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Seminário

Osteoartrite
David J Hunter, Sita Bierma-Zeinstra

A osteoartrite é uma das principais causas de incapacidade e fonte de custos sociais em adultos mais velhos. Com uma Lanceta 2019; 393: 1745–59
população envelhecida e cada vez mais obesa, esta síndrome está a tornar-se ainda mais prevalente do que nas décadas Departamento de Reumatologia,
anteriores. Nos últimos anos, obtivemos informações importantes sobre a causa e a patogênese da dor na osteoartrite. Royal North Shore Hospital e
O diagnóstico da osteoartrite é baseado clinicamente, apesar do uso excessivo generalizado de métodos de imagem. O Instituto de Ossos e Articulações
Pesquisa, Instituto Kolling,
manejo deve ser adaptado ao indivíduo apresentado e focar nos tratamentos básicos, incluindo autogestão e educação, Universidade de Sydney, Sydney,
exercícios e perda de peso, conforme relevante. A cirurgia deve ser reservada para aqueles que não responderam adequadamente
NSW, Austráliaaos métodos menos i

A prevenção e a modificação de doenças são áreas alvo de vários esforços de investigação, que têm indicado um (Prof. DJ Hunter PhD); e
Departamentos Gerais
grande potencial até agora. Este seminário narrativo fornece uma atualização sobre a patogênese, diagnóstico, manejo
Prática e Ortopédica
e pesquisas futuras sobre osteoartrite para um público clínico.
Cirurgia, Universidade Erasmus
Centro Médico, Universidade
Introdução alterações estruturais na cartilagem articular, osso subcondral, Centro Médico Roterdã,
Roterdã, Holanda
A osteoartrite é uma condição comum e incapacitante que ligamentos, cápsula, membrana sinovial e músculos
(Professor S Bierma-Zeinstra PhD)
representa um fardo de saúde substancial e crescente, com periarticulares.5 A dor é o sintoma dominante e é um importante
Correspondência para:
implicações notáveis para os indivíduos afetados, para os impulsionador da tomada de decisão clínica e da utilização Prof David J Hunter,
sistemas de saúde e para custos socioeconómicos mais amplos.1,2 dos serviços de saúde, e é melhor enquadrada dentro de um Departamento de Reumatologia,

Com os efeitos combinados do envelhecimento e do aumento contexto biopsicossocial. modelo.6 A cirurgia deve ser Royal North Shore Hospital,
Universidade de Sydney, Sydney,
da obesidade na população mundial, juntamente com o reservada para casos em que todas as opções apropriadas e
NSW 2065, Austrália
aumento do número de lesões articulares, esta síndrome já menos invasivas, administradas por um período razoável, não david.hunter@sydney.edu.au
onerosa está a tornar-se mais prevalente, com estimativas proporcionaram alívio adequado dos sintomas. Estes tópicos
mundiais a sugerir que 250 milhões de pessoas estão são o foco deste seminário narrativo, juntamente com
atualmente afetadas. pesquisas recentes e promissoras sobre prevenção e
Neste contexto de carga substantiva, a maioria dos pacientes modificação de doenças.
com osteoartrite não recebe terapias de manejo adequadas.3
A osteoartrite é uma doença crônica complexa, frequentemente Epidemiologia e carga
agravada pela presença de multimorbidade. A gestão típica é Prevalência
melhor caracterizada como paliativa e reativa, em vez de Clinicamente, o joelho é o local mais comum de osteoartrite,
focada na tomada de decisões partilhadas ou em ações seguido pela mão e quadril.1,7,8 Uma revisão sistemática9
coordenadas, proativas e preventivas. No entanto, considerando mostrou que a prevalência relatada de osteoartrite em estudos
o crescente fardo individual e social da osteoartrite, a individuais dependia da definição de osteoartrite utilizada,
abordagem à gestão deve mudar para cuidados individualizados como bem como nas categorias de idade,
ao paciente, baseados nas suas necessidades específicas, o
que poderia ser alcançado através de um quadro biopsicossocial
e médico.4 Mensagens-chave

• A prevalência global da osteoartrite está a aumentar e a

A visão geral que apresentamos aqui é oportuna, dadas as
recentes mudanças nas concepções da patogênese da
osteoartrite e da etiologia da dor e, como tal, o manejo
inadequado recentemente aparente, que precisa ser corrigido.
A osteoartrite é uma doença de toda a articulação, envolvendo
o fardo da doença aumentará
• A osteoartrite se tornará uma das doenças mais prevalentes nas populações
de países de alta renda nas próximas décadas
• Exames de imagem não são necessários para diagnosticar osteoartrite

• Os principais tratamentos são educação, exercícios e perda de peso, se

necessário
Estratégia de pesquisa e critérios de seleção
• Devido à heterogeneidade da doença e
Pesquisamos no PubMed com o termo de pesquisa “osteoartrite” em comorbidades envolvidas, o tratamento personalizado é essencial

combinação com os termos “incidência”; “prevalência”; "fardo"; • O tratamento modificador da doença ainda não está disponível

"econômico"; “custos”; “comorbidade”; "mortalidade"; “mecanismos de dor”; • Tratamento modificador da dor, especialmente que trata ou

"etiologia"; "diagnóstico"; “diretrizes”; "recomendação"; "gerenciamento"; previne dores sensibilizadas, é essencial nos próximos anos

“cirurgia”, “substituição” ou “artroplastia”; “modificação da doença”; e “prevenção”. • Tratamentos inapropriados, incluindo artroscopia e opioides, devem ser

ativamente desencorajados

Nós nos concentramos em publicações dos últimos 5 anos (31 de • Seleção cuidadosa de candidatos apropriados para cirurgia

janeiro de 2014 a 31 de janeiro de 2019), publicadas em inglês sobre encaminhamento e substituição articular otimizariam os resultados

metanálises ou revisões sistemáticas e sobre osteoartrite de quadril e joelho, • A prevenção da osteoartrite está em sua infância, mas o estilo de vida
mas não excluímos outros artigos. intervenções parecem promissoras

www.thelancet.com Vol 393 27 de abril de 2019 1745

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países de origem e distribuição por sexo da população estudada.
Na tabela 1, mostramos os dados de prevalência segundo essas
variáveis para os estudos de base populacional (não os de base
hospitalar) utilizados naquela revisão.
No geral, os dados indicaram uma prevalência muito maior de
osteoartrite radiográfica do que de osteoartrite sintomática, e de
osteoartrite de joelhos e mãos do que de osteoartrite de quadril.
Além disso, a osteoartrite dos joelhos ou das mãos foi mais
prevalente nas mulheres do que nos homens, especialmente a
osteoartrite sintomática. Digno de nota foi a baixa prevalência de
osteoartrite do quadril nos países asiáticos.
Um estudo de dados de registo sueco (de dados de cuidados
primários e secundários)7 contou a proporção de pessoas com 45
anos ou mais com qualquer forma de osteoartrite diagnosticada
por médico (joelho, anca, mão ou outras localizações, exceto a
coluna vertebral), que foi 26,6% para a região de Skåne, no sul da
Suécia, em 2012. Dos casos prevalentes, 141.313 (26,8%) de
531.254 foram casos de osteoartrite em múltiplas articulações. Até
2032, o
Estima-se que a proporção da população com 45 anos ou mais
com osteoartrite diagnosticada por médico aumente de 26,6% para
29,5% para qualquer localização, de 13,8% para 15,7% para o
joelho e de 5, 8 a 6,9% para o quadril.7
Estima-se que a prevalência da população holandesa de osteoartrite
diagnosticada por médico (quadril, joelho, mãos ou pés) aumente
de 7% em 2011 para 12% em 2040.10
Incidência
Dados de registros de clínica geral da Espanha e do Reino Unido
foram usados para relatar a incidência de osteoartrite na população
em geral,1,11 e mostraram que os efeitos da idade no risco
individual de osteoartrite de quadril, mãos e joelhos em mulheres
seguem padrões semelhantes, com o risco de joelhos e mãos
aumentar rapidamente (muito mais rapidamente do que nos
homens) entre as idades de 50 e 75 anos (figura 1).1
Ambos os estudos relataram picos de incidência geralmente por
volta dos 75 anos de idade (prevalência de 4–5% para OA de mão,
6% para OA de quadril e 16–17% para OA de joelho).1,11

Estudos Idade da população estudada (anos) Prevalência em mulheres (%) Prevalência em homens (%)
(n)

Joelho

Radiográfico
Adultos

Europa 1 ÿ22 anos 14% 12%

Ásia 2 ÿ24 anos e 40–75 anos ÿ20 31% e 61% 23% e 53%

América do Norte 3 anos, ÿ20 anos e 42–52 anos* 29%, 50% e 14%* 32% e 44%

População de meia idade e idosa

Europa 2 ÿ45 anos e ÿ55 anos 10% e 29%, 4% e 16%,

Ásia 3 ÿ50 anos, ÿ50 anos e ÿ54 anos 30%, 61% e 30% 10%, 46% e 16%

América do Norte 1 ÿ45 anos 31% 24%

Oceânia 2 ÿ45 anos* e ÿ51 anos 22%* e 70% 65%

População idosa
Ásia 6 ÿ60 anos, ÿ60 anos, ÿ62 anos, ÿ65 anos, ÿ65 anos e ÿ63 43%, 79%, 47%, 37%, 54% e 47%* 22%, 58%, 41%, 18% e 17%
anos*
América do Norte 2 ÿ60 anos e ÿ63 anos* 42% e 35%* 31%

Sintomático
Adultos

Europa 1 ÿ19 anos 9% 3%

Ásia 1 35–64 anos 15% 7%

População de meia idade e idosa

Europa 1 ÿ50 anos 23% 8%

Ásia 3 ÿ50 anos, ÿ50 anos e ÿ54 anos 14%, 38% e 20% 7%, 7% e 9%

América do Norte 1 ÿ45 anos 19% 14%

População idosa

Europa 1 ÿ60 anos 15% 9%

Ásia 3 ÿ60 anos, ÿ62 anos e ÿ65 anos ÿ60 anos 15%, 10% e 27% 6%, 4% e 11%

América do Norte 1 14% 10%

Auto-relatado
Adultos

Europa 5 ÿ18 anos, ÿ20 anos, ÿ25 anos, ÿ25 anos e 24–64 14%, 14%, 14%, 16% e 8% 6%, 6%, 10%, 13% e 6%
anos
Ásia 1 ÿ15 anos 10% 7%

(A Tabela 1 continua na próxima página)

1746 www.thelancet.com Vol 393 27 de abril de 2019

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Estudos Idade da população estudada (anos) Prevalência em mulheres (%) Prevalência em homens (%)
(n)

(Continuação da página anterior)

Quadril

Radiográfico
Adultos

Europa 2 ÿ20 anos e ÿ23 anos 7% e 5% 7% e 11%

População de meia idade e idosa

Europa 2 ÿ45 anos e ÿ55 anos 19% e 16% 27% e 14%

Oceânia 1 ÿ51 anos 47% 43%

População idosa

Europa 1 ÿ60 anos 5% 11%

Ásia 2 ÿ60 anos e ÿ60 anos 0% e 1% 2% e 1%

Sintomático
Adultos

Europa 1 ÿ19 anos 2% 0%

População idosa

Europa 1 ÿ60 anos 8% 7%

Auto-relatado
Adultos

Europa 4 ÿ18 anos, 24–75 anos, ÿ25 anos e ÿ25 anos 7%, 6%, 10% e 12% 2%, 5%, 4% e 7%

Mão

Radiográfico
Adultos

Europa 1 ÿ30 anos 48% 44%

Ásia 2 40–75 anos e ÿ40 anos* 36% e 74%* 30%

América do Norte 2 ÿ40 anos e 42–52 anos* 41% e 21%* 42%

População de meia idade e idosa

Europa 1 ÿ50 anos 67% 55%

Oceânia 1 ÿ45 anos* 45%* ÿÿ

População idosa
Ásia 1 ÿ60 anos 47% 45%

Sintomático
Adultos

Europa 1 ÿ19 anos 3% <1%

População idosa
Ásia 1 ÿ60 anos 6% 3%

América do Norte 1 ÿ71 anos 26% 13%

Auto-relatado
Adultos

Europa 2 ÿ20 anos e 24–76 anos 10% e 6% 2% e 3%

*População exclusivamente feminina.

Tabela 1: Prevalência de osteoartrite de joelho, quadril e mãos com estratificação por continente, sexo e idade segundo estudos de base populacional9

Carga da doença
A osteoartrite do joelho é responsável por aproximadamente 85% da
carga de osteoartrite em todo o mundo.12 Em termos de carga de
incapacidade, a osteoartrite e a diabetes foram responsáveis pelos
maiores aumentos nos anos vividos com incapacidade a nível da
população global, em relação às outras 20 principais causas de
incapacidade. , ao comparar o período 1990–2005 com 2005–15;
atribuível ao envelhecimento global da população e à epidemia de
obesidade.12 A osteoartrite foi responsável por 3,9% dos anos vividos
com incapacidade em todo o mundo em 2015 e em 2020
espera-se que seja a quarta principal causa de anos vividos com
incapacidade em todo o mundo.13
Custos da doença
O custo médico da osteoartrite em vários países de alta renda
estima-se que a substituição das articulações da anca e do joelho
represente entre 1% e 2,5% do produto interno bruto destes países,14
representando a maior parte destes custos de cuidados de saúde as
substituições das articulações da anca e do joelho. Embora seja dada
a devida atenção à

www.thelancet.com Vol 393 27 de abril de 2019 1747

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Vários esportes de alto impacto (por exemplo, futebol, handebol, hóquei,

20 Osteoartrite do joelho
População total luta livre, levantamento de peso e corrida de longa distância)
Mulheres
18 foram relatados como moderadamente a fortemente associados a um risco
Homens

Osteoartrite das mãos

aumentado de osteoartrite de quadril28 ou osteoartrite de joelho,29
16
População total frequentemente com dependência dose-resposta.
Mulheres
Para a osteoartrite do joelho, o risco aumentado com o esporte se deve em
14 Homens

Osteoartrite do quadril
parte a lesões nos joelhos; para osteoartrite de quadril, o risco pode estar
12 População total associado à presença de impacto cam, que pode se desenvolver durante
Mulheres
Homens
atividades esportivas em adolescentes.30
10
aê
a-icsn s0osir0cn
o0d e.a
on1I
p

A contribuição da genética na osteoartrite é estimada entre 40% e 80%,

8
com uma contribuição genética mais forte na osteoartrite das mãos e do
6 quadril do que na osteoartrite do joelho.31 Mutações raras em distúrbios
monogenéticos associados à osteoartrite têm um grande efeito, resultando
4 em início da osteoartrite. Em contraste, a osteoartrite de início tardio é
frequentemente multifatorial e causada por muitas variantes comuns do
2
DNA, juntamente com outros fatores de risco. O tamanho do efeito destas

0 variantes comuns é geralmente pequeno.31

40 a<45 45 a<50 50 a<55 55 a<60 60 a<65 65 a<70 70 a<75 75 a<80 80 a<85 ÿ85
Anos de idade)

Figura 1: Incidência de osteoartrite

Incidência específica por idade e por género (por 1000 pessoas-ano) de osteoartrite do joelho (azul), osteoartrite das mãos
(verde) e osteoartrite da anca (vermelho).1 Estes dados são representativos da população geral da Catalunha (Espanha).
custos com cuidados de saúde, os custos indirectos devidos à perda de
trabalho e à reforma prematura também são substanciais e muitas vezes
ignorados ao considerar o fardo da doença.15 Os custos nacionais,
juntamente com os custos pessoais para pacientes com osteoartrite, tais
como a perda de rendimentos e as reduções subsequentes nas poupanças
pessoais, superam em muito os custos diretos dos cuidados de saúde.16,17
Resultados de comorbidades
Em geral, os estudos disponíveis até o momento indicam uma associação
entre osteoartrite e doenças relacionadas à aterosclerose.32 As metanálises
mostram um pequeno aumento no risco de desenvolvimento de doenças
cardiovasculares entre pacientes com osteoartrite em comparação com
indivíduos que não têm osteoartrite.33 ,34 Além disso, descobriu-se que a
presença de osteoartrite resulta em um risco ligeiramente aumentado de
morte cardiovascular em pacientes em comparação com indivíduos que não
têm osteoartrite.34,35 Um grande estudo em 2017 mostrou que o pequeno
aumento no risco de acidente vascular cerebral em pacientes com

osteoartrite em comparação com indivíduos que não têm osteoartrite foi

Fatores de risco independente do uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE).36 Algumas
A idade é um dos fatores de risco mais evidentes para a osteoartrite. vias comuns para osteoartrite e doenças cardiovasculares, como o

A incidência crescente de osteoartrite com a idade é resultado da exposição
cumulativa a vários fatores de risco e de alterações biológicas relacionadas
à idade nas estruturas articulares.18
Para a osteoartrite do joelho, fortes evidências indicam uma variedade
de fatores de risco moderados a fortes, incluindo sexo feminino, obesidade
e lesão prévia no joelho.19 O mau alinhamento do joelho também é um
fator de risco moderado a forte,20,21
e a fraqueza dos músculos extensores do joelho é provavelmente um fator
de risco fraco.22
Para a osteoartrite do quadril, os fatores de risco, como sexo feminino e
obesidade, são menos pronunciados, mas as deformidades do quadril,
como a deformidade cam ou a displasia acetabular, aumentam
moderadamente a fortemente o risco.23 A deformidade cam e a displasia
leve aumentam o risco de osteoartrite, especialmente na meia-idade ( 55-65
anos), mas não na população mais idosa (65 anos ou mais),24 enquanto a
displasia grave está fortemente associada à osteoartrite da anca e leva ao
seu desenvolvimento numa idade precoce (menos de 50 anos).25
Atividades de trabalho pesado são fatores de risco para osteoartrite de
quadril e joelho; o emprego na agricultura ou na indústria da construção
está especialmente associado à osteoartrite do quadril,26 e o trabalho que
envolve ajoelhar-se frequentemente e levantar pesos está associado à
osteoartrite do joelho.27
metabolismo da gordura e o sistema imunológico inato, também foram
sugeridas. 32
Muitos pacientes com osteoartrite, em particular pacientes mais velhos
(65 anos ou mais), terão uma ou mais comorbidades. Um resumo de quatro
estudos australianos mostrou que mais da metade dos pacientes idosos
com artrite tinham hipertensão, seguida por doenças cardiovasculares
(20%), dislipidemia (19%), diabetes (14%) e distúrbios de saúde mental,
incluindo depressão (12%) .37
As metanálises mostram que uma ou mais dessas comorbidades ou
outras doenças crônicas, como diabetes ou doenças cardiovasculares, são
preditivas de piora mais rápida da dor ou de deterioração mais rápida.38
Novos insights sobre patogênese
A osteoartrite é uma doença articular completa, envolvendo alterações
estruturais na cartilagem articular hialina, osso subcondral, ligamentos,
cápsula, sinóvia e músculos periarticulares.5,39 A complexa patogênese da
osteoartrite envolve fatores mecânicos, inflamatórios e metabólicos, que em
última análise levar à destruição estrutural e falha

1748 www.thelancet.com Vol 393 27 de abril de 2019

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Um Saudável Osteoartrite B

Infiltração vascular

Osso Osteoclastos (aumento da

renovação óssea)
Cartilagem calcificada

Zona profunda

IL-1 Formação de osteófitos

megalitraC

ADAMTS-4
Zona intermediária ADAMTS-5
MMP-1 Macrófago (ativado)
MMP-13
Zona superficial

Lesão fissural
TNFÿ TNFÿ
IFNÿ IL-1
Sinóvia IGF-1
IL-4 Sinóvia (fibrótica)
Macrófago IL-13 TGFÿ

(inativo)

Erosão da cartilagem

Condrócitos hipertróficos

Condrócito

Condrócitos apoptóticos

Formação de poros na
Osteoclasto
placa óssea subcondral
(mínima Fatores de

crescimento
remodelação óssea) Formação óssea esclerótica
(por exemplo, VEGF)

Osteoblasto
Osteoblasto (ativado)
(inativo)

Figura 2: Vias de sinalização e alterações estruturais no desenvolvimento da osteoartrite

ADAMTS=uma desintegrina e metaloproteinase com motivos semelhantes à trombospondina. IL=interleucina. MMP=metaloproteinase de matriz. TNF=fator de necrose tumoral.
IFN=interferon. IGF=fator de crescimento semelhante à insulina. TGF=fator transformador de crescimento. VEGF=fator de crescimento endotelial vascular. Reproduzido de Glyn-Jones et al.44

da articulação sinovial. A doença é uma alteração dinâmica
ativa decorrente de um desequilíbrio entre a reparação e a
destruição dos tecidos articulares, e não uma doença
degenerativa passiva ou a chamada doença de desgaste,
como comumente descrita.40,41
Durante o processo de osteoartrite, a composição da
cartilagem muda e a cartilagem perde a sua integridade.42 As
mudanças na composição alteram as propriedades do material
da cartilagem e aumentam a sua susceptibilidade à ruptura por
forças físicas. Inicialmente, as erosões ocorrem apenas na
superfície; posteriormente, fissuras cartilaginosas mais
profundas são seguidas pela expansão da zona de cartilagem
calcificada. Numa tentativa de reparação, os condrócitos
hipertróficos exibem actividade sintética aumentada, mas ao
fazê-lo geram produtos de degradação da matriz e mediadores
pró-inflamatórios que desregulam a função dos condrócitos e
actuam na sinóvia adjacente para estimular respostas
proliferativas e pró-inflamatórias. Os sinoviócitos em proliferação
também liberam produtos pró-inflamatórios; esse processo é
acompanhado por hipertrofia tecidual e aumento da
vascularização. No osso subcondral, a renovação óssea é
aumentada e ocorre invasão vascular, indo do osso subcondral,
passando pela marca da maré, até a cartilagem. Esta
remodelação e reparação óssea também está associada ao
desenvolvimento de lesões subcondrais da medula óssea. Os
osteófitos que se desenvolvem nas margens articulares através
da reativação da ossificação endocondral
são fortemente afetados por fatores biológicos inflamatórios,
mas também por sobrecarga e cinemática articular anormal.43
A Figura 2 resume detalhadamente o processo patogênico.
A osteoartrite é tipicamente descrita como uma doença
heterogénea com uma vasta gama de vias subjacentes, que
levam a resultados semelhantes de destruição articular.45
Neste contexto, a osteoartrite pode ser considerada como uma
síndrome e não como uma doença única. Cada um dos
fatores de risco comuns da osteoartrite pode instigar um
caminho mecanístico diferente que leva à osteoartrite, de
modo que os mediadores que promovem o desenvolvimento
da osteoartrite em adultos mais velhos podem ser diferentes
daqueles que promovem a osteoartrite após uma lesão articular
em um indivíduo. adulto jovem ou em indivíduos obesos.
Várias estratificações foram propostas com base em processos
patológicos específicos para classificar diferentes subgrupos
mecanísticos, que incluem um componente inflamatório
aumentado,46 sobrecarga mecânica ,47 alterações
metabólicas48 e senescência celular.49 Esses fenótipos
mecanísticos provavelmente se sobrepõem e merecem validação adicional. .
Causas da dor da osteoartrite
Pacientes com osteoartrite apresentam dor como o sintoma
mais incapacitante. A dor é um importante impulsionador da
tomada de decisão clínica e da utilização dos serviços de
saúde e é melhor enquadrada num modelo biopsicossocial (figura 3).6
Rigidez matinal, amplitude de movimento reduzida, crepitação,

www.thelancet.com Vol 393 27 de abril de 2019 1749

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presente em uma grande proporção de pacientes com

Psicossocial osteoartrite.41,43 A dor neuropática surge de alterações estruturais
comorbidade
na inervação articular ou de alterações nervosas no sistema
Comportamento de dor,
Dor
Cortical alterado nervoso periférico ou na medula espinhal.59 Os mecanismos
sofrimento, incapacidade em processamento
centrais da dor incluem atividade aumentada das vias descendentes
Socio-econômico de facilitação da dor e perda de vias antinociceptivas
circunstâncias
descendentes.60
Coluna vertebral alterada
Uma meta-análise61 de sensibilização à dor em pacientes com
portão de cordão osteoartrite, medida objetivamente por testes sensoriais
quantitativos (QST), mostrou que os limiares de pressão da dor

Sinais através do
sistema nervoso periférico
Fatores de risco para doenças
Patologia estrutural
Local (obesidade, ocupação, lesão articular, alinhamento articular, formato ósseo) (incluindo lesões da medula óssea,
Sistêmico (idade, sexo, raça, genética, nutrição) sinovite, derrame)
Atividade física Força muscular Somatosensorial
disfunção
Figura 3: A causa da dor na osteoartrite dentro de um modelo biopsicossocial
instabilidade articular (flexão ou cedência), inchaço, fraqueza
muscular, fadiga e sofrimento psicológico relacionado à dor
também são observados frequentemente em pacientes com osteoartrite.50
ser independente da gravidade radiográfica ou sintoma ou duração
A dor na osteoartrite do joelho é tipicamente uma dor
intermitente e principalmente de sustentação de peso (mecânica).
Muitas vezes, a dor intermitente é previsível, mas quando se torna
mais grave, mais frequente ou imprevisível, os pacientes
classificam mais frequentemente a sua dor como inaceitável.51
Estão em desenvolvimento o conceito e a compreensão dos
chamados surtos de osteoartrite, que hoje são considerados mais
amplos do que apenas uma exacerbação da dor.52,53
A imagem tradicional com radiografia mostra apenas associações restritos ou dolorosos, sensibilidade articular e aumento ósseo).
moderadas entre a osteoartrite estrutural e a presença de dor nos
indivíduos afetados.54 A osteoartrite estrutural avaliada com
ressonância magnética mostra associações moderadas
semelhantes com a presença de dor articular.55 A associação
entre a osteoartrite estrutural na radiografia e a dor torna-se muito
mais evidente se observarmos dores frequentes em vez de dores
pouco frequentes,56,57 em osteoartrite estrutural mais grave em
vez de casos menos graves,56 ou em dores discordantes nos
joelhos de um paciente.56 Além disso, a ressonância magnética
indicou que a presença e gravidade da dor estão associadas a
características específicas da osteoartrite, como lesões na medula
óssea e sinovite,57 e que um aumento ou diminuição da dor em
uma pessoa se correlaciona com uma alteração na sinovite ou no
tamanho ou número de lesões na medula óssea.58
Mecanismos de dor
Além dos mecanismos de dor nociceptiva periférica (incluindo o
aumento da capacidade de resposta dos nociceptores periféricos
por lesão tecidual contínua ou inflamação na articulação), a
sensibilização à dor por meio de mecanismos de dor neuropática
ou mecanismos de dor central parece ser
(no local afetado, mas também em locais remotos), soma
temporal, respostas de retirada dos flexores e dor condicionada a
modulação diferiu entre os pacientes e controles saudáveis. Esta
meta-análise também mostrou que em pacientes com osteoartrite
de joelho com alta gravidade dos sintomas, os limiares de dor à
pressão foram mais baixos do que em pacientes com baixa
gravidade dos sintomas (tamanho do efeito médio corrigido 0,51).61
A partir de questionários de rastreio da dor neuropática auto-
relatados, como o painDETECT (modificado), uma meta-análise
em 201762 estimou que 23% dos pacientes com osteoartrite eram
propensos a ter uma forma de dor neuropática. Vários outros
estudos mostraram que os mecanismos centrais da dor (conforme
detectados pelo QST) estavam presentes nas pessoas que foram
definidas como tendo dor neuropática, conforme avaliado com o
painDETECT (modificado).63,64 A sensibilização à dor demonstrou
da doença, mas sinovite e derrame parecem estar relacionados à
sensibilização à dor.65,66
O diagnóstico da osteoartrite e o papel dos
exames de imagem
O diagnóstico clínico é o padrão para confirmar a osteoartrite,
feito com base nos sintomas (dor, breve rigidez matinal e limitações
funcionais) e em um breve exame físico (crepitação, movimentos
Recomenda-se o uso apropriado de critérios diagnósticos (como
os do Colégio Americano de Reumatologia ou da Liga Europeia
Contra o Reumatismo para osteoartrite do joelho; figura 4),67,68
embora a necessidade de critérios precoces de osteoartrite tenha
sido enfatizada para identificar pacientes em um estágio inicial
estágio da doença, para permitir o tratamento fundamental desde
os primeiros sintomas. Sintomas de dor, como dor durante o uso
de escadas em combinação com crepitação ou sensibilidade na
linha articular, podem formar esses critérios, mas esses sintomas
precisam de validação adicional.69 Radiografias simples não são
necessárias para o diagnóstico, mas, assim como exames
laboratoriais, podem ser considerados se a apresentação for
atípica ou se houver forte suspeita de outros diagnósticos.70 A
avaliação inicial deve incluir história completa e exame físico,
identificando o efeito da osteoartrite na função, qualidade de vida,
humor, participação social e relacionamentos, ocupação, atividades
de lazer e sono,71 e identificando comorbidades relevantes .
Esta avaliação holística gera uma parceria paciente-profissional e
um cuidado colaborativo para facilitar a tomada de decisão
compartilhada e, em última análise, melhorar os resultados.72
Preferências e crenças do paciente em torno de certas terapias

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são importantes a serem considerados, pois a adesão às
recomendações terapêuticas pode ser comprometida. O
conhecimento do paciente sobre a doença, as alternativas de
tratamento e as experiências e expectativas anteriores de tratamento
também devem ser apurados. Todas essas informações devem ser
usadas para desenvolver um plano de tratamento adequadamente
adaptado, baseado nas expectativas, preferências e objetivos do
paciente, e nas evidências existentes.
Gerenciamento
No geral, as principais estratégias de gestão da osteoartrite do
joelho e da anca estão amplamente de acordo com as directrizes
das diversas organizações interessadas,73,74
que incluem grandes sociedades profissionais, sociedades de
pesquisa e organizações governamentais.
Principais estratégias de tratamento
Nas diretrizes, métodos não farmacológicos, como educação e
autogestão, exercícios, perda de peso em caso de sobrepeso ou
obesidade e auxílios para caminhada, conforme indicado, são
osteoartrite do joelho em adultos com idade ÿ45 anos). EULAR=Liga Europeia
amplamente recomendados e vistos como tratamento de primeira linha.73,74
Especialistas e pacientes chegaram a um consenso sobre vários
aspectos que são importantes na educação dos pacientes, como
informações sobre as diferentes abordagens de tratamento (por
exemplo, a importância da atividade física regular, do exercício
individualizado e da perda de peso em caso de excesso de peso,
mas também sobre a cirurgia —por exemplo, “os sintomas da
osteoartrite muitas vezes podem ser aliviados significativamente
sem a necessidade de uma operação”), informações sobre a
doença (por exemplo, “a osteoartrite não é uma parte inevitável do
envelhecimento”), sobre a fisiopatologia e sobre o diagnóstico por
imagem (por exemplo, , “danos nas articulações em um raio-x não
indicam o quanto sua osteoartrite irá afetá-lo”).75
A terapia com exercícios é particularmente útil na diminuição da
dor e na melhoria do movimento articular, para o qual estão
disponíveis evidências de alta qualidade na última década,76,77
com tamanhos de efeito estimados de 0,4–0,5 para osteoartrite de
quadril e osteoartrite de joelho. A terapia com exercícios (que
consiste em exercícios de fortalecimento e exercícios aeróbicos
gerais) é agora vista como um dos elementos-chave do tratamento
da osteoartrite, embora o desafio seja conseguir que esta terapia
seja amplamente implementada e aumentar a adesão a longo prazo.
Numa revisão sistemática,78 foram identificadas várias barreiras e
facilitadores modificáveis ao exercício intencional, relacionados
com as circunstâncias da situação ou ambiente de uma pessoa que
desencorajam ou encorajam o desenvolvimento de competências
e habilidades de exercício, independência, competência social e
comportamento adaptativo. Crenças negativas sobre as
consequências do exercício também são barreiras.78
Para intervenções de perda de peso em pacientes com excesso
de peso ou obesos, só existem evidências disponíveis para a
osteoartrite do joelho, com um tamanho de efeito de 0,37,79, mas
não para a osteoartrite da anca. Vários ensaios indicam claramente
uma associação dose-resposta entre a quantidade de perda de
peso e o efeito sobre a dor e a função.80–83 Os artigos Arthritis,
Diet and Activity Promotion e Intensive Diet e
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Seminário
EULAR ACR
Idade ÿ50 anos
Sintomas
Dor no joelho
Sem EMS ou EMS ÿ30 minutos
Limitação funcional
Sinais clínicos
Crepitação
Amplitude de movimento restrita
Aumento ósseo
Sensibilidade da margem óssea
Nenhum calor palpável
Critérios EULAR Recurso necessário Critérios ACR Recurso necessário
Além de 3 ou mais desses recursos
Figura 4: Critérios EULAR e ACR para osteoartrite de joelho
São mostrados os critérios de classificação clínica do ACR para osteoartrite do joelho,67
e as recomendações baseadas em evidências da EULAR para o diagnóstico de
osteoartrite do joelho.68 Ao desenvolver as diretrizes da EULAR, a probabilidade estimada
de ter osteoartrite radiográfica do joelho aumentou com o aumento do número de
características positivas, para 99% quando os seis indicaram sintomas e sinais (ponto
verde ) estavam presentes (ao assumir uma prevalência de base de 12,5% de
Contra o Reumatismo. ACR = Colégio Americano de Reumatologia. EMS=rigidez
matinal.
Ensaios de Exercício para Artrite80,81 mostraram que a combinação
de controle de peso dietético e exercício produz melhores efeitos
sobre a dor e a função do que apenas dieta ou exercício. O desafio
desta intervenção é a manutenção da perda de peso a longo prazo.
Medicação para dor
Os métodos farmacológicos mais frequentemente recomendados
nas diretrizes incluem o paracetamol e os AINEs.73 O paracetamol
foi historicamente o medicamento analgésico de primeira linha
para a osteoartrite; no entanto, em 2017, uma meta-análise84
concluiu que, dados os tamanhos de efeito muito pequenos do
paracetamol (menos de 0,2) em comparação com o placebo,
juntamente com preocupações de segurança, é de pouca utilidade
como agente único para o tratamento da osteoartrite. Numa meta-
análise de 2018, outros métodos de primeira linha, como os AINEs
tópicos, demonstraram ser eficazes no alívio da dor na osteoartrite,
em comparação com o placebo, com tamanhos de efeito médios
(corrigidos) de 0,30 para o alívio da dor e 0,35 para a função. 85
Para AINEs tópicos, até agora não foram observados eventos
adversos gastrointestinais ou renais graves em ensaios ou na população em geral.85
Os AINEs orais demonstraram ser eficazes em termos de
melhoria clinicamente relevante da dor e da função, para os quais
os tamanhos dos efeitos nos estudos disponíveis variam entre os
diferentes AINEs e doses.84 No entanto, a segurança
(particularmente relacionada com eventos gastrointestinais e
cardiovasculares ) é uma consideração importante na seleção da
preparação e da dose para pacientes individuais, e o uso de AINEs
orais é preferencialmente restrito ao uso de curto prazo (conforme
necessário) na menor dose possível.
Os corticosteróides intra-articulares são recomendados para a
osteoartrite da anca e do joelho em pacientes que não responderam
aos analgésicos orais ou tópicos.73 No entanto, a revisão mais
recente da Cochrane em 201586 concluiu que o
1751
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Seminário
Para saber mais sobre Osteoartrite
Banco de teste, consulte
http://www.oatrialbank.com
1752
a evidência de benefícios clinicamente importantes dos corticosteróides intra-
articulares para a osteoartrite do joelho até 6 semanas (tamanho médio do
efeito [corrigido] 0,41) permanece obscura tendo em conta a baixa qualidade
geral dos ensaios. Uma meta-análise de dados de pacientes individuais (DPI)
forneceu evidências claras de que os pacientes com dor mais intensa
responderam muito melhor às injeções intra-articulares de corticosteroides do
que aqueles com menos dor e em comparação com o placebo. Os resultados
também indicaram, embora apenas com significância limítrofe, que as pessoas
com sinais de inflamação nas articulações responderam melhor do que
aquelas sem sinais de tal inflamação em comparação com o placebo.87 A
controvérsia em torno deste tratamento foi levantada após um estudo
randomizado em 2017 ter indicado que um 3- a injeção intra-articular mensal
com corticosteróides em pacientes com osteoartrite do joelho resultou em uma
perda ligeiramente maior de volume da cartilagem ao longo de 2 anos do que
o tratamento com placebo;88 no entanto, não se sabe se essas pequenas
diferenças têm efeito nos resultados clínicos a longo prazo.
A duloxetina, mencionada em algumas diretrizes a serem consideradas
para dor refratária, é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina
com atividades antidepressiva, inibidora da dor central e ansiolítica.74,89 Para
osteoartrite de joelho, uma meta-análise de três ensaios89 sugeriu que a
duloxetina comparou com um controlo placebo resultou numa redução
clinicamente relevante dos sintomas e teve efeitos adversos aceitáveis para o
tipo de tratamento após cerca de 3 meses de tratamento. Desde 2017, dois
grandes ensaios na China90 e no Japão91 reforçaram a evidência de que a
duloxetina reduz a dor e melhora a função. Se este tipo de intervenção é
especialmente eficaz em pacientes com envolvimento de dor neuropática ou
central, necessita de mais investigação.
Uma meta-análise mostrou que tramadol ou tramadol mais paracetamol
produz alívio dos sintomas e melhora a função em pacientes com osteoartrite,
mas que esses benefícios são pequenos.92 Para opiáceos não tramadol, uma
meta-análise de 2014 mostrou que o pequeno benefício médio destes
medicamentos ocorre com aumentos significativos no risco de eventos
adversos; para o resultado da dor em particular, os efeitos observados
(tamanho médio do efeito para o alívio da dor 0,28) foram de relevância clínica
questionável.93 As comparações diretas entre opiáceos e não opiáceos para
o alívio da dor da osteoartrite ou da dor lombar mostraram um efeito maior
com não-opiáceos e mais efeitos colaterais dos opiáceos.94 Embora a maioria
das diretrizes fosse incerta sobre o uso de opiáceos até 2014,73,74 mais
recentemente, o pequeno ganho pesou contra os efeitos colaterais e o risco
de dependência e overdose, levou a um desencorajamento geral da prescrição
desses produtos a pacientes com osteoartrite.95–98
Outros tratamentos
A controvérsia nas diretrizes permanece sobre o uso de joelheiras e cunhas
de calcanhar, e acupuntura, hialurônicos intra-articulares e glucosamina ou
condroitina normalmente não são recomendados.73,74 Em meta-análises de
hialurônicos intra-articulares em comparação com solução salina
injeções, os estudos maiores e de alta qualidade (avaliação de resultados
mascarados) em comparação com os estudos menores e não mascarados
mostraram tamanhos de efeito de relevância clínica insuficiente.98–100 Que
estudos maiores e de alta qualidade mostram baixa eficácia também parece
ser o caso da condroitina101 ,102 e glucosamina101,103 em comparação
com placebo, mesmo para o produto de sulfato de glucosamina cristalino mais
eficaz (potência mais forte).103 É provável que a acupuntura tenha pouco ou
nenhum efeito na redução da dor em comparação com o tratamento
simulado.104–106 Para palmilhas em cunha, o as evidências são escassas e
conflitantes,107 mas o único grande estudo de alta qualidade para esta
intervenção108 não encontrou um efeito significativo na dor ou na função de
palmilhas em cunha em comparação com palmilhas neutras. Metanálises
sobre órtese em valgo para osteoartrite do compartimento medial do joelho
sugerem alguma melhora na dor, mas a qualidade da evidência é baixa.107,109
Novos tratamentos para dor
Vários novos tratamentos para a dor estão em desenvolvimento. Durante
quase uma década, os anticorpos do factor de crescimento nervoso (NGF)
foram testados e produziram resultados promissores no que diz respeito à
redução da dor em pacientes com osteoartrite da anca e do joelho. Chen e
colegas110 realizaram uma meta-análise de dez estudos que compararam o
tanezumab (um anticorpo monoclonal humanizado contra o NGF) com o
placebo.
O tanezumab foi estatisticamente superior ao placebo, mas limítrofe
clinicamente relevante, e estes efeitos não foram dependentes da dose. Dois
outros estudos na análise mostraram que o tanezumabe foi significativamente
superior a tratamentos ativos como AINEs ou opiáceos (oxicodona).
Preocupações de segurança suspenderam os ensaios clínicos em 2010. Os
ensaios
foram retomados em 2015 com dosagens restritas (5 mg) e co-intervenção
restrita com AINEs,111 para limitar o efeito colateral grave da osteoartrite
rapidamente progressiva.
Tratamento personalizado
Dado o tamanho do efeito pequeno a moderado dos tratamentos sintomáticos
na osteoartrite e a heterogeneidade dos pacientes, vários conjuntos de
diretrizes para osteoartrite abordaram a necessidade de pesquisa sobre
preditores clínicos de resposta aos diferentes tratamentos. O OA Trial Bank
reúne DPI de ensaios randomizados controlados publicados para meta-
análises sólidas de subgrupos de DPI. Duas metanálises foram publicadas
desde 2016: uma identificou um subgrupo com dor intensa especialmente
responsiva ao corticosteroide intra-articular,87 enquanto a outra não conseguiu
identificar nenhum subgrupo que fosse mais responsivo a uma intervenção
com glucosamina.112 Vários outros desses subgrupos estão em andamento
meta-análises de DPI para outras intervenções.113–115
Quando encaminhar para cirurgia e quais
opções cirúrgicas usar
Cirurgia de substituição articular
A cirurgia de substituição articular é um tratamento clinicamente relevante e
com boa relação custo-benefício para a osteoartrite em estágio terminal.116,117
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A substituição articular, no entanto, só pode ser considerada custo-
efetiva se o procedimento for restrito a pacientes com estado
funcional mais gravemente afetado.118 O risco ao longo da vida
de se submeter à substituição total da articulação é substancialmente gravidade radiográfica moderada, e pode adiar a cirurgia de
menor do que o risco de desenvolver osteoartrite sintomática do
quadril ou joelho; o risco de mortalidade ajustado ao longo da vida
de substituição total do quadril aos 50 anos foi estimado em 11,6%
para mulheres e 7,1% para homens, e para substituição de joelho,
10,8% para mulheres e 8,1% para homens .119
O encaminhamento de pacientes com osteoartrite em estágio
terminal para um cirurgião deve ser considerado se todas as
opções conservadoras apropriadas, oferecidas por 6 meses, não
tiverem tido sucesso. Além disso, a decisão de encaminhar para
um cirurgião ortopédico deve ser tomada se a qualidade de vida do
paciente for muito reduzida devido à osteoartrite em estágio terminal. internação hospitalar e compilações como tromboembolismo,
Por exemplo, as características da osteoartrite em fase terminal
incluem dor nas articulações, que perturba os padrões normais de
sono e causa uma redução grave na distância percorrida a pé e
uma restrição acentuada das atividades diárias.119
Os resultados da substituição total da articulação podem ser
otimizados se a seleção do paciente identificar um estreitamento
acentuado do espaço articular. A maior melhoria será obtida em
pacientes com perda completa do espaço articular e atrito ósseo
evidente.120,121 Até 25% dos pacientes que se apresentam para
substituição total da articulação continuam a queixar-se de dor e
incapacidade 1 ano após a cirurgia bem realizada.122,123 Seleção
cuidadosa do paciente no pré-operatório (incluindo consideração
dos resultados ruins que são mais comuns em pessoas que estão
deprimidas, têm doença radiográfica mínima, têm dor mínima e
que são obesas mórbidas), a tomada de decisão compartilhada
sobre a cirurgia e a informação dos pacientes sobre resultados
realistas da cirurgia são necessárias para minimizar o probabilidade
de insatisfação.124 O ensaio randomizado de 2015 que comparou
a artroplastia total do joelho com o tratamento não cirúrgico em
pacientes com osteoartrite do joelho mostrou que o grupo de
artroplastia total do joelho apresentou maior alívio da dor e melhora
funcional após 12 meses do que o grupo não cirúrgico.125 No
entanto, a artroplastia total do joelho foi associada a eventos
adversos mais graves do que o tratamento não cirúrgico, e a
maioria dos pacientes do grupo não cirúrgico não foi submetida à
artroplastia total do joelho antes do acompanhamento de 12 meses.
As complicações associadas à substituição articular incluem
aquelas comuns a outras cirurgias (por exemplo, tromboembolismo
venoso e infecção do sítio cirúrgico), bem como complicações
específicas de operações que envolvem articulações, como lesão
neurovascular, infecção articular protética, fraturas peri-implantares
e problemas relacionados a desgaste da prótese.126
Osteotomia do joelho
Foi demonstrado que a osteotomia do joelho traz benefícios para
a dor e a função, embora comparações aleatórias com tratamentos
não cirúrgicos não estejam disponíveis no momento.127 Seu uso
é restrito para pessoas com osteoartrite unicompartimental do
joelho (frequentemente desalinhada em varo) como procedimento.
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Seminário
induz uma transferência de carga do compartimento doente para o
compartimento saudável. A osteotomia é considerada
principalmente para pacientes jovens e ativos com osteoartrite de
substituição articular por até 10 anos em mais de 85% dos
pacientes.128 Uma opção cirúrgica alternativa para pacientes com
osteoartrite unicompartimental do joelho é uma prótese
unicompartimental de joelho. No geral, a osteotomia tibial alta do
joelho permite melhor atividade para pacientes mais jovens,
enquanto a prótese de joelho unicompartimental é mais adequada
para pacientes mais velhos devido ao tempo de reabilitação mais
curto e ao período de recuperação mais rápido.129 A prótese de
joelho unicompartimental também apresenta morbidade
significativamente menor (por exemplo, comprimento de joelho).
infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e mortalidade do
que próteses totais de joelho, mas falha um pouco maior (ou seja, pior sobrevivência do implante)
taxas conforme relatadas nos registros conjuntos nacionais.130
Distração da articulação do joelho
Outro tratamento de preservação do joelho que tem sido estudado
nos últimos anos é a distração da articulação do joelho, que
compreende 6 a 8 semanas de distração articular com um fixador
externo;131,132 no entanto, descobriu-se que infecções únicas ou
múltiplas de pinos ocorrem frequentemente (em 60 % dos pacientes
tratados).131.132
Cirurgia artroscópica do joelho
A cirurgia artroscópica do joelho, o procedimento ortopédico eletivo
mais comum, continua a ser amplamente utilizada para o tratamento
da osteoartrite do joelho, apesar de não haver evidências rigorosas
de eficácia.133–136 Notavelmente, vários estudos133–136
demonstraram que a artroscopia do joelho tem benefício mínimo,
se houver. , e um claro risco de danos em comparação com cirurgia
simulada ou tratamentos menos invasivos para osteoartrite do
joelho ou lesões degenerativas do menisco.
A meniscectomia parcial artroscópica ainda tem um papel em
pessoas com evidências claras de bloqueio mecânico do joelho
(objetivamente incapazes de estender totalmente o joelho), embora
os números do procedimento sugiram que este procedimento é
amplamente utilizado em outros grupos de pacientes.
Considerando que a cirurgia artroscópica do joelho tem um efeito
placebo inegavelmente grande, ela poderia ser justificada, não
fosse pelos seus custos substanciais e danos potenciais.
No entanto, a meniscectomia (parcial ou total) pode aumentar a
velocidade de progressão da osteoartrite,137,138 e os resultados
adversos graves mais comuns após artroscopia eletiva incluem
trombose venosa profunda (579 [0,32%] de 180.717), efusão e
sinovite (154 [ 0,09%]), embolia pulmonar (147 [0,08%]) e
hemartrose (134 [0,07%]).139 Além disso, a artroscopia aumenta
o risco e encurta o tempo para substituição da articulação.140,141
Esta evidência contra o uso da artroscopia para a osteoartrite do
joelho está refletida nas diretrizes, incluindo as da Academia
Americana de Cirurgiões Ortopédicos.142
A alta frequência persistente deste procedimento representa uma
lacuna importante na prática baseada em evidências.
1753
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Seminário

Modificação da doença avanços na medição de biomarcadores, particularmente por meio de

As abordagens farmacológicas atuais para o tratamento da osteoartrite
são em grande parte paliativas. Para mitigar a epidemia de osteoartrite,
a modificação da sua progressão estrutural e das consequências
sintomáticas em conjunto tornou-se um foco do desenvolvimento de
medicamentos.143 Medicamentos com tais capacidades são referidos
como medicamentos modificadores da osteoartrite da doença e podem
potencialmente causar retardo (redução da velocidade da progressão
da doença), uma interrupção completa na progressão da doença ou
uma reversão na progressão da doença (regeneração do tecido alvo).
Actualmente, apesar de muitos ensaios, nenhum medicamento obteve
aprovação regulamentar para esta indicação.
O desenvolvimento terapêutico tem sido limitado por vários factores,
incluindo obstáculos regulamentares, a lenta progressão da
osteoartrite, a heterogeneidade da doença e a sua multiplicidade de
factores de risco, a fraca associação entre alterações estruturais e
parâmetros clinicamente significativos, e a discórdia entre modelos
pré-clínicos e humanos que limitam a tradução. 144
Contudo, muitos produtos (tabela 2) estão em fases finais de
desenvolvimento e mostram-se promissores; esses produtos são
terapias muito mais direcionadas do que os medicamentos paliativos
atuais e podem ser administrados localmente – especificamente por
meio de injeções intra-articulares – o que maximiza a eficácia local e
reduz a toxicidade sistêmica.145 Metodológico
imagens (por exemplo, detecção de alterações quantificáveis
confiáveis e válidas em ressonâncias magnéticas), bem como novos
desenhos de ensaios (incluindo métodos para diminuir respostas ao
placebo e estudos pós-aprovação que permitem maior duração do
ensaio para detectar resultados de longo prazo efeitos nos resultados
clínicos) ajudará a superar muitos dos actuais desafios técnicos.
Prevenção
Embora a osteoartrite seja uma das doenças mais comuns, a
prevenção primária ainda está no início. Alguns dos fatores de risco
para osteoartrite não são modificáveis e apenas definem um grupo de
alto risco; outros podem ser evitados ou modificados. Os factores que
tornam a osteoartrite do joelho um risco elevado e para os quais
existem evidências contundentes são a obesidade e lesões anteriores
no joelho.19
A relevância de um factor de risco para a prevenção pode ser
estabelecida pela fracção atribuível à população (FAP), que depende
tanto da força do risco como da prevalência do factor de risco. Uma
metanálise estimou que 5% dos novos casos de osteoartrite ou dor no
joelho foram atribuídos a lesões prévias no joelho autorrelatadas.19
Este PAF pode ser diferente para lesão meniscal ou ligamentar
comprovada. A evidência sugere que um programa de treino
neuromuscular em desportos com lesões elevadas pode reduzir as
lesões nos joelhos em 45-83%.146 A longo prazo, tais

Identificador Empresa Estrutura Tecido alvo Mecanismo de ação Fase de desenvolvimento

ClinialTrials.gov

FGF-18

Sprifermina NCT01919164 Merck KGaA (Darmstadt, FGF-18 humano recombinante Regeneração e reparo da Estimulando a condrogênese e a Fase 2 (ativa, sem
(AS902330) Alemanha) cartilagem produção de matriz cartilaginosa através recrutamento; conclusão
Receptores FGF 2 e 3 estimada em 2019)

PRP

PRP humano NCT03491761 Universidade NorthShore PRP humano de amostras de sangue Regeneração e reparo da Direcionar as células mesenquimais Fase 2 (recrutamento; previsão de
Sistema de Saúde (Evanston, total de pacientes cartilagem locais para migrar, dividir e aumentar a conclusão em 2019)
IL, EUA) síntese de colágeno e matriz

Terapia de genes

TissueGene-C NCT03291470 e TissueGen, Inc. Condrócitos humanos alogênicos Regeneração da cartilagem Estimular a regeneração da cartilagem Ambas fase 3 (ainda não
(Duncansville, PN, EUA) modificados para expressar TGF-ÿ1 degenerada danificada ou regenerar recrutando)
NCT03203330 cartilagem perdida

Inibidores da via de sinalização Wnt/ß-catenina

SM04690 NCT03122860 Samumed LLC N-(5-(3-(7-(3-Fluorofenil)-3H-imidazo(4,5- Catbolismo cartilaginoso Indução da produção de proteases, Fase 2 (concluída no início de
(San Diego, CA, EUA) C)piridin-2-il)-1H-indazol-5-il)-piridin-3- especialmente 2018)
il)- 3- metaloproteinases de matriz
metilbutanamida

PTH

Teriparatida NCT03072147 Universidade de Rochester Fragmento de aminoácido recombinante Osso subcondral Remodelação óssea subcondral Fase 2 (recrutamento;
(Rochester, Nova York, EUA) (aminoácidos 1–34) do PTH humano previsão de conclusão em
2021)

ABRIR

TPX-100 NCT03125499 OrthoTrophix (Covina, Um peptídeo de 23 aminoácidos Osso subcondral Remodelação óssea subcondral Fase 2 (concluída no início de
CAUSA) derivado de MEPE 2018)

Anti-IL-1

ABT-981 NCT02087904 AbbVie (Chicago, IL, EUA) Uma imunoglobulina de domínio variável Inflamação Neutralizando IL-1ÿ e IL-1ÿ Fase 2 (concluída em 2016)
duplo de IgG1 kappa

FGF=fator de crescimento de fibroblastos. PRP=plasma rico em plaquetas. TGF=fator transformador de crescimento. PTH = hormônio da paratireóide. MEPE=fosfoglicoproteína extracelular da matriz. IL=interleucina.

Tabela 2: Ensaios clínicos de fase 2 e 3 registrados sobre compostos com potenciais efeitos modificadores da doença

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um programa também deve diminuir o desenvolvimento de
osteoartrite do joelho.
A PAF associada ao sobrepeso ou à obesidade difere muito
entre os continentes, dependendo em grande parte da prevalência
da obesidade. Metanálises em 2011.147 e 2014.19
mostraram que para a obesidade o PAF variou de 8% na China
a 50% nos EUA; e para o excesso de peso variou de 13% na
China a 30% na Noruega, e nos países desenvolvidos de 24% a
30%. As indicações para o efeito preventivo da redução de peso
baseiam-se em estudos observacionais; um estudo seminal da
coorte de Framingham estimou que a redução do peso corporal
do grupo obeso para o grupo com sobrepeso e do grupo com
sobrepeso para o grupo com peso normal reduziu a incidência
de osteoartrite de joelho em 21% em homens e 33% em
mulheres.148 Até o momento, apenas um ensaio clínico
randomizado publicado focou na prevenção da osteoartrite do
joelho, avaliando um programa de dieta e exercícios destinados
a reduzir o peso corporal entre mulheres de meia-idade e com
sobrepeso.149 Este estudo não foi capaz de demonstrar um
efeito preventivo da intervenção no joelho . desenvolvimento de
osteoartrite, provavelmente devido à baixa adesão e ao contraste
limitado na perda de peso entre os grupos de intervenção e
controle.149 Em análises post-hoc,149,150 uma perda de peso
de 5 kg ou 5% durante o primeiro ano resultou em uma redução
de 3,0 vezes na osteoartrite clínica incidente do joelho após 6
anos (incidência de 7% no grupo de perda de peso de 5 kg ou
5% vs.
21% de incidência em <5 kg ou 5% de perda de peso) e uma
redução de 2,5 vezes no desenvolvimento radiográfico de
osteoartrite do joelho (6% de incidência em 5 kg ou 5% de perda
de peso vs 16% de incidência em <5 kg ou 5 % grupo de perda
de peso).150 São necessários mais ensaios de alta qualidade
que estudem os efeitos preventivos de intervenções entre pessoas
com alto risco de osteoartrite.
Conclusão geral e perspectivas futuras
Os prestadores de cuidados de saúde e os decisores políticos
devem compreender que a população mundial será confrontada
com um aumento da osteoartrite nas próximas décadas, a tal
ponto que se tornará uma das doenças mais frequentes. Embora
estejam disponíveis várias diretrizes baseadas em evidências
para a osteoartrite do quadril e do joelho, as evidências da
eficácia do tratamento não cirúrgico na osteoartrite do quadril em
comparação com a osteoartrite do joelho são insuficientes e,
para outras formas de osteoartrite periférica, são ainda mais
escassas. A osteoartrite, sendo uma doença lentamente
progressiva com alterações estruturais irreversíveis e na qual
podem desenvolver-se fenótipos de dor crónica, necessita de um
tratamento proativo precoce; no entanto, critérios diagnósticos
validados em estágio inicial também não estão disponíveis. Além
disso, testar tais tratamentos em doenças em fase inicial,
incluindo tratamentos modificadores da doença, necessita
provavelmente de outros resultados mais sensíveis do que as
medidas actuais. A nossa crescente compreensão da importância
dos diferentes fenótipos de dor terá de ser combinada com
ferramentas que possam ser utilizadas na prática clínica para
ajudar a diferenciar estes fenótipos. Essa estratificação ajudará a indicar a
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Seminário
adequação do tratamento direcionado e fatores de risco
(modificáveis) para fenótipos de dor desfavoráveis. Historicamente,
o interesse na modificação da doença concentrou-se na
cartilagem, que infelizmente tem pouca ou nenhuma associação
direta com a experiência dos sintomas. Os insights sobre os
papéis importantes que a sinóvia (e sua inflamação) e os ossos
desempenham na patogênese da doença e na geração de
sintomas destacaram esses tecidos como alvos promissores
para futuros avanços terapêuticos.
O papel dos exames de imagem no diagnóstico da osteoartrite
na prática clínica deve ser mais claramente definido. Embora os
exames de imagem tenham um papel limitado no diagnóstico da
osteoartrite, demonstraram ser um importante preditor do
sucesso da substituição articular e poderiam, portanto, ter um
papel importante no encaminhamento para cirurgia.
As intervenções preventivas até o momento limitaram-se à
perda de peso e devem ser investigadas com mais profundidade.
As técnicas cirúrgicas que reduzem o impacto do came e as
diferentes intervenções pós-lesão no joelho devem ser avaliadas
quanto à sua capacidade de prevenir a osteoartrite.
No entanto, devido ao longo período de tempo para desenvolver
osteoartrite, os resultados intermédios ou precoces em ensaios
preventivos devem ser identificados e validados para tornar tais
estudos viáveis.
Colaboradores
Ambos os autores contribuíram igualmente na concepção do Seminário, na revisão
e avaliação da literatura, e na redação e revisão do manuscrito. Ambos os autores
confirmaram a versão final a ser publicada.
Declaração de interesses
DJH é consultor e reporta honorários pessoais de Tissuegene, TLCBio, Pfizer,
Thuasne e Merck Serono, fora do trabalho submetido. SB-Z relata doações da
Organização Holandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde, da Associação
Holandesa de Artrite, do 7º Programa-Quadro da Comissão Europeia, do Instituto
Europeu de Inovação e Tecnologia em Saúde e da Fundação para Pesquisa em
Reumatologia, e relata honorários pessoais de e consultoria para a Infirst Healthcare fora
do trabalho submetido.
Agradecimentos
DJH é apoiado por uma bolsa de prática do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa
Médica, Austrália. SB-Z recebe apoio de longo prazo da Associação Holandesa de
Artrite para infraestrutura do OA Trial Bank.
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