Hálux Válgo

CAMPBELL, Sizínio, PROATO

 Definição: hálux valgo (desvio lateral do hálux) é uma deformidade complexa e irreversível do primeiro raio, com varismo do
1º MTT, valgismo do hálux, formação do joanete (hipertrofia bursal sobre a face medial da cabeça), artrite da 1ª MTTF
podendo haver deformidades dos dedos menores
 Joanete ou bunion: proeminência óssea medial, correspondendo à cabeça do 1º MTT, podendo haver exostose verdadeira,
ou somente hipertrofia de partes moles, com presença de Bursa.

Epidemiologia
 Mulheres acima de 50 anos, ♀9:1♂
 Geralmente bilateral
 40% apresentam comprometimento do 2º dedo, como garra e MTTalgia

Anatomia
 Estabilidade da MTTF é mantida primordialmente por partes moles, como os ligamentos colaterais medial e lateral, as duas
cabeças do tendão adutor e o tendão abdutor do hálux
 Estruturas laterais:
o Ligamento colateral lateral: do tubérculo lateral da cabeça MTT até o tubérculo lateral da base da FP
o Ligamento suspensor lateral MTTsesamóide: do tubérculo lateral da cabeça do MTT até a margem lateral do
sesamóide lateral
o Ligamento transverso MTT profundo: do sesamóide lateral à placa plantar do 2º MTT
o Tendão do músculo adutor do hálux: inserção variável entre o sesamóide lateral e a FP
 Cabeça oblíqua: base do 2º, 3º e 4º MTT
 Cabeça transversa: cabeça do 3º, 4º e 5º MTT
 Estruturas plantares:
o Ligamentos sesamoidefalangianos curtos, lateral e medial: conectam a porção distal de cada sesamóide à base da
FP, fazendo parte da inserção distal das duas cabeças do flexor curto do hálux (corresponde à placa plantar)
o Cápsula articular plantar
o Tendão flexor longo do hálux: atravessa o sulco entre os sesamoides
o Aponeurose plantar: auxilia na estabilização dorsal por inserir-se na cápsula e base da FP
 Estruturas mediais:
o Ligamento colateral medial:do tubérculo medial da cabeça do MTT até o tubérculo medial da base da FP
o Ligamento suspensor medial MTTsesamoide: do tubérculo medial da cabeça do MTT até a margem medial do
sesamóide medial
o Tendão do abdutor do hálux: insere-se plantar e medial da cápsula MTTF
 Estruturas dorsais:
o Tendões dos mm extensores do hálux:
 Curto: lateralmente, na base da FP
 Longo: medialmente, na base da FD
o Cápsula articular dorsal
Etiopatogenia
Etiologia
 Etiologia multifatorial: predisposição genética, uso habitual de calçados inadequados, deformidades do mediopé e retropé,
desequilíbrio neuromuscular e frouxidão ligamentar.
 Deformidade vem de fatores adquiridos, porém a presença de hereditariedade implica em fator genético importante
 Os fatores que levam ao aparecimento do hálux valgo podem ser extrínsecos ou intrínsecos

Extrínsecos Calçado inadequado

Sobrecarga com uso (balé)
Trauma prévio
Pé plano valgo
Intrínsecos Hipermobilidade da 1ª articulação MTTcuneiforme
Forma inclinada ou convexa da 1ª MTTcuneiforme
Forma da cabeça do 1º MTT (redonda é instável)
Orientação da superfície articular distal do 1º MTT (AAMD)
Congruência da MTTF
Primeiro MTT curto ou varo
Fórmula digital (egípcio ou quadrado)
Grego - Egípcio - Quadrado Frouxidão ligamentar
Inclinação da IF do hálux
 Calçado inadequado:
o Fator extrínseco mais importante
o Calçado com câmara anterior estreita exerce pressão mediolateral sobre os dedos, com consequente valgização das
MTTF mediais e variação das MTTF laterais
o Postura inadequada pode se estruturar com o tempo, além de contribuir para outras alterações:
 Deformidades dos dedos menores
 Calosidades interdigitais
 Metatarsalgia
 Neuroma de Morton
 Bunionete
 Fratura por estresse
o Salto alto: sobrecarga no antepé, com perda da capacidade estabilizadora da cápsula medial da MTTF do hálux
 Hipermobilidade do 1º raio
o Mobilidade da 1ª TMTT se dá no plano sagital (dorso-plantar) e axial (mediolateral)
o Ainda há controvérsia sobre o real papel na gênese da deformidade
o Excesso de movimento no plano sagital leva à elevação ou extensão do 1º MTT sob carga, assim, para manter o
apoio distribuído no antepé, ocorre pronação do mesmo, com alteração dos vetores sobre o 1º MTT, o qual passa a
ser empurrado para medial pela base da FP, com consequente distanciamento entre o 1º e 2º MTT
o Avaliação radiográfica da conformação da 1ª TMTT não permite prever hipermobilidade da articulação (Sizínio),
contrariando o que era aceito:
 Transversa: proteção contra hipermobilidade
 Inclinada ou convexa: instáveis
 Pé plano
o O rebaixamento do arco medial do pé ocasiona extensão do 1º MTT em relação ao retropé, sendo semelhante à
insuficiência do 1º raio
o Com isso, o antepé prona, aumentando a carga na face medial do hálux durante a fase de desprendimento do
calcâneo
o O aumento de carga pode enfraquecer as estruturas mediais da MTTF do hálux
 Formato da cabeça do 1º MTT
o Controverso e com poucas evidências que apoiem a associação
 o Alguns autores acreditam que o formato arredondado predisporia à deformidade em valgo, enquanto que uma
cabeça mais plana ou triangular resistiria a estas forças
o É possível que a interpretação possa ser modificada pela angulação da ampola de RX, minimizando a relevância
desse aspecto
 Ângulo articular MTT distal
o Cabeça do 1º MTT desviado em valgo em relação à sua diáfise, gerando hálux valgo com articulação congruente
entre a cabeça e a base da FP
o Sugere predisposição congênita ao hálux valgo
 Formato da FP
o FP pode apresentar valgo da metáfise distal em relação à diáfise
o As linhas tangentes às articulações proximal e distal não estão paralelas e apresentam convergência
lateral
o No RX, a cortical lateral é mais curta que a medial
 Características da cápsula medial
o Estudos recentes sugerem organização diferente das fibras de colágeno, com resposta anormal à
carga durante à marcha, evoluindo com deformidade em valgo
 Os intermetatarsaeum
o Osso acessório entre as bases do 1º e 2º MTT
o Pode estar implicado na variação do 1º MTT
 Patologias sistêmicas associadas ao hálux valgo:
o Doenças neurológicas (PC, PI, AVC, doenças medulares)
o Doenças reumatológicas (AR, gota, LES, artrite psoriática)
o Hiperfrouxidão ligamentar (doenças do colágeno)
 Outras patologias localizadas no antepé:
o Trauma no 1º raio
o Tumores no 1º MTT, atuando como efeito de massa

Patogenia
 Ainda é controverso sobre qual deformidade é a lesão essencial do hálux valgo: MTT primum varo ou desvio lateral do hálux.
Evidências apontam para o desvio do hálux como lesão inicial (Campbell). Sizínio fala o contrário.
 Quando a deformidade inicia, tende a progredir, pois os tendões agem como forças deformantes
Formação do Valgismo
Achatamento da Extensor do
Varismo do 1º Valgismo do joanete Subluxação dos excessivo leva à
crista plantar hálux age como
MTT hálux (saliência sesamoides pronação do
intersesamoide adutor
medial) hálux

 O ângulo entre os metatarsais mediais torna-se maior que 9°, levando ao pé espraiado, com surgimento do joanete pelo
atrito com o calçado
 O ângulo de valgo metatarsofalangeano (AMF) torna-se maior que 15°
 Se o AMF exceder 30°, resulta em pronação do hálux, que torna o abdutor
do hálux mais plantar
 O único restritor medial passa a ser o ligamento capsular medial, com sua
porção capsulosesamoide e capsulofalangeana
 O adutor do hálux puxa o hálux mais para valgo, estirando a cápsula medial
 Aumentam momento de valgo da MTF: FCH, FLH, adutor e ELH
 A crista plantar da cabeça do metatarso se achata pela pressão do
sesamoide tibial, permitindo ao sesamoide fibular desviar parcial ou
completamente para o primeiro espaço intermetatarsal, diminuindo carga sobre o
primeiro raio, o que aumenta a chance de metatarsalgia de transferência,
calosidades e fraturas de estresse nos metatarsos menores.
  A energia de valgização afasta as cabeças dos MTT, mas não afasta os sesamoides da cabeça do 2º MTT. Dessa forma, os
sesamoides mantém suas posições e, quando se fala em correção, deve-se levar a cabeça do MTT até eles, e não o inverso
(Sizínio)

 O espectro completo do hálux valgo é o seguinte:

o Metatarso varo do 1º
o Valgo do hálux
o Formação do joanete (hipertrofia bursal sobre a eminência medial da cabeça do primeiro MTT)
o Artrite da 1ª MTTF
o Dedo em martelo (2º ou dos outros)
o Cornos (“corns”), calosidades
o Metatarsalgia
 Proliferação óssea não é componente da patoanatomia do hálux valgo, sendo a proeminência medial resultado da
combinação do metatarso primum varo e desvio medial que descobre a superfície articular (Campbell)

Quadro clínico
 Dor na face interna da 1ª MTTF, que intensifica com deambulação e uso de calçado inadequado. Outros locais: MTTF 2º, nas
calosidades (plantares e dorsais) e no 3º espaço intermetatarsal.
 Inflamação por atrito da face medial da 1ª MTTF, podendo gerar bursite
 Deformidade (efeito estético) e calosidades
 Exame físico: inspeção estática e dinâmica, palpação e manobras
o Teste da redutibilidade do valgismo do hálux
 Prova de McBride, para avaliar o grau de retração das estruturas laterais
 Paciente com apoio bipodálico, aplica-se força varizante no hálux
 Se não houver contraturas, o dedo se alinha com o MTT em varo
o Manobra para avaliar hipermobilidade da 1ª MTTcuneiforme
 Apreensão de ambos os lados da articulação com os polegares e indicadores em pinça,
mantendo-se o tornozelo em neutro
 Translação acima do normal indica teste positivo
o Teste de compressão látero-medial nas cabeças dos MTT: teste de Mulder (neuroma)

Achados radiográficos
 Raio x de pé: AP e perfil com carga, axial de sesamóides
 Parâmetros radiográficos:

Ângulo art. MTT distal (AAMD) Ângulo interfalângico do hálux Congruência da 1ª MTTF Forma da cabeça do 1º MTT Discrepância entre o 1º e 2º MTT

2 pontos da superfície distal (medial Pontos das superfícies A: index minus

e lateral), eixo do 1º MTT e
Eixos das falanges Redonda: instável
perpendicular à linha que une os
articulares (medial e Em V: estável B: index plus minus
pontos lateral) C: index plus
Plana: estável Index minus relaciona-se à
Normal até 10° Normal até 10° Normal ser paralela
insuficiência do 1º raio
 Ângulo intermetatarsal Ângulo de valgismo do hálux Forma art. MTTcuneiforme Posição do sesamoide lateral Medida da largura do pé

Leve: < 50%

Moderado: 50-75% Pontos extremos das cabeças do 1º
MTT e 5º MTT
Eixos do 1º MTT e falange Plana: estável Grave: > 75%
Eixos do 1º e 2º MTT - Comparação dos lados nos unilaterais
Convexa: instável e nos de maior gravidade
Normal até 9° Normal até 15° Inclinada: instável

Classificação
Coughlin
Deformidade
Normal Leve Moderada Grave
Ângulo MF < 15° 15 a 19° 20 a 39° > 40°
Ângulo IM < 9° 9 a 11° 12 a 15° > 16°
Deslocamento sesamóide - < 49% 50 – 75% > 75%

 Decisão da técnica cirúrgica utilizada é difícil de ser feita

 Algoritmo de Mann para o tratamento cirúrgico (Campbell):

Tratamento
 Conservador
o AINEs e analgésicos: alívio temporário
o Adequação dos calçados
 Câmara anterior ampla, material macio e acolchoado
 Se acompanhado de MTTalgia: solado firme (distribuir de forma homogênea a pressão no antepé)
 Se acompanhado de talagia: elevação do retropé 3 – 4 cm (diminuir estiramento da cadeia posterior)
o Órteses varizantes e espaçadores interdigitais: não possuem benefício
 Cirúrgico

Procedimentos de partes moles

 Candidato usual: mulher 30-50 anos com sintomas, valgo 15-25, AIM menos de 13 e AIF menos de 15, sem degeneração, e
história de falha no conservador
 Correção é melhorada excisando o sesamoide lateral, pois o adutor do hálux e cabeça lateral do flexor curto do hálux são
liberados, dominuindo o momento de valgo na primeira MTTF. Deve ser feito reparo da cápsula medial com hálux em 10-15
graus de valgo, mantido no pós-op por 3-4 semanas
 Bunionectomia McBride modificada
(Ressecção da proeminência medial + liberação de estrtuturas capsuloligamentares laterais e retensionamento da cápsula medial)

1- Pele: Incisão longitudinal sobre a MTTF (meio da FP até 2 cm proximal à eminência medial)
2- Cápsula: Incisão longitudinal 3-4 mm plantar à incisão na pele (McBride fazia transversa), descola o periósteo e cápsula;
Pode ser feita incisão em forma de L invertido

3- Remoção da eminência medial: exostectomia com osteótomo, regularização das bordas com goiva
4- Liberação do tendão adutor e cápsula lateral: incisão longitudinal dorsal no primeiro espaço, liberação da inserção na base
da FP, liberação da inserção conjunta com a cabeça lateral do flexor curto, secção do ligamento intermetatarsal
transverso (cuidado com feixe neurovascular logo abaixo) e cápsula lateral (Sizínio indica que o ligamento suspensor
lateral MTTsesamoide é a principal estrutura lateral que deve ser liberada)
5- Sesamoidectomia fibular (lateral): possui duas abordagens
a. Dorsal: usa a mesma incisão anterior
b. Plantar: outra incisão longitudinal na face plantar do primeiro espaço
6- Imbricação da cápsula medial: parte plantar fica sobre a dorsal

Procedimentos combinados de partes moles e ósseos

Artroplastia de ressecção de Keller
 Hemiartroplastia da 1ª MTTF + remoção da eminência medial
 Não corrige o varo do 1º MTT
  Candidatos: > 50 anos, valgo 30-45, AIM menos que 13, dor na eminência medial, 1ª MTTF incongruente, sesamoide
desviado lateralmente, qualquer evidência de degeneração (artrose).
 2 modificações expandem as indicações: sesamoidectomia lateral + deslocamento lateral do 1º MTT
o 50º ou mais de valgo
o Completo desvio dos sesamoides
o Artrose franca
o Pronação severa do hálux
 Técnica:
1- Ressecção da eminência medial com osteótomo
2- Resseca a base da FP na junção metáfiso-diafisária
3- Passa 2 FK de proximal para distal pela FP saindo plantar à unha; insere retrogradamente pelo MTT após retornar à
posição corigida (segurando mais lateral possível, 10-15 graus extensão, resto neutro)
 Modificações: sesamoidectomia lateral antes de passar os FK e deslocamento lateral do 1º MTT

Osteotomia distal do primeiro metatarsal

Osteotomia de Mitchell
 Taxa de não-união desprezível, recorrência infrequente
 Maior incômodo é a metatarsalgia, atribuida à consolidação viciosa em dorsiflexão, encurtamento excessivo do MTT, ou
ambos
 Corrige hálux valgo leve a moderado, pacientes mais velhos
 Técnica:
1- Remoção da eminência medial
2- Osteotomia da porção distal da diáfise do 1º MTT (dupla - incompleta distal e completa proximal)
a. Incompleta: mantém 3 – 6 mm de osso lateral
b. Completa: 3 mm proximal à primera
3- Deslocamento lateral e angulação do fragmento capital: encurta o MTT, alinha a superfície articular e relaxa o adutor;
tensiona a sutura com o fragmento capital fletido a 10º plantar
4- Capsulorrafia medial

Osteotomia de chevron distal

 Descrita por Corless
 Corrigir metatarso primus varo leve a moderado
 Recomendado para: <50 anos, valgo menos que 40 e AIM menos que 20
 Vantagens: localização no osso esponjoso, menor encurtamento do MTT e
estabilidade intrínseca
 Técnica:
1- Remoção da eminência medial
2- Osteotomia intracapsular em V na cabeça do 1º MTT (plano
transverso); fazer primeiro o braço dorsal, angulado 30º com o eixo longitudinal do MTT e depois o braço plantar,
também angulado 30º, para maximizar o contato de osso esponjoso
3- Deslocamento lateral do fragmento capital
4- Remoção da proeminência resultante do 1º MTT (fragmento proximal)
5- Colocar o hálux em 5 graus de valgo, se estável, fazer capsulorrafia medial. Se instável, fixar com fio de Kirschner ou
parafuso (Sizínio sugere que é melhor sempre fixar, para resultados mais previsíveis e reabilitação precoce)

Osteotomia de chevron distal modificada

 Posicionamento mais proximal do ápice da osteotomia
  Problemas potenciais: instabilidade da osteotomia e contato metafisário insuficiente
 Pode ser usada para deformidades até 35 graus e AIM até 15 graus.

Osteotomia de chevron distal modificada por Johnson

 Modifica o comprimento e a posição dos braços da osteotomia (mais distal no dorsal e mais proximal no plantar), com
aumento do ângulo para 70º
 Extende indicação para deformidades severas: AIM 15-16º
 Usa parafuso de 2,7mm para fixação interna

Osteotomia de chevron distal modificada por Murawski e Beskin

 Aumenta o deslocamento lateral do fragmento capital
 Hálux valgo moderado a severo sintomático, com AIM até 18º
 Se for necessário liberação lateral por subluxação sesamoide acentuada, fazer incisão dorsal no 1º espaço e incisar a cápsula
lateralmente
 Ápice é 15 a 20mm proximal à articulação, braços de 35-45º. Se muito curtos, instabilidade aumenta, se muito longos,
translação ou rotação é difícil
 Translação lateral de até 90% é possível e satisfatoriamente fixada com 2 FK

Osteotomia dupla Chevron-Akin de Mitchell e Baxter

 Hálux valgo de leve a moderado
 Não deve ser usado se houver subluxação sesamoide avançada com espaço intermetatarsal largo
 Usa a Chevron clássica e fixa a cabeça com 1 FK dorso-plantarmente
 Fazer osteotomia da FP (metafiso-diafisária proximal) em cunha de fechamento medial

Osteotomia metatarsal distal percutânea de Magnan

 Mínima dissecção de partes moles, evita descolar a
cápsula
 Associada com inaceitáveis taxas de osteonecrose, não-
união, mal-união e recorrência
 Inserido FK distal para proximal subcutâneo, até um
ponto 1cm distal da osteotomia
 Insisão na pele, osteotomia, penetração do canal com
pinça curva com passagem od FK proximalmente dentro
do canal e fixado com martelo
 Liberação de partes moles é feita no local da incisão

Osteotomia proximal do primeiro metatarsal

 Se houver varismo do 1º MTT, primário ou secundário ao complexo do hálux valgo, correção próximo da origem da
deformidade é sensato, com procedimento de partes moles na 1ª MTTF para corrigir o valgo
 Se beneficia paciente sem artrite na MTTF, valgo > 35 e AIM > 10, ou angulo entre 1º e 5º MTT > 30 com valgo maior que 35
  Vantagens:
1- Osso esponjoso e ampla superfície de contato entre os fragmentos promove estabilidade precose (3-5 semanas) e união
precoce (6-8 semanas)
2- Pequenas mudanças de posição na osteotomia produzem correção excelente na região distal, onde os sintomas estão
presentes
3- MTT é encurtado minimamente
4- AIM grandes podem ser corrigidos
5- Inclinação plantar leve do fragmento distal reduz carga do segundo MTT, diminuindo chance de metatarsalgia de
transferência
6- Estreitamento do antepé melhora variedade de calçados e dá resultado cosmético excelente
 Desvantagens:
1- Dissecção de partes moles extensa
2- Fragmento distal tende a migrar para dorsal ou medial se não for fixado adequadamente
3- Segundo raio pode sobrecarregar, se o fragmento distal migrar
4- 3 incisões são necessárias se a osteotomia for dorsal
5- Mais difícil de realizar com anestesia regional
6- Pós-operatório é caracterizado por mais dor, edema e imobilidade
7- Imobilização gessada é frequentemente necessária
 Qualquer técnica deve permitir ao 1º MTT desviar lateralmente e ficar estável, sem inclinação dorsal, estreitando o espaço
intermetatarsal.
 Sesamoides devem ser reduzidos, para não haver recorrência do metatarso primus varo e hálux valgo
 Várias técnicas foram descritas:

Osteotomia proximal em crescente com procedimento de partes moles distal Mann-Coughlin

 Corrige AIM 20-25 e valgo 40-50
 Não é recomendado se AAMD maior que 15° ou alterações degenerativas
 Se na cirurgia o 1º MTT não se mover lateralmente ou se voltar rapidamente, uma osteotomia basilar deve ser feita
 Técnica:
1- Incisão dorsal no 1º espaço para liberar o adutor longo, ligamento transverso profundo intermetatarsal e cápsula lateral
2- Incisão medial para remover a eminência medial e fazer capsulorrafia, após capsulotomia em cunha, com retirada de
tecido
3- Incisão dorsal no terço proximal do MTT, seguindo proximalmente até a MTTcuneiforme
4- Marcar 1 e 2 cm distal à MTTC; 1cm é o local da osteotomia e 2 cm é o ponto de entrada do parafuso
5- Osteotomia em crescente é feita no aspecto dorsal da base do MTT
6- Base é deslocada medial com fuça e fragmento distal é rodado para lateral manualmente
7- Parafuso esponjoso é passado obliquamente de proximal para distal, pelo sítio da osteotomia

Osteotomia metatarsal chevron proximal de Sammarco e Conti

 Correção de deformidade moderado a severa
 Benefício é aumento da estabilidade no local da osteotomia, embora precise de fixação com pino ou parafuso
 Técnica:
1- Exostectomia
 2- Liberação de partes moles laterais é feita sob o colo do MTT: retração do sesamoide lateral, secção do tendão conjunto
do adutor, liberação da cápsula lateral
3- Fazer orifício transverso no 1º MTT para passagem de fio de poliéster que abraça o colo do 2º MTT
4- Osteotomia chevron de ápice distal na junção diáfise-metáfise e 45° de angulação; o braço proximal deve acabar 1,5cm
distal à MTTC
5- Rotação do fragmento distal corrige o metatarso varo, fixado com parafuso
6- Hálux valgo corrigido com a capsulorrafia medial

Osteotomia scarf
 Feita no nível diafisário
 Estudos cadavéricos confirmam maior estabilidade comparada à chevron proximal ou crescente
 Geralmente associada a liberação de partes moles lateral, bunionectomia, capsulorrafia medial e,
ocasionalmente, osteotomia da FP
 Indicações: deformidades leves a moderadas
 Contra-indicado se houver instabilidade da 1ª MTT-cuneiforme
 Sobreposição mínima entre os fragmentos corresponde a 1/3 da largura do MTT

Osteotomia Ludloff
 Osteotomia oblíqua de dorsal-proximal para plantar-distal na região proximal do 1º MTT
 Fixação com método de compressão permite deambulação precoce
 Único corte torna o procedimento mais simples
 Indicações: deformidades moderadas

Osteotomia do cuneiforme medial (Riedel)

 Usada para correção de hálux valgo do adolescente (fise aberta do MTT) com
AIM largo
 Osteotomia com cunha de adição medial
 Combinada com bunionectomia + imbricação da cápsula medial

Osteotomia da falange proximal

 Akin: osteotomia com cunha de fechamento medial
 Geralmente usada em combinação a outros procedimentos, quando o primeiro não corrigiu suficientemente ou o
angulo IF for excessivo
 Se AAMF for entre 10 – 15°, Akin ajuda a ganhar mais correção sem causar incongruência
 Indicações: > 55 anos, halux valgo IF excessivo (em qualquer idade), deformidade leve a moderada, sem artrite
 Pode ser feita em adolescentes (fazer no colo da FP)

Artrodese da 1ª MTTF
 Indicações: deformidade grave, com pronação severa, artrose, recorrência da deformidade, hálux valgo por desequilíbrio
muscular, hálux valgo pós traumático com lesão importante de partes moles mediais, AR
 Cortes variam, fixação também (FK, parafuso ou placa)
o Mankey e Mann: placa dorsal
o Kumar: placa dorsal + parafuso de tração (biomecanicamente superior)
o Johnson e Alexander: artrodese com encurtamento da FP + fixação com parafuso de tração
 Posição da artrodese: 15° de valgo do hálux e 15 – 20° de dorsiflexão da FP

Artrodese da 1ª MTT-cuneiforme (Lapidus)

 Indicações: deformidade grave associada à instabilidade do 1º raio
 Corrige MTT primum varo + artrodese com parafuso de tração + parafuso fixando o 1º ao 2º MTT
 Modificada por Sorensen: usa fixação com placa