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Jornal de Pesquisa em Dor Dovepress

acesso aberto à pesquisa científica e médica
Artigo de texto completo de acesso aberto ANÁLISE
Diretrizes de consenso sobre terapias

intervencionistas para dor no joelho (diretrizes STEP) da Am
Sociedade de Dor e Neurociência
3 6
Corey W Hunter1,2 , Timothy R Deer , Mark R Jones4 , George C Chang Chien5 , Ryan S D'Souza ,
Erica R Eldon2 9 Lissa Animal-Lowe2
Timothy Davis7 , , Michael F Esposito8 , Johnathan H Goree , ,
Jillian A Maloney10, Anthony J Mazzola2 , John S Michels11, Annie Layno-Moses7 , Shachi Patel12,
1
Jeanmarie Tari , Jacqueline S Weisbein13, Krista A Goulding14, Anikar Chhabra14, Jeffrey Hassebrock14,
11
Chris Wie11, Douglas Beall15, Dawood Sayed 16, Natalie Strand
1 2
Ainsworth Institute of Pain Management, Nova York, NY, EUA; Departamento de Reabilitação e Desempenho Humano, Escola de Medicina Icahn em
3 4
Monte Sinai, Nova York, NY; The Spine and Nerve Center of the Virginias, Charleston, WV, EUA; Medicina da Dor do Sul, Knoxville, TN,
5 6 7
EUA; County Medical Center, Ventura, CA, EUA; Departamento de Anestesiologia, Mayo Clinic, Rochester, MN, EUA; Source Healthcare, Papai Noel
8 9
Mônica, CA, EUA; Instituto Intervencionista de Coluna e Dor, Vero Beach, FL, EUA; Departamento de Anestesiologia, Universidade de Arkansas para Medicina
Ciências, Little Rock, AR, EUA; 10Departamento de Anestesiologia, Divisão de Medicina da Dor, Mayo Clinic, Phoenix, AZ, EUA; 11 Coluna Intervencional e Dor, Dallas, TX, EUA;
12Delmarva Pain and Spine Center, Newark, DE, EUA; 13Napa Valley Orthopaedic Medical Group, Napa, CA, EUA;
14Departamento de Cirurgia Ortopédica, Mayo Clinic, Phoenix, AZ, EUA; 15Comprehensive Specialty Care, Oklahoma City, OK, EUA; 16Departamento de
Anestesiologia, Divisão de Medicina da Dor, University of Kansas Medical Center, Kansas City, KS, EUA
Correspondência: Corey W Hunter, E-mail chunter@ainPain.com
Resumo: A dor no joelho perde apenas para as costas como a área de dor mais comumente relatada no corpo humano. Com uma prevalência geral
de 46,2%, seu impacto na incapacidade, perda de produtividade e custo com saúde não pode ser negligenciado. Devido à difusão da dor no joelho
na população em geral, não faltam opções de tratamento disponíveis para tratar os sintomas. Variando de fisioterapia e agentes farmacológicos a
procedimentos intervencionistas de dor e opções cirúrgicas, os profissionais têm uma ampla gama de opções para escolher – infelizmente, não há
consenso sobre quais tratamentos são “melhores” e quando devem ser oferecidos em comparação com outros. Embora seja geralmente aceito que
tratamentos menos invasivos devam ser oferecidos antes dos mais invasivos, há uma falta de consenso sobre a ordem em que os menos invasivos
devem ser apresentados. Em um esforço para padronizar o tratamento desta patologia extremamente prevalente, os autores apresentam um conjunto
abrangente de diretrizes sobre o tratamento da dor no joelho com base em uma extensa pesquisa bibliográfica e classificação de dados para cada
uma das alternativas disponíveis que permitirá aos profissionais a capacidade para comparar e contrastar cada opção.
Palavras-chave: joelho, dor no joelho, nervo genicular, ablação, medicina regenerativa, plasma rico em plaquetas, gânglio da raiz dorsal, estimulação
nervosa periférica
Introdução A dor no
joelho afeta
dezenas de milhões de pessoas nos Estados Unidos anualmente – a dor pode ser incapacitante e, muitas vezes, impactar
negativamente a qualidade de vida e função do paciente e pode até mesmo impedir a capacidade de simplesmente deambular pela
sala. Embora a osteoartrite seja a causa mais comum de dor no joelho,1 existem várias outras causas menos conhecidas que
podem se apresentar de várias maneiras, com sobreposição significativa entre os vários diagnósticos. Como seria de esperar de
uma condição com uma incidência tão grande, há uma grande variedade de tratamentos disponíveis para tratar a dor no joelho; no
entanto, não há consenso sobre quais tratamentos devem ser oferecidos em detrimento de outros e em que ordem. O objetivo
dessas diretrizes é consolidar os dados em um documento sobre as várias modalidades disponíveis, desde medicamentos e
fisioterapia até tratamentos intervencionistas e artroplastia articular, oferecendo assim aos profissionais uma única
Journal of Pain Research 2022:15 2683–2745 2683 ©
2022 Hunter et al. Este trabalho é publicado e licenciado pela Dove Medical Press Limited. Os termos completos desta licença estão disponíveis em https://
Recebido: 13 de abril de 2022
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Aceito: 12 de agosto de 2022
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Publicado: 8 de setembro de 2022 atribuída. Para obter permissão para uso comercial deste trabalho, consulte os parágrafos 4.2 e 5 de nossos Termos (https://www.dovepress.com/terms.php).
Hunter e outros Dovepress
Estas diretrizes clínicas são baseadas em uma revisão sistemática de estudos publicados que examinam as opções de tratamento
conservador, intervencionista e cirúrgico para as fontes mais comuns de dor no joelho em adultos: osteoartrite do joelho, dor pós-cirúrgica
no joelho, lesão dos tecidos moles do joelho e síndrome de dor regional complexa (SDCR) envolvendo a articulação do joelho. A intenção
e o propósito dessas diretrizes é ajudar os profissionais a integrar as evidências atuais na prática clínica. Dada a natureza ampla do
tópico, esforço foi feito na revisão de meta-análises recentes e revisões sistemáticas para resumir as principais descobertas e
recomendações.
Incidência A
dor no joelho é um motivo comum para os pacientes procurarem médicos de cuidados primários e especialistas em medicina da dor.
Estima-se que 25% dos americanos com mais de 55 anos tenham dor constante no joelho,2 e a etiologia subjacente mais comum é a
osteoartrite.3 A osteoartrite do joelho é mais comum na população geriátrica com incidência crescente com a idade.4 Até uma em cada
cinco pessoas acima a idade de 50 anos relata severa dificuldade com a função física devido à dor no joelho, mesmo sem um diagnóstico
formal de osteoartrite.4 Extrapolando isso para a população dos Estados Unidos, revela que até 21 milhões de americanos sofrem com
capacidade reduzida de funcionar devido à dor no joelho.5
À medida que vemos um aumento no envelhecimento da população e nas taxas de obesidade, espera-se que a incidência e a
prevalência de dor no joelho aumentem. Para o culpado mais comum de dor no joelho, a osteoartrite do joelho, a incidência e a prevalência
são difíceis de definir com precisão, uma vez que a osteoartrite do joelho pode existir radiograficamente sem sintomas ou clinicamente
devido a patologia sintomática. A incidência global combinada de OA de joelho foi de 203 por 10.000 pessoas-ano em indivíduos com 20
anos ou mais.6 No entanto, nem todos os pacientes com dor no joelho sofrem de osteoartrite sintomática. Com o aumento do acesso a
cuidados de saúde e cirurgia, a incidência de dor pós-cirúrgica persistente no joelho após a artroplastia total do joelho também é uma
fonte de dor crônica no joelho. Apesar dos bons resultados para a maioria dos pacientes submetidos a artroplastia total do joelho,
aproximadamente 20% dos pacientes apresentam dor crônica após a artroplastia total do joelho (ATJ).7 Entre a população pós-artroplastia,
a incidência de dor neuropática pós-cirúrgica, em relação à CRPS, pode chegar a 34%.8 Em última análise, a crescente prevalência de
dor crônica no joelho apresentará desafios em nossos sistemas de saúde, bem como custos econômicos associados a eles.
Essas diretrizes esperam fornecer suporte de decisão baseado em evidências para médicos e outros profissionais de saúde para melhorar
a qualidade e a eficiência do atendimento.
Carga econômica da dor no joelho A osteoartrite
é uma condição prevalente e incapacitante que afeta atualmente de 40 a 50 milhões de americanos, com aproximadamente 10 a 30%
dos afetados apresentando dor significativa, função prejudicada e diminuição da qualidade de vida.1,9,10
A dor e a perda de função podem ser debilitantes; em países desenvolvidos, o ônus socioeconômico resultante é grande, custando
entre 1% e 2,5% do produto interno bruto.11 O ônus socioeconômico da OA de joelho e quadril sozinho é em média superior a US$
12.000 por paciente anualmente em custos diretos e indiretos da doença.12 Em Em 2015, o custo médio da ATJ foi de aproximadamente
US$ 16.000 por alta, totalizando quase US$ 10 bilhões apenas em custos de internação.13 O tempo perdido no emprego e no lazer pelos
participantes e seus cuidadores não remunerados representou 80% do custo total.12 Um estudo de 2017 descobriram que, quando
comparados a controles saudáveis, os pacientes com OA de joelho tiveram significativamente mais reclamações e custos por paciente
por ano em ambulatórios e farmácias. Os pacientes com OA de joelho incorreram em US$ 7.707 a mais em custos totais de saúde por
paciente por ano do que os controles.14
Em um estudo nacional, transversal e de base populacional, constatou-se que cerca de um terço da população de 50 a 64 anos tinha
OA e mais da metade estava sem trabalho remunerado. Apenas a OA de joelho foi associada à saída precoce do trabalho. O custo anual
estimado da saída precoce do trabalho atribuível à OA foi de € 384 per capita, € 1.294 por paciente com OA e € 2.095 por paciente com
OA fora do trabalho.15 Em outro estudo, estimou-se que as perdas médias de saúde devido ao joelho OA ao longo da vida das pessoas
é de 3,44 anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) por pessoa.16
Opioides Os
Estados Unidos respondem por 5% da população mundial, mas consomem cerca de 80% dos opioides em todo o mundo.17 Como nação,
temos uma tendência óbvia de escolher opioides para tratar a dor, mesmo nos casos em que outros tratamentos demonstraram ser mais
eficazes eficaz e mais seguro a longo prazo – como é o caso quando se trata de tratar dores no joelho. De 2004 a 2014,
2684 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469
Journal of Pain Research 2022:15
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Dovepress Hunter e outros
16% dos pacientes com dor no joelho e osteoartrite receberam prescrição de medicamentos opioides para tratamento.18 Apesar disso, não há
dados que comprovem a eficácia de opioides crônicos para dor ou melhora funcional em pacientes com osteoartrite.19 Na verdade, apenas cerca
de 35 % dos pacientes que tomam opioides para osteoartrite relatam melhora da dor.20 Isso é comparado a 31% dos pacientes que receberam
placebo para dor semelhante.20 Números semelhantes são revelados quando avaliamos melhorias funcionais físicas em resposta a opioides ou
placebo.20 Embora os opioides não tenham demonstrado benefícios, eles definitivamente têm seus riscos. Pacientes virgens de opioides que
recebem prescrição de opioides para 8 dias têm 13,5% de probabilidade de continuar a terapia com opioides em 1 ano.21 Se aumentar para >30
dias, a probabilidade aumenta para 29,9%.21 Com os Centros de Controle de Doenças (CDC) relatando 46.802 mortes por overdose de opioides
em 2018,22 o risco da terapia com opioides nessa população é considerado maior do que qualquer benefício potencial, com exceção de pacientes
de alto risco com terapias alternativas limitadas.
Apesar da presença de uma infinidade de alternativas adequadas (a maioria das quais possui altos níveis de evidência para apoiar sua
utilidade), os médicos continuam a recomendar opioides para o tratamento da dor no joelho – embora haja pouca ou nenhuma evidência para
apoiar seu uso em esta configuração específica. Um dos principais objetivos dessas diretrizes é ilustrar quantas opções de tratamento baseadas
em evidências disponíveis para dor no joelho vão além de uma prescrição aparentemente inócua de analgésicos opioides.
Métodos O
painel Consensus Guidelines on Interventional Therapies for Knee Pain (STEP) é composto por participantes considerados especialistas na área
e foi selecionado pelo conselho executivo da American Society for Pain and Neuroscience (ASPN) após receber indicações. A abordagem do
conselho garantiu a diversidade entre os locais de prática e a demografia dos membros do painel. Foi considerada a experiência em pesquisa,
experiência clínica, publicações anteriores, trabalho na área, especialidade profissional e palestras. Os convites foram enviados e, após a
aceitação, foram feitas as tarefas de redação. As pesquisas de banco de dados usaram métodos replicáveis e são apresentados com resultados,
em cada uma das seções de recomendações abaixo. Vários membros do painel contribuíram para o mesmo tópico para garantir o consenso entre
os especialistas. Os membros do painel se recusaram a participar de qualquer seção com conflito de interesse real ou aparente. Um terceiro foi
contratado para editar os documentos gerais assim que os membros do painel redigiram suas seções.
A pesquisa de literatura e os métodos de resumo estavam de acordo com os critérios da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA
(USPSTF) para nível de evidência e grau de recomendação.23 Em áreas de tratamento com literatura inicial ou incompleta, a opinião de
especialistas dos colaboradores do painel foi apresentada, o consenso de especialistas foi buscado para preencher lacunas de conhecimento.
Critérios da USPSTF para níveis de evidência, significado dos graus de recomendação e força de consenso, assumindo um quorum de 80%
23
dos participantes disponíveis para votação, aparecem nas Tabelas 1–3.
A evidência foi classificada pela qualidade de acordo com os seguintes métodos:
• Evidência de nível 1 de evidência é uma pontuação de 39 ou mais no ensaio controlado randomizado (RCT) e na folha de pontuação do
estudo de observação (de 48) na pontuação Interventional Pain Management—Quality Appraisal of Reliability and Risk of Bias Assessment
(IPM) folha24 e 10–12 na folha de pontuação QAREL25 e 10–13 na Cochrane.26
Tabela 1 Hierarquia de Estudos da USPSTF por Tipo de Desenho
Nível de Evidência tipo de estudo
EU
Pelo menos um ensaio clínico controlado e randomizado, devidamente desenhado
II-1 Ensaios clínicos bem desenhados, controlados e não randomizados
II-2 Coorte ou estudos de caso e controles bem desenhados, preferencialmente multicêntricos
II-3 Múltiplas séries comparadas ao longo do tempo, com ou sem intervenção, e resultados surpreendentes em experiências não controladas
III Opiniões baseadas em experiências clínicas, estudos descritivos, observações clínicas ou relatórios de comitês de especialistas
Journal of Pain Research 2022:15 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 2685

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Tabela 2 Significado dos Graus de Recomendação da USPSTF
Grau de Significado
Recomendação
A Extremamente recomendável (boas evidências de que a medida é eficaz e que os benefícios superam os danos)
B Recomendável (pelo menos evidência moderada de que a medida é eficaz e que os benefícios excedem os danos)
C Nem recomendável nem desaconselhável (pelo menos evidência moderada de que a medida é eficaz, mas os benefícios são
semelhantes aos danos e uma recomendação geral não pode ser justificada)
D Desaconselhável (pelo menos evidência moderada de que a medida é ineficaz ou que os danos excedem os benefícios)
EU
Evidência insuficiente, de baixa qualidade ou contraditória; o equilíbrio entre benefícios e danos não pode ser determinado
Tabela 3 Força do Consenso da USPSTF
Força do Consenso Definição
Forte >80% de consenso
Moderado 50-79% de consenso
Fraco <49% de consenso
• A evidência de Nível 2 é uma pontuação entre 29 e 38 no RCT e folha de pontuação do estudo observacional (de 48) no IPM
folha de pontuação do procedimento24 e 8–9 no QAREL25 e 8–9 na Cochrane.26 •
Nível 3 é uma pontuação entre 16 e 28 na folha de pontuação dos procedimentos IPM24 e 6–7 no QAREL25 e 6–7 na Cochrane.26 • É
uma pontuação <16 na folha de pontuação IPM24 e <6 na folha de pontuação QAREL25 e Cochrane.26
Além disso, uma abordagem qualitativa modificada para classificação de evidências está na Tabela 4, modificada de Manchikanti et al27
Por fim, um guia para a força das recomendações também está disponível por meio do National Guideline Clearinghouse Extent
Instrumento de Adesão aos Padrões Confiáveis (NEATS) (consulte a Tabela 5).28
Tabela 4 Definições de Nível I–V
Nível descritor Definição
Nível I Forte Evidência obtida de 2 ou mais estudos randomizados controlados relevantes de alta qualidade para eficácia. ou Evidência
obtida de 4 ou mais estudos observacionais relevantes de alta qualidade ou grandes séries de casos para avaliação de
medidas preventivas, consequências adversas, eficácia de outras medidas.
Nível II Moderado Evidência obtida de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado relevante de alta qualidade ou vários ensaios
clínicos randomizados controlados relevantes de qualidade moderada ou baixa. ou Evidência obtida de pelo menos 2
estudos observacionais relevantes de alta qualidade ou grandes séries de casos para avaliação de medidas
preventivas, consequências adversas e eficácia de outras medidas.
Nível III Justo Evidência obtida de pelo menos um ensaio clínico não randomizado relevante de alta qualidade ou estudo observacional
com vários estudos observacionais moderados ou de baixa qualidade. ou Pelo menos um estudo observacional relevante de
alta qualidade ou grande série de casos para avaliação de medidas preventivas, consequências adversas, eficácia de outros
medidas.
Nível IV Limitado Evidência obtida de vários estudos observacionais relevantes de moderada ou baixa qualidade. ou Evidência obtida de estudos
observacionais de qualidade moderada ou grandes séries de casos para avaliação de medidas preventivas, consequências
adversas e eficácia de outras medidas.
Nível V baseado em consenso Opinião ou consenso de um grande grupo de médicos e/ou cientistas para eficácia, bem como para avaliar medidas
preventivas, consequências adversas, eficácia de outras medidas.
2686 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 Journal of Pain Research 2022:15

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Tabela 5 Recomendações do NEATS
Classificação da força da recomendação
Forte Há alta confiança de que a recomendação reflete as melhores práticas. Isso se baseia em: a) fortes evidências de um verdadeiro efeito líquido (por exemplo,
os benefícios excedem os danos); b) resultados consistentes, com nenhuma ou pequenas exceções; c) pouca ou nenhuma preocupação com a qualidade
do estudo; e/ou d) a extensão da concordância dos painelistas. Outras considerações convincentes (discutidas na revisão e análise da literatura da diretriz)
também podem justificar uma forte recomendação.
Moderada Há uma confiança moderada de que a recomendação reflete as melhores práticas. Isto é baseado em: a) boa evidência para um verdadeiro efeito líquido
(por exemplo, os benefícios excedem os danos); b) resultados consistentes, com pequenas e/ou poucas exceções; c) pequenas e/ou poucas preocupações
com a qualidade do estudo; e/ou d) a extensão da concordância dos painelistas. Outras considerações convincentes (discutidas na revisão e análise da
literatura da diretriz) também podem justificar uma recomendação moderada.
Fraco Há alguma confiança de que a recomendação oferece a melhor orientação atual para a prática. Isso se baseia em: a) evidências limitadas de um
verdadeiro efeito líquido (por exemplo, os benefícios excedem os danos); b) resultados consistentes, mas com exceções importantes; c) preocupações com
a qualidade dos estudos; e/ou d) a extensão da concordância dos painelistas. Outras considerações (discutidas na revisão e análise da literatura da diretriz)
também podem justificar uma recomendação fraca.
Avaliação do paciente e exame físico de imagem Como em todas as
áreas da medicina, um
exame físico completo é uma etapa crucial na investigação e diagnóstico da dor no joelho. Embora a imagem possa fornecer uma resposta clara sobre qual patologia pode
ou não se apresentar na articulação do joelho, ela pode não ser capaz de diagnosticar definitivamente qual é o gerador da dor. Um exame do joelho deve começar com
uma inspeção básica para avaliar o inchaço ou alterações na pele. Há uma série de patologias no joelho que podem causar inchaço ou edema dentro ou ao redor da
articulação (ou seja, osteoartrite, cisto de Baker, infecção, lesão de tecidos moles, etc.) e provavelmente exigiriam mais exames. Alterações na pele, como eritema,
aparência brilhante ou perda de cabelo, podem sugerir SDRC ou infecção, dependendo dos fatores precipitantes que levaram aos sintomas.
Em seguida, o provedor deve realizar um exame superficial na articulação que inclui
• Força muscular: extensão (quadríceps femoral, L3, nervo femoral); flexão (isquiotibiais, S2, nervo ciático) • Amplitude
de movimento: 0° a 135° •
Sensação: L3 – face medial, L4 – face anterior, L5 – face lateral, S1 – face póstero-lateral, S2 –
aspecto póstero-medial
• Palpação: sensibilidade posterior é comum com cistos de Baker; sensibilidade medial ou lateral pode indicar um tecido mole
lesão (ou seja, menisco, ligamento colateral, etc)
A parte final, e talvez a mais importante, do exame envolve a realização de uma série de manobras “especiais” – uma série de
técnicas de exame padronizadas que enfatizam especificamente certas partes do joelho para revelar se uma determinada parte ou
aspecto foi lesionado ( Tabela 6).29–31
Raio-X, ressonância magnética, tomografia computadorizada, varredura óssea
• Raio-X: De acordo com os Critérios de Adequação do Colégio Americano de Radiologia (ACR), as radiografias devem ser a
modalidade de imagem inicial utilizada para a avaliação da dor no joelho. As radiografias fornecem avaliação adequada do
espaço articular, formação de osteófitos e cistos subcondrais, fraturas por estresse deslocadas ou crônicas, derrames
articulares e esclerose na região subarticular.32,33
• Ressonância magnética (MRI): Se as radiografias forem normais ou demonstrarem derrame articular, o ACR recomenda uma
ressonância magnética sem contraste intravenoso (IV) como o próximo estudo mais apropriado. A ressonância magnética
demonstra com precisão os tecidos moles do joelho, sem o uso de radiação ionizante, e mostra danos nos tendões e
ligamentos, rupturas e outras anormalidades do menisco, a presença de sinovite, a extensão dos derrames, a presença e/ou

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Tabela 6 Manobras “especiais” para examinar o joelho

Teste Indicação de Teste Positivo
teste de McMurray Lesão/ruptura do menisco medial ou lateral
teste de Lachman Lesão/ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)
teste de mudança de pivô Deficiência de LCA/lesão aguda vs crônica
Teste de deslocamento do pivô reverso Ruptura do ligamento colateral posterior (LCP), ligamento colateral lateral (LCL), complexo arqueado e
ligamento fibular poplíteo (PFL)
teste da gaveta anterior Lesão/ruptura do LCA
teste de gaveta posterior Lesão/ruptura do LCP (teste mais preciso para diagnosticar esse problema)
teste de discagem
Lesão combinada do canto posterolateral e lesão do LCP
Teste de estresse leve Lesão/ruptura do ligamento colateral medial (LCM)
teste de estresse em varo Lesão LCL/ano
teste de trituração patelar Condromalácia patelofemoral
Teste de distração de Apley Lesão/ruptura ligamentar
Teste de compressão de Apley Lesão/ruptura do menisco
teste nobre síndrome da banda de TI
Teste Ober síndrome da banda de TI
ruptura de um cisto poplíteo, extensão da perda de cartilagem, lesões da medula óssea, fraturas por insuficiência subcondral,
fraturas por estresse da tíbia e osteonecrose.32,34
• A ressonância magnética com e sem contraste IV geralmente não é indicada quando a radiografia inicial é negativa ou um derrame
articular é detectado. No entanto, a utilização de contraste IV pode ser benéfica para ajudar a diagnosticar com mais precisão
causas de dor crônica no joelho, como bursite infrapatelar, capsulite adesiva, síndrome de fricção femoropatelar (“joelho do
corredor”), sinovite vilonodular pigmentada (PVNS) e síndrome do coxim gorduroso de Hoffa .32,35
• Tomografia computadorizada (TC): Embora não seja uma modalidade de imagem de primeira linha para a avaliação da dor no joelho,
de acordo com o ACR, em certas circunstâncias, uma TC sem contraste IV pode ser indicada para a avaliação da dor no joelho,
especialmente em locais onde A RM pode ser contraindicada (ou seja, em um paciente com marca-passo não compatível com RM,
estimulador da coluna vertebral ou estimulador cerebral profundo). A TC oferece detalhes ósseos aprimorados e pode ser útil para
confirmar uma lesão óssea anterior, como uma fratura aguda sutil sem deslocamento ou fratura crônica por estresse. No cenário de
dor crônica no joelho relacionada à síndrome patelofemoral, a TC pode ser útil na avaliação da anatomia patelofemoral.32,35 A TC
com contraste IV geralmente não é indicada, mas pode ser usada para avaliar os meniscos, a cartilagem articular e a presença de
corpos.32 • Cintilografia óssea:
A cintilografia óssea geralmente não é indicada para avaliar pacientes com dor no joelho. A cintilografia óssea tem baixa especificidade
e resolução anatômica diminuída quando comparada à TC ou RM. No entanto, a cintilografia óssea pode ajudar a distinguir entre
origens ósseas e de tecidos moles para dor.32,33,35
• Ultrassom: O ultrassom geralmente não é útil como ferramenta de diagnóstico para o exame abrangente do joelho. Pode ser
apropriado usar o ultrassom para confirmar uma suspeita de derrame ou cisto poplíteo e pode ser utilizado para orientar a aspiração
do líquido sinovial que pode ser avaliado para doença do cristal ou infecção.32 Também pode ser utilizado para avaliar a patologia
sinovial, onde o uso do ultrassom Doppler de potência pode demonstrar aumento do fluxo sanguíneo sinovial associado à dor no
joelho.32,36,37 O ultrassom também é útil para acompanhar pacientes com síndrome da banda iliotibial (IT) e na avaliação da plica
medial.32,34 O ultrassom também pode demonstrar uma extrusão do
https://doi.org/10.2147/JPR.S370469
2688 Journal of Pain Research 2022:15
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menisco (com sugestivo de uma ruptura meniscal subjacente) e, ocasionalmente, pode detectar rupturas de menisco periférico e
condrocalcinose.32,34
Escala Kellgren-Lawrence O sistema

Kellgren-Lawrence é um método amplamente utilizado pelo qual a osteoartrite (OA) é graduada radiograficamente.
Publicado originalmente em 1957 e ainda em uso hoje, o método classifica a OA em cinco graus:
• Grau 0 (nenhum): nada no raio-X • Grau 1

(duvidoso): suspeita de OA • Grau 2
(mínimo): OA definitivamente presente, mas mínimo • Grau 3
(moderado) osteófitos moderados, estreitamento do espaço articular, pode ser algum esclerose ou deformações ósseas • Grau 4 (grave)
estreitamento grave do espaço articular, grandes osteófitos, esclerose grave e deformidade óssea.38
A escala tem validação interobservador e intraobservador para confiabilidade e precisão diagnóstica.39 A escala Kellgren-Lawrence é limitada
por sua capacidade de comentar sobre a progressão da doença e detectar alterações, pois assume a progressão linear da doença começando
com osteófitos e depois para o espaço articular estreitamento, terminando em deformação da junta, não podendo esta última ser medida sem
que a primeira esteja presente.39
Condições Comuns que Causam Entorses de Dor no Joelho •

Contexto:
As entorses do joelho incluem lesões em qualquer uma das estruturas ligamentares dentro da articulação do joelho. Os principais ligamentos
incluem o ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM) e ligamento colateral
lateral (LCL) e serão discutidos aqui. Além disso, existem o ligamento anterolateral (ALL), ligamento meniscal transverso, ligamento
meniscofemoral posterior, ligamento poplíteo oblíquo, ligamento arqueado, ligamento popliteofibular e os ligamentos que formam a
cápsula articular.
• Etiologia: Entorses ligamentares do joelho são decorrentes de trauma ou lesão esportiva, tanto com forças de contato quanto sem contato.
O LCA é comumente lesionado durante as manobras de plantar e cortar devido ao aumento da abdução do joelho durante a adução do
quadril e do joelho valgo durante a rotação interna do quadril.40 Além disso, a rotação interna da tíbia aumenta o risco de distensão do
LCA. Esses três movimentos são combinados na aterrissagem do salto com quadril estendido e rodado internamente, joelho estendido
e valgo, tíbia girada internamente e pé plantado.40 Hewett et al avaliaram a mecânica da lesão do LCA em atletas do sexo feminino e
descobriram que o ângulo de abdução era 8° maior em A lesão do LCA e aqueles com lesão do LCA tiveram momentos de abdução 2,5
vezes maiores.41 Lesões do LCP geralmente são concomitantes com lesão de outros ligamentos, particularmente quando estresse em
varo ou valgo ou força rotacional está envolvido. O LCP é lesionado com translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. É necessária
força e uma ruptura do LCP é comumente conhecida como “lesão no painel”, que ocorre quando o joelho flexionado atinge o painel de
um veículo motorizado durante uma colisão e é transladado posteriormente, ou durante a hiperflexão do joelho com o pé em flexão
plantar, como caindo sobre o joelho flexionado.42
• As lesões do MCL podem ocorrer isoladamente ou em combinação com o ACL ou PCL. O LCM origina-se no epicôndilo medial da tíbia
profundamente à pata de ganso e se insere 5 a 7 cm abaixo da linha articular. Ele funciona como o principal estabilizador medial do
joelho e resiste ao estresse em valgo, à translação anterior da tíbia e à rotação interna. O mecanismo mais comum de lesão do LCM é a
força lateral direta ao joelho ou manobras que induzem estresse em valgo severo ao joelho, e a lesão ocorre mais frequentemente na
inserção femoral.43 O LCL é o principal estabilizador da lateral do joelho, origina-se no epicôndilo lateral do fêmur e se insere na cabeça
medial da fíbula. Resiste ao estresse em varo, rotação externa e deslocamento posterior da fíbula; portanto, pode ser ferido por forças
de contato e sem contato nesses planos. O mecanismo comum de lesão é a força em varo direta no joelho medial ou o estresse de
hiperextensão no joelho.44
• Critérios de diagnóstico: As entorses são classificadas com base na gravidade: Grau 1 – alongamento leve e doloroso ou ruptura mínima
das fibras, Grau 2 – moderado, doloroso, ruptura parcial das fibras, Grau 3 – grave, doloroso ou às vezes não doloroso, ruptura completa
das ligamento e pode demonstrar instabilidade. Achados do exame físico clínico: LCA – dor na linha do joelho, positivo
Journal of Pain Research 2022:15 2689
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Teste de Lachman. PCL – sinal da covinha, teste de gaveta posterior, teste de sag posterior, teste ativo do quadríceps, teste recurvatum de
rotação externa.42 MCL – dor e sensibilidade na linha articular medial, teste de estresse em valgo positivo. LCL – dor e sensibilidade na linha
articular lateral, edema articular lateral, teste de estresse em varo positivo, frouxidão do compartimento lateral com posição em figura 4. A história
e o exame físico dão suporte ao diagnóstico clínico, e os exames de imagem devem incluir séries do joelho com sustentação de peso e
radiografias de estresse; no entanto, o padrão-ouro para o diagnóstico de lesão ligamentar no joelho é a ressonância magnética.
• Tratamento: A dor sintomática proveniente de entorses do joelho é geralmente tratada de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs) tópicos ou orais naqueles sem contra-indicações, bem como gelo e calor alternados. Do ponto de vista ortopédico, as entorses de grau I
e II são tratadas com suporte de peso progressivo conforme tolerado, órtese, amplitude de movimento ativa assistida suave e fortalecimento da
musculatura de suporte circundante e são específicos para cada ligamento envolvido. Algumas entorses isoladas de Grau 3 são tratadas com
um período mais longo de imobilização e órtese, suporte de peso do dedo do pé, seguido de amplitude de movimento (ADM) agressiva; no
entanto, lesões combinadas ou entorses graves de Grau 3 com ruptura completa do ligamento podem ser tratadas cirurgicamente, principalmente
se o LCA estiver envolvido.43
Lesões meniscais
• Contexto: A função dos meniscos é absorver choques e transmitir forças de carga através da articulação femorotibial e proteger a cartilagem
articular. Os meniscos medial e lateral são compostos por camadas de fibras colágenas. A camada superficial é finamente tecida, a camada
superficial compreende fibras orientadas aleatoriamente e a camada mais profunda é uma combinação de fibras circunferenciais e radiais. Os
meniscos estão localizados entre as articulações femorotibiais medial e lateral. O menisco medial está ligado ao planalto tibial pelos ligamentos
coronários e tem a forma de um C. O menisco lateral é circular e mais móvel com inserções soltas. Os 3 mm mais externos são a “zona
vermelha”, são bem vascularizados a partir do plexo perimeniscal das artérias geniculares. A maioria das lágrimas na zona vermelha irá cicatrizar.
Dentro de 3–5mm da junção capsular está a “zona branca”, com perfusão reduzida, algumas lágrimas irão cicatrizar. O menisco restante > 5 mm
da junção capsular compõe os dois terços internos, é avascular, recebe nutrientes do líquido sinovial e a maioria das lesões não cicatriza. As
rupturas do menisco causam dor no joelho por efeito direto nos nociceptores no tecido do menisco e na sinóvia, bem como pelos níveis elevados
de citocinas intra-articulares.45
• Tipos de lágrimas traumáticas:

• Ruptura vertical longitudinal: se a lesão for estável, o tratamento deve ser conservador. Desbridamento cirúrgico vs reparo para
lesões instáveis. •
Ruptura radial: desbridamento vs reparo cirúrgico. •

Ruptura da raiz: frequentemente associada à ruptura do LCA, desbridamento versus reparo
cirúrgico. • Tipos de lesões
degenerativas: • Clivagem horizontal em atletas jovens: rara, devido ao uso excessivo, se a cessação da atividade falhar, prossiga para
intervenção cirúrgica.
• Lesões meniscais degenerativas em idosos: prevalência aumenta com a idade, 60% assintomática, associada a
osteoartrite, tratamento conservador.45
• Critérios diagnósticos: A apresentação clínica inclui dor na linha articular, bloqueio do joelho e testes especiais positivos , incluindo McMurray, Ege
e Thessaly, devido à sua alta sensibilidade e especificidade. avaliação para avaliar fontes alternativas de dor, como osteoartrite. Se a dor
persistir apesar da terapia conservadora, a ressonância magnética é obtida para avaliar os meniscos.
• Tratamento: semelhante às entorses, a dor secundária a lesões meniscais é tratada sintomaticamente (ou seja, TP e AINEs). Se a dor não
responder ao tratamento conservador e/ou persistir além da fase aguda, injeções intra-articulares devem ser consideradas.
• A injeção intra-articular de plasma rico em plaquetas não foi identificada para melhorar a cicatrização do menisco. Se a articulação estiver instável
e/ou as modalidades de tratamento não invasivas falharem, a intervenção cirúrgica é geralmente indicada, dependendo do tipo e gravidade da
ruptura.46
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Tendinopatia •
Contexto: A tendinopatia é caracterizada por dor e disfunção em um tendão, geralmente devido a carga ou tensão excessiva. Em
pacientes ativos e atletas, o uso excessivo pode levar à cronicidade.47 A tendinopatia mais comum no joelho é do tendão
patelar, é coloquialmente conhecida como “joelho do saltador”, pois é comumente observada em atletas de salto e pode levar
a microrupturas no inserção do tendão no polo distal.
• Critérios de diagnóstico: O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. Pacientes com tendinopatia patelar apresentam
dor anterior no joelho que piora com a atividade, sensibilidade à palpação no polo inferior da patela. Outras tendinopatias
apresentam sensibilidade à palpação e dor no local de inserção do tendão com ativação do músculo. A imagem radiológica
será normal. A ultrassonografia pode ajudar na confirmação do diagnóstico e mostrará perda do padrão fibrilar normal,
aumento do espaçamento entre as linhas fibrilares e ecogenicidade geralmente reduzida.48 A ressonância magnética mostrará
aumento do sinal na inserção do tendão.
• Tratamento: A dor secundária à tendinopatia é tratada sintomaticamente na fase aguda – isso inclui AINEs e fisioterapia com
um programa de carga progressiva. Adjuntos adicionais para controle da dor, como crioterapia, injeção peritendínea com
corticosteroides ou plasma rico em plaquetas (PRP) e terapia por ondas de choque extracorpóreas, podem ser considerados
se a dor não responder aos AINEs e PT e/ou a dor persistir além da fase aguda. 49 Tenotomia de agulha guiada por ultrassom,
raspagem percutânea de agulha e injeção de alto volume e células-tronco estão na vanguarda da medicina regenerativa para
tendinopatia e estão atualmente sendo avaliadas.50 Se o tratamento não invasivo falhar, a intervenção cirúrgica seria o
próximo passo. 49
Bursite
• Contexto: A bursa é um saco cheio de líquido sinovial que atua como uma almofada de fricção entre as estruturas.
Existem 10 bursas dentro e ao redor do joelho, e as 4 bursas principais são as bursas pré-patelar, suprapatelar,
infrapatelar e pata de ganso. Quando o atrito ou trauma irrita uma bursa, ela pode ficar inflamada e ser uma fonte
significativa de dor no joelho. A bursite é clinicamente reconhecida por dor localizada, sensibilidade pontual e edema à
vista da bursa. A bursite séptica também pode apresentar eritema, calor e sintomas sistêmicos, como febre e
leucocitose. • Etiologia: Superficialmente à patela está a bursa pré-patelar subcutânea, que pode inflamar com atividades
de ajoelhamento e é coloquialmente chamada de “joelho de empregada doméstica ou joelho de carpinteiro”.
Inferiormente à patela estão duas bursas, a bursa infrapatelar subcutânea, que fica superficial ao ligamento patelar, e a
bursa infrapatelar profunda (subtendínea), que fica profundamente ao ligamento patelar. Dor inferomedial no joelho
pode ser causada por bursite anserina. A bursa anserina situa-se profundamente à pata de ganso, compreendendo as
inserções tendíneas do semitendi nosus, gracilis e sartorius. Proximal à bolsa anserina e profundamente ao tendão
semimembranoso está a bolsa semimembranosa. Existem três bolsas laterais: a bolsa profunda ao trato iliotibial, a
bolsa profunda ao ligamento colateral lateral e a bolsa subtendínea inferior profunda ao tendão do bíceps femoral.
Posteriormente, existem duas bursas subtendíneas, uma profunda às cabeças medial e lateral do gastrocnêmio. Uma
bursa pode ficar inflamada pelo uso excessivo, levando a um aumento da fricção na bursa. A bursite séptica requer a
entrada de bactérias na bursa e está associada a traumas.
• Critérios de diagnóstico: O exame físico é significativo para dor e sensibilidade no ponto sobrejacente à bursa afetada e
pode estar associado a edema. A bursite pré-patelar se apresentará com inchaço em forma de ovo superficial à patela.
A bursite séptica pode se apresentar com eritema e calor. As séries radiológicas do joelho são geralmente normais. A avaliação
com ultrassonografia mostrará um saco cheio de líquido hipoecóico ou discreta coleção de líquido no local da dor, indicando
bursite.51,52
• Tratamento: O tratamento da dor no joelho relacionada à bursite geralmente se concentra na redução da inflamação da
própria bursa – isso inclui gelo, AINEs, modificações de atividade (como joelheiras para bursite pré-patelar), injeções
de corticosteroides e aspiração terapêutica. Para pacientes com estilo de vida ativo ou demandas ocupacionais e
bursite não séptica, a injeção intrabúrsica de corticosteroides proporciona alívio da dor aguda. Se houver suspeita de
bursite séptica, o exame infeccioso inclui coleta de sangue para avaliação de leucocitose e aspiração de fluido bursal
com coloração de Gram e contagem de células. Trate a bursite séptica com antibióticos. Bursite grave recorrente ou
persistente pode se beneficiar de intervenções cirúrgicas, como bursectomia.53,54
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osteoartrite
• Contexto: A osteoartrite do joelho é uma fonte comum de dor no joelho, aumenta com o avanço da idade e é mais
prevalente em mulheres do que em homens.
• Etiologia: É um distúrbio que se desenvolve após macro e microtrauma leva a uma resposta de reparo desadaptativa, ativação da resposta imune pró-
inflamatória e é caracterizada por estresse celular e degradação da matriz extracelular.55 Estresse mecânico, desalinhamento em varo e valgo levam ao
carregamento excessivo do osso e subsequente desenvolvimento de lesões da medula óssea, remodelação focal anormal e perda da cartilagem articular.
A osteoartrite pode envolver um ou ambos os joelhos e pode ocorrer em qualquer um dos três compartimentos do joelho, mais comumente no
compartimento medial. O início dos sintomas é gradual, pode ser dor articular localizada ou generalizada que piora com sustentação de peso e movimento
articular e alivia com repouso. A rigidez matinal desaparece em menos de 30 minutos e a articulação pode endurecer brevemente após a inatividade. Os
achados do exame clínico incluem aumento ósseo, pequenos derrames que estão à temperatura corporal e crepitação com movimento articular.56
• Critérios de diagnóstico: O diagnóstico pode ser feito com base na história e no exame físico. As radiografias em pé podem não mostrar patologia na OA
inicial, portanto, achados radiológicos normais não excluem a OA. Os achados radiológicos incluem osteófitos, cistos subcondrais, esclerose subcondral
e estreitamento do espaço articular, que é classificado usando o sistema de classificação Kellgren-Lawrence (discutido anteriormente).56,57 A
ressonância magnética é usada para avaliar tecidos moles se houver suspeita de lesão associada; no entanto, raramente é indicada para o diagnóstico
de osteoartrite. O ultrassom é uma forma barata e portátil de visualizar a articulação do joelho e avaliar derrames e osteófitos; no entanto, não é preciso
ao avaliar o grau de estreitamento do espaço articular.56
• Tratamento: Com exceção da artroplastia articular e das terapias regenerativas, a maioria dos tratamentos para dor no joelho secundária à OA é de
natureza paliativa. Os tratamentos são escalonados dependendo do estágio e nível de incapacidade do paciente. O manejo conservador inclui
modificações nas atividades, perda de peso, se apropriado, exercícios, fisioterapia e educação. Os AINEs devem ser considerados de primeira linha para
o controle sintomático da dor “conforme necessário”.19,20,58,59 Os opióides têm benefício mínimo na OA e estão associados a um perfil de efeitos
colaterais indesejáveis e riscos de segurança, portanto, o uso é desencorajado.60 Intra-articular injeções com corticosteroide ou ácido hialurônico (AH)
são tratamentos bem aceitos para alívio sintomático temporário. Biológicos, como PRP ou células-tronco mesenquimais, foram propostos para atenuar
a degradação pró-inflamatória na OA e potencialmente remodelar a articulação.61 Vários medicamentos adjuvantes, como inibidores de catepsina K,
inibidores de Wnt, fatores de crescimento anabólicos, inibidores do fator de crescimento nervoso estão sendo estudados como um meio não apenas de
reduzir a dor da osteoartrite do joelho, mas também potencialmente interromper a progressão do dano estrutural. Para pacientes com osteoartrite
avançada do joelho que falharam com a terapia conservadora e que são candidatos, a substituição total da articulação é o tratamento definitivo.56
CRPS
• Contexto: SDRC é uma condição de dor neurológica crônica causada por trauma e é caracterizada pela presença de disfunção autonômica, alterações
inflamatórias regionais persistentes, ausência de distribuição dermatomal. A apresentação clínica geralmente inclui alodinia, hiperalgesia e alterações
na temperatura da pele. É formalmente conhecida como “causalgia” ou “distrofia simpático-reflexa”. CRPS é dividido em Tipo I (anteriormente distrofia
simpático-reflexa) devido a trauma sem lesão de nervo importante associada, e Tipo II (anteriormente causalgia) devido a trauma ou insulto cirúrgico na
presença de lesão de nervo importante.62 CRPS ocorre nos membros periféricos e, portanto, é uma fonte de dor no joelho. • Etiologia: CRPS é uma
combinação de sensibilização do sistema nervoso, disfunção autonômica e alterações inflamatórias em resposta a lesões. Logo após a lesão, fatores
inflamatórios (fator de necrose tumoral alfa e prosta-glandina E2) são liberados, o que leva à sensibilização nociceptiva periférica e subsequente hiperalgesia.
Pensa-se que o disparo persistente de neurônios aferentes Aÿ e C dispara persistentemente, levando ao envolvimento do sistema nervoso autônomo e
à sintomatologia distinta da CRPS. Os nociceptores periféricos tornam-se sensíveis às catecolaminas após a lesão. Há provável alteração cronológica
no sistema nervoso periférico levando à degradação dos grandes neurônios somatomotores Aÿ e preservação das fibras Aÿ. • O disparo contínuo dos
nervos periféricos também leva ao aumento do disparo sináptico no corno dorsal. Este processo é mediado por neuropeptídeos incluindo glutamato e
Substância P, levando a alodinia e hiperpatia. Com o tempo, o sistema nervoso central responde pela reorganização central das vias motoras e sensoriais.
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• Acredita-se que a desregulação autonômica seja devida ao acoplamento das vias adrenérgicas e nociceptivas. Durante a fase aguda, estudos
demonstraram catecolaminas e norepinefrina circulantes, o que explica a vasodilatação, o edema e a alteração da temperatura do membro. Com o
tempo, isso leva à sensibilidade às catecolaminas, o que explica a vasoconstrição, a temperatura fria e a pele úmida observadas na CRPS crônica.
• O sistema imunológico inato também desempenha um papel. Os mastócitos liberam citocinas e os níveis de neuropeptídeos aumentam (substância P
e peptídeo relacionado ao gene), levando a fatores inflamatórios elevados (TNF, IL-1b, IL-6, fator de crescimento nervoso) e subsequente
sensibilização periférica a estímulos nocivos.62
• Critérios diagnósticos: Os critérios de Budapeste estabelecem que os pacientes devem atender a todos os quatro critérios para o diagnóstico de CRPS
(Tabela 7).63
• Lesões nervosas podem ser diagnosticadas por eletromiografia (EMG).64 A atrofia de Sudeck é um achado radiológico consistente
com CRPS e inclui osteopenia difusa com desmineralização justacortical e alterações císticas subcondrais.65 Foi demonstrado
bloqueio do gânglio estrelado causando bloqueio simpático com redução associada dos sintomas para ser eficaz para o tratamento
e confirmação do diagnóstico CRPS tipo 1.66
• Tratamento: Como é o caso do tratamento de CRPS em qualquer parte do corpo, é importante uma abordagem proativa e multidisciplinar que inclua
controle da dor, psiquiatria, fisioterapia, cuidados primários e assistente social/assistente social no momento do diagnóstico. O tratamento é dividido
em fases aguda e crônica. O tratamento agudo concentra-se no controle da dor com bloqueios nervosos locais e modalidades de reabilitação para
aliviar a dor, controlar o edema e prevenir contraturas.
O tratamento da dor inclui esteroides sistêmicos, tramadol, gabapentina, antidepressivos, cetamina, bloqueadores dos canais de
cálcio, bisfosfonatos e baclofeno. Modalidades terapêuticas incluem controle de edema, amplitude de movimento, terapia de espelho,
imagens motoras graduadas, acupuntura, biofeedback, carga de estresse e condicionamento aeróbico. A dor crônica refratária ao
tratamento agudo é controlada progredindo para estimulador da medula espinhal, estimulador do gânglio da raiz dorsal ou injeção de
toxina botulínica (Botox). O tratamento cirúrgico paliativo inclui descompressão nervosa, ressecção de neuromas, liberação de
contratura articular e amputação.62,64,65,67
Condromalácia
• Contexto: A condromalácia patelar é o amolecimento da cartilagem articular patelar e é uma fonte comum de
dor anterior no joelho. A condromalácia patelar é um precursor da osteoartrite patelar.
Tabela 7 Critérios de Budapeste para diagnóstico de CRPS
1. Dor contínua desproporcional ao evento desencadeador
2. Pelo menos um signo em 3 de 4 Sensorial: Hiperestesia, alodinia
categorias por histórico

Vasomotor: Anormalidades/assimetria de temperatura, alterações/assimetria na cor da pele
Sudomotor: Edema, alterações/assimetria da sudorese
Motor/ Diminuição da amplitude de movimento, fraqueza, distonia, cabelo, unhas ou alterações na pele
trófico:
3. Pelo menos um sinal em 2 das 4 Sensorial: Evidência de hiperalgesia (à picada de alfinete) e/ou alodinia (ao toque leve, sensação de temperatura, pressão somática
categorias por exame profunda e/ou movimento articular)
Vasomotor: Evidência de assimetria de temperatura > 1°C, alterações/assimetria na cor da pele
Sudomotor: Evidência de edema, alterações na sudorese, assimetria
Motor/ Evidência de diminuição da amplitude de movimento, fraqueza, tremor, distonia, cabelo, unhas, alterações na pele
trófico:
4. Não há outro diagnóstico que explique melhor os sintomas

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• Etiologia: A patela está no sulco troclear e o atrito durante a flexão do joelho causa a ruptura da cartilagem patelar. O
desalinhamento do rastreamento patelar dentro do sulco troclear pode aumentar esse atrito e geralmente ocorre devido
à fraqueza do vasto medial oblíquo (VMO). A etiologia exata não é clara; no entanto, propõe-se que o trauma por fricção
nos condrócitos superficiais resulte em uma quebra enzimática proteolítica da matriz da cartilagem.68
• Critérios diagnósticos: Dor anterior no joelho que pode ser exacerbada ao agachar, pular, levantar da posição sentada ou subir/
descer escadas. A crepitação retropatelar pode estar presente durante a amplitude de movimento do joelho, derrame articular e
condromalácia com perda de suporte >2 cm do quadríceps. Sensibilidade nas facetas patelares medial ou lateral sugere
progressão para osteoartrite. Testes especiais incluem trituração patelar e apreensão patelar. A imagem radiológica com
visualização Merchant ou skyline é útil para avaliar o compartimento patelofemoral.69 A inclinação sagital-patelar deve ser levada
em consideração durante a avaliação se a ressonância magnética for obtida. Aksahin et al70 avaliaram a condromalácia patelar
com ressonância magnética e descobriram que o mau posicionamento do plano sagital e as lesões condrais podem estar relacionados à condromalác
Tuna et al71 descobriram que a inclinação patelar e a displasia troclear estavam relacionadas à presença de
condromalácia. • Tratamento: O controle da dor para casos leves de condromalácia é normalmente administrado com AINEs,
órteses, perda de peso (se apropriado), modificação da atividade e um regime de fisioterapia que se concentra no alongamento
do VMO e no fortalecimento da cadeia cinética da extremidade inferior.69 Em um Na revisão sistemática dos resultados, o tempo
de reflexo do VMO mais rápido foi associado à melhora após a intervenção com exercícios.72 Casos moderados de
condromalácia podem exigir injeções intra-articulares de corticosteróides ou ácido hialurônico. Se o tratamento conservador falhar
após 3 a 6 meses, a intervenção cirúrgica pode ser justificada.69 Tratamentos biológicos, incluindo PRP e terapia com células-
tronco, são de particular interesse devido à sua capacidade de potencialmente retardar ou mesmo reverter a progressão da
degradação da cartilagem. Um estudo de implantação autóloga de condrócitos (ACI) em defeitos da cartilagem patelar resultou
em melhora funcional significativa em no mínimo 2 anos e durou até 15 anos.73 Modalidades cirúrgicas incluem osteotomia do
tubérculo para corrigir mau alinhamento lateral, realinhamento, patelectomia, substituição patelofemoral e joelho total substituição.69
Dor pós-cirúrgica no joelho (PSKP)

• Antecedentes: PSKP pode ser uma condição difícil de diagnosticar, especialmente na fase aguda, pois relatos de dor
após a cirurgia são esperados - não é até várias semanas, ou mesmo meses, no período pós-operatório que um médico
começará a suspeitar que algo está “errado”. Mesmo assim, uma vez descartadas quaisquer complicações com a
cirurgia (isto é, infecção, mau funcionamento da prótese, fratura, etc.), as suposições usuais são fingimento ou busca de
drogas. Por esses motivos, PSKP tende a ser subdiagnosticado e sua verdadeira incidência é difícil de medir, pois
muitos pacientes que relatam sintomas de PSKP são simplesmente levados de volta à sala de cirurgia para cirurgias subsequentes.
Por exemplo, muitos pacientes que se submetem a cirurgias artroscópicas do joelho para osteoartrite do joelho eventualmente se
submetem à artroplastia total do joelho (ATJ). Uma revisão sistemática relata que a incidência geral de ATJ após artroscopia do
joelho é de 2,62% e aumenta para 3,98% ao selecionar pacientes mais velhos. O tempo médio e mediano da artroscopia para
ATJ foi de 3,4 e 2,0 anos, respectivamente.74 As taxas anuais de revisão de ATJ são de 0,49%, em comparação com as taxas
de revisão de artroscopia unicompartimental medial (1,07%), artroscopia unicompartimental lateral (1,13%) e patelofemoral
artroscopia (1,75%).75 Quase 20% dos pacientes apresentam resultados abaixo do ideal após ATJ, e dor residual pós-ATJ é uma
queixa comum.76 Preditores de aumento da dor residual pós-ATJ incluem outros locais de dor, catastrofização e depressão .77
• Etiologia: A dor pós-ATJ
pode ser causada por etiologias intrínsecas ou extrínsecas. A Tabela 8 descreve as possíveis causas. • Critérios diagnósticos: A
avaliação da dor residual pós-ATJ inclui história detalhada, revisão de relatórios cirúrgicos e exame físico. Acuidade, início, natureza
e fatores de exacerbação podem ajudar a distinguir entre causas intrínsecas e extrínsecas. O exame físico inclui inspeção visual,
incluindo alinhamento articular, palpação, amplitude de movimento, rastreamento patelar e estabilidade nos planos coronal/sagital
durante a amplitude de movimento, marcha e exame do quadril e da coluna.
As imagens radiológicas pré e pós-operatórias devem ser revisadas. Obtenha as vistas ântero-posterior, lateral e comercial do
joelho com sustentação de peso. Além disso, filmes de sustentação de peso de toda a perna, quadril e tornozelo avaliarão
anormalidades em varo ou valgo. A injeção diagnóstica de anestésico local intra-articular apoiará o diagnóstico da fonte intra-
articular se a dor for aliviada dentro de alguns minutos após a injeção.76
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Tabela 8 Etiologias intrínsecas ou extrínsecas da dor pós-ATJ
Causas Intrínsecas Causas Extrínsecas Causas raras
Infecção patologia do quadril sinovite
Implante mal posicionado, afrouxamento, falha patologia da coluna hemartrose recorrente
instabilidade do joelho patologia vascular Relacionado ao nervo (neuroma cutâneo, CRPS, fibromialgia,
paralisia de torniquete)
Distúrbios do mecanismo extensor (ruptura do quadríceps/tendão Tendinite, bursite compensação do trabalhador
patelar)
Artrofibrose Sensibilidade ao metal Ossificação heterotópica
Pré-operatório mínimo Desordem psiquiátrica

joelho OA
• Tratamento: Tratar a dor no joelho secundária à cirurgia pode ser extremamente complicado devido ao fato de que pode não ser
facilmente aparente a causa da dor. É apenas desconforto pós-cirúrgico que está demorando mais do que o esperado para curar, é o
resultado de uma lesão do nervo (ou seja, CRPS tipo II), uma nova patologia criada pela própria cirurgia ou algo totalmente diferente?
Um fator de confusão infeliz que afeta negativamente essas situações é a presença de opioides, pois todos esses pacientes
inevitavelmente estarão tomando devido a terem acabado de passar por um procedimento cirúrgico. Como tal, a analgesia multimodal
é o regime ideal de controle da dor perioperatória e reduz o uso de opioides em longo prazo com melhores resultados para os
pacientes. Isso inclui uma combinação de analgesia preventiva, anestesia neuraxial, bloqueio do nervo periférico, analgesia controlada
pelo paciente, analgesia por infiltração local e medicamentos opióides/não opióides orais.78 Yu et al relatam a interrupção da
analgesia controlada pelo paciente e bloqueios do nervo femoral do regime multimodal e substituí-los por bupivacaína lipossomal
resultou em menor consumo geral de opioides, sem diferença na recuperação funcional ou no controle da dor relatada.79 Em
pacientes com dor no joelho sensibilizada centralmente antes da ATJ, a duloxetina deve ser considerada para minimizar a dor pós
ATJ.80 Para pacientes com dor persistente no joelho dor pós-ATJ, fisioterapia, amplitude de movimento e estimulação elétrica
transcutânea do nervo (TENS) são medidas conservadoras que são eficazes.81 As terapias intervencionistas a serem consideradas
incluem bloqueio do nervo, neuromodulação do nervo periférico e neuromodulação do gânglio da raiz dorsal.
Recomendações sobre cuidados conservadores

Medicamento
AINEs
Vinte e um ensaios clínicos randomizados foram incluídos nesta revisão sistemática de AINEs orais para dor no joelho. No geral, três grupos
de diagnóstico de dor no joelho separados tinham evidências suficientes para justificar a inclusão. Doze estudos foram incluídos na
osteoartrite do joelho;82–93 oito estudos foram incluídos na dor após a artroplastia total do joelho;82–85,94–101 e um estudo foi incluído
na síndrome da dor patelofemoral.102 Dos estudos sobre a OA do joelho, cinco estudos relataram evidência de nível 1 em apoio ao uso de
AINEs, quatro estudos relataram evidências de nível 2 em apoio ao uso de AINEs e dois apresentaram evidências de nível 3 em apoio ao
uso de AINEs. Cada um dos estudos de apoio relatou pelo menos 30% de redução na dor no joelho com o uso de AINEs. Digno de nota,
um estudo relatou a não superioridade do naproxeno sobre o placebo.85 De interesse considerável, os inibidores da ciclooxigenase-2
(COX-2) foram tão eficazes quanto os AINEs não seletivos em todos os estudos, com vários relatando analgesia aumentada e todos
descrevendo uma incidência diminuída de efeitos colaterais adversos, principalmente distúrbios gastrointestinais, com inibidores de COX-2.
Um RCT até descreveu a superioridade de celecoxibe 20 mg qd sobre tramadol 300 mg de liberação prolongada, cada um superior ao placebo.89
Em relação à dor após a artroplastia total do joelho, cada um dos oito estudos incluídos apoiou o uso de AINEs, com sete relatando
evidência de nível 1 e um estudo relatando evidência de nível 2. Consistente com a maior parte das evidências de inibidores de COX-2 na
osteoartrite do joelho, os inibidores de COX-2 também foram apoiados em todos os estudos, com benefício analgésico sustentado observado
após o uso de inibidores de COX-2 nas primeiras semanas após a artroplastia.

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Por fim, um estudo descreveu um benefício analgésico significativo do uso agudo de AINEs na síndrome femoropatelar versus
placebo, com uma redução de 5 pontos na escala visual analógica (VAS) em comparação com 2 pontos com placebo102 (ver Tabela 9 ) .
Em resumo, os AINEs orais são moderadamente eficazes no controle da dor em pacientes com dor moderada a intensa devido à
osteoartrite do joelho e dor após artroplastia total do joelho. Os AINEs seletivos de COX-2 são igualmente eficazes em relação aos AINEs
não seletivos no controle da dor, com a vantagem de um perfil de segurança consideravelmente melhorado, especialmente em relação
a distúrbios gastrointestinais. Embora todos os AINEs estejam associados a um risco aumentado de lesão renal aguda, pacientes com
histórico de hipertensão, insuficiência cardíaca ou diabetes têm maior chance de desenvolver essas complicações.
Pontos de consenso para AINEs

1. AINEs são um tratamento eficaz para dor leve a moderada secundária à osteoartrite e dor no joelho; Nível 1, Grau
A, Consenso Forte
2. AINEs tópicos são recomendados antes de tratamentos orais devido à sua menor exposição/toxicidade sistêmica; Nível
1, Grau A, Consenso Forte
3. Diclofenaco tópico 70-81 mg/dia deve ser considerado como tratamento farmacológico de primeira linha para OA de joelho - pode
ser eficaz e geralmente mais seguro do que AINEs orais devido à exposição sistêmica reduzida e dose mais baixa; Nível 1, Grau
A, Consenso Forte
4. AINEs não devem ser usados em pacientes com comorbidades devido ao risco de eventos adversos; Nível 1, Grau A,
Consenso Forte
5. AINEs não devem ser usados em longo prazo (>3 meses) devido ao perfil de efeitos colaterais (cardiovasculares e gastrointestinais)
e falta de dados de segurança; Nível 1, Grau A, Consenso Forte 6. O celecoxibe e os
AINEs não seletivos são tão eficazes quanto os opioides para OA de joelho; Nível 1, Grau A, Consenso Forte 7. Devido ao baixo
efeito na dor e na função física, independentemente da dose, o benefício clínico potencial dos opioides não
não superam o dano potencial em pacientes com OA de joelho; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
Tópicos Dos
17 estudos incluídos neste estudo, 6 relataram evidência de nível 1 em apoio ao uso de AINEs tópicos para osteoartrite do joelho.103–
108 9 estudos relataram evidência de nível 2 em apoio a AINEs tópicos109–117 um relatou evidência de nível 3 em suporte de AINEs
tópicos;118 e um estudo relatou evidência de nível 2 não a favor da terapia com AINEs tópicos.119 Os eventos adversos foram raros em
todos os estudos incluídos, limitados principalmente a uma pequena irritação da pele no local da aplicação. O efeito clínico dos AINEs
tópicos foi modesto, na melhor das hipóteses, em comparação com o placebo, mas todos os estudos relataram melhorias estatisticamente
significativas na redução da dor. Não havia evidências suficientes para apoiar as recomendações para
Tabela 9 Tabela de evidências sobre AINEs
Estudar Detalhes Resultados USPSTF
Avaliação
Adatia et al, 2012 345 Revisão sistemática sobre ibuprofeno para joelho e quadril Ibuprofeno eficaz e relativamente seguro em doses baixas Nível I
OA: 10 RCTs, n=1777 para OA leve a moderada do joelho
Smith et al, 2016346 Revisão sistemática sobre celecoxibe/não seletivo Sem significância estatística na redução do WOMAC Nível I
AINEs, opioides menos potentes e opioides mais potentes entre Celebrex/AINEs não seletivos e
para OA de joelho: 9 ECRs com celecoxibe, n=2.937; opioides

4 ECRs sobre AINEs não seletivos, n=587
Da Costa et al, 202158 Revisão sistemática sobre AINEs e opioides para joelho Os AINEs são clinicamente eficazes para melhorar a dor e a Nível I
OA: 192 RCTs, n=102.829 função com OA de joelho; seguro quando usado por períodos
intermitentes de curto a médio prazo;
Etoricoxibe 60 mg/dia e diclofenaco 150 mg/dia

mais efetivo

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outros medicamentos tópicos (por exemplo, capsaicina, cobre). A osteoartrite do joelho foi o único diagnóstico com literatura suficiente para apoiar as
recomendações sobre a terapia tópica com AINEs.
É importante ressaltar que cinco estudos separados demonstraram não inferioridade à terapia oral com AINEs. Digno de nota, um estudo
relatou inferioridade da terapia tópica com AINEs em comparação com o placebo. De fato, o efeito placebo foi prontamente aparente em
cada estudo, que é um fenômeno bem conhecido encontrado em ensaios de medicamentos tópicos (ver Tabela 10).
Em suma, os AINEs tópicos estabeleceram eficácia comparável à terapia oral com AINEs no tratamento da osteoartrite do joelho, com um perfil de
efeitos colaterais adversos amplamente aprimorado e custo reduzido. AINEs tópicos podem ser preferíveis para pacientes com osteoartrite de joelho com
mais de 75 anos, aqueles com comorbidades ou com risco aumentado de eventos adversos renais, cardiovasculares ou gastrointestinais.
Pontos de consenso para tópicos 1. AINEs tópicos

são um tratamento eficaz para osteoartrite sintomática do joelho e podem ser utilizados como parte de um plano de tratamento analgésico adjuvante;
Nível 1, Grau A, Consenso Forte 2. Os AINEs tópicos devem ser utilizados antes da terapia
oral com AINEs para o tratamento da osteoartrite do joelho; Nível 1,
Grau A, Consenso Forte
Opioides
Devido à crise de opioides nos EUA, o uso de opioides crônicos para síndromes osteoartríticas, neuropáticas e de dor não cirúrgica está atualmente sob
escrutínio.120 Antes de 2013, 15,9% dos pacientes com osteoartrite de joelho recebiam prescrição de opioides.18 Enquanto opioides a prescrição para
esta condição não foi estudada diretamente desde então, a prescrição de opioides diminuiu desde 2013. Apesar disso, a prescrição de opioides para dor
crônica no joelho continua a ser praticada rotineiramente.
Welch e colegas realizaram uma revisão sistemática de 22 estudos duplo-cegos (8.942 participantes) que compararam opioides para dor osteoartrítica
crônica do joelho versus placebo.120 Esses autores descobriram, com base em evidências de baixa qualidade, que os opioides não forneceram nenhuma
melhora clinicamente relevante na incapacidade e nenhuma melhora clinicamente relevante alívio da dor de 50% ou mais.120 Embora não tenha havido
diferença em eventos adversos graves em comparação com o placebo, houve uma taxa de abandono relevante para o grupo de opioides devido a efeitos
colaterais.120
Krebs et al conduziram um estudo controlado randomizado comparando acetaminofeno e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides em pacientes
com osteoartrite das costas, joelho e quadril.121 Embora este estudo não isolou diretamente pacientes com joelho, eles descobriram que não havia
diferença entre os dois grupos na função relacionada à dor e interferência breve no inventário de dor.121 Houve melhora significativa na intensidade da
dor no grupo sem opioides quando comparado aos opioides.
Por fim, o grupo de opioides teve maiores efeitos colaterais e eventos adversos relacionados à medicação.121 Há
literatura limitada revisada por pares avaliando os benefícios de opioides para dor crônica pós-cirúrgica no joelho especificamente, mas sabemos que
o uso crônico de opioides tem riscos de opioides transtorno de uso e overdose. Outros também detalharam que o uso crônico de opioides antes da
artroscopia total do joelho é um fator de risco independente para o uso persistente de opioides após a cirurgia.122,123
Há também pouca literatura revisada por pares avaliando os benefícios dos opioides para dor neuropática no joelho. Busse et al, em uma revisão
sistemática de opióides para dor não oncológica, descobriram que os opióides, em comparação com o placebo, foram associados a melhorias pequenas,
mas significativas, na dor e no funcionamento físico em pacientes com dor neuropática, mas também associados a efeitos colaterais.124 Vergne- Salle
discutiram especificamente opioides para dor neuropática do joelho em uma revisão de especialistas e afirmaram que os opioides só devem ser usados
quando outros tratamentos disponíveis falharam.125 Isso ocorre porque altas doses geralmente são necessárias para fornecer o efeito desejado e estão
associadas a alta morbidade e mortalidade.125
Pontos de consenso para opioides 1. Devido ao baixo

efeito na dor e na função física, independentemente da dose, o benefício clínico potencial dos opioides não
não superam o dano potencial em pacientes com OA de joelho; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
2. Não há evidências para apoiar o uso de opioides em vez de AINEs para o tratamento da osteoartrite do joelho; Nível 1,
3. Para o tratamento da dor no joelho, os opioides devem ser limitados ao pós-operatório agudo pós-lesão/trauma;
Nível 2, Grau B, Consenso Forte
https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 2697
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26
1J
d
D
h
Tabela 10 Tabela de evidências sobre tópicos
Estudar Detalhes do tipo de estudo

Hunter
outros
e Classificação da Revisão Sistemática da Literatura USPSTF
Avaliação
Barthel e outros, 2009 108 RCT N=492; Diclofenaco gel versus veículo com acompanhamento de 3 meses, Medidas de desfecho: Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
VAS e WOMAC
Rother et al, 2007110 RCT N=324; Cetoprofeno epicutâneo em Transfersome (IDEA-033) versus celecoxibe oral e placebo com Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
acompanhamento em 6 semanas, Medidas de desfecho: WOMAC e avaliação global do paciente (PGA) Cochrane e pontuação moderada para QAREL
e IPM
Conaghan et al., 2013109 RCT N=1395; Cetoprofeno tópico em gel Transfersome (IDEA-033) versus veículo livre de cetoprofeno (TDT Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
064) e celecoxibe oral com acompanhamento em 12 semanas, Medidas de desfecho: Cochrane e pontuação moderada para QAREL e IPM
WOMAC
Bruhlmann e Michel 2003111 RCT N=103; Patch de diclofenaco hidroxietilpirrolidina (DHEP) versus placebo com acompanhamento em 2 semanas, Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
Medidas de desfecho: dor espontânea e Índice de Lequesne Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Underwood e outros, 2008103 RCT e N=282 (RCT) e 303 (observacional) com acompanhamento em 1 ano, Medidas de resultado: Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível II-1
observacional WOMAC e SF-36
Rother e Conaghan, 2013119 RCT N=555; Gel de cetoprofeno tópico versus gel sem cetoprofeno com acompanhamento em 12 semanas, Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
Medidas de resultado: WOMAC Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Yataba et al., 2016112 RCT N=633; Emplastro de S-flurbiprofeno versus adesivo de flurbiprofeno com acompanhamento em 2 semanas, Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
Medidas de desfecho: VAS Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Tiso et al., 2010118 RCT N=20; Ibuprofeno oral versus tópico com acompanhamento em 2 semanas, Medidas de desfecho: Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-1
WOMAC e SF-12
Baraf et al, 2011104 RCT N=976; Diclofenaco sódico tópico 1% gel versus veículo com acompanhamento em 12 semanas, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
Medidas de desfecho: WOMAC, VAS e dor ao movimento Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Baraf et al, 2010117 RCT N=420; Diclofenaco sódico tópico 1% gel versus veículo com seguimento de 6 meses, Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
Medidas de resultado: WOMAC, dor espontânea e classificação global de benefício
Roth et al, 2004105 RCT N=326; Pensaid tópico versus veículo com acompanhamento em 12 semanas, Medidas de resultado: Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
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WOMAC, subescalas de função física e uma avaliação global do paciente

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Bookman e outros, 2004107 RCT N=248; Diclofenaco tópico versus veículo com acompanhamento em 4 semanas, Resultado Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
medidas: WOMAC e PGA Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Baer et al, 2005113 RCT N=216; Diclofenaco tópico versus veículo com acompanhamento em 6 semanas, Medidas de desfecho: Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
WOMAC e PGA Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Kneer et al, 2013114 RCT N=866; Cetoprofeno em gel Transfersome® (IDEA-033) comparado com o veículo livre de cetoprofeno (TDT Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
064) com acompanhamento em 12 semanas, Medidas de resultado: WOMAC, PGA e Medidas de resultado em Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
reumatologia (OMERACT) - Osteoarthritis Research Society para IPM
Taxas de resposta internacional (OARSI)
Niethard et al, 2005106 RCT N=238; gel de diclofenaco dietilamina tópico 1,16% versus placebo com acompanhamento em 3 Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
semanas, Medidas de resultado: WOMAC e PGA
Varadi et al, 2013115 RCT N=64; Formulação transdérmica de ibuprofeno (VALE®-ibuprofeno) contendo 10% de ibuprofeno versus Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
placebo com acompanhamento em 2 semanas, Medidas de desfecho: WOMAC e VAS Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
Wadsworth et al, 2016116 RCT N=260; Diclofenaco sódico 2% solução tópica versus veículo com acompanhamento em 4 semanas, Nível 2 baseado em forte pontuação de qualidade para Nível I
Medidas de resultado: WOMAC e PGA Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
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Hunter
outros
e
Antidepressivos tricíclicos e neurolépticos Embora opioides e não

esteroides sejam os medicamentos orais mais prescritos para dor crônica no joelho, a utilidade pode ser limitada devido a fatores de
risco, efeitos colaterais e outras causas de morbidade. Nessas situações, alguns recorreram a medicamentos adjuvantes, incluindo
antidepressivos tricíclicos (TCA) e medicamentos neurolépticos. Infelizmente, há pouca evidência de sua eficácia. Um grupo na Nova
Zelândia estudou a eficácia da nortriptilina na redução dos escores WOMAC em 205 pacientes com osteoartrite dolorosa do
joelho.126 Nesse estudo prospectivo duplo-cego, os pacientes foram randomizados para uma dose máxima de nortriptilina 100 mg
por dia ou placebo. Tanto o placebo quanto a nortriptilina diminuíram o WOMAC, mas a diferença entre a diminuição do WOMAC
entre os grupos (6 pontos) foi insignificante. Além disso, o grupo da nortriptilina teve significativamente mais efeitos colaterais,
incluindo boca seca, constipação e sudorese. Em um estudo mais antigo (1993) publicado em Pain, 50 mg de amitriptilina não
mostraram benefício para os pacientes após os dias pós-operatórios 1–3 quando usado como adjuvante aos opioides.127 Na verdade,
os pacientes randomizados para TCA tiveram uma média mais alta pontuação VAS.
Embora o ramosetrona tenha demonstrado eficácia na redução de náuseas e vômitos pós-operatórios, há poucas evidências
sobre sua eficácia na dor.128 Tem sido usado em alguns grandes protocolos de dor pós-operatória, que demonstraram eficácia, mas
não foi isolado como o componente benéfico .129 Embora haja outro estudo em larga escala para estudar a eficácia da amitriptilina
para OA crônica do joelho, com base nas evidências atuais, os autores não acreditam que neurolépticos ou antidepressivos tricíclicos
atualmente tenham um lugar no algoritmo para o tratamento da dor no joelho .130 No entanto, os ADTs podem ter um lugar no
tratamento da dor neuropática no joelho (ou seja, PSKP, CRPS, etc.) necessário.
Pontos de consenso para antidepressivos tricíclicos e neurolépticos 1. TCA pode

ser eficaz no tratamento de dor neuropática no joelho, PSKP e/ou CRPS quando usado como adjuvantes e
deve ser utilizado como terapia de primeira linha; Nível II-3, Grau C, Consenso Forte.
Anti-hipertensivos A
hipertensão e a OA têm vários riscos compartilhados (ou seja, envelhecimento, obesidade, inflamação crônica, etc.) e freqüentemente
coexistem como comorbidades. Dada a sobreposição significativa entre essas populações de pacientes, medicamentos anti-
hipertensivos têm sido administrados rotineiramente a pacientes com OA (particularmente OA de joelho); no entanto, ainda não está
claro se eles têm ou não um impacto além de seu valor pretendido no sistema cardiovascular. As cinco classes de medicamentos de
interesse para a OA do joelho incluem betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina, BCCs e
diuréticos tiazídicos. Os betabloqueadores demonstraram estar associados a pontuações WOMAC mais baixas e a um risco
estatisticamente significativamente menor de dor nas articulações, enquanto outros autores não detectaram nenhuma evidência de
efeito analgésico.131,132 Os bloqueadores dos canais de cálcio, por outro lado, foram associados a pontuações mais altas de dor e
uma maior prevalência de substituição articular.132–134 O que é mais preocupante é a ideia de que os bloqueadores dos canais de
cálcio podem acelerar o processo de OA ao prejudicar a proliferação de condrócitos.135 As evidências são extremamente limitadas
sobre o uso dessas classes de medicamentos para joelho dor e não podem ser feitas recomendações a favor ou contra seu uso.
Pontos de consenso para anti-hipertensivos Não há

evidências suficientes para fazer qualquer recomendação sobre o uso desses medicamentos para dor no joelho – mais dados
são necessários.
Fisioterapia
Osteoartrite (OA)
Medidas conservadoras para o tratamento da OA incluem fisioterapia (PT) com foco na melhoria da capacidade aeróbica, força
muscular do quadríceps e/ou desempenho dos membros inferiores. Essas modalidades de tratamento provaram ser eficazes quando
realizadas sob supervisão pelo menos três vezes por semana durante 4 semanas. Esses tipos de programas produzem resultados
semelhantes, independentemente dos atributos do paciente para incluir o grau de gravidade da OA.136
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A análise de meta-regressão de 2014 de RCTs intitulada “Impacto do tipo de exercício e dose na dor e incapacidade na osteoartrite do joelho”
revisou 48 RCTs. Ao longo dos mais de 4.000 pacientes estudados, foi determinado que os programas de terapia com foco em uma única modalidade
eram mais eficazes na redução da dor para incapacidades relatadas pelo paciente do que aqueles que misturavam vários tipos de exercícios com
objetivos diferentes na mesma sessão.136 Há ampla evidência para apoiar o foco em um tipo de
exercício ao instituir um programa de TP para OA do joelho. A quantidade de exercício deve ser pelo menos três vezes por semana durante um
período de 4 semanas para aliviar a dor e reduzir a incapacidade.
Dor pós-cirúrgica no joelho (PSKP)

Cada cirurgia exige que o cirurgião específico que a realizou equilibre cuidadosamente os riscos e benefícios individuais do paciente ao longo do
processo de reabilitação para garantir o melhor resultado.
Este tópico é tão amplo e as modalidades de tratamento pós-operatório para terapia individual são tão únicas que este
decisão deve ser adiada ao cirurgião que realizou o procedimento para gerar um ponto de consenso.
CRPS
Dois autores avaliaram 18 RCTs com 739 participantes para testar a eficácia de intervenções baseadas em fisioterapia entre 1992 e 2015. Existem
apenas dois estudos discutindo especificamente SDRC tipo 1 das extremidades inferiores (incluindo o joelho). Infelizmente, apenas um estudo está
disponível, pois o outro foi removido do site.137
Embora a fisioterapia e a reabilitação continuem sendo os tratamentos de primeira linha para pessoas com CRPS, a revisão pode encontrar
nenhuma evidência para apoiar ou descartar sua eficácia. 137
Há evidências de baixa qualidade devido ao fato de que a maioria dos estudos incluídos não era clara ou apresentava alto risco de viés. Os ensaios
eram muito amplos em relação às intervenções e não permitiam uma ampla oportunidade de reunir dados. Isso levou a imprecisão e inconsistência nos
julgamentos.
Lesões de tecidos moles

Uma revisão sistemática e pesquisa foram realizadas de 1º de janeiro de 1990 a 8 de abril de 2015. Um total de 9.494 citações foram rastreadas e 11
ECRs foram encontrados, dos quais 8 foram descartados devido à avaliação crítica. Dos 3 restantes incluídos, apenas 2 pertenciam à dor no joelho.138
O primeiro ECR usado encontrou melhorias estatisticamente significativas na dor e na função, ilustrando os benefícios dos exercícios combinados
progressivos sobre a espera vigilante para a síndrome da dor femoropatelar (PFPS). O segundo exercício supervisionado de cadeia cinética fechada
sugerido pode levar a maiores melhorias nos sintomas do que os exercícios de cadeia aberta para SDFP.138
Embora o estudo tenha encontrado evidências limitadas de alta qualidade que apóiam o uso de TP para tratar lesões de tecidos moles do joelho,
há evidências anedóticas de que os programas de TP baseados em instalações podem potencialmente beneficiar pacientes com SDFP. Mais pesquisas
de alta qualidade sobre este tópico são necessárias.
Pontos de Consenso para a Fisioterapia 1. A TP é um tratamento

eficaz para a OA do joelho; Nível I, Grau A, Consenso Forte 2. PT pode ser utilizado para o tratamento de CRPS
do joelho; Nível III, Grau C, Consenso Fraco 3. PT é um tratamento eficaz para lesões de tecidos moles do joelho (excluindo
SDFP); Nível II-2, Grau B, Consenso

Forte
4. PT pode ser utilizado para o tratamento da SDFP; Nível III, Grau C, Consenso Fraco
Equipamento médico durável (DME)

Como parte do tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos comuns, equipamento médico durável (DME) refere-se ao equipamento médico que
auxilia no tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos, lesões e doenças. DME é ainda definido como reutilizável e não descartável. No geral, o termo
DME refere-se a uma ampla gama de equipamentos, incluindo dispositivos para mobilidade, como órteses, órteses, cadeiras de rodas e bengalas, bem
como dispositivos para atividades da vida diária (ADLS), como cadeiras de banho e até cama de hospital.139 Para o efeito deste trabalho, a discussão
a seguir terá como foco o DME indicado para o
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tratamento da dor no joelho. O DME é geralmente indicado para o joelho usado profilático, funcional, pós-operatório e para aplicações de
reabilitação. A seleção do EMD apropriado para dor no joelho começa com um diagnóstico adequado. A discussão a seguir se concentrará
em vários tipos e indicações para órteses e dispositivos auxiliares (AD).139
Para que um clínico prescreva efetivamente o EMD adequado para um paciente, ele deve conhecer o diagnóstico correto, os objetivos
do paciente e a capacidade do paciente de cumprir a prescrição de EMD.139 Para prescrever uma órtese, um clínico precisa apenas
conhecer generalidades e recomenda-se que o clínico tenha acesso a um ortopedista especializado em produtos personalizados e de
prateleira.139
Órtese O
objetivo das órteses funcionais é fornecer estabilidade e melhorar a função, enquanto as órteses profiláticas previnem lesões ou diminuem
a gravidade de uma possível lesão e as órteses reabilitadoras ou pós-operatórias permitem amplitude de movimento controlada e ajudam a
limitar o inchaço.139
É prática comum que joelheiras sejam prescritas por médicos para dor de OA, pós-cirurgicamente em substituições totais do joelho
(TKRs) e após reparos do LCA, bem como no caso de tecido mole ou lesão ligamentar. Os tipos de joelheiras incluem soft, dobradiça,
descarga medial e lateral, dobradiça, compressão, envolvente, tiras de banda, patela aberta ou fechada e poplítea aberta ou fechada.140
Os médicos geralmente prescrevem órteses para aliviar a dor da osteoartrite, uma doença degenerativa que ocorre frequentemente
mais tarde na vida. Mais comumente encontrada em adultos, a OA está aumentando em proporções epidêmicas nos EUA, com 50 milhões
de americanos diagnosticados e contando.139,141 A dor no joelho gerada pela OA é tratada com medicamentos, fisioterapia, exercícios,
órteses para perda de peso e cirurgia. O DME pode ajudar no tratamento da dor da OA. Os medicamentos orais estão caindo em desuso e
as opções não medicamentosas estão ganhando popularidade.
A articulação medial do joelho é mais suscetível ao estresse mecânico que leva à sobrecarga da cartilagem articular e pode causar
degeneração precoce.141 Unloader ou órteses de descarga trabalham para remover parte do estresse do compartimento medial ou lateral
na articulação do joelho, bem como melhorar o alinhamento ósseo . Esses aparelhos podem, de fato, proporcionar uma melhora significativa
na dor e na função. No compartimento medial OA, a deformidade em varo que se desenvolve pode ser compensada pela força em valgo
contra a articulação de uma órtese; descarregando a articulação medial que ficou comprimida. Descarregamento em valgo ou cintas
descarregadoras podem ser usadas. Um estudo falhou em mostrar uma diferença tanto radiográfica quanto clinicamente entre a órtese
N=50 Bledsoe Thruster e a órtese N=50 SofTec OA em 2 e 12 semanas de acompanhamento, mostrando que ambas as órteses são eficazes
no tratamento da OA medial do joelho em varo ( Nível 1, Grau C).142 Um artigo conclui com evidências de baixa qualidade de que o uso de
uma joelheira nos últimos 12 meses, em comparação com o não uso, não fornece diferença na redução da dor ou aumento da função
articular e há evidências de que os usuários podem interrompa o uso devido a essa falta de efeito.143 Uma revisão Cochrane mostrou que
a órtese é eficaz no tratamento da OA unicompartimental, especialmente o compartimento medial, permitindo uma função melhorada, que
melhorou os níveis de atividade, permitindo assim mais oportunidades para fortalecimento e perda de peso.139 The European League
Against Rheumatism (EULAR), a OsteoArthritis Research Society International (OARSI) e o American College of Rheumatology (ACR)
apresentaram recentemente que o tratamento da OA do joelho sugere o uso de medicamentos, exercícios e treinamento de força. No
entanto, há uma falta de consenso em relação às órteses de descarga de joelho.141 O OARSI não recomendou órteses de descarga citando
“evidências inconclusivas” de seu benefício sintomático, mas foram “fortemente recomendados” nas novas diretrizes do ACR.141
No tratamento da OA, o VER-brace, que é um suporte de descarga do compartimento medial que funciona aplicando força em valgo
combinada com rotação externa, foi considerado por um estudo cruzado randomizado mais confortável e diminuiu a dor em comparação
com um valgo três órtese de sistema de flexão de ponto V3P-órtese ou uma órtese estabilizadora padrão usando pós-lesão (ACL). Esses
achados foram sugestivos de aumentar a adesão ao tratamento com órtese (Nível 1, Grau B).144 Um estudo observacional mostrou uma
diminuição na dor e melhora da função com uma abordagem não cirúrgica multidisciplinar no cenário de OA patelofemoral ou OA
tibiofemoral, ainda usando um uma joelheira femoropatelar ou tibiofemoral não parece trazer benefícios adicionais (estudo observacional
nível II-3) . tão eficaz no tratamento da OA medial do joelho (controle randomizado multicêntrico) (Nível II-1, Grau C).146
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• Joelheiras macias: joelheiras feitas de material flexível e macio trabalham reduzindo a instabilidade dinâmica encontrada na OA.147
Assim, o uso de uma joelheira macia demonstrou fornecer maior liberdade de atividade em pacientes com OA no joelho (Nível II-3
Grau B).148 O ajuste firme da órtese não fez diferença no resultado.147 Acredita-se que as órteses flexíveis funcionem melhorando
a propriocepção no joelho (Nível II-3 Grau B.148 Uma meta-análise de estudos controlados randomizados e não randomizados
mostrou efeitos moderados de órteses flexíveis na dor alterações leves a moderadas em relatórios subjetivos da função física na
OA do joelho. No entanto, os autores citaram nível de evidência de baixa qualidade devido a alguma falta de cegamento (Nível I,
Grau C) .149
• SDPF: Um estudo mostrou que o uso de órtese para SDPF proporcionou redução imediata da dor e ativação do quadríceps. A
variabilidade nos sintomas de dor foi observada nos indivíduos, então eles foram agrupados em dois grupos, um grupo com mais e
outro com menos dor. Alguns participantes do estudo sentiram uma pressão desconfortável na patela devido ao design da joelheira,
sem orifício, pensado pelos pesquisadores como sendo de um anel de silicone na frente da órtese.
Eles sugerem que os prescritores desta órtese para SDPF devem instruir o paciente a usá-la apenas durante atividades que
provoquem dor. Sem reações adversas. Eles citam que não entendem completamente por que essas órteses reduzem a dor na
SDFP ainda não está claro e citam que pode ser devido ao aumento na área de contato e mudança no movimento articular anormal
que pode estar reduzindo o estresse na articulação.150 • Corte
do orifício -out: Um estudo relatou órtese de joelho sem um orifício patelar recortado como superior, citando a ideia de que o recorte
fornece ao usuário estimulação somatossensorial e controle mais dinâmicos (Nível 1, Grau B ou C).151 Para dor anterior no joelho
no no caso de SDPF e tendinite, a joelheira, elástica ou de neoprene, comprime o joelho, podendo ser utilizada a cinta patelar para
controlar a dor. O recorte da patela na manga do joelho oferece conforto e não função.
A alça da patela se prende embaixo da patela e dá um leve empurrão para cima nos esforços para diminuir a tração no tendão patelar.
Evidência limitada, citando uma revisão Cochrane; incapazes de fazer recomendações concretas sobre o seu uso.
Eles podem ter alguma utilidade como tratamento de segunda linha na redução da dor, pois são baratos e sem contra-indicação. Os
pacientes podem simplesmente parar de usá-los se nenhum benefício for encontrado.
Joelheiras podem melhorar a cinesiofobia pós-cirúrgica, ou medo de movimento, em acompanhamento de curto prazo (2 e 6 semanas)
com PFP em comparação com intervenção mínima (estudo randomizado controlado simples-cego (1:1)).152 Os médicos podem considere
prescrever órtese de joelho quando clinicamente relevante para a reabilitação da DFP (ensaio controlado randomizado simples-cego
(1:1)).152 Uma revisão literária encontrou fortes evidências de que quanto maior o nível de cinesiofobia, maior a intensidade da dor e os
níveis de incapacidade (Nível 1 Grau B).153
• Cintas profiláticas: visam prevenir lesões no ligamento colateral medial (LCM) devido à força excessiva em valgo, pois a literatura
afirma que essas órteses podem fornecer mais de 10% a 30% de resistência a essa força em comparação com um joelho sem
órtese. Eles são mais comumente usados em ligas de futebol americano; no entanto, tanto a Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos quanto a Academia Americana de Pediatria afirmam que não há evidências suficientes para apoiar seu uso. Alguns
estudos mostram benefícios em condições de alto risco; no entanto, essas órteses não são comprovadas para prevenir lesões do
ligamento colateral medial.139
• Cintas funcionais: ajudam a estabilizar a articulação após uma lesão meniscal ou ligamentar com o uso de material resistente, com o
objetivo de evitar mais lesões. Há pouca diferença entre os aparelhos ortodônticos personalizados e os funcionais.139
No caso de uma lesão do LCP, a evidência de força mostrou resultados favoráveis no uso de órtese dinâmica recém-desenvolvida
quando integrada a um plano de tratamento conservador.154 Essas órteses funcionam aplicando uma força contrária anterior à translação
tibial posterior proximalmente.154
Na órtese após a reconstrução do LCA, meta-análise de sete estudos com um número total de 440 participantes, não houve diferença
significativa entre o grupo órtese e não órtese. Assim, os pesquisadores concluíram que o reparo pós-órtese do joelho provavelmente não
fornece melhorias clínicas e eles recomendam contra a prescrição rotineira de órtese para esses pacientes. No entanto, a mesma meta-
análise encontrou efeitos adversos da órtese, observando que isso foi pontuado subjetivamente. Desfavoraveis

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os efeitos podem incluir atrofia da coxa, compressão dos tecidos moles e perda de flexão (Nível I, meta-análise. Grau D).149 Um estudo citou que até
87% dos cirurgiões ortopédicos prescreveram órtese funcional do joelho após o reparo do LCA e que essas órteses , que podem levar à atrofia muscular
da coxa e diminuir a força, não afetam significativamente a frouxidão na articulação do joelho nem têm um impacto significativo na redução da dor ou um
efeito na frouxidão, dor ou satisfação articular. Pode adicionar suporte, mas não substituir terapias de reabilitação.139
• Órteses e palmilhas: palmilhas ortopédicas podem ser prescritas por profissionais para dor no joelho com OA.139 Um artigo mostrou, com baixa
qualidade de evidência, pouca ou nenhuma diferença na redução da dor ao usar uma palmilha de sapato de cunha lateral na dor da OA no joelho
em comparação a uma palmilha sem palmilha e provavelmente pouca ou nenhuma redução da dor ou melhora da função ou qualidade de vida em
comparação com o uso de uma palmilha neutra por mais de 12 meses.143 Além disso, cunhas laterais em comparação com joelheiras em valgo
mostraram a possibilidade de pouca ou nenhuma diferença na redução da dor e aumento da função após 6 meses de uso.143 Um artigo mostrou,
com evidência de baixa qualidade, que pessoas com OA que usam joelheiras experimentam pouco ou nenhum alívio da dor ou aumento da
função.143 Há evidência de qualidade moderada para sugerir palmilhas laterais em cunha e neutras fornecem pouco ou nenhum alívio da dor ou
aumento na função.143 Uma meta-análise não encontrou significância clínica entre o uso de palmilhas laterais em cunha e palmilhas neutras na
redução da dor no tratamento da dor da OA do joelho no compartimento medial (meta-análise Nível 1, Grau C).155 • Taping: A fita de cinesiologia
ou “kinesio taping” demonstrou na meta-análise ser eficaz no alívio da dor e no aumento da função em pacientes que sofrem de OA
do joelho; no entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela devido à baixa qualidade das evidências, pois houve um pequeno tamanho
de amostra na maioria dos RCTs e falta de boa comparação com os padrões de medicamentos (Nível I, Grau C).156 • Complicações de órtese e
não adesão : Vários estudos citam a não adesão como um problema contínuo com a órtese para aliviar a dor no joelho e, em particular, a órtese
em varo (Nível I, Grau C).139,142 Os efeitos
adversos da órtese no joelho foram relatados como dor na parte posterior do joelho, região lombar, perna e plantar aspecto do pé, irritação da pele e
hematomas; um ajuste inadequado pode piorar esses sintomas.139,143 Ao comparar uma órtese AFO para OA com uma órtese de alívio de joelho
padrão, um estudo observou efeitos colaterais significativamente menores no grupo AFO. No entanto, este estudo foi limitado porque aqueles no
grupo AFO, menos joelheiras de contato, usaram mais bandagens e mais terapia, o que levanta a questão de saber se esses fatores contribuíram
para a percepção de menos efeitos colaterais ou realmente preveniram alguns dos efeitos colaterais por conta própria (controle randomizado
multicêntrico) (Nível II-1 Grau C).146 Necessidade de pontuar os efeitos colaterais, que afetam a adesão. Os suspensórios são pesados e
desconfortáveis, as palmilhas exigem sapatos maiores, mais volumosos e menos estilosos. São necessários estudos de longo prazo para avaliar
aparelhos e órteses contra cuidados conservadores.143
Dispositivos de assistência Os
profissionais geralmente prescrevem dispositivos de assistência para caminhar (por exemplo, bengala, muleta, andador) para aliviar a dor da OA.139
Nossa pesquisa não encontrou nenhum estudo mostrando um dispositivo superior ao comparar bengala com andador e muletas.
• Bengalas: Foi demonstrado que a bengala reduz as forças de carga intra-articular em mais de 10% e são mais eficazes para doenças dos
compartimentos medial e lateral com menos eficácia na doença femoropatelar.139 Quando uma pessoa começa a usar uma bengala, o gasto de
energia aumenta por volta do primeiro mês e depois diminui à medida que o usuário se habitua ao seu uso diário.157 Há cerca de 1 mês de
diminuição da eficácia quando o usuário se acostuma a usar a bengala; no mês 2, o gasto energético diminui, assim como a dor.157 Na osteoartrite
do joelho, os prescritores devem garantir a altura adequada da bengala e instruir os pacientes a utilizar a bengala no lado contralateral, fazendo
com que a bengala avance com a perna afetada enquanto o paciente está andando.139 Bengalas demonstraram reduzir a dor e melhorar a função,
bem como alguns aspectos da qualidade de vida (QOL). Um único estudo cego mostrou o uso de uma bengala para diminuir a dor com a
deambulação e diminuir o uso de AINEs (Nível I Grau),157 com retornos diminuídos ao longo de 3 meses.158
• Andadores e muletas: Andadores proporcionam estabilidade e são mais seguros para pacientes com risco de quedas. O uso prolongado de andador
tem alta associação com idade avançada e pior prognóstico. As muletas são geralmente mais adequadas para pacientes com dor pós-joelho ou
lesão no joelho que demonstram boa consciência de segurança e força da parte superior do corpo (“músculos da muleta”).
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Assim, em resumo, a escolha ideal para uma órtese permanece incerta e as implicações a longo prazo ainda precisam ser determinadas.143
Um estudo cita a qualidade das evidências, e os estudos são ruins e precisam ser aprimorados com foco na randomização e cegamento, e
antes de aumentar a duração dos estudos, a eficácia a curto prazo deve ser demonstrada para justificar a eficácia a longo prazo. Um
período de 5 anos, no caso de dor no joelho por OA, provavelmente é necessário devido à cronicidade da doença. Além disso, este estudo
sugere uma pontuação de joelho padronizada ao agrupar dados (como WOMAC).143
Pontos de consenso para equipamentos médicos duráveis (DME)

1. EMD é uma modalidade de tratamento eficaz para dor no joelho; Nível II-2, Grau B, Consenso Forte 2. A
escolha do EMD a ser utilizado para dor no joelho deve ser baseada no diagnóstico individual e levar em consideração
conforto e conformidade; Nível I, Grau C, Consenso Fraco
3. Órtese de descarga unicompartimental: as órteses de descarga do compartimento medial são um tratamento eficaz para o joelho
OA e superior a outras opções de órtese; Nível II-1, Grau B, Consenso Forte
4. A cunha de sapato lateral é um tratamento eficaz para a dor no joelho OA em comparação com uma palmilha neutra. Os pacientes
podem se beneficiar da sensação de proteção que pode diminuir a probabilidade de cinesiofobia e melhorar a recuperação à medida
que o movimento é liberado; Nível II-3, Grau C, Consenso Fraco
5. Cinta patelar, luva de neoprene e bandagem devem ser utilizados para dor no joelho; Nível II-3, Grau C, Consenso Fraco 6. Uma
bengala é um tratamento adequado para dor no joelho com OA, com a seleção adequada do tamanho do treinamento e orientação do
prescritor; Nível II-1, Grau B, Consenso Forte 7. Um
andador pode ser usado para dor crônica secundária à OA de joelho e em idosos para melhorar a estabilidade da marcha naqueles
pacientes com maior risco de quedas, bem como para deambulação em distâncias curtas; Nível II-1, Grau B, Consenso Forte
8. As muletas devem ser utilizadas após a lesão do joelho em pacientes mais jovens com bom equilíbrio e força na parte superior do
corpo; Nível II-2, Grau C, Consenso Forte
Recomendações sobre terapias baseadas em injeção Injeções de corticosteróides As injeções intra-
articulares de corticosteróides (IAC ou

IACS) foram iniciadas pelo Dr. Jollander em 1953.159 O primeiro ensaio para injeções IAC foi realizado por White e Norton em 1958.160
As injeções IAC tornaram-se a terapia padrão para pacientes com osteoartrite do joelho (OA). No entanto, ainda há debate sobre a eficácia
das injeções de IAC para OA de joelho. Uma revisão Cochrane em 2015 avaliou 27 estudos com um total de 1.767 participantes comparando
injeções IAC com uma injeção simulada ou nenhum tratamento para pacientes com OA de joelho.161 A qualidade da evidência foi “baixa”
devido a um risco alto ou incerto de viés em muitos estudos. Também houve uma quantidade significativa de inconsistências em relação à
dosagem de corticosteróide e ao tipo de corticosteróide utilizado. A revisão descobriu que as injeções de IAC reduziram a dor e melhoraram
a função de forma mais eficaz do que as intervenções de controle. Os autores relataram uma melhora da dor após a injeção de IAC que foi
moderada em 1–2 semanas após a injeção, leve a moderada em 4–6 semanas e menor em 13 semanas. Não houve evidência
estatisticamente significativa do efeito do tratamento em 26 semanas. A revisão Cochrane concluiu, dada a baixa qualidade e variabilidade
nos estudos, é incerto se há uma vantagem significativa de injeções de IAC para OA de joelho após 6 semanas após a injeção.
Por outro lado, uma revisão sistemática mais recente e metanálise avaliando a magnitude e a duração do efeito do IAC para OA de
joelho encontraram evidências moderadas de que as injeções de IAC reduzem a dor relacionada à OA de joelho.162 O efeito do tratamento
foi de até 3 meses após a injeção na metanálise. O número necessário para tratar era 10. Infelizmente, como foi o caso na revisão Cochrane,
há heterogeneidade significativa entre os estudos que avaliam o IAC para OA de joelho. A inconsistência entre a revisão Cochrane e a meta-
análise ressalta a necessidade de RCTs com corticosteróides específicos usados e uma dose fixa para considerar ainda mais a eficácia do
alívio da dor e a duração do efeito (ver Tabela 11) .
Em resumo, o IAC pode fornecer alívio da dor leve a moderada em curto prazo para pacientes com osteoartrite do joelho.

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Pontos de consenso para injeções intra-articulares de corticosteróides

1. Os corticosteróides intra-articulares (IACS) podem proporcionar alívio da dor a curto prazo para pacientes com OA sintomática do
joelho refratário ao tratamento médico conservador; Nível 1, Grau B, Consenso Moderado
2. IACS é superior ao ácido hialurônico intra-articular apenas no curto prazo (2–4 semanas) e é mais eficaz em
pacientes com dor intensa no joelho secundária à OA; Nível 1, Grau B, Consenso Moderado
3. O IACS está associado a um aumento na perda de volume da cartilagem. Deve-se ter cuidado ao repetir a injeção para evitar a
progressão da doença; Nível II, Grau B, Consenso Moderado
O ácido hialurônico HA,

também conhecido como hialuronano, é um grande glicosaminoglicano que é um dos componentes naturais da cartilagem. Isso não
deve ser confundido com hylan, que é a forma modificada do ácido hialurônico. Hylgan tem uma viscosidade mais alta para teoricamente
aumentar o tempo na articulação e, portanto, aumentar a eficácia do tratamento.163 Estudos demonstraram que o AH pode estimular a
síntese de cartilagem e reduzir a inflamação.164 Em termos gerais, essas injeções são chamadas de viscossuplementação. Tem havido
debate sobre a relação custo-eficácia e eficácia das injeções de HA para tratar a osteoartrite do joelho. Também não há consenso sobre
o número de injeções necessárias e o tipo de viscossuplementação utilizada.
Uma metanálise publicada no JAMA em 2003 revisou um total de 22 estudos com uma revisão de um total de 2.927 pacientes.
No geral, houve um pequeno efeito perceptível das injeções de HA quando comparado ao placebo. Além disso, os autores encontraram
um viés de publicação que confunde o benefício relatado das injeções de HA.165 Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos
randomizados, que incluiu um total de 831 pacientes, mostrou que as injeções de HA tiveram melhora estatisticamente significativa na
dor no joelho, mas sem resultados clinicamente significativos quando comparados ao uso oral de AINEs. O perfil de efeitos colaterais
de longo prazo do HA é melhor do que com o uso oral de AINEs, o que poderia apoiar seu uso em vez de AINEs, particularmente na
população idosa.166 Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados publicados em 2018 comparou injeções de HA a injeções de
metilprednisolona para osteoartrite do joelho . Cinco estudos com um total de 1.004 pacientes mostraram que as terapias de injeção de
HA e metilprednisolona foram intervenções seguras que foram eficazes na dor, na função física e na rigidez em vários momentos (4
semanas, 12 semanas e 26 semanas).164 Além disso, Dai et al comparou a eficácia e segurança de HA versus hylan. Sua meta-análise
mostrou que não houve diferença clinicamente significativa entre os dois tratamentos. No entanto, devido ao custo mais alto do hylan,
foi recomendado que seu uso seja desencorajado no tratamento da dor da osteoartrite do joelho.163
Outra área de debate é o número de injeções necessárias para a terapia com HA. Uma meta-análise de produtos de injeção única
utilizando uma comparação post hoc com placebo mostrou que uma única injeção pode produzir resultados semelhantes a múltiplas
injeções. Uma das limitações é que o estudo foi financiado pela LCA Pharmaceuticals, e o autor é funcionário e acionista da empresa
que fabrica um produto de HA de injeção única.167 Outra revisão sistemática comparou a eficácia de diferentes regimes de dosagem
de HA. Este estudo identificou 11 estudos e não encontrou nenhuma diferença nos resultados entre uma série de três e cinco injeções.
A conclusão dos autores com base em seus resultados sugeriu que parece haver uma eficácia semelhante com injeções únicas com
maior custo-efetividade.168 Uma revisão da eficácia e segurança de Supartz (hialuronato de sódio) de ensaios clínicos agrupados
mostrou que uma única injeção de 5 semanas as injeções podem fornecer reduções na dor e melhorar a função sem efeitos colaterais
significativos. Um total de 1.155 pacientes foi incluído na análise e a intervenção foi comparada ao placebo169 (ver Tabela 12).
Infelizmente, existem muitas conclusões conflitantes de revisões sistemáticas e meta-análises sobre viscossuplementação para o
tratamento da osteoartrite do joelho. No geral, a viscossuplementação é um procedimento seguro e bem tolerado que demonstrou
melhorar a dor e a função. No entanto, não há evidências que sugiram que um tipo de produto de viscossuplementação seja superior a
outro, e também nenhuma evidência que sugira que uma série de injeções seja melhor do que uma única injeção.

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Tabela 11 Tabela de evidências sobre injeções intra-articulares de corticosteróides
Estudar Estudar
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Detalhes Revisão Sistemática da Literatura USPSTF
Tipo nota Avaliação
Arroll e outros meta 10 estudos; IACS vs placebo com acompanhamento em 24 semanas, Medidas de resultado: VAS Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
2004347 Análise QAREL e Cochrane e moderado
qualidade para IPM
McAlindon RCT N=140; IACS q4 meses vs placebo com acompanhamento de 2 anos, Medidas de resultado: WOMAC, estudo de nível 1 de volume de cartilagem com base em todos os critérios Nível I
e outros, 2017186
Juni et al, sistemático 27 estudos incluídos, N=1767; IACS vs placebo com seguimento até 26 semanas; Medidas de resultado: WOMAC, estreitamento do Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2015161 análise espaço articular, qualidade de vida e função
por meta 7 estudos, N=620; IACS vs placebo com acompanhamento de 4 semanas a 1 ano, Medidas de resultado: VAS, WOMAC Nível 1 estudo com base em todos os critérios Nível I
Middelkoop et análise
al, 2016348
Concoff et al, sistemático 30 estudos, N=5848; injeções únicas versus múltiplas de ácido hialurônico intra-articular (IAHA) com acompanhamento em 13–26 Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2017349 análise semanas, Medidas de resultado: WOMAC, VAS, Escore de resultado de osteoartrite de joelho (KOOS),
Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Dados de Resultados Musculoesqueléticos (MODEMS), Índice de Gravidade para
Osteoartrite do joelho (ISK)
Richette et al, meta 8 estudos, N=2199; IAHA vs placebo com acompanhamento em 3 meses, Medidas de desfecho: intensidade da dor, Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2015350 análise WOMAC
do RCT N=196; IAHA vs placebo com acompanhamento em 1, 3 e 6 meses, Medidas de desfecho: ROM, VAS e Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
Weegen et al, WOMAC QAREL e Cochrane e qualidade moderada

2015351 para IPM
Bannuru et al, meta 7 estudos, N=606; IACS vs IAHA com acompanhamento em 2, 4, 8, 12 e 26 semanas, Medidas de desfecho: alteração da dor desde o Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2009352 análise início
Yilmaz e outros, RCT N=90; IACS vs IA-NSAIDs com acompanhamento em 1, 3 e 6 meses, Medidas de desfecho: estudo VAS e WOMAC Nível 2 com base em todos os critérios Nível I
2019 353
Riis et al, RCT N=100; IACS vs placebo com acompanhamento em 14 e 26 semanas, Medidas de desfecho: KOOS-Pain Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
2017354 QAREL e Cochrane e qualidade moderada
para IPM
27
Bodick et al,
2014355
RCT N=228; uma liberação imediata versus liberação prolongada IACS com acompanhamento em 8, 10 e 12 semanas, Medidas de
resultado: escala de classificação numérica (NRS), WOMAC

Hunter
outros
e Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para
QAREL e Cochrane e qualidade moderada
para IPM
Nível I

27 Tabela 12 Tabela de evidências em relação ao ácido hialurônico
Estudar Estudar Detalhes

Hunter
outros
e Classificação da Revisão Sistemática da Literatura USPTF
1J
d
D
h Tipo Avaliação
Petrella et al, 2002356 RCT N=120; IAHA vs AINEs vs placebo com acompanhamento em 4 e 12 semanas, Medidas de desfecho: VAS, Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
WOMAC, função QAREL e Cochrane e qualidade moderada

para IPM
Miller e outros, 2020166 meta N=831; IAHA vs AINEs com acompanhamento de 4 a 26 semanas, Medidas de desfecho: dor e função Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
análise
Bellamy et al, 2006357 Sistemática 76 estudos incluídos; IAHA vs placebo, CS, AINEs, PT, exercício, artroscopia, CAM, com acompanhamento de até 18 meses; Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
análise Medidas de resultado: dor e função
Stitik et al, 2017358 meta 24 estudos, N=2168; IAHA vs placebo, PRP, 3 vs 5 injeções de HA, AINEs, artroscopia, CS, com acompanhamento de 12 a Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
análise 52 semanas, Medidas de desfecho: VAS, WOMAC
Concoff et al, 2017349 Sistemático 3 estudos, N=5848; injeções únicas vs múltiplas de IAHA com acompanhamento em 13–26 semanas, Resultado Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
análise medidas: WOMAC, VAS, KOOS, MODEMS, ISK
Campbell e outros, sistemático 14 estudos, N=20.049; PRFA: IAHA vs placebo, AINEs ou CS com acompanhamento de até 6 meses, Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2015359 análise Medidas de resultado: VAS, dor, função, amplitude de movimento, dor no joelho relacionada à atividade, tamanho do efeito
agrupado, pontuação de Lequesne, WOMAC
Richette et al, 2015350 Meta 8 estudos, N=2199; IAHA vs placebo com acompanhamento em 3 meses, Medidas de desfecho: intensidade da dor, Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
análise WOMAC
van der Weegen et al, RCT N=196; IAHA vs placebo com acompanhamento em 1, 3 e 6 meses, Medidas de resultado: amplitude de movimento Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
2015351 (ADM), VAS e WOMAC QAREL e Cochrane e qualidade moderada para IPM
Navarro-Sarabia et al, RCT N=306; 4 ciclos de 5 IAHA vs placebo com acompanhamento aos 6, 12, 24 e 36 meses, Resultado Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
2011360 medidas: critérios VAS e OARSI
Strand et al, 2012361 RCT N=379; um único IAHA vs placebo com acompanhamento em 13 semanas, Medidas de resultado: VAS e Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
WOMAC QAREL e Cochrane e qualidade moderada

para IPM
Berenbaum et al, RCT N=426; IAHA vs IAHA com acompanhamento em 6, 14, 20 e 26 semanas, Medidas de desfecho: VAS, Estudo de nível 2 baseado em fortes critérios para Nível I
2012362 WOMAC, índice de dor de osteoartrite intermitente e constante (ICOAP), Lequesne, OMERACT QAREL e Cochrane e qualidade moderada
para IPM
Arden et al, 2013363 RCT

WOMAC
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N=218; um único IAHA vs placebo com acompanhamento em 2, 4 e 6 semanas, Medidas de resultado: Estudo de nível 3 baseado em critérios intermediários
para QAREL e Cochrane e qualidade razoável para

IPM
Nível I

Pontos de consenso para o ácido hialurônico

1. O ácido hialurônico intra-articular (IAHA) é uma opção terapêutica segura e eficaz para pacientes com OA sintomática
do joelho refratário ao tratamento médico conservador; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
2. IAHA demonstra eficácia pós-injeção superior e mais duradoura em comparação com corticosteroides intra-articulares
em pacientes com dor no joelho secundária à OA; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
3. As evidências atuais sugerem que não há diferença entre a redução da dor no joelho secundária à OA após uma
Curso de 3 semanas de IAHA versus um curso de 5 semanas; Nível II, Grau B, Consenso
Moderado (a) Diferenças na formulação de HA, incluindo peso molecular e reticulação, foram propostas como mais ou
menos eficazes; Nível III, Grau C, Consenso Fraco
Recomendações relacionadas à ablação do nervo genicular A ablação do nervo genicular

(GNA) é uma opção de terapia percutânea baseada em agulha projetada para tratar paliativamente a dor no joelho.
Análogo a uma injeção intra-articular com corticosteróide, o GNA não se destina a remediar a causa raiz da dor ou alterar
estruturalmente a articulação de qualquer forma; em vez disso, o objetivo é bloquear/interromper a transmissão de sinais
de dor do próprio joelho, eliminando assim a percepção da dor pelo cérebro. Como a rizotomia facetária, o GNA utiliza
energia de radiofrequência (também conhecida como ablação por radiofrequência ou RFA) focada na ponta ativa de uma
agulha ou cânula para criar um campo de energia focal que coagulará os nervos sensoriais direcionados em seu caminho,
impedindo assim sua capacidade de se comunicar com o sistema nervoso central – no caso do joelho, os nervos alvo, em
sua maioria, são os nervos geniculares.
Os nervos geniculares fornecem inervação para o joelho maior através de uma rede de diferentes ramos que coletivamente
comunicar a dor de diferentes locais ao redor da articulação (Figura 1):
• Superior medial (SM)
Figura 1 Ilustração da inervação do joelho.

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• Lateral superior (SL)

• Medial inferior (IM)
• Lateral inferior (IL)
A inervação adicional para o joelho é fornecida por ramos dos nervos safeno e fibular (Figura 1):
• Nervo fibular recorrente

(RFN) • Ramo infrapatelar do nervo safeno (IPB)
• Ramo suprapatelar do nervo safeno (SPB) •
Nervo retinacular medial (RM)
• Nervo retinacular lateral (LR)
Nem todos esses nervos precisam ser ablacionados para fornecer alívio significativo, pois a maioria das evidências para GNA
envolve a ablação apenas dos nervos geniculares SM, SL e IM. As publicações iniciais sobre GNA foram uma série de séries de
casos demonstrando a eficácia da terapia na dor após a cirurgia de artroplastia do joelho.170–172 Com o tempo, o procedimento
evoluiu em sua aplicação e passou a ser usado antes da cirurgia. No momento deste manuscrito, oito RCTs no GNA foram
concluídos, todos os quais demonstraram eficácia na redução da dor e segurança pela ablação dos nervos geniculares SM, SL e
IM.173–175 O primeiro deles foi publicado por Alcidi et al em 2007 em 40 pacientes tratados com GNA e seguidos por 1 mês. Os
autores demonstraram melhorias significativas na dor e na função em comparação com o controle (TENS).176 Em 2011, Choi et
al publicaram os resultados de um RCT duplo-cego em 38 pacientes com OA de joelho recebendo GNA ou placebo.177 Os
autores mostraram estatisticamente melhorias significativas em VAS e função em 4 e 12 semanas, sem eventos adversos
observados. Os autores mostraram reduções significativas na dor e melhorias nos escores de qualidade de vida. El Hakeim et al
publicaram resultados semelhantes em 2018 em 60 pacientes em até 6 meses.178 Em 2017, Qudsi-Sinclair et al publicaram os
resultados de um RCT em 30 pacientes com dor no joelho refratária à artroplastia total do joelho (ATJ) visando o SM , nervos SL
e IM. Os autores mostraram melhorias significativas na dor e na função em 12 meses no grupo de tratamento.179 Em 2018, Davis
et al
publicaram os resultados do maior ECR prospectivo até o momento - 151 pacientes com osteoartrite de joelho tratados com
GNA resfriado ou esteróide intra-articular (IAS) injeções.174 Os autores mostraram melhorias estatisticamente significativas na dor
e na função em 12 meses em pacientes tratados com GNA. Em um estudo de acompanhamento, Hunter et al publicaram os dados
de 18 e 24 meses sobre este grupo de indivíduos mostrando melhorias sustentadas na dor e função sem problemas de segurança
identificados.180
Embora a maior parte das evidências sobre GNA demonstre eficácia pela ablação dos “três principais nervos geniculares” (ou
seja, SM, SL e IM), ainda há algum debate sobre se eles são os alvos mais ideais ou se outros devem ser feitos em conjunto com
os três principais para proporcionar uma desnervação mais completa do joelho. Em 2011, Ikeuchi et al publicaram os resultados
de um estudo prospectivo não randomizado em 35 pacientes tratados com ablação de RM e IPB.181 Os autores demonstraram
melhorias significativas na dor no joelho e nos escores de qualidade de vida em até 6 meses. Em comparação com os estudos
publicados sobre GNA usando os 3 nervos principais, o estudo de Ikeuchi relatou sangramento menor e hipoestesia prolongada
em 67% e 78% dos indivíduos, respectivamente, sugerindo que, embora as melhorias sejam comparáveis, visando esses nervos
em vez de SM, IM e SL podem vir com maior incidência de eventos adversos. A prevalência de hipoestesia não surpreende, visto
que a RM é responsável pela inervação cutânea do joelho como ramo do nervo cutâneo femoral medial. Essa complicação poderia
ser potencialmente evitada usando uma ablação pulsada. Os resultados publicados por Ikeuchi sugerem que a RM e o IPB devem
ser considerados como alvos suplementares naqueles pacientes com dor refratária à ablação dos nervos SM, SL e IM.
Dos 10 RCTs, 5 usaram RFA térmico (TRFA) (70° a 90°C; 90–270 segundos), 4 usaram RFA resfriado (CRFA) (60°C por 150
segundos e 1 usou RFA pulsado (PRFA) (42 °C por 10 minutos). No momento deste manuscrito, não há estudos comparativos
sugerindo qual modalidade de RFA fornece melhores resultados para dor no joelho. No que diz respeito à RFA pulsada, além de
um RCT de Gulec et al,182 que fez não tem um braço de controle e apenas comparou GNA bipolar com monopolar pulsado, o restante
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Tabela 13 Tabela de evidências sobre ablações do nervo genicular

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Estudar tipo de estudo Detalhes Classificação da Revisão Sistemática da Literatura Classificação USPSTF
Alcidi et al, 2007176 RCT N=40; TRFA vs TENS com acompanhamento em 30 dias, Medidas de resultado: VAS e Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-1
índice de Lequesne
Choi et al, 2011177 RCT N=38; TRFA vs sham com acompanhamento em 4 e 12 semanas, Medidas de resultado: Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Nível I
VAS e Oxford Knee Score (OKS) Cochrane e QAREL e pontuação de estudo intermediária
para IPM
Ikeuchi et al, 2011181 n-RCT N=35; RFA vs bloqueio do nervo com acompanhamento em 1, 3 e 6 meses; Resultado Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-2
medidas: VAS e WOMAC
Shen et al, 2016364 RCT N=54; TRFA com PRP+HA vs PRP+HA com acompanhamento de 3 meses, Medidas de Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Nível II-1
resultado: VAS, American Knee Society Score (AKSS), Short-Form Health Pontuação do estudo Cochrane e intermediário para IPM e
Pesquisa 36-item (SF-36) QAREL
Takahashi et al, 2016 365 RCT N=17; RFA vs diatermia por micro-ondas com acompanhamento em 1 e 3 semanas, Nível 3 com base na pontuação de qualidade moderada para Nível II-1
Medidas de desfecho: escala da Associação Ortopédica do Japão (JOA), Lequesne QAREL e IPM e baixa pontuação do estudo para
Índice Cochrane
Gulec et al, 2017182 Série de casos N=100; RFA percutâneo: monopolar vs bipolar com acompanhamento em 12 semanas, Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-2
Medidas de resultado: VAS
Qudsi-Sinclair et al, RCT N=28 pós-ATJ; TRFA vs sham com acompanhamento em 12 meses, Resultado Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Nível I
2018179 medidas: VAS, OKS e KSS QAREL e IPM e pontuação intermediária do estudo
para Cochrane
Sari e outros, 2018170 RCT N=73; TRFA vs IAS + morfina com acompanhamento em 1 e 3 meses, Medidas de desfecho: VAS Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-1
e WOMAC
Davis e outros, 2018174 RCT N=151; CRFA vs IAS com acompanhamento em 6 e 12 meses, Medidas de resultado: Nível 2 com base na pontuação de qualidade intermediária Nível I
NRS e OKS para Cochrane e QAREL e pontuação de estudo moderada
para IPM
El-Hakeim et al, 2018178 RCT N=60; RFA convencional vs analgésicos orais com acompanhamento em 2 semanas, 3 e 6 meses, Nível 3 com base na pontuação de qualidade moderada para Nível I
Medidas de desfecho: VAS e WOMAC QAREL e IPM e baixa pontuação do estudo para
Cochrane
27
McCormick et al, 2018366 RCT N=53; RFA convencional com acompanhamento em 1, 3 e 6 meses, Resultado
medidas: NRS e WOMAC
Hunter
outros
e
Nível 3 com base na pontuação de qualidade moderada para
QAREL e IPM e baixa pontuação do estudo para

Cochrane
Nível II-2

as evidências são limitadas a séries de casos prospectivos e retrospectivos e relatórios de casos173 – portanto, não há evidências de alto nível para
apoiar seu uso para dor no joelho (consulte a Tabela 13).
Pontos de consenso para ablação do nervo genicular

1. RFA dos nervos geniculares SM, SL e IM é uma opção terapêutica segura e eficaz para o tratamento da dor no joelho
secundária à OA, bem como dor refratária à ATJ; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
2. RFA dos nervos geniculares SM, SL e IM pode reduzir significativamente a dor no joelho e melhorar a função em pacientes
com OA de joelho e dor refratária à ATJ; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
3. RFA térmica ou resfriada deve ser utilizada ao realizar GNA; Nível 1, Grau A, Consenso Forte 4. Em pacientes com dor persistente
no joelho após GNA direcionado aos nervos geniculares SM, SL e LM, pode-se considerar o direcionamento de IL, RM e/ou IPB para tratamento
suplementar; Nível III, Grau B, Consenso Moderado
Recomendações sobre terapias regenerativas Plasma rico em plaquetas O PRP foi introduzido pela
primeira vez na década de 1970
para cicatrização de feridas e ossos no campo da cirurgia oral e maxilofacial.183 Recentemente, o PRP se mostrou promissor para o tratamento de
várias síndromes ortopédicas, musculoesqueléticas e dolorosas. O PRP tem componentes variados, incluindo plaquetas e outros tipos de células,
fatores de crescimento e citocinas. A premissa básica para promover um ambiente que promova a cura direcionando a proliferação celular, a
quimiotaxia e a angiogênese.184 Essas alterações são observadas na injeção intra-articular de PRP para osteoartrite sintomática do joelho, onde
estudos demonstram uma diminuição significativa na concentração de proteínas de imunoglobulinas associadas à inflamação, incluindo apolipoproteína
AI, haptoglobina, cadeia kappa de imunoglobulina, transferrina e metaloproteinase de matriz. Além disso, as proteínas pós-injeção de PRP associadas
à quelação e às funções fisiológicas antienvelhecimento aumentam significativamente, incluindo matrilina, transtirretina e complemento 5. Além disso,
esses achados laboratoriais são complementados com sucesso clínico, incluindo melhorias nos sintomas do joelho do índice de gravidade da
osteoartrite185 e diminuição do volume do líquido sinovial. Este ambiente aprimorado para cicatrização pode ser uma vantagem inerente do PRP em
comparação com outros injetáveis. Por exemplo, corticosteroides intra-articulares repetidos podem ter efeitos sistêmicos e locais prejudiciais, incluindo
maior perda de volume da cartilagem.
Embora os resultados clínicos de tal não tenham sido totalmente demonstrados.186,187 É importante
discernir que todos os PRP não são equivalentes. No mínimo, os fatores que podem afetar o produto final do PRP incluem volume de sangue
aspirado, contagem de plaquetas basal, estado de saúde do paciente e comorbidades, medicamentos do paciente, anticoagulante de escolha,
parâmetros de centrifugação e inclusão/exclusão de leucócitos. Não distinguindo essa variabilidade, resumimos abaixo as evidências brutas que
avaliam o uso de PRP para patologia relacionada ao joelho.
Os dados combinados das revisões discutidas apóiam o excelente perfil de segurança do PRP. Um total de 26 estudos (n=1.051) que relataram
eventos adversos demonstraram diferenças não significativas entre outros tratamentos conservadores e injeção de PRP.188 As outras revisões
mostram concordância de que os pacientes tratados com PRP não apresentaram aumento significativo de eventos adversos ou efeitos colaterais
adicionais. 189–191 A injeção intra-articular de PRP no joelho é segura com fatores de risco comparáveis a outros
tratamento conservador da artrose do joelho.
• PRP intra-articular: Várias revisões sistemáticas analisaram a literatura disponível sobre o PRP com foco específico na osteoartrite sintomática
do joelho. Em 2017, Dai et al avaliaram a eficácia do PRP para o tratamento da osteoartrite do joelho em comparação com o controle salino e o
ácido hialurônico. A metanálise de 10 RCTs (n=1.069) revelou que 6 meses após a injeção, o PRP e o ácido hialurônico tiveram efeitos
semelhantes em relação ao alívio da dor e melhora funcional. No entanto, aos 12 meses, o PRP foi associado a um alívio significativamente
melhor da dor e melhora funcional medida pelo WOMAC que excedeu a diferença mínima clinicamente importante. Ao comparar PRP com
solução salina, a intervenção PRP foi mais eficaz para alívio da dor e melhora funcional em 6 e 12 meses com pontuações que novamente
excederam a diferença mínima clinicamente importante.189
DovePress

Da mesma forma, em 2020, Hohmann et al compararam injeções intra-articulares de PRP no joelho principalmente com ácido
hialurônico. Uma estimativa combinada de 12 RCTs (n=1248) apoiou a superioridade do PRP (n=636) em comparação com o ácido
hialurônico (n=612) para dor sintomática no joelho aos 6 e 12 meses. Houve diferença significativa na dor relatada no joelho favorecendo
o PRP em 6 meses e 12 meses. Embora os dados não demonstrem diferença significativa nos resultados clínicos utilizando os escores
WOMAC e International Knee Documentation Committee (IKDC). Os autores apresentam evidências a favor do PRP para o tratamento
da dor sintomática da osteoartrite do joelho.192 Uma revisão
sistemática separada em 2020 investigou o PRP versus o ácido hialurônico no tratamento da osteoartrite do joelho, incluindo 14
RCTs (n=1350). Comparado com o ácido hialurônico, o PRP apresentou pontuações mais altas em VAS de longo prazo (>24 semanas),
IKDC, WOMAC-Pain, WOMAC-rigidez, WOMAC-Função Física e WOMAC-Total. Os autores concluem que o PRP demonstra mais
vantagens sobre o ácido hialurônico no tratamento conservador da osteoartrite do joelho, incluindo redução da dor a longo prazo e
melhora da função do joelho.190
Além disso, em 2019, outra revisão sistemática encontrou evidências análogas ao comparar o PRP com o ácido hialurônico.
A meta-análise de RCTs (N = 1314) revelou que as injeções de PRP reduziram a dor e melhoraram a função de forma mais eficaz do
que as injeções de ácido hialurônico em pacientes com osteoartrite do joelho. O escore de dor VAS mostrou uma diferença significativa
em 12 meses. Além disso, melhor melhora funcional foi observada no grupo PRP, conforme medido pelo escore de função WOMAC em
3, 6 e 12 meses.191
Uma recente revisão sistemática abrangente e meta-análise em 2020 apoiou amplamente os achados acima e dividiu a meta-análise
tanto pelo escore de dor relatada (VAS) quanto pela melhora funcional (WOMAC). Trams et al incluíram 22 estudos (n = 888) para meta-
análise, investigando a dor relatada por meio do VAS comparando PRP versus placebo (6 estudos, n = 190), corticosteroides (2 estudos,
n = 53) ou ácido hialurônico (15 estudos, n=645). O PRP mostrou melhorias significativas no VAS em comparação com os subgrupos de
placebo e ácido hialurônico. A mesma revisão também analisou os resultados funcionais medidos pela escala WOMAC: 25 estudos
compararam PRP versus grupos de controle: 9 estudos compararam com placebo (n=264), 1 estudo comparou com corticosteroides
(n=19) e 15 estudos comparou com HA ( n=730). As estimativas agrupadas, assim como cada subgrupo, mostraram diferenças
significativas a favor do PRP.188
Embora a maioria dos estudos tenha comparado PRP a injeções de ácido hialurônico ou placebo, revisamos dois ECRs que
investigaram PRP versus corticosteroide. Em 2017, Jubert et al randomizaram pacientes para tratamento com PRP reduzido de leucócitos
únicos (n=34) ou injeção intra-articular de corticosteroide (n=30). As diferenças na qualidade de vida aos 3 e 6 meses melhoraram
significativamente no grupo PRP, assim como as diferenças na percepção geral de saúde aos 6 meses. Os autores concluem que uma
única injeção intra-articular de PRP é eficaz para aliviar a dor e melhorar as atividades da vida diária e a qualidade de vida na OA de
joelho em estágio avançado (Kellgren-Lawrence grau III a IV). Além disso, para pacientes com mais de 67 anos, uma única injeção intra-
articular de PRP tem resultados semelhantes a uma única injeção de corticosteroide.193
Um segundo ECR de Guvendi et al incluiu 50 pacientes diagnosticados com osteoartrite de joelho grau III. Os pacientes foram
randomizados em três grupos: grupo de injeção única de corticosteroide (n=17), grupo de injeção única de PRP (n=19) e grupo de três
injeções de PRP com intervalo de 1 semana (n=14). Os escores de função WOMAC e Lequesne no seguimento de 6 meses melhoraram
significativamente nos grupos PRP em comparação com o grupo corticosteroide. Nenhuma diferença significativa foi demonstrada no
grupo de tratamento único com PRP em comparação com o grupo de três injeções, o que difere de estudos anteriores que sugerem
superioridade a injeções múltiplas. Os autores sugerem que essa falta de melhora após múltiplas injeções pode ser devido a danos na
cartilagem em estágio avançado nos pacientes ou devido ao curto intervalo de uma semana entre as injeções.194 Uma revisão
sistemática
reuniu esses dois estudos mencionados acima (n = 53) para concluem que houve diferenças não significativas no escore de dor via
VAS em favor do PRP versus corticosteroide (p = 0,23).188 A mesma revisão sistemática relatou que o PRP foi significativamente
superior em comparação ao corticosteroide em termos de resultados funcionais. Em comparação com a injeção de corticosteróides para
osteoartrite sintomática do joelho, a injeção intra-articular de PRP mostra resultados superiores, incluindo melhor função da articulação
do joelho e qualidade de vida.
Em 2021, Bennell et al publicaram os resultados de um RCT comparando o PRP com solução salina para o tratamento da dor no
joelho secundária à OA. Embora os resultados não tenham mostrado diferença estatisticamente significativa entre PRP e placebo, os
autores não estavam tecnicamente usando PRP no braço de tratamento.195 O PRP é definido como uma concentração de plaquetas
que é ÿ2× a do sangue total - a concentração utilizada pelos autores foi de apenas 1,6×, portanto não pode ser considerado PRP. Este fato sozinho

DovePress

explica em grande parte por que os resultados são contrários aos publicados em mais de três dúzias de outros estudos. Como tal, os resultados
deste estudo não refletem o PRP como tratamento para dor no joelho secundária à OA. Em 2022, Chu et al publicaram os resultados do maior
RCT sobre PRP até o momento (n = 610) comparando PRP com placebo, utilizando uma concentração de aproximadamente 4,3 vezes a do
sangue total. O braço PRP mostrou melhorias estatisticamente significativas em relação ao sham em IKDC, WOMAC e VAS até 60 meses.196
Embora tenha
havido muita variação nos protocolos de tratamento e especificamente no número total de injeções de PRP, o número ideal de injeções
de PRP para resultados positivos foi esteve sob investigação. Em 2019, uma revisão sistemática estudou a eficácia clínica de injeções de
PRP simples versus múltiplas (duplas ou triplas) para osteoartrite do joelho. A meta-análise de cinco ensaios clínicos (n=301) mostrou que, 6
meses após a intervenção, não houve diferenças significativas na melhora da dor entre os diferentes grupos de injeção. No entanto, aos 6
meses, houve uma diferença significativa e clinicamente importante na melhora da funcionalidade do joelho em favor de injeções múltiplas,
com subanálise apenas evidente para os resultados de injeções únicas versus injeções triplas. No entanto, os autores concluem que há
dificuldade em generalizar os dados devido à falta de padronização entre os intervalos de múltiplas injeções.197
Uma segunda meta-análise de seis estudos (n = 255) comparando injeções únicas versus múltiplas [duas (n = 85) ou três vezes (n = 170)]
de PRP avaliou diferenças significativas nos escores de dor VAS relatados em favor de injeções múltiplas. No entanto, apenas três injeções
de PRP (n=170) mostraram diferenças significativas em comparação com uma única injeção.188 A mesma revisão relatou resultados
funcionais também foram analisados em cinco estudos (n=211) comparando injeções únicas versus múltiplas e mostraram diferenças
significativas novamente em favor de múltiplas injeções.188 Mais pesquisas são necessárias para criar protocolos de frequência, embora os
dados sugiram que múltiplas injeções de PRP possam fornecer alívio superior em relação a uma única injeção.
• PRP intraósseo: O benefício das injeções intraósseas de PRP em comparação com a injeção intra-articular isoladamente também foi
investigado. Su et al randomizaram 86 pacientes com osteoartrite de joelho grau II a III em um dos três grupos: PRP intra-articular
combinado com injeção intra-óssea de PRP, PRP intra-articular sozinho ou ácido hialurônico intra-articular. Os pacientes que receberam
PRP intraósseo e intra-articular receberam ambos com 2 semanas de intervalo.
O grupo que recebeu PRP intraósseo e intra-articular demonstrou pontuações VAS e WOMAC significativamente superiores aos outros
grupos até 18 meses de acompanhamento.198
Esses achados apóiam o estudo piloto de Sanchez et al, onde pacientes (n=13) diagnosticados com osteoartrite grave de joelho graus III
e IV receberam uma injeção intra-articular de PRP combinada com duas injeções intraósseas de PRP visando o osso subcondral. Houve uma
melhora significativa nas medidas de dor, sintomas, função e qualidade de vida desde o início na semana 8 até o período de estudo de 24
semanas. Oito dos 13 pacientes que completaram o estudo apresentaram melhora clinicamente importante mínima.199
Com base nesses achados positivos, Sanchez et al estudaram 60 pacientes com osteoartrite grave do joelho (graus III e IV) que receberam
PRP intra-articular (semanalmente por 3 semanas) ou uma combinação de PRP intra-ósseo e intra-articular ( intraóssea mais injeção intra-
articular semana 1, seguida por 2 injeções intra-articulares semanais). Neste estudo observacional, a combinação do grupo de injeção
intraóssea com intra-articular mostrou melhora significativa em KOOS e WOMAC. Dezesseis dos 30 pacientes no grupo intraósseo atingiram
diferença clinicamente importante mínima em 2 e 6 meses, em comparação com 8 de 30 no grupo intra-articular de PRP sozinho. Ao comparar
a resposta dos dois grupos, houve melhora estatisticamente significativa na redução da dor e melhora funcional em 6 e 12 meses. É digno de
nota que não houve diferenças clinicamente superiores em 2 meses, o que os autores sugerem estar relacionado ao atraso no curso do PRP
e, curiosamente, o PRP intra-articular sozinho neste estudo não mostrou benefícios estatísticos nem na dor nem nos escores funcionais.200
Ambos dos estudos acima não relatam efeitos adversos significativos após a injeção intraóssea de PRP.
• Uso em tecidos moles
• Tendinopatia patelar crônica: o PRP foi estudado na tendinopatia patelar crônica. Em 2014, Dragoo et al randomizaram 23 pacientes
com tendinopatia patelar no exame e ressonância magnética que falharam no tratamento conservador para receber agulhamento
seco guiado por ultrassom sozinho (n = 13) ou com injeção de PRP rico em leucócitos
DovePress

(n=10). Ambos os grupos receberam exercícios excêntricos padronizados. O grupo PRP melhorou significativamente mais do que
o grupo dry needling em 12 semanas, embora em mais de 26 semanas não houvesse diferença significativa na pontuação do
Victorian Institute of Sports Assessment para tendinopatia patelar. Os autores concluem que o tratamento com PRP acelera a
recuperação da tendinopatia patelar em relação apenas ao exercício e agulhamento seco guiado por ultrassom, embora os
benefícios diminuam com o tempo.201
• Em 2015, Zayni et al avaliaram ainda mais o PRP para tratar a tendinopatia patelar crônica. Os pacientes receberam uma ou duas
injeções de PRP com 2 semanas de intervalo (n = 40) sob orientação de ultrassonografia dentro e ao redor da área hipoecogênica
do tendão patelar; nove pacientes falharam no tratamento com PRP e precisaram de cirurgia, os demais pacientes melhoraram
significativamente. Aqueles que receberam duas injeções de PRP tiveram melhores resultados nas escalas do Victorian Institute
of Sport Assessment-Patella, VAS e Tegner.202 Esses estudos sugerem que o PRP pode melhorar os resultados na
funcionalidade no tratamento da tendinopatia patelar crônica nas primeiras 12 semanas e duas injeções podem fornecer benefícios
adicionais em relação a uma.
• Pé de ganso: Um estudo avaliou o PRP no tratamento da síndrome dolorosa da pata de ganso. Em 2014, Rowicki et al investigaram
33 pacientes com dor crônica na pata de ganso tratados com PRP nessa região. E 84,8% desses pacientes demonstraram alívio
total ou quase total da dor em 6 meses de tratamento. No entanto, este estudo carece de um grupo de controle e fornece
evidências de baixo nível a favor do PRP para a síndrome da dor da pata de ganso203 • Entorses do ligamento colateral medial:
Em relação às entorses do ligamento colateral medial, 46 atletas saudáveis com entorses do ligamento colateral medial de alto grau
II ou III foram randomizados alocados em dois grupos iguais: um grupo recebeu uma única injeção de PRP e ambos os grupos
passaram a participar de um programa de reabilitação funcional de 12 semanas. No grupo de tratamento com PRP, apenas na
marca de 4 semanas, a dor foi significativamente reduzida, enquanto a estabilidade e os escores de Lysholm não apresentaram
diferença significativa.204
• Ruptura meniscal: Um relato de caso descreve uma ruptura meniscal em alça de balde tratada com três injeções separadas de
PRP dentro e ao redor do menisco dentro de 7 meses após o diagnóstico. A resolução da dor relatada pelo paciente 8 meses
após a lesão e a ressonância magnética 10 meses após a lesão e a artroscopia 47 meses após a lesão mostraram resolução
completa da ruptura meniscal. Embora relatórios promissores para o tratamento de ligamentos, cartilagens e tendões sejam
necessários mais estudos antes que recomendações apropriadas possam ser feitas.205
Em conclusão, o PRP é uma abordagem anabólica, segura e eficaz para osteoartrite do joelho, bem como possíveis tratamentos
direcionados especificamente para meniscos e estruturas ligamentares (ver Tabela 14). A abordagem da melhor prática está pendente,
mas a evidência de Nível 1 apóia o tratamento da osteoartrite sintomática do joelho com PRP. Mais pesquisas são necessárias para o
desenvolvimento de protocolos de tratamento padronizados que demonstrem, em última análise, a composição ideal do injetável,
juntamente com a dosagem ideal, intervalo de tempo e frequência, bem como a seleção do paciente.
Pontos de consenso para plasma rico em plaquetas

1. O PRP intra-articular é um tratamento eficaz e seguro para dor no joelho secundária à osteoartrite com Kellgren–
Escala de Lawrence II–III; Nível 1, Grau A, Consenso Forte
2. O PRP intra-articular é pelo menos tão eficaz quanto uma série completa de viscossuplementação com ácido hialurônico; Nível 1,
3. O PRP intra-articular pode melhorar a função em pacientes com dor no joelho secundária à osteoartrite; Nível 1, Grau A,
Consenso Forte
Células-tronco mesenquimais As células-

tronco mesenquimais (MSCs) também têm sido usadas na esperança de promover um ambiente de cura anabólica. As MSCs têm a
capacidade de fornecer sinais para a regeneração do tecido, bem como o potencial adicional para se diferenciar em uma variedade de
células do tipo tecido conjuntivo. Estudos em animais sugerem que a injeção intra-articular e intraóssea de MSCs parece resultar na
regeneração da cartilagem articular em modelos osteoartríticos.206 No entanto, é importante estar ciente de que, devido à sua natureza
inerente, nem todas as MSCs são equivalentes. As MSCs são encontradas na maioria dos tecidos do corpo humano, mas são originadas principalmente

DovePress

27
1J
d
D
h
Tabela 14 Tabela de evidências sobre plasma rico em plaquetas
Estudar tipo de estudo Detalhes

Hunter
outros
e
Classificação da Revisão Sistemática da Literatura USPSTF
Avaliação
Cerza et al, 2012367 RCT N=120; PRP vs HA com acompanhamento em 24 semanas, Medidas de resultado: Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
WOMAC
Filardo et al, 2012368 RCT N=109; PRP vs HA com acompanhamento em 12 meses, Medidas de resultado: IKDC, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
EQ-VAS, Tegner, KOOS e ROM QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Spaková et al, 2012369 Observacional, N=120; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: Nível 3 com base na pontuação de qualidade intermediária para QAREL e Nível II-2
Prospectivo WOMAC e NRS Cochrane e baixa pontuação de estudo para IPM
Patel et al, 2013370 RCT N=78; PRP vs PRP x2 vs solução salina com acompanhamento em 6 meses, Medidas de Nível 2 baseado em pontuação de qualidade moderada para QAREL e Nível I
resultado: WOMAC e VAS Pontuação do estudo Cochrane e intermediária para IPM
Cole e outros, 2015371 RCT N=111; PRP vs HA com acompanhamento em 1 ano, Medidas de resultado: WOMAC, Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
IKDC, VAS e Lysholm
Filardo et al 2015372 RCT N=443; PRP vs HA com acompanhamento a cada 2 meses, Medidas de resultado: IKDC, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
Tegner, VAS e EuroQol QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Raeissadat et al, RCT N=160; PRP vs HA com acompanhamento em 12 meses, Medidas de resultado: Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
2015373 WOMAC e SF-36
Forogh et al, 2016 374 RCT N=41; PRP vs corticosteróide com acompanhamento de 6 meses, Medidas de desfecho: Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
KOOS, 20MW, ROM e VAS
Lana e outros, 2016 375 RCT N=105; PRP vs HA vs PRP e HA com acompanhamento em 12 meses, Resultado Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
medidas: WOMAC e VAS QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Montañez-Heredia RCT N=53; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: VAS, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
e outros, 2016376 KOOL e EuroQol QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Paterson et al, 2016377 RCT N=37; PRP fotoativado vs HA com acompanhamento em 12 semanas, Resultado Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
medidas: VAS, KOOS e KQoL QAREL e pontuação de estudo intermediária para IPM
Simental-Mendía et al, RCT N=65; PRP vs acetaminofeno oral com acompanhamento em 24 semanas, Medidas de resultado: Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
2016378 VAS, WOMAC e SF-12
Smith et al, 2016379 RCT N=30; PRP vs solução salina com acompanhamento de 1 ano, Medidas de resultado: estudo WOMAC nível 1 com base em todos os critérios Nível I
Nível I
Duymus et al, 2017380 RCT
WOMAC e VAS Dovepress
N=102; PRP vs HA vs Ozônio com acompanhamento em 12 meses, Medidas de resultado: Nível 2 baseado em pontuação de qualidade moderada para Cochrane e
pontuação intermediária para QAREL e IPM

Göreli et al, 2017381 ECR

Dovepress Nível I
N=162; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: VAS e Estudo de nível 1 com base em todos os critérios
IKDC
Güvendi et al, 2017194 Observacional, N=50; PRP x1 vs PRP x3 vs corticosteroide x1 com acompanhamento de 6 meses, Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível II-2
Prospectivo Medidas de resultado: WOMAC, VNS, Lequesne e HADS
Jubert et al, 2017193 ECRs N=75, PRP vs corticosteroide com acompanhamento de 6 meses, Medidas de desfecho: Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
KOOS e SF-36 QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Lisi e outros 2017382 RCT N=30; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: WOMAC, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
Lysholm, Tegner, AKSS, Lequesne e VAS QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Ahmad et al, 2018 383 RCT N=89; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: VAS e aparência Nível 2 baseado em pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
sinovial pontuação intermediária para QAREL e IPM
Angoorani et al, RCT N=54; PRP vs PT/TENS com acompanhamento em 8 semanas, Medidas de resultado: VAS Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
2018384 Pontuação do estudo da feira QAREL para IPM
Buendía-López et al, RCT N=106; AINEs vs HA vs PRP com acompanhamento de 12 meses; Medidas de resultado: Estudo de nível 2 com base em todos os critérios Nível I
2018385 WOMAC e VAS
DiMartino et al, RCT N=167; PRP vs HA com acompanhamento em 24 meses, Medidas de resultado: IKDC, Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
2018386 EuroQol, Desenhista QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Gaballa et al, 2018387 RCT N=200; PRP vs HA vs Plasma com fatores de crescimento vs Ozônio com acompanhamento em Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
12 meses, Medidas de resultado: VAS, WOMAC e Lequesne
Khan e outros, 2018 388 RCT N=150; PRP vs corticosteróide com seguimento de 6 meses, Resultado Nível 3 com base na pontuação de qualidade intermediária para QAREL e
medidas: WOMAC e VAS Cochrane e baixa pontuação de estudo para IPM
Lin e outros, 2018389 RCT N=87; PRP vs HA vs solução salina com acompanhamento em 12 meses, Medidas de resultado: Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
WOMAC e IKDC
Louis e outros, 2018390 RCT N=54; PRP vs HA com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado: WOMAC Nível 1 baseado em forte pontuação de qualidade para Cochrane e Nível I
e VAS QAREL e pontuação de estudo moderada para IPM
Nabi et al, 2018 391 RCT N=67; PRP vs Triancinolona com acompanhamento de 6 meses, Medidas de desfecho: Estudo de nível 2 com base em todos os critérios Nível I
COM e VAS
2
Rahimzadeh e outros,
2018 392
RCT N=44; PRP vs Prolotherapy com acompanhamento em 6 meses, Medidas de resultado:
WOMAC Hunter
outros
e
Estudo de nível 1 com base em todos os critérios Nível I
(Contínuo)

27 Hunter
outros
e
1J
d
D
h
Tabela 14 (continuação).
Estudar tipo de estudo Detalhes Classificação da Revisão Sistemática da Literatura USPSTF
Avaliação
Su et al, 2018198 RCT N=86; IO PRP vs IA PRP vs HA com acompanhamento em 18 meses, Resultado Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
medidas: WOMAC e VAS.
Wu e outros, 2018393 RCT N=20; PRP vs solução salina com acompanhamento em 6 meses, medidas de resultado: Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
WOMAC QAREL e pontuação de estudo intermediária para IPM
Huang et al, 2019394 RCT N=120; PRP vs HA vs corticosteróide com acompanhamento em 12 meses, Resultado Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
medidas: WOMAC e VAS
Anz et al, 2020395 RCT N=90; PRP vs concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) com acompanhamento em 12 Nível 2 baseado em pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
meses, Medidas de desfecho: WOMAC e IKDC pontuação intermediária para QAREL e IPM
Elksniÿš-Finogejevs et RCT N=40; PRP vs Triancinolona com acompanhamento em 1 ano, Medidas de desfecho: Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
al, 2020396 VAS, IKDC e KSS QAREL e pontuação de estudo intermediária para IPM
Kesiktas et al, 2020397 RCT N=54; PRP vs HA vs Prostrolane com acompanhamento em 3 meses, Medidas de resultado: Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
WOMAC, VAS e HAC QAREL e pontuação de estudo intermediária para IPM
Pishgahi et al, 2020398 RCT N=92; PRP vs Prolotherapy vs soro condicionado autólogo com acompanhamento Estudo de nível 3 com base em todos os critérios Nível I
aos 6 meses, Medidas de resultado: WOMAC e VAS
Raeissadat et al, RCT N=102; Fator de crescimento derivado do PRP vs HA com acompanhamento de 12 meses, Nível 2 com base na pontuação de qualidade moderada para Cochrane e Nível I
2020399 Medidas de resultado: WOMAC e Lequesne QAREL e pontuação de estudo intermediária para IPM
Reyes-Sosa et al, RCT N=60; PRP vs Celecoxibe oral com acompanhamento de 12 meses, Medidas de desfecho: Nível 3 com base na pontuação de qualidade intermediária para QAREL e Nível I
2020400 WOMAC Cochrane e baixa pontuação de estudo para IPM
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para reimplante da medula óssea e adiposo devido à facilidade de acesso. Volume de aspirado, estado de saúde do paciente e
comorbidades, medicamentos do paciente, parâmetros do protocolo de colheita e técnica podem afetar o produto final do MSC.
Não distinguindo essa heterogeneidade, resumimos abaixo a evidência clínica bruta avaliando o uso de MSCs para patologia relacionada
ao joelho.
Em 2020, Prodromos et al investigaram o uso de MSCs autólogas (fração vascular estromal, células-tronco derivadas de tecido
adiposo expandidas por cultura, aspirado de medula óssea, medula óssea expandida por cultura e enxerto de gordura minimamente
manipulado) para o tratamento da osteoartrite do joelho. Esta extensa revisão sistemática utilizou controles históricos de pacientes
tratados com placebo adaptados dos braços placebo de outros estudos anteriores de injeção no joelho para o tratamento da osteoartrite.
Nos 29 estudos de 1.063 joelhos tratados incluídos, os escores de dor VAS foram estatisticamente significativos com melhorias maiores
do que a diferença clínica minimamente importante em uma média pós-tratamento de 6 meses. Aqueles após a injeção de MSC mostraram
melhorias funcionais contínuas superiores a 6 meses e continuaram a melhorar até 1 ano, enquanto as pontuações do placebo diminuíram
em 6 meses. Não houve relação dose-resposta mostrada em relação ao número de doses de células e resultados. Além disso, ao
comparar o tipo de célula entre aqueles com coortes grandes o suficiente, células-tronco derivadas de tecido adiposo expandidas por
cultura, aspirado de medula óssea e medula óssea expandida por cultura mostram resultados semelhantes. Esta revisão conclui que as
MSCs autólogas são eficazes para melhorar a dor e a função para aqueles que sofrem de osteoartrite do joelho.207
Uma segunda revisão em 2020 por Migliorini et al recrutou um total de 1.069 joelhos osteoartríticos de 18 estudos (dos quais 3 tinham
controles), com idade média de 57,39. Setenta e dois por cento de todos os estudos coletaram as células-tronco da crista ilíaca (MSCs
derivadas da medula óssea), enquanto 28% coletaram do tecido adiposo (MSCs derivadas do tecido adiposo). O VAS médio melhorou de
uma linha de base de 55,20 para 30,98 e 36,91 em 6 e 12 meses de acompanhamento, respectivamente. O escore WOMAC médio
melhorou de uma linha de base de 25,66 para 25,23 e 15,60 em 6 e 12 meses de acompanhamento, respectivamente. A distância média
de caminhada também melhorou de uma linha de base de 71,90 m para 152,22 e 316,72 m no acompanhamento de 6 e 12 meses,
respectivamente. Não foram observadas diferenças significativas nos escores VAS, WOMAC e distância percorrida em relação à fonte
doadora. Aqueles tratados com osteoartrite de grau II e III em estágios anteriores mostraram resultados estatisticamente melhores.208 O
estudo relata que foram detectadas 136 (12,7%) complicações locais. Principalmente dor e inchaço, e casos raros de reação cutânea
(n=1), reação alérgica (n=2) e hematoma (n=2). Os autores concordam que as MSCs autossômicas são seguras e apresentam resultados
favoráveis na melhora da dor e da função no tratamento da osteoartrite do joelho.
Para controlar o viés aumentado que pode resultar de terapias adicionais no momento da entrega das MSCs, Tan et al formularam
sua revisão sistêmica em 2021 com o objetivo de reunir os resultados do tratamento usando injeções intra-articulares de MSCs sozinhas
sem nenhuma terapia adjuvante para osteoartrite. Dezenove estudos de nível I ou nível II (n = 440) foram incluídos, dos quais 9 usaram
MSCs de medula óssea e 10 usaram MSCs adiposas. A meta-análise concluiu que as injeções intra-articulares de MSCs sem nenhuma
terapia adjuvante melhoram significativamente a dor e a função da osteoartrite do joelho.
Curiosamente, diferentemente das revisões anteriores, esta revisão sugere resultados significativamente melhores obtidos com o uso de
MSCs de medula óssea em comparação com MSCs adiposas. Os autores também encontraram favorabilidade de MSCs cultivadas em
comparação com MSCs não cultivadas. Os autores sugerem que, devido aos seus critérios de inclusão rigorosos, esta revisão fornece
maior homogeneidade entre os estudos e, portanto, comparações mais justas entre os dados.209
Pelo contrário, uma revisão sistêmica de Dai et al em 2021 investigando a injeção intra-articular de MSC para osteoartrite do joelho
formou uma conclusão desfavorável em comparação com as revisões discutidas anteriormente que apoiam predominantemente o uso de
MSCs. Os autores sugerem que não houve diferença significativa encontrada no joelho osteoartrítico tratado com MSC em comparação
com um controle placebo. Esta revisão incluiu MSCs autólogas e alogênicas, totalizando 13 estudos, dos quais 6 eram derivados de tecido
adiposo, 5 derivados da medula óssea, 1 derivado da placenta e 1 derivado do cordão umbilical (MSC = 250; controles totais = 111) . Na
análise de subgrupo em comparação com placebo (n=66), as injeções intra-articulares de MSC (n=67) não mostraram diferenças
significativas no VAS para dor, escore de dor WOMAC, escore de função WOMAC, nem escore de rigidez WOMAC. No entanto, em
comparação com o ácido hialurônico (n = 77), a injeção intra-articular de MSC (n = 77) mostrou melhora significativamente melhor no VAS
para dor, escore de dor WOMAC, escore total WOMAC e escore de rigidez WOMAC. Embora a diferença mínima clinicamente importante
não tenha sido excedida. Além disso, nos grupos agrupados de controles, incluindo placebo e ácido hialurônico (n=143), os autores
encontraram novamente uma diferença estatisticamente significativa a favor das MSCs (n=144). Em termos de função, incluindo um total
de 8 estudos e agrupamento

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ácido hialurônico e todos os controles placebo (n = 121) em comparação com MSCs (n = 118), também houve uma melhora estatística
no WOMAC que excedeu a diferença mínima clinicamente importante apenas quando comparado ao grupo hialurônico, mas não ao
grupo placebo sozinho. Embora este estudo mostre que as MSCs não superaram estatisticamente as injeções de placebo, o número
total de indivíduos avaliados para fazer essa comparação foi baixo (n = 66) e a maioria do acompanhamento foi relativamente curto em
6 meses em comparação com os resultados de 12 meses para a maioria dos controles de ácido hialurônico.210 Além disso, agrupando
placebo e controles de ácido hialurônico, as MSCs atingiram níveis estatisticamente significativos de dor e melhora da função.
Em relação ao potencial reparo da cartilagem, vários estudos incluíram avaliações radiológicas. Em 2019, Kim et al publicaram uma
meta-análise de RCTs de nível II para investigar os resultados clínicos e o reparo da cartilagem na osteoartrite do joelho após o tratamento
com injeções intra-articulares de MSCs aos 12 ou 24 meses. Quatro dos estudos utilizaram células-tronco mesenquimais derivadas da
medula óssea, enquanto um estudo utilizou fração vascular estromal derivada de tecido adiposo. É digno de nota que dois desses estudos
realizaram cirurgia concomitante (osteotomia tibial alta) e três dos estudos usaram injeções adicionais, incluindo PRP ou ácido hialurônico.
Dos estudos que relataram VAS (4 estudos: MSCs = 56; controles = 58), houve uma diminuição significativa no VAS em joelhos tratados
com MSC em comparação aos controles. Além disso, nas escalas combinadas de dor VAS e WOMAC (MSCs=91; controles=93) também
foi observada uma diminuição significativa. Observando os resultados funcionais relatados em três estudos (MSCs = 35; controles = 35),
houve uma melhora nos escores WOMAC, embora isso não tenha atingido um nível de significância estatística. No entanto, dois estudos
que relataram os escores de função do joelho de Lysholm (MSCs = 49, controles = 51) demonstraram melhora estatística naqueles
tratados com MSCs. Além disso, os escores funcionais combinados de WOMAC e Lysholm (MSCs = 69; controles = 71) alcançaram
significância estatística em favor de MSCs melhorando os resultados funcionais.
Em relação à melhora da imagem, três estudos (n=96) relataram avaliação por RM pós-tratamento com tendência de melhora; no
entanto, isso não atingiu um nível de significância estatística. Os autores concluem que as MSCs mostraram melhora da dor e da função
em um período de 12 a 24 meses. No entanto, não há evidências clínicas que sugiram melhorar o reparo da cartilagem na osteoartrite
do joelho.211
Uma revisão sistemática adicional em 2019 por Ha et al inclui 17 estudos (6 RCTs) com foco em MSCs intra-articulares para
resultados clínicos de osteoartrite do joelho e reparo de cartilagem. Oito estudos usaram MSCs derivadas da medula óssea, seis usaram
fração da vasculatura estromal derivada do tecido adiposo, dois usaram MSCs derivadas do tecido adiposo e um usou MSCs derivadas
do sangue do cordão umbilical. Quinze dos 17 estudos relataram melhores resultados clínicos no acompanhamento final no grupo MSC.
Nove dos 11 estudos relataram melhora do estado da cartilagem na ressonância magnética e 6 dos 7 estudos relataram tecido reparado
na artroscopia de segunda olhada, embora alguns estudos tenham apresentado resultados mistos. Os autores concluem que as MSCs
intra-articulares mostraram melhorias na dor e na função em muitos casos com acompanhamento inferior a 28 meses.212
Da mesma forma, Jaibaji et al em 2021 publicaram uma revisão narrativa sistemática para analisar MSCs autólogas para o
tratamento de defeitos da cartilagem do joelho. Dezessete estudos (incluindo 5 RCTs, dos quais 8 usando medula óssea, 3 usando
derivados adiposos, 3 usando derivados sinoviais, 2 usando sangue periférico e 1 usando medula óssea e sangue periférico) foram
encontrados com idade média de 35,1 anos (n=367). Os autores concluem que todos os estudos demonstraram melhorias significativas
nos resultados funcionais em seus pacientes com lesões osteocondrais, sugerindo que as MSCs, sejam elas derivadas da sinóvia,
medula óssea, tecido adiposo ou sangue periférico, podem ter eficácia clínica na regeneração da cartilagem. É importante observar que
os autores reconhecem um alto risco de viés em pelo menos uma categoria em cada um dos cinco RCTs. Quatro em cada cinco tiveram
alto risco de viés devido à falta de mascaramento apropriado.213
Em 2020, Ma et al incluíram 10 RCTs (n = 335) para analisar a eficácia e segurança da injeção intra-articular de MSCs no tratamento
da osteoartrite do joelho. Cinco usaram células-tronco mesenquimais autólogas (MSC derivadas de tecido adiposo = 3; MSC-medula
óssea = 2) e cinco usaram células-tronco mesenquimais alogênicas (derivadas de cordão umbilical = 1; derivadas de placenta = 1; MSC
derivadas de medula óssea = 2, MSC derivada de tecido adiposo = 1). A força desta revisão inclui o aumento dos critérios de exclusão
rigorosos, que incluíram a exclusão de estudos com tratamento concomitante, como osteotomia tibial baixa/alta, microfratura e
substituição do joelho. Esta meta-análise mostrou melhora significativa nos escores de dor dos grupos de MSC em comparação com os
grupos de controle. Em termos de função, todos os escores WOMAC também melhoraram significativamente. No entanto, 2 dos 10
estudos não foram cegos. Em relação ao reparo da cartilagem, não houve diferença significativa no escore de ressonância magnética
de órgão inteiro (WORMS), mas o grupo MSC mostrou aumento significativo no volume da cartilagem (3 estudos, MSC=46: controle=42).
Houve também uma proporção significativamente maior de pacientes com eventos adversos relatados no
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Grupo de tratamento de MSC. Todos os 10 estudos em sua revisão avaliaram eventos adversos, relatando principalmente sintomas clínicos
leves e moderados, incluindo dor nas articulações, inchaço, dor no local da injeção e derrame articular. Um estudo relatou três efeitos adversos
graves, incluindo dislipidemia, anemia e hemorragia muscular, embora todos tenham se recuperado completamente.
Outro estudo relatou um paciente com desenvolvimento de bursite pré-patelar grave que finalmente foi resolvida. Dos seis estudos que
relataram números de pacientes em MSCs e braços de controle com eventos adversos, houve uma taxa significativamente maior de eventos
adversos no grupo de MSCs. No entanto, conforme discutido, a esmagadora maioria dos eventos adversos foi rara e leve. Os autores
concluem que a injeção intra-articular de MSCs é uma modalidade eficaz e segura para aliviar a dor e melhorar a função de pacientes com
osteoartrite do joelho. Esta revisão afirma que os achados aprimorados em dor e função podem ser devidos à adição de estudos recém-
incorporados de tecido adiposo e fontes de células-tronco do cordão umbilical.214 Além disso, o bom perfil geral de segurança das MSCs foi
consistente entre cada uma das revisões sistemáticas que avaliamos. discutimos anteriormente, sugerindo que as MSCs são um tratamento
seguro para a osteoartrite do joelho.
A esmagadora maioria das revisões sistemáticas conclui que as MSCs são favoráveis e seguras no tratamento da osteoartrite do joelho,
demonstrando particularmente melhorias na dor e na função. Uma das oito revisões em sua análise de subgrupo conclui que as MSCs não
mostraram melhora na dor ou na função em comparação com controles puramente placebo; no entanto, na mesma revisão, os grupos de
controle combinados de placebo e ácido hialurônico mostraram diferenças estatísticas a favor das MSCs.
Essa contradição pode ser devida a um pequeno tamanho de amostra e um seguimento relativamente curto. Além disso, várias revisões
também foram capazes de demonstrar aumentos nos volumes da cartilagem e, no mínimo, sugerir que as MSCs podem desempenhar um
papel para retardar a progressão das alterações osteoartríticas. No entanto, dada a heterogeneidade inerente das MSCs, bem como a falta
de RCTs, não há evidências suficientes para paradigmas de tratamento ideais e generalização neste momento.
Pontos de consenso para células-tronco mesenquimais

1. CTMs intra-articulares são um tratamento seguro para OA de joelho; Nível II-1, Grau B, Consenso Moderado 2. As
MSCs intra-articulares são eficazes para tratar a dor e melhorar a função em pacientes com OA; Nível II-1, Grau B,
Consenso Moderado
Tecido amniótico A
membrana amniótica humana (HAM) e as células derivadas do líquido amniótico humano (HAFCs) contêm propriedades que apresentam
potencial para aliviar a progressão da doença OA. Os tecidos amnióticos consistem em fatores antiinflamatórios que regulam positivamente
as vias antiinflamatórias, alto teor de ácido hialurônico e proteoglicanos, bem como propriedades regenerativas de diferenciação de condrócitos.
Um estudo de Vines et al examinou a injeção intra-articular única de âmnio humano particulado criopreservado e células de líquido
amniótico em seis pacientes (n = 6) com OA de joelho graus 3 ou 4 de Kellgren-Lawrence (KL). Este estudo piloto prospectivo aberto foi
conduzido para avaliar a viabilidade e segurança para futuros ensaios controlados por placebo de injeções intra-articulares de aloenxerto de
suspensão amniótica (ASA). A injeção de AAS não afetou significativamente a contagem de células sanguíneas, linfócitos ou marcadores
inflamatórios; houve, no entanto, aumentos pequenos, mas estatisticamente significativos, nos níveis de IgG e IgE.
Dois pacientes desenvolveram um aumento temporário da dor que se resolveu em 2 semanas. Nenhum dos pacientes desenvolveu
infecção ou apresentou reação inflamatória; não houve dificuldade com a injeção e nenhuma complicação imediata.
Os autores concluem que uma única injeção intra-articular de AAS é viável em pacientes que sofrem de OA de joelho.
As melhorias observadas nas pontuações de KOOS, IDKC e avaliação numérica de avaliação única (SANE) na pequena população de estudo
sugerem uma melhoria substancial se for reproduzível em um estudo controlado por placebo.215
Outro estudo conduzido por Ramon Castellanos avaliou a segurança e a eficácia a curto prazo do material particulado da membrana
amniótica/cordão umbilical (AMUC) como uma opção de tratamento para OA de joelho. O estudo piloto prospectivo, de centro único, iniciado
pelo investigador, recrutou um total de 20 indivíduos (n=20). A injeção guiada por ultrassom de 50 mg AMUC foi injetada e os pacientes foram
monitorados em 6 semanas, 12 semanas e 24 semanas. O Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) foi
usado para avaliar a escala de dor, com WOMAC-A avaliando a dor com cinco questões, WOMAC-B avaliando a rigidez com duas questões
e WOMAC-C avaliando a função física com sete questões.
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questões. Os pacientes que não relataram uma redução superior a 30% na dor usando o questionário WOMAC-A receberam uma segunda
injeção em 6 semanas.
O escore médio de dor foi reduzido significativamente de 74,3 ± 17,2 mm no início do estudo para 45,0 ± 25,4 mm em 6 semanas (redução
de dor de 37,6%), 35,4 ± 26,6 mm em 12 semanas (redução de dor de 55,1%) e 37,4 ± 26,7 mm em 24 semanas (redução da dor de 51,7%).
Os pacientes que relataram mais de 50% de alívio incluíram 25% (5/20) em 6 semanas, 45% (9/20) em 12 semanas e 50% (10/20) em 24
semanas.
Os escores de função física dos pacientes foram significativamente reduzidos de 74,2 ± 18,0 mm no início do estudo para 51,4 ± 24,9 mm
em 6 semanas (melhora da função física de 25,3%), 40,3 ± 26,8 mm em 12 semanas (melhora da função física de 42,3%) e 41,7 ± 27,3 mm em
24 semanas (melhora da função física de 44,5%).
Uma avaliação global do paciente (PGA) também foi realizada. Dezessete dos 20 pacientes relataram melhora positiva em 6 e 12 semanas,
e 14 pacientes relataram melhora em 24 semanas. No entanto, é importante notar que a hipertensão foi uma covariável significativa.
Um total de 11 pacientes receberam uma segunda injeção na marca de 6 semanas. Sete dos 8 (87,5%) pacientes com índice de massa
corporal (IMC) >30 kg/m2 receberam uma segunda injeção; apenas 4 dos 12 (33,3%) pacientes com IMC <30 kg/m2 se qualificaram para uma
segunda injeção. Um indivíduo obteve mais de 30% de melhora desde a primeira injeção (38% de melhora), mas ainda foi permitida a segunda
injeção, a critério do investigador. Os resultados mostraram melhora significativa em pacientes não obesos em todos os momentos, mas apenas
melhora significativa para pacientes obesos em 12 e 24 semanas. A avaliação por ressonância magnética da população total do estudo mostrou
melhora significativa nas lesões da medula óssea (BMLs) em sete pacientes.
Este estudo sugere segurança preliminar e eficácia no alívio da dor e melhora na função naqueles com graus de OA BML de joelho 0-3. Os
autores concluem que estudos randomizados controlados por placebo forneceriam mais informações sobre AMUC como uma opção de
tratamento potencial para OA de joelho sintomática.216
Mead et al conduziram um estudo retrospectivo de centro único investigando a injeção intra-articular no joelho de 100 mg de AMUC liofilizado
e micronizado naqueles que sofriam de OA de joelho moderada a grave KL grau 3 ou 4. Os pontos de dados incluíram a impressão global de
mudança do paciente (PGIC), que usou uma escala de 7 pontos, e a melhora percebida global (GPI), que usou uma melhora percentual em
comparação com a linha de base. Os investigadores usaram os critérios de resposta do Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT)-
OARSI para avaliar mudanças na dor, função e avaliação global do paciente.
Quarenta e dois pacientes foram incluídos no estudo, relatando uma pontuação média de dor de 6,6 ± 0,5 em 10, antes da injeção. Doze
meses após a injeção, 31 dos 42 (74%) pacientes relataram melhora clinicamente significativa da dor e função do joelho via PGIC. A função da
dor melhorou em 62 ± 24% em 1 mês, 69 ± 27% em 3 meses, 69 ± 27% em 6 meses e 64 ± 31% em 12 meses no GPI. Essa melhora durou
em média 12,1 ± 4,5 meses.
A resposta ao tratamento foi de 81% (34/42) verificada pelos critérios OMERACT-OARSI simplificados na marca de 12 meses.
Dos indivíduos com OA de joelho KL grau 3, a melhora na dor e função do joelho por PGIC foi observada em 87% dos pacientes (13/15)
em 12 meses e durou 13,4 ± 3,6 meses; a taxa de resposta ao tratamento com OMERACT-OARSI foi de 93% (14/15) nesses pacientes em 12
meses. No grupo KL grau 4, 67% dos pacientes (18/27) relataram melhora clinicamente significativa da dor e função do joelho via PGIC por um
período de 11,5 ± 4,9 meses. Aos 12 meses, a taxa de resposta ao tratamento com OMERACT OARSI foi de 74% (20/27).
Um paciente desenvolveu inchaço no joelho 36 horas após a injeção. No entanto, relatou melhora progressiva
e, na semana 6, apresentou alívio significativo da dor e aumento da amplitude de movimento. Nenhum outro evento adverso foi encontrado.
Os autores sugerem que a injeção intra-articular de AMUC particulado pode ser uma opção de tratamento valiosa para aqueles com OA de
joelho moderada a grave e pode possivelmente atrasar a substituição do joelho; no entanto, ensaios clínicos randomizados prospectivos são
necessários para validação adicional.217
Em um estudo multicêntrico randomizado simples-cego controlado conduzido por Farr et al, o ASA foi injetado em indivíduos com OA de
joelho e comparado a solução salina e HA. O estudo incluiu 200 indivíduos com randomização 1:1:1 para ASA (68 indivíduos), HA (64 indivíduos)
ou solução salina (68 indivíduos). Resultados relatados pelo paciente (PROs), incluindo ED-5D-5L, KOOS, VAS, Tegner e SANE foram obtidos
no início, 3 meses e 6 meses após a injeção. Aqueles que relataram alívio inaceitável da dor em 3 meses foram retirados, incluindo nove
pacientes do grupo ASA (13,2%), 44 pacientes do grupo HA (68,8%) e 51 pacientes do grupo salina (75%). Diferenças significativas foram
encontradas entre ASA e HA na marca de 3 meses no subgrupo de dor e ansiedade EQ-5D-5L, dor KOOS, sintomas e
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subgrupos de AVDs e VAS para dor durante o trabalho extenuante, dor durante a vida diária normal e dor geral. Aos 6 meses após a
injeção, as pontuações para mobilidade EQ-5D-5L, atividades, dor, subgrupos de saúde, dor KOOS, sintomas, AVD, pontuações
SANE e dor geral VAS demonstraram melhora superior no grupo ASA em comparação com os grupos HA e solução salina . Além
disso, houve uma taxa de resposta maior para AAS (69,1%) em comparação com HA (39,1%) e solução salina (42,6%) (ver Tabela
15).
Em conclusão, este estudo controlado randomizado de nível 1 investigando ASA em OA de joelho sintomática mostra maiores
melhorias estatisticamente e clinicamente significativas quando comparado aos grupos de controle de solução salina e AH. AAS pode
ser uma opção útil como tratamento não cirúrgico para OA de joelho sintomática.218
Pontos de consenso para tecido amniótico

1. O AAS intra-articular é uma opção de tratamento eficaz para a dor no joelho secundária à OA; Nível I, Grau B, Consenso
Moderado
Recomendações em relação à neuroestimulação Estimulação

do nervo periférico (PNS)
PNS usa correntes elétricas para tratar nervos selecionados. Isso também pode ser feito com estimulação de campo nervoso periférico
(PNfS), onde ao invés de estimular um nervo específico, as pequenas terminações nervosas no tecido são estimuladas.219 Ao
selecionar pacientes para PNS, a principal queixa do paciente deve ser uma parestesia em queimação na distribuição nervosa
periférica que supre o joelho. Um bloqueio diagnóstico dos ramos infrapatelares da veia safena e do ramo articular do nervo peroneal
deve ser feito antes de considerar a SNP. Se o paciente responder com alívio transitório, ele pode ser um bom candidato para PNS/
PNfS.220 Embora haja vários relatos de casos ou séries que apoiem o uso de PNS para dor no joelho, há apenas um RCT com um
pequeno tamanho de amostra abordando PNS para dor no joelho221 ; portanto, há dados limitados para apoiar seu uso atualmente.222
Antes de buscar o implante permanente, um teste deve ser realizado demonstrando pelo menos 50% de redução da dor do paciente.
A colocação dos eletrodos para PNS/PNfS pode ser feita sob orientação de fluoroscopia ou ultrassom.220 Quando colocados sob
orientação de ultrassom, os nervos podem ser visualizados, permitindo a colocação segura dos eletrodos de PNS, evitando danos
neurovasculares.223 A inervação sensorial do joelho vem principalmente dos nervos femoral e ciático com uma pequena porção do
aspecto posterior do joelho sendo suprido pelo ramo posterior do nervo obturador.224,225 Portanto, a colocação dos eletrodos deve
ser feita sob orientação de imagem com o objetivo de colocar o condutores na área dos nervos femoral e ciático.222
Pontos de Consenso para Estimulação de Nervos Periféricos (PNS)

1. PNS é uma opção de tratamento eficaz para dor crônica pós-cirúrgica e neuropática no joelho; Nível IV, Grau I,
Consenso Moderado
Estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG)

Em contraste com o PNS, no curto espaço de tempo desde a introdução do DRG, houve uma série de estudos apoiando seu uso para
dor crônica no joelho, especificamente, dor articular pós-cirúrgica no joelho.226 Em um estudo retrospectivo de centro único de 14
pacientes implantados com sistemas DRG, 8 pacientes foram submetidos a um único eletrodo L3 implantado, 1 paciente teve um
único eletrodo L4 implantado e 3 pacientes tiveram 2 eletrodos implantados (L3 e L4). Doze dos 14 tiveram redução superior a 50%
de sua dor.227 Da mesma forma, no estudo FOCUS, 12 pacientes com artroplastia total do joelho tiveram tratamento bem-sucedido
de sua dor após estimulação DRG.228 A eficácia do tratamento DRG para dor pós-operatória associada com ATJ também foi apoiado
pelos resultados de Morgella et al, com 27 pacientes implantados com sistemas DRG demonstrando uma redução no EVA de
aproximadamente 69%.229 A localização de onde colocar os eletrodos de estimulação DRG foi baseada em um método proposto de
prever os níveis alvo usando estimulação sensorial do DRG com uma cânula de radiofrequência.230 Em uma amostra de 23 pacientes,
a estimulação DRG mais impactante ocorreu em L4 para o joelho com posicionamentos ideais de eletrodos em L3 e L4.231 Enquanto
o Comitê de Consenso de Adequação de Neuroestimulação de 2019 (NACC ) sugerem que duas derivações podem ser suficientes
para a maioria dos pacientes, a terapia deve ser individualizada para cada paciente e pode

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D1J
d
h
Hunter
outros
e
Tabela 15 Tabela de evidências sobre tecido amniótico
Estudar tipo de estudo Detalhes Classificação da Revisão Sistemática da Literatura USPSTF
Avaliação
Vines e outros 2015215 Estudo de N=6; Estudo demonstra a viabilidade de uma injeção intra-articular com aloenxertos de suspensão amniótica Nível 4 com base na pontuação de qualidade limitada para Nível II-3
viabilidade prospectivo aberto para o tratamento da osteoartrite do joelho. Cochrane e QAREL
Castellanos e outros 2019216 Estudo piloto N=20; A injeção intra-articular de partículas de membrana amniótica/cordão umbilical demonstra segurança Nível 4 com base na pontuação de qualidade limitada para Nível II-3
prospectivo, iniciado pelo preliminar, alívio da dor e melhora da função em pacientes com OA de joelho com gravidade variando de Cochrane e QAREL
investigador, em centro graus 0 a 3 de BML. Uma segunda injeção pode ser necessária em indivíduos obesos.
único
Mead e outros 2020217 Estudo N=42; Uma injeção intra-articular no joelho de partículas de membrana amniótica/cordão umbilical pode Nível 4 com base na pontuação de qualidade limitada para Nível II-3
retrospectivo de centro ser útil para aliviar a dor e melhorar a função naqueles com Kellgren-Lawrence (KL) grau 3 ou 4. Este Cochrane e QAREL
único, iniciado pelo investigador tratamento pode atrasar a substituição do joelho por até um ano.
Farr et al . 2019 218 RCT N=200; ASA versus HA versus solução salina com acompanhamento em 6 meses, Medidas de Nível 2 baseado em pontuação de qualidade moderada para Nível I
resultado: EQ-5D-5L, KOOS, VAS e SANE. QAREL e Cochrane e pontuação de estudo intermediária
ASA mostrou melhorias estatisticamente significativas na OA do joelho em comparação com o controle para IPM
grupos
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requerem a adição de mais derivações dependendo da resposta dos pacientes ao ensaio. No geral, o DRG é uma terapia segura,
eficaz e comprovada para o tratamento da dor crônica pós-cirúrgica, incluindo dor no joelho.232
Pontos de consenso para estimulação do gânglio da raiz dorsal

1. DRG é uma opção de tratamento segura e eficaz para dor crônica pós-cirúrgica e neuropática focal do joelho (ou seja,
CRPS); Nível I, Grau A, Consenso Forte
Recomendações sobre artroscopia A artroscopia do joelho foi apresentada

ao público científico em 1912 pelo médico sueco Dr. Nordentoft no 41º Congresso da Sociedade Alemã de Cirurgiões em Berlim .
joelho principalmente no diagnóstico de doença tuberculosa do joelho para tratamento precoce. Em 1925, os primeiros cirurgiões
dos EUA começaram a ser pioneiros/defensores do uso de artroscopia com distensão fluida da articulação do joelho para auxiliar no
diagnóstico de patologia meniscal. O Dr. Phillip Kreuscher publicou seu artigo, “Doença da cartilagem semilunar – um apelo para o
reconhecimento precoce por meio do artroscópio” em 1925 e, apesar da frustração inicial com as limitações técnicas, lançou as bases
para o crescimento expansivo em uso no final do século XX.235
A artroscopia foi reintroduzida na década de 1960 na América do Norte, depois que o Dr. Masaki Watanabe voltou da Segunda
Guerra Mundial para o Japão e melhorou drasticamente a tecnologia envolvida na artroscopia.235 Amplamente considerado o "Pai
da Artroscopia Moderna", seus avanços artroscópicos ajudaram a introduzir uma rápida adaptação da artroscopia técnicas que
culminaram em 1982 com a formação de uma Sociedade Ortopédica separada (Associação de Artroscopia da América do Norte)
destinada a promover o escopo e os resultados desse tipo de cirurgia. Atualmente, o advento da artroscopia pode ser considerado
um dos três avanços mais significativos da cirurgia ortopédica nos últimos dois séculos, juntamente com a substituição total da
articulação e fixação interna de fraturas.235,236
As indicações para artroscopia do joelho cresceram tremendamente desde suas primeiras adaptações nos Estados Unidos no
início dos anos 1920 e 1930.233 À medida que a tecnologia melhorou, as técnicas seguiram o exemplo, permitindo maior diagnóstico
e opções de tratamento disponíveis artroscopicamente com foco em limitar procedimentos morbidade.233,237 Atualmente, a
artroscopia tornou-se o padrão de tratamento para o diagnóstico de desarranjos internos agudos do joelho e, como tal, é uma das
cirurgias ortopédicas mais realizadas em todo o mundo.238 Apesar do sucesso no tratamento e da minimização da morbidade,
existem claras contra-indicações para o manejo artroscópico . Vários ensaios clínicos randomizados e metanálises subsequentes
demonstraram que o tratamento artroscópico da doença articular degenerativa tem benefícios limitados a médio prazo e não
representa um benefício significativo em relação ao tratamento conservador.239,240 Especificamente em indivíduos de meia-idade
ou mais velhos com doença articular degenerativa sintomática do joelho, artroscópicos o tratamento demonstrou ter melhora mínima
da dor e melhora da função física até 3 meses sem diferença em 2 anos em comparação com o tratamento conservador.239,240
Intervenções perioperatórias À medida

que a tecnologia aumentou e as indicações para o tratamento artroscópico da patologia da articulação do joelho se expandiram, as
intervenções perioperatórias destinadas a diminuir a morbidade também se expandiram. Em termos de intervenções específicas, a
profilaxia de tromboembolismo venoso profundo (TVP), antibioticoterapia e escolha da anestesia são todas considerações.241,242
A TVP é uma complicação conhecida que pode ocorrer após a artroscopia do joelho. As taxas estimadas de TVP após intervenção
artroscópica do joelho variam de 0,5% a 41% na literatura relatada.243,244 Evidências de Nível IV demonstram que as taxas de TVP
proximal podem ser reduzidas com o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM).243 Outros a literatura recomendou profilaxia
química de rotina em pacientes com risco trombótico venoso aumentado, incluindo pacientes com distúrbio de coagulação, história
de tromboembolismo venoso ou malignidade ou dois ou mais fatores de risco clássicos.245 As recomendações da revisão Cochrane
de 2020 declaram evidências de baixa certeza para redução de embolia pulmonar e risco sintomático de TVP na população adulta
saudável com LMWH e nenhuma evidência de certeza moderada a baixa de nenhuma diferença nas taxas de TVP assintomática
com uso de LMWH, aspirina ou rivaroxabana.246
Em termos de profilaxia antibiótica, a administração pré-operatória de antibioticoterapia demonstrou reduzir drasticamente as
taxas de infecção pós-operatória local e sistêmica em procedimentos ortopédicos.247 Algumas literaturas recentes questionaram a
necessidade de profilaxia antibiótica no cenário de artroscopia simples do joelho secundária a tão baixo relatado

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taxas de infecção local; no entanto, declarações de consenso demonstram taxas reduzidas de artrite séptica e infecção sistêmica e, como tal, a
profilaxia antibiótica é usada rotineiramente.247,248
Em termos de considerações anestésicas, as opções entre anestesia geral, peridural, espinhal e regional foram consideradas na artroscopia
do joelho. Os resultados da literatura na artroscopia do joelho sugerem que a anestesia geral supera a anestesia neuraxial em termos de
recuperação e satisfação com taxas reduzidas de internação pós-operatória.249,250 Embora os dados de Nível 1 sejam escassos para
administração de anestésicos periféricos na artroscopia ambulatorial do joelho, a literatura limitada sugere que não há diferença na redução da
dor ou diminuição do consumo de opioides em relação ao placebo.251 Em contraste, existe literatura robusta documentando o uso bem-sucedido
e seguro da anestesia local com sedação IV na redução do tempo de recuperação, no controle adequado da dor dos pacientes e na redução dos
custos.252–256
Considerações Cirúrgicas As
considerações cirúrgicas durante todas as cirurgias artroscópicas do joelho atualmente incluem o uso de torniquete e o uso de ácido tranexâmico.
Tradicionalmente, o uso de torniquete tem sido debatido, pois os proponentes defendem uma melhor visualização durante o procedimento, mas
complicações como lesões neurológicas, lesões vasculares, aumento da dor, rigidez pós-operatória e fraqueza funcional foram relatadas.257
Uma grande meta-análise comparando torniquete o uso para reconstrução artroscópica do LCA demonstrou que o grupo do torniquete
experimentou menos eventos de dificuldade de visualização durante o procedimento; no entanto, todos os outros resultados medidos não foram
diferentes.257 Uma revisão sistemática e meta-análise mais recentes sugeriram que o benefício de visualização foi mais histórico e que, quando
comparado diretamente, o uso de um torniquete para artroscopia simples do joelho resultou em diminuição pós-operatória necessidade de
opioides e menos perda de sangue pós-operatória sem diferença no tempo operatório, pontuação de dor pós-operatória entre os grupos ou força
funcional pós-operatória.258
Verificou-se que o ácido tranexâmico reduz o inchaço pós-operatório, a incidência de hemartrose e melhora a função pós-operatória precoce
na artroplastia total da articulação.259 Como tal, seu uso na artroscopia do joelho aumentou como um mecanismo para melhorar a visualização
e diminuir o pós- hemartrose operatória. A literatura recente sugere que o uso rotineiro de ácido tranexâmico (TXA) para artroscopia simples e
complexa do joelho pode resultar não apenas na diminuição das taxas de hemartrose pós-operatória sintomática, mas também em resultados
mais precoces relatados pelo paciente.259 A segurança da administração sistêmica e local de O TXA foi bem documentado260; no entanto,
algumas preocupações com relação à lesão biológica da cartilagem humana adulta nativa foram levantadas com o uso rotineiro de TXA para
procedimentos artroscópicos com base na toxicidade in vitro . administração de TXA e, como tal, cada vez mais os cirurgiões estão usando
rotineiramente TXA na artroscopia do joelho.262
Resultados
Quando indicada corretamente, a artroscopia do joelho pode ser uma operação altamente bem-sucedida com bons resultados relatados pelo
paciente e uma taxa baixa (<5%) de complicações clínicas com diminuição da morbidade em comparação com técnicas abertas equivalentes.263
No entanto, certos fatores pré-operatórios do paciente e pós- operatórios intervenções têm demonstrado um efeito sobre os resultados gerais.
Fumar, ou níveis especificamente clinicamente relevantes de nicotina, coloca os pacientes em maior risco de complicações pós-operatórias.264
A literatura histórica estimou que a maioria dos pacientes submetidos à artroscopia simples do joelho não demonstra nenhuma restrição de
atividade relacionada ao joelho em 4 semanas.265 Como tal, o uso rotineiro de fisioterapia após a artroscopia simples do joelho de rotina tem
sido controverso, sem consenso claro na maior revisões.266,267 Os dados para o uso de fisioterapia no cenário de reconstruções artroscópicas
complexas são heterogêneos.
A crioterapia demonstrou ser benéfica na redução da dor pós-operatória após a reconstrução artroscópica do LCA, embora não demonstre
uma diferença na amplitude de movimento.268 Os dados são menos claros sobre o efeito que a crioterapia tem nos resultados funcionais
relatados pelo paciente.269 Para simples procedimentos artroscópicos, a crioterapia no pós-operatório demonstrou diminuir o consumo de
opioides em 24 horas e os escores de dor em comparação com o placebo.270
Pontos de consenso para artroscopia do joelho

1. A cirurgia artroscópica do joelho é uma opção de tratamento segura e eficaz para reparar lesões de partes moles e pequenas patologias
ósseas que não podem ser corrigidas com medidas conservadoras; Nível I, Grau A, Consenso Forte 2. A cirurgia
artroscópica do joelho é eficaz para o tratamento da OA do joelho; Nível II-2, Grau C, Consenso Fraco
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Recomendações sobre técnicas de preservação articular Com o aumento da expectativa de vida, a

preocupação com os danos à cartilagem articular continua a aumentar. O aumento das taxas de obesidade, mudanças no estilo de
vida e uma população cada vez mais envelhecida contribuíram para uma dupla prevalência de OA no período de 1999 a 2014.271
Estima-se agora que 31 milhões, ou aproximadamente > 13% da população adulta dos Estados Unidos, sofre de sintomas sintomáticos,
artrite dolorosa e funcionalmente limitante, representando uma carga clínica e econômica significativamente mórbida para o sistema
de saúde.271,272 Essa tendência também se mantém em nível analítico regional, nacional e global.
A propriedade biomecânica intrínseca da própria cartilagem a torna especificamente em risco de lesão progressiva. A cartilagem
articular (cartilagem hialina tipo II) tem em média 2–4 mm de espessura com notável ausência de vasos sanguíneos ou inervação,
contando com a difusão como fonte primária de obtenção de nutrientes.273 Como tal, a lesão por meio dessa estrutura complexa
representa um desafio significativo para a cura e um compromisso para toda a estrutura. Tentativas de regeneração da cartilagem tipo
II estão em andamento, mas, no entanto, o tratamento de lesões articulares isoladas continua sendo um foco clínico para melhoria na
comunidade ortopédica.274
Os cirurgiões têm lutado para desenvolver técnicas para combater a progressão de lesões sintomáticas isoladas da cartilagem em
artrite desde o advento da artroscopia. Várias revisões estimaram que a taxa de Grau II de lesões de cartilagem maiores em pacientes
com dor sintomática no joelho excede 60% com base no diagnóstico artroscópico.275,276 As técnicas tradicionalmente empregadas
para tratar essas lesões incluem estimulação da medula, implantação autóloga de condrócitos, transplante condral (tanto autógeno ou
aloenxerto), procedimentos de tecidos moles, como transplante meniscal, e cirurgias de alinhamento, como osteotomias.274
Estimulação da Medula A
estimulação da medula, que abrange subcondroplastia abrasiva, microfratura ou perfuração subcondral, visa salgar o sangramento
através da placa subcondral na área da lesão da cartilagem com o objetivo final de realocar as células-tronco mesenquimais na área
da lesão.277-279 Isso a migração coalesce com a formação de um coágulo no defeito da cartilagem e eventual desenvolvimento de
fibrocartilagem Tipo I para substituir o defeito hialino Tipo II.278 Historicamente, a microfratura mostrou bons resultados de curto a
médio prazo especificamente para pacientes mais jovens com menor (~1 cm2 ) isolado lesões, mas revisões mais recentes
questionaram as taxas de falha, progressão artrítica e taxas de retorno ao esporte.280,281 A deterioração biomecânica da
fibrocartilagem em 2 anos quando colocada sob a experiência de carga cíclica na superfície articular é a impotência por trás dessa
preocupação.277
Implantação de condrócitos autólogos Em uma tentativa de

melhorar as taxas de colágeno Tipo II em áreas de perda traumática de cartilagem, Brittberg et al em 1987 propuseram a colheita e
cultura de condrócitos autólogos e reimplante no defeito atrás de uma membrana periosteal (implantação de condrócitos autólogos em
matriz; MACI ) .274,282 Estudos animais in vivo em modelos de coelhos e equinos já haviam sido promissores com amostras
histológicas de segunda olhada demonstrando >74% de colágeno Tipo II.274,282 As indicações atuais para MACI incluem pacientes
jovens ativos que falharam no tratamento conservador com lesões isoladas de cartilagem ÿ2 cm2 sem envolvimento do osso subcondral,
IMC <36 kg/m2 e sem desalinhamento mecânico.283–285 A maioria das falhas ocorre precocemente com este tratamento (<24 meses)
e as taxas gerais de complicações são baixas, sendo a artrofibrose de implantação aberta a mais comum complicação relatada.283
Apesar disso, bons resultados de curto a médio prazo foram relatados com >70% dos enxertos intactos no acompanhamento de longo
prazo em algumas séries.286,287
Transplante de Autoenxerto Osteocondral (Mosaicoplastia)

Além de uma cultura de condrócitos em dois estágios e reimplante, aloenxerto em massa ou transplante osteocondral autoenxerto foi
proposto como um mecanismo de restauração da cartilagem hialina tipo II a um defeito focalmente doloroso.274 O transplante de
autoenxerto osteocondral é o conceito de tirar um tampão (s) de cartilagem articular e osso subcondral de um local doador de utilidade
reduzida e implantá-lo no defeito focalmente doloroso para restaurar o arco de movimento e estimular o crescimento interno de
colágeno Tipo II.288 As vantagens incluem um procedimento de estágio único, capacidade de tratar pequenos a lesões articulares de
tamanho médio com múltiplos “plugs” e restauração de colágeno Tipo II na superfície articular. As desvantagens incluem principalmente local doador

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morbidade e correspondência de contorno.289,290 Boas evidências de Nível I sugerem que para defeitos de tamanho médio, 2–5 cm2 em
pacientes de 18–50 anos, o transplante de autoenxerto osteocondral resulta em melhores resultados clinicamente relevantes em comparação
com microfratura em 2, 5 e 10 anos. 290 Apesar desses resultados, a preocupação com a morbidade dos doadores, com taxas de dor
contínua de 5% a 13%, levou os médicos assistentes a continuar procurando técnicas ideais de preservação articular.289,291,292
Transplante de aloenxerto osteocondral Para lesões maiores, a

colheita de autoenxerto osteocondral acarreta um grande risco de morbidade e, como tal, o transplante de aloenxerto osteocondral (OATs)
tem sido tradicionalmente usado.274 Lesões maiores, lesões não contidas, lesões múltiplas e situações de revisão têm sido tradicionalmente
tratadas com OATs para permitir a restauração da arquitetura articular, além do crescimento interno da cartilagem Tipo II. As preocupações
com os OATs têm sido tradicionalmente a manutenção da viabilidade dos condrócitos do tecido do doador e a transmissão potencial de
doenças infecciosas do hospedeiro falecido.274 Estudos laboratoriais demonstram uma viabilidade superior dos condrócitos com aloenxertos
frescos; no entanto, bons resultados e viabilidade de condrócitos ainda foram demonstrados com enxertos congelados implantados dentro de
28 dias após a colheita.293,294 Além disso, os resultados para OATs são difíceis de padronizar, pois satisfação, sobrevivência e escores
funcionais dependem de fatores do paciente e da área de tratamento.295 Em geral, aumento da idade, obesidade, desalinhamento, uso de
salvamento, lesões bipolares da cartilagem ou uso em conjunto com transplante meniscal indicaram resultados piores.274,295 Cautela clínica
adicional é necessária, pois a literatura sobre artroplastia sugere que os pacientes convertidos de OATs para uma artroplastia total do joelho
representam uma maior demanda técnica durante o procedimento e pode esperar taxas mais altas de cirurgia de revisão.296
Transplante meniscal Outros

procedimentos destinados à preservação articular incluem a restauração das pressões de contato articular, lubrificação e estabilidade com
transplante de aloenxerto meniscal.274,297 Desde seu primeiro uso na década de 1980, o transplante meniscal ganhou popularidade para o
paciente corretamente indicado.298 Normalmente, esses pacientes são jovens (<50 anos), com deficiência meniscal sintomática, sem artrite
e com alinhamento mecânico normal e estabilidade ligamentar.298 As considerações técnicas com o transplante meniscal giram em torno da
incorporação do enxerto ao osso nativo e à cápsula articular.
Embora os defensores da fixação óssea argumentem que a cicatrização osso a osso gera taxas reduzidas de extrusão meniscal na
ressonância magnética, revisões recentes não demonstraram diferença nos resultados clínicos com o método de fixação.299 A experiência
atual sugere que o transplante de aloenxerto meniscal proporciona bom alívio da dor e resultados no acompanhamento de curto e médio
prazos, mas uma alta taxa de complicações (até 29%) e sobrevida de 50% em 16 anos.299,300 Estudos de acompanhamento de longo prazo
e literatura de maior qualidade ainda são necessários neste campo.
Osteotomias femorais distais e tibiais proximais A ferramenta final no arsenal
ortopédico para a preservação da articulação ao redor do joelho tem sido os procedimentos de alinhamento mecânico. Pacientes com mais
de 5 graus de desalinhamento mecânico demonstraram ter maior risco de deformidade artrítica progressiva no compartimento do joelho
sobrecarregado.274 Isso representa um problema difícil, pois pacientes mais jovens com alterações artríticas unicompartimentais sintomáticas
têm risco aumentado de falha e insatisfação com procedimentos de artroplastia.301 Como tal, osteotomias femorais distais e tibiais proximais
foram propostas para neutralizar o alinhamento e tratar a dor unicompartimental. Para deformidades em varo, uma osteotomia tibial/femoral
lateral em cunha de fechamento ou osteotomia femoral/tibial medial de abertura normalmente é realizada. Por outro lado, para deformidades
em valgo, uma osteotomia tibial/femoral lateral com cunha de abertura ou osteotomia femoral/tibial medial com cunha de fechamento pode
ser realizada. A comparação das osteotomias em cunha de abertura e fechamento não é definitiva e existem vantagens/riscos com qualquer
um dos métodos de tratamento. Os proponentes da osteotomia em cunha de fechamento defendem a estabilidade da aposição osso sobre
osso para a cicatrização, enquanto os proponentes da osteotomia em cunha de abertura argumentam que a correção depende menos do
planejamento pré-operatório e há maior capacidade de aumentar a correção no intraoperatório.302 Além disso, preocupações anatômicas
específicas com cada abordagem tornar este cirurgião dependente.
Apesar disso, a literatura sugere que pacientes jovens (<60 anos de idade), com artrite unicompartimental isolada, boa amplitude de
movimento pré-operatória e estabilidade ligamentar se beneficiam clinicamente da osteotomia femoral distal ou da osteotomia tibial
alta.274,301–304 No entanto, há preocupações quanto à sobrevivência em 10 anos está entre 51% e 90%, e a conversão de uma osteotomia
para uma artroplastia é tecnicamente exigente.305

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Pontos de Consenso para Técnicas de Preservação de Articulações

1. A estimulação da medula é um tratamento eficaz para pacientes mais jovens com pequenos defeitos hialinos isolados; Nível II-2,
Grau C, Consenso Moderado
2. O implante autólogo de condrócitos é um tratamento eficaz para pacientes jovens com pequenas lesões isoladas de cartilagem
ÿ2 cm2 que tentaram e falharam com o tratamento conservador; Nível II-2, Grau C, Consenso Moderado 3. A
mosaicoplastia é uma opção eficaz de tratamento de longo prazo para pacientes de 18 a 50 anos com lesões de cartilagem hialina
de 2 a 5 cm2 ; Nível I, Grau A, Consenso Moderado
4. OAT é uma técnica eficaz para a preservação da articulação do joelho; Nível II-2, Grau C, Consenso Fraco 5.
O transplante meniscal é uma opção de tratamento eficaz para pacientes com deficiência meniscal sintomática; Nível II-2, Grau B,
Consenso Moderado 6. Osteotomia
femoral distal e tibial alta são opções de tratamento eficazes que podem atrasar ou mesmo prevenir a necessidade de uma
substituição parcial ou total do joelho preservando o tecido articular danificado; Nível I, Grau A, Consenso Forte
Artroplastia da Articulação do Joelho A

artroplastia total do joelho (ATJ) é uma solução incrivelmente popular para a dolorosa artrite do joelho em estágio final que se
desenvolveu significativamente nos últimos 50 anos. Já em meados do século 19, os médicos discutiam o enxerto de interposição de
tecidos moles para aliviar a dor no joelho, mas com pouco sucesso. .306 A década de 1970 viu várias versões biomecânicas de
substituição do joelho, incluindo substituição condilar, substituição articulada e recapeamento, todas com altas taxas de falha de
componentes e altas taxas de infecção.310 Os designs modernos de implantes vêm de um foco maior na cinemática do joelho após a
substituição. O Dr. Insall propôs adicionar um poste de came à substituição do joelho para auxiliar na reversão femoral e permitir um
maior grau de flexão.310 Melhoria contínua das taxas de desgaste de metalurgia e polietileno. e desenhos cinemáticos produziram
próteses de alto funcionamento e, atualmente, a artroplastia total do joelho está entre os procedimentos ortopédicos mais realizados
em todo o mundo.
A artroplastia total do joelho é um tratamento bem descrito para a artrite dolorosa do joelho que falhou com a terapia conservadora
apropriada. O objetivo da artroplastia é aliviar a dor e melhorar a função secundária ao alívio da dor.311 A correção da deformidade do
membro secundária à progressão estrutural da artrite também é uma indicação relativa para a cirurgia de substituição da
articulação.311,312 A terapia conservadora apropriada pode incluir anti-inflamatórios não esteróides, perda de peso, modificação da
atividade, órtese, fisioterapia, auxiliares de marcha e injeções intra-articulares.311 Fora das indicações acima, idade, peso ou outros
limites médicos são debatidos na literatura.312 As contra-indicações incluem sepse ativa, infecção articular local ativa, ou um paciente
clinicamente instável, enquanto as contra-indicações relativas incluem articulação neuropática, obesidade mórbida, tabagismo ativo ou
doença vascular periférica grave.312
Intervenções perioperatórias Além da

melhoria do design do implante, melhoria técnica e protocolos de recuperação aprimorados, os fatores de risco modificáveis pelo
paciente também desempenham um papel importante na otimização dos resultados após a artroplastia total da articulação.313 Nos
Estados Unidos em particular, uma população cada vez mais idosa em combinação com uma Prevê-se que uma expectativa de vida
mais longa aumente significativamente as taxas de artroplastia nas próximas décadas.313 Embora os fatores de risco não modificáveis
incluam idade, raça, sexo e doença crônica estável, fatores de risco modificáveis, como doença cardiovascular, obesidade mórbida,
diabetes mal controlada, uso de opioides , uso de tabaco, descondicionamento, má dentição, anemia pré-operatória e colonização por
Staphylococcus aureus têm sido áreas de foco para reduzir as taxas
de complicações e falhas.314 O foco específico tem sido melhorar as taxas de obesidade, pois a literatura sugere que a artroplastia
articular não resulta em perda de peso para pacientes obesos e, além disso, pacientes obesos têm maior tempo operatório, taxas mais
frequentes de infecção, maior mau posicionamento dos implantes e aumento das taxas de falha precoce.314,315 Isso levou a uma
314
recomendação atual do grupo de trabalho para adiar pacientes Em termos de controle diabético, há debate na literatura sobre
com IMC >40 kg/ m2 . pontos de corte ideais para cirurgia articular total eletiva. No entanto, o consenso geral parece ser que, com
uma hemoglobina A1c >7,7%, os pacientes correm um risco aumentado de infecção periprotética da articulação.316 Fumar ou usar tabaco sem fumaç

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também foi relatado como o fator mais importante nos problemas de cicatrização de feridas e o tabagismo atual tem sido
associado a um risco aumentado de soltura do implante, readmissão e mortalidade, bem como complicações da ferida.317,318
Os protocolos atuais para cessação ou teste de tabaco também ainda são debatidos, mas a literatura sugere que as intervenções
pré-operatórias para parar de fumar podem ser eficazes e diminuir o risco dessas complicações.319
A literatura demonstrou consistentemente que o maior preditor do uso prolongado de opioides após a cirurgia é o uso de
opioides antes da cirurgia e a quantidade de uso de opioides está correlacionada com maior tempo de internação, complicações
e até mortalidade de 90 dias após artroplastia total eletiva da articulação.320,321 Claro as expectativas do paciente quanto aos
padrões de prescrição pós-operatória são recomendadas, mas os limites exatos variam. Em relação à dentição, a recomendação
atual da American Dental Association é manter a higiene bucal antes da substituição total eletiva da articulação; no entanto,
recomendações sobre limpeza odontológica não são uniformemente recomendadas.322 A anemia é outro forte preditor de
aumento de complicações cardiovasculares e infecciosas pós-operatórias.323 As recomendações para triagem e intervenção são
mistas, e alguns especialistas recomendaram investigação de anemia para Hgb <11 g /dL, mas a maioria da literatura se
concentrou em minimizar a perda de sangue perioperatória como um meio de prevenir a anemia sintomática pós-operatória
aguda por perda de sangue cirúrgica.314,324 Em resumo, existem fatores de risco modificáveis na população de artroplastia
que garantem mais trabalhos sobre evidências baseadas protocolos de liberação para esses procedimentos eletivos. Estima-se
que >43% dos pacientes submetidos à cirurgia de revisão total do joelho tinham pelo menos um fator de risco modificável não
otimizado no momento da cirurgia inicial . taxas (HA1c <7%, Hgb >11 g/dL, IMC <35 kg/m2 , albumina >3,5 g/L) em alguns
estudos, as recomendações específicas ainda dependem do grupo/paciente/profissional.326
Considerações cirúrgicas À medida

que a artroplastia e a seleção de pacientes evoluíram, a técnica cirúrgica e o desenho do implante também melhoraram.
Especificamente, abordagens variadas, metalurgia e biomecânica de implantes foram comparadas com algum consenso.
A abordagem parapatelar anterior medial extensível padrão para o joelho historicamente fornece excelente acesso à
articulação do joelho , capacidade de posicionar corretamente os implantes e corrigir a deformidade. relatou oferecer melhora da
dor e função pós-operatória precoce em comparação com a abordagem paramediana padrão.328 A literatura mais recente
sugere que diferenças objetivas entre as abordagens podem não ser tão clinicamente relevantes quanto relatado anteriormente
e a escolha da abordagem deve ser baseada mais em pacientes específicos anatomia e familiaridade do cirurgião.329 Com a
evolução dos componentes de polietileno na artroplastia total do joelho, minimizando as taxas de
falha e desgaste, a atenção voltou-se para a metalurgia dos implantes envolvidos. Relatos de hipersensibilidade de metal a
ligas de implantes contendo níquel permanecem uma controvérsia relevante.330 Embora os implantes modernos sejam feitos
com significativamente menos níquel em suas ligas, relatos de reações de hipersensibilidade variam até 10% em graus
variados.331,332 A triagem padrão de alergia a metais não é um consenso recomendação; no entanto, existem implantes não
metálicos para uso seleto, a critério do cirurgião e do paciente.330 Ao selecionar um desenho de implante, os implantes totais de
joelho vêm
em um espectro de vários graus de restrição, desde um implante de sacrifício cruzado até uma dobradiça totalmente
restrita.333 Tradicionalmente, a artroplastia total primária do joelho foi dividida em implantes de retenção cruzados (retenção
cruzada posterior) e projetos de estabilização posterior. Existem proponentes de ambos os designs, pois eles têm mecanismos
biomecânicos diferenciados que contribuem para a flexão e reversão femoral posterior.333 No entanto, a maioria das comparações
diretas não demonstrou uma diferença clínica significativa na função, satisfação ou sobrevida sem revisão.334,335
Após a seleção do desenho, a estratégia de fixação é outra consideração cirúrgica perioperatória que voltou a ser controversa
no mundo da artroplastia moderna. Os projetos tradicionais dependem da fixação de cimento para rejuntar os implantes na
superfície do osso biológico. Com o sucesso da fixação do crescimento ósseo biológico em outras articulações, a comparação
entre a artroplastia total do joelho cimentada e não cimentada recebeu maior interesse. Atualmente, resultados de curto e médio
prazo com implantes modernos demonstram sobrevida e resultados funcionais equivalentes.336–339

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Resultados/Cirurgia de revisão Grandes

bancos de dados e estudos de base populacional demonstraram que a artroplastia total do joelho é um procedimento seguro e comum
que resulta em melhorias marcantes na qualidade de vida, alívio da dor e função . a sobrevivência do implante fora dos fatores de risco
modificáveis pelo paciente incluem idade, sexo, status socioeconômico e experiência/volume do cirurgião.341–343 No entanto, mesmo
quando esses fatores são controlados, as cirurgias de artroplastia
total do joelho de revisão historicamente não demonstraram o mesmo grau de melhorias subjetivamente ou objetivamente como suas
contrapartes primárias.341 Apesar de uma redução de quase 9% nos resultados relatados pelo paciente com ATJ de revisão em
comparação com ATJ primária, ainda são obtidos bons resultados com técnicas modernas de fixação e aumento ósseo.341,344
Pontos de consenso para artroplastia da articulação do joelho 1. A

artroplastia da articulação do joelho é uma opção cirúrgica eficaz para o tratamento da OA sintomática do joelho que falha nas
opções de tratamento conservador; Nível I, Grau A, Consenso Forte
Conclusão O
diagnóstico e tratamento da dor no joelho é uma área da medicina em evolução, repleta de inovações e tratamentos emergentes.
Considerando a semelhança desta doença na população idosa e acidentada, é imperativo ter um algoritmo de tratamento consistente que
seja reconhecido e seguido nas várias especialidades da medicina que atendem a esses pacientes. Embora o paradigma atual ainda
enfatize os tratamentos paliativos como forma de prolongar ou evitar a necessidade de intervenção cirúrgica, não há consistência ou
acordo claro sobre quais tratamentos devem ser fornecidos nas várias etapas da jornada do paciente.
A orientação fornecida neste documento destina-se a delinear quais tratamentos são comprovadamente mais eficazes e sugerir a
ordem em que devem ser oferecidos a um determinado paciente com base em evidências atuais revisadas por pares complementadas
com opinião de especialistas por um grupo heterogêneo de profissionais bem-sucedidos. clínicos experientes. À medida que novas
modalidades continuam a entrar no espaço, haverá uma necessidade ainda maior de orientação e classificação das evidências, de modo
que os médicos possam oferecer a terapia certa para o paciente certo no momento certo. Esses processos mudarão rapidamente daqui
para frente e a ASPN está comprometida com um documento vivo que é atualizado em intervalos regulares para orientar as melhores
práticas na comunidade internacional.
Abreviaturas
LCA, ligamento cruzado anterior; ACR, Colégio Americano de Radiologia OU Colégio Americano de Reumatologia; DE ANÚNCIOS,
Dispositivo assistivo; AVDs, Atividades da vida diária; EAs, eventos adversos; AFO, órtese tornozelo-pé; AKSS, joelho americano
Pontuação da Sociedade; AMUC, particulado de membrana amniótica/cordão umbilical; ASA, Aloenxerto de suspensão amniótica; ASPN,
Sociedade Americana de Dor e Neurociência; BMAC, concentrado de aspirado de medula óssea; IMC, Índice de massa corporal; BMLs,
Lesões da medula óssea; CDC, Centros de Controle de Doenças; COX-2, Ciclooxigenase-2; SDRC, Síndrome de dor regional complexa;
TC, Tomografia Computadorizada; DHEP, Diclofenaco hidroxietilpirrolidina; DME, equipamento médico durável;
GRD, gânglio da raiz dorsal; DSG, gel de diclofenaco sódico; TVP, tromboembolismo venoso profundo; EMG,
Eletromiografia; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; GNA, ablação do nervo genicular; GPI, Melhoria global percebida; HA,
ácido hialurônico; HAFCs, células derivadas do líquido amniótico humano; HAM, Membrana amniótica humana; IAC,
IACS, Corticóide intra-articular; IAHA, ácido hialurônico intra-articular; IAS, esteróide intra-articular; ICOAP, Índice de dor intermitente e
constante da osteoartrite; IDEA-033, Carreador ultradeformável carregado com cetoprofeno para aplicação epicutânea; IKDC, Comitê
Internacional de Documentação do Joelho; IL, lateral inferior; IM, Inferior medial; IPB, ramo infrapatelar do nervo safeno; IPM, Tratamento
Intervencionista da Dor - Avaliação de Qualidade de Confiabilidade e Risco de Viés
Avaliação; ISK, Índice de Gravidade da Osteoartrite do Joelho; IT, Iliotibial; IV, Intravenosa; JOA, Japão Ortopedia
Associação; KOOS, Pontuação do Resultado da Osteoartrite do Joelho; LCL, ligamento colateral lateral; HBPM, heparina de baixo peso
molecular; LR, nervo retinacular lateral; MACI, Implante autólogo de condrócitos em matriz; MCL, ligamento colateral medial; MODEMS,
Sistema de Gestão e Avaliação de Dados de Resultados Musculoesqueléticos; RM, retinacular medial

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nervo; ressonância magnética, ressonância magnética; MSCs, células-tronco mesenquimais; NACC, Comitê de Consenso de
Adequação de Neuroestimulação; NEATS, National Guideline Clearinghouse Extent Adherence to Trustworthy Standards; NRS,
escala de classificação numérica; AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; OA, osteoartrite; OARSI, Sociedade Internacional de
Pesquisa em Osteoartrite; OAT, Transplante de aloenxerto osteocondral; OKS, Oxford Knee Score; OMERACT, Outcome
Measures in Rheumatology; LCP, ligamento cruzado posterior OU ligamento colateral posterior; PFL, ligamento fibular poplíteo;
SDPF, síndrome da dor femoropatelar; PGA, Avaliação global do paciente; PGA, Avaliação global do paciente; PGIC, Impressão
global de mudança do paciente; PNfS, Estimulação de campo nervoso periférico; PNS, estimulação nervosa periférica; PROs,
resultados relatados pelo paciente; PRP, Plasma rico em plaquetas; PT, Fisioterapia; PVNS, sinovite vilonodular pigmentada;
QALYs, anos de vida ajustados pela qualidade; QAREL, Avaliação de Qualidade de Estudos de Confiabilidade; QV, Qualidade
de vida; QV, Qualidade de vida; RCT, Ensaio controlado randomizado; RFA, Ablação por radiofrequência; RFN, nervo fibular
recorrente; ADM, amplitude de movimento; SANE, Avaliação numérica de avaliação única; SF-12, ÿ36, questionário de saúde de
formulário curto 12 ou 36 itens; SL, lateral superior; SM, Superior medial; SPB, ramo suprapatelar do nervo safeno; STEP,
Diretrizes de Consenso sobre Terapias Intervencionistas para Dor no Joelho; TCA, antidepressivos tricíclicos; TENS, estimulação
elétrica nervosa transcutânea; ATJ, Artroplastia total do joelho; TKR, substituição total do joelho; TRFA, RFA Térmico; TXA, ácido
tranexâmico; USPSTF, Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA; EVA, Escala Visual Analógica; VMO, vasto medial
oblíquo; WOMAC, The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.
Agradecimentos Os autores
agradecem a Allison Foster, PhD, pelos serviços de edição na preparação deste manuscrito.
Divulgação CWH
é consultor da Abbott, Averitas, Biotronik, Boston Scientific, Mainstay, Nalu, PainTEQ, Saluda, SKK, Vivex. Pesquisa financiada
pela Abbott, Boston Scientific, Discgenics, Mesoblast, Saluda, TissueGene, Vivex. Doações de Saluda, PainTEQ e Mainstay, fora
do trabalho submetido. TRD é consultor/investigador de pesquisa para Abbott, Avanos, Medtronic, Boston Scientific, Saluda,
Nalu, Cornorloc, PainTEQ, Spinal Simplicity, Mainstay Medical, Ethos, Spinethera, SPR Therapeutic, Tissue Tech e Vertos
Medical. Pesquisa financiada pela Abbott, Boston Scientific, Nalu e PainTEQ. Além disso, o Dr. TDR tem uma patente Abbott
pendente para DRG Surgical Leads e opções de ações da Vertos Medical, SpineThera, Saluda Medical, Nalu Medical, Cornerloc,
SPR Therapeutic, PainTEQ e Spinal Simplicity; Ações ordinárias no Ethos. TD é consultor da Abbott e da Vivex. Pesquisa
financiada pela Discgenics, Mesoblast, TissueGene, Vivex. Apoio à pesquisa, OA Knee Study da Biostar, Kolon Tissuegene e
Xalud, fora do trabalho submetido. A MFE é consultora da Abbott, Boston Scientific, Flowonix, Medtronic, Nevro e Stimwave, fora
do trabalho submetido. JHG é consultor da Abbott and Saluda, relata honorários pessoais da Abbott, Stratus Medical, Research
Support da SPR Therapeutics e Mainstay Medical, fora do trabalho submetido.
Pesquisa financiada para Saluda. SP é consultor da Abbott. JSW é consultor da Abbott e relata honorários pessoais da Medtronic,
Saluda, Biotronik e SI Bone, durante a realização do estudo. Consultor de relatórios AC da Arthrex e Zimmer Biomet, fora do
trabalho submetido. DB é consultor da Discgenics, Mesoblast, Vivex, Medtronic, Spineology, Merit Medical, Johnson and Johnson,
IZI, Techlamed, Peterson Enterprises, Medical Metrics, Radius Pharmaceuticals, Avanos, Boston Scientific, Sollis Pharmaceuticals,
Simplify Medical, Stryker, Lenoss Medical , Spine BioPharma, Piramal, ReGelTec, Nanofuse, Spinal Simplicity, Pain Theory,
Spark Biomedical, Micron Medical Corp, Bronx Medical, Smart Soft, Tissue Tech, Kahtnu Surgical, RayShield, Stayble, Thermaquil,
Stratus Medical, Genesys, Abbott, Eliquence, SetBone Medical, Amber Implants, Cerapedics, Neurovasis, fora do trabalho
submetido. DS é consultor da Boston Scientific, Neuralace, Nevro, PainTEQ e Saluda. Pesquisa financiada por Neuralace, Nevro,
PainTEQ e Saluda. NS é consultor da Abbott, Nimbus, Saluda e Nevro. Os autores não relatam outros conflitos de interesse
neste trabalho.
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Artigo de texto completo de acesso aberto ANÁLISE

Diretrizes de consenso sobre terapias

Correspondência: Corey W Hunter, E-mail chunter@ainPain.com

Journal of Pain Research 2022:15 2683–2745 2683 ©

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Carga econômica da dor no joelho A osteoartrite

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Tabela 1 Hierarquia de Estudos da USPSTF por Tipo de Desenho

Nível de Evidência tipo de estudo

Pelo menos um ensaio clínico controlado e randomizado, devidamente desenhado

II-1 Ensaios clínicos bem desenhados, controlados e não randomizados

II-2 Coorte ou estudos de caso e controles bem desenhados, preferencialmente multicêntricos

Journal of Pain Research 2022:15 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 2685

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Tabela 2 Significado dos Graus de Recomendação da USPSTF

Tabela 3 Força do Consenso da USPSTF

Força do Consenso Definição

Forte >80% de consenso

Moderado 50-79% de consenso

Fraco <49% de consenso

Tabela 4 Definições de Nível I–V

Nível descritor Definição

2686 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 Journal of Pain Research 2022:15

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Tabela 5 Recomendações do NEATS

Classificação da força da recomendação

Avaliação do paciente e exame físico de imagem Como em todas as

Em seguida, o provedor deve realizar um exame superficial na articulação que inclui

Raio-X, ressonância magnética, tomografia computadorizada, varredura óssea

Journal of Pain Research 2022:15 https://doi.org/10.2147/JPR.S370469 2687

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Tabela 6 Manobras “especiais” para examinar o joelho

teste de McMurray Lesão/ruptura do menisco medial ou lateral

teste de Lachman Lesão/ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)

teste de mudança de pivô Deficiência de LCA/lesão aguda vs crônica

ligamento fibular poplíteo (PFL)

teste da gaveta anterior Lesão/ruptura do LCA

Teste de estresse leve Lesão/ruptura do ligamento colateral medial (LCM)

teste de estresse em varo Lesão LCL/ano

teste de trituração patelar Condromalácia patelofemoral

Teste de distração de Apley Lesão/ruptura ligamentar

Teste de compressão de Apley Lesão/ruptura do menisco

teste nobre síndrome da banda de TI

Teste Ober síndrome da banda de TI

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Escala Kellgren-Lawrence O sistema

• Grau 0 (nenhum): nada no raio-X • Grau 1

Condições Comuns que Causam Entorses de Dor no Joelho •

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• Tipos de lágrimas traumáticas:

Ruptura radial: desbridamento vs reparo cirúrgico. •

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ao avaliar o grau de estreitamento do espaço articular.56

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