02/12/22

O acompanhamento da Pessoa com Patologia

degenerativa do aparelho Osteoarticular:
O contexto da dor, da sua terapêutica
farmacológica e não-farmacológica

REGENTE: INÊS ROSENDO

CORPO DOCENTE: JOSÉ AUGUSTO SIMÕES, ANTÓNIO CRUZ FERREIRA, CARLOS SEIÇA CARDOSO, BEATRIZ SILVA
COLABORAÇÃO: CATARINA MATIAS

Kahoot.it

1
 02/12/22

Caso clínico

Ana, 59 anos, Graffar classe média, Duval VI, Família Nuclear com o marido.

Trabalha como repositora em supermercado. Formação académica 6ª classe.

Motivo da Consulta: Dor no cotovelo direito desde há 4 meses. Sente-a todo

o dia. De noite não é atormentada pela dor.

Dor …

“experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só

um componente sensorial, mas também um componente
emocional que se associa a uma lesão tecidular concreta ou
potencial, ou é descrita em função dessa lesão”(1)

Rev Port Med Geral Fam 2013;29:236-43:

Sistema Músculo-Esquelético – Sinais/sintomas da região lombar
5.902, 1,3% a 9ª causa classificada como motivo de consulta em 2010 no Distrito de Coimbra

(1) IASP Taxonomy. Pain Terms [Internet]. [citado 1 de Julho de 2017]. Disponível em: https://www.iasp-
pain.org/Taxonomy

2
 02/12/22

Dor

5º sinal vital (DGS)

registo clínico da intensidade da dor: considerado BOA

PRÁTICA clínica e HUMANIZAÇÃO de cuidados em todos os
serviços prestadores de cuidados de saúde (2)

EVA (Escala Visual Analógica)

(2) DGS. Ministério da Saúde. Circular Normativa, no 09/DGCG

Dor Crónica

“Dor persistente ou recorrente, de duração igual ou superior a 3

meses e/ou que persiste para além da cura da lesão que lhe
deu origem” (3)

Pode estar presente na ausência de uma lesão ou persistir para

além da cura da lesão que lhe deu origem, deixando de ser um

sintoma e constituindo uma doença por si só (4)

(3) IASP Taxonomy. Pain Terms [Internet]. [citado 1 de Julho de 2017]. Disponível em: https://www.iasp-pain.org/Taxonomy
(4) DGS. Ministério da Saúde. Circular Normativa, no 09/DGCG

3
 02/12/22

Caso clínico

u Maria, 52 anos.
u Graffar classe média-baixa, cozinheira.
u Dores lombares, intensidade 5/10, não irradiantes aos
membros inferiores de início há mais de três meses.

Dados epidemiológicos

Prevalência DC de 36,7% na população adulta nacional,

- particularmente os subgrupos populacionais mais vulneráveis:

idosos, reformados, desempregados, e com menor nível
educacional (5)

Elevado IMPACTO pessoal, familiar e social em Portugal(5)

(5) Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonça L, Dias CC, Castro-Lopes JM. Epidemiology of Chronic Pain: A Population-Based
Nationwide Study on Its Prevalence, Characteristics and Associated Disability in Portugal. J Pain. Agosto de 2012;13(8):773–83

4
 02/12/22

Dados epidemiológicos

A principal causa de dor crónica é a lombalgia, sendo o joelho

a 3ª localização mais frequente (com 24% dos casos), enquanto
a dor oncológica representa apenas 3%(6)
(6) Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonça L, Dias CC, Castro-Lopes JM. Epidemiology of Chronic Pain: A Population-Based Nationwide Study
on Its Prevalence, Characteristics and Associated Disability in Portugal. J Pain. Agosto de 2012;13(8):773–83

Dados epidemiológicos

Doenças reumáticas e musculoesqueléticas: as doenças

crónicas não comunicáveis mais comuns; a lombalgia e a
osteoartrose são as mais prevalentes. (7)

Pacientes com
- pior qualidade de vida,
- maior consumo de saúde
- compromisso significativo da saúde mental. (7)

(7) Branco JC, Rodrigues AM, Gouveia N, Eusébio M, Ramiro S, Machado PM, et al. Prevalence of rheumatic and musculoskeletal
diseases and their impact on health-related quality of life, physical function and mental health in Portugal: results from
EpiReumaPt- a national health survey. RMD Open. 2016;2(1):e000166

5
 02/12/22

Fatores de risco físico

- Má postura

- Aumento do esforço físico: exposição a vibrações ou mobilização de

pessoas dependentes: relação com dor nos membros inferiores.

- Movimentos repetitivos da mão ou braço: relação com cervicalgia,

omalgia e dor nos membros superiores. (8)

(8) Batista P, Musculoskeletal pain among Workers in Portugal – the European Working Conditions Survey,
2016

Diferenças culturais e sociais

- crenças religiosas, esperança, relação

com a depressão, capacidade de
introspeção e abordagem
comportamental: diferença entre
populações na relação com a intensidade
da dor (9)

(9) M. Alexandra Ferreira-Valente, José L. Pais Ribeiro, Mark P. Jensen, Ruben Almeida. Coping with Chronic Musculoskeletal Pain in
Portugal and in the United States: a Cross-Cultural Study. Pain Medicine 2011; 12: 1470-1480

6
 02/12/22

O que fazer quando há dor?

1 – Como foi até agora? O Modelo Biomédico.

2 – Modelo biomédico: está a resultar?

3 – Mudar? Como? O Modelo Bio-psico-social, o SNC e a

Neurobiologia da Dor

1 - Modelo Biomédico

1. Procurar ONDE dói para tentar encontrar a causa da dor.

RX, TAC, RMN, …

2. TRATAR onde dói, com todos os meios disponíveis:

- Fármacos: Analgésicos, AINEs, opióides, anticonvulsivantes, antidepressivos,…
- MFR: manipulações, tracções, mobilizações, massagens,ultrassons,
electroterapia,…
- Infiltrações no local da dor: espinhais, epidurais, intra-articulares, …
- Cirurgia: descompressão espinal, artrodese, discectomia, próteses…

7
 02/12/22

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

1. Procurar ONDE dói para tentar encontrar a causa da dor.

RX, TAC, RMN, …
RX
I – Não há relação entre achados radiológicos e dor
II – Três meses após RX, há pacientes com mais dor e deterioração funcional (10)

(10) Kendrick, Denise. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain:
randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400–5

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

RMN
I – Pessoas SEM DOR podem ter discopatia (11) ou patologia articular
II – Poucos resultados da RMN mostram forte associação com os sintomas(12)
III – Os achados da RMN não predizem o aparecimento da sintomatologia(13)

(11) Brinjikji, W. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6
(12) Suri, Pradeep. Longitudinal associations between incident lumbar spine MRI findings and chronic low back pain or radicular symptoms: retrospective analysis
of data from the longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBACK). BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:152
(13) Borenstein, DG. The Value of Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine to Predict Low-Back Pain in Asymptomatic Subjects. A seven-year follow-up
study. J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1306-11

8
 02/12/22

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

RMN

IV - “A RMN só deve ser solicitada sob suspeita de tumor, causas infecciosas ou

neurológicas, ou para planear intervenção cirúrgica, quando indicada.“

“A solicitação desnecessária de RMN lombar aumenta o risco em 400% de

fazer cirurgia, esteja indicado ou não ”(14)

(14) Arana, E. Lumbar spine: agreement in the interpretation of 1.5-T MR images by using the Nordic Modic
Consensus Group classification form. Radiology. 2010 Mar; 254(3): 809-17

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

RMN

V – Quando realizada precocemente a RMN, os custos em saúde no tratamento,

nomeadamente da lombalgia, aumentam(15)

VI – A realização de RMN não melhora os resultados clínicos (16)

VII – Promoção da criação de VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology)(17)

(15) Webster, BS. The Cascade of Medical Services and Associated Longitudinal Costs Due to Nonadherent Magnetic Resonance
Imaging for Low Back Pain. SPINE Volume 39 , Number 17 , pp 1433 – 1440
(16) Chou, R. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and metaanalysis. Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72
(17) BMJ 2003 ; 326 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.326.7401.1273 (publicado el 5 de junio de 2003)

9
 02/12/22

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

NICE 2016
- Não usar sistematicamente imagiologia

- Explique que, mesmo após referenciação para especialidade hospitalar, os pacientes

podem não precisar de MCDT imagiológicos

- Considerar imagiologia apenas quando o seu resultado pode mudar a opção terapêutica

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

Choosing Wisely (Canada)

“Não usar imagiologia rotineiramente, independentemente da duração dos
sintomas, a menos que:
- red flags (patologia suspeita): síndrome da cauda equina, neoplasia, alterações
neurológicas graves ou progressivas, suspeita de abscesso epidural, hematoma, fratura
ou infecção.
- as imagens sejam necessárias para o planeamento /execução de uma intervenção
terapêutica ”.

10
 02/12/22

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

FÁRMACOS

I - Paracetamol: não é eficaz (18).

II - AINEs: eficácia marginal na lombalgia e artropatia. NNT = 6 para que um paciente tenha
um importante benefício a curto prazo (19).
III- Gabapentinóides: “a pregabalina é igual ao placebo no tratamento da ciatalgia aguda
e crónica” (20); “não devem ser usados na lombalgia crónica (21)
(18) Machado, GC. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo
controlled trials. BMJ 2015;350:h12250
(19) Enthoven, WT. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. JAMA. 2017 13 de junio; 317 (22): 2327-2328
(20) Maher, CG. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2396-7
(21) Wise, Jaqui. Gabapentinoids should not be used for chronic low back pain, meta-analysis concludes. BMJ 2017;358:j3870

AINEs
u Verifica-se grande variabilidade individual na resposta aos AINEs.
u Com este conhecimento cada médico deve constituir o seu "formulário", sabendo que
deve manusear 5 a 6 fármacos.
u Pode ser necessário o uso sequencial de vários AINEs, até encontrar o mais adequado, para
cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em
tolerabilidade.
u É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses corretas de um anti-
inflamatório, se possa concluir da adequação da escolha.
u Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta seleção.
u Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.

11
 02/12/22

Prescrição de IBPs aquando da

prescrição de AINEs

“Selecting the Appropriate

Patients for Proton Pump
Inhibitor Discontinuation A
Teachable Moment” JAMA:
Ou os IBP e a dor… July 1, 2019.
doi:10.1001/jamainternmed.2019.2382

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?

O que diz a evidência atual sobre o Modelo Biomédico?

FÁRMACOS

IV – Opióides: “O nosso erro é tratar a dor crónica como se fosse dor aguda ou no final
da vida. A dor crónica não possui uma trajetória previsível ou linear e muitas vezes não
responde bem aos opióides ” (22)

“Os opióides não obtêm melhores resultados do que não opióides para tratamento a
longo prazo (12 meses) de dor crónica lombar e associada a osteoartrose ” (23)

(22) Balantyne, JC. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. BMJ 2016;352:i20
(23) Krebs, EE. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic
Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain The SPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872-882

12
 02/12/22

2 - Modelo Biomédico:
está a resultar?
ONDE ESTAMOS?

Fatores condicionantes de dor

crónica

- PRIORIDADE: quais são os fatores que condicionam a cronificação da dor?

- Os achados da RM são menos importante na previsão de dor do que os fatores

psicossocial, ou "bandeiras amarelas" (28).

- E dentro destes fatores, as principais BANDEIRAS AMARELAS são:

1.classe social baixa, 2.baixas expectativas de recuperação,

3.percepção de falta de controle sobre dor, 4.crenças negativas.

(28) Chen, Ying. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-
year follow-up. Pain, 159 (2018) 252–260

13
 02/12/22

Crenças acerca da dor

Dentro das crenças negativas estão:

1 – Ideias de CATASTROFIZAÇÃO

I - Ruminação: incapacidade de parar de pensar em dor

II - Ampliação: pensamentos exagerados sobre a dor como ameaça

III - Desespero: sensação de que não pode fazer nada para aliviar sua dor (29)

(29) Domenech, J. Influence of catastrophizing beliefs and attitudes and fearavoidance in pain and
impairment in patients with chronic lumbar pain. Eur Spine J (2017) 26:571

Crenças acerca da dor

2 – MEDO/EVITAMENTO ou CINESIOFOBIA
I - Crença de que movimento e atividade piorará a dor ou causará uma
nova lesão
II - Hipervigilância: os sinais são "amplificados" a nivel somatossensorial,
para que o estado de alerta seja mantido, fomentando o medo.
III - Impacto negativo sobre o sistema cardiovascular e musculoesquelético
e leva a uma “síndrome de desuso ”, o que pode agravar o problema da
dor, entrando em um“ círculo vicioso ”, do qual será difícil sair (30)

(30) Wertli, MM. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with
nonspecific low back pain: a systematic review. The Spine Journal 14 (2014) 816–836

14
 02/12/22

DOR

A dor crónica afecta múltiplas variáveis, na perspectiva do

paciente, dos profissionais de saúde e dos sistemas de saúde,

Sendo essencial abordar este tema numa perspectiva

multidimensional e holística, centrada no paciente e orientada
para a comunidade

Plano Nacional de Controlo da Dor

(PNCD)

“O controlo da dor deve iniciar-se e na maioria dos casos restringir-se

aos Cuidados de Saúde Primários”

A grande maioria dos pacientes com Dor Crónica recorre aos CSP (um valor que pode ser
superior a 70% dos pacientes) (25,26).
Relativamente às consultas por dor osteoarticular (OA), o maior número regista-se nos CSP
(27).
Em Sistemas de Saúde com CSP desenvolvidos, há melhores resultados no que diz respeito a
aspetos, como: resultados em saúde, equidade, utilização de serviços mais apropriada,
satisfação dos utilizadores e diminuição dos custos (24).
(24) Health Evidence Network. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? 2004
(25) Duenas M, Ojeda B, Salazar A, Mico JA, Failde I. A review of chronic pain impact on patients, their social environment and the health care system. J Pain Res. Junho de 2016;Volume 9:457–67
(26) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain Lond Engl. Maio de 2006;10(4):287–333
(27) Branco JC, Rodrigues AM, Gouveia N, Eusébio M, Ramiro S, Machado PM, et al. Prevalence of rheumatic and musculoskeletal diseases and their impact on health-related quality of life, physical function and
mental health in Portugal: results from EpiReumaPt- a national health survey. RMD Open. 2016;2(1):e000166

15
 02/12/22

Caso clínico

Joana, 55 anos trabalha em “call center”. Há 10 anos.

Desde há 3 meses sente dor lombar que a perturba intensidade 8/10. De noite
bem. Ao levantar inicia dor que dura todo o dia.

Vem ter consigo muito preocupada.

No interrogatório: Nega parestesias, falta de força e fraca melhoria com

analgésicos que comprou na farmácia. Pretende saber o que tem: “Talvez uma
radiografia?”

3 – Modelo Bio-Psico-Social,
SNC e Neurobiologia da Dor

O Modelo Bio-Psico-Social

- tem em conta:
- as comorbidades biológicas, psicológicas, sociais,

- crenças sobre doenças, medo, depressão

- emprego e preocupações únicas do paciente

-pode proporcionar uma maior compreensão do que dificultou a recuperação

16
 02/12/22

3 – Modelo Bio-Psico-Social,
SNC e Neurobiologia da Dor
Neurobiologia da Dor

-A dor como proposta defensiva do organismo,

-originada no cérebro

- antes de uma avaliação da ameaça ao organismo

-“A dor tem uma conexão fraca com a lesão, mas uma forte conexão com o estado do corpo”

(31) Wall, PD. On the relation of injury to pain. Pain, 6 (1979) 253.264

3 – Modelo Bio-Psico-Social,
SNC e Neurobiologia da Dor

Neurobiologia da Dor

O sistema nociceptivo detecta danos já consumados ou iminentes, o que

pode não ser suficiente para a segurança do organismo

Por aprendizagem individual, podem reconhecer-se os agentes prejudiciais ,

não pelos nociceptores, mas pelas áreas centrais e superiores através de três
formas principais: associativa, por observação e cultural

17
 02/12/22

3 – Modelo Bio-Psico-Social,
SNC e Neurobiologia da Dor
Neurobiologia da Dor

Resumindo, a decisão de gerar dor ou não depende da resposta à pergunta: "Quão

perigoso é isso?"

Para tomar essa decisão são necessárias informações obtidas de:

1. Sistema nociceptivo.

2. Aprendizagem: que cria memórias de dor, crenças, expectativas, significados,

contextos, medo ... e que influenciarão transcendentalmente a decisão que o cérebro
toma.

Exemplo: fibromialgia

u 1990, American College of Rheumatology:

u Doença de dor generalizada, com mais de 3 meses de duração, com dor
à palpação em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente definidos
(pontos dolorosos ou tender points).
u associada a outros sintomas, tais como a má qualidade do sono, fadiga e
depressão.
u Estima-se poder afetar cerca de 11% da população em geral.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria
for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160–72

Mansfield KE, Sim J, Jordan JL, Jordan KP. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic widespread pain in the
general population. Pain. 2016;157:55–64

18
 02/12/22

Fibromialgia: etiologia

u A etiologia definitiva continua por esclarecer.

u Em 2012, Sommer et al: Variáveis biológicas, psicológicas e sociais influenciam a
predisposição e o desenvolvimento dos sintomas crónicos associados à fibromialgia.
u Na literatura internacional: relato de alterações funcionais associadas ou resultantes da
doença, mas a relação entre estes fatores e o desenvolvimento da doença permanece
por esclarecer.
u Mudanças no processamento sensorial no cérebro,
u Redução da reatividade do eixo hipotálamo-hipófise ao stress,
u Aumento da atividade de citocinas pró-inflamatórias e
u Redução da atividade de citocinas anti-inflamatórias (IL6), e distúrbios no controlo de
neurotransmissores (tais como a dopamina e a serotonina).

Etiology and pathophysiology of fibromyalgia syndrome. Schmerz. 2012;26:259–67.

Anticonvulsants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD010782. 12. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and
fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD010567.
Objective evidence that small-fiber polyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia. Pain. 2013;154:2310–6

O que fazer perante a dor crónica?

1 – Descartar as “red flags”

2 – Evitar Imagiologia

3 – Tratamento NÃO FARMACOLÓGICO e Farmacológico

4 – Considerar as crenças negativas do paciente (mitos ou

crenças, explorá-los e explicá-los)

19
 02/12/22

Capacitação:
Transmitir aos Pacientes

I – Evitar a catastrofização, quase todos vamos sentir nalguma fase da vida!

II – Não apressar tratamento farmacológico ou MCDTs

III – Não se deixar intimidar pelos termos médicos e/ou opiniões

IV – Não se deixar influenciar pelos termos dos relatórios de TAC/RMN

V – Não aceitar “soluções rápidas”, que providenciamos, sem participação/esforço do paciente

VI – Permanecer ativo e evitar o repouso prolongado na cama

VII – Regressar á atividade habitual logo que possível

VIII – Fazer exercício para reduzir a dor e evitar novos episódios

IX – É a pessoa quem necessita de tratamento e não o local da dor

Take-home message

https://www.youtube.com/watch?v=vqNIFpO-a_U

20
 02/12/22

Caso clínico (dor aguda)

u Sónia, 45 anos
u dores 8/10 ao sair da cama "no tornozelo"
u melhora algum tempo depois.

Leituras para a próxima aula

u Norma nº 055/2011 de 27/12/2011 atualizada a

21/01/2015: Tratamento sintomático da ansiedade Como tratar uma
e insónia com benzodiazepinas e fármacos pessoa com
análogos ansiedade?
u Norma nº 034/2012 de 30/12/2012: Terapêutica
E depressão?
Famacológica da Depressão major e da sua
Recorrência no Adulto Como estudar
u Norma nº 053/2011 de 27/12/2011: Abordagem uma pessoa com
Terapêutica das Alterações Cognitivas demência?

21
 02/12/22

Kahoot.it

22