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CONHECIMENTOS  COTOVELO  LUXAÇÃO DE COTOVELO

Luxação de
Cotovelo

Hospital Ortopédico
Passo Fundo/RS
Dedicação à Pesquisa e Tratamento do
Quadril desde 1977.

hoquadril.med.br

ABRIR

Anatomia
Ligamento colateral
medial (LCM) :
componente mais
importante é a banda
anterior (tensa em
Flexão e Extensão) /
Estabilidade em Valgo
na Extensão: 1/3 LCM,
1/3 suporte ósseo, 1/3
cápsula / Valgo na
Flexão: 55% LCM (mais
importante).
Ligamento colateral
lateral (LCL):
componente mais
importante é a banda
ulnar (tensa em Flexão
e Extensão) /
Estabilidade em Varo
na Extensão: 55%
suporte ósseo (mais
importante), 31%
cápsula, 14% LCL /
Varo na Flexão: 75%
suporte ósseo (mais
importante), 16%
cápsula, 9% LCL.
Cabeça do rádio é
responsável por 30%
da estabilidade em
valgo.

Complexo ligamentar do cotovelo

Epidemiologia
segunda articulação
mais luxada em
adultos e a primeira
em crianças
– 20% estão associados
a fratura
– luxação posterior é a
mais comum

Mecanismo de
trauma
– Carga axial + supinação +
estresse em valgo + semi – Rexão.
Estágios da luxação de O´Driscoll:
I: Rotura do ligamento ulno-umeral
lateral e possível da cápsula
póstero-lateral + ligamento
colateral radial = subluxação
póstero-lateral.
II: ruptura cápsula anterior +
ruptura cápsula posterior
III: luxação completa
– III A: LCM anterior integro
— Luxação por mecanismo
rotatório póstero-lateral
— Estável ao estresse em valgo
após redução
– III B: LCM anterior lesado
— Presença de instabilidade varo /
valgo após redução
— Necessita de Rexão para manter
redução
– III C: Instabilidade grave
– Ruptura de todas as partes
moles
– Instabilidade, mesmo imobilizado
– Geralmente necessita de > 90º de
Rexão

•EstágioI
LUCLlesado
•EstágioII
Incompleta
•EstágioIII
Completa(luxação)
A-LCM(bandaanterior
integra)
B-lesãototal
Stage3C-instávelnatala

Estágios de O´Driscoll e Morrey – Círculo

de Horii

Avaliação inicial
O diagnóstico é fácil, com dor,
deformidade evidente e
incapacidade funcional.

Deve ser congrmada por RX em AP

e Pergl.

Deve-se dar atenção às condições

neurovasculares. Pode haver lesão
da artéria braquial que, se não
melhorar após a redução, pode
necessitar de enxerto de safena. A
inexistência de pulso não impede a
tentativa de redução fechada. Caso
não melhore o pulso após a
redução, o paciente deve ser
operado.

Também é importante avaliar a

presença de síndrome
compartimental.

No exame neurológico, o nervo

radial é o menos lesionado. Caso o
paciente apresente dégcit antes e
após a redução, devemos esperar
por meses para ver se há
recuperação espontânea. Se, após
esse período não houver melhora,
indica-se exploração. Se a função
do nervo melhorar após a redução,
não há nada a fazer. Caso o dégcit
vier apenas após a redução, a
indicação é de exploração imediata
do nervo.

Classi?cação
– Posição do antebraço: posterior
(mais comum), anterior, divergente
(existe a ântero-posterior mais
comum e a médio-lateral )
– Complexidade: Simples, sem
associação com fratura, e
complexa, quanto tem associação
com fratura
– Tempo: aguda (< 3 semanas) ou
crônica ( > 3 semanas)
– Associada com fratura da Cabeça
do Rádio (Mason):
I – sem desvio (< 2 mm ou 20º), II-
fratura marginal ou colo com
desvio, III – cominutiva e IV –
luxação (modi?cada por
Johnston)

Tratamento
Redução articular: Parvin
(paciente em decúbito ventral, com
o membro pendente, tração e
contratração + direcionamento do
olecrano) / Quigley e Meyn (mesmo
procedimento, porém só o
antebraço gca pendente).
Observação: redução com
antebraço pronado pode ter
encarceramento do nervo
mediano.

Manobras de redução
da luxação do cotovelo

Solicitar radiogra?a (Rx) pós-

redução: Após a redução deve-se
avaliar se a redução está
congruente.

As principais causas de
incongruência são: presença de
fragmento ósseo intra-articular,
sendo mais freqüente o epicôndilo
medial (mais comum em crianças,
sendo indicada redução aberta e
gxação interna – RAFI). Em casos
mais raros também pode haver
interposição de partes moles.

As indicações de cirurgia são:

luxação (lx) irredutível, redução
incongruente, fraturas (fx)
associadas e instabilidade grosseira
(instável mesmo em pronação)

Vias de acesso:

Boyd entre ulna e ancôneo, ou

Kocher entre o ancôneo e o
extensor ulnar do carpo (EUC).

Avaliação da
estabilidade pós-
redução
Após conseguida a redução, o
cotovelo é submetido a
mobilização passiva para
determinar o arco de movimento
em que o cotovelo permanece
estável.

Testes para instabilidade medial do

cotovelo

A manobra deve ser feita com o

antebraço em supinação e
pronação. Se a lesão for limitada a
região lateral, o cotovelo será mais
estável em pronação, pelo
tensionamento do complexo
medial.

Caso ocorra lesão do complexo

medial, o cotovelo será mais
estável em supinação, pois
qualquer porção intacta da
musculatura Rexo-pronadora
estará tensa dessa maneira.

Deve ser testada a estabilidade em

varo e valgo. Se existir estabilidade,
uma tala gessada áxilo-palmar em
90° é colocada e mantida por 3
semanas, não sendo necessário o
tratamento cirúrgico.

Instabilidade
ligamentar
Existindo instabilidade, indica-se o
reparo ligamentar cirúrgico.

O reparo ligamentar deve iniciar

pela região lateral. Na maioria das
vezes, ocorre avulsão ligamentar e
da musculatura extensora. Após a
reparação, o cotovelo é mantido
em 40° de Rexão e em pronação,
posição que esse ligamento está
frouxo.

Reconstrução lateral

O reparo do ligamento colateral

medial é controverso, pois alguns
autores acreditam que a
reconstrução da coluna lateral,
juntamente com a integridade da
cabeça do rádio, fornece
estabilidade sugciente para
cicatrização do complexo medial.

Reconstrução medial

Instabilidade póstero-
lateral rotatória:

Lesão da porção ulnar do LCL.

LCM precisa estar íntegro.
Exame Físico: pivot shift,
Tratamento: cirurgia de
reconstrução com palmar
longo ou semitendíneo.

Pivot shift para avaliar

instabilidade póstero-lateral
do cotovelo

Lesões associadas
1. Fx da cabeça do rádio:
a possibilidade de
instabilidade crônica
aumenta, pois a perda
da congruência entre a
cabeça do rádio e
capítulo, não permite
que os ligamentos
cicatrizem. Torna-se
necessário
restabelecer essa
congruência seja por
RAFI ou prótese. Nos
traumas de alta
energia, até mesmo a
membrana interóssea
poderá estar lesada,
caracterizando a lesão
de Essex-Lopresti, com
comprometimento da
radioulnar distal. O
princípio teórico da
prótese da cabeça do
rádio é manter a
estabilidade do
cotovelo,
principalmente ao
estresse em valgo e
evitar a migração
proximal do rádio.
2. Fx associada do
coronóide e olecrano:
Morrey demonstrou
que a articulação
úmero-ulnar
permanece estável
com perda de até 50%
da substância do
coronóide porém,
quando associada com
a lx do cotovelo e fx da
cabeça do rádio, a
instabilidade pode
ocorrer mesmo em
fragmentos menores.
Qualquer fx do
olecrano associada a lx
do cotovelo determina
aumento da
instabilidade, devido à
perda da atuação
dinâmica do tríceps e
comprometimento da
incisura troclear,
portanto necessitando
de reparo cirúrgico.

Tríade terrível do
cotovelo:

Fx da cabeça do rádio + Lx do
cotovelo + Fx do coronóide

Luxação posterior
do cotovelo
– Posterior: maioria das luxações
agudas
– Póstero-medial ou póstero-lateral
– Incidência 10-20 anos: esporte –
homens (70%)
– Mais comum a esquerda

Fisiopatologia da luxação aguda:

– Círculo de Horii – lesão de lateral
para medial
– Ruptura pode ser por partes
moles ou osso

Mecanismo de trauma:
geralmente alta energia
– Mais comum: hiperextensão e
valgo – cotovelo em valgo é fator
facilitador da luxação

Lesões associadas:

Ruptura do músculo
braquial
lesão do nervo
mediano
lesão da artéria
braquial
Lesão do ligamento
orbicular do rádio,
ligamento colateral
medial e cápsula
anterior
60% tem fraturas
associadas: 41% do
epicôndilo medial,
seguido por rádio
proximal e coronóide

Quadro clínico:
– Perda do triângulo do cotovelo
– cabeça do rádio palpável no
subcutâneo

Avaliação radiológica:
– RX AP: sobreposição de imagens
do úmero distal com a ulna e
olecrano
– RX Pergl: processo coronóide
posterior aos côndilos

Tratamento:
Redução:
– Supinação para desbloquear a
cabeça do rádio
– Tração no eixo do úmero e do
antebraço
– Flexão do cotovelo quando
coronóide anteriorizar-se

Avaliar estabilidade após

redução:
– Estável após redução:
imobilização com mobilização
precoce
– Instável: teste em pronação
– Se estável: órtese com antebraço
pronado
– Se instável: testar estabilidade >
30º-45º de Rexão
– Se estável: órtese articulada em
pronação com bloqueio de
extensão > 30º
– Se instável: tratamento cirúrgico
– Estresse em valgo: fazer em
pronação para evitar confusão com
instabilidade rotatória póstero-
lateral

Classi?cação de Morrey para

instabilidade e tratamento:
– Luxação completa, incompleta e
subluxação
– Subclassigcada em aguda, crônica
e recorrente

Aguda completa:
– Estável ou instável após redução
– Se instável: órtese para evitar
extensão
– 45º na 1ª semana; 30º na 2ª
semana, total na 3ª semana
– se Rexo > 30º após 6 semanas:
órtese de extensão

Incompleta:
– Lado medial: antebraço em
supinação
– Lado lateral: antebraço em
pronação

Tratamento cirúrgico:

Indicações de redução cruenta:

– luxações irredutíveis por
interposição de partes moles ou
fragmentos ósseos
– desinserção do tríceps
– fratura do olécrano associada
– luxação posterior não reduzida
por > 7 dias e irredutível de forma
incruenta

Indicações de reparo do colateral

ulnar (Jobe):
– Ruptura completa aguda em
atletas de arremesso
– Dor crônica ou instabilidade sem
melhora após 3 meses de
tratamento conservador
– Recorrência

Complicações:
– Lesão neurológica:
— nervo ulnar: mais comum
associado a fratura do epicôndilo
medial
— nervo mediano: mais grave –
nervo radial: rara
– lesão arterial: mais associada a
fratura exposta
– Miosite ossigcante
– Luxação recidivante (rara)
– Sinostose radioulnar
– Cúbito recurvato
– Redução da amplitude de
movimento
– Fratura osteocondral

Luxação posterior
crônica do cotovelo
(> 3 semanas)
O tratamento, pela contratura
incipiente, irá exigir redução
cirúrgica e liberação da contratura.

A redução exigirá liberação

capsular e ligamentar, podendo
levar à instabilidade. Nas lx
tratadas tardiamente, recomenda-
se o uso de gxador externo
articulado, para manter a redução
e possibilitar mobilidade precoce.
O reparo e a reconstrução dos
ligamentos não são geralmente
executados no momento da
redução cirúrgica. O aparelho
articulado é mantido por 8
semanas. Privacidade - Termos