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2010
ao
Biomdicas
Instituto
de
Abel
de
Cincias
Salazar
da
Universidade do Porto.
Orientador Luis Agualusa
Categoria Mdico Anestesista. Mestre
em Acupunctura
Afiliao
Hospital
Pedro
Hispano,
ULSM, EPE
Co-orientador Henry Johannes Greten
Categoria Professor Associado
Afiliao
Instituto
de
Cincias
The phenomena of pain belong to that borderland between the body and
soul about which it is so delightful to speculate from the comfort of an
armchair, but which offers such formidable obstacles to scientific inquiry.
J. H. Kellgren (1948)
ndice
Resumo / Abstract
1. Introduo
11
2. Estado da Arte
12
12
14
17
22
35
35
40
6. Metodologia
44
44
44
45
46
48
48
49
7. Interveno
53
8. Comisso de tica
55
56
10. Discusso
58
11. Concluso
63
12. Agradecimentos
66
67
14. Anexos
72
DL Dor Lombar
DLI Dor Lombar Inespecfica
MTC Medicina Tradicional Chinesa
CFE Cinco Fases Evolutivas
CE Canais de Energia
CEP Canal de Energia Principal
RTC Randomized Trial Control ensaio clnico com grupo de controle e seleco
aleatria.
OMS Organizao Mundial de Sade
DGS Direco Geral de Sade
IMC ndice de Massa Corporal
Resumo
A dor lombar uma das razes mais frequentes para a procura de tratamento mdico.
Considera-se que aproximadamente 70 a 85% dos adultos sofrero de dor lombar em
alguma altura de suas vidas. Os mtodos convencionais nem sempre conseguem tratar
com sucesso a dor lombar, levando os pacientes a recorrer s terapias complementares.
A acupunctura tem-se revelado como uma das indicaes lderes para terapia da
lombalgia. De facto, a Organizao Mundial de Sade classificou a dor lombar como uma
doena que pode ser tratada efectivamente pela acupunctura. No entanto a literatura
sobre esta matria mantm-se ainda muito controversa.
Este projecto cientifico pretende determinar qual a eficcia da acupunctura na dor lombar,
atravs de uma metodologia baseada em parmetros de avaliao mais objectivos,
contrastando com os demais trabalhos anteriormente desenvolvidos. Nestes, pode-se
constatar que os parmetros subjectivos, como as escalas de avaliao da dor e os
questionrios sobre o estado sintomtico dos pacientes, dominam quase todas as
pesquisas feitas em Medicina Tradicional Chinesa, no permitindo uma avaliao real
do efeito da acupunctura na patologia em causa.
Deste modo, na presente metodologia, foram estabelecidos parmetros bem definidos
para a elaborao de critrios de incluso que permitiro seleccionar um determinado
tipo de dor lombar segundo a MTC. Ao estabelecermos os critrios de incluso vamos
direccionar pacientes com o mesmo diagnstico para a formao de um grupo
homogneo a fim de o submeter a um tratamento semelhante e determinar com mais
rigor a eficincia da acupunctura.
E por fim, o mtodo cientfico formulado pelo modelo de Heidelberg para a Medicina
Chinesa, fundamenta a importncia do diagnstico para melhor descrever o estado
funcional e vegetativo atravs de Critrios Guia. Estes critrios traduzem sinais
neurovegetativos, humorovegetativos, neuroimunolgicos, e deficincias estruturais ou
primrias contribuindo para uma correcta indicao teraputica em acupunctura.
Abstract
Low back pain is one of the most frequent motifs for the search for medical treatment.
About 70 to 85 % of the adults will suffer low back pain at some point in their lives. The
conventional methods not always can treat with success the low back pain, leading
patients to resort to the Complementary Medicines. Low back pain is one of the major
indications for acupuncture. Although the World Health Organization has classified it as a
disease that can be treated effectively through acupuncture, the literature on this matter
remains controversial.
This scientific project intends to determine what the effectiveness of the acupuncture in
low back pain, through a method based on more objective assessment parameters,
contrasting with other works previously developed.
In the latter, we can observe that the subjective parameters, like the pain assessment
scales and the questionnaires regarding the symptomatic state of the patients, dominate
almost all of the researches made in Traditional Chinese Medicine, thus not allowing a
real assessing of the effect of the acupuncture in this pathology.
As so, in the present method, well-defined parameters were established for the
elaboration of inclusion criteria that will allow the selection of a certain type of low back
pain according to the TCM. By establishing the inclusion criteria we will target the patients
with the same diagnosis to the formation of a homogeneous group, so that it can be
submitted to a similar treatment and to determine more rigorously the effectiveness of the
acupuncture.
Finally, the scientific model formulated by the Heidelberg Model for the Chinese Medicine
justifies the importance of the diagnosis to better describe the functional and vegetative
state through the Guiding Criteria. These translate the neurovegetative, humorovegetative
and neuroimmunological signs, and the structural or primary deficiencies, contributing to a
correct therapeutic indication in acupuncture.
1. Introduo
Em algum ponto num passado distante, alguns dos nossos antepassados decidiram
andar com dois ps, presumivelmente para que as suas mos pudessem estar livres para
manipular
[1]
[2]
suas desvantagens.
A nossa vulnerabilidade para a lombalgia o preo que pagamos pela locomoo
bpede. O Raquis Lombar
[3]
magnitude das foras que continuadamente actuam na regio lombar, a principal causa
do aparecimento das lombalgias. De facto, as alteraes das caractersticas anatmicas
e funcionais da regio lombar esto na base de imensas patologias msculo-esquelticas
descritas nas lombalgias.
Entende-se por [4] dor lombar ou dor na parte inferior das costas, a dor que se localiza em
qualquer regio das costas (incluindo ndegas), abaixo da borda inferior da 12 costela.
Entre a populao adulta em geral, acredita-se que 80% experimente pelo menos um
episdio de dor lombar durante a vida.
A lombalgia
[5]
por
exemplo
[6]
factores
scio-demogrficos
(idade,
sexo,
escolaridade),
Na grande maioria da populao, a Dor Lombar (DL) no sinal de doena grave ou que
sugira que deve evitar as actividades de vida diria. Pelo contrrio, estudos cientficos
demonstram que a sua melhoria, consegue-se permanecendo em actividade, retomando
o seu trabalho, e promovendo o exerccio fsico regular.
A acupunctura uma das indicaes [7] lderes para a dor lombar. Apesar da Organizao
Mundial de Sade (OMS) a ter classificado como uma doena que pode ser tratada
efectivamente pela acupunctura, a literatura sobre esta matria mantm-se controversa.
A acupuntura uma componente do sistema de sade da China, que pode ser rastreada
pelo menos h 2.500 anos, e faz parte de um conjunto de conhecimentos terico
empricos, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que inclui tcnicas de massagem (TuiNa), exerccios respiratrios (Qi-Gong), orientaes nutricionais (Shu-Shieh) e a
farmacopeia chinesa (medicamentos de origem animal, vegetal e mineral).
A teoria geral da acupunctura baseada na premissa de que h padres de fluxo de
energia (Qi) atravs do corpo que so essenciais para a sade. A interrupo deste fluxo
acredita-se ser responsvel pela doena. A acupunctura pode corrigir desequilbrios do
fluxo em pontos identificveis, perto da pele. A prtica da acupunctura no Ocidente, para
tratar condies fisiopatolgicas identificveis em medicina era raro at a visita do
presidente Nixon China em 1972. Desde essa poca, houve uma exploso de interesse
nos Estados Unidos e na Europa na aplicao da acupunctura medicina ocidental. A
terapia tem sido utilizada por milhes de pacientes e executada por milhares de mdicos,
dentistas, acupuncturistas e outros profissionais para o alvio ou preveno de dor e para
uma variedade de condies de sade.
Ao longo dos anos, o National Institute of Health (NIH) tem financiado vrios projectos de
investigao nesta rea, incluindo estudos sobre os mecanismos pelos quais a
acupunctura pode produzir os seus efeitos, bem como ensaios clnicos e outros estudos.
Existe tambm um considervel corpo de literatura internacional sobre os riscos e
benefcios da acupunctura, e a Organizao Mundial da Sade apresenta uma variedade
de condies mdicas que podem beneficiar o seu uso, entre as quais a lombalgia.
difcil saber com [8] preciso os mecanismos subjacentes aco da acupuntura.
A investigao cientfica ocidental props mecanismos para o seu efeito, no alvio da dor.
Foi sugerido que a acupuntura podia actuar mediante princpios da teoria do porto de
controlo da dor. Um tipo de estmulo nociceptivo (dor lombar) poderia ser inibido no
sistema nervoso central por outro tipo de entrada (insero de agulhas).
[7]
1.1.
[10]
2. Estado da Arte
[11]
[6,12]
um perodo de 1 ms. Quando este perodo se estende por 1 ano, ento a percentagem
sobe para 36 a 72%, para estudos Europeus e Canadianos. A maioria dos estudos indica
que a grande parte dos adultos v ter um episdio de lombalgia em algum ponto da sua
vida. Para estudos feitos no Reino Unido, est estimado que por volta de 59% dos
adultos, tenha uma lombalgia, enquanto que outros estudos estimam 70% na Dinamarca
e 75% na Finlndia, e 84% no Canad.
No entanto, estas diferenas entre estudos podem estar relacionadas com as diferentes
definies de lombalgia.
A lombalgia um sintoma e no uma doena. A dor aguda um sintoma, mas quando
passa a ser crnica, pode ser considerada uma doena estruturada.
As suas causas so
[13]
[14]
[15]
recentes dados epidemiolgicos indicam que 26% dos indivduos apresentam sintomas
persistentes por vrios meses na sequncia de um episdio da lombar da dor.
O peso scio econmico da invalidez por lombalgia tem aumentado,
[14]
de forma
[16]
indivduos mais jovens tendem a ter menor taxa de prevalncia global em relao a
indivduos mais velhos at aos 60 anos de idade. Alm desta idade, as taxas de
prevalncia declinam, mas Dunn.K et al
[14]
[12]
[13]
A coluna vertebral,
[17]
estende-se do crnio
do
peso
corporal
total
so
Arco:
- 2 Pedculos cilndricos anteriores
- 2 Lminas posteriormente
Sete processos:
- 1 Proc. Espinhoso
- 2 Proc. Articulares anterior
Radiculopatia (raiz do nervo lesada) as razes dos nervos saem no nvel abaixo dos
respectivos corpos vertebrais, na regio cervical, torcica e lombar.
As razes dos nervos cervicais tm um percurso intraespinal curto, at sarem. Em
contraste, para o cordo espinal acabar ao nvel das vrtebras L1 ou L2, as razes dos
nervos lombares tm um longo percurso e podem ser lesionadas em qualquer local
desde a espinha lombar superior, at sua sada no foramen intervertebral.
As estruturas sensitivas da coluna incluem:
Periosteum da vrtebra
Dura mater
Anulus fibrosus
Disco intervertebral
Veias epidurais
Qualquer uma destas estruturas pode explicar muitos casos de dor nas costas, sem
compresso da raiz do nervo.
O ncleo pulposo do disco intervertebral no sensvel dor em circunstncias normais.
A coluna vertebral constituda por 24
vrtebras, sacro e cccix, e constitui, junto
com a cabea, esterno e costela, o
esqueleto axial.
dividida em quatro regies: cervical,
torcica, lombar e sacro-coccgea.
So
sete
vrtebras
cervicais,
doze
Vista lateral das vrtebras L3 e L4. Figura extrada de An Atlas of Back Pain de Scott D.
Haldeman, William H. Kirkaldy-Willis and Thomas N. Bernard, Jr
Essas curvaturas tm para a coluna uma funo muito especial: equilibrar e facilitar a
distribuio do peso e das foras compressivas, impedindo a sobrecarga de reas
especficas. Na ausncia dessas curvas, a coluna seria igual a uma tbua, o que
dificultaria a sua mobilidade. Numa vista anterior ou posterior, a coluna vertebral no
apresenta nenhuma curvatura. Quando esta ocorre neste plano chamamos de escoliose.
As funes da coluna vertebral so:
- Proteger a espinal-medula e os nervos espinhais
- Suportar o peso do corpo
- Fornecer um eixo parcialmente rgido e flexvel para o corpo e um piv para a cabea
- Servir de ponto de fixao para as costelas, cintura plvica e os msculos do dorso.
Exerce um papel importante na postura e locomoo, proporcionando flexibilidade para o
corpo, podendo flectir-se para a frente, para trs e para os lados e ainda girar sobre o seu
eixo maior.
O canal vertebral segue as diferentes curvas da coluna vertebral. grande e triangular
nas regies onde a coluna possui maior mobilidade (cervical e lombar) e pequeno e
redondo na regio que no possui muita mobilidade (torcica).
Ele formado pela juno das vrtebras e serve para dar proteco espinal-medula.
Alm do canal vertebral, a medula tambm protegida pelas meninges, pelo lquor e pela
barreira hemato-enceflica.
Entre os corpos de duas vrtebras adjacentes desde a segunda vrtebra cervical at ao
sacro, existem discos intervertebrais. Estes so constitudos por um disco fibroso
perifrico composto por tecido fibrocartilaginoso, chamado Anel Fibroso, e uma
substncia interna, elstica e macia, chamada Ncleo Pulposo.
Os discos formam fortes articulaes, e permitem vrios movimentos da coluna vertebral
e absorvem os impactos.
[19]
[20]
[21]
[22]
[21]
Yin Terra, Mulher, Noite, Lua, Baixo, Peso, Movimento para dentro, Estase
relativa.
Yang Cu, Homem, Dia, Sol, Alto, Leveza, Movimento para fora, Aco
evidente.
[23]
Terra, entre os plos Yin e Yang. O mdico de MTC v o indivduo como uma
concentrao de energias. Est interessado primeiramente no fenmeno energtico, em
todas as expresses activas de vida, nas emoes, e nas funes vitais do corpo, desde
que estas sirvam de orientao para identificar uma possvel desarmonia, no equilbrio de
energias dentro do indivduo.
Pelo facto de o conceito Yin e Yang estar difundido em todo o pensamento chins, foi
naturalmente adoptado pelos fundadores da Medicina Tradicional Chinesa. A distino
entre as qualidades Yin e Yang na constituio de uma pessoa, ou no carcter da sua
doena, de extrema importncia.
Yang Superior (costas, cabea), Exterior (pele - msculos), Superfcie posterolateral dos membros, Orgos Yang, Funo dos Orgos, Qi, Qi Defensivo.
Yin Inferior, Frente (trax e abdmen), Interior (orgos), Superfcie anteromedial dos membros, Orgos Yin, Estrutura dos orgos, Sangue (xue) Fluidos
Corpreos (Jing Ye), Qi Nutritivo.
[23]
[25]
viveu, pensa-se que entre 350 e 270 a.C., num tempo em que certas disciplinas, incluindo
a medicina, preparavam-se para fazer a transio entre protociencia a cincia. Desde o
inicio do mtodo cientifico, num sentido estrito, o ciclo das Cinco Fases Evolutivas, tem
sido interpretado e usado como um conjunto de padres convencionais de valor. Em
muitas obras que remontam ao sculo III a.C. e em todas as escritas filosfica e
cientficas do perodo Han, que esta Teoria desempenha um papel importante.
Naturalistas, ritualistas, filsofos sociais e alquimistas, Confucionistas e Taoistas, sem
distino de escola filosfica recorreram aos padres convencionais do Yin e Yang e as
Cinco Fases Evolutivas.
As Cinco Fases Evolutivas (CFE) como o seu nome indica, constituem-se em perodos de
tempo ou segmentos de tempo, com qualidades exactas e definidas, que se sucedem
umas s outras numa ordem cclica em posies referenciadas, e definidas no espao.
Ou seja as CFE definem convencionalmente e inequivocamente qualidades energticas
mudando no decurso do tempo. Ela tipifica as qualidades da energia atravs do uso dos
cinco conceitos (Madeira, Fogo, Terra, Metal, e gua). Os movimentos fornecem um
sistema de correspondncias e padres nos quais inmeros fenmenos so colocados,
principalmente de forma relacionada ao processo de mudana.
O objectivo de compreender a essncia do pensamento chins sobre a sua natureza
luz da cincia moderna, s pode ser atingido se, por um lado se nos abstermo-nos de
substituir por termos equivalentes ocidentais, analticos, os termos chineses sintticos,
que ir destruir o seu significado na integra.
A aplicao das Fases Evolutivas para as mudanas de estao, e as diferentes
Direces, so um exemplo de como o sistema era utilizado. A Madeira simboliza o Este
e a Primavera, o Fogo simboliza o Sul e o Vero, Metal, o Oeste e o Outono, e por fim a
gua o Norte e o Inverno. A Terra simboliza o Centro e o Vero tardio. No decorrer do
tempo, as cinco categorias genricas foram usadas para classificao de todos os
fenmenos, como as cores, sons, odores, paladares, e para todas as coisas conhecidas
no Universo. Estas correspondncias foram tambm estabelecidas entre as Fases e os
Orgos (Orgos Yin e Yang), as regies anatmicas (tendes, vasos sanguneos, pele,
cabelo, ossos), e as Emoes, fazendo-se a conexo das Cinco Fases Evolutivas para a
Medicina. Assim, na MTC o sistema de correspondncias pode ser ilustrado da seguinte
forma: fase Madeira corresponde o rgo Fgado (yin), e vscera associada a
Vescula Biliar, direco Este, estao Primavera, altura do dia Manh, excesso
climatrico Vento, cor Verde, emoo Raiva, gosto Azedo, carcter da voz o Grito, o
rgo dos sentidos associado os olhos, tecido funcional associado os tendes, e a sua
sade reflecte-se nas unhas. Mais especificamente, cada Fase uma (simbolizao)
metfora de uma categoria [25] de funes e de qualidades afins.
[26]
Cada fase tem vectores e uma distribuio de energia (qi) que leva a sinais especficos
(orbs). As funes vegetativas so a base de comportamentos especficos. Assim, a fase
Madeira associa-se a funes de crescimento, movimento ascendente, vigilncia,
potencial energtico. O Fogo representa as funes que atingiram o seu estdio mximo
e esto prestes a iniciar o seu declnio, a transformao de potencial em funo. O Metal
simboliza as funes que esto em declnio, uma relativa falta de energia. A Agua
representa aquelas funes que atingiram o estado mximo de declnio, e que esto
prontas a mudar em direco ao crescimento, regenerao de energia. Por fim a Terra
designa o equilbrio, o Centro.
O Qi, e o Xue assim como o Yin/Yang, so palavras no traduzveis, sendo o qi definido
como, a capacidade vegetativa para a funo de um tecido ou rgo que pode causar a
sensao de presso, rasgo ou fluxo. Na MTC o corpo e a mente so o resultado da
interaco de determinadas substncias vitais (Qi, Xue, Jing e fluidos corpreos), que se
manifestam em vrios nveis de substancialidade. O corpo e a mente no so vistos
como um mecanismo, mas como um circuito de energia e substancias vitais interagindo
uns com os outros para formar o organismo. A base de tudo o Qi. H varias formas de
qi, sendo o qi, fonte da energia bsica do corpo, formada pelos nutrientes absorvidos dos
alimentos e pela energia absorvida do ar pelos pulmes, fluindo por todo o corpo, e a
base de todos os movimentos e actividades. Se o Qi floresce, h sade [22], se dbil, h
patologia, se equilibrado, h tranquilidade, caso se mova na direco errada, h
patologia. Desta maneira, a transformao e a direco correcta do movimento do Qi so
a base para o movimento do Xue (sangue), transformao da Essncia (Jing), movimento
dos Fluidos Corpreos, digesto alimentar, absoro dos nutrientes, excreo,
humedecimento dos tendes e ossos, hidratao da pele e resistncia aos factores
patognicos externos.
O Xue apesar de ter um conceito diferente, do sangue na Medicina Ocidental, a forma
de
[26]
aquecer, hidratar, criar qi e nutrir um tecido. Ele movido pelo qi no sistema de canais do
corpo inteiro. O Qi, a energia
[23]
corpo, numa sequencia cclica ao longo dos canais, do centro do corpo para as
extremidades, e voltando para o centro novamente. A expresso individual de vida vista
como uma expresso deste equilbrio de energias. A sade o resultado do equilbrio
harmonioso entre as diversas entidades e foras do corpo. Quando este equilbrio
perturbado, aparece a doena.
Paralelamente s duas Teorias acima descritas, essencial abordar a Teoria dos Canais
de Energia, que constitui um dos mais importantes, e exclusivos conceitos da MTC. Os
[22]
em diferentes nveis do corpo, por isso imprprio referir-se aos Canais de Energia
utilizando o termo de Meridiano, composto de duas dimenses, como acontece em
algumas tradues. Os Canais de Energia so de extrema importncia, principalmente
para a Acupunctura. O sistema de canais pode ser entendido como uma extensa rede
que percorre todo o corpo. Delineiam reas de influncia dos orgos no corpo, o que
particularmente importante na seleco dos pontos de Acupunctura para estabelecer um
tratamento. No possuem estrutura anatmica e comportam-se como estruturas virtuais
sobrepostas ao sistema nervoso que associam pontos de acupunctura com propriedades
comuns.
Os doze Canais de Energia Principais
[27]
[28]
Os 12 canais principais constituem [27] a estrutura base de todo o sistema de canais. Todo
o canal principal est associado a um rgo e uma vscera. Cada canal yin com um
rgo, e cada canal yang com uma vscera. Os seis rgos Yin so o ncleo de todo o
sistema e so constitudos por, Pulmes, Corao e Pericrdio, no brao. Fgado, Bao e
Rins, na perna. As seis vsceras Yang so Intestino Delgado, Intestino Grosso e Triplo
Aquecedor, no brao. Vescula Biliar, Estmago, e Bexiga, na perna. Do mesmo modo
que os orgos e as vsceras esto conectados, de modo complementar (fgado - vescula
biliar), assim esto tambm os canais correspondentes. Em acordo com a polaridade yin
e yang (dentro e fora), todos os canais yin percorrem a parte do estmago, peito e partes
interiores dos membros, enquanto que os canais yang percorrem as costas, e as partes
exteriores dos membros.
Todos os oito canais principais se originam
[29]
ou do p. A energia que circula em cada canal, comea a fluir, suavemente no seu ponto
de partida, para depois aumentar a sua intensidade ao nvel da articulao (cotovelo ou
joelho), at constituir finalmente, um poderoso rio correndo atravs do corpo. Iniciando
no topo de uma extremidade, aos primeiros cinco pontos de cada Canal, (Cinco
inductorios) -lhes atribudo os padres convencionais do Yin e Yang e as Cinco Fases
Evolutivas, independentemente do Canal onde esto situados. So imputados aos Cinco
Inductrios afinidades teraputicas, somente na base das suas fases evolutivas,
estabelecendo a relao entre os canais e os cinco elementos.
O procedimento do diagnstico
[30]
[27]
[24]
Segundo a definio
[26]
diferente.
As
fases
expressam
tipos
funcionais
correspondentes.
Estes
tipos
Extima/Intima. Avalia os sinais que a MTC acredita ser dos efeitos de agentes
patognicos e que invadem o corpo. O modelo patofisiologico mais comum, o
modelo de 6 etapas o Algor Leadens Theory (ALT) e que descreve o decurso da
doena causada por um agente externo invadindo o corpo, o Algor (sinais neuroimonologicos). Do exterior para o interior. As doenas extima so
frequentemente induzidas por excessos climatricos
[6]
, e eventualmente
Yin Yang. Serve para distinguir a origem dos sinais e sintomas. Deficincia
estrutural ou funcional. Se uma deficiente populao celular (tecido funcional)
tem que ser sobre-estimulada vegetativamente, para alcanar a sua funo
apropriada, (causando sinais clnicos vegetativos, denominados de repleo)
posteriormente uma fase de quase falncia pode aparecer com sinais similares
de depleo, pelo facto de esta no conseguir manter esta regulao aumentada.
[31]
costal e acima da prega gltea inferior, com ou sem dor na perna. Dor lombar
inespecfica definida como dor lombar no atribuda, a patologia especfica conhecida
(ex:
infeco,
tumor,
osteoporose,
espondilite
anquilosante,
fractura,
processo
unnime entre a literatura o facto de a dor lombar inespecfica ser a mais comum, e a
[32]
maioria dos casos no-especfica, mas em cerca de 10% dos casos identificada
uma causa.
No entanto, a literatura apresenta dois sistemas de classificao para melhor
caracterizar a DL, baseando-se em dois aspectos principais: quanto ao tempo de durao
da dor, e descrevendo-a como aguda, sub-aguda ou crnica; e quanto etiologia,
caracterizando-se como especifica ou inespecfica.
Assim, e segundo Van Tulder em relao durao da dor lombar, esta pode ser descrita
como:
Esta ltima inclui a pequena poro de pacientes com srios e progressivos deficits
neurolgicos requerendo uma avaliao imediata. (tumor, infeco, sndrome de cauda
equina, espondilose anquilosante, fractura com compresso vertebral)
A possibilidade de haver dor lombar referida, devido a haver problemas no localizados
na coluna, como por exemplo pancreatite, aneurisma artico, ou doena sistmica de
considerar. Todos os pacientes devem ser avaliados na presena de, rpido e
progressivo deficit neurolgico, incluindo deficit motor, incontinncia fecal, e disfunes
da bexiga.
A dor lombar tipicamente recorrente e [31] com variaes na sintomatologia. A maioria
dos pacientes com dor lombar, j experimentaram um episdio anterior, e as crises
agudas muitas vezes ocorrem como exacerbao de uma dor crnica. Em geral, a dor
recorrente e e ocorre mais frequentemente e de modo mais severo em pacientes que tem
estas queixas h muito tempo.
As origens
[11]
[33]
[34]
fsicos, e de 31% para o stress psicolgico, para a incapacidade produzida pela dor
lombar.
As yellow flags, so factores psicossociais
[33]
[11]
[35]
B) Tratamento Conservador:
a. Actividade fsica e exerccio.
C) Procedimentos invasivos:
c. Acupunctura. A acupunctura recomendada como tratamento autnomo,
para a dor lombar, ou como adjunto de um programa de tratamentos
activos. Fonte de evidencia - Revises Sistemticas. G6. (Guideline for
the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain)
d. Combinar programa de tratamento fsico e tratamento psicolgico em
pacientes que j tentaram uma das opes de tratamento e tm grande
incapacidade e/ou sofrimento psquico significativo.
D) Tratamento Farmacolgico:
e. Paracetamol (como 1 opo)
f. Quando o paracetamol insuficiente para o alvio da dor
i. Anti-inflamatrio no esterides e/ou
ii. Opiides fracos
g. Tendo em considerao os efeitos secundrios dos anti-inflamatrios,
especialmente em pessoas idosas deve-se prescrever protector gstrico.
h. Considerar em oferecer um antidepressivo tricclico quando a medicao
se mostra insuficiente para o alvio dos sintomas. Iniciar com uma
dosagem baixa, e aumentar at dosagem mxima, ou at que o efeito
seja alcanado, ou no seja possvel devido aos efeitos secundrios.
i.
[36]
ou dor
costas
(incluindo
ndegas),
zona
lombar
fortemente
[37]
de
Neste livro, Chao Yuanfang, descreve cinco causas de dor na parte inferior das costas:
Deficincia de Rim
Esforo excessivo
Queda
Zhu Dan-xi o ltimo dos quatro grandes mestres da medicina interna durante a dinastia
Jin / Yuan, na sua obra The Heart & Essence of Dan-Xis Methods of Treatment,
[38]
Deficincia de Rim
Humidade Calor
Estase de Sangue
Contuso
Mucosidade
Deficincia de Rim
[26]
Quando a dor est localizada nas costas e na rea lombar especificamente, estando esta
no decurso dos condutos Vesical (Bexiga), e Sinarteria Regens (DuMai), podemos dizer,
que a Orb afectada, (manifestaes clnicas e sinais relevantes para o diagnstico e que
revelam o estado do corpo), a Orb Renal. As manifestaes clnicas da fase gua, e
por conseguinte da Orb Renal so, fraqueza nas pernas e regio lombar. Verifica-se
tambm uma falta de tnus muscular com diminuio dos efeitos do Sistema Nervoso
Simptico e relativa falta de adrenalina. H tendncia para doenas degenerativas como
resultado da falta de anabolismo. Outras manifestaes relacionadas com esta fase, so
a sensao de vazio na regio renal, compensadas pelo massajar desta rea (na
tentativa de activar a microcirculaao e as funes vegetativas)
Aps a identificao da Orb afectada, temos que determinar o agente que est a causar a
doena. O Algor um agente externo, e yin. De acordo com a Algor Leadens Theory
(ALT), uma teoria que pertence s teorias menos conhecidas da MTC, preconiza que h
seis camadas de poderes funcionais (energias) dentro do corpo, e que os agentes tm de
os superar quando invadem o corpo. Estas seis camadas de energia criam seis
mecanismos de defesa principais , que podem levar at seis etapas de defesa. O algor
como agente externo (yin) diminui o qi defensivo, assim como os outros poderes
funcionais do respectivo tecido.
As camadas de energia so compreendidas tecnicamente por seis formas de energia:
I.
II.
Qi do Canal
III.
IV.
Qi da ilha corporal
V.
VI.
Os sinais especficos de cada etapa, so devidos ao conflito dos poderes funcionais, com
o agente (algor), produzindo os seus sintomas. Quando o agente ataca a pele, h
diminuio do qi defensivo, como todos os outros poderes funcionais do corpo. O algor
em termos ocidentais, traduz-se na falta de circulao, ou na diminuio da
microcirculao, e afecta primeiramente os condutos que contm mais xue que qi. O
conduto Vesical o primeiro a ser afectado, pois este distribui de forma segmentar o xue
por todo o corpo, causando por conseguinte sintomas como ps frios, pernas frias,
lombalgia, ciatalgia, dores de cabea, causada pela dor entre os olhos. (ver conduto
vesical). De acordo com este modelo, a cada etapa correspondem dois canais que se
encontram acoplados:
durante o dia, indica um quadro de deficincia de rim. A dor que piora no incio da manh
e melhora com exerccio moderado indica invaso de frio, assim como, se a dor piorar
com o clima frio e humidade.
As emoes, so agentes internos. A ira suprimida, provoca tenso no corpo. Esta
tenso provoca tenso no pescoo, lombar, zona renal, e algumas formas de dor de
cabea.
De acordo com o Modelo de Heidelberg, os sintomas so interpretados atravs de uma
metodologia, os critrios guia, traduzindo o estado vegetativo corporal.
6. Metodologia
Este estudo foca-se em pacientes entre os 20 e os 70 anos de idade, com dor lombar h
mais de 3 meses Os critrios de incluso e excluso foram determinados com o objectivo
de seleccionar os participantes apropriados excluindo pacientes com dor lombar de
natureza especifica ou complicada, para a qual a acupunctura contra-indicada, ou cuja
condio clnica torne difcil receber um tratamento (ex: paciente psiquitrico, grande
A) Principais:
B) Secundrios:
Dor
Melhorou muito.
Melhorou.
Melhorou pouco.
No melhorou
Nos ensaios clnicos podem ser usados vrios tipos de grupos de controlo, para poder
responder s diferentes questes. Fazer um ensaio clnico, com um grupo de controlo
com uma tcnica placebo, importante, uma vez que gera uma evidncia de melhor
qualidade, estabelecendo-se uma comparao, independentemente da validade do
tratamento em questo. Mas uma vez que o objectivo do estudo, mostrar evidncias de
que os pontos seleccionados tm influncia na dor lombar, foi escolhido um grupo de
controlo, acupunctura sham ou simulada, com pontos inapropriados, diferentes dos
seleccionados, e no pertencentes aos canais de energia designados pela MTC, mas
usando o mesmo tipo, tamanho, e nmero de agulhas como no tratamento real, com a
excepo da profundidade da agulha, no sendo esta, mais profunda que 3mm, e sem
qualquer tipo de estimulao manual.
Uma acupunctura no invasiva ou placebo, onde a agulha no penetra a pele pode ser
usada, em ensaios clnicos onde o que se pretende testar a eficcia da acupunctura.
A seleco dos pacientes para a formao dos dois grupos ser feita aps se ter
conseguido o nmero da amostra para a realizao do estudo, (60 pacientes) e atravs
de uma moeda. Os pacientes no tero conhecimento da existncia dos dois grupos,
sendo-lhes informado, que o propsito do estudo ser de evidenciar a influncia da
acupunctura na dor lombar.
Os mdicos dos servios de Neurocirurgia e Ortopedia, assim como o mdico acupunctor
que participar no tratamento, no estaro envolvidos na seleco dos dois grupos de
estudo.
A marcao dos tratamentos ser feita de modo a que os intervenientes no estudo no se
cruzem para possvel troca de impresses.
Pontos de Interveno:
Magic Seven:
Hua Tuo Jia Ji - L2 Pontos localizados a 0,5 cun do Regens Sinartery (DuMai), (1
ponto bilateral)
Pontos distais:
V40 Medium Lacunae (1 ponto bilateral).
Numero de pontos no total: nove.
Explicao do nome:
"Porta da fortuna" O termo chins ming, o mandato ', muitos de vida ","Fortuna",
designa o dom, a Constituio, os talentos, a vida concedeu a uma pessoa por nascer, e
que, no contexto da teoria mdica chinesa, tambm chamado de qi nativum
qi
constitucional inato". Manifesta-se como sendo da orb renal. Ainda assim, com a
seguinte informao relativa aos efeitos da estimulao que pontos demonstram, o termo
de porta fortunae aqui utilizado com uma conotao que corresponde a uma linguagem
proto-cientfica vinda de os primeiros tempos mdicos chineses, compreensveis e de
significado menos preciso.
Localizao:
O ponto est localizado abaixo do processo espinhoso da segunda vrtebra lombar (L2).
Efeitos da estimulao:
Estabiliza o orb heptico, aumentando o xue, fortalecendo a orb renal, e por conseguinte
dispersando o ventus e direccionando o qi em direco descendente.
Explicao do nome:
Indutrio Dorsal da Orb Renal designao da funo.
Localizao:
1,5 PI lateralmente segunda vrtebra lombar
Qualificaes especiais:
Indutrio Dorsal da Orb Renal
Efeitos da estimulao:
Fortalecer e harmonizar a Orb Renal, e por conseguinte reforar a zona lombar, melhorar
a audio e clarear a viso.
Explicao do nome:
Palcio da potencia A sede da potncia no sentido mais amplo, portanto, no apenas
no que diz respeito a potncia sexual a orb renal. Se o potencial da orb renal, de
depositrio da constituio inata e dos recursos constitucional, fica lesada, isto ter
repercusso imediata sobre a orb lienal, bem como sobre a orb heptica (sequncia I de
EPs). O ponto aqui em questo pela sua designao, apontado como um local em que
esses recursos podem controlar ou aproveitados.
Localizao:
altura da segunda vrtebra lombar, a 3 cun de distncia lateralmente da mediana.
Efeitos da estimulao:
Conservar e fortificar o qi renal
Sintomas e indicao:
1 - Deficincia do qi renal:
Dor e edema nos genitais, dor nas costas, espasmo e tenso dos msculos da zona
lombar, fazendo com que o movimento de flexo anterior impossvel. Perda de smen
durante o sono, e todos os tipos de distrbios mictrios.
2 Sintomas de Humor, afectando o Centro:
Tumescncia e distrbios da digesto, nusea e vmitos, dor e tenso no centro do corpo
e nos flancos, diarreia acompanhada por vmitos.
Medium Lacunae
Explicao do nome:
"O centro da Barragem" uma referncia situao topolgica e funcional no local.
A designao variante, frequentemente encontrada na literatura mais antiga, Fenda de
Xue, tambm se refere a um aspecto importante, o da direco teraputica, tomada pela
estimulao do ponto.
Localizao:
No centro da fossa poplitea, onde o pulso se pode sentir.
Qualificaes especiais:
1- o primeiro ponto do para-canal vesical
2- Ponto Conjuntrio do Canal Vesical, qualificado como Ponto Terra.
Efeitos da Estimulao:
Estabiliza e regula a orb Renal e Heptica, e por conseguinte controla o yang, verifica o
Calor, mas tambm o Calor Aestus e Calor do xue. Fortifica a zona lombar e joelhos.
Huatuojiaji [39]
Explicao do nome:
Pinar a coluna vertebral
Localizao:
Estes so 17 pares de pontos. Cada um dos pontos do par est localizado de um lado da
margem inferior dos respectivos processos espinhosos (a 0,5 PI desta). Anatomicamente,
encontram-se na regio das pequenas articulaes da coluna vertebral (fveas
articulares). So 12 pares de pontos torcicos (Xiongjiaji) situados entre a 1 e a 12
vrtebra torcica, e 5 pares de pontos lombares (Yaojiaji) situados entre a 1 e a 5
vrtebra lombar.
7. Interveno
inch)
que
medida
do
dedo
polegar
do
paciente,
insere
Os resultados finais sero dados atravs dos resultados individuais de cada paciente.
8. Comisso de tica
A pesquisa clnica em acupunctura est de acordo com os quatro princpios ticos que
so, justia, respeito pela pessoa, beneficncia, e no maleficncia.
Os pacientes que tinham critrios para a participao deste estudo e que assinaram o
consentimento informado, registaram-se para serem includos no estudo, para mais tarde
serem contactados para marcao do tratamento.
Os pacientes foram informados que seriam objecto de um estudo cientfico na tentativa
de avaliar a influncia da acupunctura na dor lombar. Todos os dados e informaes
respeitantes aos participantes, so sigilosas, e no podem ser usadas com outro
propsito seno o de realizao deste projecto de investigao.
Foi-lhes esclarecido tambm dos possveis riscos associados ao tratamento, sendo este
acompanhado e supervisionado por profissionais com conhecimento e experiencia nesta
rea clnica.
No existem despesas associadas a toda a pessoa includa no estudo, e sero livres de
terminar a sua participao, sem sofrer qualquer tipo de penalizao ou perda de
benefcios a que teria direito.
Este projecto foi sujeito a validao do Conselho de Administrao e Comisso de tica
do Hospital Pedro Hispano, (anexo II). Os pacientes que participarem neste estudo sero
encaminhados para o Servio de Dor Crnica para a realizao do respectivo tratamento,
por ser o servio que neste Hospital se pratica este tipo de procedimentos e rene as
condies ideais para tal.
Foi elaborado um documento para este estudo que ser fornecido a todos os pacientes
que nele participarem, onde constam informaes sobre a pesquisa e tratamento a que
iro ser submetidos. O paciente ter dois consentimentos informados. O praticado na
instituio para fazer qualquer tipo de procedimento, e um outro que informa em que
consiste o tratamento e qual o objectivo deste estudo cientifico.
A lombalgia
[5]
[11]
de
servios
privados,
tem
sido
observada
mundialmente.
Em
1990
[40]
qualificao de profissionais,
[3]
de forma
incorporao da MTC nos servios nacionais de sade, com definio de normas legais e
implantao de modelos integrados de promoo e assistncia sade, pode ter um
forte impacto social e econmico. Este pode contribuir ainda, para solues eficazes e
eficientes, tecnologicamente adequadas e economicamente viveis, para complementar
os actuais recursos mdicos e fazer com que a populao beneficie de uma boa
medicina, e cientificamente apoiada. Entretanto, cabe definir os limites profissionais dos
que podem legalmente e legitimamente actuar, com segurana, em benefcio da
populao.
10. Discusso
[41]
[42]
[43]
ser
[43]
h uma escassez de
[44]
[45]
[46]
estudos nos prximos anos; no entanto, as discrepncias entre revises de alta qualidade
sero sempre possveis.
Mltiplas revises
[47,48,49,50]
mais efectiva para o alvio da dor lombar crnica do que o tratamento convencional ou o
tratamento simulado (sham), mas a diferena entre acupunctura real e acupunctura sham
no se mostrou significativa.
Seis RCTs foram revistos
[49],
[51]
[47]
[52]
utilizados nos ensaios clnicos no trazem mais benefcios teraputicos que a acupuntura
simulada, mantendo a controvrsia sobre a acupunctura sham se poder considerar um
tratamento activo.
[53]
[54,55]
[54]
controlo e seleco aleatria em pacientes (RTCs) com dor lombar, para investigar a
influncia das expectativas positivas nos resultados clnicos., afirma haver claras
evidncias na pesquisa feita na analgesia com placebo, mostrando que, as
consequncias das expectativas e consequentes alteraes neurobiologicas representam
um papel significativo.
Menos controversa, a matria relativa incidncia de reaces adversas e
complicaes devido acupunctura. Com este mesmo propsito, e de estimar a eficcia
clnica da acupunctura efectuada por mdicos acupunctores de vrias especialidades, W.
Weidenhammer et al,
[56]
acupunctores, com um nmero mdio de 8,4 sesses de 33 minutos, e 12,6 agulhas por
tratamento, concluiu que os resultados confirmam os achados na literatura, e considera
que a acupunctura nas mos de terapeutas qualificados, seguro. Em 7,9% dos
pacientes foram documentadas reaces adversas no graves. No entanto, diz o autor, a
variao na informao indica, que os mdicos alemes diferem grandemente na opinio
do que constitui um evento minor.
Na reviso bibliogrfica feita no mbito deste trabalho, os parmetros de avaliao
utilizada pelos autores, so todos sem excepo, parmetros subjectivos. Os parmetros
encontrados nos ensaios clnicos dos autores mencionados incidem essencialmente em
questionrios de intensidade de dor (Visual Analog Scale 0 100 mm), e questionrios
de avaliao global dos efeitos do tratamento:
German version of the Pain Disability Index, escala para avaliaao dos aspectos
emocionais da dor (Schmerzempfindungsskala),
11. Concluso
Foi salientado ao longo deste trabalho, atravs de uma reviso bibliogrfica, e afirmado
pelos vrios autores, o motivo pelo qual as evidencias para o uso de acupunctura na dor
lombar, so controversas.
As revises sistemticas so o melhor mtodo para resumir as evidncias publicadas
sobre as vrias questes teraputicas. Estas tm ganho proeminncia como ferramenta
para decises baseadas em evidncias, mas os conflitos entre os resultados pouco
esclarecedores dificultam essas decises, com o consequente impacto econmico.
So referidas como sendo a causa primria dos resultados inconclusivos, a pobre
metodologia dos estudos, a seleco da incluso dos estudos, e os mtodos estatsticos
para anlise dos resultados.
Foi tambm referenciada a proliferao de cursos de especializao em diversas reas
de Medicina Tradicional Chinesa, regendo-se na maior parte das vezes pela popularidade
e rentabilidade mais do que pela perspectiva da qualidade, e do conhecimento cientfico.
Deste facto traduz-se na variada linguagem e terminologia utilizada, no havendo
vocabulrio tcnico especfico na MTC e consequente dificuldade nos estudos de reviso.
Vrias so as questes levantadas pelos autores para determinar a eficcia da
acupunctura na DL, sugerindo que a localizao correcta dos pontos tem um papel
limitado. De facto, os benefcios teraputicos dos grupos de controlo de acupunctura
simulada no so de desvalorizar, e as expectativas do paciente e a sua relao com o
terapeuta podero ser largamente responsveis pelos resultados.
A qualidade dos futuros trabalhos depende de vrios factores, entre os quais, a utilizao
de parmetros fsicos e objectivos, para melhor avaliao dos resultados, grupos de
controlo adequados aos estudos clnicos, sendo a utilizao de grupos de controlo
duplamente cegos recomendada sempre que possvel. O recurso ao diagnstico em
MTC, para o cumprimento dos critrios de incluso, referido como uma importante
ferramenta para uma avaliao de qualidade dos resultados a obter.
Com efeito muitos autores j testaram o tratamento da lombalgia por acupunctura sem
grande validade e eficcia devido ao facto de se fundamentarem em parmetros
subjectivos e portanto no mensurveis, traduzindo mais um estado sintomtico e
funcional, do que o efeito do tratamento na patologia em causa.
Deste modo, importa referir que o diagnostico em MTC, de acordo com o Modelo de
Heidelberg descreve precisamente o estado funcional e vegetativo do paciente enquanto
que a acupunctura, como uma modalidade teraputica da MTC, dever normalizar os
desequilbrios vegetativos. Podemos especular que os resultados a obter segundo a
metodologia proposta no actual projecto, possam traduzir com mais rigor a influncia da
acupunctura na dor lombar.
12. Agradecimentos
Os meus sinceros agradecimentos ao Dr. Luis Agualusa, que acreditou neste projecto, e
que sempre me apoiou.
Ao Prof. Greten com a sua grande sabedoria e orientao no meu projecto.
minha famlia, pela pacincia, e compreenso pela minha clausura no quarto, e dos
fins-de-semana estragados. minha filha Rita pelo seu apoio tcnico e informtico.
minha amiga Slvia, pelo encorajamento, e ajuda.
Por fim ao Prof. Jorge Machado, que foi desde sempre o motor e o pilar deste Mestrado,
que serviu de ponte entre o Porto e Heidelberg, e que sempre nos incentivou, e nunca
nos deixou desistir.
Muito obrigada a todos.
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14. Anexos
Anexo I Avaliao do Paciente
Data ____/____/____
Reaces adversas:
Acupunctor: ___________________________________________________________
Pontos:
H, F
Constituio:
R, yin
C, Pc
Ariditas
Aestus
Ardor
Ventus
Pituita
Humor
Algor
Agente Exterior
Fezes
Cor
Consistncia
Nome:
Profisso:
Idade:
Ira
supressed
timor
cogitatio
voluptas
Agente Interior
EVA- 0 2 4 6 8 10
3-
2-
1-
Queixas:
Diagnstico MTC:
solicitu
Maeror
II
III
IV
H F C It PcTc P Ic
Orb:
VI
RV V
jing
Fluids
Xue
Yin:
Yin
Extima
Calor
Repleo
Ardor vigens
Ascending
Disturbed
unfolding/deficiency
Yang
Intima
Algor
Depleo
Ventus
internus
++ + - -- --- (tensao
Critrios Guia:
Exitaao: +++
int.)
Pulso diagnostico
Esq.
Dir.
Lngua:
Tamanho:
pequena,
normal,
grande,
inchada. Forma: V, colher, assimtrica.
Cr: palida, normal, excess. Vermelha, livida
Topologia: cracks finos, profundos, vileda,
Coating: seca, normal , pegajosa , branca ,
amarela no centro, castanha , hialina
Fitoterapia:
ULSM
EPE
Caso V.Ex se disponha a colaborar como participante nesta investigao, ser sujeito a
um tratamento, com recurso acupunctura em pontos prximos da regio da dor e outro
ponto distal dor lombar (na dobra do joelho), numa nica sesso em data a
determinar. A introduo de agulhas poder causar um leve desconforto (sentido por
algumas pessoas) no momento da picada, semelhante a uma agulha de injeco
subcutnea.
__________________________________________________________________
Eu, ____________________________________________________________________,
abaixo assinado, concordo em participar do estudo como sujeito. Fui devidamente
informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ dos
procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes
da minha participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem que isto leve qualquer penalidade ou interrupo de meu
acompanhamento/ assistncia/tratamento.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo de
consentimento livre e esclarecido, e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as
minhas dvidas.
Nome
Assinatura do Participante
Data
Nome
Assinatura do Pesquisador
Data
Nome
Assinatura da Testemunha
Data
Observaes complementares