UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Articulação Têmporo-mandibular:
O papel do Fisioterapeuta

Mariana Cervaens
cervaens@ufp.edu.pt

1
 Bibliografia
 Biasotto-Gonzalez, DA. (2005). Abordagem
Interdisciplinar das disfunções temporomandibulares.
São Paulo. Editora Manole;
 Okeson, JP. (1998). Management of
temporomandibular disorders and oclusion. 4th
Edition. Library of congress Cataloging in Publication
Data.
 Edmond, S.L. (2000). Manipulação e Mobilização.
Editora Manole.
 Petty, Nicola J; Moore Ann P. (1998).
Neuromusculoskeletal Examination and Assessment.
Churchill Livingstone.
2
 Art. Têmporo-Mandibular (ATM)

 A ATM é uma sinovial bicondiliana (Ginglimoartroidal ou

condilartrose), com um disco fibrocartilagíneo, que
superiormente articula com o osso temporal e inferiormente com
a mandíbula.

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 Músculos da Mastigação
Músculos elevadores da mandíbula

 Temporal

Origem: fossa do temporal

Inserção: face medial e bordo
anterior do processo
coronóide e bordo anterior do
ramo da mandíbula.
Função: elevação da mandíbula,
e retrusão da mesma.

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 Músculos da Mastigação
Músculos elevadores da mandíbula
 Masséter

Origem: o processo zigomático da

maxila e arco zigomático
Inserção: as superficiais inserem-
se na face supero externa da
mandíbula, junto ao ângulo e as
fibras profundas na sua parte
inferior.

Função: músculo muito forte que

tem como acção principal elevar
a mandíbula. Também participa
na retrusão (acção discreta).

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 Músculos da Mastigação
Músculos elevadores da mandíbula
 Pterigóide medial

Origem: no osso esfenóide,

fossa pterigóide e osso
palatino.

Inserção: via tendão, na parte

postero inferior da face
medial do ramo do ângulo da
mandíbula.

Função: bilateralmente faz

elevação da mandíbula
Unilateralmente assiste o
pterigóide lateral na protusão
e desvios.
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 Músculos da Mastigação
Músculos depressores da mandíbula
 Pterigóide lateral

Origem: superior - face inferior do

temporal e asa do esfenóide,
inferior - lábio lateral do prato
pterigóide
Inserção: superior - disco e
cápsula articular,
inferior - pescoço da
mandíbula.

Função: bilateralmente abertura

da mandíbula e protusão.
Unilateralmente faz desvio
para o lado oposto.

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 Músculos da Mastigação
Músculos depressores da mandíbula
 Supra-Hióideos

Grupo composto pelo digástrico,

estilo-hióideo, milo-hióideo e
genio-hióideo.
São responsáveis pela depressão
e retrusão da mandíbula,
devido à actuação em sinergia
com os infra-hióideos que
fixam o osso hióide.
Quando a mandíbula se estabiliza
os supra-hióideos elevam o
osso hióide, necessário para
deglutir.

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 Biomecânica
 O primeiro movimento determinado pela musculatura abaixadora -
Rotação

- Processo condilar, em contacto com a face inferior do disco

articular – rotação pura até a um limite de abertura 20 a 25 mm

 Disco articular movimenta-se junto com o processo condilar, na sua

porção intermédia - Translação

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 Biomecânica
 Média da extensão do movimento abertura mandibular – 50 mm

- 100% do comprimento dos tecidos conectivos periarticulares

(cápsula e ligamentos) e não abertura funcional

 Não deve exceder 70 ou 80% do total do seu comprimento

- Limite funcional de abertura da ATM 40 mm

- Rotação corresponde 50% do total do limite – 25 mm
- 15 mm corresponde à translação

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 Fisiopatologia

American Society of Temporomandibular Joint Surgeons

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 Maloclusão

Os dentes exercem muita influência na ATM por isso

a maloclusão pode causar:

❑ desequilíbrio muscular (aumenta actividade dos

músculos relacionados com ATM – alongamento ou
estiramento excessivo)

❑ défice na posição do processo condilar

❑ desarranjo discal

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 Fadiga muscular

Ampla abertura da boca por tempo prolongado, em

cirurgias de remoção de sisos inclusos.

❑ traumatismo das fibras musculares, devido ao

estiramento exagerado

❑ tecidos moles quando for uma movimentação

mais brusca

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 Bruxismo

Doença psicossomática, possuindo movimentos

laterais e/ou em cêntrica semelhantes aos da
mastigação e da deglutição, mas com força muscular
e pressão bem maiores sobre as estruturas dentais

❑ fadiga muscular

❑ microtraumas crónicos

❑ dor

❑ artrite traumática

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 Biomecânica

- Quando função muscular aumenta, processo condilar é

forçado com mais intensidade contra o disco e este
contra a fossa mandibular –
aumento da pressão intra-articular

- Na ausência desta pressão, as superfícies articulares

separam-se e a articulação desloca-se técnicamente

- Quando a pressão é grande, no caso de um grande

aperto na ATM ou em caso de bruxismo, o espaço vai
diminuir

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 Posição de repouso:
- Ocorre naturalmente devido ao equilíbrio entre a
musculatura de abertura e fecho do maxilar inferior
- Não é constante porque há variações de tónus muscular
- Não existe oclusão nesta posição. Pode ser encontrada
uma distância entre 2-5mm entre os incisivos superiores e
inferiores
- Permite a reparação e descanso dos tecidos intra e peri-
articulares, dependendo inteiramente da musculatura
mandibular, tecidos moles e gravidade

 Oclusão:
- Os dentes encontram-se completamente interdigitados.
- Esta posição depende do contacto e posição dos dentes
- É uma posição de transição
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Classes de Oclusão vs Postura
 Sistema Estomatognático
Mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura

 Postura vs classe I  Postura vs classe III

 Postura vs classe II

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 Postura cervical vs ATM
 O crânio é suportado pela coluna cervical, no
entanto, este não se encontra centrado ao
nível desta.
 Como tal, grande parte do peso do crânio é
realizado num sentido anterior.
 Para contrariar esta tendência, existe a
contracção dos músculos posteriores (trapézio,
esternocleidomastóideo, suboccipitais), necessários para
a manutenção da posição erecta.
 Porém, para que exista equilíbrio é necessária
a contracção dos músculos anteriores:
masséter, supra-hióideos, infra-hióideos.

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 Flexão da cervical vs ATM
 O músculo ECM encontra-se relaxado, bem como
todos os outros músculos anteriores;
 a mandíbula assume uma postura anteriorizada,
pela acção da gravidade e pelos músculos
mastigatórios;
 o processo condilar e o disco encontram-se em uma
postura semelhante à da abertura funcional;
 aumento da actividade dos músculos masseter e
digástrico

 aumento da actividade dos músculos anteriores (longo do pescoço e dos

músculos hióideos) provoca tensão na garganta e dificuldade na
deglutição
 alteração postural vs alteração do padrão respiratório

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 Extensão da cervical vs ATM
 Aumento de tensão no ECM e músculos cervicais;
 ATM estará mais posteriorizada, em consequência
da acção da gravidade e músculos mastigatórios;
 O processo condilar e disco estão posteriorizados,
podendo haver compressão do tecido retrodiscal ;
 há um aumento da actividade electromiográfica dos
músculos temporais

 Esta posição leva a extensão da cabeça sobre o pescoço, havendo

compressão na região retrodiscal e outras estruturas, como a fissura
petrotimpânica, o nervo aurículotemporal e a corda do tímpano

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 Anteriorização cervical e ombros
 Músculos supra e infrahioideos em estiramento, criando forças de tensão
na mandíbula, osso hióide e língua e, como consequência, os músculos
elevadores da mandíbula se contraem para contrariar as forças de
abertura.

 Pode alterar a posição de repouso da mandíbula e aumentar a pressão

intrarticular e deslocamento anterior do disco.

 Desencadeamento de pontos gatilho nos músculos da cervical,

mastigatórios e da cintura escapular.

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 Outras possíveis alterações posturais
 Assimetrias posturais (dismetria dos membros inferiores, escolioses)

 Perda da lordose lombar, excessiva retroversão pélvica

 Obstrução das vias aéreas superiores ou por causas

anatómicas/alérgicas/patológicas interfere com o funcionamento normal
da respiração, deglutição e fonação, levando a posturas antálgicas
(anteriorização cabeça).

 Respiração pela boca, altera a posição dos supra-hioideos

 Postura trabalho

 Debilidade abdominal (anteriorização)

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 Disfunção da ATM

 Possíveis sintomas:
- Clicks dolorosos, bloqueios, amplitude
limitada
- Alterações da oclusão
- Cefaleias e pescoço
- Dentes sensíveis
- Dor na ATM e/ou músculos

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 Disfunção da ATM
 Estalidos
- Descompasso processo condilar-disco contra a
superfície articular do osso temporal
- Deslocamento anterior do disco

 Crepitação:
- Alterações estruturais da própria articulação
- Perfurações disco
- Má posição da cabeça da mandíbula

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 Disfunção da ATM
 Deslocamento do disco com redução:
- Desvios laterais ipsilaterais durante o abaixamento
- Realinhamento do disco no final
- Realinhamento mandibular
- Click doloroso

 Deslocamento do disco sem redução:

- Desvio lateral ipsilateral durante o abaixamento
- Dor articular
- Dor muscular
- Menor amplitude de movimento
- Sem realinhamento final da mandíbula

 Luxação
- Translação da mandíbula depois de se ultrapassar o limite de abertura
- Tubérculo articular não volta à posição normal, travando-se a
mandíbula aberta

 Subluxação
- A mandíbula retorna à posição de repouso Laxidez ligamentar

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 Avaliação
 Exame subjetivo

- Área mais comum de sintomas (estalidos, dor?)

- Qualidade da dor
- Intensidade da dor (escala analógica da dor - EVA)
- Profundidade da dor
- Sensações anormais (face, cabeça, cv, tórax,
membros superiores)
- Sintomatologia constante ou intermitente
- Relação da sintomatologia (ao abrir/fechar boca?
Mastigar, falar, bocejar, morder?)

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Av. Subjetiva - Comportamento dos sintomas

 Factores agravantes
 Factores de alívio
 Severidade e irritabilidade dos sintomas
 Comportamento durante as 24h
 Sintomas nocturnos (posição em que dorme +-
confortável, almofadas)
 Sintomas matinais e de fim de tarde
 Posturas estáticas assumidas, hábitos parafuncionais
 Prática ou não de actividade desportiva
 Estado de condição actual (bloqueios?)
 História médica (passada e presente) – falha dente?
problema auditivo? cefaleias? problemas respiratórios?
 História social e familiar

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 Avaliação objetiva
 Observação informal

 Observação formal – postura

 Fazer o despiste de outras lesões no decorrer das

diferentes sessões de tratamento: cv, torácica, tecidos
moles, músculos ou tecido neural

 Estado da artéria vértebro-basilar

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 Avaliação postural
- Alterações decorrentes da postura anteriorizada da
cabeça
- Extensão C0-C1 e C1-C2
- Diminuição da lordose cervical e aumento da cifose dorsal
- Protracção e elevação da cintura escapular
- Mandíbula para baixo e para trás
- Respiração pela boca
- Aumento das forças compressivas nas articulações
zigapofisárias
- Alongamento dos músculos flexores curtos e infra-
hióideos (cervical)
- Elevação do osso hióide
- Encurtamento dos extensores do pescoço e supra-
hióideos

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 Avaliação objectiva (cont.)
- Observação da postura facial (dentes, tipo de oclusão, desvio lateral da
mandíbula, estado dos caninos, linha branca, língua com marca dentes)

- linhas bipupilar, óptica e oclusiva

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 Avaliação objetiva (cont.)
- Observação (palpação) das formas musculares (assimetrias do
masséter, temporal) - desequilíbrios, encurtamentos ou rigidez

- Palpação extra bocal e cervical superior

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 Avaliação objectiva (cont.)
- Palpação intra bocal

35
 Avaliação objectiva (cont.)
- Medição das amplitudes articulares

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 Avaliação – movimentos fisiológicos
ativos e ativo-assistidos
- Qualidade de movimento (desvios, pequena sub-
luxação, crepitações, cliks na abertura e fecho da
boca)

- Amplitude do movimento – abertura excessiva

poderá indicar hipermobilidade

- Comportamento da dor ao longo da amplitude

- Resistência durante a amplitude de movimento e

no fim de movimento

- Desencadeamento de espasmo muscular

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 Avaliação – movimentos acessórios
Acessórios:

- Anteroposterior (AP)
- Pósteroanterior (PA)
- Transverso medial e lateral
- Longitudinal caudado e cefálico

Movimentos dentro da articulação e tecidos

vizinhos, que são necessários para a amplitude
de movimento normal, mas não podem ser
executados pelo paciente.

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 Tratamento

 Objetivos:

- Diminuir a dor
- Aumentar a amplitude articular
- Estirar os tecidos moles da região
temporomandibular e cervical
- Restaurar a recolocação do disco (posterior)
- Estabilizar a articulação
- Reeducação postural
- Aconselhamento

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 Electroterapia

 TENS

 LASER

 Iontoforese

 Ultrassons

 Calor Húmido

 Gelo

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 Mobilização
 Articular:
- Sempre dentro de amplitudes não dolorosas
- Não se utilizam técnicas com mobilização resistida
- Utiliza-se preferencialmente movimentos activos e
activos-assistidos

 Acessórios (segundo Maitland):

- Aumenta a mobilidade intra articular
- Aumenta a nutrição das estruturas articulares
- Diminui a dor

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Massagem e mobilização de tecidos moles

 Estiramentos e massagem de relaxamento, tanto

interna como externamente:

 Internamente:
- chão da boca, gengivas, inserções
musculares

 Externamente:
- peri-articular, face anterior e lateral, região anterior,
lateral e posterior da cervical

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 Tratamento
 Reeducação postural:
- Deve-se dar atenção ao posicionamento da região
cervical e verificar os desequilíbrios musculares,
corrigindo-os

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 Tratamento
 Aconselhamento:
- Hábitos e posturas a evitar: mascar pastilha elástica,
rebuçado ou chupa-chupas, trincar os lábios ou
bochechas, roer unhas, comer alimentos duros, trincar
maçãs inteiras, apoiar a cabeça ou a mandíbula nas
mãos. Corrigir a posição de dormir.

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 Tratamento

 Se o tratamento conservador não resultar então

opta-se por um tratamento não conservador

Cirurgia

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