CRESCIMENTO

2. Problemas no crescimento
Ajuste ao potencial genético, crescimento de recuperação, perda de oportunidades
Curvas de crescimento patológico
Variantes e anomalias do crescimento:
- Peso: magreza constitucional e má progressão ponderal, excesso de peso e obesidade
- Estatura: baixa estatura patológica e variantes do normal, alta estatura
- Perímetro cefálico: macrocefalia e microcefalia

Unidade Curricular Pediatria I - 5º ano - FMUC

19 outubro 2022
Raquel Soares
CONSULTA DE PEDIATRIA GERAL E C. PEDIATRIA-OBESIDADE, SERVIÇO DE PEDIATRIA AMBULATÓRIA HP-CHUC
CRESCIMENTO normal
valores entre o P3 e P97 + velocidade de crescimento regular

EAF
Ajuste ao potencial genético

EAF P10

Cruzamento de percentis nos 2 primeiros anos de vida → mantém mesmo canal após os 2 anos
Simultâneo P e E
Crescimento de recuperação | Perda de oportunidades
Catch-up growth
Exemplo: RCIU Exemplo:
BE, dça celíaca

EAF
EAF

DIETA
SEM GLÚTEN

Agressão intensa/duradoura
→ desvio do corredor de crescimento
Recuperação do canal de crescimento nos Correção dos fatores perturbadores
primeiros 2-4 anos de vida → recuperação incompleta
Anomalias do CRESCIMENTO

Doenças sistémicas Doenças endócrinas

Se má nutrição por doença crónica, malabsorção, … Crescimento estatural é o primeiro a ser afetado
1º inflexão peso, depois estatura Peso normal ou aumentado
Anomalias no CRESCIMENTO

Peso
undernutrition

overnutrition
Anomalias do CRESCIMENTO Peso
Não é um diagnóstico
Má progressão ponderal
É um sinal físico de que a criança está a ter uma nutrição inadequada ao seu crescimento ótimo

< 2 anos

- Peso <P2 (-2DP) ou <P3 para a idade e sexo em mais que uma ocasião + diminuição da velocidade de
aumento de peso
- Cruzamento de 2 ou mais percentis (considerando curva com P3, P10, P25, P50, P75, P85, P90, P97)
- Aumento ponderal diário inferior ao estimado para a idade (lactentes)
- Peso <80% do peso ideal para a idade

> 2 anos
- Perda de peso, após período de crescimento normal
- Diminuição da velocidade de crescimento ponderal, isto é, mudança de canal de crescimento
- Aumento ponderal lento, muito inferior ao P5
- Curva de peso muito inferior à da estatura da criança
- Peso e estatura proporcionais, mas muito inferiores à estatura alvo
Anomalias do CRESCIMENTO Peso
Má progressão ponderal
CAUSAS Aporte inadequado
- Ingestão alimentar inadequada (quantidade insuficiente, negligência ou maus tratos, preparação
incorreta do leite de fórmula, alimentos inadequados à idade, excesso de sumos de fruta,
alimentação restritiva)
- Técnica alimentar inadequada
- Hipogalactia materna
- Refluxo gastro-esofágico
- Problemas mecânicos (fenda do palato, obstrução nasal, hipertrofia adenoide, lesões dentárias)
- Disfunção da sucção ou deglutição (patologia neurológica ou neuromuscular, distúrbios da
motilidade esofágica)
- Conflito alimentar
- Perturbação do comportamento alimentar
- Anorexia secundária a doença cardio-pulmonar, infeção crónica, imunodeficiência, obstipação
- Perturbação psíquica do cuidador
entradas - Problemas económicos
Absorção inadequada ou aumento das perdas
- Malbsorção (fibrose quística, doença celíaca, alergia às proteínas do leite de vaca, doença
inflamatória intestinal, intolerância à lactose, giardíase)
- Doença hepática ou biliar
gastos - Patologia renal crónica
- Vómitos (gastroenterite infecciosa, hipertensão intracraniana, insuficiência adrenal)
- Diarreia infecciosa
- Obstrução trato gastrointestinal (estenose hipertrófica do piloro, malrotação, hérnia, invaginação)
- Enterocolite necrotisante
- Síndrome do intestino curto
Aumento das necessidades ou utilização inadequada
- Hipertiroidismo
saídas - Neoplasias
- Doença inflamatória intestinal
- Doença crónica sistémica (artrite idiopática juvenil)
- Infeção crónica ou recorrente (infeção urinária, tuberculose, toxoplasmose)
- Problemas metabólicos crónicos (diabetes mellitus, doenças hereditárias do metabolismo,
insuficiência adrenal)
- Insuficiência respiratória crónica (fibrose quística, displasia broncopulmonar)
- Síndrome de apneia obstrutiva do sono
- Doença cardíaca congénita ou adquirida
Anomalias do CRESCIMENTO Peso
Má progressão ponderal
História Clínica Ex. Objetivo
- Alimentação atual - P, E, trajetória crescimento
qualidade, quantidade, horário, ambiente, atitude - P/E ou IMC, perímetro braquial
- Perdas: - Sinais de desnutrição
vómitos, regurgitações, dejeções, micções ↓massas musculares, pregas glúteas
- Sintomas gerais - Sinais de défices específicos
- Revisão de sistemas Anemia: palidez, cabelo quebradiço
- ANT. PESSOAIS - Doença de base
PT, RCIU, exposição fetal a álcool/fármacos Dça celíaca: distensão abd.
doenças crónicas, infs. frequentes FQ: alts AP
aval. neurodesenvolvimento e comportamento Dças genéticas: dismorfismos típicos
- Ambiente psico-social Maus tratos: lesões sugestivas

A INVESTIGAÇÃO COM EXAMES COMPLEMENTARES

raramente revela uma causa orgânica na ausência de história clínica sugestiva ou sinais no E.O
Hemograma, VS, PCR
F. hepática e renal, ionograma, gasometria, SU tipo II, Urocultura
Rastreio dça celíaca
Albumina, proteínas totais
…TSH e T4 livre, coprocultura e exame parasitológico fezes, radiografia do tórax, teste do suor…

O TRATAMENTO depende da doença de base identificada ou da carência nutricional específica

Anomalias do CRESCIMENTO Peso
CASO CLÍNICO Má progressão ponderal
Exemplo: Menina 16M
HDA: diarreia e MPP
EO: distensão abdominal, pregas desnutrição nadegueiras

# Doença celíaca

dieta
sem glúten
Variantes do CRESCIMENTO Peso
Magreza constitucional
IMC < P3
boa vitalidade
apetite normal
ausência de sinais / sintomas de doença
caraterística familiar
vel. crescimento normal

https://www.parent24.com/Preschool_2-6/Care/Is-my-child-too-skinny-20120829-2

magreza ≠ desnutrição
Variantes do CRESCIMENTO Peso
Magreza constitucional
IMC < P3
boa vitalidade
apetite normal
ausência de sinais / sintomas de doença
caraterística familiar
vel. crescimento normal
Variantes do CRESCIMENTO Peso
Magreza constitucional

A família deve ser tranquilizada

Evitar prescrição indiscriminada de suplementos nutricionais ou vitamínicos
Reforçar os princípios de uma dieta saudável e comportamento alimentar adequado:
--- qualidade / variedade alimentos
--- respeitar horário das refeições e apetite
--- não substituir refeições
--- evitar alimentação forçada e conflitos à refeição
Anomalias do CRESCIMENTO Peso
Excesso de peso / Obesidade

2-5 anos IMC ou rel.P/E 5-18 anos IMC

>P97 (z-score >+2DP) excesso de peso P85-97 (z-score >+1DP)

>P99 (z-score >+3DP) obesidade >P97 (z-score >+2DP)

obesidade grave >P99 (z-score >+3DP)

RAPAZES

Critérios da OMS
Anomalias do CRESCIMENTO Peso
Excesso de peso / Obesidade

(z-score >+2DP) excesso de peso

<2 anos
>P97
Curvas relação peso-estatura (z-score >+3DP) obesidade
>P99

http://mycreepypastacollection.blogspot.com/2015
/12/everybody-loves-fat-baby.html
Anomalias do CRESCIMENTO

Estatura
Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
Baixa estatura / desaceleração crescimento estatural
- Estatura inferior ao P3 (-2DP) para a idade e sexo
- Crescimento muito inferior à estatura alvo familiar (< 1,5DP)
- Cruzamento inferior de ≥2 percentis
- Velocidade de crescimento:
. 2 aos 4 anos <5,5 cm/ano
. 4 aos 6 anos <5 cm/ano
. 6 anos até puberdade < 4 cm/ano nos rapazes, < 4,5 cm/ano nas raparigas

CAUSA: Conhecida:
Disarmónicos: osteocondrodisplasias,…
Armónicos:
pré-natal (RCIU): infeções, tóxicos, cromossomopatias, s. genéticos, problemas placentares
pós-natal: malnutrição, infeções, doenças crónicas, doenças endócrinas
Desconhecida (BE idiopática):
Variantes do normal: BE familiar, Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade, BE+ACCP
Outras causas
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
Baixa estatura / desaceleração crescimento estatural
Padrões clínicos:

Pediatria Integral 2015; XIX(6):411.e1-411.e23

I. Óssea = I. Cronológica I. Óssea < I. Cronológica I. Óssea < I. Cronológica
VC normal VC normal VC diminuída
BE familiar ACCP Endocrinopatias
Cromossomopatias, S. dismórficos Subnutrição Dças crónicas graves
Osteocondrodisplasias, RCIU Dça crónica leve Malnutrição
Variantes do CRESCIMENTO Estatura
Baixa estatura / desaceleração crescimento estatural

BEF ACCP
1 familiares com BE HF Maturação tardia
BE e BP ao nascimento INÍCIO E e P normais ao nascimento
Desacel. P e E até aos 2 anos
normal VEL. CRESC. Normal depois dos 2 anos
Adequada à idade cronológica I.O. Inferior à idade cronológica
Na idade normal PUBERDADE Atrasada 2-3 anos
Baixa, mas adequada à EAF E. FINAL Normal
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
Baixa estatura / desaceleração crescimento estatural
História Clínica Ex. Objetivo

- Analisar a trajetória de crescimento estatural - Aval. das proporções corporais

- Relação entre peso e estatura - Desenvolvimento pubertário
- Gravidez, IG - Doença de base
- Somatometria ao nascimento (curvas de Fenton) Dças genéticas: dismorfismos típicos
- Desenvolvimento psicomotor
- Doenças, tratamentos, hábitos de vida
- Ant. familiares
EAF e padrão de crescimento dos pais e irmãos
patologia endoc., displas. ósseas…

A INVESTIGAÇÃO COM EXAMES COMPLEMENTARES → dirigida

Se não existem dados sugestivos de patologia específica ou BE ≤ -3DP:
Hemograma, VS, PCR
F. hepática e renal, ionograma, gasometria, análise de urina
Rastreio dça celíaca
TSH, T4L, IGF1, IGFBP3
Idade óssea
Cariótipo
...cortisol urin. 24h, RMN hipotálamo-hipófise, prova estimulação HC...
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
Baixa estatura / desaceleração crescimento estatural

baixa estatura
ou diminuição da velocidade de crescimento

NORMAL PATOLÓGICA

DESPROPORCIONADA PROPORCIONADA
- Displasia óssea
- Alteração metabolismo ósseo

DISMORFISMOS RCIU RELAÇÃO P/E (IMC)

- S. Turner
- S. Noonan
- S. Prader -Willy (↓) DOENÇA (↑) DOENÇA
CRÓNICA ENDÓCRINA
- IRC - Hipotiroidismo
- DII - Défice de HC
- Doença celíaca - S. Cushing
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
CASO CLÍNICO Baixa estatura
Exemplo: Menina 5A6M
História Clínica
- Analisar a trajetória de crescimento estatural
- Relação entre peso e estatura IMC<P3
- Gravidez termo
- Somatometria ao nascimento AIG
- Desenvolvimento psicomotor normal
EAF 161cm
- Doenças, tratamentos, hábitos de vida irrelevantes
- Ant. familiares
EAF 161cm
e padrão de crescimento dos pais e irmãos
Mãe menarca 11A, “era magrinha”
Pai puberdade 15A
Sem HF patologia endoc., displas. ósseas…

Ex. Objetivo
- Aval. das proporções corporais proporcionada
- Desenvolvimento pubertário sem sinais pubert
- Doença de base
sem dismorfismos
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
CASO CLÍNICO Baixa estatura
Exemplo: Menina 5A6M

EAF 161cm

Provável
Atraso Constitucional do Crescimento
e Puberdade

Hemograma, VS, F. renal e hepática

IgA, Acs antiTGT
Análises e Idade Óssea TSH, T4L, IGF-1, IGFBP3
3A
Normais
Cariótipo
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO Estatura
Alta estatura
- Estatura superior ao P97 (+2DP) para idade e sexo

Variante do normal (dentro da estatura alvo familiar * ou aceleração constitucional do crescimento)

Causas endócrinas (excesso HC por adenoma hipofisário,* puberdade precoce, hipertiroidismo)

S. genéticos (Klinefelter, X-frágil, Beckwith-Wideman e Marfan) *
Nutricional (obesidade)

Crescimento excessivo
* → com estatura final alta
→ com estatura final normal ou baixa

EXAMES COMPLEMENTARES → de acordo com a clínica

Se alta estatura > +3DP, crescimento desproporcionado:
TSH, T4L, IGF1, IGFBP3
Gonadotrofinas, esteroides sexuais, SR
Idade óssea
Cariótipo
... RMN hipotálamo-hipófise, X-frágil...
Anomalias do CRESCIMENTO

Perímetro craniano
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO P. craniano
Macrocefalia
- PC superior ao P97 (+2DP) para idade e sexo

CAUSAS: ↑ cérebro, LCR, sangue, osso, PIC

- Macrocefalia familiar (megalencefalia, alargamento benigno do espaço subaracnoideu)
- Situação patológica: hidrocefalia, hemorragia, tumor, abcesso…

AVALIAR SEMPRE:
tensão da fontanela
grau de separação das suturas
sinais e sintomas de hipertensão craniana
neurodesenvolvimento
PC dos pais

EXAMES COMPLEMENTARES
Eco TF
Variantes do CRESCIMENTO P. craniano
macrocefalia familiar CASO CLÍNICO

Exemplo: Menina 6M
C. Ped. - aumento do PC
Sem sinais, sints HIC, neurodesenvolvimento N
Pai com PC > +2SD
Variantes/Anomalias do CRESCIMENTO P. craniano
Microcefalia
- PC inferior ao P3 (-2DP) para idade e sexo

CAUSAS:
- Situação patológica: perturbação do crescimento cerebral
genética, lesão cerebral pré ou pós natal, craniossinostose
- Caraterística familiar https://www.whattoexpect.com/pregnancy/pregnancy-
health/microcephaly
Infecção pré-natal virus Zica

AVALIAR SEMPRE:
dismorfismos
clínica neurológica
neurodesenvolvimento

EXAMES COMPLEMENTARES
RMN-CE
Problemas no CRESCIMENTO
Mensagens finais

- Na base de uma MPP está uma nutrição desadequada

→ avaliar aporte insuficiente, má absorção ou utilização dos
nutrientes, perdas urinárias ou GI aumentadas ou aumento das necessidades
metabólicas do organismo

- Perante uma baixa estatura ou desaceleração da velocidade de crescimento

→ avaliar somatometria ao nascimento, a evolução das curvas de
crescimento, a estatura e padrão de maturação de pais e irmãos, presença de sinais
ou sintomas de doença, terapêutica crónica, E.O. cuidadoso (dismorfismos ou
desproporção dos segmentos corporais)

- A macrocefalia pode ser uma caraterística familiar

→ sints neurológicos, HT intracraniana ou alt. do desenvolvimento → investigação
- A microcefalia está geralmente associada a perturbação do crescimento cerebral
Problemas no CRESCIMENTO
Mensagens finais

- O conhecimento das variantes da normalidade, evita investigações e intervenções

desnecessárias

- Tudo o que perturba o estado de saúde de uma criança, pode ter repercussões no
crescimento → com potenciais consequências na vida adulta
→anamnese, avaliação conjunta das trajetórias do P, E, PC, IMC e cuidadoso E.O.