COLUNA VERTEBRAL

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
 COLUNA TRAUMÁTICA

AVALIAÇÃO INICIAL

o O tratamento de possíveis lesõ es vertebrais inicia-se no local do acidente,

com imobilizaçã o apropriada.

colar cervical, bandas de fixaçã o para manter o

fixo o pescoço, seguido em maca firme.

o Avaliaçã o Primá ria: 1. Realizar ABCDE; 2. Proteçã o da coluna e da

espinhal medula; 3. Manutençã o da oxigenaçã o e estabilidade
hemodinâ mica; 4. Todos os doentes com estado mental alterado ou TCE,
têm lesã o da espinal medula; 5. É necessá rio fazer uma estabilizaçã o
adequada, para evitar a deterioraçã o neuroló gica durante o transporte.
o Avaliaçã o Secundá ria: 1. Avaliaçã o estado neuroló gica; 2. Aplicaçã o da
escala de Frankel:
3. Transporte para Hospital

AVALIAÇÃO EM MEIO HOSPITALAR

O primeiro passo é a repetição do ABCDE, seguida da avaliação neurológica

e da aplicação da escala de Frankel (a reavaliação desta escala deve ser
repetida a cada 2 horas).

o Depois da avaliaçã o clinica segue-se a avaliaçã o imagioló gica que deve

compreender
1. RX simples em 2 planos
2. Se justificado e na ausência de lesõ es ó sseas, o RX de perfil em flexã o e
extensã o deve ser realizado.
3. TAC – meio mais sensível para avaliar as alteraçõ es ó sseas
documentadas em RX
4. Quadro de agravamento neuroló gico progressivo na coluna cervical
justifica a realizaçã o de RMN (causa mais comum compressã o por hérnia
discal pó s fratura)
5. Quadro de agravamento neuroló gico progressivo na coluna
toracolombar – migraçã o de fragmento ó sseo do muro posterior para o
canal medular – TAC.

Fraturas da Coluna Cervical

Mais frequentes em traumatismo de alta energia cinética.

Traumatismo durante o mergulho

Mecanismos (Fraturas C3 a C7)

 Compressã o
 Flexã o
 Extensã o
 Rotaçã o
  Muito frequente mecanismos mistos (compressã o e flexã o; distraçã o e
flexã o; e compressã o e extensã o – os 3 mais frequentes)
 Compressã o vertical menos frequentes
 Lesõ es dos tecidos moles - ligamentos e estruturas adjacentes

Exame físico
 Inspeçã o
 Tumefaçõ es
 Equimoses
 Alteraçõ es da postura
 Palpaçã o
 Pontos dolorosos
 Exame neuroló gico
 Fratura compressã o em flexã o

Carga axial em flexã o com falência da

metade anterior do corpo, sem rotura da
cortical posterior e risco mínimo de
lesã o neuroló gica.
A maioria das lesõ es sã o tratadas com
imobilizaçã o externa durante 6 a 12
semanas.
O tratamento cirú rgico – artrodese –
pode ser considerado se a angulaçã o
>11º ou se há perda da altura corpo
vertebral >25%.

Teardrop fractures (Fraturas em Burst Fracture – (fratura explosiva)

Grande carga compressiva – alta energia –

e estã o habitualmente associadas a quadro
de lesã o neuroló gica completaTeardrop
ou incompleta,
fractures (F
devido a retropulsã o de fragmentos
Devem ser odistinguida
para
canal medular. O tratamento depende
pequenodo fragmento an
estado neuroló gico. representam uma frat
Doentes com lesã o neuroló gicacom
sã o um
melhor
pequeno frag
tratados por descompressã o anterior e
avulsionado pela junç
artrodese e placa. com ortó tese cervical
Se houver lesã o posterior significativa,
A fraturaumateardrop, é u
fusã o e instrumentaçã o posterior suplementar
axial, caraterizada por
deve ser efetuada. anteroinferior da vért
caudalmente em flexã
do restante corpo par
Tratamento idêntico a
explosivas.
 Cirurgia depende do
tipo de fratura
Exemplo de fixaçã o
combinada

Artrodese anterior e osteossintese

com placa e parafusos

Fratura do Atlas – 7% das fraturas cervicais-

Jefferson frature

 Fractura explosiva do arco de C1

 Causada tipicamente por compressã o axial
 Geralmente sem compromisso neuroló gico
 Clínica
 Dor cervical
 Exame neuroló gico normal (mais comum)
 Exames complementares
 Radiografia coluna cervical (F + perfil)
 Incidência trans-bucal
 TAC
 Tratamento
 Usualmente conservador
 Tracçã o
 Colar de Minerva (3 meses)

Fratura da odontoide
15% das fraturas cervicais

 Causada por uma flexã o ou extensã o forçada da coluna cervical

 Sintomatologia
 Pouco específica
 Cervicalgia
 Dificuldade de mobilizaçã o do pescoço

 Classificaçã o (Andersen e Alonso)

 Tipo I – envolvem a ponta da odontó ide
 Tipo II – ocorrem na base da odontó ide, na transiçã o da apó fise
com o corpo central do axis.
 Tipo III – fracturas atingem o corpo
 Tipo III Tipo I Tipo II

Tipo III Tipo I Tipo II

 Tratamento
 Tipo I
 Está veis - Colar cervical
 Tipo II
 Halo vest – 1. Jovens, está veis; em doentes que nã o tolerem
cirurgia
 Se pseudartrose - Fixaçã o
 Tipo III
 Fixaçã o cirú rgica
 Halo vest – está veis 6 a 12 semanas
 Espondilolistese traumá tica
Hangman’s fracture

 Fractura por hiperextensã o-distracçã o

 Fractura dos pedículos de C2 com deslizamento da vértebra de C3
 Raramente causa lesã o medular
 Tratamento
 Halo vest
 Fixaçã o
 Fraturas toracolombares

As fraturas da regiã o toracolombar (T11 a L2) representam 50% do conjunto de

todas as fraturas torá cicas e lombares.
A avaliaçã o dos segmentos vertebrais acima e abaixo da fractura deve ser
sempre feita, através de estudo radioló gico, que pode revelar outras lesõ es em
12% dos casos.

Clinica e Imagiologia
 Anamnese
 Dor
 Sintomas acompanhantes
 Sensibilidade
 Força muscular

 Exame físico
 Inspeçã o
 equimoses
 Pontos dolorosos
 Hematoma
 Avaliaçã o neuroló gica
 Radiologia
 Rx coluna toraco-lombar
 TAC
Classificaçã o

TEORIA de DENIS
  Uma coluna atingida
 Estabilidade
 Duas ou mais colunas
 Instabilidade
AO

Tipo A – lesõ es por compressã o – representadas pelas letras A e B na imagem

Tipo B – lesõ es por distraçã o – representadas pela letra C
Tipo C – lesõ es rotacionais – representadas pela letra D (fratura-luxaçã o)

Fraturas por compressã o - fraturas da coluna anterior com integridade da

coluna média. A coluna posterior pode estar lesada em tensã o dependendo da
reduçã o da altura do corpo vertebral >50%.
Fraturas explosivas - resultam de uma força axial sobre a coluna média e
anterior levando a uma separaçã o divergente dos pedículos e retropulsã o ó ssea
no canal medular.

Fraturas de flexã o-distraçã o, a clá ssica lesã o do cinto de segurança, com falência
das colunas média e posterior, e preservaçã o ou compressã o da anterior,
dependendo do eixo de rotaçã o. Podem estar associadas lesõ es abdominais.

Fraturas-luxaçã o falência das três colunas apó s compressã o, tensã o, rotaçã o ou

cisalhamento. Sã o instá veis e associadas a déficite neuroló gico.

TRATAMENTO

O tratamento na maioria dos doentes é conservador.

Assim, sã o candidatos : Doentes sem lesã o neuroló gica; com cifose <25º, perda
da altura do corpo vertebral <50% e compromisso ó sseo do canal vertebral
<50%; e com um complexo ligamentar posterior intacto.
Ortó tese em hiperextensã o 3 meses.

O tratamento cirú rgico está indicado em fraturas instá veis e/ou em doentes com
déficite neuroló gico.
 COLUNA NÃO TRAUMÁTICA

LOMBALGIA

O termo descreve um sintoma.

Causa mais frequente de dor em consulta de MGF.

Ocorre em qualquer grupo etário; no entanto mais comum entre os 35 e os
50 anos.

A dor pode ser:

 Mecâ nica (ex.: espondilartrose)
 Inflamató ria (ex.: espondilite anquilopoiética)
 Neurogénica (ex.: hérnia discal)

Causas de lombalgia (coluna)

1. Estruturais
1.1 Instabilidade segmentar; 1.2. Causa discogénica, roturas disco; 1.3. Artropatia
facetaria; 1.4 Rotura muscular; entorse ligamentar; 1.5 Espondilolistesis, 1.6
Estenose canalar; 1.7 Fratura; 1.8 Infeçã o: 1.8.1 Discite; 1.8.2 Osteomielite
vertebral; 1.9 Inflamató ria: 1.9.1 Espondilite anquilosante; 1.9.2 Artrite
reumatoide: 1.10 Tumores: 1.10.1 Primá rios (mieloma); 1.10.2 Secundá rios
2. Endocrinas
2.1 Osteomalacia; 2.2 Osteoporose; 2.3 Acromegalia
3. Hematologica
3.1 Doença de células falciformes

Causas de lombalgia (extra vertebrais)

1. Viscerais
1.1 Calculos renais, infeçõ es uriná rias, pielonefrites; 1.2 Ú lcera duodenal; 1.3
Aneurima aó rtico abdominal ou torá cico; 1.4 Hipertrofia auricular esquerda na
doença da vá lvula mitral; 1.5 Pancreatite; 1.6 Neoplasia retroperitoneal; 1.7
Có lica biliar; 1.8 Ginecologica; 1.9 Gravidez ectó pica; 1.10 Endometriose; 1.11
Crise de células falciformes
2. Medicamentosas
2.1 Osteoporose pó s corticoterapia; 2.2 Fibrose retroperitoneal secundaria a
maleato de metisergide

3. Musculoesqueléticas
3.1 Patologia anca; 3.2 Doença sacroiliaca; 3.3 dor Escapulotorá cica

4. Psicogénicos

CLINICA
 Dor regiã o lombar
 Com ou sem irradiaçã o
 Início brusco
 Associado ao levantar de pesos
 Agravado com a manobra de Valsalva
 Irradiaçã o membro inferior (ciá tica)
AVALIAÇÃO
 Histó ria clínica
 Quando e como começou
 Localizaçã o e irradiaçã o
 Ritmo
 Factores/posiçõ es de alívio/agravamento
 Exame físico
 Palpaçã o abdominal
 Palpaçã o local
 Marcha
 Posicionamento
 Manobra de Lá segue
 Exame neuroló gico
 Exames complementares de diagnó stico
 Raios X
 TAC
 RM
TRATAMENTO
 Essencial obter um diagnó stico exato sobre a origem da dor e tipo de
lombalgia
 Tratamento sintomá tico
 Analgésico
 Miorelaxante
 Ansiolítico
 Tratamento da causa

HÉRNIA DISCAL LOMBAR

 Incidência quarta e quinta décadas da vida

 Só 4 a 6% se tornam sintomá ticas
 Homem 3:1
 Cirurgia em 1 a 3% dos casos
 Só 2 a 4% sã o candidatos a cirurgia

 Prolapso ou herniaçã o do nú cleo do disco IV no canal vertebral

 Compressã o das raízes nervosas ou medula espinhal
 Normalmente ocorrem postero-lateralmente
 Atinge frequentemente L4-L5 e L5-S1
Morfologia da hérnia

Protusã o - Herniaçã o excêntrica com anulus intacto

Extrusã o - O conteú do discal atravessa o anulus, mas está contido no espaço
discal
Sequestrada – herniaçã o nã o está em continuidade com o espaço discal; também
chamada de fragmento livre.

 Etiologia
 Condiçõ es de trabalho
 Carregar cargas excessivamente pesadas
 Manutençã o de posturas incorrectas por muito tempo
 Fadiga muscular
 Pratica desportiva (halterofilismo; ginastas; tenistas;
futebol)
 Clínica:
 Lombalgia
Início abrupto ou insidioso
Distribuiçã o no territó rio do nervo afectado
Pode irradiar para a perna e pé - ciá tica
Cará cter disestésico (formigueiro, adormecimento, choque eléctrico, sensaçã o de
pele queimada, hipo ou hiperestesia…)
Agrava em pé e ao caminhar
Dificuldade em encontrar posiçã o de conforto
Decú bito dorsal, com almofada colocada sob joelhos flectidos

 Diagnó stico:
 HC
 Inspecçã o:
Espasmo lombar marcado
Atitude escolió tica de defesa
Diminuiçã o da flexã o da coluna
 Ex. físico:
Teste de Laségue
Estiramento do ciá tico (L5 ou S1)
Estiramento do nervo femoral (L1 a L4)
Ex. neuroló gico ( alteraçõ es sã o tardias)
 Imagiologia
RX, TC, RM

Exame Neuroló gico

 Disco L3-L4 (5%)
 Raiz de L4 (m. tibial anterior)
 5% das hérnias
 Disco L4-L5 (67%)
 Raiz de L5 (m. longo extensor do hallux)
 Disco L5-S1 (28 %)
 Raiz de S1 (m. flexor dos dedos – gastrocnémio)
TAC

Mais utilizado no estudo de lesõ es associadas

a alteraçõ es degenerativas ó sseas.

RM

O Exame de eleiçã o para estudo da Hérnia discal lombar

Diagnó stico diferencial

  Osteoartrite da coluna vertebral
 Sindrome da cauda equina
 Estenose da coluna lombar;
 Fracturas/ colapsos vertebrais (por traumatismos ou
osteoporose);
 Tumores (meningiomas, neurofibromas);
 Infecçõ es/ abcessos vertebrais
 Osteoartrose
 Insuficiência vascular

Tratamento
 Médico (conservador)
Bons há bitos posturais
Repouso: 1 a 3 dias
AINEs
Miorrelaxantes: 7-10 dias
Fisioterapia
Corticoesteroides orais ou injecçã o epidural: aliviam a dor na perna nas
primeiras 2 semanas
 Cirúrgico – discectomia (percutãnea; mini-incisão)
laminectomia… prótese de disco
Quando os sintomas persistem para além de 6 semanas
Episó dios recorrentes
Deficit neuroló gico progressivo
  Hérnia Lombar
 Prevençã o
 evitar o excesso de peso corporal;
 manter uma boa postura
Em pé
Sentado
Deitado
Ao levantar um peso
 praticar exercício físico regularmente (andar a pé, bicicleta
e nadar)

CANAL VERTEBRAL ESTREITO

  Estreitamento do canal vertebral ( um ou mais níveis)
 Constitucional
 Adquirido (mais frequente)
 Osteoartrose
 Espondilolistese
 Hérnia
Localizaçõ es mais comuns L3-L4, L4-L5

Clinica
 Normalmente insidiosa
 Claudicaçã o neurogénica
 Varia com a posiçã o
 Extensã o da coluna alivia (alargamento)
 Flexã o da coluna agrava
 Dor apó s algum tempo de marcha
Diagnó stico
 Exame físico
 Exame neuroló gico
 Avaliaçã o da pele
 Avaliaçã o pulsos periféricos
 Exame radiográ fico
 RX coluna
 TAC
 RM
 EMG
Diagnó stico Diferencial
 Aneurisma da aorta
 Insuficiência arterial
 Diabetes
 Tumor

Tratamento
 Conservador
 AINE
 Actividade física moderada
 Hidroterapia
 Bloqueio de facetas
 Bloqueio epidural

O tratamento de descompressã o cirú rgica está indicado quando as medidas

conservadoras nã o conseguem proporcionar um nível de alivio apropriado.
Os objetivos ada cirurgia sã o o alivio da dor e impedir a progressã o dos sintomas.

 Cirú rgico
 Laminectomia
 Fixaçã o transpedicular

CERVICALGIA
 Sintoma comum e causa frequente de consulta em Medicina Geral e
Urgência
 Consequência de uma patologia ó ssea, articular, muscular, ou combinaçã o
de vá rias

CAUSAS
 Agudas
 Aparecimento repentino sem causa aparente
 Cró nicas
 Permanecem no tempo, com dor de intensidade variá vel, como na
cervicartrose, discopatia vertebral, fibromialgia)
 Psicosomá ticas
 Provocadas por estados de ansiedade
 Frequentemente os sintomas referidos nã o coincidem com o
conhecimento anató mico e fisioló gico
 Traumá ticas
 Por traumatismos directos, ou indirectos

RADICULOPATIA CERVICAL
CERVICOBRAQUIALGIA

 Dor de origem neurogénica originada pela compressã o das raizes

nervosas, seguindo o territó rio de inervaçã o.
 Causa
 Jovens: hérnia discal
 Adultos: hérnia, discartrose, espondilartrose

Clinica
 Sintomatologia
 Cervicalgia e cervicobraquialgia
 Disestesias e parestesias
 Cefaleias
 Por vezes dificuldade em escrever
 Posiçã o antá lgica
 Mielopatia cervical
 Alteraçã o tronco e pernas

Posiçã o de alivio
 Exame físico
 Mobilidade cervical dolorosa
 Rotaçã o axial e extensã o podem desencadear dor
 Avaliaçã o neuroló gica de C5 a T1
 Avaliaçã o de sinais de alteraçã o vascular e compressã o nervosa
 Diferenciar de STC

Exame neuroló gico

 C5

C6 e C7 C8 e T1
Padrõ es comuns de radiculopatia cervical
Raíz Sintomas Motor Reflexo
C2 Cefaleias occipitais,
Dor temporal - -
C3 Cefaleia occipital,
Dor retro-auricular e retro- - -
orbitá ria
C4 Dor trapézio e base pescoço - -
C5 Braço lateral Deltoide Bicipital
C6 Antebraço radial, polegar, e Bicipete Braquioradial
indicador Extensã o do
punho
C7 3º dedo Tricipete Tricipital
Flexã o do punho
C8 4º e 5º dedos Flexores dedos -
T1 Antebraço ulnar Intrinsecos mã o -

Exames complementares
Radiografia

TAC

RM
Diagnó stico diferencial
 Ombro congelado
 Isquemia miocá rdio (esquerda)
 STC
 Tendinopatia da coifa dos rotadores
 Sindrome do desfiladeiro torá xico
 Lesã o plexo braquial
 Sindrome de Parson Turner

Tratamento

 Conservador
 AINE
 Miorelaxante
 Analgésico narcó tico
 Fisioterapia
 Cirú rgico
 Descompressã o
 Pró tese disco
 Fusã o

ESCOLIOSE
A escoliose idiopática (EI) é uma deformidade no plano frontal >10º
(medida pelo método de Cobb), sem causa conhecida.

Consoante a idade de surgimento podem ser Infantis, Juvenis ou dos

Adolescentes.
Quanto mais precoce é o seu surgimento, maior é o potencial de
crescimento das curvas, e pior é o prognó stico.

Infantis
Têm repercussõ es graves sobre o desenvolvimento da caixa torá cica com
alteraçõ es cardipulmonares significativas.
Sem predileçã o por sexo.
Idade <3 anos; representam 4% das EI
Maioria das curvas sã o torá cicas e 75% sã o convexas esquerdas.

Juvenis
Mais frequentes em raparigas
Curvas torá cicas direitas
Idade entre os 3 e os 10 anos
Representam 15% das EI
95% das curvas vã o progredir

Adolescentes
Suspeita de interaçã o poligenética
Idade >10 anos
Representam 80% das EI
Em curvas pequenas sem predomínio sexo; curvas <30º predomínio
feminino 10:1
Aumento de crescimento da curva coincide com os picos de crescimento e
o desenvolvimento hormonal
Progressã o da curva

Uma forma de apreciar a possibilidade de progressã o da curva prende-se

com a previsã o de crescimento medida pelo sinal de Risser

O sinal de Risser avalia-se no RX da bacia em carga

Estudo radioló gico da coluna (obtido em pé e descalço), informa acerca da

curva:

Localização (alta ou baixa, conforme localizaçã o do vértice)

Orientação (convexidade para a direita ou para esquerda)
Limites (vértebras envolvidas)
Localização de pontos de referência:
Vértebras limite – definem o limite proximal e distal da curvatura
Vértebra apical – situada no vértice da curva
Vértebras neutras – nã o pertencem à curva (topo proximal e distal)
Vértebra estável – é a 1ª vértebra distal à curva cujo centro se
encontra na perpendicular tirada pelo ponto médio da 1ª vértebra
sagrada.

Mediçõ es
 Â ngulo costovertebral de Metha - sobreposiçã oo da costela com a
vértebra. Se >20º risco de progressã o da curva

Para avaliar a rotaçã o vertebral – avalia os pedículos – de

equidistantes a central e >central
TRATAMENTO

Conservador

Ortó tese em infantis se curvas forem > 30º; Juvenis >20º e adolescentes >25º
Usar em doentes esqueléticamente imaturos (Rissser 0,1 ou 2), durante 16 a 23h
dia, e termina com o final do crescimento ó sseo ou se a curva se torna >45ª
(ineficaz).

Milwaukee

Cirú rgico

Infantis/Juvenis com Cobb > 50º a 60º

Adolescentes: Curvas torá cicas 45º a 50º. Curvas lombares >45º ou desiquilibrio
torá cico marcado com curvas >40º.