Universidade Tuiuti Do Paraná

BEATRIZ SESTREM DE LIMA

BRENDHA LOUISE LOPES DE OLIVEIRA
GABRIELLE FERNANDES CANDIDO
LAURA MARQUES CARVALHO
NICOLLY MEDEIROS BARCHIKI

Problem Based Learning

CURITIBA
2023

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 BEATRIZ SESTREM DE LIMA
BRENDHA LOUISE LOPES DE OLIVEIRA
GABRIELLE FERNANDES CANDIDO
LAURA MARQUES CARVALHO
NICOLLY MEDEIROS BARCHIKI

Problem Based Learning

Trabalho apresentado à Universidade Tuiuti

do Paraná, para obtenção do título de
bacharel em Odontologia.
Orientadores: Prof: Dr. Fabiano Araújo; Prof.
Dra. Thalita Paris; Prof. Dra. Andréa Castro;
Prof. Dr. Márcio Sampaio; Prof. Dra. Cintia
M. Milani; Prof. Dr. José Stechman Neto;
Prof.Dra. Telma Bedran

CURITIBA
2023

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 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 4

ASPECTOS BÁSICOS 5

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO 9

EXAMES COMPLEMENTARES 15

PLANO DE TRATAMENTO 16

CONCLUSÃO 21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22

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 INTRODUÇÃO

O presente trabalho tem como objetivo analisar casos clínicos apresentados pelos
professores e coordenadores da Universidade Tuiuti do Paraná, especificamente das disciplinas de:
Dentística; Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica; Anatomia odontológica topográfica; Projeto
Interdisciplinar Oclusão; Patologia e Estomatologia Bucal; Periodontia e Metodologia Científica.
Tendo como característica o PBL (problem based learning), onde os estudantes trabalham em
colaboração em um projeto que geralmente se concentra em resolver um problema, desafio, ou até
mesmo como esse, um caso clínico. A partir do caso escolhido pelo corpo docente, nosso objetivo
juntamente com o conhecimento absorvido nas aulas é diagnosticar e tratar o paciente da melhor
forma, respeitando todas as características e individualidades apresentadas.
O paciente em questão do gênero masculino, 62 anos, chegou no consultório, com queixa de
osso exposto em região lingual retromolar, bilateralmente. Relata, na anamnese, que não sente dor e
que a condição surgiu há uns 3 meses. Questionado sobre sua condição sistêmica, o mesmo relata
ser hipertenso controlado e ter tratado, cirurgicamente, um câncer de próstata há 5 anos e há 1 ano
iniciou quimioterapia para controle de metástase óssea, com aplicação mensal de ácido zoledrônico
e diabético descompensado, sendo que no último exame realizado em abril de 2023 a hemoglobina
glicada foi de 8,8%. Exame físico revela a presença de tecido ósseo exposto na região retromolar,
bilateralmente, estando um pouco menor do lado esquerdo. Radiograficamente não se observa
alteração no local. Paciente apresenta sangramento à sondagem e biofilme e cálculo em todos os
dentes superiores, com profundidade clínica de sondagem variando de 4 até 8 mm. Também relata
sensibilidade ao tomar líquidos gelados e ao escovar os dentes na região dos molares superiores.
Análise detalhada do local demonstrou recessão gengival, dentina exposta, desgaste em forma de
cunha e com aspecto brilhante.
Portanto, o propósito do trabalho é analisar e compreender o caso, e a partir disso, com
cautela, apresentar todas as hipóteses e possibilidades de tratamento mais adequado para o
paciente.
Para o sucesso de todos os procedimentos sugeridos ao decorrer do trabalho, é imperioso
citar a ética e a biossegurança, onde são componentes fundamentais na prática da odontologia e
devem ser respeitados durante a ação do plano de tratamento escolhido. Ambos aspectos, se
caracterizam por englobar os princípios e diretrizes que visam garantir a segurança, o bem-estar e os
direitos dos pacientes, além de promover a qualidade e a responsabilidade na prestação dos
cuidados odontológicos. A ética na odontologia abrange uma série de princípios e valores morais que
os profissionais devem seguir em sua prática diária. Além disso, a biossegurança é um aspecto
crucial na odontologia, uma vez que envolve a proteção tanto dos pacientes quanto dos profissionais
de saúde contra a transmissão de doenças infecciosas. Sendo assim, toda abordagem de
diagnóstico, exames e tratamento devem estar nas normas da ética e biossegurança, garantindo a
segurança de ambas as partes e melhor efetividade no tratamento de escolha.

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 ASPECTOS BÁSICOS

Primeiramente, de uma forma geral, o paciente apresenta visualmente osso exposto na

região lingual retromolar, bilateralmente, na qual não apresenta dor no local e surgiu a cerca de 3
meses. Pelo fato de ter padecido de um câncer de próstata há 5 anos e fazer quimioterapia para
controle da metástase óssea, com aplicação mensal de Ácido Zoledrônico, esses são os principais
indícios da causa da exposição óssea.
O câncer de próstata é um tipo de câncer que se desenvolve na glândula prostática, que é
responsável pela produção do líquido seminal nos homens. É um dos tipos mais comuns de câncer.
Os principais fatores de risco para o câncer de próstata incluem idade avançada, histórico familiar da
doença. Os sintomas iniciais do câncer de próstata podem ser sutis ou inexistentes, mas à medida
que a doença progride, podem surgir sintomas como dificuldade em urinar, jato urinário fraco,
necessidade frequente de urinar, presença de sangue na urina ou no sêmen, dor na região pélvica e
nos ossos, entre outros.
É importante ressaltar que a metástase óssea é um estágio avançado do câncer de próstata,
no qual as células cancerígenas se espalham da próstata para os ossos. Essa é uma ocorrência
comum no câncer de próstata avançado. Quando as células se disseminam para os ossos, as
mesmas podem causar danos aos tecidos ósseos e interferir na função normal. As etapas da
metástase são: Invasão do local (onde as células cancerígenas invadem os tecidos circundantes ao
tumor primário); Intravasamento (as células cancerígenas invadem os vasos sanguíneos ou vasos
linfáticos próximos. Elas penetram nas paredes desses vasos e entram na corrente sanguínea ou no
sistema linfático); Circulação (as células cancerígenas viajam através da corrente sanguínea ou
linfática, transportadas para outras partes do corpo; Extravasação (as células cancerígenas saem
dos vasos sanguíneos ou linfáticos e invadem os tecidos do novo local); Proliferação e formação de
novos tumores (as células cancerígenas se multiplicam e formam novos tumores secundários no
novo local).
Os sintomas da metástase óssea no câncer de próstata incluem dor óssea persistente ou
crescente, fraturas ósseas, compressão da medula espinhal (que pode causar fraqueza, dormência
ou problemas de controle da bexiga ou intestino) e níveis elevados de cálcio no sangue
(hipercalcemia). O tratamento da metástase óssea no câncer de próstata tem como objetivo controlar
a disseminação do câncer, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida do paciente. As opções de
tratamento podem incluir terapia hormonal, radioterapia, cirurgia (em casos específicos) e terapias
direcionadas aos ossos, como bifosfonatos ou denosumabe, que ajudam a fortalecer os ossos e
reduzir a dor.
O tratamento de escolha para controle da metástase óssea nesse caso foi quimioterapia, na
qual, é um tipo de tratamento que utiliza medicamentos (quimioterápicos) para combater o
crescimento e a disseminação de células cancerígenas no corpo. Esses medicamentos são
projetados para atingir e destruir as células cancerosas ou impedir sua capacidade de se dividir e se
multiplicar. É importante mencionar que a quimioterapia pode ter efeitos colaterais, pois os

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medicamentos afetam não apenas as células cancerosas, mas também as células saudáveis do
corpo que se dividem rapidamente, como as células sanguíneas e as células do trato digestivo.
Alguns efeitos colaterais comuns incluem náuseas, perda de cabelo, fadiga, baixa contagem de
células sanguíneas, entre outros. No entanto, os avanços na medicina têm permitido o
desenvolvimento de estratégias para minimizar esses efeitos colaterais e melhorar a tolerância à
quimioterapia.
Em alguns casos, a quimioterapia pode enfraquecer os ossos e aumentar o risco de
complicações relacionadas aos ossos, como osteoporose ou osteopenia. Isso pode ocorrer devido
aos efeitos colaterais da quimioterapia nos tecidos saudáveis, incluindo as células ósseas. Além
disso, certos medicamentos utilizados na quimioterapia podem afetar a formação óssea normal ou a
absorção de cálcio pelo corpo.
Paralelo a quimioterapia foi utilizado doses mensais do ácido Zoledrônico, fármaco de
escolha no tratamento para o controle da metástase óssea. O fármaco em questão também
conhecido como bisfosfonato (BP) inibe a diferenciação e a função dos osteoclastos, reduzindo
assim a reabsorção óssea induzida pelas células cancerígenas, isso ajuda a preservar a integridade
e a força óssea, diminuindo a ocorrência de complicações relacionadas a metástase óssea. Além
disso, aumenta a apoptose, levando à diminuição da reabsorção e remodelação óssea.
O ácido promove também, redução da angiogênese, sendo um processo que envolve
crescimento, migração e diferenciação de células endoteliais para formar novos vasos sanguíneos. A
angiogênese influencia favoravelmente o crescimento tumoral e também influencia a invasão tumoral
de vasos, resultando em metástases tumorais. Experimentos in vitro demonstram consistentemente
uma redução na angiogênese em resposta ao Ácido Zoledrônico. A dose, a via de administração e o
tempo de tratamento são características importantes que interferem na resposta clínica e no acúmulo
no organismo.
Nesse caso, pelo fato do paciente fazer uso do Ácido Zoledrônico junto com a quimioterapia,
suspeitamos inicialmente de uma osteonecrose da mandíbula relacionada a medicação. Essa
patologia tem tendência a ocorrer posteriormente a fatores de trauma local, associado ao uso do
Ácido Zoledrônico, como por exemplo: procedimentos odontológicos, sendo eles, extração de dente,
cirurgia periodontal, colocação de implante, realização de próteses incompatíveis.
O aspecto sistêmico do paciente está desequilibrado, pois apresenta uma diabetes
descompensada (doença na qual o corpo não produz ou deixa de produzir o hormônio da insulina) e
hipertensão controlada (pressão alta nas artérias persistentemente elevada), possivelmente faz uso
diário de medicamentos para o controle da mesma. .A diabetes é uma doença bastante comum, de
acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, 6,9% da população brasileira é afetada. Para o
diagnósticos existem diversos exames, nesse caso foi usado o exame de hemoglobina glicada (teste
de sangue usado para avaliar o nível de glicose no sangue em um período de 2 a 3 meses), no
resultado o paciente apresentou a hemoglobina glicada em 8,8%, para diabéticos o ideal seria
manter o valor abaixo de 7%.
A diabete altera o sistema imunológico do corpo, sendo responsável pela defesa do
organismo contra infecções e doenças, podendo afetar as funções da mesma de diversas maneiras:

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vulnerabilidade a infecções, cicatrização prejudicada, aumentos do risco de infecções fúngicas e
bacterianas, complicações imunológicas específicas da diabetes e inflamação crônica.
A diabetes compromete a produção da matriz óssea pelos osteoblastos, limitando a síntese de
colágeno pelos fibroblastos gengivais e elevando a atividade da colagenase gengival. A difícil
cicatrização tecidual no paciente diabético acontece pela presença de hiperglicemia,
microangiopatias, acidez metabólica, fagocitose ineficaz pelos polimorfonucleares e macrófagos. Um
grupo de diabéticos descompensados que possuem os níveis de glicose no sangue e hemoglobina
glicosilada alta, apresenta maiores perdas de inserção e de osso alveolar que pacientes que
possuem os mesmos níveis controlados.
Segundamente, o paciente apresenta sangramento à sondagem em todos os dentes,
associado a gengivite. Com profundidade clínica de 4 a 8 mm, biofilme e cálculo. Relata sensibilidade
ao tomar líquidos gelados e ao escovar os dentes na região dos molares superiores, além de
recessão gengival.
O sangramento a sondagem​​ ocorre devido a vários fatores como: vasodilatação (onde as
alterações macroscópicas são menos evidentes que as microscópicas); O tecido conjuntivo (está
infiltrado por células de defesa: neutrófilos, macrófagos, células plasmáticas e linfócitos); Ocorre
liberação de enzimas pelas células de defesa; Há uma irregularidade da anatomia normal dos
tecidos; Além de esgotamento do colágeno e proliferação do Epitélio Funcional.
Na normalidade a profundidade clínica de sondagem ideal é de 1 a 3 mm, sendo assim, há
diversas patologias que podem estar ligadas às características que o paciente apresenta no exame
clínico. Possui perda óssea vertical em alguns pontos, apresentando também características de uma
lesão de furca.
O biofilme se conceitua como uma ou mais comunidades de micro-organismos, embebidos
em um glicocálice, aderidos em uma superfície sólida. Essa comunidade se forma sobre os dentes e
outras superfícies não descamativas presentes na cavidade bucal. O metabolismo é próprio, sistema
de circulação, trocam informações entre si, são resistentes ao mecanismo de defesa do corpo e dos
antimicrobianos. A causa do biofilme está associada à resposta imune do paciente e fatores
ambientais. Pode estar presente na região subgengival (coronalmente à margem gengival) e
supragengival (apicalmente à margem gengival), encontrando-se visível a olho nu quando o paciente
fica mais de 24 horas sem realizar a higienização bucal.
O cálculo seria o biofilme mineralizado, sua composição se dá pela deposição de quatro
diferentes cristais de fosfato de cálcio sobre o biofilme formado.
Um dos fatores que podem estar causando a recessão gengival é o trauma mecânico
constante, que se dá ao uso inadequado da escova de dente; penetração de palitos entre os dentes;
pressão de unhas contra a gengiva e dentre outras causas. Outro fator é a fonte de irritação química,
devido a aplicação tópica de medicamentos cáusticos, reações alérgicas a pasta de dente e
enxaguatórios bucais concentrados. Além disso, esse trauma pode estar associado a má oclusão do
paciente.

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 DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO

Primeiramente, em relação ao osso exposto que o paciente apresenta na região lingual

retromolar, bilateralmente, diagnosticamos a partir de estudos em diversos artigos e livros juntamente
com as aulas decorrentes do 1º bimestre de 2023 na Universidade Tuiuti do Paraná, como
osteonecrose da mandíbula relacionada a medicação (MRONJ). É uma condição em que ocorre
morte do tecido ósseo devido à falta de suprimento sanguíneo adequado, também é conhecida como
necrose avascular do osso, proveniente de uma condição secundária da terapêutica com alguns
fármacos como os bisfosfonatos, caracterizando uma área de exposição óssea na mandíbula de
difícil reparo. A patologia está relacionada a vários fatores de risco como: idade avançada, uso de
drogas quimioterápicas, diabetes, álcool, higiene oral deficiente e entre outros.
O indivíduo pode ser considerados portadores de MRONJ se apresentarem todas as
seguintes particularidades :
1. Tratamento atual ou passado com antiangiogênicos ou antirreabsortivos ;
2. Osso que pode ser sondado por fístula extraoral ou intraoral na região maxilofacial ou osso
exposto que se mantém por um período superior a oito semanas;
3. Doença metastática evidente nos maxilares ou sem histórico de radioterapia;
É importante entender que pacientes em risco ou com MRONJ estabelecida também podem
apresentar outras condições clínicas comuns que não devem ser confundidas com MRONJ.
Condições comumente mal diagnosticadas podem incluir, mas não estão limitadas a: osteíte alveolar,
sinusite, gengivite/ periodontite, cárie, patologia periapical, lesão fibro-óssea, sarcoma, osteomielite
esclerosante crônica e distúrbios da ATM.
De acordo com a classificação, o paciente foi diagnosticado com osteonecrose estágio I,
caracterizado por osso exposto e necrótico, ou fístulas que penetram no osso, em pacientes
assintomáticos e sem evidência de infecção. Na tabela abaixo estão especificados os estágios da
Osteonecrose.

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 Tabela 1:

Fonte: Ruggiero, Salvatore L, et al. “American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery:
Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, vol. 72, no. 10, 2014.
O agente causador da osteonecrose é uma associação a aplicação da quimioterapia com o
uso do ácido Zoledrônico juntamente com uma fonte de trauma, que no caso do paciente nós, como
uma equipe, sugerimos trauma repetitivo ligado ao uso de uma prótese mal adaptada. Chegamos a
essa conclusão pois o indivíduo é desdentado na parte inferior, apresentando osso exposto na
região lingual e bilateralmente, por ser na região mencionada e ser bilateral obtivemos esse
diagnóstico, descartando outras fontes de trauma como por exemplo, fatores químicos e mecânicos
citados anteriormente. Além de apresentar desgaste em forma de cunha na região dos molares
superiores, o que sugere uma má oclusão patológica e possivelmente bruxismo no qual só seria
possível com o uso de prótese na região inferior.
Relacionado ao prognóstico da osteonecrose diagnosticada no paciente, este depende de
vários fatores, entre eles localização e extensão da lesão, causa subjacente, saúde geral do paciente
e a resposta do tratamento. Podendo assim variar em gravidade e progressão, e o prognóstico é
individualizado. Depende de vários fatores como:
1. Estágio da doença: nos estágios iniciais, quando a área de necrose é limitada, o tratamento
adequado pode ajudar a preservar a função óssea e evitar complicações significativas. Em
estágios mais avançados, quando ocorreu colapso ou deformidade do osso afetado, as
opções de tratamento podem ser mais limitadas e podem ser necessárias intervenções mais
invasivas;

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 2. Localização da osteonecrose: algumas áreas podem ser mais críticas em termos de função e
mobilidade;
3. Resposta ao tratamento: O prognóstico pode ser influenciado pela resposta do paciente ao
tratamento. O tratamento adequado e o controle dos fatores de risco podem ajudar a retardar
a progressão da doença, aliviar os sintomas e preservar a função óssea;
4. Saúde geral do paciente: incluindo condições médicas subjacentes e fatores de risco
adicionais, pode afetar o prognóstico, nosso paciente apresenta dois quadros sistêmicos
importantes como:
a. Diabetes, que em alguns casos, pode aumentar o risco de desenvolver
osteonecrose. Isso ocorre porque a diabetes pode prejudicar a circulação sanguínea,
diminuir a oxigenação dos tecidos e comprometer a saúde dos vasos sanguíneos
que fornecem sangue aos ossos, além de, estar ligado à cicatrização e resposta
imune.
b. A hipertensão, que embora não seja uma causa direta da osteonecrose, ela pode
desempenhar um papel indireto no desenvolvimento dessa condição, pois pode levar
ao estreitamento e endurecimento das artérias (aterosclerose), reduzindo assim o
fluxo sanguíneo dos ossos. A diminuição do fluxo sanguíneo para os ossos pode
comprometer a sua saúde e levar à osteonecrose. Além disso, a hipertensão arterial
pode aumentar o risco de desenvolvimento de coágulos sanguíneos (trombose), que
podem obstruir os vasos sanguíneos que nutrem os ossos. Essa obstrução pode
causar a morte do tecido ósseo e levar à osteonecrose.

É importante ressaltar que o prognóstico da osteonecrose é altamente variável e pode ser

difícil de prever com precisão. O acompanhamento ao dentista regularmente, o tratamento adequado
e o controle dos fatores de risco são fundamentais para gerenciar a condição e melhorar o
prognóstico.
Segundamente, em relação a arcada superior, o exame clínico do paciente retrata
sangramento a sondagem, biofilme, cálculo em todos os dentes superiores, com profundidade clínica
de sondagem variando entre 4 e 8 mm e recessão gengival. Além do relato de sensibilidade ao
escovar os dentes e tomar líquidos gelados.
Diagnosticamos a periodontite, sendo uma doença inflamatória crônica que se apresenta nos
tecidos que sustentam os dentes, incluindo as gengivas, osso alveolar e ligamentos periodontais.
Ocorre quando a placa bacteriana não é removida adequadamente e se transforma em cálculo, isso
leva à inflamação das gengivas (gengivite), que se manifesta como gengivas vermelhas, inchadas e
sensíveis ao toque. Se não tratada, a infecção pode se espalhar para os tecidos e ossos que
sustentam os dentes, resultando na periodontite. Na qual, possui fatores de risco, como a diabetes, o
tabaco e o estresse.
Nosso paciente padece de diabetes, condição sistêmica que influencia diretamente no
quadro da periodontite. A relação da diabetes com a periodontite pode ser esclarecida por algumas
características dos portadores da doença, como: Diminuição na função neutrofílica; fenótipo hiper

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inflamatório de monócitos; desvios no metabolismo do colágeno; resposta hiper inflamatória de
células epiteliais bucais; estresse oxidativo; inibição da apoptose de polimorfonucleares e entre
outros.
Pacientes portadores da doença que não fazem uso da terapia insulínica apresentam maior
profundidade de sondagem e nível clínico de inserção. A progressão da periodontite e a perda dental
foram maiores também nesses pacientes. A periodontite pode influenciar sobre o diabetes,
apresentando mais leucócitos circulantes e parâmetros inflamatórios sistêmicos. O tratamento em
pacientes com diabetes reduz significativamente os mediadores inflamatórios circulantes e reverte a
hiperreatividade de monócitos. O tratamento periodontal também melhora o perfil lipídico de
indivíduos com diabetes. Além disso, as doenças crônicas não transmissíveis, incluindo diabetes e
periodontite, podem apresentar fatores de risco comuns. Entre esses, a inatividade física, dieta não
saudável, o consumo excessivo de álcool e o tabagismo são descritos.
Os sintomas comuns da periodontite incluem gengivas inflamadas e eritematosas, sensíveis
ou doloridas, sangramento à sondagem, recessão gengival, sensibilidade dentária, mobilidade
dentária, características evidentes no paciente em questão.
Chegamos a conclusão do diagnóstico a partir de:
1. Perda de inserção em mais de dois sítios interproximais não adjacentes.
2. Perda de inserção de mais de 3 mm na vestibular ou lingual em pelo menos 2
dentes.
Classificamos a periodontite de acordo com as tabelas 2 e 3 que foram apresentadas nas
aulas de periodontia da Prof. Dra. Telma Bedran: Chegamos a conclusão que o quadro se encaixa
em estádio III ou IV (não conseguimos definir ao certo pois não temos dados suficientes referentes a
quantos dentes foram perdidos) e grau C, pois a hemoglobina glicada está maior de 7%.

Tabela 2:

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 Tabela 3:

A retração gengival, ocasiona a sensação sensibilidade no paciente, no entanto, não

podemos definir o tipo definitivo sem exames periodontais prévios, ficamos entre o tipo 2 e 3 de
retração gengival, de acordo com a tabela 4 fornecida nas aulas de periodontia da Prof. Dra. Telma
Bedran:

Tabela 4:

O prognóstico de um paciente com periodontite portador de diabetes dependerá de vários

fatores, incluindo o grau de controle glicêmico, a gravidade da mesma, a adesão ao tratamento e as
medidas de higiene bucal tomadas pelo paciente. É fundamental que pessoas com diabetes
mantenham um bom controle glicêmico, além de, realizar uma higiene bucal adequada, incluindo

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escovação regular, uso do fio dental e visitas regulares ao dentista. Além disso, um tratamento
periodontal adequado, que pode incluir raspagem e alisamento radicular, cirurgia periodontal e
terapia com antibióticos, pode ajudar a controlar a periodontite
Terceiramente, diagnosticamos também, que o desgaste dental no paciente é consequência
da abfração, havendo perda da superfície dentária nas áreas cervicais dos dentes causada por
forças oclusais excessivas como, (bruxismo, mastigação unilateral, roer unhas, disfunções
temporomandibulares, alimentação, entre outros), levando a flexão do dente com a ocorrência de
micro fraturas no esmalte e dentina consequentemente causando hipersensibilidade e aumento do
acúmulo bacteriano, caracterizando a forma de cunha afiada.
Chegamos a essa conclusão devido ao desgaste dental em forma de cunha, uma das
características da abfração, ocasionando a perda de estrutura dentária, sendo classificada como uma
Lesão Cervical Não Cariosa de classe V. Isso justifica um dos fatores da sensibilidade dental,
juntamente com o fato do paciente estar com a dentina exposta e apresentar recessão gengival.
O prognóstico da abfração depende de vários fatores, como a extensão da fratura, o local do
dente afetado, o tratamento realizado e a saúde bucal geral do paciente. Os pontos a serem
considerados são:

1. Extensão da fratura: Fraturas menores e mais superficiais podem ter um prognóstico mais
favorável que fraturas maiores, envolvendo uma grande porção do dente.
2. Localização do dente: Dentes como os molares estão mais expostos a forças mastigatórias,
podendo complicar o tratamento e afetar o resultado final.
3. Tratamento realizado: Um tratamento adequado e correto são essenciais para um bom
prognóstico. Dependendo do tamanho da fratura e dos sintomas evidenciados, o tratamento
pode variar desde restaurações dentárias simples até tratamentos mais complicados, como
restaurações de coroas ou extração do dente acometido. A escolha do tipo de tratamento e a
experiência e competência do profissional de odontologia podem resultar diretamente no
prognóstico.
4. Saúde bucal geral: Pode influenciar no prognóstico, doenças periodontais, cáries e condições
subjacentes, como por exemplo, a presença de condições que afetam a saúde dos tecidos
de suporte do dente, como a periodontite, podendo dificultar a estabilidade do dente
fraturado e afetar o resultado do tratamento.

E por último, diagnosticamos que o paciente possui uma má-oclusão devido a abfração
ocasionada pela força da mastigação, desgastando os dentes superiores posteriores, consequência
de uma prótese total inferior mal adaptada. Relatamos na experiência clínica que a mucosa é muito
mais suscetível ao trauma e à inflamação, no caso do paciente, sua prótese mal adaptada causou a
má-oclusão, tendo relação no aceleramento da exposição óssea por conta de um trauma frequente.
O posicionamento errado ou a prótese mal adaptada pode ocasionar diversos problemas como:
traumas em torno da boca, nos lábios; estímulo maior de um lado do que do outro, gerando
tonicidade muscular. Essa é a razão do paciente apresentar menos tecido ósseo exposto no lado
esquerdo.

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 O prognóstico de uma má-oclusão e prótese mal adaptada deve ser avaliado individualmente
dependendo de vários fatores:
1. A saúde bucal geral do paciente a qual exerce um papel importante para o seu prognóstico.
Como por exemplo, condições médicas sistêmicas que influenciam na cicatrização e
resposta do corpo ao tratamento.
2. Extensão do problema: nível de gravidade da má oclusão e adaptação da prótese.
3. Intervenção adequada: envolvendo a avaliação e o ajuste da prótese, correção da má
oclusão, escolha do tratamento adequado e habilidade do profissional para obter resultados
satisfatórios.
4. Cooperação do paciente: aparecer nas consultas, seguir as instruções e manter a boa
higiene bucal, a falta dela pode comprometer e até agravar a situação.

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 EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames de imagem exercem um papel importante para a análise da extensão de uma

necrose, possíveis efeitos colaterais e no plano do tratamento. Além disso, a imagem pode ajudar a
fiscalizar, monitorar a progressão da doença e diferenciar entre osteonecrose e lesão neoplásica
como metástase.
A imagem é de especial importância para a detecção de fases iniciais MRONJ, que não se
manifestam clinicamente como osso exposto, equivalente ao estágio 0 da doença. Enquanto
radiografias panorâmicas servem como valiosas ferramentas básicas no diagnóstico de imagem das
MRONJ, as tomografias computadorizadas ou tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT)
podem fornecer informações tridimensionais da região da mandíbula. Além disso, ressonância
magnética (RM) tem se tornado cada vez mais importante, uma vez que pode ajudar na detecção
precoce e avaliação da dimensão de uma lesão.
Os métodos diagnósticos na área da saúde muitas vezes se auto complementam com o
auxílio de exames auxiliares, que são de grande valia não só para a confirmação do diagnóstico, mas
também para o planejamento, medidas preventivas, seleção do tratamento e prognóstico dos
pacientes.
Além disso, faz-se necessário a solicitação de exame de sangue como o hemograma pois há
uma grande quantidade de informações sobre os componentes celulares do sangue. Ele é usado
para avaliar a saúde geral do paciente, diagnosticar condições médicas e monitorar o progresso do
tratamento. Aqui estão algumas das informações fornecidas por um hemograma, como: Contagem
de glóbulos vermelhos (pode ajudar a identificar condições como anemia, policitemia); Contagem de
glóbulos brancos (pode indicar infecções, inflamações, distúrbios imunológicos e certos tipos de
câncer); Contagem de plaquetas (identifica distúrbios de coagulação, doenças da medula óssea e
outras condições relacionadas); Hemoglobina e hematócrito. É necessário pedir também testes para
doenças transmissíveis como VDRL, para sífilis, anti-HBs e anti-HCV para hepatite B e hepatite C
consecutivamente.

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 PLANO DE TRATAMENTO

Existem algumas abordagens relatadas na literatura para o tratamento da osteonecrose,

porém ainda há uma falta de protocolo de tratamento que ajude os cirurgiões dentistas no tratamento
da doença. Há uma extrema importância na realização de uma higiene oral realizada pelo paciente
todos os dias.
A osteonecrose do paciente é Estágio 1, esses pacientes se beneficiam do tratamento
odontológico incluindo o uso de enxaguantes antimicrobianos orais, como clorexidina a 0,12%, onde
o paciente deve fazer o enxágue bucal por 7 dias a cada 12 horas. Também durante as consultas é
recomendado fazer irrigação local com clorexidina 0,12% dissolvido em soro fisiológico. Outras
alternativas para o tratamento são:
1. Tratamento cirúrgico
A cirurgia só seria possível se o paciente não fosse imunossuprimido, pois o paciente relata
várias complicações como a hipertensão mesmo que controlada pode ser um fator de risco, a
quimioterapia e a diabete descompensada que afeta diretamente a ação de cicatrização e a defesa
do corpo contra organismos estranhos, com a diabete não tratada o aumento da adrenalina durante o
ato cirúrgico e consequentemente aumentando a glicemia no sangue o que agrava a diabete do
paciente. Se considerado o procedimento cirúrgico, o paciente deve ser alertado para todos os riscos
que terá. Sendo necessário ter impresso os consentimentos e a documentação assinado pelo
paciente no qual deve haver os riscos, benefícios e outros tratamentos como alternativas para o caso
2. Intervalo de medicação
O ácido zoledrônico é um fármaco no qual possui uma meia vida longa, há estudos que
relatam que o fármaco permanece por décadas depositado no osso. Com o aumento da medicação
ou um tempo muito prolongado o osso só piora. Pode causar também a diminuição da densidade
mineral óssea e também aumenta o risco de fraturas
3. Câmera hiperbárica
Esta câmera hiperbárica seria uma terapia com oxigênio que tem sido muito citada nas
literaturas. A mesma ajuda a contribuir para a hipervascularização.
Porém esse tratamento ainda demonstra controvérsias e acabam não mostrando certa eficácia em
alguns tratamentos
4. Ozonioterapia
As propriedades que o ozônio oferece no tratamento são várias, como : imunoestimulantes,
anti-inflamatórias, antimicrobiana e também existe a neoangiogênese e oxigenação para o
tratamento de infecção óssea. O tratamento não tem contraindicação citadas e oferece benefício nos
tecidos próximos à lesão.
5. Laserterapia ( laserterapia PDT com fotobiomodulação de baixa intensidade)
O laser já é bastante utilizado pelos cirurgiões dentistas em várias especialidades. Este
apresenta resultados positivos em relação a cicatrização, assim, auxiliando em ulcerações bucais,
hipersensibilidades e lesões de tecidos.

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O método é dividido em duas etapas: a primeira etapa seria a ativação de osteoblastos para produzir
matriz óssea. O segundo é um mecanismo que diminui a atividade osteoclástica com o intuito de
aumentar a produção osteoclástica para promover a reabsorção óssea e remodelação.
Há uma associação feita juntamente com a laserterapia junto com o azul de metileno, este é
um fotossensibilizador biologicamente estável e fotoquímicamente eficaz que tem o mínimo de
toxicidade às células normais.
A administração do medicamento deve ser feita de forma tópica respeitando o tempo ideal
para depositar e assim receber a irradiação com luz, comprimento e dose de onda adequada.
O padrão ouro de tratamento de periodontite seria a raspagem subgengival e supra gengival
dos dentes superiores com uso de anestesia local para evitar dor, porém nosso paciente faz
administração de Ácido Zoledrônico, o qual impede ocasionar qualquer tipo de trauma na região pois
aumenta o risco de exposição óssea.
Tendo analisado esse ponto, recomendamos raspagem somente na região supragengival,
com administração prévia da terapia profilaxia antibiótica, a qual de acordo com a literatura, não
existem evidências científicas que justifiquem a profilaxia antibiótica em pacientes que são
portadores de diabetes mas que estão com seus níveis controlados. Esta só deve ser feita quando
existirem sinais e sintomas sistêmicos de infecções ou quadro clínico da patologia estando em níveis
descompensados .
A profilaxia antibiótica é uma abordagem utilizada com o intuito de minimizar a incidência de
infecções, gerando altas concentrações de antibiótico no sangue, comprometendo a proliferação,
migração e disseminação de bactérias do meio oral para outras partes do corpo. A profilaxia tem
como finalidade elevar a concentração plasmática de antibióticos durante o procedimento cirúrgico e
após algumas horas de sua execução.
Acredita-se que a profilaxia antibiótica mais assertiva é a administração de Amoxicilina,
integrante da Classe medicamentosa das Aminopenicilinas, que atua atingindo de forma efetiva a
síntese do peptidoglicano, conhecido também como mucopeptídeo, sendo este, responsável pela
integridade da parede bacteriana.
Após a absorção oral, a medicação contribui de forma efetiva na parede celular das
bactérias, onde dentro da bactéria, junta-se com as proteínas ligadoras de penicilina (PLP)
inibindo-as, obstruindo a divisão celular e impossibilitando o seu crescimento, sendo a via renal a
principal via de eliminação deste fármaco.
Já em pacientes que são alérgicos a penicilinas, é aconselhado a administração via oral de
de clindamicina tendo em vista suas características bacteriostáticas e bactericidas.
A presença de infecções leva à estimulação da resposta inflamatória resultando em situação
de estresse, aumentando a resistência dos tecidos à insulina e piorando o controle do diabetes.
Observou-se que a terapia periodontal diminuiu as necessidades de administração de insulina pelo
diabético. Os procedimentos dentários cirúrgicos causam bactérias em mais de 80% dos pacientes, e
o tratamento periodontal, quando comportado pela administração sistêmica de antibióticos, melhora o
controle metabólico dos pacientes.

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 De forma geral, a necessidade ou não da medicação depende do controle metabólico do
paciente. Quando apresentar infecção dental aguda em pacientes diabéticos não controlados, a
utilização do antibiótico deverá se iniciar antes do procedimento invasivo e continuar por vários dias
após a drenagem e o controle primário.
Profilaxia antibiótica preconizada segundo American Heart Association (Associação
Americana do Coração)

Via de administração: Via Oral

Medicação: Amoxicilina 2g;
Alérgicos a Penicilina: Clindamicina 600 mg ou
Azitromicina 500 mg.
De 30 a 60 minutos antes do procedimento.

Periodontite é uma doença sem cura, portanto deve ser acompanhada ao longo de toda vida
do paciente, deve estar atrelado ao controle da diabetes que deve ser feito por médicos
especializados.
Após a verificação dos exames complementares, caso a mobilidade permaneça, optamos por
uma 2º linha de tratamento, na qual, consiste na realização do protocolo PENTO que foi descrito com
sucesso no tratamento da osteorradionecrose, osteomielite da mandíbula e ONM. Embora essas
patologias tenham mecanismos fisiopatológicos diferentes, elas apresentam características clínicas
semelhantes à ONM, podendo representar exposição óssea oral que não pode ser curada em um
período de 8 semanas.
No entanto, apesar desta combinação ter sido descrita como tendo um efeito + sinérgico
positivo no tratamento destas patologias, o seu principal mecanismo de ação ainda não está
totalmente esclarecido. A pentoxifilina é um derivado da metilxantina usado para o tratamento de
doença arterial periférica, doença cardíaca isquêmica e claudicação intermitente.
Essa droga diminui a adesão dos leucócitos às células endoteliais, aumenta a produção de
prostaciclina e inibe a agregação plaquetária, gerando uma melhora no fluxo sanguíneo periférico,
reduzindo a viscosidade sanguínea e aumentando a flexibilidade das células. favorecendo a
microcirculação com aumento de oxigenação tecidual.

O tocoferol (Vitamina E) é uma classe de compostos químicos orgânicos que consiste em

vários fenóis metilados, seu mecanismo consiste em alterar a fibrose tecidual e eliminar espécies
reativas de oxigênio geradas durante o estresse oxidativo, protegendo assim as membranas
celulares. Dessa forma, o uso sinérgico de pentoxifilina e tocoferol favorece positivamente a função
endotelial, promovendo a cicatrização tecidual, reduzindo a inflamação local e melhorando a
circulação nas áreas necróticas acometidas.
Via de administração: Via Oral
Medicação: Pentoxifilina, 400 mg — 60 comprimidos.
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas, durante 30 dias.

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 Via de administração: Via Oral
Medicação: Tocoferol, 1.000 UI — 30 cápsulas.
Tomar 01 cápsula ao dia, durante 30 dias.

Quanto à recessão gengival, o ideal seria realizar um recobrimento através do enxerto de

tecido conjuntivo, em contrapartida, o paciente não pode se submeter a traumas devido ao uso do
ácido zoledrônico. Em relação às lesões traumáticas, a opção de um procedimento não-cirúrgico
seria o recobrimento das lesões com resina composta, ou podendo haver uma reorientação quanto a
forma correta de escovação (incluindo a escolha da escova e tipo de dentifrício) em conjunto com o
controle periódico realizado pelo cirurgião-dentista.
Em relação ao desgaste em forma de cunha e a cárie, caso não seja necessário realizar o
protocolo pento, após o equilíbrio da condição sistêmica e periodontal, realizamos remoção seletiva
da cárie, e posteriormente restauração nos dentes afetados tanto com cárie quanto com desgaste.
Nos dentes com desgaste em forma de cunha, realizaremos restauração classe 5, o procedimento
consiste em:

1. Seleção do material restaurador: o qual pode ser de cimento de ionômero de vidro, resina
composta.
2. Isolamento do campo operatório: Como padrão ouro, recomendamos fazer o uso do
isolamento absoluto, o qual tem como objetivo a proteção contra a contaminação, retração e
proteção dos tecidos moles, promove um melhor acesso e visibilidade ao operador, garante
uma maior eficiência operadora, controla a umidade, traz maior segurança contra a aspiração
de materiais, e garante uma adesão de qualidade do material restaurador ao dente. Para a
realização de um bom isolamento absoluto, para uma classe V é preciso fazer o uso de
grampos que possam garantir uma melhor retração da gengiva, sendo usado para este fim o
grampo de número 212. Para que um isolamento absoluto seja tolerável ao paciente
recomendamos o uso de anestesia na região onde se encontram os grampos para retração
gengival, neste caso recomendamos o uso do anestésico local Lidocaína 2% com Epinefrina,
sendo a Lidocaína, o anestésico mais usado mundialmente, e a Epinefrina, o vasoconstritor
mais usado na Odontologia, minimizando o efeito vasodilatador da Lidocaína. Seguindo com
a técnica anestésica do bloqueio alveolar superior, obtendo a anestesia dos dentes molares
superiores até o primeiro molar. Apesar de que este seja considerado o padrão ouro de
isolamento para garantir uma boa restauração, temos que pensar que nosso paciente faz uso
de Ácido Zoledrônico portanto, não pode ser submetido a nenhum tipo de trauma, já que este
pode levar a consequência de uma exposição óssea
3. Preparo cavitário: quando necessário, fazer com uma broca esférica de um tamanho
proporcional ao tamanho da cavidade.
4. Profilaxia: Pasta de pedra Pomes + água com escova de Robson.
5. Ácido: Aplicar Ácido Fosfórico no esmalte por 30 segundos e na dentina por 15 segundos.
Depois lavar bem com água pelo dobro do tempo ( por 60 segundos). Em seguida, inserir

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 bolinha de algodão dentro da cavidade ( na região da dentina) e secar com um leve jato de
ar.
6. Adesivo: Aplicar o adesivo de sua escolha com o microbrush (aplicar de uma maneira ativa)
em duas camadas, seguindo com um leve jato de ar entre as camadas, e por fim
fotopolimerizar por 20 segundos.
7. Aplicar a resina: Sempre utilizado as espátulas para resina, também pode se fazer o uso de
pincéis para ajudar a ajustar a resina no dente e deixar mais parecida com a anatomia do
dente.
8. Acabamento e Polimento.

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 CONCLUSÃO

Conclui-se, portanto, com o presente trabalho a importância de um exame clínico minucioso

e a partir disso um diagnóstico e um tratamento específico e bem planejado de acordo com a
necessidade de cada paciente. Com o caso apresentado podemos colocar em prática e desenvolver
todo o conteúdo ministrado nas aulas durante o 1º bimestre de 2023 na Universidade Tuiuti do
Paraná.
Foram utilizados diversos métodos de pesquisa, entre eles artigos e livros, que foram
fundamentais para melhor compreensão do caso e os temas que o abordaram, em grupo discutimos
as hipóteses e as problemáticas e nos dividimos da melhor forma para desenvolvermos os temas
importantes relacionados ao caso. Após isso foram listadas todas as hipóteses importantes, e a
partir delas, foi traçado um diagnóstico e um plano de tratamento que julgamos pertinente tendo em
vista a situação do paciente.
Primeiramente todas as integrantes pesquisaram cada etapa, sendo elas: Aspectos Gerais;
Diagnóstico; Exames Complementares e Plano de tratamento. Em seguida, nos reunimos
presencialmente para discutir as hipóteses e pesquisas realizadas e montamos o trabalho juntas.
Com todas as informações e dados necessários redigimos juntamente um texto, contendo
todos os aspectos e critérios solicitados pelos professores responsáveis, concretizando o propósito
do trabalho: Resolução de problemas baseados em aprendizagem satisfatoriamente.

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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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