19/01/23, 17:59 Calcific tendinopathy of the shoulder - UpToDate

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Tendinopatia calcária do ombro

Autor: Stefan Moosmayer, MD, PhD
Editor de seção: Karl B Fields, MD
Editor Adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  dezembro de 2022. | Última atualização deste tópico:  09 de novembro de
2022.

INTRODUÇÃO

A tendinopatia calcificada é uma doença do ombro de etiologia desconhecida. Caracteriza-se

pela formação de depósitos de cristais de cálcio em um ou vários tendões do manguito
rotador, levando a dor e disfunção [ 1,2 ]. Muitos casos se resolvem espontaneamente ou
com tratamento conservador. Em casos com sintomas persistentes, medidas de tratamento
invasivas podem ser necessárias.

Este tópico revisará a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da tendinopatia calcária do

ombro. A dor no ombro e outras condições do manguito rotador são discutidas
separadamente. (Consulte "Avaliação do adulto com queixas no ombro" e "Síndrome do
impacto subacromial (ombro) " e "Tendinopatia do manguito rotador" e "Apresentação e
diagnóstico de rupturas do manguito rotador" .)

TERMINOLOGIA

A tendinopatia calcária é uma desordem do ombro de etiologia desconhecida caracterizada

pela formação de depósitos de cristais de cálcio em um ou vários dos tendões do manguito
rotador [ 1 ]. Acredita-se que a inflamação do tendão localizada ao redor dos depósitos e o
aumento da pressão intratendinosa contribuam para a dor [ 3 ]. Diferentes termos como
tendinopatia calcificada, tendinite calcificada, periartrite calcificada do ombro, tendinite
calcificada ou doença calcificada do manguito rotador são usados ​na literatura para se
referir à condição. Neste tópico, usamos o termo "tendinopatia calcificada".

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ETIOLOGIA
A causa da tendinopatia calcária permanece desconhecida. A maioria dos especialistas
concorda que não é causada por trauma ou uso excessivo e raramente faz parte de uma
doença sistêmica, embora possa estar associada a diabetes, distúrbios da tireoide ou
cálculos renais [ 4,5 ].

Alguns relatos sugerem que existe uma predisposição genética para o desenvolvimento de
depósitos calcificados intratendíneos, uma alegação apoiada pela frequência relativamente
alta de ocorrência bilateral. No entanto, para o conhecimento dos autores, uma prova clara
disso não foi apresentada.

FISIOPATOLOGIA E CURSO NATURAL

Nosso entendimento da patogênese dos distúrbios do manguito rotador é incompleto. A

fisiopatologia dos distúrbios crônicos do tendão é discutida separadamente. (Consulte
"Visão geral da tendinopatia por uso excessivo (persistente)" .)

A fisiopatologia da tendinopatia calcária do ombro permanece controversa. Os depósitos de

calcário consistem em hidroxiapatita mal cristalizada, um componente inorgânico do tecido
ósseo. Uma hipótese inicial descrevia a calcificação como consequência da degeneração do
tendão relacionada à idade. No entanto, isso não é apoiado por vários achados, incluindo a
idade relativamente jovem do paciente no pico de incidência, a cura espontânea e a
resolução que ocorre em muitos casos (em contraste com a tendinopatia degenerativa) e o
desenvolvimento da condição em indivíduos saudáveis ​e não traumatizados. tecido.

Em 1997, Uhthoff e Loehr propuseram que a tendinopatia calcária era uma doença que
progredia em quatro fases distintas, com achados patológicos e clínicos correlacionados [ 2
]. Este esquema continua a ser a forma mais comum de descrever a doença:

● Na fase formativa , uma porção do tendão sofre uma transformação fibrocartilaginosa

e ocorre calcificação no tecido transformado. Os depósitos de calcário aumentam
durante esta fase.

● Na fase de repouso , os depósitos de calcário permanecem estáveis. Esses depósitos

podem ou não se tornar dolorosos. Se grandes o suficiente, podem causar sintomas
mecânicos.

● Na fase reabsortiva , pode ocorrer uma reação inflamatória. O tecido vascular se

desenvolve ao redor do depósito e macrófagos e células gigantes absorvem o
depósito. O depósito calcificado ocasionalmente vaza para a bursa subacromial, o que
geralmente causa dor extrema. O gatilho para a fase de reabsorção permanece
desconhecido [ 6 ]
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desconhecido [ 6 ].

● Na fase pós-calcificada , o depósito foi reabsorvido e os fibroblastos reconstituem o

padrão normal de colágeno do tendão. No entanto, na ultrassonografia, pequenas
hiperecogenicidades puntiformes podem ser vistas na área do antigo depósito, mesmo
muito tempo após a reabsorção.

Embora essa descrição das fases da doença seja geralmente aceita, a gravidade e a duração
dos sintomas variam consideravelmente entre os pacientes. Em alguns pacientes, períodos
dolorosos alternam com períodos livres de dor, enquanto em outros pode ocorrer dor
intensa aguda (a chamada tendinopatia cálcica aguda), provavelmente como consequência
do vazamento de cristais de cálcio para a bursa sobrejacente. No geral, aproximadamente
50% dos pacientes ficam sem dor espontaneamente ou com tratamento conservador
durante os primeiros três meses, e outros 20% ficam sem dor durante o primeiro ano,
enquanto 30% desenvolvem dor persistente ou episódios repetidos de dor ao longo de
vários anos.

A dor pode ser causada por impacto, inflamação e outros efeitos. Mecanicamente, os
depósitos de cálcio podem reduzir o espaço entre o manguito rotador e o acrômio, fazendo
com que os tecidos moles subacromiais fiquem impingidos. Os depósitos e espaço reduzido
também podem prejudicar o funcionamento normal do manguito rotador. A inflamação
durante a reabsorção de depósitos calcários pode produzir dor. Além disso, o aumento da
pressão intratendínea pode contribuir para os sintomas do paciente. (Consulte "Síndrome
do impacto subacromial (ombro)" e "Tendinopatia do manguito rotador" .)

O curso de tempo variável da tendinopatia calcária sintomática é refletido em estudos

observacionais, dos quais apenas um número limitado está disponível. Os autores de um
estudo observacional relataram que 50% dos pacientes com tendinopatia calcificada crônica
estavam sem dor após seis meses [ 7 ]. De acordo com outro estudo retrospectivo de 159
pacientes, 70% estavam sem dor em 49 meses [ 8 ]. Dos 30% que não melhoram
espontaneamente ou com tratamento conservador, aproximadamente dois terços
melhoram com barbotagem ou terapia extracorpórea por ondas de choque, e os 10%
restantes são encaminhados para cirurgia. Algumas das diferenças encontradas nesses
estudos podem ser atribuídas a esquemas de acompanhamento variáveis.

Em um estudo observacional, os fatores associados a um prognóstico negativo entre

pacientes tratados conservadoramente incluíram ocorrência bilateral, localização na porção
anterior do acrômio, extensão medial (subacromial) e alto volume de depósitos calcificados [
9 ]. Em outro estudo, tais fatores incluíram envolvimento do braço dominante, doença
bilateral, maior duração dos sintomas, sexo feminino e múltiplas calcificações [ 10 ].

EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA

A dor no ombro é uma queixa comum entre os adultos, com estimativas de prevalência ao
longo da vida relatadas em até 67 por cento [ 11 ]. A maioria desses pacientes apresenta dor
subacromial, como é o caso da tendinopatia calcária. A prevalência da tendinopatia calcária
foi relatada como sendo de 3 a 10 por cento na população em geral [ 2,12 ] e de 7 a 17 por
cento entre indivíduos com dor no ombro [ 13 ]. Aproximadamente 50 por cento de todos os
depósitos calcificados são assintomáticos. A condição é bilateral em 10 a 40 por cento e é
mais comum entre as mulheres na quarta a sexta décadas de vida. As mulheres desta idade
com dor subacromial e um depósito de calcário > 1,5 cm de comprimento têm o maior risco
de tendinopatia calcificada sintomática do manguito rotador.

Associações entre tendinopatia calcária do ombro e doenças endócrinas, incluindo diabetes

mellitus, distúrbios da tireoide, metabolismo do estrogênio e nefrolitíase, foram relatadas
em vários estudos observacionais [ 4,5,14 ]. Ao contrário da crença popular, indivíduos
envolvidos em trabalhos manuais extenuantes ou atividades atléticas não são mais
comumente afetados do que aqueles que são sedentários [ 15 ].

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A apresentação clínica da tendinopatia calcária varia com a extensão da calcificação e a fase

da doença. Cada fase é descrita acima. Na experiência dos autores, a apresentação da
tendinopatia calcária do ombro não varia com a idade. (Consulte 'Patofisiologia e curso
natural' acima.)

Pacientes com tendinopatia calcária sintomática geralmente descrevem dor no ombro

semelhante à experimentada por pacientes com tendinopatia do manguito rotador ou
síndrome do impacto do ombro. A dor é o sintoma cardinal e está localizada na parte
superior ou lateral do ombro ou em ambos, muitas vezes com irradiação para a inserção do
deltóide. O início da dor é gradual e não está associado a trauma. A maioria dos pacientes
relata aumento da dor à noite e incapacidade de deitar no ombro afetado. As atividades
diárias que envolvem movimentos acima da cabeça, como vestir uma camisa ou pentear o
cabelo, podem ser dolorosas. Em muitos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente
em três a seis meses. (Consulte "Síndrome do impacto subacromial (ombro)" e "Tendinopatia
do manguito rotador" .)

Um curso mais crônico, com sintomas que persistem por um ano ou mais, é observado em
aproximadamente um terço dos pacientes. Nesses casos, os períodos sem dor podem ser
interrompidos por episódios de dor que podem variar amplamente em gravidade e duração.
O manejo desses pacientes geralmente envolve medidas invasivas. (Veja 'Gestão' abaixo.)

Alguns pacientes na fase de reabsorção da condição apresentam um aumento dramático e

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agudo da dor no ombro (tendinopatia calcificada aguda). Eles geralmente mantêm o braço

de maneira protetora perto do corpo e às vezes não estão dispostos a mover o ombro. A
fase aguda pode ser o resultado de um vazamento espontâneo de cristais de cálcio do
depósito para a bursa sobrejacente. Geralmente dura de 10 a 14 dias e geralmente é
seguido por melhora clínica significativa.

EXAME FÍSICO

A avaliação geral do paciente com dor no ombro, o exame do ombro e outros problemas
específicos do ombro são discutidos separadamente. (Consulte "Avaliação do adulto com
queixas no ombro" e "Exame físico do ombro" e "Tendinopatia do manguito rotador" e
"Síndrome do impacto subacromial (ombro)" e "Visão geral do tratamento da tendinopatia
por uso excessivo (persistente)" e "Apresentação e diagnóstico de lesões do manguito
rotador" .)

Ao exame físico, os pacientes com tendinopatia calcária geralmente sentem dor quando o
ombro é movido ativamente através de seu arco normal de abdução, ou pode haver uma
diminuição relacionada à dor na amplitude de abdução. A discinesia escapular pode ser
observada ao abaixar o braço da abdução. Em pacientes com tal discinesia, o clínico
observará movimento escapular assíncrono – movimento rápido e vacilante da escápula
durante o movimento do ombro. O movimento passivo do ombro geralmente não é afetado.
A inibição da dor pode dar uma impressão de fraqueza muscular. Um ou vários dos testes de
impacto comumente usados, como o teste de Hawkins ou o teste de Neer, geralmente são
positivos [ 16,17 ]. (Consulte "Exame físico do ombro", seção 'Avaliação da abdução e do
supraespinhoso'"Exame físico do ombro", seção 'Testes especiais para impacto no ombro' .)

Os pacientes que sofrem um episódio agudo de dor devido à tendinopatia calcária muitas
vezes se recusam a mover o ombro, mantendo o braço próximo ao corpo em rotação interna
e não permitem que o exame do ombro seja realizado.

DIAGNÓSTICO DE IMAGEM

O diagnóstico por imagem, geralmente radiografia simples e ultrassonografia (US), é

necessário para distinguir a tendinopatia calcária de outras condições que causam dor
subacromial.

Imagem inicial: Radiografia simples  —  As radiografias simples padrão do ombro

geralmente são adequadas para a imagem inicial do paciente com suspeita de tendinopatia
calcária do ombro. Devem ser obtidas as incidências ântero-posterior (AP), saída e rotação
interna e externa. Estes permitem ao clínico avaliar o tamanho, localização, morfologia e
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"textura" de qualquer depósito.

Normalmente, a calcificação está localizada um pouco proximal ao tubérculo maior (

imagem 1 ). Depósitos localizados no tendão infraespinhal ou subescapular podem ser
ocultados pela cabeça do úmero, mas muitas vezes são visíveis em visualizações de rotação
interna ou externa. Mesmo pequenas calcificações podem ser vistas nas radiografias, mas é
importante distinguir entre a aparência de nuvem da tendinopatia calcária e as calcificações
que aparecem como linhas finas localizadas nas inserções do tendão. Estas últimas são
típicas de tendinopatia insercional do ombro ( imagem 2 ).

Radiografias simples são úteis para determinar o estágio da doença (por exemplo, repouso (
imagem 3 ) ou reabsorção ( imagem 1 )). Na fase de repouso, o depósito normalmente
aparece denso e homogêneo com limites bem definidos e às vezes consiste em múltiplos
fragmentos. Na fase reabsortiva, o depósito apresenta aspecto mais fofo com limites mal
definidos e em alguns casos com área de densidade aumentada em seu centro.

Radiografias simples repetidas obtidas durante o acompanhamento permitem que o clínico

veja se o depósito mudou de aparência ou desapareceu. Alguns autores desenvolveram
esquemas de classificação para os depósitos de acordo com sua morfologia radiológica, mas
nenhum foi amplamente adotado [ 18,19 ].

Ultrassonografia  —  A US é uma ferramenta útil para diagnosticar a tendinopatia calcária

do ombro, pois é altamente sensível para detectar calcificações. Na fase de repouso, as
calcificações geralmente se apresentam como lesões hiperecóicas com sombra acústica (
imagem 4 ). Na fase de reabsorção, o depósito pode aparecer mais fofo, fragmentado ou
pontuado ( imagem 5 ). A dor causada pela compressão do transdutor enquanto um
depósito calcificado é visualizado sugere que o depósito está contribuindo para os sintomas
do paciente. Além de diagnosticar tendinopatia calcária, a US é útil para identificar muitas
lesões associadas do manguito rotador e bursite.

Ressonância magnética  —  Embora os depósitos de calcário possam ser detectados por
meio de ressonância magnética (MRI), o uso rotineiro de ressonância magnética não é
indicado para tendinopatia calcificada. Dependendo do cenário clínico, a ressonância
magnética pode ser útil se houver suspeita de outras patologias do ombro, como lesões
labrais ou do manguito rotador. (Consulte "Lacerações ântero-posteriores (SLAP) do lábio
superior" e "Apresentação e diagnóstico de rupturas do manguito rotador" .)

ESTUDOS DE LABORATÓRIO

A tendinopatia calcificada não está associada a achados laboratoriais anormais. As

concentrações séricas de cálcio, fosfato e fosfatase alcalina estão dentro dos limites
normais. Assim, exames laboratoriais não são indicados como exames de rotina para o
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diagnóstico ou manejo da tendinopatia calcária.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de tendinopatia calcária pode ser feito de forma confiável com base em uma
história sugestiva e achados clínicos e diagnóstico por imagem (geralmente, radiografias
simples ou ultrassonografia) que revela depósitos calcificados. Normalmente, os pacientes
relatam um início gradual de dor no ombro não associada a trauma. Indivíduos envolvidos
em trabalhos manuais extenuantes ou atividades atléticas não apresentam risco
aumentado. A dor é o sintoma cardinal e está localizada na parte superior ou lateral do
ombro ou em ambos, muitas vezes com irradiação para a inserção do deltóide. A maioria
dos pacientes relata aumento da dor à noite e incapacidade de deitar no ombro afetado.
Durante o dia, o uso do braço acima da altura do ombro causa dor. Radiografias simples ou
ultrassonografia revelam depósitos calcificados característicos. (Consulte 'Diagnóstico por
imagem'acima de.)  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da dor no ombro é amplo e a abordagem desses pacientes é

discutida separadamente. Vários diagnósticos às vezes confundidos com tendinopatia
calcária do ombro são discutidos brevemente abaixo. (Consulte "Avaliação do adulto com
queixas no ombro" .)

A distinção clínica entre tendinopatia calcária e algumas das condições listadas abaixo é
difícil, pois os sintomas podem ser semelhantes. No entanto, na grande maioria dos casos, a
tendinopatia calcária pode ser diferenciada de outras causas de dor subacromial pela
demonstração da presença de um ou mais depósitos calcificados por meio de radiografias
simples ou ultrassonografia (US).

● Ruptura do manguito rotador – O exame de US ou ressonância magnética (RM) pode

ser realizado para diferenciar a dor no ombro causada por uma ruptura total do
manguito rotador da tendinopatia calcária. Na US, os depósitos de calcário são vistos
como áreas hiperecóicas com sombra, e o tendão do manguito rotador pode ser
visualizado. Por outro lado, uma ruptura total do manguito rotador aparece como uma
área hipoecóica dentro do tendão ou o tendão não pode ser visualizado e nenhum
depósito calcificado é identificado. A aparência ultrassonográfica de um depósito
calcificado é tão característica que um estudo negativo quase exclui o diagnóstico. Na
ressonância magnética, um depósito calcificado é visto como um sinal hipointenso
(preto), em contraste com uma ruptura do manguito rotador, que é caracterizada por
um sinal hiperintenso correspondente ao fluido.

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Uma ruptura parcial do manguito rotador não pode ser excluída definitivamente por
um US negativo ou ressonância magnética, pois ambos têm sensibilidade e
especificidade limitadas para a condição. No entanto, qualquer estudo pode excluir a
presença de tendinopatia calcária e, portanto, pode ser valioso em alguns casos. A
história do paciente pode ser útil para diferenciar as duas condições, pois as rupturas
parciais sofridas por pacientes com menos de 50 anos geralmente estão relacionadas a
trauma, enquanto a tendinopatia calcificada não está. (Consulte "Apresentação e
diagnóstico das lesões do manguito rotador" .)

● Radiculopatia cervical ‒ A radiculopatia cervical pode imitar a dor da tendinopatia

calcária, mas é tipicamente acompanhada por sintomas neurológicos na extremidade
superior afetada, como dormência, formigamento, queimação ou fraqueza, e por
irradiação para a região do pescoço. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de
radiculopatia cervical" .)

● Osteoartrite AC e tendinopatia do bíceps ‒ A osteoartrite da articulação

acromioclavicular (AC) e a tendinopatia bicipital podem ser diferenciadas da
tendinopatia calcária pelos diferentes locais de dor e sensibilidade (focalizada na
articulação AC ou sobre o tendão proximal do bíceps, respectivamente). Depósitos
calcários estão ausentes nas radiografias ou US em ambas as condições. A artrite da
articulação AC tem uma aparência característica tanto na radiografia simples quanto na
US. A tendinopatia do bíceps é prontamente identificada com US. (Consulte "Distúrbios
da articulação acromioclavicular" e "Tendinopatia do bíceps e ruptura do tendão" .)

● Osteoartrite glenoumeral ‒ A osteoartrite glenoumeral tem características distintas

na radiografia simples, não incluindo depósitos calcificados, e quase sempre causa
algumas restrições de movimento que não estão relacionadas à dor. (Consulte
"Manifestações clínicas e diagnóstico de osteoartrite", seção 'Ombro' .)

● Ombro congelado ‒ Pode ser difícil distinguir entre um ataque agudo de tendinopatia
calcária e a fase inicial e dolorosa do ombro congelado. No entanto, em pacientes com
tendinopatia calcária, o movimento ativo e passivo do ombro melhora após uma
injeção intrabúrsica ou subacromial de anestésico, enquanto a rigidez persiste em
pacientes com ombro congelado. A ultrassonografia musculoesquelética é útil para
distinguir entre as duas condições. A aparência típica fofa, fragmentada ou pontuada
de depósitos na tendinopatia calcária está ausente no ombro congelado. (Consulte
"Ombro congelado (capsulite adesiva)" .)

GESTÃO
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Terapia inicial  –  A tendinopatia calcificada do ombro é frequentemente autolimitada com

um curso clínico relativamente benigno. Portanto, a terapia de primeira linha deve ser
conservadora e focada no alívio dos sintomas. Os tratamentos iniciais podem incluir
medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais, injeção de glicocorticóide e
fisioterapia.

Poucas evidências estão disponíveis para orientar a seleção de medidas conservadoras ou

para determinar qual deve ser preferida. As intervenções são muitas vezes realizadas com
uma abordagem "experimente e veja". A injeção de glicocorticóide pode ser motivada pela
presença de dor intensa, achados ultrassonográficos de uma coleção de líquido dentro de
uma bursa espessa sobre um depósito calcificado ou pelo aumento do sinal ao redor do
depósito quando avaliado com power Doppler, todos sugerindo a presença de inflamação
aguda que pode responder à injeção de glicocorticóide.

A fisioterapia deve se concentrar na correção da postura da parte superior do corpo e na

restauração da força e função escapulotorácica e glenoumeral, e não deve causar dor
indevida. A fisioterapia para disfunção escapulotorácica e glenoumeral é revisada
separadamente. (Consulte "Princípios e práticas de reabilitação para impacto no ombro e
problemas relacionados" .)

Dois estudos observacionais prospectivos relataram taxas de sucesso de 73 por cento (306
de 420 pacientes) e 72 por cento (66 de 87 pacientes), respectivamente, após um mínimo de
três meses de tratamento conservador [ 9,20 ]. No maior desses estudos, os fatores
prognósticos negativos para um resultado bem-sucedido incluíram o seguinte:

● Depósitos calcários em ambos os ombros

● Depósitos de grande volume (por exemplo, ≥1500 mm 3 )
● Localização de depósitos próximos à porção anterior do acrômio
● Extensão subacromial dos depósitos

Terapia de um ataque agudo de tendinopatia calcária  -  Os pacientes que apresentam

um episódio agudo de dor intensa de tendinopatia calcária podem muitas vezes ser tratados
de forma eficaz com uma injeção subacromial de um glicocorticoide. Medicamentos
adequados para injeção incluem triancinolona 20 a 40 mg ou metilprednisolona 20 a 40 mg.
Preferimos diluir o glicocorticóide com um anestésico local como a lidocaína . (Consulte
"Injeções intra-articulares e de tecidos moles: que agente(s) injetar e com que frequência?",
seção sobre 'Uso de injeções de glicocorticoides' .)

Terapias para casos refratários  —  Se os sintomas não melhorarem apesar do tratamento
conservador apropriado por três a seis meses, opções alternativas de tratamento podem ser
consideradas. Estes incluem terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) e lavagem
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guiada por ultrassom (US) e agulhamento (barbotagem). Ambos os métodos provaram ser

eficazes no tratamento da tendinopatia calcária e a decisão de qual usar depende muito da

preferência do paciente e da experiência e equipamentos locais.

Se o paciente permanecer sintomático após ESWT ou barbotagem, o tratamento cirúrgico

pode ser realizado. Possíveis intervenções cirúrgicas incluem acromioplastia, remoção do
depósito ou alguma combinação de cada um.  

Terapia por ondas de choque extracorpóreas  —  ESWT usa ondas acústicas para
fragmentar depósitos de calcário no manguito rotador. A resolução dos sintomas e a
melhora na função do ombro podem ser esperadas em aproximadamente 70% dos
pacientes tratados com ESWT após uma tentativa malsucedida de terapia conservadora [ 21
]. Como muitos pacientes sentem desconforto durante o procedimento, geralmente é
realizado sob anestesia local ou após a administração de analgésicos orais.

Os protocolos ESWT diferem em dose (baixa ou alta energia), duração (impulsos) e intervalo
de administração. Os proponentes discordam sobre a abordagem ideal. A maioria dos
estudos comparando diferentes protocolos relata melhores resultados com terapia de
média a alta dose [ 22-25 ]. No entanto, ainda não foi definido um valor ótimo para a dose
cumulativa total de energia que deve ser administrada [ 22-26 ].

A eficácia de curto e longo prazo da ESWT foi confirmada em vários estudos observacionais
prospectivos e vários ensaios randomizados [ 21,23,26-30 ]. Duas revisões sistemáticas de
ensaios randomizados avaliando a eficácia do ESWT concluíram que ele produz reduções
significativas na dor e melhorias na função quando comparado com o placebo [ 26,31 ].
Outra revisão sistemática com critérios de inclusão mais amplos relatou tendências de
melhora, mas enfatizou que todos os ensaios eram suscetíveis a vieses [ 32 ].

Barbotagem  —  A barbotagem é uma técnica de lavagem guiada por US que envolve
quebrar e depois aspirar pedaços do depósito de calcário. Essa abordagem pode ser usada
para casos dolorosos crônicos e agudos de tendinopatia calcária. É realizada em nível
ambulatorial sob anestesia local, muitas vezes em combinação com uma injeção de
glicocorticoide. Essa combinação de intervenções remove parte ou toda a calcificação e trata
a inflamação resultante.

A aspiração de cálcio é possível na maioria dos casos, mas às vezes não pode ser realizada.
Em alguns casos, o depósito pode ser muito difícil de aspirar. No entanto, a quantidade de
cálcio que pode ser removida não afeta o resultado, e uma diminuição no tamanho do
depósito ao longo do tempo é observada independentemente de quanto cálcio é aspirado
inicialmente [ 33 ].

Estudos de coorte relatam resultados bons a excelentes em aproximadamente 65 a 75 por

t d i t t t d b b t [ 34 39 ] E ú d
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cento dos pacientes tratados com barbotagem [ 34-39 ]. Em um pequeno número de

estudos de comparação com um ano de acompanhamento, a barbotagem parece produzir

melhores resultados do que a injeção de glicocorticóide sozinha [ 40 ] ou ESWT [ 41 ]. No
entanto, em um estudo randomizado de 48 pacientes, nenhuma diferença nos resultados
clinicamente importantes foi observada em cinco anos de acompanhamento entre
barbotagem e injeção de glicocorticóides isoladamente [ 42 ].

Intervenções e características iniciais relatadas como associadas a bons resultados de curto

ou médio prazo após a barbotagem incluem injeção de glicocorticoide com o procedimento
de barbotagem (melhor resultado em três meses de acompanhamento em comparação com
a barbotagem isolada), recuperação de material calcificado durante a barbotagem (melhor
resultado no acompanhamento de seis meses em comparação com nenhuma recuperação)
e tamanho de depósito maior (melhor resultado no acompanhamento de um ano em
comparação com um tamanho de depósito pequeno) [ 43,44 ].

Uma revisão sistemática de 15 estudos envolvendo 1.450 ombros concluiu que a

barbotagem é um "procedimento seguro e eficaz" para o tratamento da tendinopatia
calcária [ 45 ]. Uma revisão sistemática subsequente limitada a 8 estudos randomizados
envolvendo 617 casos chegou a conclusões semelhantes, mas mencionou limitações na
metodologia e no número de estudos [ 46 ].

Barbotage é tecnicamente simples. É realizado sob anestesia local e geralmente bem

tolerado, requer cerca de 20 minutos para ser concluído e pode ser realizado como
procedimento ambulatorial. Consequentemente, muitas clínicas que tratam a tendinopatia
calcária do ombro usam a barbotagem como método de tratamento preferido após falha no
tratamento conservador.

Um vídeo do procedimento de barbotagem pode ser visto no seguinte link: vídeo

procedimento de barbotagem [ 47 ].

Cirurgia  –  Aproximadamente 10 por cento dos pacientes com tendinopatia calcária do
ombro não respondem ao tratamento conservador, ESWT ou barbotagem, e podem ser
candidatos ao tratamento cirúrgico [ 48 ]. A cirurgia geralmente é realizada
artroscopicamente e as intervenções podem incluir a remoção da calcificação sem
acromioplastia, acromioplastia sem remoção da calcificação ou acromioplastia e remoção da
calcificação.

Embora as evidências sejam limitadas a pequenos estudos observacionais, bons resultados

foram relatados com todas as três abordagens, e nenhuma se mostrou superior [ 1,49-56 ].
O seguimento dos pacientes tratados com acromioplastia mostra desaparecimento dos
depósitos na maioria dos casos após dois anos e bons resultados clínicos [ 51,52 ]. Um ponto
de debate é se o defeito do tendão causado pela remoção artroscópica do cálcio deve ser
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reparado. Enquanto alguns autores acreditam que o reparo não é necessário, outros
recomendam o reparo do tendão se o tamanho do defeito exceder 1 cm [ 1,50 ].

Terapias não comprovadas  –  Várias terapias para tendinopatia calcária estão sob
investigação. O agulhamento seco foi estudado em um pequeno número de ensaios, mas
mais pesquisas são necessárias [ 57 ]. Dada a eficácia da barbotagem, os autores acreditam
que o dry needling sozinho não deve ser realizado quando é possível aspirar uma parte dos
depósitos calcários.

Em comparação com a injeção de glicocorticóide, a terapia adjuvante com injeção de plasma

rico em plaquetas (PRP) não produziu diferenças clinicamente significativas no resultado
funcional em dois anos de acompanhamento em um estudo randomizado bem-cego de 80
pacientes, todos os quais foram tratados com aspiração por agulha de depósitos calcários [
58 ]. Enquanto o grupo tratado com glicocorticóide apresentou melhores pontuações nas
avaliações funcionais em seis semanas e menor morbidade, o grupo PRP apresentou taxas
mais altas de reabsorção completa de cálcio (84 versus 66 por cento). Dado o baixo custo,
baixa morbidade e resultados comparáveis ​a longo prazo do glicocorticóide, ele continua
sendo o tratamento adjuvante preferido para tendinopatia calcária. O tratamento com PRP
requer mais estudos.

CUIDADOS DE ACOMPANHAMENTO

O acompanhamento com o clínico supervisor e o manejo subsequente variam de acordo

com o estágio da doença, em que ponto o tratamento foi iniciado e a resposta ao
tratamento. Cenários comuns são discutidos abaixo.

Acompanhamento de pacientes tratados conservadoramente  — Para pacientes em

tratamento fisioterapêutico, com ou sem medicação analgésica, o acompanhamento deve
ser feito em aproximadamente quatro meses, após o término do programa de fisioterapia.
Um exame clínico focado na avaliação da mobilidade e força do ombro deve ser realizado
nesse momento. Imagens repetidas por ultrassonografia e radiografias simples podem ser
reservadas para pacientes com sintomas persistentes, pois os achados de imagem ajudam a
orientar as decisões de tratamento nesses casos. Pacientes com sintomas persistentes após
três a seis meses de fisioterapia e um depósito calcificado ainda demonstrável na imagem
devem ser avaliados para tratamento adicional, como barbotagem, terapia por ondas de
choque extracorpórea (ESWT) ou cirurgia. Pacientes com sintomas persistentes, mas
depósitos calcificados mínimos ou ausentes nas imagens devem ser tratados para uma
síndrome de dor subacromial (ou seja, impacto no ombro). (Ver "Síndrome do impacto
subacromial (ombro)" e "Princípios e práticas de reabilitação para impacto no ombro e
problemas relacionados" )
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problemas relacionados .)

Acompanhamento após barbotagem e ESWT  -  Os pacientes tratados com barbotagem ou

ESWT devem seguir um programa de exercícios de fisioterapia pós-tratamento com o
objetivo de restaurar a mobilidade e a função do ombro. O acompanhamento com o clínico
supervisor pode ser realizado após aproximadamente quatro meses de fisioterapia e deve
incluir exame clínico e reimagem, preferencialmente por ultrassonografia (US). Pacientes
com sintomas persistentes ou disfunção apesar do tratamento com barbotagem ou ESWT
devem ser avaliados para um segundo tratamento de barbotagem se a ultrassonografia
revelar um depósito calcificado denso e persistente de mais de 5 mm de diâmetro. Se o
depósito tiver desaparecido ou for de 5 mm ou menos, e os sintomas persistirem apesar de
um programa de fisioterapia adequado, os pacientes devem ser encaminhados para uma
possível cirurgia.

O retorno ao trabalho manual ou ao esporte que exige muito do ombro só deve ser
permitido quando o ombro estiver livre de dor durante e após o desempenho das atividades
relacionadas ao esporte ou trabalho. O estágio final da fisioterapia deve incluir tarefas que
simulem de perto as demandas a serem colocadas no ombro pelo esporte ou trabalho do
paciente.

Acompanhamento após o tratamento de um episódio doloroso agudo  — Para pacientes

com episódios agudos e dolorosos de tendinopatia calcária, o acompanhamento deve ser
precoce, geralmente após uma ou duas semanas, e deve incluir um exame do ombro para
avaliar a mobilidade e a força, juntamente com radiografias simples repetidas ou US do
ombro. O exame clínico deve ser idêntico à avaliação inicial e os achados dos dois exames
devem ser comparados. Se uma injeção de glicocorticóide foi administrada na visita inicial e
foi eficaz (ou seja, dor ausente ou substancialmente reduzida), recomendamos uma
abordagem de esperar para ver juntamente com o início de um programa de exercícios de
fisioterapia suave. Se o paciente estiver melhor, mas ainda sintomático, e o volume e a
densidade do depósito permanecerem inalterados ou apenas ligeiramente reduzidos, o
tratamento precoce com barbotagem pode ser realizado após discussão dos benefícios e
riscos com o paciente. Se a dor significativa persistir, uma segunda injeção de glicocorticóide
pode ser realizada, complementada por medicação analgésica oral. Esses pacientes são
reavaliados em mais uma a duas semanas e a mesma abordagem de tratamento descrita
aqui pode ser seguida.

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES

O prognóstico da tendinopatia calcária do ombro é geralmente bom, com reabsorção

espontânea dos depósitos e medidas terapêuticas que conduzem à resolução dos sintomas
na grande maioria dos casos. (Consulte 'Patofisiologia e curso natural' acima.)
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As complicações podem estar relacionadas à própria condição ou às medidas de tratamento

[ 59,60 ]. Alguns pacientes desenvolvem capsulite adesiva devido a um vazamento
espontâneo de cristais de cálcio na bursa sobrejacente, ou após a remoção artroscópica do
depósito ou, em uma porcentagem muito pequena de casos, após barbotagem, quando
provavelmente é causada por resíduos de cálcio residual ao redor do tendão .

Uma associação entre tendinopatia calcária e rupturas do manguito rotador foi relatada [ 60
]. Ainda não está claro se a coexistência das duas patologias é incidental ou se uma causa a
outra. Não é incomum que rupturas parciais do manguito rotador sejam sustentadas
durante a remoção artroscópica de depósitos calcários. O tamanho dessas rupturas
depende da extensão da ressecção necessária para remover o depósito. Se o procedimento
causar uma ruptura grande, pode ser necessário reparo cirúrgico. (Consulte "Apresentação e
diagnóstico das rupturas do manguito rotador" e "Manejo das rupturas do manguito
rotador" .)

A osteólise do tubérculo maior é uma complicação rara de depósitos de calcário que se

encontram em contato ou próximo ao tubérculo maior [ 60 ]. Esta condição está associada a
um curso mais prolongado e grave de tendinopatia calcária e pode ser diagnosticada com
ressonância magnética. A tendinite ossificante é outra complicação rara da remoção
cirúrgica de depósitos calcificados [ 61 ].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: questões gerais no diagnóstico e tratamento de lesões musculares e
tendinosas" e "Links de diretrizes da sociedade: lesões dos tecidos moles do ombro
(incluindo o manguito rotador)" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Definição e etiologia – A tendinopatia calcária é um distúrbio do ombro de etiologia

desconhecida, caracterizado pela formação de depósitos de cristais de cálcio em um ou
vários tendões do manguito rotador. A condição não parece estar relacionada a trauma
ou uso excessivo. (Consulte 'Terminologia' acima e 'Etiologia' acima.)

● Fisiopatologia e evolução da doença – Acredita-se que a tendinopatia calcária

progrida por quatro fases distintas, descritas no texto. A gravidade dos sintomas e a
duração de cada fase podem variar substancialmente. A dor pode ser causada por
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impacto, inflamação, aumento da pressão intratendínea e outros efeitos. Na maioria

dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente em três a seis meses. Um

curso mais crônico, com sintomas que persistem por um ano ou mais, é observado em
aproximadamente um terço dos pacientes. (Consulte 'Patofisiologia e curso natural'
acima.)

● Apresentação clínica – Pacientes com tendinopatia calcária sintomática geralmente

descrevem dor no ombro semelhante à sentida por pacientes com tendinopatia do
manguito rotador ou impacto no ombro. A dor é o sintoma cardinal, desenvolve-se
gradualmente na maioria dos casos e está localizada na parte superior ou lateral do
ombro ou em ambos, frequentemente com irradiação em direção à inserção do
deltóide. A maioria dos pacientes relata aumento da dor à noite e incapacidade de
deitar no ombro afetado. Atividades diárias envolvendo movimentos acima da cabeça
podem ser dolorosas. (Consulte 'Apresentação clínica' acima.)

● Exame físico – Os pacientes geralmente sentem dor quando o ombro é movido

ativamente através de seu arco normal de abdução, ou pode haver uma diminuição
relacionada à dor na amplitude de abdução. A discinesia escapular pode ser observada
ao abaixar o braço. O movimento passivo do ombro geralmente não é afetado. Testes
comuns de impacto no ombro (por exemplo, Neer, Hawkins) geralmente são positivos.
Os pacientes que sofrem de um episódio agudo de dor podem não querer mover o
ombro. (Consulte 'Exame físico' acima.)

● Diagnóstico por imagem e diagnóstico – O diagnóstico por imagem, geralmente

radiografias simples e ultrassonografia (US), é necessário para distinguir a tendinopatia
calcificada de outras condições que causam dor subacromial. O diagnóstico de
tendinopatia calcária pode ser feito de forma confiável com base em uma história
sugestiva e achados clínicos, e diagnóstico por imagem que revela depósitos
calcificados ( imagem 2 ). (Consulte 'Diagnóstico por imagem' acima e 'Diagnóstico'
acima.)

● Diagnóstico diferencial – O diagnóstico diferencial para tendinopatia calcária do

ombro inclui: ruptura do manguito rotador, radiculopatia cervical, osteoartrite
acromioclavicular, tendinopatia do bíceps, osteoartrite glenoumeral e ombro
congelado. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' acima.)

● Tratamento inicial – Para o manejo inicial, sugerimos uma abordagem conservadora

focada no alívio dos sintomas ( Grau 2B ). Os tratamentos iniciais podem incluir
medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais, injeção de glicocorticóide e
fisioterapia. Os pacientes que apresentam um episódio agudo de dor intensa muitas
vezes podem ser tratados de forma eficaz com uma injeção subacromial de
glicocorticoide (por exemplo triancinolona 20 a 40 mg; metilprednisolona 20 a 40 mg)
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glicocorticoide (por exemplo, triancinolona 20 a 40 mg; metilprednisolona 20 a 40 mg).
(Consulte 'Terapia inicial' acima.)
● Tratamento de doença refratária – Para pacientes cujos sintomas não melhoram
apesar do tratamento conservador adequado por três a seis meses, sugerimos
tratamento com terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ou lavagem
guiada por US e agulhamento (barbotagem) ( Grau 2B ). Ambos os métodos provaram
ser eficazes no tratamento da tendinopatia calcária e a decisão de qual usar depende
muito da preferência do paciente e da experiência e equipamentos locais. Se nem
ESWT nem barbotagem forem eficazes, o tratamento cirúrgico pode ser realizado.
(Consulte 'Terapias para casos refratários' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

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GRAPHICS

Radiografia simples de tendinopatia calcária do ombro na

fase reabsortiva

A radiografia simples acima mostra depósitos calcificados (setas) no ombro.

Os depósitos têm aparência fofa com limites mal definidos, sugerindo que a
tendinopatia calcária do paciente está em fase reabsortiva.

Cortesia de Tore Prestgaard, MD.

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Cortesia de Tore Prestgaard, MD.

Gráfico 115032 Versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/calcific-tendinopathy-of-the-shoulder/print?search=tendinopatia calcaria fisiopatologia&source=search_resu… 22/27

19/01/23, 17:59 Calcific tendinopathy of the shoulder - UpToDate

Radiografia simples de tendinopatia calcária insercional do ombro

Nesta radiografia simples, os depósitos calcificados são vistos como lesões lineares discretas na
inserção do tendão, sugerindo tendinopatia insercional.

Cortesia de Tore Prestgaard, MD.

Gráfico 115034 Versão 1.0

https://www.uptodate.com/contents/calcific-tendinopathy-of-the-shoulder/print?search=tendinopatia calcaria fisiopatologia&source=search_resu… 23/27

19/01/23, 17:59 Calcific tendinopathy of the shoulder - UpToDate

Radiografia simples de tendinopatia calcária do ombro na fase de repouso

(crônica)

This plain radiograph of the shoulder shows calcific deposits (arrow) in the region of the
supraspinatus tendon. The deposit is dense and homogeneous with well-defined limits
suggesting the tendinopathy is in the resting phase.

Courtesy of Tore Prestgaard, MD.

Graphic 115036 Version 3 0

https://www.uptodate.com/contents/calcific-tendinopathy-of-the-shoulder/print?search=tendinopatia calcaria fisiopatologia&source=search_resu… 24/27
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Graphic 115036 Version 3.0

US supraspinatus calcific tendinopathy long axis view

Long-axis US image of a calcific tendinopathy of the SS.

US: ultrasound; Deltoid: deltoid muscle; +: electronic calipers; Ca++: calcium deposit; SS:
supraspinatus tendon; Humerus: humerus bone.

Left: medial; Right: lateral; Bottom of screen: deep; Top of screen: superficial.

Courtesy of Jonathan Finnoff, DO. Used with permission of Mayo Foundation for Medical Education and
Research. All rights reserved.

Graphic 99316 Version 3.0

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Ultrasound of calcific tendinopathy of the shoulder:

Resorptive phase seen in long axis

A imagem de ultrassom acima mostra um depósito calcificado (seta tracejada) no

tendão supraespinhal em uma visão de eixo longo. Abaixo do depósito encontra-
se a superfície da cabeça do úmero (seta).

Gráfico 115478 Versão 2.0

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Contributor Disclosures
Stefan Moosmayer, MD, PhD Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para
divulgar. Karl B Fields, MD Consultor/Conselho Consultivo: Allard USA [Medicina Esportiva]. Todas as
relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Nenhuma
relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.

As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de verificação por meio de um processo de revisão
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Política de conflito de interesses

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