relato de caso
Reabilitao fsica na leso traumtica da
medula espinhal: relato de caso
Physical rehabilitation in spinal cord injury: case report
Juliano Sartori1, Marla Finkler Neuwald1, Victor Hugo Bastos1, Jlio
Guilherme Silva1, Mariana P Mello2, Marcos RG de Freitas3, Osvaldo JM
Nascimento4, Carlos Henrique Melo Reis5, Jlia Fernandes Eigenheer6,
Fbio Porto7, Marco Orsini8
RESUMO
Centros nacionais e internacionais de pesquisa em reabilita-
o neurolgica vm realizando e fundamentando estudos
sobre os efeitos de programas fisioteraputicos no nvel de
independncia funcional e qualidade de vida de portadores
de leso medular. Relatamos o caso de um paciente de 63
anos, vtima de leso traumtica da medula espinhal em n-
vel lombar, e apontamos algumas estratgias de tratamento
voltadas para a recuperao das incapacidades decorrentes
do trauma medular. Apresentamos a evoluo clnica e os
ganhos funcionais obtidos ao final de 5 meses de fisioterapia
compreendidos entre dezembro de 2006 e maio de 2007. O
tratamento fisioteraputico do paciente com leso medular
deve ocorrer o mais precocemente possvel a fim de propiciar
a aquisio de melhor desempenho motor em menor tempo
e formas mais apropriadas de recuperao.
Unitermos: Traumatismos da medula
Reabilitao. Fisioterapia.
Citao: Sartori J, Neuwald MF, Bastos VH, Silva JG, Mello
MP, De Freitas MRG, Nascimento OJM, Melo-Reis CH, Eige-
nheer JF, Porto F, Orsini M. Reabilitao fsica na leso traum-
tica da medula espinhal: relato de caso.
Trabalho realizado no Servio de Neurologia do Hospital Universitrio
Antnio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ, Brasil e
Universidade Gama-Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1. Fisioterapeuta, Central de Cursos, Ps-Graduao em Fisioterapia
Neurofuncional da Universidade Gama-Filho Niteri, RJ, Brasil.
2. Fisioterapeuta, Iniciao Cientfica do Servio de Neurologia da
Universidade Federal Fluminense- UFF, Niteri, RJ, Brasil.
3. Neurologista, Doutor, Professor Titular e Chefe do Servio de
Neurologia na UFF, Niteri, RJ, Brasil.
4. Neurologista, Doutor, Professor Titular de Neurologia e
Coordenador da Ps-Graduao em Neurologia/Neurocincias na
UFF, Niteri, RJ, Brasil.
5. Neurologista, Professor Titular da Faculdade de Medicina de
Valena, Valena, RJ, Brasil.
6. Graduanda em Medicina na UNIGRANRIO, Niteri-RJ, Brasil.
7. Neurologista, Residente do Servio de Neurologia da UFF, Niteri, RJ, Brasil.
8. Graduando em Medicina na UNIGRANRIO, Doutorando em
Neurologia/Neurocincias na UFF, Professor Titular de Reabilitao
Neurolgica na Escola Superior de Ensino Helena Antipoff (ESEHA),
Niteri, RJ, Brasil.
364
SUMMARY
National and international Centers of Research in Neurologi-
cal Rehabilitation come carrying through and basing studies
on the effect of physical therapy programs on the level of
functional independence and quality of life of spinal cord in-
jury carriers. We report the case of a patient who is 63 years
old, victim of traumatic injury of spinal cord to lumbar level,
and point some strategies of treatment directed toward the
recovery of incapacities decurrently of the spinal cord injury.
We present the clinical evolution and functional profits ob-
tained to the end of 5 months of physiotherapy, December
2006 to May 2007. The physiotherapeutic treatment to the
patient with spinal cord injury should happen as soon as pos-
sible in order to provide the acquisition of better performance
in smaller time and more appropriated forms of recovery.
espinhal. Keywords: Spinal Cord Injuries. Rehabilitation. Physical
Therapy.
Citation: Sartori J, Neuwald MF, Bastos VH, Silva JG, Mello
MP, De Freitas MRG, Nascimento OJM, Melo-Reis CH, Ei-
genheer JF, Porto F, Orsini M. Physical rehabilitation in spinal
cord injury: case report.
Endereo para correspondncia:
Marco Orsini
R. Prof. Miguel Couto, 322/1001
24230-240 Niteri, RJ
Fone: (21) 3602-3208, (21) 8125-7634
E-mail: orsini@predialnet.com.br
Recebido em: 28/09/07
Revisado em: 29/09/07 a 04/05/08
Aceito em: 05/05/08
Conflito de interesses: no
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relato de caso
INTRODUO
O traumatismo da medula espinhal (TME)
um grande problema de sade no Brasil e no mundo
em razo dos danos neurolgicos freqentemente
associados, apresentando maior incidncia em indi-
vduos adultos do sexo masculino. Acidentes auto-
mobilsticos, quedas, mergulhos e episdios de vio-
lncia, principalmente ferimentos por arma de fogo,
so as causas mais comuns deste tipo de leso1. O d-
ficit neurolgico decorrente da leso da medula espi-
nhal advm da somatria de dois eventos distintos: a
leso mecnica inicial e a leso endgena secundria
conseqente primeira2,3.
A leso primria produzida pelo trauma
em si, com morte celular e liberao de eletrlitos,
metablitos e enzimas sendo, portanto, um pro-
cesso mecnico que independe de controle celu-
lar. A leso secundria da medula espinhal abarca
complexas mudanas bioqumicas, surgindo como
cascata de eventos envolvendo edema, inflamao,
isquemia, reperfuso, fatores de crescimento, meta-
bolismo do clcio e peroxidase lipdica nas quais os
esforos cientficos se concentram para possibilitar
seu controle2,4,5.
Farmacologicamente, drogas moduladoras das
respostas endgenas leso primria esto sendo
progressivamente introduzidas a fim de limitar o dano
tecidual e potencializar a recuperao funcional des-
ses pacientes. Tais drogas visam interromper os meca-
nismos fisiopatolgicos de leso neuronal secundria.
Os avanos ocorridos nas ltimas dcadas na medici-
na e o conseqente aumento de sobrevida de pessoas
vtimas de leso medular (LM) foram acompanhados
de uma evoluo em seu tratamento fisioteraputico
que passou a objetivar a minimizao das incapacida-
des e complicaes, assim como o retorno do indiv-
duo a sociedade6.
Entende-se por reabilitao neurolgica um
processo que busca o desenvolvimento das capaci-
dades remanescentes, permitindo que o indivduo
alcance o objetivo principal, que a reintegrao
familiar e comunitria dentro das maiores possibi-
lidades fsicas e funcionais. A reabilitao fsica de
tais pacientes se inicia na fase aguda, logo aps a
ocorrncia do trauma, especialmente atravs dos
cuidados preventivos contra a formao de lceras
de presso e deformidades dos segmentos parali-
sados, esvaziamento vesical e intestinal realizado
de maneira adequada e cuidados com os distrbios
vasomotores7.
365
O presente estudo de caso faz referncia a
um paciente com leso medular lombar do tipo
fratura com exploso do corpo vertebral de L2 e
compara, com instrumentos especficos de avalia-
o, sua evoluo aps cinco meses de tratamento.
MTODO
O modelo de pesquisa apresentado refere-se
a um estudo de caso de um paciente vtima de leso
traumtica da medula espinhal. Foram realizados 3
atendimentos fisioteraputicos por semana, com du-
rao de 60 minutos cada, durante 5 meses ininter-
ruptos em ambiente domiciliar. No perodo de ava-
liao, o paciente foi informado sobre os objetivos da
pesquisa e assinou um termo de consentimento livre
e esclarecido.
Os atendimentos, realizados por um nico
fisioterapeuta, consistiam basicamente de exerc-
cios teraputicos fundamentados em princpios
biomecnicos. Durante o perodo de tratamento,
foram utilizados instrumentos de avaliao com
inteno de classificar o nvel da leso medular e
determinar o grau de independncia funcional do
paciente. PARA tal adotou-se o protocolo estabele-
cido pela Associao Americana de Leso Medular
(ASIA)8 e a Medida de Independncia Funcional
(MIF)9.
A Escala de Restries da ASIA utiliza os
achados do exame neurolgico para classificar os
tipos de leso dentro de categorias especficas. Es-
sas categorias permitem aos pesquisadores iden-
tificarem o incio de diferentes leses e o grau dos
danos medulares ocorridos. As avaliaes foram
realizadas em momentos distintos: antes da rea-
bilitao fsica (dezembro, 2006) e ao seu trmino
(maio, 2007), pelo mesmo fisioterapeuta treinado
para aplicao dos instrumentos.
Para a atualizao da literatura e discusso,
foram realizadas consultas nas bases de dados
Lilacs, SciELO, Bireme, por meio das seguintes
palavras-chave: leso medular, trauma medular,
reabilitao e fisioterapia, nos idiomas portugus
e ingls. Livros de neurologia clnica e fisioterapia
neurolgica tambm foram utilizados para a fun-
damentao do tratamento reabilitativo.
RELATO DE CASO
VAD, sexo masculino, branco, 63 anos, agri-
cultor, relata que em novembro de 2006 sofreu
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trauma medular aps acidente com veculo auto-
motivo rural (trator). Aps o acidente, permaneceu
sob o veculo por 4 horas antes de ser assistido
pelo Servio de Atendimento Municipal de Urgn-
cia de Caxias do Sul. No houve tentativa de remo-
o ou mesmo mobilizaes prvias. Manteve-se o perodo inicial de tratamento constatou-se uma
sempre consciente, apesar do intenso quadro lgi-
co na regio abdominal direita com irradiao para
o membro inferior direito. Ao exame radiogrfico
complementar, foi constatada fratura em exploso
do corpo vertebral de L2, com repropulso da pa-
rede posterior do arco vertebral e deslocamento
de fragmentos sseos em direo ao canal me-
dular. Ao mesmo tempo foi observada fratura dos
processos transversos direita (L1, L2, L3) e epon-
dillise stmica de L5, com deslocamento (grau I)
em relao a S1. Fraturas oblquas na regio do t- tanto, uma alterao positiva mediante anlise da
rax, ocasionando mltiplas descontinuidades s-
seas nos arcos costais direita e agresso tissular
ipsolateral tambm foram constatadas.
A tomografia computadorizada indicou a
presena de material hiperdenso nas proximida-
des do msculo liopsoas esquerdo e adjacncias,
sugerindo rea isqumica tecidual devido ao des-
locamento anterior dos grandes vasos na presena
de hematoma. O tempo total de hospitalizao foi
de 29 dias devido s sucessivas intercorrncias no
quadro respiratrio.
Em funo do tempo prolongado na Unidade
de Cuidados Intensivos, o paciente evoluiu com pre-
sena de lcera de presso lombo-sacral (grau III)10.
Quanto aos procedimentos cirrgicos para correo
de fratura nos corpos vertebrais, a equipe mdica
adotou o mtodo de artrodese lombar com aborda-
gem por via posterior para promover a descompres-
so vertebral da regio acometida e, conseqente-
mente, estabilizao com parafusos transpediculares
e hastes de hartshill.
Durante o perodo de dezembro de 2006 a
maio de 2007 o paciente manteve-se em ambiente
domiciliar, local onde foi totalizado um nmero
de 50 sesses de fisioterapia. Na primeira
avaliao o paciente foi classificado como ASIA C.
Paciente tambm foi acompanhado por uma equi-
pe de enfermagem e recebeu suporte psicolgico
nos trs primeiros meses aps a leso.
RESULTADOS
Ao final de cinco meses de tratamento fisio-
teraputico verificaram-se importantes alteraes
cintico-funcionais, especialmente nos membros
365
inferiores. Tais benefcios, associados, sobretudo
ao maior recrutamento de fibras musculares, per-
mitiram ao paciente adquirir maior independncia
no ambiente domiciliar, embora ainda no seja
possvel o retorno s atividades laborais. Durante
evoluo satisfatria quanto ao controle dos es-
fncteres anal e vesical, uma vez que o paciente fez
uso de fraldas higinicas e sondagem vesical.
A classificao neurolgica estabelecida
pela ASIA para as leses incompletas da medula,
utilizada como fator de prognstico, representou
fielmente a evoluo clnica do paciente. No item
graduao de fora muscular percebeu-se que
houve um ganho de fora em mitomos espec-
ficos entre a avaliao inicial e final. Houve, por-
escala, o que permitiu a modificao do ndice de
comprometimento de ASIA C para ASIA D (Qua-
dros 1 e 2, respectivamente).
Outro benefcio apontado pelos fisiotera-
peutas envolvidos no programa de reabilitao foi
a possibilidade de, ao final do primeiro ms de tra-
tamento, iniciar o treino em sedestao. Ao trmi-
no do segundo ms de assistncia, o paciente era
capaz de permanecer sentado no leito, na total au-
sncia de apoio dorsal e/ou apendicular superior,
promover transferncias individuais de posiciona-
mento (poltrona leito) e locomover-se em cadei-
ra-de-rodas. Atualmente, verifica-se que o pacien-
te continua evoluindo, fato justificado pelo maior
recrutamento de unidades motoras nos msculos
dos membros inferiores, ainda que mais eficiente
direita, baseado no aumento da fora muscular
e melhora na execuo de habilidades funcionais.
No que se refere s transferncias de posicio-
namento, locomoo com muletas canadenses em
rea livre e promoo de higiene pessoal, o paciente
encontra-se totalmente independente. Alm do au-
mento de fora muscular apendicular bilateralmen-
te, foram obtidos resultados satisfatrios quanto
manuteno da postura bpede, permitindo assim
a realizao de atividades voltadas para habilidades
funcionais na posio ortosttica. Convm mencio-
nar que, embora o paciente tenha plenas condies
de deambular com o auxlio de muletas canaden-
ses, tem-se usado muletas subaxilares para longas
distncias ou quando se torna necessrio permane-
cer por tempo prolongado em ortostase. Por fim, foi
possvel obter um importante resultado qualitativo
quanto s reaes de equilbrio. Em vrios posicio
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namentos exigidos durante o perodo inicial de re-
cuperao, o paciente apresentava equilbrio estti-
co e dinmico deficitrios ou no possua condies
de manter-se na postura solicitada.
Mediante a ltima avaliao realizada em
abril de 2007, no entanto, foi atribudo conceito
mximo para esse critrio na maioria dos posicio-
namentos. A partir dessa anlise, nota-se que a
estabilidade em bipedestao manteve-se vincu-
lada ao aumento gradativo da fora muscular nos
membros inferiores, permitindo assim maior grau
de independncia funcional no ambiente domi-
ciliar e em rea livre, incluindo rampas. Por essa
razo, intensificou-se o treino de marcha em su-
perfcies irregulares e escadas, sendo tais cuidados
exigidos devido ao ambiente em que o paciente
est inserido.
Em relao ao protocolo MIF, utilizado como
critrio de comparao do grau de independncia
funcional, verificou-se uma evoluo positiva, es-
pecialmente em relao aos valores dos itens II, III
Quadro 1. Apresentao dos resultados atravs da American Spinal Injury Association (ASIA)8 antes da interveno fisioteraputica.
366
e IV (Quadro 3), representando assim o benefcio
funcional quanto s atividades mensuradas antes
e aps o perodo de recuperao fsica.
DISCUSSO
A importncia do emprego de classificaes
padronizadas para avaliao inicial e seguimento
dos pacientes que apresentem dficit neurolgico
decorrente de leses traumticas da medula espi-
nhal, fato aceito por todas as sociedades mdicas
e grupos especializados que trabalham com este
tipo de paciente. A grande dificuldade, entretan-
to, encontrar uma classificao que permita uma
avaliao objetiva do dficit neurolgico e a com-
parao entre os exames realizados por diferentes
especialistas11.
Acredita-se que a associao da escala de-
senvolvida pela ASIA com a MIF atenda a expecta-
tiva dos profissionais que lidam com essa clientela
no que diz respeito gravidade da leso, progns-
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tico e estabelecimento de metas clnicas e reabili-
tativas. A classificao descrita por Frankel et al.12,
em 1969, tem sido freqentemente empregada na
literatura, mas apresenta limitao quanto avalia-
o das alteraes da funo radicular e da sensibi-
lidade. Com o objetivo de estabelecer uma classifi-
cao que permitisse uma avaliao padronizada,
a American Spinal Injury Association desenvolveu
um manual que tem sido adotado por praticamen-
te todas as grandes sociedades mdicas envolvi-
das no estudo da leso medular11. A MIF foi esco-
lhida por ser uma medida que atende a critrios
de confiabilidade, validade, preciso, praticidade e
facilidade13, tendo como meta determinar quais os
cuidados necessrios a serem prestados para que
o paciente realize as atividades da vida diria14,
finalidade tambm do atendimento domiciliar. A
MIF ainda faz parte do Sistema Uniforme de Dados
para Reabilitao Mdica (SUDRM), sendo ampla-
mente utilizada e aceita internacionalmente como
medida de avaliao funcional15.
Quadro 2. Resultados obtidos atravs da American Spinal Injury Association (ASIA)8 aps a interveno fisioteraputica.
367
No Brasil, teve sua traduo e reprodutibili-
dade da verso em 2001, realizada por Ribeiro et
al.16, apresentando uma satisfatria confiabilidade
para o escore total da MIF. Sua natureza multidi-
mensional, podendo ser utilizada para fornecer re-
sultados quanto ao tratamento, no que se refere
forma de planejamento teraputico, como na pre-
sente pesquisa17. Acredita-se que novos estudos
devem ser empreendidos no intuito de elaborar
instrumentos de medidas de independncia que
possam ser utilizados no contexto da reabilitao
de pacientes com leso medular.
O plano de tratamento fisioteraputico
proposto para o paciente em questo consistiu
de exerccios teraputicos para membros supe-
riores/inferiores, msculos do tronco, treino de
mudanas de decbito, transferncias de peso e
treinamento de marcha. Tais atividades, alm de
realizadas semanalmente com o fisioterapeuta,
foram indicadas para a auto-realizao diria em
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ambiente domiciliar. Ao final do tratamento foi tra-
ado um manual de exerccios baseado no Progra-
ma Educacional Auto-Direcionado para indivduos
com leso medular18.
Apesar da tcnica de biofeedback por ele-
tromiografia ser bastante utilizada no processo
de reabilitao de pacientes com leso medular,
sobretudo no fortalecimento da atividade motora
residual, essa no foi utilizada por falta de condi-
es em custear tal aparelhagem19. Em contrapar-
tida, foram utilizados recursos manuais especficos
como, por exemplo, tcnicas de facilitao neu-
romuscular proprioceptiva para atingir o objetivo
proposto20.
A ambientao do lesado medular, favo-
recendo suas atividades motoras funcionais em
meio lquido (hidrocinesioterapia), outra forma
teraputica alternativa que permite uma melhor
evoluo do processo de reabilitao desses indi-
vduos, porm invivel no caso deste paciente em
razo de no haver ambiente aqutico no seu do-
miclio, local onde os atendimentos foram realiza-
dos21, porm acreditamos que no um mtodo
imprescindvel, visto o paciente beneficiou-se do
tratamento proposto.
Os alongamentos passivos e a auto-assisti-
dos para musculatura dos membros superiores e Quadro 3. Resultados obtidos atravs da Medida de Inde-
inferiores, segmentos cervical e lombar da coluna pendncia Funcional (MIF)9 aps a interveno fisiotera-
vertebral so necessrios para manter as amplitu- putica.
des articulares e prevenir retraes musculotend-
neas e capsulares22. Tais atividades foram realizadas As intervenes e orientaes para mudanas
pelo fisioterapeuta durante o programa reabilitati- de decbito foram importantes para a reduo da
vo, com durao de 20 segundos em nmero de magnitude e da durao da presso, do atrito e das
trs sries. Uma cartilha auto-explicativa de alon- foras de cisalhamento existentes entre as proemi-
gamentos foi formulada para a prtica diria. nncias sseas e as superfcies de suporte prevenin-
Os exerccios isomtricos foram prescritos do, dessa forma, o desenvolvimento de lceras por
nos 10 mitmos correspondentes da ASIA, com presso25,26. O reposicionamento manual, a auto-ins-
sries de 8 repeties e intervalos de 5 segundos peo e o uso de superfcies (almofadas e colches
por grupamento, com proposta de aumentar a especiais) foram estratgias preventivas utilizadas e
fora e a resistncia nos grupamentos muscula- devem fazer parte integrante de um programa de
res deficientes23,24. Os ganhos de fora semanais reabilitao funcional de pacientes com trauma me-
so dependentes do estado de treinamento do dular10,25,26.
indivduo e podem variar de 12% por semana em Os exerccios de ponte facilitaram os mo-
sujeitos num estado deficiente de treinamento a vimentos plvicos, fortaleceram os msculos do
2% por semana para aqueles que se encontra em segmento lombar e os extensores do quadril, de
elevado estado de treinamento23. Embora, no pa- modo que se este movimento foi o precursor para
ciente com leso medular, esses ganho tambm a posio de joelhos, auxiliando posteriormente o
dependam do potencial remanescente do pacien- paciente na transferncia do levantar-se a partir da
te, ganhos reais de fora muscular foram obtidos posio sentada. Do mesmo modo, a ponte possui
aps a fisioterapia (Quadros 1 e 2) e contriburam implicaes funcionais ao promover uma melhor
significativamente para a melhora funcional. mobilidade na cama, assim como a utilizao de

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equipamentos de suporte e assistncia no alvio da
presso e no vesturio27.
A posio ortosttica foi enfatizada por
meio do treino em barras paralelas, em funo
dos benefcios descritos na literatura, em relao
aos aspectos respiratrios, psicolgicos, densida-
de ssea e funes corporais28. No entanto, outros
estudos, apesar de no demonstrarem benefcios
significativos em relao reduo da perda de
massa ssea, sugerem que um programa de exer-
ccios combinando ortostatismo e deambulao
contribui para preveno ou retardo da taxa de
perda ssea em pacientes com leso medular29,30.
Logo, acredita-se que o posicionamento em ortos-
tase seja importante para intensificar as foras que
atuam sobre o tecido sseo, melhorando a ativi-
dade piezoeltrica e por consequncia a atividade
osteognica, atravs da ativao dos osteoblastos.
Ainda em ortostase foi possvel trabalhar trans-
ferncias laterais e ntero-posteriores de peso,
sem alterar a base de sustentao e com as mos
apoiadas na barra paralela. Alm disso, o mesmo
foi incentivado a sustentar o peso com o apoio
de uma das mos, bem como a elevao da pelve
alternadamente medida que evolua funcional-
mente. Foram treinados passos para frente e para
trs e a marcha com o auxlio de dispositivos de
facilitao27.
O treino de marcha teve como objetivo pro-
porcionar ao paciente maior independncia fun-
cional com segurana. Utilizaram-se dispositivos
deambulatrios auxiliares que tiveram como fun-
o primria a reduo da carga sobre os membros
inferiores. Inicialmente, optou-se por um andador
em razo da maior estabilidade/facilidade de man-
ter a posio ortosttica, alm do melhor equilbrio
assegurado pelo mesmo. Mediante aos ganhos de
fora muscular nos membros inferiores e no tronco,
optou-se por substituir o andador por muletas axi-
lares, e posteriormente por muletas canadenses27. O
treino de marcha teve incio em piscina aquecida e
adaptada para pacientes vtimas de leses neurol-
gicas. Inicialmente o fisioterapeuta avaliou as siner-
gias inadequadas dos padres da marcha, alm da
velocidade, do tempo e da distncia pr-estabele-
cida. Posteriormente, tais padres foram corrigidos
e a marcha realizada num tempo satisfatrio, com
sinais de fadiga aps 30 metros de percurso. Na me-
dida em que o paciente respondeu aos objetivos
traados pelo fisioterapeuta o treino passou a ser
realizado em solo regular.
369
CONCLUSO
A fisioterapia assume um papel importante
tanto na assistncia aguda do paciente quanto no
atendimento de reabilitao ambulatorial e orien-
tao domiciliar, promovendo maior independn-
cia e qualidade de vida possvel ao indivduo por-
tador da leso medular. A reabilitao deve incluir
a preveno de deformidades e complicaes,
maximizao da funo muscular remanescente
e da funo respiratria, treino de transferncias
e trocas de posturas, manuseio da cadeira de ro-
das, treino de equilbrio, aquisio de ortostatismo
e possvel retorno da marcha com uso ou no de
dispositivos ortticos. Os resultados apresentados
pelo paciente em questo, aps ser submetido
ao tratamento fisioteraputico, revelaram ganhos
importantes de fora muscular e na execuo de
atividades funcionais, quantificados por meio da
aplicao das escalas ASIA e MIF.
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