108 Desequilbrios Musculares e Posturais na Disfuno Craniomandibular Texto:Dbora Bevilaqua Grosso

Definio de Sistema Estomatogntico Segundo ROBERTS et al.(2000), os dentes, o periodonto, o osso basal e a ATM so o eixo estrutural do Sistema Estomatogntico. Essa uma unidade biolgica ou morfofuncional, perfeitamente definvel, que est localizada anatomicamente no territrio crnio-cervico-facial, sendo primariamente responsvel pelas funes de mastigao, deglutio e fono-articulao; tambm desempenham um importante papel nas funes de gustao e de respirao (DOUGLAS, 1998). Desta maneira pode-se inferir que o Sistema Mastigatrio representa um subsistema do Sistema Estomatogmtico. OKESON (1992) considera aquele sistema extremamente complexo. Ele composto basicamente de ossos, msculos, ligamentos e dentes. As atividades do Sistema Mastigatrio podem ser divididas em dois tipos: funcional, que inclui mastigar, falar e deglutir e parafuncional, que inclui apertar ou ranger os dentes como tambm outros hbitos orais. Um preciso movimento da mandbula pelos msculos necessrio para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a funo. Funes do Sistema Estomatogntico: Suco/Deglutio, Respirao, Mastigao, Postura mandibular, bocejar, falar, beijar, cuspir, gritar, morder, Biomecnica da ATM Articulao bicondilar, gnglima, solidria (trabalham juntas e em harmonia, ou seja, sicronicamente). As duas articulaes so separadas por um nico osso: a mandbula. No entanto, apresentam articulaes separadas. Mandbula: osso separado, por snfise, at os 4 ou 5 anos de idade e depois torna-se um osso nico. a articulao mais usada pelo homem, portanto, deve apresentar perfeito sincronismo para uma boa funcionalidade. O disco articular, o cndilo, a superfcie da fossa articular e da eminncia articular so revestidos por tecido conjuntivo denso fibroso (a articulao do joelho revestida por cartilagem hialina). O cndilo geralmente menos susceptvel aos efeitos de envelhecimento e dessa forma se desgasta menos com o tempo. Tambm possui maior capacidade de regenerao devido s clulas satlites que, quando necessrio, participam da remodelao. Eixo de rotao mvel (como no joelho). Fossa glenide (ou fossa articular): faz parte do osso temporal tem a mesma origem embriolgica, localiza-se anteriormente ao meato acstico externo. Parte escamosa do osso temporal com superfcie cncava (+ fina) e outra convexa (+ espessa). Processo coronide da mandbula: local de insero do msculo temporal. A ATM uma articulao considerada incompleta porque precisa do disco articular para se movimentar. Ligamentos Ligamento temporomandibular: protege os tecidos retrodiscais, refora lateralmente a cpsula, limita os movimentos retrusivos do cndilo e abertura rotacional. Ligamento esfenomandibular: limita os movimentos laterais. Ligamento estilomandibular: limita a protruso e o deslizamento anterior. A calcificao desse ligamento caracteriza a Sndrome de Eagle.

109 Na frouxido ligamentar, o indivduo est mais propenso a ter leso da ATM pois a proteo dos ligamentos diminuem. Disco articular Auxilia na lubrificao anterior da articulao atravs do movimento. Poro central mais fina (1 a 2 mm). Mais espesso medialmente que lateralmente. O disco, alm de transladar, tambm rotaciona. A movimentao do disco depende do nvel de presso que existe na articulao. Anteriormente: insero do msculo pterigoideo lateral superior. Porteriormente: zona bilaminar retrodiscal (lminas superior e inferior). MORANI et al (1994) sugeriram a presena de terminaes nervosas proprioceptivas e nociceptivas. Nomenclatura: Disco intervertebral, ATM, esternoclavicular. Menisco joelho. Incongruncia articular Compartimento superior da articulao: disco-temporal, ocorre deslizamento, maior frico, maiores alteraes degenerativas. Compartimento inferior: disco-mandibular, ocorre rotao estando o disco firmemente fixo ao cndilo. Funo do disco: Estabilizador do cndilo em repouso, Aumentar a congruncia articular, Amortecedor, distribuidor de presso, Proteo das superfcies sseas, Regulador dos movimentos mandibulares, Auxilia na lubrificao articular, portanto, auxilia na nutrio da cartilagem atravs de movimentos do disco, Zona bilaminar retrodiscal (ou coxim retrodiscal) tem a funo de retrair o disco posteriormente. Zona bilaminar superior: rica em fibras elsticas, tem a funo de impedir o deslocamento anterior do disco. Zona bilaminar inferior: rica em fibras colgenas e tecido conjuntivo. Tem a funo de estabilizar o disco. Esta zona ricamente inervada e vascularizada ( inervada pelas terminaes dos nervos aurculotemporal e vascularizada pelas artrias timpnica anterior, auricular profunda e temporal superficial). Quando o disco situar posteriormente ao cndilo poder causar dor e inflamao no ouvido. Estabilidade articular aumentando a atividade muscular mantida pela atividade muscular o cndilo forado com maior intensidade contra o disco e a fossa aumentando, ento, a PI

Boca fechada: trao elstica mnima sobre o disco. Boca aberta: gera fora para retrair o disco posteriormente Mecanismo de abertura: os tecidos retrodiscais so as nicas estruturas capazes de retrair o disco posteriormente.

110 Portanto, a mxima abertura = mxima fora Largura do espao discal varia com a presso intra-articular (PI) Repouso: PI e espao Apertamento: PI e espao PI: o cndilo estabiliza-se na zona intermediria da eminncia articular e, a poro mais fina do disco, fica em contato com o cndilo. PI: a poro mais espessa do disco rotaciona para preencher o espao articular da fossa glenide. DMT = dor muscular tardia a dor que provocada por atividade excntrica prolongada gera mais tenso lesando as fibras musculares. Ex.: extrao do 3 molar. O ngulo da mandbula dermtomo da cervical alta. Uma dor nesta regio deve ser investigada, se de origem trigeminal ou cervical (C1). O nervo sino vertebral inerva o disco intervertebral. A translao do complexo cndilo-disco depende: Da morfologia, Da presso intra-articular (PI). A morfologia e a PI impedem a retrao posterior mxima do disco, isto , a fora de rotao da lmina retrodiscal superior mantm o disco rotacionado, to posteriormente quanto a largura do espao articular permitir. A morfologia e a PI mantm o disco na zona intermediria do disco e forado a transladar anteriormente com o cndilo. Posio ideal do disco A posio ideal do disco influenciada pela: Presso intra-articular (PI); Morfologia do disco e Pelo msculo pterigoideo lateral Fora anterior mediana (FAM) X Fora da lmina retrodiscal superior (FLRS) Quando a boca est fechada a FAM > FLRS e o disco ocupa a posio mais anterior em contato com o cndilo na ZI (zona intermediria) e posterior (acho que : medial). Quando a boca est aberta a FAM << FLRS e o disco rotacionado posteriormente. Quem faz o disco ir para a frente??? A morfologia do disco e a PI A superfcie articular do cndilo na ZI do disco, portanto, aumentado a PI diminui o espao discal e aumenta o contato com a ZI.

MECANISMO DA MASTIGAO Intercuspidao

111 PI e espao

O disco rotacionado posteriormente para que a ZI (+ fina) entre em contato Mecanismo da Mastigao (Inter-relao das vrias desordens temporomandibulares) Mastigar algo duro: a PI do lado trabalho menor pois aplicada ao alimento e no articulao, portanto, PI espao e tenso da lmina retrodiscal superior Pouca PI o espao articular e a tenso da LRS (lmina retrodiscal superior) que tende a rotacionar (ou puxar) o disco posteriormente levando ao deslocamento posterior do disco; a ento entra o pterigoideo lateral superior que para evitar esse deslocamento, torna-se ativo o pteriogoideo rotaciona (ou puxa) o disco para frente mantendo o contato com a borda mais espessa (medial) do disco mantendo a ESTABILIDADE. Durante a mastigao normal enquanto o indivduo desloca a mandbula lateralmente para o lado de trabalho, o cndilo mandibular do lado de trabalho desloca-se lateral e posteriormente (movimento de Bennett); no lado de balanceio, o cndilo desloca-se para baixo, para a frente e medialmente, caracterizando um ngulo (ngulo de Bennett) que possui em mdia 15 (MACIEL, 1996, pg.88). A mastigao viciosa (de um s lado) faz com que ocorra crescimento sseo da hemimandbula contralateral (com remodelamento do cndilo) enquanto ocorre crescimento da hemimaxila do lado da mastigao. Este diagrama comea a mostrar o relacionamento que existe entre as vrias desordens temporomandibulares. Demonstra por que muitos pacientes apresentam sintomas que esto associados com mais de uma desordem e como este relacionamento pode tornar o diagnstico e o tratamento decises muito difceis.

(Ler OKESON, pg. 229: disco com reduo e disco sem reduo Hipomobilidade mandibular: pg. 247)

Tenso emocional aumenta a atividade muscular de vrios msculos irritando o SNC falta de sincronismo entre os msculos sinergistas deslocamento do disco disfuno muscular.

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Msculos da Mastigao A energia que move a mandbula e permite o funcionamento do sistema mastigatrio suprida pelos msculos. Existem 4 pares de msculos da mastigao: masseter, temporal, pterigoideo medial e pterigoideo lateral. Apesar de no ser includo nos msculos da mastigao, o digstrico tambm tem uma funo importante na funo mandibular (abaixar a mandbula e elevar o osso hiide). So bem vascularizados e heterognios. Contm fibras tipo I que so mais resistentes fadiga e fibras tipo II que so menores e menos resistentes fadiga: Tipo I = A Fibras brancas Masseter 26,4 Tipo II = B Fibras vermelhas 58 Intensidade 156 Caracterstica D a potncia da mandbula. Posicionador p/ frente e p/ cima. Posicionador para trs (fibras posteriores) e para cima (fibras anteriores)

Temporal

42 Predominam no temporal Via oxidativa (tnico) Contrao lenta. Tem potncia por muito tempo, portanto so + resistentes fadiga. Fibras + profundas. Tnus da esttica (t)

23 Predominam no masseter Via glicoltica (tem muita potncia por pouco tempo, ou seja, menos resistentes fadiga), Contrao rpida. Fibras + superficiais. Tnus da dinmica (f)

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Temporal: msculo de contrao lenta, foi feito para trabalhar pouco, com pouca potncia mas muita resistncia, portanto, quando houver disfuno ele deve ser o mais massageado (no se fortalece o temporal). Masseter: realizar exerccios de intensidade com pouca durao (3 a 5 segundos de contrao isomtrica).

Conceitos Bsicos de Ocluso Definio de ocluso: Relao dos dentes superiores e inferiores quando em contato funcional durante a atividade mandibular. Ocluso individual dinmica Direcionada para sade e funcionamento do sistema mastigatrio e no para qualquer configurao oclusal especfica. Classificao Angle (1899): primeiros molares superiores permanentes determinam a chave da ocluso (pgina 57, OKESON).

113 Classe I (posio fisiolgica) - Normocluso A cspide mesiovestibular (mesio = anterior, vestibular = lateral) do 1o molar superior oclui no sulco mesiovestibular do 1 o molar inferior. Classe II - Distocluso A cspide distovestibular do 1o molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1o molar inferior retruso mandibular. Diviso 1 Mesma chave de molar, mas com os incisivos superiores em labioverso exagerada mordida profunda e dentua como a Mnica do gibi (ex.: lbio superior hipo e inferior hiper, respiradores bucais, chupar dedo ou chupeta). Diviso 2 Mesma chave de molar, mas com incisivos centrais superiores em palatoverso e os incisivos laterais superiores com inclinao vestibular (mordida profunda, hipertonicidade do lbio inferior). Classe III O sulco mesiovestibular (mesio = anterior, vestibular = lateral) do 1 o molar inferior oclui anteriormente cspide mesiovestibular do 1 o molar superior topo a topo dos incisivos, mordida cruzada, mordida aberta anterior: protruso mandibular. A finalidade dos dentes anteriores no manter a dimenso vertical da ocluso, mas guiar a mandbula durante os vrios movimentos laterais. O dente anterior que fornece guia para a mandbula chamado de guia anterior (OKESON, 60). Outra funo dos dentes anteriores iniciar a mastigao, eles cortam o alimento quando ele ingerido na cavidade oral. Uma vez cortado, ele rapidamente levado aos dentes posteriores para uma diviso mais completa. Tm papel importante na fala. Funo dos dentes anteriores: Esttica Fontica Apreenso e corte dos alimentos Proteo dos dentes posteriores e das ATMs, nos movimentos excntricos da mandbula. Sobremordida horizontal ou sobreposio horizontal ou overjet: a distncia horizontal do incisivos centrais (1 a 1,5 mm). (OKESON, pg. 61) Sobremordida vertical ou sobreposio vertical ou Overbite: a distncia entre as bordas incisais dos dentes anteriores opostos (distncia vertical). A ocluso normal tem aproximadamente 2 a 4 mm de sobreposio vertical. A principal funo dos dentes posteriores auxiliar na diviso do alimento durante a mastigao e manter a dimenso vertical de ocluso. Funo dos dentes posteriores; Mastigao Ponto de apoio da mandbula durante a deglutio Manuteno da dimenso vertical de ocluso Transmitir e dissipar foras axiais (OKSON, p.88) Proteo aos dentes anteriores e s ATMs, na posio de relao cntrica de ocluso (RCO)

114 Contatos Funcionais Ideais (OKESON, p. 88) Contato simultneo e homogneo de todos os dentes possveis

Mxima estabilidade para a mandbula

Mnima quantidade de fora aplicada ao dente

Foras de tenso X presso Ligamento periodontal converte uma fora destrutiva em aceitvel

Controle natural de presso que absorve as foras de ocluso no osso.

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Fatores que alteram a posio dos dentes: Interposio da lngua Fora muscular (lbios, bochecha, lngua) Hbitos orais Falta de contato oclusal Relao cntrica: (posio ideal articular do cndilo) a posio mais nterosuperior dos cndilos na fossa articular com os discos na correta interposio e ainda com os msculos relaxados. Apesar de ter uma variedade de definies, ela geralmente considerada para designar a posio da mandbula quando os cndilos esto na posio terminal da articulao (OKESON, p. 84 e 209). A relao cntrica tem que ser acompanhada pela: posio ideal do disco

Ocluso cntrica (encaixe de um dente no outro ou contato funcional ideal dos dentes): a posio de mxima intercuspidao do dentes. um pouco mais anterior que a relao cntrica. Mxima intercuspidao habitua l (MIH): o apertamento dos dentes. Intercuspidao: o aumento da PI com diminuio do espao articular; o disco desloca-se um pouquinho mais para posterior. Situao ideal de estabilidade articular quando a MIH = ocluso cntrica Relao de o cluso cntrica: uma posio maxilomandibular quando o maior nmero de contatos interoclusais ocorre em relao cntrica. uma ocluso justa e a mais fcil de ser registrada. ou Contatos homognios e simultneos de todos os dentes posteriores possveis estando o cndilo em relao cntrica. Dimenso vertica l: a posio vertical da mandbula em relao maxila quando os dentes esto em mxima intercuspidao. Estabilidade Posicional dos cndilos na cavidade glenide A direo da fora dos msculos elevadores ntero-superior com: O temporal posterior posicionando o cndilo superiormente, O masseter e pterigoideo medial posicionando-o ntero-superiormente e O pterigoideo lateral inferior posiciona o cndilo anteriormente contra a vertente posterior da eminncia articular.

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O Papel da Fisioterapia na Avaliao e Tratamento da Disfuno Craniomandibular

O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DA DISFUNO CRANIOMANDIBULAR (DCM) Definio de DCM: um termo coletivo que abrange vrios problemas clnicos que envolvem a musculatura da mastigao, a articulao temporomandibular e estruturas associadas; tambm considerada como um conjunto de distrbios articulares e musculares na regio orofacial caracterizados por 1) dor crnica, 2) fadiga, 3) sensibilidade nos msculos da mastigao, 4) rudos na ATM e 5) limitao dos movimentos mandibulares. A DCM a principal causa de dor no dental na regio orofacial, sendo uma subclasse das desordens msculo-esquelticas.

MONGINI (1998) apresentou alteraes que levam a DCM:

Fatores que levam a DCM, segundo BOENVER e STEENKS, (1996):

Caractersticas da DCM: (OKESON, pg. 185) Dor (mscular, pr-auricular e ATM) Dor agravada pela mastigao, fala ... Limitao de movimentos Assimetria do movimentos Sons articulares, estalos, rangidos, crepitao

117 O indivduo pode tambm apresentar: Cervicalgia, cefalias Cervicobraquialgia Fatores que levam hiperfuno (PAKER, 1990): Estresse Distrbios do sono Dor/depresso Ocluso Postura DESEQUILBRIO POSTURAL leva a uma Atividade nociceptiva de longa durao

Ativao do sistema simptico ( atividade tnica C8-T3) irrigao dos tecidos

ABRAHAMS (1977), citado por OLIVER (1998), declara que os msculos do pescoo contm uma alta proporo de fibras aferentes 80% comparados com muitos outros msculos estriados, os quais contm 50%. Esse fato os torna mais sensveis. A funo alterada do sistema lmbico, tal como ocasionada por estados de ansiedade, afeta primariamente estes msculos e eles reagem atravs de espasmo. Isto pode causar uma variedade de sintomas, no somente no pescoo, mas tambm na face e cabea. Movimentos mandibulares, como o da mastigao, so associados com a atividade esttica dos msculos profundos na coluna cervical superior, e a disfuno em um ir, automaticamente, afetar a funo do outro.

Efeitos da posio de cabea Alterao de impulsos proprioceptivos Compresso do occipito sobre as primeiras vrtebras cervicais Maior contato dental posterior Maior compresso da ATM Alterao oclusal: reposio mandibular dor craniofacial

A projeo anterior da cabea aumenta o contato dos dentes posteriores e altera a atividade do msculo temporal. > atividade do temporal dor ipsilateral elevao e retruso mandibular.

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O temporal o vilo, ele demora mais a ter fadiga, portanto deve ser o mais massageado. Ao hiperestender o crnio, a maxila leva os dentes para frente enquanto a mandbula: tenta alcanar a maxila buscando o mximo nmero de contatos dentrios comprometendo o pterigideo lateral e temporal ou fica posteriorizada levando o indivduo a respirar pela boca. Ao mudar a posio dos dentes muda-se a posio do processo odontide retificando a coluna cervical. COLUNA CERVICAL: funo esttica de manuteno e sustentao de peso e mantm ligao com todas as cadeias. O bloco cervical superior frequentemente hiperestendido quando h anteriorizao da cabea e o bloco cervical inferior retificado elevando o osso hiide ou, pior ainda, invertendo o tringulo: osso hiide base do mento base anterior de C2. Quando a cervical retifica, o osso hiide sobe e pode alterar a voz. Na elevao do hiide o msculo omohiideo entra em hiperatividade. A coluna cervical o nico segmento da coluna que tem msculos prvertebrais (msculo longo do pescoo). Se eles encurtam vo retificar a cervical. Se o longo do pescoo estiver tenso, os supra e infra-hiideos tendem a abaixar a mandbula, mas, o masseter, ir manter a foca fechada, fazendo com que os infra mandibulares tambm tornem-se flexores da coluna cervical. DESORDENS NOS MSCULOS MASTIGATRIOS (OKESON, p. 136) Todas as desordens dos msculos mastigatrios no so iguais clinicamente. H pelo menos quatro tipos diferentes e a capacidade de distinguir uma da outra importante, porque o tratamento de cada uma ligeiramente distinto. Os 4 tipos so: contratura muscular, mio-espasmo, miosites e dor miofacial de pontos lgicos. 1. Contratura muscular (138; 227 e Tto. 266) uma contrao muscular involuntria Mudana na condio dental: Ex.: restaurao alta, injeo dental, abertura exagerada, extrao do 3 molar, mascar chicletes. 2. Mioespasmo (138; 227 e Tto. 268) Consequncia de uma contratura, Aumento do nvel de estresse/hiperatividade muscular, Encurtamento muscular, Melhora com o repouso, Aumento da dor com a funo Diminuio da ADM (que cede ao alongamento).

119 3. Miosite (139; 228 e Tto. 270) Inflamao local: - consequncia de mioespasmo (mais de 2 semanas) - infeco disseminada. Dor constante por mais de 4 semanas. 4. Trigger points (139; 228 e Tto. 271) Queixa mais frequente, Dor associada hbitos parafuncionais, Dor palpao/manipulao, Diminuio da ADM, Malocluso repentina.

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Msculo

Sensibilidade palpao dor palpao na origem

Masseter superficial

dor no ventre muscular ngulo da mandbula e poro final de sua insero

Local da dor referida dor reflexa nos pr-molares e molares superiores, osso zigomtico dor reflexa nos pr-molares e molares inferiores, mandbula dor reflexa na mandbula, supra-orbital, tmporas dor no meato auditivo supra-orbital, dor de cabea peri-orbital (ou temporal anterior), incisivos superiores, maxila dor nos incisivos laterais e canino, pr-molares superiores e/ou molares superiores, dor de cabea (temporal mdio), maxila e/ou arco zigomtico dor acima da orelha dirigindo-se para trs e para cima (temporal posterior) dor na face: maxila (osso zigomtico mais prximo regio nfero-lateral aos olhos), pr-auricular simulando dor na ATM (s vezes com dor, tambm, no meato auditivo) dor pr-auricular, face mdio-superior da cavidade oral, face medial da cavidade oral, atrs do ngulo da mandbula incisivos centrais inferiores processo mastideo, occipital, abaixo do ngulo da mandbula dores na regio supra-orbital at o arco zigomtico ( frente da ATM), occipital ipsilateral, zigomtico, abaixo do arco e do osso zigomtico, peri-orbital, mento ipsilateralmente, abaixo do digstrico e vrtex da cabea fronte (bilateralmente), atrs da orelha e meato auditivo dor referida no ngulo da mandbula; dor referida no ponto pressionado indo at atrs do processo mastide, tmporas, formando um arco da origem dos temporais at atrs e abaixo do processo mastide

Masseter profundo

frente do cndilo

fibras anteriores

Temporal fibras mdias

fibras posteriores Pterigoideo lateral paciente relata dor nestas regies mesmo sem palpao

Pterigoideo medial

paciente relata dor nestas regies mesmo sem palpao digstrico anterior

Digstrico

digstrico posterior

poro esternal ECOM

poro clavicular

Trapzio

fibras superiores (palpar o msculo acima do tero distal da clavcula)

121 ELETROMIOGRAFIA Capta a atividade eltrica que o msculo est produzindo. Se o indivduo tem parafuno (apertamento) apresenta: em decbito: a atividade eletromiogrfica maior no ECOM e na posio ortosttica: a maior atividade do masseter. O ECOM age mais que o trapzio no indivduo que tem retruso.

Ficha de dor (no deve ser graduada)

FATORES CHAVES NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DESORDENS CRANIOMANDIBULARES (OKESON, 223)

Desordens de interferncia do disco 1. e Tipo de dor HMA Trauma Desordens Musculares Sem histria de trauma (bruxismo, mau posicionamento, deslocamento funcional, problema emocional)

Dor moderada a severa, Dores constantes que pioram com o passar do Relacionada ao estresse emocional, tempo. Dor que some, cclica (inconstante).

Limitao da abertura, ocorre no meio do movimento (em torno de 25 a 30 mm) o disco ADM limitada em qualquer momento da bloqueia a translao do disco, abertura (por ex.: 8 a 10 mm), ADM ativa = ADM passiva, ADM passiva > ADM ativa. 2. Limitao de ADM (restrio mandibular) Na desordem articular o movimento contralateral excntrico ser limitado, mas o movimento Incoordenao: devemos primeiramente realizar ipsilateral ser normal. Exemplo: ATM D com o movimento p/ o cliente, p/ depois, pedirmos o aderncia de cpsula o deslocamento da movimento ativo. mandbula p/ a E limitado enquanto que p/ o mesmo lado no ocorre NDN (nada digno de nota) Os desvios so amplos e inconsistentes no trajeto da abertura, os movimentos so impetuosos no associados a rudos articulares. Deflexo: ocorre ipsilateralmente quando h Pode ocorrer: um msculo elevador unilateral articulao Desvio com reduo (p/ o lado oposto ao envolvida (masseter ou temporal homolateral D problema discal): ocorre na abertura ; mas tambm poder ser o pterigideo medial 3. Interferncia retornando para linha mdia antes dos 30-35 contralateral E) Mandibular (pede-se a mm. A trajetria sempre a mesma masseter D fraco deflexo ser ipsilateral abertura) este teste no (geralmente ouve-se um estalido), ou (vai haver uma tendncia da mandbula nos ajuda muito, somente Deflexo: a mandbula desloca-se p/ o mesmo desviar para a D por ao do masseter E que, nos d o sinal positivo. lado do problema discal, (deslocamento do estando normal, realiza deslocamento da sem reduo, o cndilo no translada) ou, mandbula para a D); ento, pode haver uma aderncia. temporal D com espasmo deflexo ser ipsilateral ptg medial E com espasmo a deflexo ser para o lado D.

122
Se no desviar sugere problema muscular. (portanto, nenhum dos 3 msculos acima esto envolvidos) Mas, se desviar por espasmo do pterigideo lateral inferior, ento realiza-se a palpao neste msculo para confirmar se h sensibilidade. Pode ser espasmo do pterigoideo lateral inferior unilateral: o cndilo ser trazido para frente desocluindo os dentes posteriores do mesmo lado do espasmo e haver forte contato no canino contralateral. Elevadores: os dentes no se encaixam (os dentistas colocam placa p/ relaxar a musculatura). Para diferenciar da desordem articular faz-se testes resistidos especficos que reproduzam a dor. Ex. Pterigoideo lateral inferior para saber se tem dor faz-se resistncia protruso no incio da abertura. Na ausncia de dor as desordens musculares tendem a ser excludas (se no tem dor significa que no h problema nos msculos mastigatrios). Ver quadro da pg 181.

Diagnstico diferencial para Se desviar problema articular do lado do desvio enquanto que a ao do msculo no interfere no a deflexo: pede-se a desvio. protruso

4.

Malocluso repentina

Deslocamento de disco: a parte posterior se interpe e aumenta o espao com perda de contato ipsilateral; Podendo evoluir para uma condio inflamatria.

5.

Sobrecarga articular (pede-se p/ o cliente apertar)

Se sentir dor sugere problema articular (normalmente a origem intra articular).

6.

Manipulao funcional Ver quadro da pg. 182 (179) Ver: restries intra-capsulares (185)

Obs.: As disfunes musculares que causam desvio no trajeto da abertura mandibular so comumente amplas, inconsistentes, com movimentos impetuosos e no associados ao barulho articular. Definio de desvio: qualquer movimento da linha mdia mandibular durante a aberura que desaparece no curso da mesma. Deflexo: qualquer mudana na linha media para um lado, que se torna maior com a amplitude, no desaparecendo com o final do movimento.

Diferena entre Alterao Articular e Incompatibilidade estrutural: I Interferncia mandibular: h aderncia de disco II Pede-se movimentos rpidos de abertura e fechamento: se houver alteraes na localizao do desvio, provavelmente ser um movimento do disco. III Se a velocidade de abertura no altera a distncia interincisal do desvio e se a localizao do desvio a mesma, ento, provavelmente ser uma incompatibilidade estrutural. IV Luxao V Se houver deflexo no trajeto de abertura porque o cndilo no transladou, isto , pode ser por um deslocamento do disco sem reduo ou por um problema de aderncia

Disfuno de Interferncia de disco Os sintomas principais so devido uma incoordenao cndilo-disco, podendo ser: Relacionados ao movimento condilar, Estalido/travamento articular, Constantes, repetitivos e at progressivos. Incoordenao Surge aps um colapso da funo rotacional. Causas:

123 Alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da lmina retrodiscal inferior, Afinamento da borda posterior, Fator mais comum: TRAUMA Macro: pancada atingindo a zona bilaminar Micro: hiperatividade muscular, classe II com mordida profunda.

A lateralidade tem que ser 1/4 da abertura. Exemplo: abertura de 40 mm (normal: 35 a 40 mm) enquanto o desvio lateral dever ser de 10 mm. Abertura x Lateralidade 40 mm----- 10 mm 36 mm----- 9 mm (Rocabado) Paqumetro: para medir protruso, lateralidade e abertura.

Recursos utilizados Analgsico/antiinflamatrio Crioterapia US contnuo (0,5 a 0,8 efeito trmico) com equipamento calibrado (durante a aplicao do US a boca dever estar entreaberta. Corrente interferencial: F = 50 hz, Ton = 0,5 seg., Toff = 1,5 seg., sust = 2 segundos Terapia manual em reeducao postural.

Avaliao e Tratamento da Disfuno Craniomandibular Cabea protrusa pode ser melhorada se melhorar a respirao. O paciente classe II tambm tem cabea protrusa. Mordida cruzada gera uma atitude escolitica. Quando o paciente extrai o 3o molar, fica um perodo prolongado com a boca aberta e, ao trmino da extrao, fecha a boca e depois no consegue mais abr-la pois pode ter havido leso do masseter ou das lminas retrodiscais. Problemas articulares dor constante, lenta e progressiva. Problemas musculares dor severa, mas inconstante, ou seja, que some. Em patologias musculares consegue-se alongar passivamente e articulares, no. Eletromiografia: 1. repouso 2. paciente mastiga do lado que quiser 3. mordida isotnica E 4. mordida isomtrica D 5. mordida isomtrica bilateral 6. mordida isotnica E 7. mordida isotnica D 8. mordida isotnica bilateral

124 Lado de preferncia da mastigao o lado da mordida cruzada, j comprovado cientificamente. Fecha a boca: temporal, masseter, pterigoideo medial, pterigoideo lateral fibras superiores. Abre a boca: o pterigoideo lateral (fibras inferiores) inicia a abertura para depois os supra hiideos completarem. Masseter controla a descida da mandbula. Se houver fraqueza do masseter D, o desvio ser para o lado D por predomnio do masseter E e/ou pterigoideo D; portanto, quando lesado, vai haver desvio contralateral. Para fortalecer masseter unilateralmente (embora seja raro precisar fortalec-lo) faz-se eletroestimulao no mximo 15 minutos. Reequilbrio muscular. Eletroterapia: corrente interferencial frequncia: 50 hz T on: 0,5 segundos T off: 1,5 segundos Sust: 2 segundos Quando fizer eletroestimulao no masseter colocar um elstico ou borracha (garrote) para impedir o impactos dos dentes. A estimulao aumenta a reserva de glicognio do msculo. Se tiver muito edema: contraste com ULTRASSOM. Para drenar pode colocar os eletrodos em X. Para estimular colocar o US sobre o msculo. O masseter que d potncia de mordida. Contrao forte tem que ser do masseter. Abertura de 20 o a 30o = problema articular. Bruxismo aumenta a presso intra-articular, o cndilo posterioriza afinando a regio posterior do disco. Devemos ganhar abertura trabalhando a cadeia posterior. Para diminuir a presso intra-articular (PI) tem-se que diminuir o trabalho muscular. Ao abrirmos a boca o que puxa o disco anteriormente a PI e a morfologia. O pterigoideo lateral, fibras superiores, traciona o disco anteriormente somente em foras de resistncia, ou seja, quando se mastiga algo duro. Na hora da mastigao, o pterigoideo lateral (fibras superiores) que puxa o disco anteriormente para impedir o deslocamento, se ele estiver encurtado, o cndilo fica posicionado anteriormente. Supra-hiideo: o respirador bucal tem estes msculos muito tensos. Relaxar por fora e por dentro. Se o msculo envolvido lateral articulao, o desvio para o mesmo lado. Se o msculo envolvido medial articulao, o desvio para o lado oposto. Se h um edema do lado D, ir bascular (alavancar) para o lado E.

125 Se houver uma artrose do lado D. ir bascular para a D. Esternocleidomastideo pode fazer tanto retificao como hiperlordose. Capsulite e retrodiscite podem ser de causa muscular, articular, ou postural. Problema de disco progressivo; pode ser travamento, incoordenao, desordem de disco, etc.

Tratamento da DCM Terapia Manual 1. Posicionar cabea, lombar e MMII. Se paciente tiver retificao de cervical deve-se colocar um rolinho e deixa-lo expirar lordosando. Se tiver uma lordose fisiolgica colocar um rolinho menor. 2. Trabalhar respirao: procurar fazer descer o trax. Fazer posicionamento de costelas para ganhar brao, ou seja, para manter o alinhamento do ombro (atravs da tcnica de contrao-relaxamento descendo o brao). 3. Em decbito dorsal, colocar as mos entre as escpulas fazendo presso e trao com os dedos deslizando at o occipital. Massagear do ngulo superior da escpula at o processo mastide. 4. Deslizar os dedos sobre o ECOM. Est associado cadeia anterior. Massagear a regio de occipital bilateral, trapzio, escalenos e esternocleido. 5. Massagear escalenos, com o polegar anteriormente, e fibras superiores do trapzio, com os outros dedos posteriormente (pinando e balanando o trapzio). 6. Mobilizao de cintura escapular: terapeuta posicionado prximo cabea do paciente, com as mos em seus nos ombros e cotovelos estendidos. O terapeuta realiza um balanceio no sentido podal e, em seguida, em sentido posterior (tcnica da Smia). 7. Manobras miofasciais: (sugesto da Mariana curso Campinas) Elevador da escpula: pte em DD, com as palmas das mos para cima (de preferncia em postura de RPG). Uma das mos do fisio posicionada em C7 do pte, a regio tenar e hipotenar da outra mo no bordo superior da escpula. A mo que est em C7 desliza at o occipito e trava, realizando trao no sentido cranial. Com a outra mo, voc leva o bordo superior da escpula em direo aos ps do pte, at sentir resistncia, e pra. Manter a trao de 3 a 4 respiraes, voc relaxa e retoma a manobra, 3 a 4 vezes. (todas as manobras miofasciais acontecem nesse mesmo tempo). Esternocleidomastideo: mesma posio anterior, o que muda que voc vai rodar a cabea do pte 90, at que ele encoste a orelha no colchonete. A ento,

126 se voc quiser manobrar o ECM do lado D, voc roda a cabea para a E, e viceversa. Com o polegar ou, se preferir, com o dedo mdio e indicador, o fisio posiciona na insero do msculo (no processo mastide) e, com a outra mo na poro esternal, o fisio leva a mo como se quisesse empurrar as costelas do pte em direo aos ps deste, mantm fixa a mo que est no processo mastide. Repete-se o mesmo tempo que o anterior. Rombides: mesma posio anterior, o fisio levar o lado que ser manobrado em aduo horizontal, uma das mos manter a aduo horizontal, e a outra ser posicionada com os dedos no bordo medial da escpula. Assim, o fisio levar o brao do pte em aduo horizontal apoiando pelo bordo medial da escpula e com a outra mo no cotovelo do pte, forando a aduo. O mesmo tempo se repete. 8. Aplicar o Ultra Som e massagear transversalmente o masseter quando tiver ndulos. 9. Massagem clssica na face 10. Temporal: massagem transversa deslizando acima do arco zigomtico indo at o couro cabeludo. Em seguida fixar os dedos e realizar movimentos circulares, massagem transversa novamente. Deve-se liberar a orelha.

11. Apoiar a regio hipotenar das duas mo na mandbula tracionando em direo ao mento como se quisesse empurrar o cndilo para frente (o dedo mnimo inicia no ngulo da mandbula e desliza at o mento). Ento o terapeuta realiza um deslizamento no sentido do mento do pte tracionando a pele at o cotovelo do terapeuta aproximar do ngulo da mandbula do paciente. 12. ATM hipomvel: a base do dedo mnimo fica apoiada no ngulo da mandbula (semelhante manobra anterior s que vibrao e no ocorre deslizamento). Existem 5 tipos de mobilizao: vibrao (tipo 1); vibrao com leve trao (tipo 2); vibrao com trao moderada e leve deslize em direo ao mento; trao com deslize e vibrao quando est aproximando-se do mento (tipo 4), trao com deslize at o mento mantendo a vibrao at 2 minutos (tipo 5). (sugesto da Mariana - Campinas). 13. ATM hipomvel: pte. em DL, com os polegares no cndilo que est voltado para cima o terapeuta vibra e faz presso em direo ATM oposta. A vibrao origina-se do tronco e, no, do brao. Os cotovelos so semi-fletidos e abertos. (sugesto da Mariana - Campinas). 14. Liberar supra-hiideos: colocar as mos no ngulo da mandbula e deslizar para frente, massagear o assoalho da boca intra e extra-oralmente. Mobiliza-se o osso hiide, tracionando-o, para os lados, para baixo e para cima. 15. Quando tiver trismo, ou seja, no consegue abrir a boca, deve-se aplicar US, TENS colocando 4 eletrodos em X, no masseter.

127 16. Massagear o masseter junto com o pterigoideo medial (usar luva). bom pedir antes para o paciente passar a lngua por toda a bochecha para aumentar a salivao. 17. Segurar a mandibular apoiando o polegar no 2o ou 3o molar inferior D e os outros dedos contornando a mandbula externamente. Faz-se movimentos empurrando o cndilo para um lado e para outro (deslizamento lateral). Pode-se rodar e transladar o cndilo. 18. Exerccios isomtricos e isotnicos para o msculo masseter: terapeuta posiciona-se por trs do paciente (que est em decbito dorsal), pede-se para soltar a mandbula na nossa mo. Abr-la passivamente, colocar o polegar nos incisivos inferiores e o indicador, nos incisivos superiores. Realizar contraorelaxamento. 19. Tonicidade de pterigoideo lateral: polegar na maxila D e indicador na mandbula E fazer contrao-relaxamento. 20. Para relaxar pterigoideo lateral intra-oralmente: faz-se deslizamento profundo na gengiva, massageando com o indicador e indo at a regio posterior da raiz do 3 molar superior; no ficar muito tempo para no fadigar, massageia-se ento o pterigoideo medial, assoalho da lngua e volta-se ao pterigoideo lateral mais um pouco.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA OKESON, P.J. Fundamentos Ocluso e Desordens Temporomandibulares. 2. ed., Artes Mdicas, 1992.