significativas

Torna-se necessário excluir fraturas utilizando as Ottawa Ankle Rules.

Pedir RX se:
- Dor no maléolo
- Dor na base do 5º metatársico
- Dor escafoide társico
- Incapacidade de dar 4 passos com apoio

Passado uma semana, em caso de dúvidas, proceder a reavaliação ou realizar RX .

Pontos de referência
Critérios de Ottawa

Imagiologia

Realizar RX tornozelo em 2 planos

Realizar RX dinâmicos ou de stress

Diagnóstico diferencial

• Fratura bimaleolar
• Fratura da base do 5º metatársico
• Fractura Maisonneuve
• Fratura osteocondral

Tratamento

Grau 1

PRICE (inicío 1ªs 24 horas)

Protection
Rest
Ice
Compression – Diminuir edema junto lesão
Elevation – Facilitando drenagem venosa e linfática

AINES melhor que analgésicos

Exercícios limite dor

Grau 2

RICE
Usar canadianas alguns dias – fase aguda 5 a 10 dias
Ortótese funcional
Carga precoce e mobilização
Recuperação entre 5 a um máximo de 2 semanas
Grau 3

- Conservador –
imobilização seguida de reabilitação
carga logo que tolerada
mobilizar progressivamente (dor limite)
recuperação 6 a 8 semanas
considerar tratamento similar a fratura

- Cirurgia –
pacientes jovens com alto nível de atividade atlética
envolvimento de mais do que um ligamento
entorses de repetição reveladores de alguma instabilidade

Complicações

Sem tratamento adequado, uma entorse aguda pode dar origem a uma
instabilidade articular crónica.
Se esta instabilidade for incapacitante e severa – cirurgia.
Se a instabilidade for ligeira – tratamento conservador, baseado em calçado
estável, contenção elástica e fisioterapia dirigida.
 Rotura do Tendão de Aquiles

• Ocorre mais frequentemente na região proximal à inserção do Tendão de

Aquiles – a cerca de 4 a 6 cm
• Mais comum em indivíduos de meia idade (30-45 anos)
• Lesão frequente na prática desportiva
• Ocorre sem existência de contacto físico ou traumatismo direto,
frequentemente durante uma atividade desportiva, associada a um
impulso, por exemplo um salto. Também associado a mudanças bruscas
de direção

Clínica

• Dor intensa na região do calcâneo

• Surgimento súbito
• Referida sensação de estalido. Rasgadura.

Exame físico

• Tumefação
• Descontinuidade a nível do tendão (gap)
• Manobra de Thompson positiva

Palpação Queda

Manobra de Thompson

Deve realizar-se com o doente ajoelhado, ou se deitado em decúbito ventral, e,

em ambas as circunstâncias com o joelho fletido.
Esta é a posição que permite a realização correta da manobra, pois relaxa os
gémeos.
Imagiologia

• Radiologia negativa
• Ecografia, importante na urgência. Limitada pela subjetividade do
observador, e pouco precisa na distinção de rotura completa versus
incompleta, e sua extensão.
• RM – exame de eleição. Determinação precisa da extensão e tipo de
rotura. Essencial no planeamento do tratamento, particularmente do
cirúrgico.
Tratamento

Conservador

Indicações – idosos, indivíduos com significativas co-morbilidades, ou opção do

doente.
Imobilização – com gesso ou ortótese
Nas primeiras 3 a 4 semanas o joelho deve estar imobilizado em posição de
flexão de cerca de 45º.
Posicionar pé em equino – 6 a 8 semanas
Imobilizar durante 12 semanas.
Nestas últimas 4 semanas reabilitação dirigida pode ser introduzida.

Cirúrgico

Indicações – jovens, indivíduos com atividades desportivas, indivíduos com

alguma demanda física sem co-morbilidades significativas.
Roturas antigas.
Re-roturas após falência tratamento conservador, ou em menor número de casos
falência de cirurgia.
Menor taxa de roturas após tratamento cirúrgico. Complicação – problemas
cicatriciais

Hallux Valgus

• Desvio do hallux – bordo lateral do pé

• Proeminência medial resultante do desvio da cabeça do 1º metatársico,
associada a bursa e osteófito.
• Pode manifestar-se com bursite que pode infectar

Joanete

• Congénito
• Padrão familiar
• Uso de calçado inadequado – desvio de ângulo correto da articulação
• Mais frequente em mulheres 10/1
• Raro em indivíduos que não usem calçado
• A pressão do calçado na saliência óssea dá desconforto e dor.
• Pode surgir eritema, inflamação e infeção.
• O hallux sobrepõe-se ao 2º dedo deslocando-o e deformando a articulação
• Deixa de desempenhar a sua função, perturbando a marcha
• Promove desequilíbrio do pé, por aumento das cargas nas restantes
estruturas
• Causa de dor e metatarsalgia
Tratamento

1ª abordagem – Modificar hábitos

• Calçado confortável
• Abolir sapato de salto alto
• Almofada para avaliar pressão sobre a estrutura
Cirurgia

• Pode não resolver totalmente a anomalia

• Recomendada quando dor e desconforto são intensos
• Tenta corrigir a deformidade anatómica
• Vários tipos de cirurgia, de acordo com as alterações apresentadas e a sua
gravidade, deformidade e estruturas anatómicas afetadas.

Na cirurgia – remover a exostose (buniectomia); fazer osteotomias, ou em caso

de artrose remoção superfície articular (falange).
 Nevroma de Morton

• Não é um verdadeiro neuroma

• Trata-se de um processo fibrótico degenerativo que ocorre no e em volta
do nervo digital plantar
• Maior incidência entre os 25-50 anos
• 80% em mulheres
• Provoca dor no espaço interdigital
• Surge com maior frequência no 2º e 3º espaços intermetatarsais, entre as
articulações metatarsofalangicas
• Idiopático, possível compressão do nervo secundaria a
microtraumatismos e degenerescência nervosa de natureza fibrosa
• A RM é o exame imagiológico com maior acuidade diagnóstica.

Clinica

• Dor intensa, tipo queimadura

• Disestesias no 3º e 4º dedos
• Dor à pressão espaço, mais intensa região plantar
Tratamento

• Conservador
Calçado adequado
Palmilhas
Infiltração local

• Cirúrgico
Exérese do nevroma

Doença de Freiberg

• É uma osteocondrite da cabeça de um metatarso (2º,3ª ou 4ª), sendo o 2º

o mais frequentemente envolvido
• Trata-se de uma necrose isquémica duma área limitada da cabeça do
metatarso, com colapso da cabeça atingida, deixando uma superfície
articular deformada
• Surge em adolescentes entre os 12 e os 16 anos, mais frequente em
raparigas
• Palmilhas
• Tratamento cirúrgico o mais frequente
 Doença de Freiberg

Doença de Sever
• Osteocondrite localizada à apófise calcaneana
• Dor referida ao calcanhar, zona de interseção do Tendão de Aquiles, que
aumenta com o esforço, e é despertada à pressão digital.
• A epífise apresenta-se ao RX com um aspeto mais denso, irregular e por
vezes fragmentado.
• Causa de dor ao retropé, mais frequente em crianças (8 a 14 anos).
• Tratamento
Calçado adequado
Palmilhas
 Pé boto ou Pé equino-varo congénito

• Existe uma elevação da parte posterior do calcanhar com retração do

tendão de Aquiles (equino do calcanhar), o pé como que se enrola sobre si
mesmo no sentido interno e posterior, tendendo, com o crescimento, a
apoiar a face dorsal no solo, apontando a planta para trás e para dentro.
• A alteração anatómica considerada primária é a luxação astrágalo-
escafoideia, com repercussões secundarias a nível de outras estruturas
ósseas.
• Mais comum em rapazes
• Metade dos casos são bilaterais
• Etiologia desconhecida
• Tendência familiar
• Malposição in útero
Tratamento

MÉTODO de PONSETI

• Manipulações sucessivas, na tentativa de alongar as estruturas médias

que se mostram encurtadas, e em seguida, a colocação de aparelhos
gessados, para manter a posição desejada do pé.
• Os gessos são colocados semanalmente durante 4 a 6 semanas, e em
seguida são substituídos por ortóteses.
• Resultados satisfatórios a longo prazo em 89% dos casos.
• Tenotomia percutânea do tendão de Aquiles é realizada antes da
imobilização gessada final, para correção do equino residual (efetuada em
cerca de 90% dos pés).

• Segue-se depois o uso da ortótese de Denis-Brown – recomendado o uso

de 23h/dia nos primeiros 3 meses, e depois, durante a noite por 2 a 3
anos.
 Pé Plano

• Definição: pé em que existe uma diminuição ou um desaparecimento da

arcada plantar interna, apoiando uma maior superfície no solo.
• Causas: congénitas; anomalias ósseas; traumatismos; alterações
secundárias a doenças reumatismais ou neurológicas e musculares de
diversos tipos.
• O mais frequente é o da criança em crescimento, associado habitualmente
a laxidez ligamentar, configurando o que se designa por pé plano laxo
infantil.
• Até aos 3 anos a planta do pé ainda está mal definida. Avaliar depois dessa
idade.
• Ansiedade dos pais: desvio valgo dos calcanhares e calçado ‘’cambado’’
• Situações de pé plano rígido são pouco frequentes, habitualmente
bilaterais, dolorosas e devem-se á existência de alterações estruturais
ósseas (barras), a documentar em estudo por TAC.
Na manobra da Dorsiflexão passiva do hallux, observa-se a elevação da
arcada plantar interna, indício de normalidade funcional.

Sinal CE (calcanhar elevado) - Ao elevar-se na ponta dos pés (30º),

observa-se a correção do desvio divergente dos calcanhares (em valgo), o
que constituí uma manifestação de normalidade funcional.

Tratamento
Maioria dos casos não necessita de tratamento.
Cirurgia indicada em casos de persistência da deformidade da arcada,
sem provas de normalidade funcional. Pés rígidos com barras (mais
comum calcaneonavicular). Também em adolescentes e adultos
(dolorosos).
 Pé Cavo

• Deformidade em que a planta do pé apoia uma menor superfície

no solo, por exagero das arcadas plantares longitudinais,
principalmente da arcada plantar interna.
• Na maior parte dos casos é idiopático.
• Os portadores de pé cavo devem ser sempre sujeitos a exame
neurológico cuidadoso.
• Pode ser contudo, congénito, ou causado por doenças do foro
neurológico (paralisia cerebral; ataxia de Friedreich), ou
secundário a doenças reumatismais, ou originado por retrações
localizadas das estruturas músculo-ligamentares.
• Habitualmente provoca dores, áreas de hiperpressão plantar com
hiperqueratose, ou verdadeiras úlceras.
• Tratamento
Conservador – calçado adequado; palmilhas.
Cirúrgico – Melhores e mais duradouros resultados.
 ORTOPEDIA ONCOLÓGICA
TUMORES

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado
em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de casos
clínicos e de iconografia referente às patologias descritas.

José Casanova
Ruben Fonseca
 ONCOLOGIA ORTOPÉDICA
TUMORES

GENERALIDADES

• CLÍNICA
- DOR – presente em 80% casos; Mecânica; Inflamatória; Mista.
- Tumoração
- Fratura patológica
- Achado acidental
- Evolução temporal

Tumoração
Circulação venosa
colateral

PET – Invasão ganglionar; Carcinomas ocultos. RM corpo inteiro.

No entanto, o essencial é saber interpretar as imagens no RX convencional em 2
planos. Para isso recorremos às 4 questões de Enneking:
- Onde está a lesão?
- O que está a lesão a fazer ao osso?
- O que está o osso a fazer à lesão?
- Há alguma característica no interior da lesão que sugira um diagnóstico específico?

1. Onde está a lesão?

Osso longo, chato ou pequeno osso

mão ou pé?
Epífise, metáfise ou diáfise?
Canal medular, cortical, sobre a
Cortical ou rodeando esta?

Corpo Vertebral
MALIGNAS

Elementos posteriores
BENIGNAS
2. O que está a lesão a fazer ao osso?

Osteolítica
Esclerótica

3. O que está o osso a fazer à lesão?

3.1 Reação perióstica

Triângulo de Codman Sol radiante Casca de cebola

 Esclerose em torno da lesão.
Em 98% dos casos significa
benignidade

4. Há alguma característica no interior da lesão que nos sugira um diagnóstico

específico? Formação de osso? – Osteóide; Calcificações? – Condróide? Outras?
Fibrosa? Lipóide?
• BIÓPSIA
- Lesões suspeitas de malignidade
- Lesões de benignidade duvidosa
- Atualmente as biópsias por radiologia de intervenção (TAC ou Eco) são a
primeira opção
Existem de lesões de tratamento único e exclusivamente cirúrgico

Outras necessitam de um tratamento baseado em quimioterapia neoadjuvante,

complementada com cirurgia.
Os objetivos de uma resseção cirúrgica são os de obter margens seguras, livres de tumor.
Essas margens dependem do tipo de lesão, da sua localização e de fatores dependentes
do doente e da sua atividade.
Depois da resseção, procede-se à reconstrução, sendo que esta não deve determinar a
primeira, mas sim ser a sua consequência.

Enxerto alógeno – cada vez mais exclusivamente utilizados em reconstruções

biológicas em crianças e adolescentes.

Cimento (Metilmetacrilato)
Prótese endomodular

Resseção intralesional – dentro do tumor – indicada em tumores benignos

Resseção em bloco – Resseção do tumor pela zona circundante de osso reativo –

indicada em tumores benignos agressivos

Resseção alargada – Resseção com margens de segurança de osso são – indicadas em

tumores malignos e tumores benignos agressivos com envolvimento articular

Resseção radical – Remoção de todo o osso envolvido (exemplo todo o fémur)

O mesmo conceito se aplica aos tecidos moles – aqui a noção de compartimento

(músculos envolvidos num mesmo compartimento – anterior, posterior, externo ou
interno da coxa, por exemplo).
 LESÕES QUISTICAS
PSEUDOTUMORAIS

QUISTO ÓSSEO SIMPLES

Quisto ósseo simples, uma lesão óssea preenchida por líquido seroso

• DEMOGRAFIA:
- A maior dos casos ocorre em <20 anos
- Localizações: úmero proximal, fémur proximal, ilíaco e calcâneo

• CLÍNICA
- A apresentação mais comum é uma fratura patológica após trauma minor.
- Os sintomas dolorosos desaparecem com a cura da fratura

• IMAGIOLOGIA
- Lesão puramente lítica localizada centralmente no canal medular
- Os QOS começam metafisários, junto das placas de crescimento. E vão
progredindo até à diáfise acompanhando o crescimento ósseo
- Insuflação cortical
- Não ultrapassa a placa epifisária
• TRATAMENTO
- O tratamento standard é a injeção intralesional de acetato de
metilprednisolona. Podem ser necessárias várias injeções especialmente em
crianças muito jovens.
- Após fratura as lesões ocasionalmente serão preenchidas com osso nativo
(15%).
- A história natural é o preenchimento com enxerto ósseo após atingimento da
maturidade esquelética.
- Lnesões do fémur proximal com ou sem fratura patológica, devem ser sujeitas
a curetagem/enxerto ósseo/fixação interna
QUISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO

Lesão óssea expansiva, destrutiva, preenchida com múltiplas cavidades contendo

sangue.

DEMOGRAFIA:
- 75% dos doentes têm < 20 anos
- Pode estar associado a outra lesão (30% dos casos), como condroblastoma, TCG,
fibroma condromixóide, fibroma não ossificante, osteoblastoma e displasia fibrosa)
- Localização: as mais comuns – fémur distal, tíbia proximal, pélvis, coluna (elementos
posteriores)

CLÍNICA
- Dor e tumoração
- Raro apresentar-se como fratura patológica
- Sintomas neurológicos possíveis em lesões da coluna

IMAGIOLOGIA
- Lesões líticas metafisárias excêntricas
- Insuflam a cortical e podem destruí-la e estender-se aos tecidos moles
- A lesão pode invadir a placa epifisária
- Habitualmente mantem uma margem esclerótica em torno da lesão
- Sem matriz mineralizada
- Radiologicamente o diagnostico diferencial incluí o quisto ósseo simples e o
osteossarcoma teleangiectasico
TAC – permite ver nível líquido com separação e deposição do sangue e produtos
plasmasticos
RM – também visível, em T2 sem contraste maior intensidade na periferia da lesão
• TRATAMENTO
- Curetagem + fenolização e enxerto ósseo autológo
- Ossos dispensáveis – fíbula proximal podes ser ressecada
- Embolização isolada ou pré cirúrgica pode ser utilizada em lesões pélvicas ou
da coluna
- Lesões de menores dimensões justa-articulares embolização e polidocanol
(alccol)
- Recidiva local mais frequente em doentes com fise aberta
- Recidiva local repetir procedimento
DISPLASIA FIBROSA

• DEMOGRAFIA:
- Idade: 5-15 anos
- Sexo: F > M
- Localização:
- Monostotica – Crâneo, Fémur Proximal, Tíbia
- Poliostotica – Generalizada

• PATOGENESE:
- Deficiência no desenvolvimento
- Falência de maturação das trabéculas primárias e da sua remodelação ao
longo das linhas de stress
- Perda de resistência mecânica, deformidade, e fratura patológica.

• HISTÓRIA NATURAL:
- Monostotica – alargamento proporcional ao crescimento – matura após o
final do crescimento
- Poliostotica – continuação do alargamento e de deformidade após o final do
crescimento

• CLÍNICA
- Habitualmente assintomática e achado acidental
- As fraturas de fadiga através da lesão podem causar dor
- Pode haver tumefação em torno da lesão
 IMAGIOLOGIA
• Lesão radiotransparente com aspeto de vidro esmerilado
• Circundada por margem de osso reativo
• Deformidade grave em ossos longos de carga – deformidade do fémur proximal
em cajado de pastor, é uma imagem clássica

- Displasia monostotica – lesão em vidro esmerilado

 Deformidade em cajado de pastor (Direita imagem com evolução arrastada –
doente com 32 anos).

• Cintigrafia – hiperfixação isotópica

• TAC - padrão de vidro esmerilado; captação de contrate
• RM – fraca intensidade de sinal

TRATAMENTO
• Em muitos casos – vigilância – lesões não limitadoras da atividade
• Indicação cirúrgica em casos que envolvam risco de fratura patológica e
correção de deformidades incapacitantes
• Curetagem e preenchimento com enxertos corticais

FIBROMA NÃO-OSSIFICANTE
DEFEITO FIBROSO CORTICAL

DEMOGRAFIA:
- Idade: 5-15
- Sexo: M > F
- Localização:
Predileção pelas metáfises dos principais ossos longos

HISTÓRIA NATURAL
- Surge entre a fise de crescimento ou o periósteo metafisário
- Passa para a periferia da metáfise
- Cura espontânea após encerramento da fise
- Fratura patológica rara, mas quando ocorre acelera o processo de cura
- Não sofre transformação maligna

IMAGIOLOGIA
- Metafisária, ossos longos, excêntrico, oval, placa epifisária aberta.
- Inicialmente um defeito radiotransparente.
- Margem grosseira por osso reativo
- Cintigrafia: início – hiperfixação focal; sem fixação – tardio.
- TAC: Radiotransparente; início (margem irregular); tardia (margem ossificada)
- RMN: T1 – fraca densidade; T2 – sinal intenso diminuindo com a cura.
 TRATAMENTO
- Observação sem biópsia perante imagem típica
- Biópsia em lesões atípicas
- Curetagem e enxerto para prevenir fraturas patológicas

TUMORES BENIGNOS

OSTEOBLASTOMA

• DEMOGRAFIA:
- Idade: 15-30
- Sexo: M > F
- Localização:
Elementos posteriores da coluna
Metáfises dos ossos longos

• HISTÓRIA NATURAL:
- Maioria são lesões de crescimento lento
- Algumas lesões têm comportamento agressivo
- Sem transformação maligna

• IMAGIOLOGIA
- Lesões osteolíticas bem delimitadas
- Mineralização finamente reticular
- Assemelham-se com QOA agressivos e/ou Osteossarcoma telangiectásico
(atenção neste diagnóstico diferencial a fosfatase alcalina é normal)
- Cintigrafia: Hiperfixação isotópico focal
- TAC: apreciar a mineralização fina; realce com o contraste.
- RM: T1 – homogéneo, intensidade intermédia
T2 – Sinal Intenso
• TRATAMENTO
- Cirúrgico – excisão alargada
- Recidiva local cerca de 10%
- Recidivas, localizações de alta morbilidade cirúrgica – responde QT
(adriamicina).

OSTEOMA OSTEÓIDE

• DEMOGRAFIA
- Idade: 8-18
- Sexo: M = F
- Localização: Intra-cortical, ossos longos; elementos posteriores das vértebras

• HISTÓRIA NATURAL
- Lesão dolorosa, ativa, exacerbada pelo álcool, aliviada pela aspirina
(prostaglandinas)
- Não aumenta de dimensões, raramente excede 1cm
- Cura espontânea em 3 – 5 anos

• IMAGIOLOGIA
- Pequeno nidus oval ou redondo radiotransparente
- Uma grande zona de osso reativo, que frequentemente impede a visualização
do nidus
- A reação aumenta o diâmetro do osso
- Aspetos radiológicos pouco frequentes:
Localização esponjosa tem menor reação
Lesões medulares habitualmente invisíveis
Lesões periarticulares limitam sinovite
 Esq – imagem habitual

Dta – Esponjosa

Baixo - Periarticular

Medular

- Cintigrafia: hiperfixação isotópica intensa e difusa

- TAC: localiza o nidus, em cortes finos. Nidus aumenta com contraste.
TAC dinâmico permite o diagnóstico diferencial com Abcesso de Brodie.
- RM: T1 – sinal intemédio; T2 – sinal forte. Excelente para encontrar o nidus
canal medular
• TRATAMENTO
- Cirúrgico – excisão em bloco
- Rimagem com bloca oca
- Tratamento mais utilizado – Termoablação por radiofrequência
Termoablação por radiofrequência

OSTEOCONDROMA DOENÇA EXOSTOSANTE

EXOSTOSE EXOSTOSE MÚLTIPLA HEREDITÁRIA

• CARACTERISTICAS CLÍNICAS
- Saliência óssea
- Lesões únicas – osteocondrome/exostose
- Lesões múltiplas – doença exostosante/exostose múltipla hereditária-
(autossómico dominante, penetração e expressão variável)
- Massa indolor
- Dor quando comprime estruturas musculares, fáscia, tendões, ligamentos ou
nervos
- Massa palpável habitualmente maior que a sua tradução radiológica.
- Resulta numa saliência óssea coberta por uma capa cartilagínea
- Desorganiza o mecanismo de progressão epifisária
 Exostose múltipla hereditária:
- Lesões desenvolvem-se durante o crescimento e param após o seu fim
- Deformidade variável
- Baixa estatura
- Risco adicional de malignização
- Mais dolorosas que as solitárias
- Possibilidade de malignização (entre 1-10%)
- Maior risco de malignização em lesões centrais
- Esta possibilidade ocorre nas décadas médias da vida
- A maioria das lesões são condrossarcomas de baixo grau de malignidade
- Raramente pode malignizar em sarcomas de alto grau de malignidade

SINAIS DE DEGENERESCÊNCIA MALIGNA (em lesões múltiplas)

- Massa em crescimento após maturidade esquelética
- Dor
- Hiperfixação cintigráfica
- Calcificações dentro da massa de tecidos moles
- Capa cartilagínea > 2cm

• IMAGIOLOGIA
- Pediculado ou séssil
- Localização metafisária
- Cortical, continuidade da medular
- Cintigrafia: hiperfixação, atividade diminuí com maturidade óssea
- Capa cartilagínea mais bem apreciada na RM e TAC.
 TRATAMENTO
- Excisar lesões sintomáticas
- Vigilância doentes e lesões
- Excisar após maturidade esquelética

ENCONDROMA

• ETIOLOGIA e CLINÍCA
- Falência óssea da ossificação cartilagínea
- Localizações mais comuns – ossos longos das mãos e pés
- Habitualmente metáfise/diafisária
- Frequentemente surgem como achado acidental ou fraturas patológicas

• IMAGIOLOGIA
- Radiologia: Calcificações espiculada
- Cintigrafia: Hiperfixação
- RM: T1 – sinal fraco; T2 – grande intensidade
T1 T2

O diagnóstico diferencial com condrossarcoma grau I, é difícil, mesmo do ponto

de vista histológico.
Assim devemos ter em atenção:
- Lesões > 6cm
- Lesões dolorosas
- Avaliação em TAC – scalloping da cortical interna (reabsorção, irregularidades)
 A conjugação destes fatores constituí indicação para cirurgia, com
preenchimento da loca com cimento.

CONDROBLASTOMA

• DEMOGRAFIA:
- M/F = 2:1
- 80 % doentes menos de 25 anos
- Tumor cartilagíneo benigno, raro
- Pensa-se que surge da placa epifisária cartilagínea

• CLÍNICA
- Dor progressiva no local da lesão
- Localização: Femur distal, Tibia proximal. Úmero proximal.
Raro em localizações apofisárias, pélvis, rótula e astrágalo.
- < 1 % desenvolve metástases pulmonares benignas

• IMAGIOLOGIA
- São tumores, redondos, pequenos, que surgem nas epífises.
- A maioria tem de 1 a 4 cm, e têm uma margem esclerótica
- Expansão cortical é possível, mas com rara extensão aos tecidos moles.
- RM revela edema em torno da lesão
• TRATAMENTO
- Curetagem e enxerto / cimento
- Recidiva 10 a 15%

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- TCG
- Condrossarcoma de células claras

TUMOR CELULAS GIGANTES

• DEMOGRAFIA
- A maioria ocorre em doentes dos 30 aos 50 anos (90% > 20 anos)
- Sexo: F=M
Exceto no radio distal F>10 M 1
- Localização: Metáfises e epífises dos mais importantes ossos longos, corpos
vertebrais. 54% ocorrem na região anatómica do joelho.

• CLÍNICA
- A dor e tumoração por 2 a 3 meses são os sintomas mais importantes
- Diminuição das mobilidades articulares se localizado junto a articulação
- Por vezes apresenta-se com uma fratura patológica (10%)

• IMAGIOLOGIA
- Lesões líticas excêntricas, nas epífises/metáfises dos ossos longos
- Lesões atingem a superfície subcondral sem margem esclerótica
- Pode destruir a cortical e invadir os tecidos moles circundantes
- Habitualmente os RX ajudam substancialmente o diagnostico
- Cintigrafia apresenta hiperfixação
- TAC Aprecia os limites da lesão; a rotura da cortical.
- RMN extensão aos tecidos moles
Não existe sistema de graduação histológica,
Ou forma de prever o seu comportamento e prognóstico.
É o tumor ósseo benigno mais implantável nos tecidos
moles.
• TRATAMENTO
- As lesões podem ser tratadas com curetagem, brocagem de alta rotação
fenolização e preenchimento com cimento.
- A recidiva local associada a esta técnica é de 10 a 15%
- Lesões agressivas, ou com envolvimento de estruturas articulares, podem
levar a resseções alargadas e substituição protésica.
- Recidivas locais, lesões agressivas, fraturas patológicas, localizações cujo
tratamento cirúrgico seja associado a alta morbilidade, requerem tratamento
prévio com inibidor da osteoclastogénese (denosumab)
- Em 2% dos doentes pode metastizar para os pulmões
EM RESUMO

USUALLY LEAVE ME ALONE LESIONS

• Displasia fibrosa
• Fibroma não ossificante
• Quisto ósseo simples
• Granuloma eosinófilo
• Condromas
• Exostoses
• Miosite ossificante

LESÕES BENIGNAS – INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Osteoma osteoide
• Osteoblastoma
• Condroblastoma
• Fibroma condromixóide
• Quisto ósseo aneurismático
• Tumor de células gigantes
 TUMORES MALIGNOS

OSTEOSSARCOMA

• DEMOGRAFIA
- Idade: 2 picos:
Segunda década da vida
Sexta década
Tumor ósseo mais comum em crianças
- Sexo: M/F = 1.5:1
- Localização: Metáfises do fémur distal, tíbia proximal e úmero proximal;
Pélvis.

• GENÉTICA/ETIOLOGIA
- Incidência aumentada em doentes com mutações de p53, Doença de Paget,
radioterapia prévia, Síndrome de Rothmund-Thomson e retinoblastoma.

• CLÍNICA
- Dor intermitente, que progride para constante, com predomínio noturno, e
que não cede à medicação
- Tumoração, diminuição das mobilidades, claudicação (dependendo da
localização)
- 10% dos doentes apresentam-se com fratura patológica

• IMAGIOLOGIA
- Lesão de aparência mista, variando de puramente lítica a totalmente
ossificada
- Áreas amorfas de ossificação
 - Rotura da cortical, triângulo de Codman, padrão radiário de ossificação
- Captação intensa e extensa do radioisótopo
- TAC – frequentemente um padrão de ossificação não orientado. Realce com o
contraste.
RMN – T1 fraca intensidade de sinal. T2 – sinal heterogéneo.

Microscopicamente o osteossarcoma é definido pela presença de osteoide

maligno.

• TRATAMENTO
- O tratamento standard é a quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória),
seguida por cirurgia de resseção (salvação do membro ou amputação), seguido
adicionalmente por quimioterapia adjuvante.
- Cirurgia de salvação dos membros em 90% dos casos
- Recidiva local em 5% dos casos, associados a pior prognostico.
- Boa resposta a quimioterapia, e margens alargadas diminuem risco de
recidiva local
- A reconstrução não é determinada pela resseção, e depende da localização e
idade do doente.
 - O estadiamento é um fator prognostico importante
- A percentagem de necrose tumoral induzida pela quimioterapia neoadjuvante
(resposta < 90% de necrose) está associada a maiores sobrevidas.
- Fosfatase alcalina e LDH elevadas associadas a pior prognóstico

Imagem de peça de resseção cirúrgica e mapeamento para determinação da

percentagem de necrose induzida pela quimioterapia neoadjuvante.

• OSTEOSSARCOMA – Variantes
- Osteossarcoma na Doença de Paget
- Osteossarcoma perióstico
- Osteossarcoma teleangiectásico
- Osteossarcoma induzido pela radioterapia
- Osteossarcoma paraosteal
- Osteossarcoma de baixo grau de malignidade
- Osteossarcoma extraesquelético
- Osteossarcoma de pequenas células
- Osteossarcoma de células gigantes
- Osteossarcoma multicêntrico

CONDROSSARCOMA

• Demografia:
- Idade: 40 – 75 anos
- Sexo: M>F
- Localização:
Bacia, Ombro, Ossos longos proximais
- Incidência:
Grau I – 60%
Grau 2 – 25%
Grau 3 – 5%
 Desdiferenciado – 10% - sarcoma de alto grau (Fibrossarcoma, Osteossarcoma,
Pleomórfico) adjacente a uma lesão cartilagínea benigna ou de baixo grau)
- Tumor ósseo maligno que mais se implanta nos tecidos moles

• CLÍNICA:
- Dor de duração prolongada-
- Massa firme de crescimento lento
- Grande variabilidade de agressividade, dependendo do grau
- Condrossarcomas secundários ocorrem em osteocondromas solitários (<1%);
Osteocondromatose múltipla hereditária (1 a 10%); Doença de Ollier (25 a 40%)
e Doença de Mafucci (100%).

• IMAGIOLOGIA
- A aparência radiológica varia com o grau do tumor
- Lesões de baixo grau são semelhantes a encondromas, mas com erosão
endostal, corticais finas, e ocasionalmente massa de tecidos moles.
- Condrossarcomas de grau intermédio ou alto grau, são mal definidos,
apresentam destruição cortical, e têm uma massa de tecidos moles.
- Condrossarcomas desdiferenciados, apresentam uma lesão intramedular
calcificada com uma lesão osteolítica lítica.

Imagem tipo popcorn like

(pipocas)

Serviço de Ortopedia Faculdade de Medicina

Hospitais da Universidade de Coimbra Universidade de Coimbra
Imagem em anéis de fumo

Condrossarcoma
alto grau

Condrossarcoma
Respetiva hiperfixação
cintigrafica
 TAC – envolvimento ósseo e
da cortical
Massa de tecidos moles

RM envolvimento medular
Massa de tecidos moles
Relação com estruturas neuro-vasculares

• TRATAMENTO
- Lesões de baixo grau nas extremidades, podem ser tratadas com curetagem +
fenolização e cimentação
- Todas as lesões pélvicas mesmo de baixo grau, exigem resseção alargada
- Lesões de grau 2, 3 ou desdiferenciadas exigem resseções alargadas
independentemente da localização.
- As lesões que recidivam localmente podem progredir na malignidade
- Não respondem a quimio e radioterapia
- Quimioterapia só tem indicação em desdiferenciados pela presença de outras
células malignas, que não cartilagíneas.
- A sobrevida depende do tipo histológico do tumor: Grau 1 – 90%; Grau 2 – 60
a 70%; Grau 3 – 30 a 50%; desdiferenciado = 10%.
 SARCOMA DE EWING

• DEMOGRAFIA:
- M/F = 3:2
- Pouco frequente em chineses e africanos
- Segundo tumor primário mais comum em crianças (80% < 20 anos)
- Desconhece-se a célula de origem
- Translocação cromossómica clássica 11:22 (EWS/FLI1 é o gene de fusão)
- Localização: Pélvis, diáfise dos ossos longos e escapula

• CLÍNICA
- Dor sintoma mais comum
- Tumoração, claudicação e diminuição das mobilidades são variáveis
- Frequente febre e por vezes eritema (confunde-se com infeção)
- Elevação da VS, LDH e leucocitose

• IMAGIOLOGIA
- Lesão lítica destrutiva
- Reação perióstica – em camadas múltiplas – camada de cebola – ou em raios
de sol
- Fracamente marginada e permeativa
- Massa extensa de tecidos moles frequente mesmo com destruição óssea
subtil
- Diagnostico radiológico diferencial: osteomielite, osteossarcoma, granuloma
eosinófilo, osteoma osteóide e linfoma.
- A RM é muito importante na identificação da massa de tecidos moles e
extensão medular
• TRATAMENTO
- Quimioterapia neoadjuvante
- O controlo local pode ser conseguido pela cirurgia ou radioterapia ou ambas,
dependendo da localização
- Prognostico:
- Doentes com sarcoma Ewing das extremidades 65-70% sobrevida aos 5 anos
- Metástases presentes – sobrevida 5 anos < 20%
- Fatores prognósticos adversos incluem metastização extrapulmonar, <90%
necrose, tumores de grande volume (>100cc) e lesões de localização pélvica.
 MIELOMA MÚLTIPLO

Proliferação neoplásica de células plasmáticas produzindo uma proteína

monoclonal

• DEMOGRAFIA:
- Considerado o tumor maligno primitivo dos ossos mais comum
- Idades > 40 anos
- M>F
- IgG e IgA habitualmente elevadas; Proteína Bence Jones elevada

• CLÍNICA
- Dor óssea, fratura patológica, compressão medular e infeções recorrentes
- Pode ocorrer em todo o esqueleto, mas é mais comum em ossos com medula
hematopoiética – crânio, coluna vertebral, e ossos longos.
- Laboratório: anemia normocitica normocromica, hipercalcemia, insuficiência
renal, amiloidose e VS elevada.
- Imunoelectoforese proteínas séricas (99% pico mono ou policlonal); proteína
Bence Jones urina; ß2 microglobulina quando presente pior prognostico.
- Medulograma >30% células plasmáticas
- Biópsia

• IMAGIOLOGIA

- Lesões líticas, difusas, múltiplas, sem margem esclerótica

RM- particularmente importante no estudo das lesões vertebrais
 - Cintigrafia: negativo ou imagem morna

• TRATAMENTO
- Tratamento primário quimioterapia
- Bifosfonados para diminuir a dor óssea e calcémia
- Transplante de células estaminais autologas melhora sobrevivência
- Radioterapia diminuir dor e evitar cirurgia
- Cirurgia no tratamento de fraturas patológicas ou de fraturas iminentes
- Cifo e vertebroplastia comum no tratamento lesões vertebrais
- Pior prognostico se falência renal
- 10% sobrevida aos 10 anos
- Sobrevida média 3 anos

PLASMOCITOMA
- Tumor de células plasmáticas, com atingimento de um único osso
- Representa 5% dos doentes com lesões plasmáticas
- Imunoelectoforese plasma e urina negativas/ Medulograma negativo
- Tratamento com radioterapia
- Progride para mieloma em 55% dos casos
 TUMORES DOS TECIDOS MOLES

PET – Tecidos moles; Invasão ganglionar.

Comentários:
• Lesões menores que 5cm até prova em contrário são benignas; maiores que 5
cm são malignas pelo mesmo raciocínio.
• Lesões abaixo da fáscia são malignas até prova contrária o mesmo se aplicando
em lesões suprafasciais que serão benignas.
• A ecografia permite unicamente estabelecer a dimensão da lesão e a sua
localização em relação com a fáscia.
• O exame de eleição é a RM
• A PET tem adquirido importância particularmente na invasão ganglionar
CLÍNICA

Massas de crescimento rápido e de localização profunda – colocam hipótese de

malignidade
O tumor benigno mais frequente é o lipoma.

SARCOMAS DE TECIDOS MOLES

• A taxa de massas benignas vs. malignas é de 100:1, (sarcomas são raros).
• M>F
• Extremidades – 60% dos sarcomas
• 85% ocorre em indivíduos > 15 anos
• O aspeto em RM é indeterminado; a biópsia é essencial
• O papel da cirurgia é essencial no seu tratamento
• A quimioterapia e a radioterapia fazem parte do seu tratamento
• A reconstrução dos defeitos provocados pela resseção, é habitualmente
conseguida com o recurso a cirurgia plástica

Sarcoma pleomórfico de alto grau – é o sarcoma de tecidos moles mais comum em

adultos dos 55 aos 80 anos.

É o segundo sarcoma de tecidos moles mais comum em adultos entre os 50 e os 80

anos.

Sarcoma sinovial ocorre nas lesões para-articulares; é o sarcoma de tecidos moles em

adultos jovens entre os 15 e os 40 anos. Também comum nas extremidades.

O Rabdomiossarcoma é o sarcoma de tecidos moles mais comum em crianças e

adolescentes. A maioria localiza-se na cabeça/pescoço, genitourinário e
retroperitoneal. 15% localizam-se extremidades.