Osteotomias do quadril

Campbell, Tachdjian, Lowell & Winter, Callaghan, Luiz Marcelino, Sizínio

Osteotomias femorais proximais

 Em pacientes jovens e ativos, a cirurgia de preservação da articulação é mais desejável que artroplastia total
 A associação de deformidade articular pré-existente e OA secundária é bem documentada
o 76% dos pacientes com OA avançada tem deformidade subjacente
o Displasia do quadril (43%), Perthes (22%) e epifisiólise (11%) são as anormalidades mais comuns
o 79% com OA “idiopática” tem deformidade em cabo de pistola ou displasia acetabular
o Causa mais frequente de artrose do quadril é secundária à deformidade óssea
 No quadril mecanicamente comprometido, ocorre carga excessiva por unidade de área, resultando em
degeneração prematura da cartilagem
 Objetivos:
o Técnicos:
1. Correção da deformidade aatômica
2. Melhora da congruência articular
3. Distribuição uniforme da pressão sobre a cartilagem articular
4. Restabelecimento da biomecânica do quadril
5. Não dificultar o implante de prótese de quadril, caso necessário
o Clínicos:
1. Melhora dos sintomas do paciente (dor)
2. Ganho de qualidade de vida
3. Prevenir ou retardar a progressão da OA secundária do quadril

Aspectos biológicos e mecânicos

 Osteoartrite primária: o evento inicial que afeta a cartilagem é desconhecido, mas provavelmente se inicia na
própria cartilagem, ocorrendo também alterações concomitantes na hemodinâmica óssea e rigidez subcondral
 Osteoartrite secundária: fator identificável existe como inflamatório (ex: AR), anormalidade metabólica (ex:
artropatia cristalina) e anormalidade estrutural (ex: displasia acetabular)
 Apesar do fator iniciante, OA progride quando a magnitude de carga excede limites fisiológicos do condrócito e
osteócito e este desequilíbrio pode ocorrer ou por diminuição da capacidade celular de responder a um stress
normal (falha biológica), ou por stress excessivo sobrecarregando tecidos normais (falha mecânica)
 2 teorias para explicar a diminuição da dor e retardo na progressão da degeneração:
o Mecânica (McMurray, Osborne, Pauwells, Bombelli): aumento da superfície de contato articular, com
melhor distribuição dos esforços mecânicos na articulação.
o Biológica (Schajowicz, Trueta, Harrison, Byers): “choque vascular” causado pela osteotomia diminui
inicialmente o aporte sanguíneo à cabeça. Após a consolidação, haverá aumento significativo da
vascularização, com repercussão na regeneração do osso subcondral e cartilaginoso
 É provável que a a associação dos efeitos das duas teorias seja a explicação mais convincente

Nutrição da cartilagem
 Por necessitar de suportar cargas repetitivas, nutrição da cartilagem depende das cargas cíclicas para que ocorra
nutrição por difusão vinda de vasos sinoviais e subcondrais. Interrupção nesta nutrição pode ser causa inicial de
OA
 Osteotomias exporiam áreas novas de cartilagem para cargas funcionais melhorando nutrição além de melhorar
sintomas por redirecionar membro para posição mais funcional.
Hemodinâmica óssea
 OA também é caracterizado por alteração nos caminhos normais arterio-venosos. Ao invés de processo
isquêmico, ocorreria hiperemia e alargamento de sistema arteriolar, com hipervascularização e reabsorção nas
zonas de alta pressão, com eventual colapso e aplainamento da cabeça femoral.
 Pressão intra-óssea elevada também ocorreria alem de hipercongestão venosa, contribuindo para hipofluxo
subcondral e causando dor noturna típica.
 Osteotomia diminuiria imediatamente hiperpressão intra-óssea e congestão venosa atuando instantaneamente
na dor noturna, ocorrendo em todos tipos de osteotomia, não importando grau de desvio, mas geralmente
precoce e transitório.
Efeitos mecânicos
 Realinhamento do fêmur proximal tem o potencial de melhorar ambiente mecânico da cartilagem articular,
aumentando capacidade reparativa dos condrócitos.
 Unidade de carga excessiva da cartilagem resulta de 2 variáveis:
o Magnitude de carga
o Área de superfície articular que recebe a carga
 Magnitude de carga no quadril seria calculada pensando-se no quadril como um balanço com fulcro na
superfície articular e 2 braços de alavanca atuando, um em cada ponta:
o Musculatura abdutora
o Peso central do corpo
 Cálculos da força atuante sobre um quadril em apoio unipodálico seria de 3-4x peso do corpo
 Ambas osteotomia varizante e valgizante alteram o braço de alavanca dos abdutores e assim alteram o vetor de
reação da articulação:
o Osteotomia varizante: torna o vetor dos abdutores mais horizontal, alonga braço de alavanca lateral e
move o trocânter maior pra proximal, resultando em diminuição da força resultante sobre a articulação.
o Osteotomia valgizante: em casos de OA medial, redireciona a cabeça pra área do sourcil superior e para
longe da parte acetabular medial que está sem grande suporte, dividindo carga transmitida e mudando
fulcro para medialmente para diminuir forças exigidas na articulação.
Principais indicações
Osteotomia valgizante Osteotomia varizante
- Pseudartrose de fraturas do colo do fêmur - Coxa valga acentuada > 140-150°
- Deformidade pós-traumáticas importantes em varo - Cabeça valga, pp se a fóvea estiver sob a área de carga
- Necrose da cabeça anterolateral circunscrita - Necrose da cabeça anteromedial
- Displasia epifisária com parte medial intacta - Displasia epifisária com parte lateral intacta
- Melhora da congruência com RX em adução, pp se - Melhora da congruência com RX em abdução, pp se
contratura em adução contratura em abdução
- Abdução dolorosa, marcha de Trendelenburg - DDQ com mal-posição em valgo, em que osteotomia
pélvica sozinha não cobre
- Adução dolorosa
- Osteocondrite dissecante
- Incongruência pós-traumática
Osteotomia de flexão Osteotomia em extensão
- Em combinação com valgizante/varizante para - Contratura em flexo (rara)
redirecionar segmentos alterados para fora da área de
carga
- Epifisiólise com tilt posterior excessivo da cabeça
Osteotomia rotacional (derrotatória)
- Em combinação com varizante e eventual
acetabuloplastia, para coxa valga persistente com
aumento da anteversão femoral (>20° do limite)
Contra-indicações
Absolutas Relativas
- Osteoporose grave - Obesidade (IMC > 30)
- OA grave com osteófitos marginais - Idade > 60 anos
- Espasticidade ou rigidez - Tabagismo
- Artrite das doenças reumáticas
- Incongruência em abdução (varizante) e em adução
(valgizante)
- Flexão < 50-60°
- Deformidade fixa em adução (varizante)
- Deformidade fixa em abdução (valgizante)

Avaliação do paciente
 Anamnese: focar em determinar a origem dos sintomas, história pregressa de doença na infância ou trauma,
fatores de risco para osteonecrose, hábitos, nível de atividade
 Exame físico: marcha, teste de Trendelenburg, comprimento dos membros, arco de movimento, testes para
impacto, testar qual posição do quadril fica mais confortável (menos dor)
 RX: AP, Lauenstein, Falso-perfil de Lequesne, Cross-table, RX funcionais (abdução e adução)
 TC: caracteriza melhor a estrutura óssea (locais de impacto, junção cabeça-colo, versão do acetábulo, local de
necrose), facilita planejamento
 RM: avaliar doença labral, integridade da cartilagem e anatomia da cabeça e colo do fêmur

Planejamento pré-operatório e técnicas

Osteotomia varizante
 Objetivos:
o Elevar e lateralizar o grande trocânter
o Medializar músculos adutores e psoas
o Aumentar área de carga
 Consequências e efeitos:
o Relaxa os 3 grupos musculares (abdutores, flexores e adutores) – efeito Voss
o Encurtamento do membro (1-2 cm)
o Marcha de Trendelenburg
o Proeminência do grande trocânter
 Indicações:
1. Cabeça esférica
2. Sem artrose avançada
 3. Coxa valga (ângulo cervico-diafisário > 135°), com artrose e pinçamento da região ínfero-medial
4. Ângulo CE 15 – 20°
5. Adução dolorosa e deformidade em abdução
6. NAV com pilar lateral intacto
 Planejamento pré-op:
o RX com membro em abdução deverá mostrar melhor
congruência articular
o Cunha retirada não deve ser > 20°
o Ângulo cervico-diafisário final deve ser > 115°
 Técnica cirúrgica:
o Posição do paciente: DDH
o Via de acesso: Watson-Jones
o Material: DCS 95° ou placa-lâmina 90°
o Angulação da entrada:
 DCS: 95 + angulação da cunha
 Lâmina 90°: 90 – angulação da cunha
o Cunha de base medial
o Lembrar de medializar a diáfise (10-15mm) para manter o eixo do membro no centro do joelho

Osteotomia valgizante
 Objetivos:
o Medializar centro rotacional do quadril para melhorar congruência e superfície de carga, diminuindo
forças de cisalhamento
o Aumentar cobertura da cabeça femoral
o Aumentar porção de superfície articular não inervada (osteófitos) e transferir fulcro da articulação pra
medial (osteófito medial), diminuindo forças reativas
 Consequências e efeitos:
o Osteófito medial (“capital drop”) é rodado pra lateral e assume papel
de área de carga, servindo de fulcro, ocorrendo alongamento dos
espaços articulares superior e lateral.
o Não relaxa musculatura, podendo associar tenotomia do psoas e
adutores. Tensiona os abdutores, melhorando função
o Alongamento do membro
o Aumento do espaço articular com preenchimento por líquido sinovial,
que produz mecanismo hidráulico que ajuda a absorver carga
o Efeito sobre o joelho: desvia o eixo mecânico para lateral, produzindo com o tempo, valgo do joelho.
Para evitar, a diáfise deve ser lateralizada após a osteotomia
 Indicações:
1. Cabeça elíptica ou ovóide
2. Quadril em dobradiça (se porção medial for congruente com acetábulo)
3. Quadril móvel (adução mínima de 15° e flexão > 80°)
4. Coxa vara, com artrose e pinçamento na região súpero-externa do acetábulo
5. Abdução dolorosa e deformidade em adução
6. Pseudartrose do colo do fêmur (transforma forças cisalhantes em compressão, facilitando a
consolidação)
 Planejamento pré-op: RX em adução deverá mostrar melhor congruência articular
o Cunha a ser retirada: grau de adução máxima obtida no RX AP + 5° (20 – 30°)
 Técnica cirúrgica:
o Posição do paciente: DDH
 o Via de acesso: Watson-Jones
o Material: placa-lâmina 110, 120, 130° ou DHS
o Ponto de entrada do escopo (chisel): traçar reta paralela ao eixo do colo, distando 10 mm da sua borda
superior, sendo medida a distância desta reta até o tubérculo inominado
o Angulação da entrada: suplementar ao ângulo da placa + angulação da cunha
 Exemplo: com placa angulada de 130°, soma-se 50° + o ângulo medido
da cunha
o Local da osteotomia: margem superior do pequeno trocânter ou 1,5 cm distal
ao ponto de introdução do escopo
o Se necessário correção no plano sagital (flexão/extensão), o chisel
(instrumento que perfura o local da lâmina) deve rodar ao redor do seu eixo
o Espaço entre o cotovelo da placa e as femorais deve ser preenchido com
fragmentos ósseos da cunha retirada
o Fixação da placa com parafusos
o Lembrar de lateralizar a diáfise para manter o eixo mecânico no centro
do joelho
 Pós-operatório:
1. Marcha com muletas e carga parcial do lado operado (por 6 semanas)
2. Exercícios ativos e passivos da articulação assim que acabar a anestesia
3. Após 6 semanas, muleta contr-lateral ou bengala, mantendo carga parcial até a consolidação
4. Consolidação geralmente 12 – 14 semanas
5. RX pós-operatório: 2, 6, 10 semanas e até consolidação
 OBS: Bombelli indica sempre valgo-extensora, pois promove tensão no ligamento redondo e cápsula superior,
estimulando formação de osteófitos gota-da-cabeça, tenda cervical superior e teto (são indolores), melhorando
a congruência articular
Osteotomia flexora
 Objetivo: transferir área de carga para posterior, mantendo a cabeça femoral
congruente
 Indicação: NAV da porção anterior da cabeça
 Obs: não pode ser > 30°, não pode haver colapso do osso subcondral ou grande
achatamento da cabeça
 Técnicas:
◦ Cúpula
◦ Cunha de base anterior
Osteotomia extensora
 Indicações:
◦ Flexo residual fixo do quadril
◦ Associada à valgizante
 Flexo ocorre geralmente em sequelas de polio, pioartrite e DDQ
 Manobra de Thomas indica a angulação da cunha que deve ser retirada do fêmur
Osteotomia de encurtamento
 Objetivo: promover afrontamento da cabeça femoral com acetábulo nos casos de luxação alta do quadril (DDQ)
e encurtar o fêmur para correção de discrepância
 Indicações:
o DDQ
o Discrepância de MMII
 Geralmente > 3 anos (na DDQ)
 Vantagens: facilitar redução e diminuir força de compressão articular (diminui chance de NAV)
 Desvantagem: encurtamento do membro (aplica-se somente à DDQ)

Osteotomia de alongamento
 Objetivo: alongar o fêmur com redução ou estabilização da cabeça femoral
 Necessário fixadores externos circulares ou semicirculares
 Indicação: DDQ
Osteotomia rotatória interna
 Objetivo: rodar internamente o fêmur, pois o membro se apresenta
com acentuada rotação externa
 Patologias mais frequentes: sequela de epifisiólise e osteoartrite
primária do quadril
Osteotomia rotatória externa
 Objetivo: corrigir excesso de anteversão femoral, em geral associado
ao valgismo
 Raramente indicado isoladamente, durante o crescimento, pois
correção da inclinação acetabular favorece a normalização do
problema
 No adulto jovem, excesso de anteversão parece participar da fisiopatologia da lesão labral
 Indicações:
 o PC
o Anteversão excessiva do colo

Osteotomia rotacional
 Descrita inicialmente em 1978 por Sugioka
 Objetivos:
o Reposicionar a parte necrótica anterossuperior para fora da área de carga
o Transportar a porção intacta para a zona de apoio da carga
o Proteger o foco de necrose da ação das forças de cisalhamento que levam ao colapso e impedem o
processo degenerativo
 Indicação: NAV com achatamento anterior da cabeça graus 2a, 2b e 3 de Ficat, que não afetassem > 2/3 do
volume total da cabeça
 Contudo, os resultados alcançados pelo autor não foram reproduzidos em outros centros

Osteotomia trocantérica
 Objetivos: baixar o grande trocânter, nos casos em que houver hipercrescimento do grande trocênter (placa de
crescimento do colo sofre parada precoce de crescimento parcial ou total)
 Indicações:
◦ Sequela de DLCP
◦ Sequela de epifisiólise
 Consequências: reinerção distal e lateral do trocânter restaura a anatomia e reequilibra a biomecânica do
quadril, melhorando a força abdutora e reduzindo ou eliminando a marcha de Trendelenburg
 Fixação pode ser feita com parafusos esponjosos ou fios de cerclagem
Osteotomias mistas
 Raramente uma osteotomia é realizada em único plano
 Ostetomia mista mais clássica: correção da epifisiólise
◦ Deslizamento inferior: valgizante com cunha de ressecção lateral
◦ Deslizamento posterior: flexora com cunha de ressecção anterior
◦ Deslizamento inferior, posterior e RE do membro: osteotomia valgizante, flexora e rotatória interna
Osteotomia de apoio
 Objetivo: dar maior apoio em quadris deformados por sequela de pioartrite
ou DDQ não tratada
 Principais técnicas:
◦ Osteotomia de Lorenz: valgizante, extensora e rotatória interna, com
fulcro no pequeno trocânter que, afrontado contra o acetábulo, oferecerá
apoio para o quadril
◦ Osteotomia de Schanz: subtrocantérica, com apoio contra o ísquio
(osteotomia de apoio isquiático)
 Desvantagens: produzem deformidade importante no fêmur proximal, com
dificuldade na realização de ATQ

Osteotomias pélvicas
 Classificadas em 2 grupos: reconstrução e resgate (salvamento)
o Reconstrução:
 Remodelamento: Pemberton, Dega
 Redirecionamento restrito: Salter
 Redirecionamento amplo:
 Para-acetabulares: Sutherland, Steel, Tonnis
 Periacetabulares: Eppright, Ganz
 o Resgate:
 Tetoplastia por deslocamento: Chiari
 Tetoplastia de interposição (shelf): Staheli

Pemberton
 Elasticidade do osso imaturo
 Indicada entre 2 – 6 anos, nos casos de deficiência acetabular súpero-ântero-
lateral
 Técnica: entre EIAS e EIAI, vai para posterior e curva inferiormente até a
cartilagem trirradiada, que serve de fulcro; fazer angulação ântero-lateral e
interpor enxerto de ilíaco
 Vantagens: fulcro próximo ao acetábulo, não interfere nos outros segmentos
do acetábulo, relativa estabilidade, promove remodelamento imediato, diminuindo inclinação
 Desvantagens: risco de rigidez, risco de lesão fisária acetabular, lesão condral e condrólise

Salter
 Indicada na deficiência acetabular ântero-lateral, em cabeça concentricamente reduzida, crianças entre 18
meses e 3 anos (Sizínio) e entre 2 – 9 anos (Tachdjian)
 Contra-indicação relativa: acetábulo muito raso
 Técnica: imediatamente acima da EIAI, serra de Gigli até a incisura isquiática;
rodar segmento distal anterior e distalmente (facilitado colocando membro em
4), preenchendo espaço com cunha do ilíaco; fixação interna com 2 – 3 pinos
 Índice acetabular melhora aproximadamente 10°
 Vantagens: osteotomia retilínea e simples, não interfere na cartilagem de
crescimento, não modifica volume acetabular
 Desvantagens: cobertura anterior às custas de déficit posterior, risco de lesão neurovascular junto à incisura
isquiática maior, potencial alongamento do membro

Sutherland
 Salter + osteotomia parassinfisial
 Indicada > 8 anos (elasticidade do fulcro da sínfise púbica menor)
 Vantagens: mesma da Salter, além de permitir deslocamento medial do
segmento distal
 Desvantagem: risco de lesão dos vasos pudendos, n. obturador e diafragma
urogenital

Steel
 Osteotomia tripla: Salter + osteotomia do isquio + osteotomia do púbis
 Amplo deslocamento do segmento que contém o acetábulo
 Indicada para adolescentes e adultos
 Vantagens: permite rotação e deslocamento amplos
 Desvantagens: risco de não-consolidação, lateralização, contaminação pela
proximidade do reto, lesão do n. ciático

Tonnis
 Semelhante à Steel, com mudança no corte isquiático e ilíaco
 Corte isquiático: longo, conecta forame obturatório à incisura isquiática, para
que termine proximal ao ligamento sacroespinhoso, prevenindo que este
tencione o segmento acetabular
 Corte ilíaco: levemente curvo
 Corte púbico: igual Steel
Eppright
 Osteotomia periacetabular hemisférica
 Vantagem: correção ampla, são estáveis, sem interferir no anel pélvico
 Desvantagens: risco de penetração articular, não permite medialização

Ganz (osteotomia periacetabular de Bernese)

 Indicada para todos os graus de displasia em quadril concentricamente
reduzido, sintomático no esqueleto maduro
 Osteotomia incompleta do ísquio + osteotomia do púbis, ílio e coluna posterior + completa no ísquio
 Vantagens: única via de acesso, ampla correção multidirecional, preservação do suprimento sanguíneo
acetabular, preservação do anel pélvico, fixação interna mínima, possibilidade de combinação com osteotomia
femoral
 Desvantagens: curva de aprendizado

Chiari
 Casos de displasia com congruência não-esférica (forma
da cabeça ultrapassa a continência do acetábulo)
 Translocação medial do quadrante inferior pélvico,
permitindo que a porção superior da cápsula e cabeça
femoral se posicionem sob margem de 1 – 1,5cm do
ilíaco
 Osteotomia do ilíaco é justacapsular, com inclinação
cefálica de 10 – 15°
 Fixação com parafuso
 Vantagens: redistribuição das forças articulares em maior área de contato
 Desvantagem: interfere nas dimensões do anel pélvico

Staheli (shelf)
 Interposição de enxerto ósseo supra-acetabular em contato com
a cápsula articular e osso ilíaco
 Indicações: neurodisplasia (mielo e PC) e nas alterações da LCP
 Vantagens: cobertura ântero-lateral direta e quantificável,
preserva anel pélvico, restrição adequada à progressão da
subluxação do quadril neurodisplásico ou com LCP, possibilidade
de congruência adequada
 Desvantagens: não medializa centro de rotação do quadril,
superfície de apoio é fibrocartilagem, necessidade de gesso até obtenção de consolidação, possibilidade de
reabsorção do enxerto