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Capítulo 10
Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em
equipe: pontes entre teoria e pesquisa para
atendimento ao paciente de alta qualidade

Mary A. Driscoll e Robert D. Kerns

AbstratoA dor crônica é um problema significativo de saúde pública. Para

muitos, a dor crónica está associada ao declínio do funcionamento físico e ao
aumento do sofrimento emocional. Além disso, o fardo socioeconómico
associado aos custos dos cuidados, à perda de salários e ao declínio da
produtividade é significativo. Um grande e crescente corpo de investigação
continua a apoiar o modelo biopsicossocial como o quadro predominante para
conceptualizar a experiência da dor crónica e os seus múltiplos impactos
negativos. O modelo também informa uma abordagem amplamente aceita e
empiricamente apoiada para o manejo ideal da dor crônica. Este capítulo
articula brevemente os fundamentos históricos do modelo biopsicossocial da
dor crónica, seguido de uma discussão relativamente detalhada de uma
abordagem de tratamento empiricamente informada, integrada, multimodal e
interdisciplinar.

Palavras-chaveDor crônica • Modelo biopsicossocial • Tratamento multidisciplinar • Terapia

cognitivo-comportamental • Cuidados complementares e integrativos

10.1 Prevalência de Dor

A dor crônica é um problema de saúde pública significativo e caro. Por exemplo, nos
Estados Unidos, estima-se que mais de 100 milhões de indivíduos, cerca de um terço da
população dos EUA, sofrem de dor. De acordo com o Comitê do Instituto de Medicina
dos EUA para o Avanço da Pesquisa, Cuidados e Educação em Dor (Instituto de Medicina
2011), acredita-se que os custos totais diretos e indiretos associados à dor sejam

MA Driscoll • RD Kerns (*)

Sistema de Saúde VA Connecticut, West Haven, CT, EUA
Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, CT, EUA
e-mail:robert.kerns@va.gov

© Springer Science+Business Media Dordrecht 2016 131

C. Ma, Y. Huang (eds.),Pesquisa translacional em dor e coceira, Avanços em Medicina
Experimental e Biologia 904, DOI 10.1007/978-94-017-7537-3_10
132 MA Driscoll e RD Kerns

entre US$ 560 e US$ 635 bilhões, anualmente. Isto é mais do que o dobro do montante
gasto em doenças cardíacas e cancro, em cada ano, combinados (Roger et al.2011). A
epidemia de dor crónica não é exclusiva dos EUA. Investigações epidemiológicas
recentes na China estimam que 26-35% dos indivíduos relatam dor de natureza crónica
(Wong e Fielding2011; Jackson et al.2011). Investigações globais estimam a prevalência
da dor crónica em 20% (Goldberg e McGee2011).

10.2 Definindo Dor Crônica

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) é mundialmente

reconhecida como líder mundial no estudo da dor. De acordo com a IASP, a dor é
definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada a
dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” (Volinn et al.
1991). A definição de dor crónica é igualmente aceite. Embora a duração da dor
crônica possa variar, ela é caracterizada pela presença de dor persistente e pela
interferência em múltiplos domínios da vida.
Ao contrário da dor aguda, a dor crónica não está associada de forma fiável a danos estruturais
nos tecidos. Uma literatura extensa e em desenvolvimento sugere uma ausência de relação entre
relatos de dor crônica e marcadores sensíveis de doenças biológicas (Boden et al. 1990; Jarvik et al.
2001). Por exemplo, os resultados revelam que 100% dos adultos com mais de 65 anos apresentam
alterações estruturais na ressonância magnética (MRI) que são consistentes com doença
degenerativa do disco, mas a maioria destes indivíduos permanece assintomática (Boden et al.1990).
Da mesma forma, os testes de ressonância magnética revelam anormalidades estruturais
consistentes com hérnia e abaulamento de disco em mais de um terço dos adultos assintomáticos. A
investigação existente que utiliza marcadores biológicos sensíveis também não consegue identificar
danos estruturais específicos nos tecidos numa grande percentagem de indivíduos que se queixam
de dor. O apoio à eficácia de agentes biológicos poderosos (por exemplo, opioides) no tratamento da
dor nas costas, o local de dor mais comumente endossado, é igualmente desanimador (Martell et al.
2007). Assim, um enfoque singular nas etiologias estruturais e nos tratamentos farmacológicos da
dor crónica é excessivamente simplista.
Na verdade, as experiências dos pacientes falam das complexidades físicas,
funcionais, sociais, psicológicas e socioeconómicas da dor crónica. Ao contrário daqueles
com problemas crónicos comuns que são em grande parte assintomáticos (por
exemplo, hipertensão), aqueles com dor estão conscientes e constantes do seu
diagnóstico. As sensações físicas nocivas associadas à dor geram dificuldades em outros
domínios críticos. Pessoas com dor crónica queixam-se de perturbações do sono,
dificuldade de concentração e sofrimento emocional, juntamente com repercussões
sociais, incluindo isolamento e conflitos interpessoais. A interferência nas actividades
funcionais e as dificuldades financeiras decorrentes da perda de salários, despesas
médicas e desemprego também são comuns, assim como as frustrações com os
sistemas médicos que muitas vezes são antipáticos ou incapazes de responder
adequadamente às suas queixas. Por isso,1996).
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 133

As narrativas dos pacientes sublinham estes fardos. Um veterano militar descreveu sua
experiência com dor crônica da seguinte maneira: “Quando penso no dia em que fui ferido,
posso sentir a dor nas costas aumentando exatamente onde fui ferido”. Outro pode ser citado
como tendo dito: “Meu dia inteiro parece ser gasto esperando a hora de tomar meu próximo
analgésico. Eu sei que eles não ajudam muito, mas é tudo que tenho.” Outro ainda disse:
“Sempre que estou deitado na cama à noite e meu ombro começa a doer, me pergunto
quando tudo isso vai acabar e começo a pensar em resolver as coisas com minhas próprias
mãos”.
Narrativas como estas servem como lembretes da complexa interação entre a
experiência da dor crónica e a saúde mental. No seu trabalho substantivo neste
domínio, Gatchel e colegas relatam que aproximadamente 60% das pessoas com dor
crónica relatam sintomas consistentes com pelo menos um diagnóstico psiquiátrico
(Gatchel2004). Notavelmente, descobriu-se que a presença de problemas psiquiátricos
comórbidos pressagia maior intensidade de dor e incapacidade (Holzberg et al.1996;
Katon e Ciechanowski2002). Além do sofrimento elevado experimentado por aqueles
com dor e transtornos psiquiátricos co-mórbidos, reconhece-se que problemas de saúde
mental concomitantes podem interferir na eficácia das intervenções contra a dor
(Gatchel1996; Queimaduras et al.1998).
A consideração colectiva destes factores atenuantes na experiência da dor
crónica torna insuficientes as conceptualizações biomédicas estritas da dor crónica.
A transição de um modelo biomédico excessivamente simplista e puramente
reducionista para um modelo biopsicossocial mais abrangente tem sido gradual,
mas substantiva. Em 1965, Melzack e Wall introduziram a Teoria da Dor de Controle
de Porta, que descreveu a dor como uma experiência mediada centralmente na
qual as entradas sensoriais periféricas são reguladas por um mecanismo complexo
de porta dentro da medula espinhal que determina a quantidade de sinais de dor
que realmente atingem o cérebro. partes distantes do corpo (Melzack e Wall1965).
Se a porta espinhal estiver totalmente aberta, todos os sinais de dor disponíveis
chegarão ao cérebro, ao passo que, se a porta estiver completamente fechada,
nenhuma mensagem de dor chegará ao cérebro. Na realidade, o portão nunca está
completamente aberto ou fechado. Em vez disso, o portão funciona como um
interruptor dimmer para determinar a intensidade dos sinais de dor. O mecanismo
da porta é controlado por uma variedade de fatores, incluindo fatores físicos (por
exemplo, impulsos nervosos, medicamentos, tensão, inflamação), fatores
cognitivos (por exemplo, distração, desamparo, preocupação, otimismo) e fatores
comportamentais (por exemplo, comportamento sedentário, exercício, ritmo de
atividade). , relaxamento), entre outros. Com base em sua teoria anterior de
controle de portão,2001). Assim, a entrada somática ou sensorial é apenas parte da
matriz maior de impulsos reconhecidos como moduladores da dor.

O modelo predominante e contemporâneo de dor, no entanto, é o modelo biopsicossocial

(Fig.10.1). Introduzido por George Engel em 1978, enfatiza a inter-relação dos factores
biológicos, psicológicos e sociais no contexto da doença e da saúde (Engel1978). No contexto
da dor, incentiva a consideração dos aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais da
dor, além dos aspectos neurais e bioquímicos salientes.
134 MA Driscoll e RD Kerns

Figura 10.1Modelo biopsicossocial da dor crônica

processos (Turco e Monarca1996). Como tal, este modelo permite a consideração simultânea
dos precipitantes relacionados com a doença e de uma série de factores psicossociais (por
exemplo, humor, atenção, avaliação, contexto social) que podem predispor um indivíduo a
sentir dor ou, alternativamente, que podem funcionar para exacerbá-la. Este modelo explica
em grande parte a grande variação na intensidade da dor, no estado funcional e no
sofrimento emocional observados entre aqueles com lesões semelhantes. Por exemplo, dois
idosos com graus semelhantes de doença moderada da coluna podem relatar experiências de
dor bastante diferentes. Um homem de 85 anos, saudável, com forte apoio familiar e
interesses sociais, pode relatar apenas dor leve e interferência limitada da dor. Por outro lado,
outra mulher de 85 anos, com poucos amigos e perda recente do cônjuge, pode relatar fortes
dores, limitações funcionais substanciais e depressão. Poderíamos também pensar no modelo
biopsicossocial como um modelo de sistemas em que mudanças num domínio
necessariamente precipitam mudanças em outros domínios (Keefe et al.2002). O aumento do
estresse pode desencadear inflamação e tensão muscular que, por sua vez, pode aumentar a
dor e o sofrimento emocional (depressão, ansiedade), ao mesmo tempo que reduz a
produtividade.
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 135

Mesmo antes do advento do modelo biopsicossocial, os pioneiros no campo da

investigação da dor observaram que factores psicológicos e sociais podem desempenhar um
papel importante na experiência da dor. Há cerca de 40 anos, William Fordyce descreveu um
modelo comportamental operante de dor crónica em que “comportamentos de dor”
caracterizados por queixas, guarda, postura e demonstração de limitações físicas poderiam
ser reforçados por contingências sociais, como atenção positiva, ganho financeiro ou evitação
de responsabilidades ( Fordyce et al.1968). Ele levantou a hipótese de que os tratamentos
biomédicos tradicionais poderiam ser aumentados com foco na modificação do
comportamento, para lidar com essas contingências, minimizando a dependência de outras
pessoas e incentivando o envolvimento em atividades produtivas (Fordyce et al.1968). Várias
investigações apoiam a credibilidade desta abordagem de tratamento; melhora substancial foi
observada entre pacientes com dor crônica anteriormente refratários ao tratamento (Fordyce
et al.1968; Turner e Clancy1998).
Em 1983, Dennis Turk publicou seu livro seminal descrevendo uma
perspectiva cognitivo-comportamental, lançando uma nova revolução na
aplicação clínica de modelos de aprendizagem social da dor (Turk et al.
1983). O modelo postulou que as diferenças individuais nas crenças,
atitudes, avaliações e habilidades de enfrentamento dos pacientes são
determinantes críticos na experiência vivida da dor. Dito de forma mais
simples, as percepções desadaptadas sobre a dor, juntamente com a fraca
autoconfiança na capacidade do paciente para enfrentar os seus desafios
inerentes, interagem com contingências sociais e inputs nociceptivos para
prever maior incapacidade e sofrimento afectivo. Esta incapacidade e
angústia servem então para confirmar crenças negativas, exacerbando
assim a experiência de dor. Os últimos trinta anos testemunharam a
elaboração contínua do modelo conceitual. Por exemplo,1995). O
refinamento do modelo biopsicossocial e da perspectiva cognitivo-
comportamental sobre a dor crônica, bem como um grande e contínuo
corpo de pesquisas em expansão, levaram a novos refinamentos na
terapia cognitivo-comportamental (TCC). No início do século XXI, a TCC
emergiu como a abordagem psicológica predominante para o tratamento
da dor crónica (Hoffman et al.2007; Kerns et al.2011).

10.3 Objetivos do Tratamento da Dor Crônica

Com a aceitação de modelos biopsicossociais de dor, também veio o reconhecimento de que

os tratamentos que visam a intensidade da dor, com exclusão de outros domínios salientes,
são insuficientes (Kerns e Jacob1995). Na verdade, os tratamentos que visam a experiência
nociva da dor, mas ignoram os resultados funcionais, sociais e emocionais, são subótimos e
muitas vezes ineficazes. Entendendo a dor como um fator biopsicossocial
136 MA Driscoll e RD Kerns

Este fenómeno, em vez de ser puramente médico, exige uma grande mudança de
paradigma na forma como os prestadores avaliam, conceptualizam e tratam a dor.
Especificamente, é importante que os profissionais de saúde comecem a
reconhecer que a dor crónica é uma condição a ser tratada e não um problema a
ser curado (IOM2011). Além disso, é importante identificar e abordar objetivos
relacionados com as muitas dimensões da experiência da dor crónica (Kerns et al.
2011). No nível biológico, a identificação e o tratamento da doença subjacente,
patologia e/ou dano tecidual são garantidos com esforços simultâneos para reduzir
a intensidade e a gravidade da dor. Os esforços para optimizar o funcionamento e
a produtividade e para reduzir o sofrimento e a angústia emocional são igualmente
importantes e têm menos probabilidades de serem alcançados por intervenções
que visem exclusivamente a biologia subjacente. Assim, o foco deve estar na
gestão da doença através da selecção de intervenções multimodais adaptadas às
dimensões biopsicossociais salientes identificadas pelo paciente individual como
sendo mais incómodas. Na verdade, envolver os pacientes como participantes
ativos na seleção destas intervenções incentiva a autoeficácia e promove a adesão.
Levando tudo isso em consideração,

10.4 Princípios Fundamentais para o Tratamento Eficaz da Dor

O manejo eficaz da dor envolve sete princípios fundamentais. Estes incluem: (a) respeito empático
genuíno pelo paciente e pela sua situação; (b) esforços proativos dos prestadores para avaliar
minuciosamente a adaptação do paciente nos domínios biológico, psicológico e social; (c)
comunicação personalizada e direta para gerenciar expectativas e definir metas funcionais realistas;
(d) esforços para formar parcerias com pacientes para tomar decisões médicas compartilhadas; (e)
utilização de polifarmácia racional e direcionada, quando apropriado; (f) consideração de
tratamentos multidisciplinares como meio de abordar as preocupações biopsicossociais específicas
de cada paciente; e (g) interações regulares para avaliar o progresso, solucionar problemas e
promover esforços do paciente para autogerir a dor.
No centro destes sete princípios fundamentais está um compromisso com o tratamento da dor
centrado no paciente, que enfatiza (a) o empoderamento através de garantia, incentivo, educação e
colaboração, juntamente com (b) o uso criterioso de analgésicos/medicamentos adjuvantes e, talvez,
o mais importante, (c) um compromisso de ajudar o paciente a desenvolver estratégias adaptativas
para autogestão da sua dor, assegurando ao mesmo tempo cuidados especializados apropriados
para abordar comorbidades que possam interferir nos esforços do paciente para fazê-lo.

10.4.1 Empatia

O Institute of Medicine (IOM) destaca que os pacientes que apresentam dor enfrentam
desafios significativos ao lidar com o sistema médico. Isto é especialmente verdadeiro
para pacientes refratários ao tratamento com etiologias de dor incertas. Esses
indivíduos podem ser alvo indesejável de ataques conscientes e inconscientes.
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 137

estigma por parte de provedores e cuidadores (IOM2011; Tait et al.2009). Na verdade, os

resultados dos estudos de vinheta apoiam esta afirmação (Chibnall et al.1997,2000). As
interações podem ser marcadas pela suspeita quanto à validade e/ou motivação por trás das
queixas de dor do paciente. Estas interações são frustrantes para todas as partes e podem
levar à procura de um médico, à insatisfação com o atendimento, à desconfiança no
estabelecimento médico, ao uso de testes diagnósticos múltiplos, dispendiosos e invasivos,
juntamente com sugestões de que a dor está na cabeça do paciente ou que o paciente está
fingimento. Esta progressão muitas vezes gera uma escalada no relato de sintomas,
comportamento de busca de ajuda e aumento do sofrimento emocional. Isto pode servir para
minar a autoeficácia e exacerbar o desamparo da pessoa com dor.
Recentemente, tem havido um apelo para uma ênfase renovada na empatia como um
instrumento terapêutico crítico na prestação de cuidados com a dor (Gallagher2006). Na
prática, a empatia economiza tempo e evita frustrações ao promover uma aliança entre
paciente e profissional de saúde. Tal aliança permite o surgimento de um respeito mútuo e
incentiva a colaboração na identificação de alvos de tratamento que sejam consistentes com
as preferências do paciente. O fracasso em estabelecer uma aliança pode levar a
recomendações de tratamento que vão contra os desejos do paciente. Por exemplo, um
prestador de cuidados pressupõe que um paciente deseja intervenção médica pode não
reconhecer que o paciente teme a dor de uma injeção, a paralisia da cirurgia ou a
possibilidade de um vício secundário ao uso de opiáceos (Gallagher2006). A falha em apreciar
o conflito entre a suposição do fornecedor e a preferência do paciente torna menos prováveis
resultados de tratamento bem sucedidos. Uma relação empática encorajaria a discussão
franca destes factores para identificar pontos comuns.
Na verdade, os resultados sugerem que os pacientes muitas vezes desejam que a sua dor seja
compreendida e validada, enquanto os prestadores estão mais focados no diagnóstico e no
tratamento (Frantsve e Kerns2007). Assim, os pacientes ficam reticentes em aceitar recomendações
médicas porque sentem que o profissional não entende realmente o problema ou como ele interfere
na vida diária. Ao adotar uma abordagem empática desde o início, o paciente se sente ouvido e
legitimado. Isto permite então que o paciente esteja aberto a uma discussão mútua sobre os alvos
do tratamento. Estabelecer empatia pode ser difícil, especialmente se o paciente sofreu durante anos
com dor, tem um transtorno de personalidade, demonstra pouca percepção, tem expectativas
irrealistas em relação ao profissional de saúde ou não assume, pelo menos parcialmente,
responsabilidade pelo autocontrole da dor. Nestes casos, os prestadores são desafiados a
reconhecer a sua frustração pessoal – e a superá-la. Responder com empatia requer simplesmente a
aceitação de onde o paciente está. Declarações que validam lutas ou incentivam uma parceria são
particularmente eficazes, especialmente se forem comunicadas com sentimento genuíno. Os
exemplos incluem: “vocês passaram por muita coisa” ou “juntos,nós pode trabalhar em maneiras de
ajudarvocê gerenciar melhor essa dor.

10.4.2 Avaliação Biopsicossocial

Consistente com as recomendações do IOM, os prestadores devem realizar uma avaliação

biopsicossocial completa para (a) compreender os factores salientes que contribuem para a
dor e a incapacidade e (b) identificar potenciais vias de intervenção que possam ser aceitáveis
138 MA Driscoll e RD Kerns

e apropriado para o paciente. Em primeiro lugar, os esforços para

diagnosticar e compreender o processo de dor física subjacente (por
exemplo, descondicionamento, inflamação, danos nas articulações, etc.)
são críticos. Inerente a isso está a necessidade de os profissionais
considerarem simultaneamente as comorbidades médicas do paciente e
como elas podem influenciar a própria dor. Além disso, uma avaliação
psicossocial cuidadosa identificará comorbidades de saúde mental
concomitantes (por exemplo, depressão, ansiedade, TEPT), bem como
uma compreensão das maneiras pelas quais a dor interfere nas atividades
e na qualidade de vida. Igualmente importante é a ênfase nos recursos
sociais e de enfrentamento do paciente, juntamente com avaliações sobre
a dor e a capacidade do paciente de controlá-la.

10.4.3 Gerenciar expectativas/definir metas funcionais

Foi demonstrado que a concordância entre o paciente e o fornecedor é um importante

preditor dos resultados da dor (Staiger et al.2005). Quando ocorre desacordo, podem
ocorrer adesão ao tratamento, melhorias funcionais, satisfação do paciente e/ou
rupturas na relação paciente/provedor. Sem esforços para chegar a acordo sobre os
objetivos do tratamento ou esclarecer as expectativas, os pacientes podem acreditar
incorretamente que o tratamento prescrito aliviará totalmente a dor. Noutros casos, um
paciente pode ter expectativas que excedem em muito os limites das intervenções
modernas de tratamento da dor. Por exemplo, um corredor ávido pode querer retomar
o treinamento de maratona após uma lesão na coluna. Eles podem presumir
incorretamente que as recomendações dos provedores os ajudarão a atingir esse
objetivo. Alternativamente, as suposições do prestador sobre as expectativas, valores ou
preferências do paciente podem levar à seleção de intervenções que não são palatáveis
para o paciente e, portanto, não aderidas. Por exemplo,1995). Por outro lado, é muito
mais provável que os prestadores selecionem intervenções que exijam um esforço mais
deliberado, especialmente em circunstâncias em que tais intervenções proporcionam
maiores benefícios para a saúde (Hornberger et al.1995). A comunicação direta,
empática e honesta pode mitigar a insatisfação e frustração futuras que se instalam
quando os resultados do tratamento são inconsistentes com as expectativas.

Uma abordagem sugerida é esclarecer os limites do que pode ser feito e educar o paciente
sobre sua condição, ao mesmo tempo que oferece esperança de que a situação do paciente
possa melhorar. Por exemplo, ao falar com um indivíduo diagnosticado com doença
degenerativa do disco na região lombar, o profissional de saúde pode dizer: “A má notícia é
que, quando a dor persiste por tanto tempo, é improvável que desapareça. Você tem artrite
por desgaste dos ossos da região lombar. Isso desencadeia inflamação, espasmos musculares
e dor. Embora não possamos fazer com que a dor desapareça, há coisas que podemos fazer
para melhorar a qualidade da sua vida e tornar a dor mais tolerante.
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 139

capaz." Seguir esse discurso honesto com uma conversa sobre os objetivos do paciente é fundamental para
tratar a dor de forma eficaz. Pedir ao paciente para identificar maneiras específicas pelas quais a dor
interfere em sua vida diária prepara o terreno para o estabelecimento de medidas específicas e mutuamente
acordadas.funcionalmetas.
A estrutura SMART é útil para estabelecer tais objetivos (Bovend'Eerdt et al.2009). A
sigla SMART significaSespecífico,Mmensurável,AOrientado para ação,Rrealista eTmetas
oportunas. Envolve a especificação de uma atividade ou comportamento alvo
mensurável que se tornou difícil ou aparentemente impossível. Por exemplo, um pai
confinado a uma cadeira de rodas devido ao descondicionamento físico decorrente de
uma dor crónica pode querer levar a sua filha até ao altar, sem ajuda, quando ela se
casar dentro de 6 meses. É provável que tal objetivo seja realista se não houver outra
patologia subjacente além do descondicionamento que o esteja limitando e se o
cronograma for suficiente. Juntos, ele e o seu prestador poderão então colaborar para
avaliar a viabilidade, para identificar as estratégias de tratamento mais adequadas para
atingir este objectivo e para determinar o apoio necessário para alcançá-lo (por
exemplo, assistência prática, apoio emocional).

10.4.4 Faça parceria com pacientes para tomar decisões médicas

compartilhadas

Ao contrário dos problemas médicos agudos e emergentes, as opções de tratamento para doenças
crónicas, como a dor, tendem a ser muitas e variadas – o que pode ser desejado por um paciente
pode ser inaceitável para outro. Conforme destacado acima, os esforços empáticos para
compreender a experiência vivida de cada paciente com atenção aos seus desafios pessoais,
deficiências, capacidades e expectativas promovem um ambiente onde podem ser identificados
objetivos mutuamente acordados. E assim começa o processo de tomada de decisões médicas
compartilhadas. Os valores e preferências do paciente desempenham um papel importante no
planejamento do tratamento sob este modelo. Na verdade, é um processo interativo, colaborativo e
bidirecional que enfatiza a comunicação eficaz, a educação e a seleção de opções de tratamento que
melhor correspondam aos fatores individuais do paciente. Este modelo especifica o desenvolvimento
de uma parceria entre o paciente e o prestador de cuidados, na qual as preferências de ambas as
partes são incorporadas no planeamento do tratamento. Assim, ambos estão mais engajados na
tomada de decisões e investem nos resultados do tratamento, o que leva a uma maior satisfação
com o processo e maior satisfação com os resultados (Charles et al.1997). Na verdade, estudos
sugerem que o acordo paciente/profissional está ligado a uma maior satisfação com o tratamento e
a melhores resultados entre aqueles com dor (Staiger et al.2005).

Ao longo do processo de tomada de decisão, cabe aos prestadores manter uma comunicação
direta, honesta, sem julgamentos e empática centrada no paciente. Sempre que possível, os esforços
para oferecer uma variedade de opções de tratamento e para ajudar os pacientes a pesar os prós e
os contras de cada uma são enfatizados em detrimento de recomendações de tratamento singulares
decididas exclusivamente pelo fornecedor. Inerente a isso está uma genuína inter-
140 MA Driscoll e RD Kerns

está em ouvir e compreender a perspectiva do paciente. Resumir e refletir as

preocupações e preferências do paciente minimiza o desacordo e permite
esclarecimentos em relação aos objetivos mutuamente acordados.

10.4.5 Utilização de Polifarmácia Racional e Direcionada

O manejo eficaz da dor crônica frequentemente envolve polifarmácia direcionada e

racional. A dor pode ser classificada em duas grandes categorias: (a) nociceptiva, que se
pensa ter origem na estimulação nociva dos nociceptores periféricos; e (b) neuropática,
que decorre de danos aos próprios nervos. Clinicamente, é importante distinguir a dor
nociceptiva da dor neuropática, uma vez que os agentes farmacológicos apropriados
para cada uma divergem. A dor nociceptiva é melhor tratada com agentes
antinociceptivos, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteróides,
paracetamol e opioides. Por outro lado, os agentes antineuropáticos incluem alguns
anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação de
norepinefrina. A co-ocorrência de dor nociceptiva e neuropática certamente justificaria o
tratamento combinado.

10.4.6 Empregar Plano de Tratamento Multidisciplinar

Como destacado anteriormente, a associação entre relatos de dor crônica e marcadores

sensíveis de doenças biológicas não é confiável, na melhor das hipóteses (Boden et al.1990;
Jarvik et al. 2001). Isto, juntamente com o reconhecimento de que a dor crónica é um
problema multifacetado marcado por incapacidade funcional, sofrimento afectivo e
dificuldade interpessoal, sugere que seria ingénuo acreditar que uma única intervenção de
base biológica (como a farmacoterapia) será optimamente eficaz. Consequentemente, um
movimento em direção ao tratamento multidisciplinar ganhou força. O tratamento
multidisciplinar geralmente envolve uma combinação de dois ou mais dos seguintes:
intervenções comportamentais, farmacológicas e físicas ou baseadas em exercícios (por
exemplo, fisioterapia, aquaterapia, ioga) para promover estratégias adaptativas que o
paciente pode usar para autogerir a dor.
Flor e colegas examinaram 65 investigações controladas e não controladas para avaliar a
eficácia da abordagem multidisciplinar no tratamento da dor lombar crônica (Flor et al.1992).
Os resultados revelaram que este modelo era superior a nenhum tratamento e a intervenções
disciplinares únicas, como farmacoterapia ou fisioterapia. Notavelmente, aos 2 anos de
acompanhamento, as pessoas tratadas num ambiente multidisciplinar funcionaram 75%
melhor do que aquelas que não receberam tratamento ou intervenções unimodais. Além
disso, tinham quase o dobro de probabilidades de regressar ao trabalho. Citando a
disponibilidade limitada de intervenções aleatórias nesta investigação inicial, uma meta-
análise mais recente revisou 12 estudos randomizados multidisciplinares sobre dor lombar
crônica (Guzmán et al.2001). As descobertas foram amplamente consistentes com
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 141

aqueles destacados por Flor et al. (1992). Especificamente, houve evidências moderadas
sugerindo que programas multidisciplinares intensivos (>100 horas; diariamente)
melhoram a função e reduzem a dor. No entanto, nesta investigação, é importante notar
que foi feita uma distinção entre programas multidisciplinares intensivos e menos
intensivos (<30 h, uma ou duas vezes por semana). Estes últimos não foram superiores
aos cuidados habituais. Num esforço para determinar se os custos associados às
intervenções multidisciplinares eram justificados a longo prazo, várias outras
investigações examinaram resultados que variam entre 18 meses e 10 anos (Cassisi et
al.1989; Bendix et al. 1998; Guck et al.1985; Meilman et al.1985). Esses estudos
demonstram melhorias sustentadas em vários domínios, incluindo intensidade da dor e
incapacidade, bem como nível de atividade e participação em interações sociais.
Um modelo que surgiu nos Estados Unidos é considerado uma estrutura excepcional para
conceituar e medir cuidados de dor de alta qualidade. O Modelo Stepped Pain Care, desenvolvido
pelo Departamento de Assuntos de Veteranos, é graduado. Veja a Fig.10.2. Na base, são enfatizados
os hábitos de autocuidado; isto pode ser suficiente para atender às necessidades de uma grande
percentagem de pacientes com dor. É autoimplementado e envolve atenção autodirigida à nutrição,
exercício/condicionamento, sono suficiente, participação em relaxamento/atenção plena,
envolvimento em atividades significativas e envolvimento social com familiares/amigos como forma
de controlar a dor e manter o funcionamento. Indivíduos incapazes de abordar de forma
independente estes domínios, ou aqueles cujos esforços para implementar/manter estes esforços
autodirigidos não têm sucesso são candidatos ao Passo 2. Geralmente, pacientes mais complexos
são elegíveis para este nível de cuidados que normalmente é administrado no domicílio médico do
paciente (primário

Figura 10.2Modelo de tratamento escalonado da dor do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA
142 MA Driscoll e RD Kerns

Cuidado). Aqui, os prestadores avaliam e gerem condições de dor comuns,

fornecem educação sobre a dor e, se apropriado, solicitam apoio para o paciente
junto dos prestadores de cuidados de saúde mental alojados nos cuidados
primários. Os pacientes que não conseguem melhorar com este nível de
intervenção passam para intervenções multidisciplinares mais intensivas, nas quais
são avaliados por uma equipe de especialistas com experiência nas seguintes
disciplinas, conforme apropriado: reabilitação, tratamento comportamental da dor,
neurologia, reumatologia, uso de substâncias. e saúde mental. Os planos de
tratamento são então desenvolvidos e adaptados usando o modelo de tomada de
decisão compartilhada. Finalmente, os pacientes que continuam refratários ou que
demonstram risco elevado (por exemplo,
Dobscha e colegas demonstraram que uma intervenção para educar os prestadores de
cuidados primários e os pacientes sobre a importância de uma abordagem colaborativa e
multidisciplinar para o tratamento da dor poderia melhorar significativamente os resultados
da dor (por exemplo, incapacidade, intensidade, depressão) para aqueles no braço da
intervenção em relação ao tratamento. como de costume (Dobscha et al.2008,2009). A
intervenção em si foi desenvolvida para ajudar os prestadores a apresentar resultados de
avaliação, formular recomendações de tratamento e identificar recursos locais de forma a
maximizar a conformidade com as diretrizes de tratamento e otimizar a adesão do paciente. O
pessoal dos cuidados primários recebeu formação em competências relativas ao cuidado
seguro/eficaz da dor crónica, que incluiu princípios básicos de gestão da dor, juntamente com
informações sobre abordagens de tratamento biopsicossocial e a importância da autogestão
do paciente (Dobscha et al.2008).

10.4.7 Reavaliar o progresso

A dor, como outras doenças crónicas, é dinâmica, o que exige reavaliações frequentes da
sintomatologia, do funcionamento e da interferência na vida quotidiana. Na verdade, a
reavaliação é a única forma de determinar se o tratamento está a funcionar e se os objectivos
mutuamente acordados estão a ser alcançados.

10.5 O papel da psicologia no tratamento da dor crônica

Os psicólogos têm desempenhado um papel importante no avanço da credibilidade da autogestão

da dor e no desenvolvimento de intervenções que apoiam especificamente o desenvolvimento de
competências de autogestão da dor. O uso de princípios comportamentais cognitivos para tratar a
dor começou a ganhar força na década de 1980. Projetada para promover uma mudança de um
sentimento de desamparo e desesperança para um maior grau de controle pessoal e autoeficácia no
tratamento da dor, Kerns e colegas demonstraram que uma intervenção breve, estruturada e
orientada para objetivos poderia efetivamente reduzir o impacto de dor no funcionamento e
sofrimento emocional (Kerns et al.1986).
10 Gerenciamento integrado da dor crônica baseado em equipe: pontes da teoria… 143

Os componentes principais da terapia cognitivo-comportamental para o controle da dor incluem:

relaxamento, reestruturação cognitiva, ritmo de atividades, programação de atividades agradáveis,
controle da raiva e higiene do sono. Em conjunto, estas competências ajudam o paciente a
reconceptualizar a experiência da dor como menos ameaçadora e mais controlável, a desenvolver
estratégias de coping eficazes e a construir autoeficácia para gerir a dor.
Uma meta-análise examinando 25 trilhas controladas aleatoriamente demonstrou que as intervenções
cognitivo-comportamentais são eficazes para a dor crônica em adultos (Morley et al.1999). Quando
comparado com condições de controle, o tamanho médio do efeito em todos os domínios foi de 0,50. Outras
meta-análises examinaram as intervenções psicossociais de forma mais ampla e incluíram estudos
randomizados e controlados de várias intervenções psicológicas (por exemplo, aconselhamento
comportamental, cognitivo-comportamental, autorregulação ou de apoio). Na verdade, uma dessas meta-
análises examinou 21 ensaios que investigaram a eficácia de intervenções psicossociais no tratamento da
dor nas costas, especificamente. Os resultados revelaram efeitos positivos moderados na intensidade da dor
e na qualidade de vida relacionada à saúde, juntamente com pequenos efeitos na interferência da dor
(Hoffman et al. 2007). A TCC demonstrou especificamente um forte efeito na intensidade da dor, enquanto
intervenções autorreguladoras, como biofeedback e treinamento de relaxamento, demonstraram um forte
efeito tanto na intensidade da dor quanto na depressão.25Além disso, uma meta-análise que comparou
intervenções psicossociais (das quais 70% eram TCC) com controlos entre pessoas com artrite encontrou
tamanhos de efeito grandes para lidar com a situação, tamanhos de efeito moderados para ansiedade e
inchaço das articulações e tamanhos de efeito pequenos mas significativos para incapacidade física e
psicológica. juntamente com a autoeficácia para controlar a dor (Dixon et al.2007).

10.6 Cuidados Complementares e Integrativos

Além das intervenções psicológicas, como a TCC e as intervenções autorreguladas, há

um grande e crescente número de terapias comportamentais, de reabilitação e
complementares e integrativas que demonstraram eficácia no tratamento de crônica
dor. Estes incluem, mas não estão limitados a: exercícios aeróbicos de baixo impacto
(Chou e Huffman2007), alongamento/fortalecimento (Chou e Huffman2007), ioga (Chou
e Huffman2007; Cramer et al.2013; Büssing et al.2012), aquaterapia (Baena-Beato et al.
2014; Evcik et al.2008), terapias baseadas em mindfulness e aceitação (Veehof et al.2011
), treinamento de relaxamento (Linton1985), biofeedback (Flor e Birbaumer1993),
massagem (Chou e Huffman2007; Cherkin et al. 2003), quiropraxia (Chou e Huffman
2007; Cherkin et al.2003), acupuntura (Chou e Huffman2007) e injeções em pontos-
gatilho (Scott et al.2009). Embora a literatura existente sugira que estas intervenções
demonstrem superioridade sobre as condições de controlo não activo, é difícil afirmar,
com alguma certeza, que qualquer uma destas intervenções seja melhor que a outra. Os
prestadores são, no entanto, encorajados a rever as evidências existentes para cada
modalidade à luz da patologia apresentada, uma vez que algumas intervenções podem
demonstrar superioridade sobre outras dentro das categorias diagnósticas, na presença
de comorbilidades complicadas ou em combinação com outros tratamentos. Além disso,
uma avaliação biopsicossocial completa, juntamente com
144 MA Driscoll e RD Kerns

a consideração dos objetivos e preferências do paciente ajudará os profissionais a identificar os

tratamentos adjuvantes mais palatáveis e benéficos, garantindo assim que os pacientes estejam
dispostos a se envolver com essas modalidades e otimistas quanto aos resultados.

10.7 Resumo e Conclusões

Reconhecendo o elevado fardo da dor nos EUA, as recomendações da OIM de 2011 apelaram
a uma transformação cultural na forma como a epidemia de dor crónica é encarada (IOM2011
). Com base nas recomendações do IOM, a Estratégia Nacional da Dor (NPS) tem defendido
uma “abordagem biopsicossocial e baseada na população para o tratamento da dor, que seja
baseada em evidências científicas, integrada, multimodal e interdisciplinar, ao mesmo tempo
que, ao nível do paciente, é adaptada às necessidades individuais ”(Comitê Coordenador
Interagências de Pesquisa em Dor2015). No centro desta mudança, o NPS atribui grande
importância à melhoria das competências dos profissionais de saúde que são desafiados a
lidar com o fardo da dor. Entre as suas iniciativas específicas, o NPS recomenda melhorias nos
seguintes domínios da dor: conhecimentos básicos, avaliação, cuidados em equipa, empatia e
competência cultural. Sugerem ainda que os organismos de acreditação e os conselhos de
licenciamento estão bem posicionados para exigir que as instituições de graduação e pós-
graduação priorizem o tratamento da dor, de forma ampla, e o conhecimento nestes
domínios, especificamente, como componentes críticos do seu currículo. O NPS recomenda
ainda uma reforma do reembolso que incentivará os prestadores a realizar avaliações
abrangentes, integradas e multidisciplinares no início do curso da dor, antes que os pacientes
tenham falhado em múltiplas intervenções. Isto irá garantir cuidados oportunos, eficazes e
seguros que podem ser idealmente posicionados para aliviar o sofrimento e melhorar os
resultados. Até que esses esforços direcionados para melhorar a abordagem ao tratamento
da dor sejam abordados, o fardo da dor continuará a ser proeminente para aqueles que
sofrem com ela e para os profissionais de saúde que a tratam.

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