SEMINÁRIO

REUMATOLOGIA
GRUPO A

EXAME FÍSICO DE MÃOS E PUNHOS

EXAME FÍSICO DE
PUNHO
 ANATOMIA DO PUNHO
RADIO DISTAL
• Superfície articular é triangular, com
ápice no processo estiloide, e a base
na cavidade articular para a cabeça
da ulna.
• Duas fossetas articulares: elíptica
(para o escafóide radialmente) e
esférica (para o semilunar
ulnarmente), separadas por uma
crista no sentido ântero-posterior.
• Através da fossa sigmoide o rádio
distal articula-se com a cabeça da
ulna.
• As margens posterior e lateral do
rádio distal têm efeito de contenção,
estabilizando dorsal e radialmente a
articulação radiocárpica.
ANATOMIA DO PUNHO

Esses parâmetros são importantes para análise dos desvios das fraturas do
rádio distal. Na maioria das vezes a superfície articular do rádio e da ulna está
no mesmo nível. Mas ulna também pode estar mais comprida ou mais curta.
ANATOMIA DO PUNHO
ANATOMIA DO PUNHO
OSSOS E ARTICULAÇÕES DO CARPO
• Duas fileiras: proximal (escafóide, semilunar, piramidal e
pisiforme) e distal (trapézio, trapezoide, capitato e hamato).
• Duas articulações do punho: radiocárpica (entre o rádio e a
primeira fileira) e mediocárpica (entre a primeira e segunda
fileiras).
ANATOMIA DO PUNHO

• Extensão: articulação
mediocárpica tem mais
amplitude de movimento.
Flexão: radiocárpica é mais
ampla.
ANATOMIA DO PUNHO
• Pisiforme não é considerado parte do sistema articular
do punho, sendo mais um osso sesamóide, sem função
nas atividades do carpo.
• O escafóide pertence às duas fileiras do carpo (Gilford
et al.): barra de conexão entre elas.
ANATOMIA DO PUNHO

• Segundo Navarro: 3 colunas verticais:

* Central: semilunar, capitato e
hamato (movimentos de flexo-
extensão).
* Lateral: escafóide, trapézio e
trapezoide (move-se ao redor da coluna
central).
* Medial: piramidal e pisiforme.
ANATOMIA DO PUNHO
• A articulação entre o semilunar e
capitato, escafotrapézio e
hamatopiramidal também auxiliam os
movimentos de lateralidade (desvio
radial ou ulnar).
• O Anel oval de Lichtman compreende
as instabilidades cárpicas, as quais
ocorrem, ao quebrar qualquer ponto
deste anel, produzindo movimento
anormal ou instabilidade.
ANATOMIA DO PUNHO
LIGAMENTOS DO PUNHO:
• Extrínsecos (origem fora do punho) e instrínsecos (intercárpicos).
• Os extrínsecos são proximais (radiocárpicos e ulnocarpais) e distais
(carmometacárpicos). São mais fortes e mais relacionados com a
estabilidade dos ossos do carpo:
*Ligamento radioescafocapitato (ligamento
oblíquo de Weitbrecht);
*Ligamento radioescafo-semilunar
(ligamento de Kuentz e Testut);
*Ligamento rádio-semilunar: leva uma rica
vascularização para o semilunar;
ANATOMIA DO PUNHO
* Ligamento rádio-semilunar-piramidal;
* Ligamento radiocárpico dorsal;
ANATOMIA DO PUNHO
• Intrínsecos ou intercárpicos estão entre os ossos da
mesma fileira (como o escafo-semilunar ou semilunar-
piramidal) ou entre os ossos das fileiras proximal e
distal (como o escafocapitato, escafotrapézio-
trapezóide ou piramidal-hamato). São ligamentos
fibrocartilaginosos e vedam as articulações
radiocárpicas e mediocárpicas.
EXAME FÍSICO PUNHO
• Precedido de anamnese completa: idade, tipo de atividade física,
queixas e suas localizações precisas, dominância, início, agente
causador, etc. Observar o estado psicológico.
• Exames complementares confirmam ou fazem o diagnóstico
diferencial.
• Deve ser feito com o
membro superior todo
exposto, com o paciente
sentado na frente do
examinador e com cotovelos
apoiados sobre a mesa, em
ambos os lados.
• Compreende a inspeção,
palpação, amplitude de
movimentos, testes
musculares, sensibilidade e
EXAME FÍSICO PUNHO

INSPEÇÃO
• Comparativamente com o lado oposto;
• Em traumatismos, verificar as condições da pele e a localização
de possíveis escoriações ou abrasões, pois podem indicar o
mecanismo (ou a direção da força) de uma fratura ou luxação;
• Avaliar presença de deformidades ou aumentos de volume
(edema, sinovite, tumoração) e sua localização precisa;
• Verificar existência e qualidade de cicatrizes (podem limitar os
movimentos do punho);
• A coloração da pele informa a presença de processos infecciosos.
EXAME FÍSICO PUNHO
PALPAÇÃO
• Avaliar alterações de temperatura
(aumentada em processos inflamatórios ou
infecciosos: infeccões, artrite reumatóide,
tenossinovite), deformidades, tumorações
(localização e consistência: fibrosa, dura,
mole), presença e localização de
crepitações e estalos, e localização de
pontos dolorosos (correlação anatômica
com a estrutura apalpada: tubérculo de
Lister, tabaqueira anatômica (entre os
tendões do extensor curto e longo do
polegar) e processo estiloide do rádio).
EXAME FÍSCO PUNHO
 EXAME FÍSICO PUNHO
• No fundo da tabaqueira anatômica palpa-se o corpo do escafóide.
• No dorso da extremidade distal do rádio nota-se uma saliência
óssea, o tubérculo de Lister, ao redor do qual o tendão do
extensor longo do polegar passa, mudando de direção.
• Fletindo-se o punho, palpa-se o pólo proximal do escafóide, e a
articulação escafo-semilunar logo distal ao tubérculo de Lister.
EXAME FÍSICO PUNHO
• Cerca de 2 cm distal ao processo estiloide do rádio, na base do primeiro
metacarpal, palpa-se a articulação carpo-metacárpica do polegar, mais
bem sentida com a circundação desse dedo, principalmente em
artrose, com dor e crepitação.
 EXAME FÍSICO PUNHO
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS
• Testar inicialmente os movimentos passivos, e depois os ativos,
observando presença ou não de dor.
• Nas aderências tendíneas ou paralisias, os movimentos passivos
são mais amplos.

• PRONO-SUPINAÇÃO.
• FLEXÃO (flexão palmar).
• EXTENSÃO (flexão dorsal).
• DESVIO ULNAR (adução).
• DESVIO RADIAL (abdução).
EXAME FÍSICO PUNHO
EXAME FÍSICO PUNHO
TESTES MUSCULARES

• Escala de Highet modificada, que gradua a força de 0 a 5.

 EXAME FÍSICO PUNHO
• Na avaliação devem ser considerados os músculos:
*Extensor radial curto do carpo
*Extensor radial longo do carpo
*Extensor ulnar do carpo
*Flexor radial do carpo
*Palmar longo
*Flexor ulnar do carpo

O flexor ulnar do carpo, além da flexão, um forte desvio ulnar do punho.

O desvio radial do punho é feito pelo longo abdutor do polegar que se insere na
base do primeiro metacarpo
EXAME FÍSICO DO PUNHO
MANOBRAS OU TESTES
ESPCECIAIS

• TESTE DE FINKELSTEIN:
Diagnóstico de tenossinovite
de De Quervain (tendões do
abdutor longo e extensor curto
do polegar);
É positivo se produzir dor no
processo estiloide do rádio.
EXAME FÍSICO PUNHO

• TESTE DE PHALEN:
Diagnóstico de
Síndrome do Túnel
do Carpo.
Positivo quando há
“formigamento” ou
“dormência” no
nervo mediano.
EXAME FÍSICO PUNHO

• TESTE DE TINNEL:
EXAME FÍSICO PUNHO

• TESTE DE
WATSON:
Pesquisa
instabilidade do
escafóide;
Positivo quando o
estalido vier
acompanhado de
dor, e às vezes, de
crepitação fina.
 EXAME FÍSICO PUNHO
• TESTES DE
CISALHAMENTO:
Testar instabilidade
semilunar-piramidal;
Duas formas: teste de
Reagan ou Kleinman;
Positivo quando
ocasiona dor,
crepitação ou frouxidão
excessiva.
EXAME FÍSICO PUNHO
• TESTE DE ALLEN:
Determinar a
patência das artérias
que suprem a mão;
Positivo quando não
houver o rápido
enchimento arterial
ao liberar a artéria
radial ou ulnar.
EXAME FÍSICO DAS
MÃOS
• NO EXAME FÍSICO DA MÃO DEVE-SE OBEDECER A ESTA
SEQUÊNCIA:
a. Observação ou primeira impressão
b. Exame subjetivo – história
c. Exame objetivo ou exame físico propriamente dito –
teste dos movimentos ativos, teste dos movimentos
passivos, teste dos movimentos contra a resistência,
exame neurológico, teste manual dos músculos,
reflexos tendíneos profundos, testes sensitivos,
compressão e distração, exame palpatório, etc.
ANATOMIA DA MÃO
• Clínica e anatomicamente, podemos dividi-la em:

Mão – Região ventral (palma)

Região dorsal

Dedos – Região ventral

Região dorsal
ANATOMIA DA MÃO

MÃO VENTRAL (PALMA)

A região ventral ou palmar apresenta três saliências:

- Eminência tenar
- Eminência hipotenar
- Saliência digital palmar

- Estas Saliências circundam o oco da mão no centro da palma.

Nesta região, encontramos as pregas cutâneas que são
conseqüências dos movimentos fisiológicos.
ANATOMIA DA MÃO
• Encontramos, também, pregas cutâneas.
Estas pregas formam a figura de um M
maiúsculo com sua base voltada para o
lado ulnar.
ANATOMIA DA MÃO
TUNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES FLEXORES
DA MÃO
 ANATOMIA DA MÃO

• Tendões dos extensores nos

compartimentos.
ANATOMIA DA MÃO

• O nervo ulnar passa por um túnel separado na região do

carpo, denominado canal de Guyron
ANATOMIA DA MÃO
INERVAÇÃO DA MÃO
• A mão recebe, basicamente, inervação dos nervos
medianos e ulnar. O nervo radial inerva os músculos
extensores extrínsecos.
 ANATOMIA DA MÃO
• Nervo mediano
Sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade
radial volar do anular.
• Nervo Ulnar
Sensibilidade para os dedos mínimos e metade
ulnar do anular.
• Nervo Radial
Sensibilidade para a região da
tabaqueira anatômica e dorso do
polegar, indicador, médio e metade
radial do anular ate a articulação IFD
 ANATOMIA DA MÃO
ESQUELETO
• A região do carpo é constituída
por oito ossos que são
distribuídos em duas fileiras.
• Na fileira proximal, de radial
para ulnar, temos o escafóide,
semilunar, piramidal e
pisiforme.
• Na fileira distal, encontramos o
trapézio, trapezóide, capitato e
hamato.
ANATOMIA DA MÃO
ESQUELETO
• As articulações radiocárpica, intercápica e
carpometacárpica promovem movimentos de flexão,
extensão, adução e abdução.
• A articulação trapézio-metacárpica do polegar é do
tipo selar e permite elevado grau de liberdade
articular.
• As articulações interfalângicas permitem apenas
movimentos de flexão e extensão.
ANATOMIA DA MÃO

• DEDOS ( REGIÃO VENTRAL)

• As pregas de flexão proximal ou digitopalmar, média e distal.
• Deve-se considerar as pregas de flexão dos dedos como pontos de
referência para a localização clínica ou cirúrgica das articulações.
• Túnel osteofibroso – é constituído no seu assoalho, pela placa
volar, e seu teto, por um tecido conjuntivo no qual existem
reforços que formam as polias, que podem ter forma de arco ou de
cruz. É revestido por uma membrana sinovial.
ANATOMIA DA MÃO
ANATOMIA DA MÃO
REGIÃO DORSAL
• A pele da região dorsal da mão e dos dedos é provida de pêlos, é
mais elástica e menos aderente aos planos profundos.
• Possui pregas cutâneas mais evidentes na região das
articulações interfalângicas.
• O tendão extensor extrínseco recebe na região da articulação
MCF a inserção dos músculos intrínsecos e, a partir daí, divide-se
em três porções – duas bandas laterais e uma banda central.
• Articulação metacarpofalangeas: flexão, extensão, abdução
(quando em extensão) e adução (quando em extensão). E
articulação interfalangeas: flexão e extensão.
ANATOMIA DA MÃO
SISTEMA LIGAMENTAR DOS DEDOS
 EXAME FÍSICO DA MÃO
INSPEÇÃO ESTÁTICA
• A mão em repouso apresenta uma posição característica das articulações
metacarpofalângicas, com flexão progressivamente maior do indicador
para o dedo mínimo. Um dedo que se mantém em extensão, na posição
de repouso, pode-se pensar em lesão dos tendões flexores.

• À inspeção estática pode-se notar pregas cutâneas nas comissuras dos dedos,
denominadas sindactilias que constituem uma das deformidades congênitas mais
freqüentes da mão e limitam sua função por restringir movimentos.
 EXAME FÍSICO DA MÃO
INSPEÇÃO ESTÁTICA
- Na região do dorso da mão em repouso, observamos as
saliências formadas pelas cabeças dos metacarpos, sendo a do
terceiro dedo a mais saliente.
- Nas fraturas frequentes do colo dos metacarpos, a tendência das
cabeças desviarem-se para volar apaga a saliência e os sulcos
existentes nessa região.
 EXAME FÍSICO DA MÃO
- INSPEÇÃO ESTÁTICA - UNHAS
- A transparência das unhas permite examinar o leito ungueal e a
microcirculação, oferecendo estado hemodinâmico local ou
sistêmico. A unha também é sede freqüente de doenças infecciosas,
bacterianas e fúngicas.
- Pode haver alterações ungueais causadas por doenças sistêmicas,
como por exemplo unha em baqueta de tambor em doenças
cardiopulmonares crônicas.
EXAME FÍSICO DA MÃO
INSPEÇÃO ESTÁTICA - TUMORES
- Os aumentos de volume devem levantar a
suspeita de tumores. Os tumores, sensu lato,
mais freqüentes da mão são de partes moles e
correspondem aos cistos sinoviais.
- O tumor ósseo mais frequente na mão é o
encondroma, que muitas vezes se mantém
assintomático até causar fratura patológica.
- Contratura de Dupuytren
CISTOS SINOVIAIS
EXAME FÍSICO DA MÃO
PALPAÇÃO DA PELE
• A pele da região palmar da mão e dos dedos é mais
espessa e fixa aos planos profundos. Essa fixação é
dada por fibras que se originam da fáscia palmar e por
ligamentos dos dedos
• Devem-se observar alterações como temperatura.
(indicam processos infeciosos)
EXAME FÍSICO DA MÃO
PALPAÇÃO DE PARTES MOLES
• A maioria dos tendões são palpáveis na região do punho
e da mão.
• Na região dorsal do punho. Temos seis compartimentos
separados pelos quais passam os tendões. Funcionam
como polias e há revestimento de tecido sinovial.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Compartimento 1: Tendões abdutor longo do
polegar e extensor curto do polegar.
Tenossinovite De Quervain é um processo
inflamatório bastante frequente nesse
compartimento.
• Compartimento 2: Tendões extensor radial longo
e curto do carpo.
• Compartimento 3: Tendões extensor longo do
polegar. Rompe-se com grande frequência,
principalmente4: após
• Compartimento fraturas
Extensor comumda dos extremidade
dedos e o extensor próprio do indicador, este
distalresponsável
último do rádio, doença reumatoide.
pela extensão independente do indicador.
• Compartimento 5: contém o tendão extensor próprio do dedo mínimo.
• Compartimento 6: Tendão extensor ulnar do carpo.
EXAME FÍSICO DA MÃO
Na região ventral do punho também podemos
palpar estruturas tendíneas:

• Flexor ulnar do carpo - pode ser palpado pedindo a

paciente para fletir o punho. Localiza-se na região
ventromedial do punho.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Palmar longo - é mais facilmente palpado com o punho fletido.

• Flexor radial do carpo – palpado na região ventrolateral do

punho. A artéria radial situa-se lateralmente ao tendão radial do
carpo
EXAME FÍSICO DA MÃO
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor radial do carpo, por baixo
do palmar longo, encontra-se os tendões flexores superficiais e
profundos dos dedos e o nervo mediano.
• Túnel do Carpo é importante por conter estruturas nobres como
nervo mediano, os tendões dos flexores superficiais e profundos
dos dedos e o flexor longo do polegar.
• Na síndrome do túnel do carpo, a compressão do nervo mediano
pode causar hipoestesia na região deste nervo, hipotrofia da
eminência tenar, e ocorre por sequelas de traumatismos, ou
fraturas como a de COLLES, ou sinovites, secundárias a doenças
reumatoides ou a doenças sistêmicas que causam edema.
• Frequente em mulheres na pós-menopausa ou durante a gravidez.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Diagnóstico é clinico através da historia da paciente ou
presença dos sinais especiais de Tinel e Phalen
EXAME FÍSICO DA MÃO
• A primeira polia arciforme (A1) pode se tornar estreita
para passagem de tendões flexores dos dedos. Ocorrerá
travamento do dedo na posição de flexão – dedo em
gatilho.

POLIA A1
 EXAME FÍSICO DA MÃO
• Eminência tenar - localiza-se na base do polegar e é
constituída por quatro músculos que concedem
mobilidade ao polegar, inervados pelo nervo mediano,
ocorre hipotrofia dessa região quando há lesões no
nervo.
• Eminência hipotênar - localiza-se próximo ao dedo
mínimo, inervado pelo nervo ulnar, e há hipotrofia da
musculatura quando lesões traumáticas ou
compressivas do nervo ulnar.
• Polpas digitais: ricas em terminações nervosas e
vasculares (processos infeciosos ou tumorais são
particularmente dolorosos, exigindo descompressão).
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Aponeurose palmar - deve ser examinada procurando
nódulos e aderências que podem ser encontradas na
contratura de Dupuytren.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Articulação interfalangica:
*Aumentos de volume podem ocorrer em sinovites
secundária a artrite reumatoide (nódulo de Bouchart).
*Nódulos duros e dolorosos localizados distalmente são
característicos de osteoartrose (nódulos de Heberden).
EXAME FÍSICO DA MÃO

PALPAÇÃO DE PARTES ÓSSEAS

• Rádio: podemos palpar o processo estiloide (face mais lateral e
distal desse osso), tubérculo de Lister e a tabaqueira anatômica.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Ulna: processo estiloide da ulna localiza-se em media 5
a 8 mm mais proximal que o processo estiloide do radio.
• Ossos do carpo - Fileira proximal – escafoide, semilunar,
piramidal e pisiforme. Fileira distal – trapézio,
trapezoide, capitato e hamato.
• Escafoide é o osso mais suscetível a fraturas por sua
posição intercalar entre as duas fileiras.
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Metacarpos – palpáveis mais facilmente na região

dorsal.
• Falanges – podem ser palpadas facilmente e devem-se
observar, simetria, sintomas dolorosos, edema, e
sempre comparando um dedo com os outros.
EXAME FÍSICO DA MÃO
DEFORMIDADES ESPECÍFICAS
• Dedo em martelo – lesão do tendão extensor terminal
em sua inserção na falange distal.
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Dedo em botoeira – lesão do tendão extensor central

em sua inserção na base da falange média.
EXAME FÍSICO NA MÃO

• Deformidade em pescoço de cisne – caracterizado por

uma extensão das IFP com flexão da IFD, frequente na
AR.
EXAME FÍSICO DA MÃO
MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
• O examinador, para estudar o grau de amplitude articular de
cada articulação deve realizar a movimentação sucessiva dessas
articulações

MOVIMENTAÇÃO ATIVA
• O paciente executa os movimentos ativamente e o examinador
testa a força muscular das diversas unidades envolvidas no
movimento dado.
• Levar em consideração bloqueios estudados anteriores.
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Usamos notas de 0 – 5
0 - músculo paralisado
1 - músculo apresentado contração
2 - músculo contrai e produz movimento incapaz de vencer a força da
gravidade.
3 - músculo contrai e produz movimento capaz de vencer a força da
gravidade, mas incapaz de vencer uma pequena resistência do
examinador.
4 - músculo contrai e capaz de vencer uma certa resistência do
examinador.
5 - músculo considerado normal para o biótipo do paciente.
EXAME FÍSICO DA MÃO
TESTES ESPECIAIS
• Teste para flexor superficial dos dedos
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Teste para flexor profundo dos dedos

EXAME FÍSICO DA MÃO
• Teste de Bunnell-Littler
Avalia os músculos intrínsecos da mão
Flexão desta articulação indica ausência de hipertonia
dos músculos intrínsecos da mão.
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Teste dos ligamentos dos retinaculares
Mede o tônus dos ligamentos retinaculares
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Teste de Allen
Avalia a permeabilidade das artérias radial e ulnar
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Variante do teste de Bunnel-Littler
Situações onde há apenas alteração do tônus da
musculatura intrínseca radial ou ulnar isoladamente.
Nestas situações pode-se examinar separadamente.
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Teste Watson
- Testa instabilidade do
escafoide - Positivo
quando a manobra
torna-se dolorosa
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Teste de Phalen
Flexão dos punho causa compressão do nervo mediano
EXAME FÍSICO DA MÃO
• Teste de Tinel
Percussão do nervo mediano com neuropatia
compressiva.
Causa hiperstesia (choque) na região inervada por esse
nervo.
EXAME FÍSICO DA MÃO

• Teste de Filkenstein
Teste positivo quando o paciente refere dor intensa no
primeiro compartimento dorsal.
REFERÊNCIAS