Lombar 2018 Unitau

RJS
Cinesiologia, Biomecânica e Treinamento Físico:

Coluna Vertebral
Renato José Soares
Departamento de Fisioterapia da UNITAU

Grupo Equality
Saúde & Performance
Laboratório de Biomecânica
Escola de Educação Física e Esporte USP
Como construir boas informações?
CLASSIFICAÇÃO DE QUALIDADE EM FISIOTERAPIA
Mais de 26.000 estudos clínicos aleatorizados,

revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica
em Fisioterapia
www.pedro.org.au
2 de janeiro de 2013
 Compreender o impacto da lombalgia em diversos âmbitos;
Discutir as características anátomofuncionais da coluna vertebral
Discutir sobre o processo de decisões clínicas.

Impacto - Medição do Problema
1) Prevalência/ Incidência
2) Grau da Incapacidade
3) Qualidade de vida do paciente
4) Gastos com o tratamento
5) …
Hoy et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012
Jun;64(6):2028-37.
Buchbinder et al. A validity-driven approach to the understanding of the personal and societal burden
of low back pain: development of a conceptual and measurement model.
Arthritis Res Ther. 2011;13(5):R152.
Ma et al. Incidence, prevalence, costs, and impact on disability of common conditions requiring
rehabilitation in the United States: stroke, spinal cord injury, traumatic brain injury, multiple sclerosis,
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, limb loss, and back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2014
May;95(5):986-995
Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence,
and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-
2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Aug
22;386(9995):743-800. Epub 2015 Jun 7. Review.
As dez principais causas de anos vividos com incapacidade em 2013
Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence,
and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-
2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Aug
22;386(9995):743-800. Epub 2015 Jun 7. Review.
The Lancet 2017 390, 1211-1259DOI: (10.1016/S0140-6736(17)32154-2)
Copyright © 2017 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license Terms and Conditions
The Lancet 2017 390, 1211-1259DOI: (10.1016/S0140-6736(17)32154-2)
Copyright © 2017 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license Terms and Conditions
Lombalgia Recidivante
Conseqüências psicológicas, sociais e econômicas, com enorme impacto sobre as
famílias, comunidades, indústrias e os governos
Walker B, Muller R, Grant W: Low back pain in Australian adults: the
economic burden. Asia Pac J Public Health 2003, 15:79-87.
Preocupação crescente de saúde pública

Briggs AM, Buchbinder R: Back pain: a national health priority area in
Australia? Med J Aust 2009, 190:499-502.
Despesas com assistência médica cirúrgica mais do que dobrou ao longo dos anos
Quantidade média de cirurgia na coluna por cada

1000 inscritos na assistência médica nos EUA
Fusão lombar aumentou mais do que 500%
US $ 75 milhões para US $ 482 milhões
Dartmouth Atlas of Health Care - USA

Resultados em longo prazo demonstram que o tratamento por meio de artrodese
lombar não é melhor do que o tratamento conservador em variáveis importantes de
desfecho primário (dor, qualidade de vida e função)
Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC. Consensus at last! Long-term results of all randomized controlled trials show that fusion is no
better than non-operative care in improving pain and disability in chronic low back pain. Spine J. 2016 May;16(5):588-90.
Benefícios da cirurgia substanciais ainda limitados

Dartmouth Atlas of Health Care - USA
1. Diminuição de pedidos de exames de imagem;
2. Diminuição de visitas adicionais médico;
3. Redução de cirurgias;
4. Menor uso de medicamentos.
N=32.070 pacientes
Fritz JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn TW. Primary care referral of patients with low back pain to
physical therapy: impact on future health care utilization and costs. Spine (Phila Pa 1976). 2012
Dec 1;37(25):2114-21.
 A lombalgia mecânica comum é sempre de
tratamento conservador.
 O tratamento cirúrgico da hérnia discal está
indicado apenas nos casos com déficit
neurológico.
 ...
RECOMENDAÇÕES:
Para os pacientes não indicados para o autocuidado, os clíncos

devem considerar a adição de terapia não farmacológica com
benefícios comprovados....
Chou et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians;
American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
Como estruturar ações conservadoras para estes
pacientes?
Educação em massa
 Tipos de dor lombar; Uso excessivo de imagem;
Prognóstico; Neurociência – Dor crônica…

Dor predominante na coluna:
A. Apenas com dor local na coluna;

B. Pode ir das costas até as nádegas e/ou em volta dos quadris;
C. Pode ir até as pernas, mas a dor nas costas é a predominante.
A maioria dos pacientes melhora ou piora com certos movimentos e posições
85% dor lombar não específica

Dor dominante nas pernas:
 Compressão na raiz nervosa – dor ciática;
 Claudicação neurogênica – estenose do canal medular;
 Outras doenças específicas....

Hernia sintomática – 4%
“A história natural da hérnia de disco lombar com
radiculopatia, na maioria dos pacientes é de melhoria dentro
das primeiras 4 semanas com tratamento não-invasivo” ...
Chou et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians;
American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
HISTÓRIA NATURAL DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR COM RADICULOPATIA
 Hérnias discais, muitas vezes regridem ao longo do tempo.
 Muitos artigos, mas não todos, têm demonstrado uma melhora clínica com a
diminuição da dimensão das hérnias discais.
Kreiner et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation
with radiculopathy. Spine J. 2014 Jan;14(1):180-91.
Cohort = 3022
Grupos:
1) Realização precoce do exame; 2) Realização em tempo útil e 3) Não realização do exame
A) Pouco severo e B) Mais severo.
Avaliação em 3, 6, 9 e 12 meses após a RNM.

Webster BS, Choi Y, Bauer AZ, Cifuentes M, Pransky G. The cascade of medical services and associated
longitudinal costs due to nonadherent magnetic resonance imaging for low back pain. Spine (Phila Pa
1976). 2014 Aug 1;39(17):1433-40.
1976). 2014 Aug 1;39(17):1433-40.
1976). 2014 Aug 1;39(17):1433-40.
Exame de imagem é recomendado em pacientes com lombalgia aguda
com risco de cancer, infecção, síndrome da cauda equina, deficiência
neurológica progressiva...
Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic
imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Feb
1;154(3):181-9.
Revisão do tipo metanálise 1950 até 2011:
n=28 613 → 43 (11.166 participantes)
The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Luciola da C. Menezes Costa PhD, Christopher G. Maher PhD, Mark J.
Hancock PhD, James H. McAuley PhD, Robert D. Herbert PhD, Leonardo O.P. Costa PhD CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):E613-24.
Dor crônica
Alterações biopsicosociais
MORFOMETRIA
Dor crônica lombar
 5-11 % menos volume de substância cinzenta.

 Densidade de matéria cinzenta reduzida na região prefrontal bilateral do córtex e tálamo direito
 Volume correlacionado com a duração da dor: ↓1,3 cm3 por ano de dor.
Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. Chronic back pain is associated
with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci. 2004 Nov 17;24(46):10410-5
NEUROIMAGEM FUNCIONAL
Dor lombar aguda (n=7)
Dor crônica lombar (n=7) hernia discal
Dor crônica lombar:

Redução do fluxo sanguíneo no cortex prefrontal bilateral do lobo frontal
Aumento do fluxo sanguíneo no lobo posterior bilateral do cerebelo
Nakamura Y, Nojiri K, Yoshihara H, Takahata T, Honda-Takahashi K, Kubo S, Sakatsume K, Kato H, Maruta T,

Honda T. Significant differences of brain blood flow in patients with chronic low back pain and acute low back
pain detected by brain SPECT. J Orthop Sci. 2014 Feb 5.
Yellow Flags
– A crença de que a dor é prejudicial ou incapacitante, resultando na proteção e

medo do movimento.
– Crença de que toda dor deve ser abolida antes de retornar à atividade.
– Expectativa de aumento da dor com a atividade.
– Catastrofização, expectativa de piora.
– Crença de que a dor é incontrolável.
– Atitude passiva para a reabilitação.

Yellow Flags
– Repouso prolongado.
– Nível de atividade reduzida com a diminuição de atividades diárias.
– Excessiva dependência auxiliares (braces, muletas, etc).
– Relatos de intensidade da dor extremamente alta.
– Alteração do estilo de vida.
– Qualidade do sono reduzida.
– Alta ingestão de álcool ou outras substâncias.
– Fumante.
Como aplicar estes
conceitos?
1. Diminuição de pedidos de exames de imagem;
2. Diminuição de visitas adicionais médico;
3. Redução de cirurgias;
4. Menor uso de medicamentos.
N=32.070 pacientes
Fritz JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn TW. Primary care referral of patients with low back pain to
physical therapy: impact on future health care utilization and costs. Spine (Phila Pa 1976). 2012
Dec 1;37(25):2114-21.
Como estruturar um tratamento fisioterapêutico para
pacientes com dores nas costas?
Fisioterapia no tratamento da dor Lombar
 Técnicas para Alívio de Dor
 Tração
Unidade de Flexo-Distração Flexão-Distração Flex Trac 500z – Techmec
Unidade de tração computadorizada TRITON DTS -

Chattanooga Group/DJO Company –USA.
 Técnicas de Inibição/Relaxamento Muscular
 Técnicas de Terapia Manual Articular
 Técnicas Estabilização
Segmentar
 Técnicas de Fortalecimento Específico e Global
 Técnicas de Autocorreção Postural
 Técnicas de Autocorreção Postural

Maitland
Crioterapia
RPG
Osteopatia
Masssagem
Calor superficial
e Pilates
profundo
Alongamento
Fortalecimento
Pompagem
Exercícios
Segmentares
Tração
Eletroterapia
...
 Estudos clínicos aleatorizados
Evidência Experiência
Clínica
Prática Clínica  Revisões sistemáticas/metanálises

Baseada em
Evidências
 Diretrizes de prática clínica
I
Mega Trial ECR > 1000 pacientes
Preferências
II
Ensaio Clínico randomizado < 1000 pacientes
III
Estudo coorte
IV
Estudo caso-controle
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
VII Opinião de Especialista /
Experimentação animal / Pesquisa in vitro
FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Evidência?
Todos que usam dizem

que funciona…
“O processo pelo qual novas terapias são introduzidas na prática clínica é frequentemente
abaixo do ideal”
“... muitas terapias tornam-se amplamente praticadas antes da demonstração da sua

eficácia com ensaios clínicos randomizados”
Bø K, Herbert RD. When and how should new therapies become routine clinical practice? Physiotherapy. 2009 Mar;95(1):51-7.
doi: 10.1016/j.physio.2008.12.001. Epub 2009 Jan 23.
Será que as técnicas de
tração estão neste rumo?
Movimentação de milhões em vendas
DRX 9000
VAX-D www.vax-d.com
Accu-SPINA™ www.accuspinadenver.com
TX™ Traction Unit www.djoglobal.com/
Gay RE, Brault JS. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):234-42.
Harte AA, Gracey JH, Baxter GD. Current use of lumbar traction in the management of low back pain: results of a survey of
physiotherapists in the United Kingdom. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jun;86(6):1164-9.
Existem Evidências
back pain, traction,

lumbar traction, autotraction, manual traction, gravitational
traction, physiotherapy, physical therapy, randomized trial,
clinical trial,VAX-D...
Níveis de Evidência Relacionadas com a Qualidade Metodológica
Revisões Sistemáticas / Metanálises / Diretrizes
I
II
III
Confiança
Estudo coorte
Validade
IV
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for
antithrombotic agents. Chest. 1995. Oct;108(4 Suppl):227S-230S
Descompressão segmentar
Reduzir as pressões intradiscais:

minimiza o efeito da hérnia de disco
Aumentar a troca de fluidos e nutrientes:

promove a regeneração do disco
http://www.accuspinadenver.com/
Modelo Tridimensional:
Vértebras lombares e sacro
Discos intervertebrais
Sete principais ligamentos
Tração com 1/3 do peso corporal
Diminuição da Pressão intradiscal;

↓ lordose;
↑ tensão nas fibras do ânulo fibroso na região
posterior (> em L4/L5 e L5/S1);
13% a 15% da tensão total para ruptura do ânulo
fibroso posterior.
Park WM, Kim K, Kim YH. Biomechanical analysis of two-step traction therapy in the lumbar spine. Man Ther. 2014
May 22.
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO DA TRAÇÃO NA MICROESTRUTURA DO ÂNULO
FIBROSO, NO TRANSPORTE MOLECULAR E NA DEGRADAÇÃO DO DISCO.
48 discos de 08 suínos após 4 horas da morte → incubados em um sistema de cultura de órgãos.
2/3 dos discos foram degradados (0,5 ml de tripsina) com carga de fadiga de 5h (190–590 N).
Carga diurna dinâmica de 16h (0,2-0,8MPa, 0,2 Hz) + carga estática de 8h (0,2 MPa), durante 7 dias.
1)Intactas; 2) Degradadas sem tração; 3) Degradado com tração (30 min/dia)
Kuo YW, Hsu YC, Chuang IT, Chao PH, Wang JL. Spinal traction promotes molecular transportation in a simulated
degenerative intervertebral disc model. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Apr 20;39(9):E550-6.
Microestrutura do disco
Capacidade de transporte molecular do disco
A degradação do disco obstrui os poros do ânulo fibroso → diminuição do transporte de nutrientes;
Com a tração vertebral, altura do disco é mantida e os resíduos no poros do ânulo são expulsos. O
transporte de nutrientes e a viabilidade celular são aumentadas, diminuindo o processo degenerativo.
O tratamento com tração foi eficaz no aumento da nutrição local,

promovendo a proliferação de células nos discos degradados.
Kuo YW, Hsu YC, Chuang IT, Chao PH, Wang JL. Spinal traction promotes molecular transportation in a simulated
degenerative intervertebral disc model. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Apr 20;39(9):E550-6.
I
II
III
Confiança
Estudo coorte
Validade
IV
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
46 anos, dor e parestesia D (S1) / RNM confirmação hérnia L5/S1 D
EVA inicial 3
Após a 3a sessão EVA 5
Após a 5a sessão EVA 10
Descrição de um paciente com uma grande protrusão discal lombar que sofreu uma
repentina e grave exacerbação da dor radicular após sessões de tração.
Deen HG Jr, Rizzo TD, Fenton DS. Sudden progression of lumbar disk protrusion during vertebral axial
decompression traction therapy. Mayo Clin Proc. 2003 Dec;78(12):1554-6.
I
II
III
Confiança
Estudo coorte
Validade
IV
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
“A redução da dor pode ser mediada, pelo menos em parte, a
restauração da altura do disco”
Apfel et al. Restoration of disk height through non-surgical spinal decompression is associated with decreased discogenic low
back pain: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Jul 8;11:155.
Qualidade Metodológica
Níveis de Evidência Relacionadas com a
I
II
III
Confiança
Estudo coorte
Validade
IV
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
PEDro - 8/10 Blind therapists: No; Intention-to-treat analysis: No
Dor Lombar não específica
Tração lombar Contínua 10 a 12 sessões; 3xsem;

20 min. 4 semanas
Grupo Intervenção – 44%PC Grupo Sham – 19%PC

(N=13) (N=12)
Avaliações: final do tratamento e 9 semanas

A tração não foi mais eficaz do que a tração falsa, tanto no curto prazo e longo prazo.
Obs: n pequeno
Heijden et al. Efficacy of Lumbar Traction: A Randomised Clinical Trial, Physiotherapy, Volume 81, Issue 1, January 1995,
Pages 29-35,
PEDro - 9/10 Blind therapists: No
151 pacientes
Dor Lombar não específica
com pelo menos 6 semanas
Grupo Sham Grupo Experimental

Semi-Fowler, 20%PC, Semi-Fowler, 35% até 50 %PC,
12 X 5 semanas,20 min 12 X 5 semanas,20 min
(N=74) (N=77)
20 min de tração Avaliações: 5 e 12 semanas, 6 meses

12 sessões em 5 semanas
Os achados não suportam o uso da tração como método efetivo para o tratamento
Beurskens et al. Efficacy of traction for nonspecific low back pain. 12-week and 6-month results of a randomized clinical
trial. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Dec 1;22(23):2756-62.
PEDro - 6/10 Eligibility criteria: No; Concealed allocation: No; Blind subjects: No; Blind
therapists: No; Intention-to-treat analysis: No
Dor aguda Lombar
Avaliação Clínica
com irradiação +
(Hérnia de Disco) Roland +Oswestry+EVA
N=60 +
RNM
+
Radiografia
15 sessões
5 dias/semana,
1X dia Antes e após o tratamento,
e um + três meses de follow-up
Tração Intermitente Laser de Baixa

Ultra Som
Posição: Fowler Potência As Ga
1MHz cont.,1,5W/cm2
15 min;35%-50%PC 1J - Hérina (N=20)
(N=20) (N=20)
Redução no tamanho da hérnia após o tratamento, sem diferença entre grupos
Redução na dor e incapacidade entre pré e pós tratamento, sem diferença entre grupos
Unlu et al. Comparison of 3 physical therapy modalities for acute pain in lumbar disc herniation measured by clinical
evaluation and magnetic resonance imaging. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Mar;31(3):191-8.
PEDro - 8/10 Blind subjects: No; Blind therapists: No
60 pacientes
1) Dor lombar por mais do que 3 meses;
2) Protusão discal;
3) Doença degenerativa discal.
Tração intermitente (até 50%PC)

Sham (4,5Kg)
Intervertebral Differential Dynamics Therapy®
+
+
Programa terapêutico conservador
Programa terapêutico conservador
Tração Intermitente em Supino: Programa terapêutico conservador:

1-2 semanas: 5x; Atividade gradual
3-4 semanas: 3x; após 2 semanas de tração:
5-6 semanas: 2x 1 h, 2Xsem - 12 semanas
Ambos os grupos apresentaram um efeito benéfico significativo sobre o quadro álgico

(EVA), escore funcional (Oswestry Disability Index) e qualidade de vida (SF-36) após 14
semanas de tratamento
Schimmel et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of
Intervertebral Differential Dynamics Therapy. Eur Spine J. 2009 Dec;18(12):1843-50.
Qualidade Metodológica
Níveis de Evidência Relacionadas com a
I
II
III
Confiança
Estudo coorte
Validade
IV
V
Séries de casos
VI
Relato de caso
Bases de dados: MEDLINE desde 1996, língua inglesa
Ensaios clínicos randomizados com dor lombar crônica
10 ensaios clínicos randomizados – apenas 2 de alta qualidade
“Há pouca evidência a favor ou contra a tração, a qual é promovida

agressivamente nos Estados Unidos (por exemplo, VAX-D, DRX9000)”
Ensaios clínicos randomizados devem ser adequadamente projetados para

determinar se há subgrupos de pacientes com dor lombar que podem se
beneficiar com terapias de tração
Gay RE, Brault JS. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine J. 2008 Jan-
Feb;8(1):234-42.
Bases de dados: CENTRAL (The Cochrane Library 2006, número 4), MEDLINE,
EMBASE, CINAHL até outubro de 2006
Ensaios clínicos randomizados envolvendo tração para o tratamento da dor

lombar não específica aguda, subaguda e crônica
25 ensaios clínicos randomizados (2206 pacientes, 1045 tratados com tração –

apenas 5 de alta qualidade
Resultados inconsistentes e problemas metodológicos na maioria dos estudos

Escassez de estudos de alta qualidade
“Limitada evidência de que a adição de tração pode levar a resultados

significativamente diferentes”
Clarke et al. Traction for low back pain with or without sciatica: an updated systematic review within the framework of the
Cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 15;31(14):1591-9.
…
Medicare Services Advisory Committee Commonwealth Department of Health and Ageing 2001 Australia
Evidência insuficiente relacionada à eficácia da terapia com descompressão axial vertebral
O financiamento público não deve ser suportado neste momento para este procedimento.
Obs: O Ministro da Saúde e dos Cuidados com Idosos aceitou esta recomendação em 19 junho de 2001.
Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003
Dor aguda Lombar - Não há evidências suficientes de que a tração é eficaz.
Dor aguda cervical - Não há estudos randomizados controlados que

investigam a eficácia da tração cervical para dor aguda.
Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines American Physical Therapy Association, 2012
J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57
Há evidências preliminares de que um subgrupo de pacientes com sinais de

compressão da raiz nervosa, juntamente com periferização dos sintomas ou Lasegue
cruzado irá beneficiar de tração lombar intermitente...
(Recomendação baseado em conflito de provas)

120 pacientes com dor lombar
e sinais de irritação da raiz nervosa
Predição para subgrupo:

1) Periferização com a extensão
Distribuição aleatória estratificada 2) Lasegue cruzado +
critérios preliminares subgrupos
OBS: critério 1 ou 2 presente
(ou ambos presentes)
Extensão Extensão + Tração

12 sessões, 6 semanas 12 sessões, 6 semanas
Fritz JM, Thackeray A, Childs JD, Brennan GP. A randomized clinical trial of the effectiveness of mechanical traction for sub-
groups of patients with low back pain: study methods and rationale. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Apr 30;11:81.
N= 120 pacientes com dor lombar e radiculopatia
1) Grupo Extensão
2) Grupo Extensão e Tração
Tratamento de 6 semanas com 12 sessões

Coletas antes, 6 semanas, 6 meses e 1 ano.
Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The Effectiveness of Mechanical Traction Among Subgroups of Patients
With Low Back Pain and Leg Pain: A Randomized Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Mar;46(3):144-54.
“Não fomos capazes de identificar os
pacientes com maior probabilidade
de responder a tração lombar
mecânica como tratamento
adjuvante.”
Obs: Devido a uma perda significativa de

acompanhamento em 1 ano, os resultados deste
estudo sobre a eficácia a longo prazo de tração
Obs: + indica que os participantes foram mecânica em combinação com extesão devem ser
positivos aos critérios da subclassificação interpretados com cautela.
Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The Effectiveness of Mechanical Traction Among Subgroups of Patients
With Low Back Pain and Leg Pain: A Randomized Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Mar;46(3):144-54.
Necessidade do desenvolvimento de sistemas de
classificação para identificar os pacientes com
maior probabilidade de se beneficiar da tração...
Pellecchia GL. Lumbar traction: a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Nov;20(5):262-7.
Proposta de um protocolo para a introdução do novo terapias:
Estágio 1. Observações clínicas / Ensaios em laboratório

 Estágio 2. Exploração clínica
 Estágio 3. Estudos Piloto
 Estágio 4. Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas
 Estágio 5. Refinamento - Grandes estudos randomizados em diferentes subgrupos de pacientes
 Estágio 6. Divulgação – Diretrizes e ensino na graduação e pós-graduação; conhecimento geral de
profissionais e população
Bø K, Herbert RD. When and how should new therapies become routine clinical practice? Physiotherapy. 2009 Mar;95(1):51-7.
doi: 10.1016/j.physio.2008.12.001. Epub 2009 Jan 23.
Então... Qual é o melhor modelo de ação
pautado em boas evidências?
Paciente com lombalgia
Médio ou Alto
Risco
Sim
Não Não
“Red flags” ou
comorbidades? Avaliação do risco psicossocial
Dor Irradiada?
Sim
Encaminhamento para o médico Sim Não
Não
Fisioterapia Auto-Cuidado
Doença Não
confirmada?
Sim
Contraindicação Sim
Tratamento médico para a Apenas tratamento médico
reabilitação?
Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. The Treatment-Based Classification System
for Low Back Pain: Revision and Update. Phys Ther. 2015 Dec 4.
Decisão Clínica: Nível 1
Primeiro contato
Intervenção
Intervenção médica Auto cuidado
Fisioterapêutica
“Red Falgs” Médio ou alto risco psicossocial

Baixo risco psicossocial
Comorbidades médicas que Baixo risco psicossocial com
Predomínio de dor localizada
impedem a ação de reabilitação predomínio de dor irradiada
Comorbidades médicas
Dor com deficiência neurológica Comorbidades médicas
controladas
progressiva controladas
Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. The Treatment-Based

Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Phys Ther. 2015 Dec 4.
Primeiro contato:
1) Encaminhamento para outros profissionais da saúde:
A) “Red flags”
B) Possíveis doenças específicas – por ex. Artrite reumatóide
C) “Yellow flags” – sensibilização central
D) Comorbidades não controladas
2) Encaminhamento para Tratamento Fisioterapêutico
3) Orientações sobre auto cuidados
STarT Back Tool

Ӧrebro Musculoskeletal Pain Questionnaire
FABQ

Pilz B, Vasconcelos RA, Marcondes FB, Lodovichi SS, Mello W, Grossi DB. The Brazilian version of STarT Back Screening
Tool - translation, cross-cultural adaptation and reliability. Braz J Phys Ther. 2014 Sep-Oct;18(5):453-61. Epub 2014
• Indivíduo mais • Mulher esportiva • Indivíduo jovem •História prévia de
Fratura por Stress Sacral
Câncer
Espondilosistese aguda
Fratura Patológica
velhos • Aumento do nível • Lesões repetitivas câncer

• Mulheres de atividade em hiperextensão • Paciente com mais
• Utilização esportiva • Rápida dor ciática de 50
prolongada de • Dor em região de bilateral durante • Perda de peso
corticosteróides nádega atividade atlética inexplicada
• Trauma leve ou • Dor reproduzido • Dor com a • Dor noturna
dor súbita sem com atividades extensão (ventral • Sem resposta ao
razão esportivas com a extensão tratamento
• História da • Insuficiência passiva do quadril conservador
osteoporose dietética bilateral) • Sinal da buttock +
• Sinal de buttock + • Irregularidades • Sem incontinência (https://www.youtube.com
/watch?v=5_rZ-i1_eFY)
(https://www.youtube.com/ menstruais urinária e facal
watch?v=5_rZ-i1_eFY)
• Fraturas por
estresse anteriores
• Não-resposta ao
tratamento prévio
•Meia idade •Dor generalizada
Espondilite Anquilosante
Infecção
Sensibilização Central
Síndrome da Cauda Equina
•Febre •Dor severa bilateral • Dor • Dor não segue
• Infecção bacteriana e / ou fraqueza em independentemente padrão anatômico
recentes MMII de esforço • sofrimento
• Cirurgia recente • Perda progressiva psíquico alta
•Dor / parestesia
coluna lombar da ADM • Dor
Genital
• Status • Dor alternada na desproporcional à
• Incontinência
imunocomprometido sacro ilíaca provocação e testes
urinária e fecal
• Dor noturna • Limitação bilateral de atenuação
• Piora da dor de inclinação lateral •Hipersensibilidade
• Sem resposta ao • Dor vai no sentido ao toque leve
tratamento vertical
conservador •Rigidez na parte da
manhã
• Inesistência de
parestesia
•Indivíduo mais velho •Dor aguda súbita de •Dor noturna
Aneurisma
Claudicação Intermitente - Vascular
Pedra nos Rins
Patologias Genitais
• Dor em repouso ou • História familiar natureza • Os sintomas não
durante a noite de doença intermitente; Atinge pode ser provocado
• massa abdominal cardiovascular os testículos ou com o exame
pulsante que é • Dor na panturrilha labium mecânico da lombar
encontrada com a com a atividade e • Febre = infecção
inspeção ou aliviada com renal
palpação do repouso • Os sintomas não
abdômen • Um pé é mais frio pode ser
• História familiar de do que o outro provocados com o
doença • Os sintomas não exame mecânico da
cardiovascular pode ser provocado lombar
• Os sintomas não com o exame
são provocados com mecânico da lombar
o exame mecânico
da região lombar
Patologias Gastrointestinais
•A dor na área lombar superior
(L1-2), depois de comer
•A dor pode ser aliviada pela
ingestão de alimentos
• Os sintomas não pode ser
provocado com o exame
mecânico da lombar
1. Condições artríticas:
Artrite reumatóide 4. Doenças gastrointestinais
Osteoartrite Constipação
2. Condições cardiovasculares 5. Condições metabólicas
Hipertensão Diabetes
Hiperlipidemia Neuropatias
Angina de peito
Aterosclerose 6. Condições músculo-esqueléticas
Lesão do disco irredutível
3. Condições endócrinas Patologias congênitas da coluna
Tireoide
7. Condições pulmonares
Asma
Questionários:
Tosse
DPOC • Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
• Functional Comorbidity Index (FCI)

1. Ansiedade
2. Depressão
3. Cinesiofobia
Questionários:
4. Catastrofização
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
• Fear-avoidance Behavior Questionnaire (FABQ)
• Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
• Pain Catastrophizing Scale (PCS)
 Identificação das crenças do paciente sobre o quanto a atividade física e
trabalho afetam sua disfunção
 16 questões com escore de 0 a 6, sendo que quanto maior o número

maior são as crenças de medo e “ato de evitar/anulação”
Os itens 1, 8, 13, 14 e 16 devem ser excluídos da soma do escore final, apesar de continuarem fazendo parte do questionário.
O escore deve ser obtido isoladamente em cada uma das subescalas, sendo a distribuição dos pontos da subescala relacionada ao
trabalho feita somando-se os itens 6, 7, 9, 10, 11, 12 e 15 (total variando entre 0 e 42) e da subescala relacionada às atividades
físicas somando-se os itens 2, 3, 4 e 5 (total variando entre 0 e 24).
Princípios da Avaliação
Intensidade da Incapacidade
Dor Funcional
Quadro Características
Clínico Geral Psicossociais

Decisão Clínica: Nível 2 FISIOTERAPIA
Fase I - Modulação dos Fase II - Controle do Fase III - Otimização da

Sintomas Movimento Função
Paciente que são

relativamente
Pacientes cuja dor não é assintomática, que pode
muito grave, mas interfere realizar atividades normais
com suas atividades de vida da vida diária, mas precisa
Pacientes com dor severa e
diária voltar para níveis mais
estado de invalidez.
elevados de função física
Objetivo: melhorar
Objetivo: modulação dos
deficiências musculares Objetivo: melhorar a
sintomas.
para realizar atividades da capacidade do paciente
vida diária. para executar os níveis mais
elevados de capacidade
física sem exacerbação dos
sintomas.
*Decisão clínica (Nível 2): classifica os pacientes em três fases para o tratamento
Decisão Clínica: Nível 2
1) Existe alguma estrutura neurológica sensibilizada e/ou processo inflamatório local?

Ação: Tratamento da sensibilização neurológica e/ou acompanhamento no processo irritativo local
2) Existe um comprometimento da mobilidade articular ou da flexibilidade articular?

Ação: Utilização de técnicas para mobilidade articular e exercícios de flexibilidade
S 3) Existe uma deficiência de controle do motor?

i
Ação: Utilização de exercícios para controle motor
m
:
4) Existe uma deficiência resistência muscular?
Ação: Prescrição de exercícios de resistência
Obs: O tratamento de uma deficiência em particular não justifica ignorar outras deficiências
Sinais Vitais
Avaliação
• Lombar
• Lombar com dor irradiada até o joelho
• Lombar com dor irradiada abaixo do joelho
• Torácica
• Sacroilíaca
Avaliação
Avaliação Sensorial
 L1 – Região inguinal
 L2 – Antero medial da coxa
 L3 – Medial do joelho
 L4 – Maléolo medial
 L5 – Região dorsal e medial do pé
 S1 – Borda lateral do pé
 S2 – Região póstero medial do calcâneo
Avaliação Bilateral
Avaliação Motora Funcional
 L1-L2-L3 Flexores do quadril
 L2-L3-L4 Extensores do joelho
nervo Femoral
 L4 Dorsiflexores
n. Tibial Anterior
 L5 Extensor do Hálux
Extensor L. e C. dedos
Glúteo Médio - n. Glúteo Superior
Extensor do Hálux - ramo profundo do n. Tibial Anterior
 S1 Flexão Plantar
Tríceps Sural - n. Tibial Glúteo Máximo - n. Glúteo Inferior Fibulares - n. Musculocutâneo

Avaliação dos reflexos
 Tendão do Quadríceps (nervo femoral, L2-4)
 Tendão do tríceps sural (nervo tibial posterior, L5/S1)
Sinal de Hoffmann Lesão de motoneurônio superior
Sensibilidade: 71%
Especificidade: 33%
Grijalva RA, Hsu FP, Wycliffe ND, Tsao BE, Williams P, Akpolat YT, Cheng WK. Hoffmann sign: clinical correlation
of neurological imaging findings in the cervical spine and brain. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Apr 1;40(7):475-9.
Sinal de Clônus Lesão de motoneurônio superior
Avaliação Postural Global:
• Linha Glútea
• EIPS
• Crista Ilíaca
• EIAS
• Trocânter
• ...
Teste de amplitude de movimento normal
extensão
 Flexão
 Extensão
 Inclinação
inclinação E inclinação D
 Movimentos Combinados
flexão
 Identificação da disfunção no movimento ativo (Movimento aberrante)
1. Sinal de Gower
Auxilio para o retorno da flexão com o apoio das mãos
2. Instabilidade de Catch
Desvio durante o movimento
5. Inversão do ritmo lombo-pélvico

Movimento de bloco na lombar, com movimento base no o quadril
 Avaliação de movimentos repetitivos e sustentados
Ativos livres e/ou com sobrepressão em diferentes

posicionamentos
Centralização ou periferização
Diminuição ou aumento da dor

Piora Melhora
Aumento do sinal neurológico Diminuição do sinal neurológico
Periferização da parestesia Centralização da parestesia
Aumento da parestesia Diminuição da parestesia
Periferização da dor Centralização da dor
Aumento da deformidade – padrão antálgico Deformidade diminuída
Aumento da dor Diminuição da dor
Diminuição do movimento Aumento da ADM
Diagnóstico diferencial para as disfunções do quadril
15 a 20% de relação da dor do quadril com a lombar
Considerar: Dor inguinal, Idade avançada, Peso corporal aumentado, Alteração da

ADM passiva, FABER ou Patrick +, Dor no apoio unilateral, Estado neurológico
inalterado (-), Discrepância na rotação interna passiva.
Testes gerais: Teste unipodal rodando para um lado e depois para o outro, teste da
Rotação Interna, FABER/Patrick, Teste SCOUR/FADIR, RI para RE em prono.
Greenwood MJ, Erhard RE, Jones DL. Differential diagnosis of the hip vs. lumbar spine: five case reports.
Orthop Sports Phys Ther. 1998 Apr;27(4):308-15. PubMed PMID: 9549715.
Mobilização ântero posterior
Manipulação em tração longitudinal
Mobilização póstero anterior em Fl+Abd+RE

Auto-mobilização
Burns SA, Mintken PE, Austin GP. Clinical decision making in a patient with secondary hip-spine
syndrome. Physiother Theory Pract. 2011 Jul;27(5):384-97.
MacDonald CW, Whitman JM, Cleland JA, Smith M, Hoeksma HL. Clinical outcomes following manual
physical therapy and exercise for hip osteoarthritis: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2006
Aug;36(8):588-99. PubMed PMID: 16915980.
Alongamento do Piriforme Alongamento dos Isquisotibiais
Extensão do quadril em prono

Abdução com rotação externa do quadril
Burns SA, Mintken PE, Austin GP. Clinical decision making in a patient with secondary hip-spine
syndrome. Physiother Theory Pract. 2011 Jul;27(5):384-97.
 Investigação Sacroilíaca - Laslett test
T. de Distração Thrust da coxa T. Gaenslen T. Compressão Thrust Sacral
Sinal de Fortin+: dor sacroilíaca
Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther.
2008;16(3):142-52. PubMed PMID: 19119403; PubMed Central PMCID: PMC2582421.
https://youtu.be/fc0-Ea5bKu0
http://forwardthinkingpt.com/patient-info/pelvissacroiliac-joint/provocation-tests/
TRATAMENTO DISFUNÇÕES TORÁCICAS
Manipulação Torácica Manipulação Torácica Manipulação Torácica

Manipulação média e inferior
média superior
cervicotorácico
Manipulação Torácica
média sentada
Mobilidade geral
Torácica
Mintken et al. Phys Ther. 2010 Jan;90(1):26-42.

Teste de Lasegue / Straight Leg Raise Test
Variações: 1) dorsiflexão; 2) flexão plantar/inversão; 3) adução do quadril;
4) RI quadril; 5) flexão passiva cervical
FNS – femoral nerve tension test
T. Nervo Femoral
+ raízes de L3 e L4 podem
estar envolvidos
DV, flexão bilateral de joelho ate 90 graus,

depois estender um quadril e depois outro.
Ver assimetria de dor irradiada.
T. Slump
 Mobilidade Póstero-Anterior
1. Mobilidade Segmentar
Hipermobilidade, hipomobilidade ou mobilidade normal
2. Provocação da Dor
Presente ou ausente
 Teste de Instabilidade em Prono
 Teste de Rotação Interna Coxo Femoral
Decisão Clínica
1. Estado clínico é volátil
2. Tendem a evitar certas posturas
3. Amplitude de movimento ativa é limitada e dolorosa.
Necessitam de intervenções que modulam os seus sintomas.

Tratados principalmente com terapia manual, exercícios ou repouso relativo.

Decisão Clínica
FISIOTERAPIA
Repouso relativo
Modulação dos
Sintomas Extensão
Flexão
Inclinação lateral
Manipulação/Mobilização
*Decisão clínica (Nível 3): classifica os pacientes em síndromes incorporados dentro de cada fase.
Grandes deficiências nos sistemas de classificação:
1. Não existe um único sistema abrangente o suficiente para considerar as diversas apresentações
clínicas de pacientes com lombalgia;
2. Cada sistema tem alguns elementos que são difíceis de implementar clinicamente. Necessidade de
muito treinamento (peritos no assunto) a fim de ser utilizado eficientemente.
3. Alta variabilidade de fatores psicossociais.

Sistemas de Classificação Baseados em Subgrupos para a dor lombar
McKenzie
Sahrmann
O'Sullivan
Delitto
• Hefford C. McKenzie classification of mechanical spinal pain: profile of syndromes and directions of preference. Manual
therapy. 2008;13(1):75-81.
• Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis, Missouri, USA: Mosby, Inc.; 2002.
• O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control
impairments as underlying mechanism. Manual therapy. 2005;10(4):242-255.
• Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and
staging patients for conservative treatment. Physical therapy. 1995;75(6):470-485; discussion 485-479.
Decisão Clínica – Modulação dos sintomas por meio dos subgrupos
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE EXTENSÃO
Achados:
 Os sintomas distais ao joelho
 Sinais e sintomas de compressão da raiz nervosa
 Sintomas de centralização com extensão lombar
 Sintomas de descentralização/periferização com flexão lombar
Tratamentos:
 Exercícios de extensão
 Mobilização para promover a extensão
 Evitar atividades de flexão
Stanton TR, Fritz JM, Hancock MJ, Latimer J, Maher CG, Wand BM, Parent EC. Evaluation of a treatment-based
classification algorithm for low back pain: a cross-sectional study. Phys Ther. 2011 Apr;91(4):496-509.
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE EXTENSÃO
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE FLEXÃO
Achados:
 Idade avançada (maior de 65 anos)
 Sintomas distais ao joelho
 Sinais e sintomas de compressão da raiz nervosa, claudicação
neurogênica, ou ambos
 Sintomas de descentralização/periferização com extensão lombar
 Sintomas de centralização com com flexão lombar
Tratamentos:
 Exercícios de flexão
 Mobilização para promover a flexão
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE FLEXÃO
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE INCLINAÇÃO/ LATERAL SHIFT
Achados:
 Desvio visível no plano frontal dos ombros em relação à pelvis
 Assimétrica no movimento ativo da inclinação
 Dor e restrição no movimento de extensão
 Preferência par amovimento de translação lateral da pelve
Tratamentos:
 Exercícios pélvicos de translocação
 Exercícios de inclinação
SUBGRUPOS
EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE INCLINAÇÃO/ LATERAL SHIFT
SUBGRUPOS
MANIPULAÇÃO
Achados:
 Ausência de sintomas distais ao joelho
 Início de sintomas recentes (16 dias ou menos)
 Baixos níveis de medo
 Hipomobilidade da coluna lombar
 Discrepância no movimento de rotação interna entre o quadril
direito e esquerdo
 Sub escala de trabalho FABQ 18 ou menos
Tratamentos:
 Técnicas de manipulação ou mobilização voltado para o sacroilíaca
ou região lombar
 Exercícios ativos de amplitude de movimento
Terapia Manual:
Manipulação e mobilização articular devem ser consideradas
como técnicas eficazes para tratamento da lombalgia a fim de
diminuição de dor e tratamento de disfunções locais
Delitto et al. Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Low back
pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57. Epub 2012 Mar 30.
SUBGRUPOS
MANIPULAÇÃO
SUBGRUPOS
MANIPULAÇÃO
SUBGRUPOS
MANIPULAÇÃO
Decisão Clínica
1. Moderado a baixo nível de dor e incapacidade
2. O estado clínico estável - Dor pode aumentar em certas atividades mas volta rapidamente a um
padrão basal.
3. Histórias recorrentes de dor que são agravadas com o movimento súbito / inesperado.
4. ADM ativa completa da coluna vertebral, mas pode ser acompanhada de movimentos anormais.
5. Pode existir flexibilidade prejudicada, alterações de ativação muscular e do controle motor.

Intervenções para melhorar a qualidade do movimento.
Exercícios de estabilização. No entanto, acredita-se que esta abordagem deva ser mais bem definida e
outros tratamentos precisam ser explorados.
 Treino respiratório
 Treino do Assoalho Pélvico
 Relógio Pélvico
 Antiversão e retroversão em diferentes posturas – deitado, sentado, quatro apoios e em pé
 Levantar e sentar
 Treino de equilíbrio bipodal e unipodal
Controle dos movimentos
Estabilização segmentar???
INFLUÊNCIA MUSCULAR NA DOR LOMBAR
 Contração antecipatória do músculo transverso abdominal
Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is

not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res. 1997
Apr;114(2):362-70.
 Aumento da pressão intra-abdominal
 Maior estabilidade vertebral lombar
Hodges et al. Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus
abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine. 2003 1;28(23):2594-601.
 SEM DOR: Resposta do músculo tranverso abdominal antecipatória ao deltóide
 COM DOR: Atraso na ativação do músculo tranverso abdominal
Hodges PW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes feedforward
postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res. 2003 Jul;151(2):262-71.
Multifidus:
Alteração de simetria muscular
Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting
ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 1994 Jan 15;19(2):165-72.
Multifidus: Dor crônica lombar unilateral (n=14)
Alteração de simetria muscular Índice Oswestry 14.9±6.3
X
Voluntários sem dor (n=14)

Volume médio dos multífidus foi diminuído em 18,1% no nível de L5/S1
Beneck GJ, Kulig K. Multifidus atrophy is localized and bilateral in active persons with chronic
unilateral low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):300-6.
Multifidus: Dor crônica lombar unilateral (n=13)
Infiltração gordurosa
X
Voluntários sem dor (n=13)
 Multífido lombar  Placa terminal superior de L3
 Eretor espinhal  Placa terminal superior de L4
 Psoas Placa terminal inferior de L4

Aumento da infiltração de tecido gorduroso em todos músculos nos níveis de L4
Beneck GJ, Kulig K. Multifidus atrophy is localized and bilateral in active persons with chronic unilateral low back pain.
Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):300-6.
Multifidus:
Alteração de ativação muscular
EMG multífidus superficial e profundo (nível de L4)
Lombalgia Unilateral:
Lado da dor: profundo < superficial
Lado sem dor: profunda > superficial
D'hooge R, Hodges P, Tsao H, Hall L, Macdonald D, Danneels L. Altered trunk muscle coordination during rapid
trunk flexion in people in remission of recurrent low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2013 Feb;23(1):173-81
Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of
acute, first-episode low back pain. Spine. 1996 Dec 1;21(23):2763-9.
GRUPO CONTROLE (SEM EXERCÍCIO):
Um ano após o tratamento:
 12,4 vezes mais propenso a sofrer recorrência

de lombalgia
Dois e três anos após o tratamento:
 9 vezes mais propenso a sofrer recorrência de

lombalgia
Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of
acute, first-episode low back pain. Spine. 1996 Dec 1;21(23):2763-9.
ESTRATÉGIA DO EXERCÍCIO ESPECÍFICO
Ganho de uma co-contração de musculaturos específicos:
Tranverso abdominal e Multífidus
Reaprendizado
Exercícios:
↑ Ativação ↓Hiperatividade  Contração isométrica do Transverso abdominal
 Contração isométrica do Multífidus
 Diminuição da ativação global
Percepção
Precisão Resultados:
 Aumento da tensão da fáscia tóracolombar
 Aumento da Pressão Interna Abdominal
Progressão para tarefas funcionais  Suporte segmentar da coluna vertebral
Richardson & Jull (1995) Hodges et al. (2004)

 Técnicas Estabilização Segmentar
BIOFEEDBACK PARA ATIVAÇÃO DO MÚSCULO TRANVESO ABDOMINAL
ATRAVÉS DA ULTRASONOGRAFIA
Hodges et al. (2004) Lee et al. (2013)

RJS
48 pacientes com dor lombar crônica
X
48 controles sem dor
Flexão rápida do ombro, abdução e extensão
Gubler D, Mannion AF, Schenk P, Gorelick M, Helbling D, Gerber H, Toma V, Sprott H. Ultrasound tissue
Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in
patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jul 15;35(16):1506-13.
A MELHORA CLÍNICA DE PACIENTES COM LOMBALGIA NÃO ESPECÍFICA
QUE FAZEM OS EXERCÍCIOS NÃO É EXPLICADA PELA MUDANÇA NOS
MÚSCULOS PROFUNDOS
Wong AY, Parent EC, Funabashi M, Stanton TR, Kawchuk GN. Do various baseline characteristics of transversus
abdominis and lumbar multifidus predict clinical outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. Pain.
2013 Dec;154(12):2589-602. doi: 10.1016/j.pain.2013.07.010. Epub 2013 Jul 16. Review. PubMed PMID:
Objetivo:
Identificar como os padrões de atividade de músculos do tronco se alteram na ombalgia crônica durante
a caminhada.
Conclusões:
Na lombalgia crônica existe maior atividade muscular do tronco em comparação com assintomáticos.
O aumento da velocidade de caminhada parece ameaçar a estabilidade da coluna vertebral, a qual gera
uma maior e mais variável atividade dos músculos do tronco.
Ghamkhar L, Kahlaee AH. Trunk muscles activation pattern during walking in subjects with and without
chronic low back pain: a systematic review. PM R. 2015 May;7(5):519-26.
Objetivos
Investigar a eficácia dos exercícios de estabilização para o tratamento da dor lombar não específica
e compará-la com outras formas de exercício.
Resultados
Há fortes evidências de exercícios de estabilização não são mais eficazes do que qualquer outra
forma de exercício ativo a longo prazo.
Devido a alta qualidade dos estudos, mais pesquisa é improvável que altere esta conclusão.
Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with
meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416.
 O termo "instabilidade clínica" é um termo carregado.
 Ao vincular a instabilidade ao movimento excessivo, os pacientes podem responder com um

aumento de restrição de movimento para endurecer sua coluna "vulnerável".
 Temos que considerar o efeito negativo de dizer que a coluna não é estável.
Pool-Goudzwaard A. Merger of models on clinical instability - misleading for patients and clinicians?
Man Ther. 2016 Feb;21:1.
Talvez como clínicos podemos abster de utilizar a
instabilidade como termo para uma explicação aos
pacientes com dor lombar
Pool-Goudzwaard A. Merger of models on clinical instability - misleading for patients and clinicians?
Man Ther. 2016 Feb;21:1.
SUBGRUPOS
ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR
 Achados:
 + Teste de Instabilidade em Prono
 Disfunção no movimento ativo
 Amplitude de movimento CF > 91º
 Idade < 40 anos

Obs: + quando 4/3 itens estão presentes
SUBGRUPOS
ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR
Outros Achados:
 Freqüentes episódios anteriores de dor lombar
 Aumento da frequência de episódios de dor lombar
 Hipermobilidade da coluna lombar
Tratamentos:
 Promover a contração isolada e co-contração dos músculos
estabilizadores profundos
 Fortalecimento de grandes músculos estabilizadores da coluna
vertebral
TRATAMENTO PARA ESTABILIZAÇÃO
 Músculo Transverso Abdominal
Bracing Abdominal
Bracing com elevação da perna
Bracing com ponte
Bracing em pé
Bracing com agachamento
Bracing no caminhar
 Músculo Multifidus / Eretores Espinhais
Posição Quadrúpede com Bracing
Levantamento da perna em posição Quadrúpede com Bracing
Levantamentos alternados de pernas e braços na posição

Quadrúpede com Bracing
 Músculo Quadrado Lombar / Oblíquos Abdominais
Apoio Lateral com os joelhos flexionados
Apoio lateral com os joelhos em extensão
Apoio lateral com os joelhos estendidos com levantamento da perna
Decisão Clínica:
1. Pacientes que são relativamente assintomáticos.
2. Conseguem realizar atividades da vida diária, mas desejam voltar para níveis mais elevados de
atividades físicas.
3. Dor pode ser agravada por atividades extenuantes.
4. Deficiências relacionadas com fadiga, força e potência.
Intervenções que maximizam seu desempenho físico para níveis mais elevados de atividades físicas.
O tratamento deve otimizar o desempenho do paciente no âmbito de um trabalho ou desporto.

Como lidar com as
alterações biopsicossociais?
Butler & Moseley, 2009
Modelo de Ação Biopsicosocial
Bongers PM, Ijmker S, van den Heuvel S, Blatter BM. Epidemiology of work related neck and upper limb problems: psychosocial
and personal risk factors (part I) and effective interventions from a bio behavioural perspective (part II). J Occup Rehabil. 2006
Sep;16(3):279-302.
Vírus do pensamento...
“A dor persiste”
“A dor está espalhando”
“A dor está piorando”
“Muitos movimentos, até em pequena amplitude, geram dor”
“A dor pode ser imprevisível”

.
.
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
renato.soares@unitau.com.br
renato.soares@grupoequality.com.br

Lombar 2018 Unitau

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Lombar 2018 Unitau

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RJS

Cinesiologia, Biomecânica e Treinamento Físico:

Renato José Soares

Departamento de Fisioterapia da UNITAU

Mais de 26.000 estudos clínicos aleatorizados,

Discutir as características anátomofuncionais da coluna vertebral

Discutir sobre o processo de decisões clínicas.

3) Qualidade de vida do paciente

4) Gastos com o tratamento

Preocupação crescente de saúde pública

Quantidade média de cirurgia na coluna por cada

Fusão lombar aumentou mais do que 500%

US $ 75 milhões para US $ 482 milhões

Dartmouth Atlas of Health Care - USA

Benefícios da cirurgia substanciais ainda limitados

Para os pacientes não indicados para o autocuidado, os clíncos

 Tipos de dor lombar; Uso excessivo de imagem;

Prognóstico; Neurociência – Dor crônica…

A. Apenas com dor local na coluna;

A maioria dos pacientes melhora ou piora com certos movimentos e posições

85% dor lombar não específica

 Compressão na raiz nervosa – dor ciática;

 Claudicação neurogênica – estenose do canal medular;

 Outras doenças específicas....

 Hérnias discais, muitas vezes regridem ao longo do tempo.

diminuição da dimensão das hérnias discais.

Avaliação em 3, 6, 9 e 12 meses após a RNM.

 5-11 % menos volume de substância cinzenta.

Dor crônica lombar:

Nakamura Y, Nojiri K, Yoshihara H, Takahata T, Honda-Takahashi K, Kubo S, Sakatsume K, Kato H, Maruta T,

– A crença de que a dor é prejudicial ou incapacitante, resultando na proteção e

– Expectativa de aumento da dor com a atividade.

– Catastrofização, expectativa de piora.

– Crença de que a dor é incontrolável.

– Atitude passiva para a reabilitação.

Unidade de Flexo-Distração Flexão-Distração Flex Trac 500z – Techmec

Unidade de tração computadorizada TRITON DTS -

 Técnicas de Autocorreção Postural

Prática Clínica  Revisões sistemáticas/metanálises

FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Todos que usam dizem

“... muitas terapias tornam-se amplamente praticadas antes da demonstração da sua

TX™ Traction Unit www.djoglobal.com/

back pain, traction,

Revisões Sistemáticas / Metanálises / Diretrizes

Reduzir as pressões intradiscais:

Aumentar a troca de fluidos e nutrientes:

Tração com 1/3 do peso corporal

Diminuição da Pressão intradiscal;

1)Intactas; 2) Degradadas sem tração; 3) Degradado com tração (30 min/dia)

Capacidade de transporte molecular do disco

A degradação do disco obstrui os poros do ânulo fibroso → diminuição do transporte de nutrientes;

O tratamento com tração foi eficaz no aumento da nutrição local,

Revisões Sistemáticas / Metanálises / Diretrizes

Revisões Sistemáticas / Metanálises / Diretrizes

Revisões Sistemáticas / Metanálises / Diretrizes

Dor Lombar não específica

Tração lombar Contínua 10 a 12 sessões; 3xsem;

Grupo Intervenção – 44%PC Grupo Sham – 19%PC

Avaliações: final do tratamento e 9 semanas

Grupo Sham Grupo Experimental

20 min de tração Avaliações: 5 e 12 semanas, 6 meses

Tração Intermitente Laser de Baixa

Redução no tamanho da hérnia após o tratamento, sem diferença entre grupos