FUSÕES NA JUNÇÃO OCCIPITOCERVICAL POSTERIOR

Cap 102 Benzel

RESUMO DOS PONTOS-CHAVE

• A coluna cervical superior apresenta muitas desafios para uma estabilização bem-sucedida,
incluindo anatomia complexa e corredores de acesso limitado.

• Devido ao alto grau de mobilidade nesses níveis, fixação interna do parafuso é muitas vezes
necessária para alcançar fusão óssea bem sucedida e estabilidade.

• A fixação do parafuso odontóide é a opção de preservação de movimento preferida para o

reparo de fraturas odontóides, embora as técnicas de fixação dorsal sem fusão estejam sendo
adotadas.

• Fixação dorsal C1‒C2 através da abordagem transarticular fornece estabilização imediata e é

especialmente útil em pacientes com instabilidade atlantoaxial, como aqueles que têm
reumatoide artrite.

• A fixação de Goel-Harms é uma alternativa para parafusos transarticulares que oferecem

níveis semelhantes de estabilidade e pode ter um perfil de complicações superior,
especialmente em relação à lesão da artéria vertebral.

• Existem várias opções para fixação C1‒C2, cada uma com um perfil biomecânico único.

A fixação interna é frequentemente usada para fornecer estabilização imediata para proteger
os elementos vitais neurais e vasculares vulneráveis pela instabilidade produzida por traumas,
processos de doença como artrite reumatóide ou neoplasias, e procedimentos cirúrgicos como
odontoidectomia transoral. A estabilização imediata é especialmente importante no nivel
altamente móvel coluna. A junção occipitocervical e o complexo atlantoaxial compreendem
uma região de transição que conecta o resto da coluna vertebral coluna ao crânio. As
vértebras e articulações nesta região são anatomicamente únicas, diferindo daqueles na
coluna subaxial devido às suas adaptações especiais para permitir graus de movimento.
Indiscutivelmente, o mais importante deles está em o complexo C1‒C2, onde as articulações
laterais planas, ausência de um disco intervertebral, e ligamentos frouxos permitem apreciável
rotação (cerca de 50% da rotação total da cabeça) (Fig. 102.1).1 Esse movimento é tolerado
com segurança porque o canal espinhal é mais espaçoso, o eixo instantâneo de rotação está
localizado próximo a medula espinhal (minimizando a distorção dessa estrutura), e as artérias
vertebrais em loop lateralmente (permitindo que pelo menos uma a permanecem patentes,
mesmo nos extremos de rotação). Potencialmente movimentos catastróficos de translação são
impedidos pela forte componente transversal do ligamento cruciforme (geralmente 8 a 10 mm
de diâmetro em adultos) que contém o processo odontóide do áxis no compartimento ventral
do atlas. Rompimento deste ligamento, com ou sem ruptura do anel de C1 (fratura de
Jefferson), ou ruptura do odontóide processo resulta em instabilidade grosseira. Os ligamentos
remanescentes, se intactos, podem fornecer algum suporte, mas são muito fracos
intrinsecamente para proteger a medula espinhal mesmo de pequenos traumas. A restauração
da integridade estrutural é crítica. Se a instabilidade é causada por ruptura óssea, a
cicatrização pode ocorrer com imobilização externa adequada. Instabilidade causada por
ruptura ligamentar, no entanto, requer cirurgia para atingir uma fusão óssea entre os
segmentos moveis para proteger a medula espinhal. Para cicatrização ou fusão óssea ocorrer,
dois critérios devem ser atendidos: (1) o enxerto ósseo (ou fragmentos) devem estar se
tocando ou próximos, e (2) movimento devem ser eliminados ou minimizados. A fixação
interna pode fornecer estabilização imediata para otimizar a cicatrização de enxertos ósseos e
fragmentos. Ele realiza isso mais eficaz do que a imobilização externa rígida (como uma colete
halo ou jaqueta Minerva), evitando o custo, desconforto, e complicações associadas a esses
dispositivos. Alcançar o grau de estabilidade necessário para proteger os elementos neurais, a
fixação do parafuso é muitas vezes útil, porque a maioria das técnicas de fiação sozinhos não
restringem a rotação e são, portanto, inadequados.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Proteção dos elementos neurais quando existe instabilidade é primordial. Antes da cirurgia, o
paciente deve estar devidamente imobilizado. Dependendo do grau de instabilidade, este
pode ser conseguido com um colar cervical rígido ou pode exigir tração esquelética, um colete
halo ou uma jaqueta Minerva. O comprometimento contínuo do canal espinhal, se presente,
deve ser corrigido antes A fusão é tentada restaurando o alinhamento com a tração cervical
por meio de pinças cranianas ou pela remoção cirúrgica de massas. Uma vez que a natureza da
condição patológica foi totalmente investigado e a restauração do canal medular e
realinhamento da coluna vertebral foram planejados, estratégias para estabilização cirúrgica
podem ser consideradas. Porque algumas técnicas requerem integridade anatômica em
regiões específicas, é necessária uma avaliação cuidadosa durante a fase de planejamento. Os
pacientes condição médica geral deve ser otimizada e outros lesões associadas e situações
traumáticas avaliadas e tratados conforme apropriado.

CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS

O grau de instabilidade da coluna cervical e a direção do movimento que produz a subluxação

podem impactar na escolha da anestesia. Por exemplo, uma fratura do processo odontóide é
frequentemente instável tanto em flexão quanto em extensão e requer um estado de
alerta,intubação com fibra óptica, enquanto uma ruptura do ligamento transverso pode ser
instável apenas em flexão, caso em que a rotina técnicas laringoscópicas podem ser usadas. Se
a fluoroscopia do C-arm é planejado para orientação intraoperatória, pode ser configurado
antes anestesia é induzida para monitorar o alinhamento da coluna vertebral durante
intubação e posicionamento. Pacientes com lesão medular que apresentam tônus vasomotor
reduzido pode exigir reposição substancial de volume de fluidos intravenosos ou
vasopressores para manter volume circulatório e pressão arterial adequados. Embora seja
incomum, edema significativo das vias aéreas após intervenção cirúrgica que requer
reintubação emergente pode fornecer desafios significativos tanto para o neurocirurgião e o
anestesista. Alguns autores sugeriram extubação atrasada por esse motivo, e a equipe de
anestesia deve estar ciente de que uma via aérea difícil deve ser esperada nesta população.
ABORDAGENS VENTRAIS

Indicações

As técnicas ventrais são indicadas principalmente para a fixação direta com parafuso de
fraturas do processo odontóide. Fusão ventral C2‒C3 e chapeamento é uma opção para o
tratamento de uma fratura de Hangman. Não é diferente da fusão cervical ventral e
chapeamento nos níveis inferiores, além da dificuldade associada ao ângulo de abordagem
para C2. Fraturas do processo odontóide, classificadas por Anderson e D'Alonzo como tipos I, II
e III, têm sido associados com algoritmos de tratamento diferenciados. Fraturas do tipo I,
envolvendo na parte apical do processo odontóide, geralmente são estáveis e podem ser
tratado com órtese externa; Contudo, um relato sugere o contrário, e imagens dinâmicas
podem ser usadas para avaliar a estabilidade. As fraturas do tipo II envolvem o colo do
processo odontóide são as mais comuns. Fraturas do tipo III estendem-se para o corpo de C2 e
geralmente curam bem com imobilização. Em uma revisão abrangente de fraturas do corpo
vertebral C2, Benzel et al. observaram, no entanto, que o tipo III descrita por Anderson e
D’Alonzo não é uma fratura do odontóide. Eles propuseram uma classificação de fraturas do
corpo C2 que é mais abrangente e mais significativo no que diz respeito aos mecanismos de
lesão. O debate continua sobre o tratamento ideal do tipo II fraturas. Taxas de não união de
21% a 45% foram relatadas freqüentemente, e há muitos outros relatos de não união em a
faixa de 50% a 63%. Uma metanálise descobriu que o colete de halo imobilização produziu
uma taxa de fusão de 65%, que foi apenas ligeiramente melhor do que a tração sozinha em
57%. O sucesso variável de imobilização levou alguns autores a tentar definir parâmetros que
iriam prever o fracasso com imobilização externa. Extensão da luxação (aproximadamente
65%–90% não união se luxação é >4–6 mm), idade do paciente (maior taxa de falha em
pacientes mais velhos), e direção da subluxação (maior falha com subluxação dorsal) foram
todos sugeridos como preditores de falha, assim como um fragmento de osso cominutivo na a
base do processo odontóide (tipo “IIA”). Entre estes, idade parece ser o indicador mais válido
da propensão para não união. Em um estudo prospectivo controlado randomizado, Lennarson
et al. encontraram a taxa de não união em pacientes tratados com halo imobilização foi 21
vezes maior naqueles idade de 50 anos do que em pacientes mais jovens. Este estudo foi
fundamental fator que levou à recomendação de cirurgia nas diretrizes para o tratamento de
lesões agudas da coluna cervical e da medula espinhal publicado pela Seção Conjunta de
Distúrbios da Coluna e Nervos Periféricos da Associação Americana de Neurologia Cirurgiões e
Congresso de Cirurgiões Neurológicos. Porque o tratamento não cirúrgico do odontóide tipo II
fraturas tem claramente uma alta taxa de não união, vários métodos de fixação cirúrgica foram
desenvolvidos, cada um com vantagens e armadilhas.

Fixação Direta de Parafuso Odontóide

A fixação direta com parafuso do processo odontóide foi descrita pela primeira vez em 1980 na
literatura japonesa por Nakanishi, que começou usando esta técnica em 1978. Isto foi seguido
em 1981 e em 1982 por publicações de Böhler, que relataram sua experiência remonta a 1968.
Embora outros também descreveram suas experiências com várias abordagens para alcançar
fixação direta do parafuso odontóide, o procedimento não foi amplamente aceito. Com o
desenvolvimento de instrumentação especializada que facilitou a colocação precisa do
parafuso com mínimo trauma ao paciente, o procedimento ganhou em popularidade. A
técnica tem as vantagens de (1) diminuição dor pós-operatória resultante de dissecção
muscular menos extensa, (2) evitar a coleta de enxerto ósseo e (3) manutenção da anatomia
normal e rotação na articulação C1‒C2. Além disso, muitos pacientes não necessitam de
imobilização pós-operatória (Vídeo 102.1). A fixação direta do parafuso odontóide pode ser
usada como a principal abordagem para o tratamento de fraturas agudas do tipo II. Pacientes
com tipo II fraturas de dente com fratura concomitante do anel C1 também podem ser
candidatos para fixação com parafusos odontoides; no entanto, a avaliação de integridade do
ligamento transverso por ressonância magnética (RM) no pré-operatório (Fig. 102.2) e por
fluoroscopia de flexão pós-operatório é essencial. Se este último demonstrar continuidade
Instabilidade C1‒C2, então uma fusão C1‒C2 ventral ou dorsal é necessária. A técnica de
fixação direta com parafuso também pode ser usada em alguns pacientes com pseudoartrose
e fraturas subagudas do odontóide tipo II. Os candidatos devem ter uma quantidade
relativamente pequena de espaço entre o processo odontóide e o corpo C2 e um fragmento
odontóide de tamanho razoável que não se autofundiu com C1 e não tem esclerose da
superfície oposta o corpo de C2. As uniões viciosas crônicas que não atendem a esses critérios
raramente se fundem e acabarão por fraturar o dente, se tornando instável. A chance de união
óssea bem sucedida em um pequenas séries de tais pacientes com fraturas sofreram mais de
18 meses antes era de apenas 25%. Isso contrasta fortemente com uma taxa de fusão de 88%
para fraturas tipo II e tipo III alto com duração inferior a 6 meses. Por esse motivo, geralmente
recomenda-se fusão posterior C1‒C2 para fraturas cronicas não fundidas. Fraturas instáveis do
odontóide tipo III que não se estendem muito longe no corpo de C2 também são potenciais
candidatos para fixação direta com parafusos.

Contra-indicações.

As contraindicações absolutas incluem fraturas cominutivas de o corpo de C2 e ruptura do

ligamento transverso, conforme definido por RM ou sugerida por uma fratura de massa lateral
de C1 com extensa deslocamento lateral (maior que 7 mm no total em radiografias
anteroposteriores) (Fig. 102.3), fraturas patológicas e não uniões de mais de 6 a 8 meses de
duração que não atender aos critérios mencionados. A osteoporose grave é uma contra-
indicação relativa. Além disso, uma fratura oblíqua do processo odontóide, angulado caudal e
ventralmente de modo que seja paralelo à trajetória planejada do parafuso, pode não ser tão
adequado para fixação do parafuso ventral porque o processo odontóide pode deslize para
baixo no plano de fratura à medida que o parafuso é apertado. Tal fraturas oblíquas
anteriores, enquanto respondem por apenas 16% casos em uma série publicada, tiveram uma
taxa de falha significativamente maior. Um peito em forma de barril e pescoço curto ou imóvel
ou coluna cifótica por causa da espondilose cervical pode tornar a abordagem cirúrgica mais
difícil, mas estes são relativos contra-indicações que podem ser compensadas pelo uso de
instrumentação especializada. Acesso a dois arcos-C de qualidade durante a cirurgia é
preferível, e o procedimento não deve ser tentado sem pelo menos um. Alternativamente,
colocação usando fluoroscopia tridimensional intraoperatória foi relatado.
Posicionamento do Paciente.

O paciente é colocado em decúbito dorsal com o pescoço estendido para trajetória do

parafuso. O acolchoamento é colocado sob os ombros. Se o pescoço não pode ser estendido
inicialmente, como julgado por cuidados laterais monitoramento fluoroscópico, a cabeça é
apoiada em toalhas em alinhamento neutro do pescoço. Tração Holter com luz peso (5 lb)
pendurado sobre o acessório Mayfield U-bar para o mesa operatória é muito útil para
estabilizar a cabeça. Para colocação de parafuso odontóide ou ventral C1‒C2, fluoroscopia
biplanar é necessária. A vista anteroposterior é obtido transoralmente. Uma rolha de garrafa
de vinho, entalhada para o dentes ou gengivas, é um suporte de boca radiolúcido ideal. Um
único fluoroscópio, balançado para frente e para trás com freqüência da lateral para a posição
ântero-posterior, pode ser usado se necessário. Isto é muito mais fácil, no entanto, usar um
segundo fluoroscópio aro-C se um estiver disponível. Uma unidade de C-arm é colocada
lateralmente, com o arco horizontalmente ou até 45 graus acima do horizonte. O outro pode
ser trazido em um ângulo de 45 graus do cabeceira da mesa e posicionado para a visão
transoral. Alguns ajustes podem ser necessários para otimizar as visualizações, mas uma vez
que isso é alcançado, o restante do procedimento é muito facilitado. O C-arm deve ser
posicionado para visualização ideal pelo cirurgião, que fica de um lado do paciente com o
auxiliar do lado oposto. O anestesiologista pode permanecer na cabeceira da mesa. Este
fornece acesso ideal à cabeça e às vias aéreas do paciente. Alternativamente, o paciente pode
ser posicionado a 180 graus da o anestesiologista para facilitar o posicionamento ideal do dois
fluoroscópios C-arm. Nesse cenário, tanto nasotraqueal a intubação está planejada, ou o tubo
endotraqueal está preso ao o lado esquerdo da boca do paciente e correr ao longo do lado
esquerdo do corpo à anestesia.

Técnica Operatória.

Todas as fixações odontoides ventrais começam com a mesma exposição. A abordagem inicial
da coluna é a mesma de uma discectomia cervical anterior. A coluna vertebral é abordada em
cerca de o nível C5 através de uma incisão unilateral natural do vinco da pele (Fig. 102.4).
Usamos uma injeção local com epinefrina (1:200.000) para minimizar o sangramento da pele e
completar a hemostasia com cautério bipolar. O músculo platisma é elevado e dividido com
cautério monopolar. O esternocleidomastóideo fáscia muscular é aberta ao longo do lado
medial do músculo, com dissecção afiada. A dissecção romba, em seguida, abre o mais
profundo planos de tecido medial à bainha carotídea e lateral à traqueia e esôfago para expor
o espaço pré-vertebral. Dividindo a fáscia longus colli e o ligamento longitudinal anterior na
linha média com eletrocautério permite que os ventres do músculo longo do colo sejam
levados bilateralmente por aproximadamente um segmento e meio vertebral. Lâminas do
retrator Caspar afiadas são colocadas no lugar abaixo do músculo e presas ao o retrator de
Caspar. O tecido areolar frouxo no espaço pré-vertebral ventral para os músculos longus colli é
facilmente aberto com um Kittner ou dissecador de “amendoim” preso em uma pinça de
amígdala curva. é varrido de um lado para o outro enquanto avança para o nível C1‒C2
(monitorado com fluoroscopia lateral). Vários sistemas de parafusos Estão disponíveis. O
sistema Apfelbaum (Aesculap Instrument Corporation, Center Valley, PA) tem um retrator
angulado lâmina que alcança este espaço sob a mandíbula e mantém aberto o túnel de
trabalho. Ele se prende a um lado da os afastadores Caspar modificados previamente
colocados (ver Fig. 102.4). Outros sistemas usam retratores diferentes, como um retrator de
mão (Synthes) ou pequeno metal em forma de gancho retratores Hohmann de mão que
travam sobre os ombros de C2 bilateralmente ao lado das tocas, como descrito inicialmente
por Böhler.21

A chave para a retração é criar uma túnel até a borda caudal de C2, sem ter nenhum
dispositivo caudalmente na ferida que restringe a trajetória baixa necessária para a colocação
adequada do parafuso. Neste ponto, os vários sistemas de instrumentos usam abordagens um
pouco diferentes para colocar os parafusos. O O sistema Apfelbaum consiste em um tubo guia
externo com espigões que o ancoram ao C3 e que podem ser usados para otimizar
alinhamento da coluna. Um tubo guia interno, dentro do tubo, orienta a perfuração. Uma vez
que o orifício piloto é perfurado, a guia interna é removida, o orifício é rosqueado e o os
parafusos são colocados através do tubo guia externo. Primeiro, sob controle fluoroscópico
biplanar, um local de entrada no ventral borda caudal de C2 é selecionada e um fio K é
impactado C2 (Fig. 102.5A). Se um parafuso for colocado, a linha média é o local escolhido. Se
dois devem ser colocados, um paramediano a localização é selecionada de 2 a 3 mm da linha
média. Cuidado e paciência na seleção do local de entrada e na configuração do fio K será
recompensado pelo restante do procedimento sendo acelerado. Uma vez que o fio K é
ajustado, uma broca oca de 7 mm é colocado sobre o fio K e girado à mão para criar um calha
rasa na face de C3 e no anel C2‒C3 (veja a Fig. 102.5B-D). Nenhum osso é removido de C2. O
dois tubos guia são então acoplados, passados sobre o K-wire, e subiu a face ventral da coluna
vertebral até que as pontas do tubo externo estejam sobre o corpo de C3. O tubo guia interno
é então avançado na calha até o borda ventral caudal de C2 (Fig. 102.6), e o fio K é removido.
Ter o tubo guia no local de entrada evita a broca de pular a borda do osso e andar até a face
ventral de C2. Com o sistema de tubo guia firmemente engajado em C3, o cirurgião pode então
otimizar a Alinhamento C2 nas imagens fluoroscópicas pressionando C2 e C3 dorsalmente em
relação ao complexo odontóide-C1 ou puxando C2 e C3 ventralmente. No caso de uma
retrolistese processo odontóide, esse realinhamento pode ser realizado estendendo
gradualmente a cabeça do paciente e removendo o toalhas de apoio por baixo para obter um
trabalho ideal trajetória . Um orifício piloto é então perfurado a partir da borda caudal ventral
de C2 até o ápice do processo odontóide, avançando o perfure lentamente sob controle
fluoroscópico biplanar (Fig. 102.7). A densa casca cortical do odontóide deve ser perfurada
para engate o parafuso corretamente e evite rachar. Porque o processo odontóide é
firmemente mantido em posição pelo seu periósteo e ligamentos de suporte anexados, não é
deslocado como o broca entra a partir do local da fratura esponjosa mole. O ângulo de
perfuração é tal que a broca pode penetrar um distância além do ápice do processo odontóide
no ligamentos apicais sem ameaçar a dura-máter ou neural estruturas. Se, no entanto, for
necessária uma trajetória mais dorsal, maior cuidado deve ser tomado para não penetrar
muito canal espinhal. Isso é controlado pela visualização da broca progresso no fluoroscópio.
Uma vez que a broca está na cortical odontóide distal, sua profundidade de penetração é lida
no eixo calibrado e o imagens fluoroscópicas anteroposteriores e laterais são salvas em as
telas dos monitores. Comparação de futuras imagens ao vivo com essas imagens salvas
permitem restabelecer a mesma alinhamento em etapas sucessivas. A broca é então retirada e
o tubo guia interno é removido. Uma torneira é colocada através do tubo guia externo e o
orifício piloto é rosqueado. Isso corta fios no osso, permitindo uma junção osso-parafuso mais
precisa que pode reduzir a absorção óssea ao redor do parafuso causada por necrose por
pressão se for usado um parafuso auto-roscante. A torneira é então removido, e um parafuso
colocado através da guia tubo (Fig. 102.8). Um parafuso que é alguns milímetros mais curto do
que a profundidade de perfuração medida pode ser escolhida para permitir redução no local
da fratura, mas é importante que o parafuso encaixa totalmente na cortical apical. Estendendo
o parafuso a alguns milímetros além do córtex nos ligamentos apicais é seguro e preferível ter
um muito curto, pois este último pode recuar. Para obter alguma redução de fratura, uma
parafuso rosqueado (parafuso lag) é usado para puxar o odontóide de volta em direção ao
corpo de C2.Se um segundo parafuso for colocado, a série idêntica de passos é seguido no sítio
paramediano contralateral, exceto que um parafuso de retenção parcialmente rosqueado ou
m parafuso totalmente rosqueado parafuso pode ser usado, porque nenhuma outra ação de
retardo seria esperado que ocorra.

Após a remoção do tubo guia, o sangramento de C3 pode ser controlado com cera de osso ou
uma pasta de pó de Gelfoam e trombina. Fluoroscopia lateral em flexão e extensão confirma a
estabilidade. O fechamento é rotineiro e é realizado em camadas, fechando o músculo
platisma e tecido subcutâneo com suturas absorvíveis e a pele com fitas estéreis ou
Dermabond. Não são colocados drenos. Os colares externos são geralmente não é
recomendado, a menos que haja preocupação com a qualidade óssea do paciente, e os
pacientes podem retornar trabalhar e retomar imediatamente as atividades não traumáticas.
Vários sistemas alternativos têm sido propostos baseiam-se em técnicas de fixação de
parafusos de ossos longos existentes. Estes usam um fio K para perfurar o orifício piloto e
depois passar um overdrill oco sobre isso, seguido por um parafuso canulado.24 Teoricamente,
uma vez que o fio K é colocado, ele não precisa ser removido para que a reentrada precisa na
mesma trajetória seja confiante; no entanto, uma desvantagem desses sistemas é que eles não
não parece ter qualquer disposição para otimizar o alinhamento com a guia de perfuração.
Além disso, os fios K são brocas abaixo do ideal porque eles não têm a rigidez torcional das
brocas e podem ser desviado por densidades irregulares dentro do osso. Para redirecionar
deles, deve-se remover o fio K e selecionar um novo ponto.33 Além disso, deve-se tomar
muito cuidado ao perfurar sobre o fio K porque a broca pode se ligar ao fio K e cortar ou
avance-o no canal espinhal.

Controvérsias.

Construções de um parafuso versus dois parafusos. Teoricamente, com um parafuso o

processo odontóide pode girar em C2, embora a interdigitação das superfícies irregulares da
fratura pode evitar isso com fraturas recentes. Isso pode explicar por que construções com um
ou dois parafusos foram relatadas ter sucesso clínico semelhante. Estudos laboratoriais
também não apresentam maior resistência à fratura do parafuso por flexão com construções
de um ou dois parafusos. Uma clínica mais recente estudo de Dailey et al., no entanto,
encontrou um diferença nas taxas de fusão entre 57 pacientes com idade de 70 com fraturas
do odontóide: uma taxa de sucesso de 56% foi observada se um parafuso foi colocado,
enquanto uma taxa de fusão de 95% foi alcançado quando dois parafusos foram colocados. A
demografia dos pacientes com fraturas do odontóide é mudando. Pacientes idosos que sofrem
fraturas do odontóide após um trauma relativamente pequeno, muitas vezes uma queda ao
nível do solo, agora compreendem a maioria dos pacientes com fraturas do odontóide,
destacando a importância de considerar a colocação de dois parafusos em pacientes mais
velhos e possivelmente de meia-idade. Quando dois parafusos são colocados, o local de
entrada para cada um é localizado paramedialmente a poucos milímetros da linha média, e os
parafusos são angulados um em direção ao outro no ápice odontóide. O diâmetro do processo
odontóide deve ser avaliado na tomografia computadorizada pré-operatória para garantir
volume ósseo adequado para um segundo parafuso. Alguns pacientes podem não tem um
processo odontóide suficientemente largo para acomodar dois parafusos lado a lado, mas o
processo odontóide pode ser profundidade suficiente para que os parafusos possam ser
colocados é de tal forma que eles acabam na frente e atrás um do outro para alcançar o
mesma fixação. Tamanho e tipo do parafuso. Dados biomecânicos sugerem que parafusos
canulados são apenas cerca de 5% a 10% mais fracos do que parafusos sólidos. Os diâmetros
dos parafusos geralmente variam de 3,5 a 4,0 milímetros. A experiência inicial foi com rosca
esponjosa parafusos, que têm uma rosca mais profunda (menor diâmetro menor ou núcleo) e
são melhores em resistir ao arrancamento. No entanto, arrancada as forças nos parafusos
odontoides são mínimas. Um parafuso odontóide tem que resistir principalmente às forças de
flexão e translação. Parafuso a falha, se ocorrer, é quase sempre causada por fratura na nível
da fratura óssea. Parafusos com rosca cortical (4 mm diâmetro externo) com um diâmetro
menor maior (2,9 mm vs. o 2,0 mm usado anteriormente) parece, portanto, ideal. Um
benefício adicional é que o furo piloto é perfurado maior (3,0 mm vs. 2,0 mm). Isso torna a
broca muito mais direcionalmente estável, permitindo a correção precisa do orifício piloto
trajetória para otimizar a colocação do parafuso.

Resultados.

Fraturas do odontóide tipo II com menos de 6 meses tratadas com esta técnica tem uma alta
taxa de fusão. As séries publicadas30 combinadas de Veres na Hungria e Apfelbaum et al. em
sal Lake City, Utah, abrangeu 147 pacientes cujas idades variavam de 15 a 92 anos. A união
óssea bem-sucedida foi alcançada em 88% dos pacientes, com 3% adicionais alcançando
estabilidade via união fibrosa. Esses resultados concordam com os de outros séries publicadas
com menos pacientes. Falhas geralmente ocorrem em pacientes idosos com osso de má
qualidade. Se esta complicação for reconhecida precocemente, realinhamento manipulativo e
imobilização externa foi bem sucedida. Se não, adicional a cirurgia é necessária. Outras séries
mostraram taxas de complicações baixas semelhantes; no entanto, tem havido uma alta
incidência de disfagia de a abordagem retrofaríngea em pacientes idosos, e alguns esses
pacientes precisaram de tubos de alimentação temporários. Embora sejam complicações raras,
graves e até fatais pode resultar do fio K sendo conduzido além do odontóide ponta, como
mencionado na técnica alternativa. Um publicado relatório também descreve a flexão do fio K
e, eventualmente, a quebra dentro de um sistema canulado, necessitando o abandono da
ponta fraturada dentro do paciente.38 O alto grau de sucesso alcançado usando este técnica
simples e fácil de dominar, geralmente com complicações mínimas, merece sua consideração
como a principal tratamento para muitas fraturas do odontóide tipo II. Ao permitir a paciente a
retomar rapidamente a atividade normal, evitando o custo e morbidade médica e social de um
colete halo, parafuso fixação parece ser um tratamento muito custo-efetivo para esta
problema.
Fixação de parafuso transarticular ventral C1‒C2
A fixação do parafuso transarticular ventral C1‒C2 pode fornecer uma alternativa se a fixação
com parafuso odontóide não for possível ou se a fixação bem sucedida do parafuso odontóide
não estabilizar C2 devido a incompetência do ligamento transversonão reconhecida. Essa
abordagem também permite a ressecção de lesões odontoides. A estabilização é feita pela
inserção de dois parafusos nas massas laterais de C2 até as massas laterais de C1. A entrada
local é apenas medial à artéria vertebral, que é colocada em risco por esta abordagem. Os
parafusos inclinam-se lateralmente aproximadamente 20 graus e dorsalmente em um ângulo
semelhante (Fig. 102.9). O local de entrada é selecionado seguindo a borda lateral do corpo
vertebral rostralmente do interespaço C2‒C3 até sua junção com a massa lateral, ficando o
mais medial possível nesse estrutura. O sistema de guia de broca usado para fixação do
parafuso odontóide também pode ser usado para isso, embora o comprimento do parafuso
seja consideravelmente mais curto. Apesar de conseguir fixação, esta técnica não permite a
colocação de enxerto ósseo. Em vez disso, a estabilização a longo prazo é conseguido
promovendo a artrodese do C1‒C2 lateral articulação, principalmente por imobilização. Isso
pode ser reforçada pela curetagem da articulação, mas no geral a construção é menos
provável de ter sucesso do que a fixação do parafuso dorsal com enxerto. Além disso, essa
abordagem pode ser complicada por lesão dos nervos laríngeo superior ou hipoglosso (ou
ambos), potencialmente resultando em rouquidão, disfagia e disartria.

Outras técnicas ventrais

.Existem alguns relatos de cirurgiões colocando placas e parafusos transoralmente. O risco

óbvio de infecção e, em menor medida, o espaço de trabalho limitado parece ter dissuadido a
maioria cirurgiões dessas abordagens. Mais recentemente, minimamente invasivo, percutâneo
anterior técnicas de fixação de parafusos transarticulares foram desenvolvidas que permitem o
acesso à articulação C1‒C2 com tecido mínimo perturbação. Embora os primeiros relatos
sobre o uso desta técnica são promissores, com bons resultados alcançados em pacientes
jovens com lesões traumáticas, seu uso é limitado porque a maioria cirurgiões não têm
familiaridade com abordagens minimamente invasivas para a coluna cervical superior, e há
uma escassez de grandes casos série com seguimento a longo prazo.

ABORDAGENS DORSAIS

A abordagem dorsal é usada para estabilizar C1 a C2. Ao invés de proporcionar estabilização e

fixação de um osso fraturado, estabiliza o que antes era um segmento movel normal e fornece
um ambiente ideal para a cicatrização óssea. Enxerto ósseo, no entanto, é quase sempre
necessário para estabilização a longo prazo, pois o hardware( força translacional) em
segmentos não fundidos acabará fadiga e falha. As técnicas tradicionais usaram uma variedade
de fiação C1‒C2 estratégias com enxerto ósseo interposto ou onlay (Gallie,46 Brooks,47 e
fusões interespinhosas [Sonntag]48). Porque estes conferem estabilidade limitada que se
deteriora significativamente com carga cíclica, uma órtese externa rígida geralmente é
necessário. Elementos dorsais fraturados ou ausentes podem impedir a uso dessas técnicas.
Mesmo em situações ótimas, taxas de não fixação até 30% são relatadas.

FIXAÇÃO DE PARAFUSOS TRANSARTICULARES

A fixação com parafuso transarticular, iniciada por Magerl em 1979, oferece estabilização
imediata, muitas vezes sem órtese externa.Ao otimizar a união do enxerto ósseo com alta
chance de sucesso, é um grande avanço no tratamento da instabilidade nesta área. A
construção pode ser estendida com vários dispositivos para incluir occipital e subaxial, se
necessário.

Indicações.

Este procedimento é indicado para instabilidade atlantoaxial de quase qualquer causa -

ruptura traumática do ligamento transverso, artrite reumatóide ou outras doenças
degenerativas, instabilidade iatrogênica após descompressão transoral, doenças congênitas ou
ausência adquirida de um processo odontóide unido (os odontoideum), incompetência
ligamentar associada a vários doenças genéticas (síndrome de Down, doença de Larsen), ou
doenças crônicas. Fraturas não consolidadas do odontóide. A instabilidade occipital-C1 pode
ocorrem por muitas das mesmas causas e, se presentes, podem ser tratados estendendo a
estabilização e fusão até o occipital.

Contra-indicações.

A má qualidade óssea é sempre uma preocupação durante a cirurgia intra-óssea. fixação e

devem ser avaliados cuidadosamente. Não é um absoluto contra-indicação para cirurgia, mas
pode exigir o uso de imobilização interna e externa. De suma importância para a fixação do
parafuso transarticular é uma via adequada para o parafuso que atravessa a pars
interarticularis (istmo) de C2 para a articulação lateral C1‒C2 antes de cruzar aquela junta na
massa lateral de C1 (Fig. 102.10). Variações em anatomia e efeitos secundários do
alongamento vascular acoplado com amolecimento ósseo pode resultar em looping da artéria
vertebral até os pares de C2. Colocar parafusos em tais circunstâncias resultou em lesão da
artéria vertebral com sequelas neurológicas. Compreender a anatomia do paciente e a
disponibilidade de um caminho ósseo seguro para a colocação do parafuso antes de prosseguir
com a cirurgia é fundamental. Avaliação cuidadosa do pré-operatório imagem também pode
permitir a identificação de importantes variantes anatômicas nesta região. Uma dessas
variantes é a ponticulus posticus, uma crista óssea que se origina do C1 posterior arco que
circunda a artéria vertebral, que é visto em até 16,7% dos pacientes. A não identificação dessa
anomalia pode levar a uma falsa avaliação intraoperatória do tamanho da região posterior
arco e lesão da artéria vertebral subsequente.

Posicionamento do Paciente.

Um suporte de cabeça de três pinos Mayfield e um colar cervical são colocados. O paciente é
então rolado para a posição prona no reforça enquanto o cirurgião mantém o pescoço estável
com tração e a mantém em posição neutra. A melhor a posição de redução é muitas vezes com
o pescoço em extensão, mas isso pode impedir a colocação do parafuso transarticular C1‒C2
em muitos casos porque a lordose muitas vezes ditaria uma trajetória do parafuso começando
dentro da cavidade torácica. O paciente, portanto, deve ser posicionado com o queixo
levemente flexionado, mas com a cabeça puxada dorsalmente (Fig. 102.11). Esta posição irá
geralmente reduzir os deslocamentos C1‒C2 via tradução dorsal deixar o resto da coluna
cervical em uma posição achatada ou mesmo postura ligeiramente cifótica para que a
trajetória necessária do parafuso possa ser alcançado. Monitoramento cuidadoso da imagem
fluoroscópica facilita o posicionamento seguro. O baixo ângulo de trajetória do parafuso
necessário para atravessar o C2 pars interarticularis e entrar C1 dita um ponto de partida
aproximadamente no nível T1‒T3. A técnica original de Magerl chamada para uma incisão e
retração do músculo paraespinhal até este nível; no entanto, as técnicas de tunelização
percutânea tornam este desnecessário.

Técnica Operatória.

Uma incisão na linha média dorsal que se estende logo abaixo do ínion para C3 é geralmente
adequado (Fig. 102.12A). O paravertebral músculos são dissecados dos elementos dorsais de
C1, C2 e o osso occipital e são retidos com Weitlander angulado retratores. A exposição pode
exigir dissecção afiada assistida com eletrocautério se a coluna estiver instável. A extensão
total de os elementos dorsais de C1 e C2 devem ser expostos, com definição do aspecto lateral
dos elementos dorsais de C2 e da articulação facetária C2‒C3, bem como do istmo C2 que se
estende rostralmente abaixo da raiz nervosa C2 e do nervo venoso associado complexo (veja a
Fig. 102.12B). O sangramento geralmente pode ser interrompido com pequenos caules de
Gelfoam embebidos em trombina ou uma pasta feito com pó de Gelfoam e trombina. Não é
necessário nem desejável desconectar as inserções da linha média inferior ao processo
espinhoso bífido C2. Uma vez que as estruturas anatômicas estão totalmente expostas, a
fixação parafusos são colocados. O local de entrada de cada lado é apenas rostral à articulação
facetária C2‒C3 e em linha com o ponto médio do pars interarticularis previamente definida.
(fig 102.12)Afastando-se de a ferida para reduzir a paralaxe, uma linha que representa o
extensão da trajetória pode ser desenhada nas cortinas. UM instrumento reto, como um fio K
colocado ao longo do pescoço e sobreposto sobre o caminho do parafuso desejado no visão
fluoroscópica fornece as coordenadas de interseção da pele, geralmente em torno de T2. Além
da fluoroscopia colocação, técnicas que utilizam computador intraoperatório sistemas de
navegação baseados em tomografia também ganharam popularidade. Embora os dados sejam
limitados, a navegação posterior a fusão atlantoaxial foi relatada como segura, e pode ser
especialmente útil nos casos em que os pedículos do áxis são pequeno. Uma incisão
transversal na pele de 1 a 1,5 cm realizada a fáscia dorsal fornece uma entrada para o aparelho
de perfuração (ver Fig. 102.12A). Tal como acontece com a fixação odontóide, um sistema de
tubo guia (Aesculap Instrument Corporation ou Medtronic Vertex Max) pode ser usado. Com
estes sistemas, um tubo liso equipado com um obturador de ponta cônica é passado desde a
incisão da pele até o local de entrada da broca na junção C2‒C3 (consulte a Fig. 102.12C). Uma
vez que o tubo guia esteja no lugar, o obturador é removido. Um orifício inicial é feito no osso
laminar C2 usando um furador passado pelo tubo guia ou uma broca de alta velocidade. O
conjunto do tubo guia permite o controle preciso da perfuração direção. O cirurgião deve
visualizar o dorso lateral e medial bordas da pars interarticularis e direcionar a broca
precisamente entre esses limites. Uma ferramenta, como um pequeno Penfield dissecador
realizado por um assistente, pode ajudar na visualização deste área. Por ser colocado no dorso
da pars, serve como um marcador fluoroscópico para esse limite. Um ângulo baixo trajetória
para transportar a broca logo abaixo do dorso da pars e através da articulação lateral C1‒C2,
até o ponto dorsal possível, engata a quantidade máxima de massa lateral de C1 e mantém a
broca acima da artéria vertebral. No imagem fluoroscópica lateral, a projeção do arco ventral
do C1 é um alvo útil para mirar, especialmente em sua margem rostral (Fig. 102.13).
Geralmente, a trajetória do parafuso deve estar em um direção paramediana reta ou
ligeiramente medial, conforme ditado pela anatomia óssea e localização da artéria vertebral
forame. Apontar muito medialmente resulta em uma área menor de engajamento de massa
lateral C1, enquanto mirar lateralmente pode comprometer a artéria vertebral. Imagens
intraoperatórias com O-arm, uma técnica fluoroscópica tridimensional, e o Neuronavegação
furtiva acoplada ao registro, navegação instrumentação também pode ser usada para
estabelecer a trajetória multiplanar (Fig. 102.14). Considerações sobre o uso navegação nesta
área incluem a hipermobilidade inerente, que podem não ser capturados com precisão pela
imagem guiada sistema. Apesar dessas dificuldades, usar a orientação por imagem é uma boa
maneira de avaliar e entender essa anatomia complexa e obter a precisão necessária para
colocar os parafusos com segurança. Ao perfurar, o aumento da resistência é sentido na
cortical margens da superfície articular C2 e depois na articulação C1 superfície, bem como no
córtex ventral de C1. Se necessário, C2 pode ser transladado ventralmente ou dorsalmente
antes de perfurar através o espaço articular segurando o processo espinhoso de C2 com um
toalheiro, garantindo assim o alinhamento ideal. Depois do buraco é roscado, exceto em osso
muito macio, um parafuso totalmente rosqueado é colocada. Se o construto precisa ser
estendido cefálica para o occipital ou caudalmente à espinha subaxial, um parafuso poliaxial é
usado. Pode ocorrer sangramento ósseo, particularmente em pacientes com doença
inflamatória. Se, no entanto, sangramento arterial rápido decorre do furo, sugerindo uma
artéria vertebral lesão, colocação de um parafuso para fixação e tamponamento é
recomendado, mas um parafuso contralateral não deve ser tentada. Se isso ocorrer, seria
prudente obter imagens angiográficas pós-operatórias para verificar o estado de o vaso e
detectar a formação de fístula.

CONSTRUÇÕES DE PARAFUSOS/HASTES C1‒C2

Uma técnica alternativa desenvolvida por Goel e Harms usa parafusos colocados nas massas
laterais de C1 e na pars de C2 ou pedículo, que então são conectados posteriormente com
hastes. Isto é aplicável nos casos em que um caminho seguro através o pars C2 para C1 não
existe. Outra abordagem usando parafusos translaminares em C2 que são acoplados à massa
lateral de C1 parafusos foi proposto por Wright. Essas técnicas são ilustrado em comparação
com trajetórias de parafusos transarticulares na Fig. 102.15.

A técnica de Goel-Harms envolve a colocação de um parafuso diretamente na massa lateral de

C1 e acoplando-o com uma haste a um parafuso C2 . A anatomia dos ossos individuais devem
ser estudados antes de colocar esses parafusos para evitar ou lesão neural. A massa lateral C1
é acessada pressionando a raiz do nervo C2 onde atravessa o aspecto posterior da massa
lateral de C1 abaixo de sua junção com a arco de C1. O parafuso geralmente se estende acima
do osso para um centímetro ou mais, então um parafuso parcialmente rosqueado com um
haste lisa proximalmente é recomendada para evitar irritação da raiz C2 pelas roscas do
parafuso. Outra opção para fixação C1 em uma construção de Goel-Harms é um parafuso de
arco posterior C1, que é colocado a partir de um ponto 20 mm lateral à linha média do arco
posterior de C1. A partir daqui, um caminho dirigido 5 graus cefálico e perpendicular ao plano
coronal é perfurado. Um estudo recente sugeriu que a força biomecânica de arrancamento do
o parafuso do arco posterior pode ser superior ao da massa lateral de C1 parafusos, embora
pareça haver pouco significado clínico a essa diferença em termos de taxas de
fusão.Dependendo da anatomia do paciente, o parafuso C2 pode ser um parafuso pars curto
apontado na mesma trajetória de um transarticular parafuso, que não atingirá uma artéria
vertebral proeminente forame, um parafuso pars apontado anteriormente com um ângulo
mais plano, um parafuso pedicular C2 ou um parafuso translaminar (ver Fig. 102.15). Para a
colocação do parafuso pedicular, um local de entrada é perfurado em um ponto
aproximadamente 4 mm inferior à junção do istmo de C2 com a massa lateral e 4 mm da borda
lateral da a massa lateral. A trajetória do parafuso deve ser paralela à istmo superior de C2 e
deve seguir uma linha que cruza o istmo C2 medial ao entrar no corpo vertebral C2. Os
parafusos laminares são inseridos perfurando um ponto de entrada no osso cortical próximo
ao limite rostral da lâmina C2 na ponto onde o processo espinhoso C2 e a lâmina se unem. O
parafuso trajetória a partir deste ponto segue o caminho do contralateral lâmina. Um segundo
parafuso laminar é colocado no lado contralateral lado através da mesma técnica. O uso desta
técnica compromete a capacidade de usar a lâmina C2 para a extremidade inferior de um
enxerto ósseo subsequente da maneira discutida a seguir seção.

A técnica de Goel-Harms amplia as opções para parafusos fixação se o pars de C2 não for
adequada para colocar um parafuso transarticular, mas o cirurgião deve estar ciente de que as
vértebras artéria também pode ser lesada com o parafuso C1, então uma compreensão de sua
localização e da anatomia óssea de C1 é importante. O procedimento é mais complexo que o
transarticular porque é necessário colocação quatro parafusos poliaxiais, bem como o bielas,
devem ser colocadas. Algumas evidências sugerem, no entanto, que a adição de elementos
estabilizadores extras pode reduzir a incidência de fratura de hardware e, em casos de falha
parcial do hardware, evitam a necessidade de cirurgia intervenção.

Enxerto ósseo
A fixação do parafuso funciona como uma tala interna. Para longo prazo estabilidade, a fusão
óssea é necessária, pois todo o hardware acabará falhando sem ela. Magerl e Seeman
sugeriram curetagem e, em seguida, empacotamento de lascas de osso na articulação C1‒C2
para estimular a artrodese. No entanto, o acesso a essa articulação é limitado e apenas uma
pequena parte dela pode ser tratada dessa maneira, mesmo nas melhores circunstâncias.
Portanto, usamos uma construção de fusão dorsal, se possível.

Com elementos dorsais intactos, uma construção modificada consistindo de uma combinação
bicortical interposta em onlay com enxerto de crista ilíaca foi sugerido pelo grupo de Sonntag.
O enxerto possui córtices ventral e dorsal. Após as superfícies de contato terem foram
desnudados com uma rebarba de alta velocidade, os locais de contato no superfície caudal de
C1 e a superfície laminar e borda rostral do processo espinhoso de C2 são para o osso
esponjoso. O as superfícies do enxerto e doador também são contornadas para máxima
oposição. O enxerto é fixado com um cabo de titânio trançado colocado sublaminarmente em
C1 e ao redor do processo espinhoso de C2, de modo que o enxerto fique entre as duas
camadas de cabo (Fig. 102.16). Esta construção oferece excelente estabilidade tridimensional.
Os parafusos resistem à translação e rotação, enquanto o enxerto impede a extensão e o cabo
impede a flexão. Lascas ósseas adicionais e curetagens podem ser colocado em torno da
construção para aumentar a fusão. Há vantagens significativas em poder usar aloenxerto
ósseo, incluindo a eliminação da dor no local doador e complicações, sangramento reduzido e
a capacidade de selecionar osso mais ideal. Embora o aloenxerto geralmente não tenha sido
bem sucedido em construções onlay, modificando ainda mais o C1‒ Colocação do enxerto
posterior C2 de modo que o enxerto seja entalhado para se encaixam em justaposição às
bordas dorsal e inferior de C1 e também é embutida na lâmina de C2, conseguimos um
verdadeiro enxerto interposicional. Acoplando isso com parafuso interno fixação para eliminar
todo o movimento resultou em resultados de fusão com autoenxerto, o que nos permite evitar
colheita e, assim, reduziu significativamente a morbidade do paciente.

Técnica de laço

Na ausência de um arco C1 intacto, a mesma construção pode ser usado com uma
modificação, denominada técnica de laço, desde que existam tocos remanescentes adequados
de C1 (Fig. 102.17). Conforme diagramado, o cabo circunda e é preso a cada coto para prendê-
lo, e o enxerto é então puxado para baixo para entrar em contato com o osso.

Parafusos

Parafusos de 3,5 a 4,0 mm ou um pouco maiores de diâmetro têm sido usados. Assim como
na fixação do parafuso odontóide, há pouca força de arrancamento, mas significativa flexão e
translação forças. Parafusos corticais com menor diâmetro de laargura, como descritos
anteriormente neste capítulo, substituíram o menor parafusos esponjosos de menor diâmetro
usados anteriormente. Este tem foi uma melhoria significativa que eliminou o parafuso
quebra. O parafuso requer uma broca maior (3 mm) porque do seu maior diâmetro menor.
Esta broca fornece mais controle direcional e resultou no benefício inesperado de permitindo
correções mais precisas na trajetória à medida que a broca é avançado.

Cuidados pós-operatórios

Alguns cirurgiões preferem usar um colar cervical, mas a menos que haja é uma questão de
qualidade óssea, ou se for colocado apenas um parafuso, isso provavelmente não é necessário.
Com a eliminação imediata do movimento, a dor pós-operatória é significativamente reduzida,
e a maioria dos pacientes pode receber alta do hospital em cerca de dois dias. Eles são
monitorados com radiografias seriadas até que a fusão seja assegurada (Fig. 102.18).
Atividades não traumáticas, incluindo dirigir, são permitidos assim que o paciente estiver
confortável e sem medicamentos narcóticos.

Resultados e Complicações

Numerosas séries relatam excelentes taxas de estabilização e fusão com fixação transarticular.
Série inicial de Magerl e Seeman relataram uma taxa de fusão de 100%,50 enquanto Grob et
al.64 relataram uma 99% de sucesso em 161 pacientes, Stillerman e Wilson65 uma taxa de
95% de fusão bem sucedida (21 de 22 pacientes), e Marcotte et al.66 tiveram uma taxa de
fusão de 100% (em 18 pacientes). Gluf et al.67 relataram fusão bem sucedida em 98% de 191
adultos pacientes e tiveram resultados semelhantes em mais 78 pacientes após a publicação.

A construção de Goel-Harms também se mostrou altamente eficaz na promoção da

estabilização e fusão. Biomecanicamente, fixação com parafuso transarticular com posterior a
fiação continua sendo a construção mais estável,68 mas as taxas de fusão e resultados clínicos
entre a fixação com parafuso transarticular e várias construções de haste de parafuso C1‒C2
parecem ser semelhante. As técnicas utilizadas para colocar parafusos transarticulares ou
construções de haste de parafuso são tecnicamente exigentes e requerem um bom
conhecimento das nuances da anatomia e avaliação pré-operatória. Complicações
neurológicas de lesões diretas não foram relatadas; no entanto, a artéria vertebral ocorreram
lesões e, em um caso, vértebras vertebrais bilaterais lesões nas artérias resultaram em um
infarto fatal do tronco cerebral. Lesões unilaterais muitas vezes não resultam em sequelas
neurológicas mas produziram fístulas arteriovenosas, que podem apresentar como
comprometimento tardio da medula espinhal decorrente da veia peridural ingurgitamento.52
Embora o risco de lesão da artéria vertebral existe para as técnicas transarticular e Goel-
Harms, vários estudos sugerem que esse risco é significativamente maior para colocação de
parafuso transarticular.

A fusão de C1 a C2 irá, necessariamente, restringir a rotação da cabeça em cerca de 50%. Em

um paciente normal, isso deixa um resíduo movimento de mais ou menos 45 graus. Pacientes
mais jovens pode recuperar algum movimento perdido, muitas vezes em um grau
surpreendente, presumivelmente ganhando movimento extra na faceta subaxial articulações.
Pacientes idosos menos flexíveis devem aprender a compensar rotação do tronco, e
geralmente o farão sem dificuldade. Paradoxalmente, alguns pacientes melhoraram o
movimento quase imediatamente após a cirurgia, porque a dor cervical o espasmo muscular
diminui. Ocasionalmente, os pacientes queixam-se de dormência occipital. Este é
presumivelmente o resultado do nervo C2 trauma radicular durante a cirurgia e geralmente se
resolve dentro de 3 a 6 meses. A transecção do nervo C2 também pode levar a dor nevrálgica
occipital que permanece refratária ao tratamento médico tratamento.

FUSÃO OCCIPITOCERVICAL

Instabilidade ou degeneração da articulação occipital-C1 ou invaginação basilar pode exigir a

incorporação do occipital em um fusão cervical superior. A modelagem de elementos finitos
sugere que os ligamentos capsulares occipitoatlantais contribuem significativamente para a
estabilidade da junção craniocervical, e ruptura a essas estruturas pode resultar em aumentos
dramáticos na mobilidade. No passado, várias placas ou dispositivos de haste/placa eram
usados para estender o hardware dos parafusos C1‒C2. As desvantagens com estes sistemas
foram resolvidas usando parafusos poliaxiais em C1‒C2 (ou individualmente em C1 e C2 se as
técnicas de Goel-Harms ou Wright são usadas). Um contorno ou haste articulada destes pode
então ser anexada a uma placa que está preso ao occipital (Fig. 102.19). Além de ser mais fácil
para aplicar, a placa occipital pode ser fixada ao osso da linha média, que é a porção mais
espessa e mais forte do occipital. UM enxerto mais longo fixado da mesma maneira descrita
para C1‒ As fusões C2 podem ser estendidas ao occipital e opostas a uma área desnudada para
maximizar o potencial de incorporação. Um pequeno parafuso ósseo inserido através do
enxerto no occipital pode potencializar este contato. Para fixação da calvária, podem ser
usados parafusos de 4,5 a 5,5 mm de forma bicortical. Na linha média, 10 a 12 mm (ou podem
ser usados parafusos, mas geralmente apenas 6 a 8 mm os parafusos podem ser acomodados
lateralmente. A profundidade do parafuso é determinado por uma combinação de sensação ao
perfurar, usando um guia de broca especial que permite avançar a broca bit em incrementos
de milímetros, e sondando o furo com um medidor de profundidade. A construção também
pode ser estendida subaxialmente se necessário, usando uma haste de contorno mais longa
conectada a parafusos de massa lateral.

A inclusão do occipital em uma construção cervical superior pode ser complicado em situações
em que uma placa occipital não pode ser usado, como em pacientes que já foram submetidos
a descompressão da fossa posterior. Nesses pacientes, alternativas técnicas que incorporam o
côndilo occipital na construção pode ser usado. Um método usa parafusos do côndilo occipital
colocado 4 a 5 mm lateral à junção condilar/occipital e direcionado 10 a 20 graus medialmente
em direção ao basião.

O segundo método incorpora transarticular occipital para C1 parafusos inseridos no centro da

massa lateral inferior de C1 em sua junção com o arco posterior de C1, direcionado 10 a 20
graus medialmente e 45 graus superiormente.Ambas as técnicas mostraram propriedades
biomecânicas semelhantes em testes cadavéricos para construções de placa occipital padrão.
Deve-se ter cautela, como essas técnicas aumentam a exposição da artéria vertebral,
colocando-o em risco de lesão direta. Além disso, o hipoglosso nervo permanece em risco se
seu canal for violado, embora o risco é menor devido ao confinamento ósseo do parafuso na
côndilo, se a trajetória apropriada for mantida

RESULTADOS RELATADOS PELO PACIENTE

Existem dados limitados sobre as medidas de resultados relatadas pelo paciente seguindo
técnicas de fixação atlantoaxial, com a maioria de estudos com foco em taxas de fusão e perfis
de complicações. Um estudo examinando a estabilização posterior para atlantoaxial a
osteoartrite encontrou reduções significativas no analógico visual pontuações da escala e
pontuações do índice de incapacidade do pescoço no pós-operatório. Outro comparou os
resultados de transarticular e C1 lateral construtos de parafusos pediculares de massa/C2, com
ambos os grupos obtendo benefícios significativos em uma variedade de resultados pós-
operatórios.80 Investigações adicionais sobre medidas de resultados relatados pelo paciente e
quais variáveis podem influenciar resultados após a estabilização atlantoaxial são necessários
como tal procedimentos tornam-se mais comuns no envelhecimento da população.

RESUMO

As técnicas de fixação com parafusos provaram ser seguras e extremamente eficaz na coluna
cervical superior, enquanto anteriormente técnicas operatórias e não operatórias têm sido
apenas parcialmente eficazes nesta região altamente móvel. Além disso, mais cedo e técnicas
não operatórias muitas vezes exigem rigidez prolongada imobilização externa, resultando em
incapacidade prolongada de funcionar normalmente, ou sacrifício de movimento mais normal
do que necessário para obter proteção dos elementos neurais. As principais técnicas de fixação
de parafusos nesta região incluem tanto ventral quanto dorsal, bem como poupadores de
movimento, abordagens. Ventralmente, se apropriado, fixação direta com parafuso de o
odontóide produz altas taxas de fusão, com excelente resultados. Entre outras abordagens
ventrais, a ventral fixação transarticular não ganhou popularidade porque não não permite a
colocação de enxerto ósseo. Dorsalmente, fixação C1‒C2 utilizando parafusos transarticulares
ou parafusos de massa lateral C1 acoplados com parafusos C2 pars, pediculares ou laminares
fornece estabilização. Quando combinado com enxerto ósseo estrutural, essas técnicas
produzem altas taxas de fusão com excelente resultados.