Semiologia Da Atm

CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Semiologia da Articulao Tmporo Mandibular.
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SEMIOLOGIA DA
ARTICULAO
TEMPORO MANDIBULAR
A grande dificuldade do ser humano
ver a realidade
(ANNA SHARP)
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SEMIOLOGIA DA ARTICULAO
TEMPORO MANDIBULAR *
INTRODUO
1. ANATOMIA
A base para o diagnstico de causa e efeito, um
entendimento da forma normal e sua relao com a funo.
Pode-se considerar ainda que no se encontra um distrbio na
funo, sem um correspondente grau de alterao na estrutura
(DAWSON, 1993). Por isso, e pelo fato de que um conhecimento
bsico do sistema estomatogntico comea com a articulao
temporomandibular (ATM), fundamental o estudo estrutural e
anatmico desta estrutura.
_________________________________________
* AUTORES:
Prof. Dr. Clvis Marzola
Profa. Dra. Marlia Gerhardt de Oliveira
Paulo Srgio Batista
Renata Pitella Canado
Rita Adriana Pinho Oliveira
Jos Rodrigo Mega Rocha
Emerson Chaves Furlaneto
Ellyane Alexandra da Rocha
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A ATM um conjunto de estruturas anatmicas que,
com a participao de grupos musculares especiais, possibilitam
mandbula executar variados movimentos durante a
mastigao (FIGN; GARINO, 1989).
classificada na categoria sinovial biaxial complexa,
tendo como componentes anatmicos as superfcies articulares, o
disco articular, as cpsulas, os ligamentos, alm das membranas
sinoviais (FIGN; GARINO, 1989 e OLIVEIRA, 1994). As
superfcies articulares so formadas por uma superfcie da
cabea da mandbula e, por uma superfcie da parte articular do
osso temporal (FIGN; GARINO, 1989).
Os processos articulares podem ser definidos como
duas salincias elipsides situadas nos ngulos pstero-
superiores aos ramos da mandbula e, cujo eixo maior, orientado
obliquamente, dorso-medialmente, mede aproximadamente 20 a
22 mm. Pode-se acrescentar ainda que estas estruturas esto
assentadas sobre um estreito colo mandibular (SICHER; DU
BRUL, 1991). So convexas, sagital e frontalmente, amplas
lateralmente e, estreitas, medialmente. Seus plos laterais so
speros e, com freqncia, pontiagudos. Une-se ao ramo por um
seguimento estreito, levemente inclinado para frente, o colo da
mandbula, que possui uma depresso ntero-medial
denominada fvea pterigide, local onde se insere o msculo
pterigideo lateral.
Parte da cabea do processo articular da mandbula
est coberta por tecido fibrocartilaginoso. Esta parte seria
composta por sua vertente anterior, mais o extremo superior da
vertente posterior, que formam efetivamente a superfcie articular,
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que entrar em contato com a superfcie ou face articular do osso
temporal.
A eminncia articular, seria o tubrculo articular
(FIGN; GARINO, 1989), entretanto alguns autores so
unnimes em considerar que o tubrculo articular uma salincia
na terminao externa da raiz anterior do processo zigomtico do
osso temporal e, portanto no articulado, servindo de insero
para os ligamentos capsulares (SICHER; DU BRUL, 1991 e
DAWSON, 1993). A eminncia articular seria uma barra ssea
transversal que forma a raiz anterior do zigoma, sendo ela a
superfcie articular.
A fossa mandibular uma depresso de profundidade
varivel que, em sentido ventro-dorsal, estende-se desde a
eminncia articular at o segmento anterior do meato acstico
externo. Em sentido transversal, desce da base do arco
zigomtico at a espinha do esfenide, porm, somente a poro
mais anterior articular, enquanto a posterior compe a parede
anterior do meato acstico externo.
Deve-se considerar como nicos elementos ativos
participantes da dinmica articular, as eminncias articulares e a
mandbula, convexas no plano sagital e lateral (FIGN; GARINO,
1989).
A superfcie articular do osso temporal, tambm est
coberta por tecido fibroso com escassas clulas cartilaginosas,
isento de vasos e nervos que os impossibilita de desenvolver
processos inflamatrios ou cicatriciais. Sua nutrio acontece por
embebio dos lquidos sinoviais, contudo, dependente dos
movimentos e, em casos de imobilizao, poder ocorrer a
degenerao deste tecido.
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A cobertura da fossa mandibular, separando-a da
fossa cranial mdia, sempre delgada e translcida, permitindo
concluir que no uma parte de presso funcional, certificando-
se que a presso funcional est entre a cabea da mandbula, o
disco articular e, entre o disco e a eminncia articular.
O disco articular uma pequena placa
fibrocartilaginosa de forma elptica com perfil em S itlico nos
cortes sagitais, pois cncavo frente, relacionando-se com a
eminncia e, convexo atrs, em contato com a fossa mandibular
do osso temporal, sendo orientado para baixo e para frente.
Microscopicamente, o disco apresenta fascculos
conjuntivos entrecruzados em todas as direes, mesclado com
escassas fibras elsticas e clulas conjuntivas. Em suas faces
articulares encontram-se clulas cartilaginosas irregularmente
disseminadas. Em crianas menores de dezesseis anos, o disco
composto somente de tecido fibroso e, em indivduos de maior
idade o tecido central fibrocartilaginoso (SICHER; DU BRUL,
1991). Esta ltima informao pde ser confirmada aps
concluso de estudo comparativo atravs anlises histolgicas de
grupos de seres humanos em diferentes etapas da vida, variando
da fase de feto velhice (MIRANELLI; LIBERTI, 1997).
Concluram estes autores que, nos mais idosos, as clulas
cartilaginosas eram encontradas em todas as partes do disco
articular e, que as fibras elsticas, numerosas no grupo dos mais
jovens, tendiam a diminuir em nmero com o aumento da idade.
A poro mais central do disco desprovida de vasos,
sendo aquela que suporta as presses mais elevadas. A poro
perifrica recoberta pela membrana sinovial, ricamente
vascularizada (SICHER; DU BRUL, 1991).
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O disco pouco compressvel, espesso em toda sua
borda, especialmente volumoso em seu permetro posterior e,
consideravelmente estreito em sua poro central. A sua
espessura em sua poro anterior est em torno de 2,0 mm, o
seguimento central podendo apresentar 1 mm e, posteriormente 3
mm, sendo este ltimo a margem posterior do disco. O disco
articular est fixado na cpsula articular e, nos plos lateral e
medial da cabea da mandbula, por fortes alas fibrosas. A
poro anterior do disco ligada cpsula por uma projeo
anterior do prprio disco, o que no acontece posteriormente,
onde h uma extenso amortecedora malevel com duas
camadas separadas de fibras, colocando-se entre a estrutura de
vasos sangneos e nervos. Seu formato em sela, em sua
poro superior, para o ajuste ao contorno craniano e
concavidade, em sua parte inferior, para acomodar-se junto ao
processo articular da mandbula.
Algumas das fibras colgenas desviam-se ntero-
medialmente, em direo ao ligamento superior do msculo
pterigodeo lateral. Microscopicamente foi estudado o feixe
superior do msculo pterigodeo lateral em 22 espcimes de
cadveres humanos, chegando-se s seguintes concluses
(NAIDOO; JUNIPER, 1997):
1. As fibras superiores e mediais do feixe superior do
msculo pterigodeo lateral, esto inseridas na poro medial do
disco articular;
2. Aproximadamente 29,5% das fibras do feixe
superior deste msculo estavam inseridas no disco articular;
3. A poro de fibras que se insere no disco pode ser
interpretada, como um tendo de insero no disco articular e,
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4. A proporo de fibras musculares inseridas no
disco articular e processo articular, no influenciado pela idade.
Posteriormente, a coneco do disco com a cpsula
feita por um coxim esponjoso retrodiscal que se curva abaixo e,
ao lado da cabea da mandbula.
As duas camadas de lminas posteriores so
chamadas de zona bilaminar (SICHER; DU BRUL, 1991). A
superior liga-se ao processo ps-glenoidal e, sua borda medial
o verdadeiro limite posterior da articulao. Esta lmina superior
fixada por fibras elsticas que devem exercer um efeito retrtil
no disco, sob certas condies. A lmina inferior curva-se
inferiormente ao lado da cabea da mandbula fundindo-se
cpsula no limite inferior do espao articular, no colo mandibular.
Sua funo de suprir a deficincia anatmica entre as
superfcies articulares da cabea da mandbula e, da eminncia
articular do osso temporal, que so convexas, interpondo-se entre
elas como uma almofada de relativa elasticidade. Lateralmente,
o disco se fusiona com feixes tendinosos do feixe profundo do
msculo masseter (FIGN; GARINO, 1989).
A cpsula um cone fibroso bastante frouxo que
contorna a articulao, formada por feixes de direo vertical
dispostos em dois planos, um superficial e outro profundo. O
profundo se insere no limite do disco articular, determinando a
existncia das articulaes supra e infradiscais. Seus limites
superiores no osso temporal so, anteriormente, na vertente
anterior do tubrculo articular, atrs, na sutura tmpano-
escamosa, lateralmente no tubrculo articular e no arco
zigomtico e, medialmente na base da espinha do esfenide.
Seus limites inferiores so mais estreitos, limitando-se cabea
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da mandbula, fixando-se no contorno da superfcie articular
menos atrs, onde sua insero aproximadamente de 5 mm
abaixo da cobertura de fibrocartilagem, atingindo o colo da
mandbula. Assim, a parte dorsal do colo fica includa dentro da
articulao.
Na parte ntero-medial da articulao, a cpsula no
existe como entidade anatmica, visto que a se localiza a fuso
das fibras tendinosas do msculo pterigideo lateral com as fibras
do disco articular. Devido grande lassido da cpsula articular,
permitida uma considervel amplitude de movimentos e, at
luxaes da cabea da mandbula sem que haja seu rompimento.
A poro posterior da articulao, retrodiscal,
ricamente inervada e irrigada, sendo de considervel importncia
para a patogenia da dor.
O ligamento lateral pode ser considerado como sendo
aquele realmente funcional na ATM, enquanto que o ligamento
medial da articulao, no considerado (SICHER; DU BRUL,
1991 e DAWSON, 1993). Esta funo limitadora do movimento
ou deslocamento medial da cabea da mandbula feita por uma
proeminncia ssea pertencente ao osso temporal, na parede
medial da cavidade articular do temporalglenide. Por isto
concluiu-se que a presena desta borda articular medial, evita o
deslocamento lateral do processo articular, uma vez que este fato
somente poderia ocorrer com o deslocamento medial simultneo
do outro (DAWSON, 1993).
O ligamento medial descrito como de pequeno
volume e, de funes duvidosas ou discutveis, desprendendo-se
da base da espinha do osso esfenide e, descendo obliquamente
para trs e para fora, inserindo-se na parte pstero-medial do
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colo da mandbula, 10 a 15mm abaixo da linha articular (FIGN;
GARINO, 1989).
Todavia o ligamento lateral limita os movimentos da
cabea da mandbula, sendo descrito como um reforo da
cpsula que se insere superiormente no tubrculo articular, na
ponte zigomtica. Suas fibras anteriores so oblquas para baixo
e para trs, as posteriores so verticais inserindo-se no colo
mandibular em sua parte pstero-inferior, 10 a 12 mm abaixo da
linha articular.
A combinao dos ligamentos, a espessa borda distal
dos discos e as reas reforadas das fossas, to protetora que
mesmo um golpe forte e direto no mento ir fraturar a mandbula
ao invs de dirigir-se ao processo articular para trs, contra a
placa timpnica ou para cima contra o delgado teto da fossa
cranial mdia (DAWSON, 1993).
O ligamento posterior representado por fibras
elsticas mal diferenciadas que ligam a fissura tmpano-
escamosa, com o colo da mandbula e a borda posterior do disco.
So denominadas de freio discal posterior, limitando a excurso
da cabea da mandbula e do disco, na propulso da mandbula
(FIGN; GARINO, 1989).
Ligamentos acessrios que no foram referidos
(DAWSON, 1993) so apesar disto, descritos como um conjunto
de elementos fibrosos em relao aparente antomo-funcional
com estruturas integrantes da ATM (FIGN; GARINO, 1989).
Estes ligamentos seriam o ligamento esfenomandibular, o
estilomandibular e, o pterigomandibular.
Estas estruturas podem ser citadas que no so
ligamentos nem desempenham um papel importante na mecnica
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articular (SICHER; DU BRUL, 1991 e FIGN; GARINO, 1989).
O ligamento esfenomandibular pode ser considerado um artifcio
de dissecao da faixa interpterigodea (FIGN; GARINO, 1989).
O ligamento estilomandibular seria um resduo fibroso de um
fascculo muscular, enquanto que o pterigomandibular a
convergncia de duas inseres mandibulares.
O ligamento esfenomandibular uma lmina fibrosa
que se estende da espinha do osso esfenide at a lngula da
mandbula e, cobrindo o forame da mandbula, protege a entrada
do feixe vsculo-nervoso, da sua importncia clnica, pois esta
estrutura manteria o fluido anestsico concentrado junto ao nervo,
favorecendo o sucesso de um bloqueio anestsico (SICHER; DU
BRUL, 1991).
O ligamento estilomandibular uma lmina fibrosa
originada prximo ao vrtice do processo estilide terminando na
borda posterior do ramo da mandbula junto ao gnio,
confundindo-se com fibras do msculo pterigodeo medial
(SICHER; DU BRUL, 1991). Esta estrutura frouxa, quando as
arcadas esto fechadas, e relaxa-se notavelmente, quando da
abertura de boca. O ligamento torna-se tenso apenas na postura
protrusiva forada da mandbula.
O ligamento pterigomandibular pode ser definido,
como uma lmina fibrosa pouco desenvolvida estendendo-se
desde o ngulo da asa medial do processo pterigodeo, at a
borda medial do tringulo retro-molar (FIGN; GARINO, 1989).
As membranas sinovais formam, internamente, as
cavidades articulares supradiscal e infradiscal. A supradiscal
um cilindro limitado superiormente pela insero da cpsula
articular no osso temporal e, inferiormente implanta-se na face
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superior do disco articular. A infradiscal estende-se desde a
borda do disco articular at o colo mandibular. Caso ocorra uma
perfurao do disco articular, haver uma comunicao entre
estas duas cavidades.
O espao supradiscal tem mais volume que o
infradiscal, sendo ambos compartimentos articulares banhados
por um lquido viscoso, a sinvia ou lquido sinovial, sendo um
lquido de lubrificao que atenua a frico das superfcies
articulares, fundamental para o funcionamento da articulao.
Lateralmente articulao e, abaixo do arco
zigomtico, transitam a artria transversa da face e, os ramos
motores do nervo facial. Ainda, podem ser encontrados, nesta
regio, um linfonodo pr-auricular bem como vasos temporais
superficiais, alm do nervo auriculotemporal.
Medialmente a ATM relaciona-se com o msculo
pterigodeo lateral, a artria maxilar, o plexo venoso pterigodeo,
os nervos alveolares inferiores e, a corda do tmpano.
Posteriormente ATM, encontra-se o meato acstico externo e,
superiormente o limite sseo com a fossa cranial mdia.
Seu suprimento sangneo feito atravs de ramos
das artrias temporal superficial e ainda, ramos da maxilar
posteriormente. Anteriormente, a artria temporal posterior, a
masseterina e a pterigodea lateral, contribuem para sua
irrigao.
A ATM inervada por ramos do nervo
auriculotemporal e do nervo masseterino.
2. FISIOLOGIA
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A articulao temporomandibular (ATM) prov a unio
entre a mandbula mvel e o osso temporal fixo do crnio, sendo
uma articulao bastante complexa capaz de uma combinao
tanto de movimentos de dobradia ou de charneira, quanto de
deslizamento. Estes movimentos so possveis pela presena de
duas independentes, mas relacionadas articulaes em cada
ATM. As articulaes direita e esquerda, juntamente com seus
ligamentos e msculos associados, so conectadas pela
mandbula para criar uma articulao bilateral entre a mandbula
e o crnio: ATM.
A ATM faz parte do complexo sistema mastigatrio,
que a unidade funcional da cabea e pescoo responsvel
principalmente pela mastigao, deglutio e fonao. Em
combinao com outros rgos e tecidos relacionados, o sistema
estomatogntico est tambm envolvido na respirao, e est
intimamente associado com a esttica e expresso facial. Em
adio aos componentes da ATM, o sistema estomatogntico
inclui os maxilares e a mandbula, a dentio com suas estruturas
de suporte, vrios msculos da cabea, do pescoo e da face.
Todas estas estruturas esto sob o controle de um complexo
sistema neuromuscular. Aqueles que se comprometem a tratar
as desordens da ATM devem ter um conhecimento bsico da
anatomia funcional e biomecnica do sistema estomatogntico.
A presena do disco articular confere ATM a
capacidade de realizar uma variedade de complexos movimentos
envolvendo uma combinao tanto de movimentos de dobradia
quanto de deslizamento.
Pelo fato de a ATM ser tambm uma articulao
sinovial, governada pelo mesmo princpio bsico aplicado s
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outras articulaes sinoviais humanas, entretanto, nica em
diversos aspectos. De um lado, no pode funcionar sem o
movimento da articulao do lado oposto, sendo que ambas
agem como uma unidade funcional e, qualquer movimento ou
alterao funcional de um lado afetar conseqentemente o
outro.
Outra diferena pode ser encontrada no revestimento
das superfcies articulares da ATM. Enquanto a maioria das
articulaes sinoviais revestida por uma cartilagem hialina, um
tecido conjuntivo fibroso denso avascular e, sem inervao,
substitui a cartilagem hialina na ATM. Esta camada fibrosa
funciona como uma cartilagem articular, porm mais resistente
do que a cartilagem hialina diante de alteraes degenerativas,
tendo maior capacidade de reparao e regenerao.
A ATM a nica articulao do corpo humano com
um ponto final rgido, que dado pelo encontro dos dentes
superiores e inferiores em ocluso, existindo uma complexa
relao entre esta e os msculos mastigatrios que movimentam
a mandbula e, as superfcies oclusais dos dentes. A influncia
da ocluso sobre as relaes espaciais das estruturas da ATM,
coloca o tratamento das desordens ou alteraes da ATM no
campo de ao da Odontologia (NORMAN; BRAMLEY, 1990).
Ao examinar-se um crnio seco, evidente que as
superfcies articulares do processo articular da mandbula e, suas
respectivas concavidades meramente permitem ocorrer algum
movimento. A articulao muitas vezes descrita como uma
articulao universal, mas esta descrio no se aplica porque
cada cabea ou cada cndilo impe suas limitaes de
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movimento sobre o outro. Um no pode mover-se de qualquer
maneira sem um movimento recproco do lado oposto.
Nos movimentos de abrir e fechar, os dois cndilos
formam um eixo comum e assim, com efeito, funcionam como as
dobradias de uma porta. Apesar das cabeas ou cndilos
raramente serem simtricos, a rotao axial ocorre em forma de
dobradias que concretizam um eixo fixo quando eles esto
completamente assentados. A rotao em torno de um eixo
horizontal fixo parece improvvel devido angulao das
cabeas ou cndilos em relao ao eixo horizontal.
Normalmente, formam um ngulo de 90 graus com o plano do
ramo da mandbula, o que coloca seus eixos em ngulo obtuso
em relao ao outro. Para entender como as cabeas ou
cndilos com eixos diferentes podem rotar ao redor de um eixo
fixo comum, deve-se lembrar o contorno do plo medial e, suas
relaes com as fossas articulares. Devido aos diferentes
ngulos e assimetria das cabeas ou cndilos, o plo medial
parece ser o nico ponto lgico comum de rotao, que permitiria
que uma verdadeira rotao ocorresse sobre um eixo fixo
(NORMAN; BRAMLEY, 1990).
Para que o plo medial sirva como um ponto
rotacional, a fossa articular deve ter um contorno adequado para
receb-lo. Sua forma triangular se presta muito bem a esta
funo mecnica e, alm disso, a parte medial da fossa
reforada com um tipo de osso espesso e, assim tambm,
podendo servir como um ponto de parada para a fora dos
msculos elevadores, dirigida para cima e a fora dos msculos
pterigodeos dirigida para dentro.
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Diferente da poro medial fortemente suportada, o
teto da fossa sempre muito delgado. A ATM constituda para
suportar estresse, devendo ser capaz de resistir grandes foras.
As cabeas ou cndilos servem como um fulcro bilateral para a
mandbula, e assim sendo, as articulaes esto sujeitas a
estresses sempre que os potentes msculos elevadores se
contrarem. As reas especficas de reforo da forma
correspondem s reas de suporte para as foras da
musculatura, dirigidas para cima, para frente e, para dentro.
A eminncia articular forma a parte anterior da fossa
articular e, devido trao ligeiramente para a frente dos
msculos elevadores, as cabeas ou cndilos so sempre
mantidas firmes contra a eminncia (com o disco interposto). De
grande importncia o contorno fortemente convexo da
eminncia articular e, uma vez que a face anterior da cabea ou o
cndilo seja tambm convexo, pode-se entender o propsito e a
importncia do disco articular bicncavo, que se encaixa entre as
duas superfcies convexas. Devido sua posio entre o
processo articular da mandbula e os ossos temporais, o disco
divide a articulao em um compartimento superior e outro
inferior. O compartimento inferior serve como uma cavidade em
que a cabea ou o cndilo rota, enquanto o compartimento
superior permite que esta cavidade deslize para cima ou para
baixo da eminncia. Portanto, a mandbula pode bascular
livremente enquanto uma ou ambas as cabeas ou cndilos
transladam para frente.
Como cada cabea ou cndilo trabalha como um
fulcro sendo submetida a uma fora predominantemente para
cima dos msculos elevadores, so providas de um ponto de
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parada definitivo, para resistir a estas foras. O conjunto cndilo-
disco capaz de deslizar at o plo medial e, ser contido pela
parte medial reforada da fossa. Isso vem a ocorrer no ponto
mais alto a que o conjunto cndilo-disco devidamente alinhado
pode chegar e, simultaneamente com o contato ainda mantido
contra as eminncias. A posio mais superior tambm, a
posio em que o plo medial apoiado contra a borda articular
medial (com o disco interposto). Esta relao estabiliza a posio
mais mediana da mandbula em relao cntrica, evitando que
qualquer translao lateral possa ocorrer, enquanto o conjunto
cndilo-disco estiver na posio mais superior. Somente a fratura
da borda interna, ou ainda a sua destruio, poderia permitir um
deslocamento medial da cabea ou cndilo. A presena de uma
borda articular medial tambm evita o deslocamento lateral da
cabea ou cndilo, uma vez que isto somente poderia ocorrer
com o deslocamento medial simultneo da cabea do processo
articular da mandbula contralateral.
Uma outra evidncia de que esta uma articulao
que suporta estresse que todas as superfcies articulares da
cabea ou cndilo, da fossa e da eminncia so revestidas por
uma camada avascular de tecido conjuntivo fibroso. A ausncia
de vasos sanguneos um sinal seguro de que essas reas
especficas tm um desenho natural para receber considervel
presso. As reas avasculares tambm so desprovidas de
inervao, incluindo assim as reas de suporte do disco, de tal
maneira que, se a cabea ou cndilo e o disco articular esto em
correto alinhamento na fossa, estas estruturas podem receber
grande presso sem nenhum sinal de desconforto, principalmente
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tendo em vista que no h nervos sensitivos nas reas de
suporte para informar este desconforto.
O disco articular constitudo de camadas de fibras
colgenas, orientadas em vrias direes para resistir ao efeito
de cisalhamento, que poder ocorrer no deslizamento da
articulao. A rea de suporte avascular e, portanto, nutrida
por fluidos sinoviais que tambm lubrificam a articulao para
deslizar suavemente. A razo da presena de fibras colgenas
em vez de cartilagem hialina na ATM que a cartilagem sendo
mais dura funciona bem em muitas outras articulaes, e poderia
no ser flexvel o suficiente para mudar de forma, medida que
se adapta ao contorno da eminncia convexa nos movimentos de
deslizamento.
O disco articular adere firmemente aos plos medial e
lateral da cabea ou cndilo e, esta adeso a razo pela qual
eles se movimentam em unssono. Os ligamentos discais, que
relacionam o disco com os plos, permitem-no rotar desde a
parte frontal da cabea ou cndilo, at seu topo e vice-versa. Em
funo normal, o disco est sempre posicionado de modo a que a
presso da cabea ou cndilo esteja dirigida para sua rea
central de suporte. O posicionamento do disco controlado pela
combinao de fibras ligadas atrs do disco, que o mantm sob
tenso contra a ao do msculo pterigodeo lateral que est
inserido na parte frontal do disco. Portanto, embora os ligamentos
discais tracionem o disco conforme a cabea ou cndilo se
movimentam, sua rotao sobre a mesma determinada pelo
grau de contrao ou relaxamento do msculo pterigodeo lateral.
O disco articular recobre a cabea ou cndilo at os
pontos de adeso, medial e lateralmente e, sua borda posterior
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relativamente espessa. Quanto mais ngreme a inclinao da
eminncia, mais espessa se torna a borda distal do disco. A
posio funcional do disco articular, um fator fundamental nos
movimentos mandibulares, podendo vrios distrbios resultarem
de sua descoordenao.
Embora as superfcies articulares permitam
movimento fornecendo uma estrutura para o sistema de
dobradia deslizante, a funo dos ligamentos limitar os
movimentos da mandbula. O ligamento capsular no adere
medialmente ou lateralmente ao disco, mas ao pescoo ou colo
do processo articular da mandbula, abaixo das adeses do disco
articular. A cpsula que parece delgada e frouxa fortemente
reforada lateralmente, do mesmo modo como o ligamento
temporomandibular. Isto tem o efeito de limitar o movimento
retrusivo e lateral da cabea ou cndilo, sem evitar sua rotao.
Existe uma certa confuso sobre como os ligamentos
temporomandibulares podem sustentar firmemente as cabeas
ou cndilos, sem restringir sua funo, tendo em vista que, em
muitas representaes bidimensionais das articulaes parece
que os ligamentos esto localizados numa posio tal, que
poderia sugerir que eles, na realidade, detm o movimento de
abertura da mandbula. Esta a funo de apenas uma parte do
ligamento e, sua forma de leque permite que diferentes feixes de
ligamentos funcionem em diferentes movimentos mandibulares.
As fibras mais ou menos horizontais dos ligamentos
temporomandibulares limitam a movimentao posterior de tal
maneira a permitir, uma rotao pura na posio terminal da
dobradia. Esta rotao pura limita-se, em geral, a uma abertura
mandibular de aproximadamente 15 mm, antes que esta abertura
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venha a ser contida pelos ligamentos no pescoo do processo
articular da mandbula.
A fora dos ligamentos que limitam o movimento das
cabeas ou cndilos para trs, suficiente para proteger a
delicada placa timpnica e os tecidos moles atrs das mesmas.
A combinao dos ligamentos, a espessa borda distal dos discos
e as reas reforadas das fossas so to protetoras que mesmo
num golpe forte e direto sobre o mento, ocorrer a fratura da
mandbula. Isto porque dirige a cabea ou cndilo para trs,
contra a placa timpnica, ou para cima, contra o delgado teto da
fossa.
Deve ficar evidente que a articulao capaz de
bascular livremente e, resistir presses bastante fortes com um
completo conforto, se todas as partes esto sadias e, em
alinhamento correto. Isto porque todas as reas de suporte so
reforadas para resistir e receber todas as presses funcionais,
sobre as superfcies avasculares e no inervadas. Mas isto
ocorre somente se todas as partes passivas esto em equilbrio
com as foras ativas da musculatura.
Os movimentos mandibulares podem ser complexos,
envolvendo rotao e translao em cada ATM alm de
combinaes variadas de atividades musculares. Os movimentos
voluntrios da mandbula so de abertura, fechamento, protruso,
retruso e, excurses laterais. Durante os movimentos de
abertura, fechamento e protruso, o mesmo ciclo translatrio
ocorre simultaneamente em ambas as articulaes. Enquanto
que nas excurses laterais um tipo diferente de movimento
ocorre, o complexo disco-cndilo rota no mesmo lado da
excurso e translada no lado oposto. A funo mandibular pode
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ser mais bem entendida pela correlao dos movimentos
mandibulares, com os movimentos no interior de cada ATM.
A abertura ou depresso mandibular realizada pela
contrao bilateral de ambos os msculos pterigodeos laterais,
com assistncia dos msculos digstrico anterior e do miloiodeo.
Ao mesmo tempo, em cada ATM, o complexo disco-cndilo
movimentado para baixo da eminncia articular, levando a um
estiramento da lmina retrodiscal superior, o que vem a resultar
em movimento posterior do disco articular na cabea ou cndilo.
O fechamento ou elevao da mandbula, em direo
vertical, devido, principalmente, atividade bilateral conjunta
dos msculos masseter, temporal e pterigodeo medial. Na ATM,
o complexo disco-cndilo retorna para sua posio de repouso ou
de fechamento, pelo movimento para cima e para trs ao longo
da eminncia. Simultaneamente, os msculos elevadores e o
pterigodeo lateral superior se contraem, estabilizando o
complexo disco-cndilo, vindo a contribuir para a rotao anterior
do disco articular.
A protruso mandibular conseguida atravs da
contrao simultnea bilateral do ventre inferior do msculo
pterigodeo lateral. A retruso da mandbula realizada pela
poro mdia do msculo temporal mdio e supraiodeo, talvez
com alguma assistncia da poro profunda do msculo
masseter e, da poro posterior do msculo temporal.
A movimentao da mandbula para os lados
esquerdo ou direito, envolve a contrao da poro inferior do
msculo pterigodeo lateral do lado oposto, auxiliada pelas fibras
posteriores e mdias do msculo temporal do mesmo lado. Por
exemplo, o movimento da mandbula para a esquerda envolve a
CLVIS MARZOLA
21
contrao do msculo pterigodeo lateral inferior direito, assistido
pelas fibras mdias e posteriores do msculo temporal do lado
esquerdo. medida que este movimento realizado, o complexo
disco-cndilo rotado no lado esquerdo e transladado no lado
direito da ATM. Usualmente, a excurso lateral formada em
combinao com a excurso protrusiva, produzindo
movimentao da mandbula em direo ntero-lateral.
Como se pode notar, com exceo da abertura e
fechamento, alguns dos movimentos descritos podem no ocorrer
freqentemente durante a funo, contudo so includos para
auxiliar a compreenso da funo mastigatria.
Com relao biomecnica da ATM, dois tipos de
movimento podem ser descritos:
1. O rotacional ou movimento de dobradia entre o
disco e a cabea ou cndilo no compartimento inferior e,
2. O movimento de deslizamento ou translao no
compartimento superior entre a superfcie superior do disco e a
eminncia articular. Em virtude da mandbula ser incapaz de
atingir a total abertura somente com movimento de dobradia,
uma combinao de ambos, rotao e movimento de
deslizamento, vm caracterizar a maioria dos movimentos
mandibulares.
Durante o movimento, a estabilidade da ATM
fornecida pela rotao anterior e posterior do disco que mantm
sua zona intermediria entre o processo articular da mandbula e
a eminncia articular temporal. A lmina superior retrodiscal gira
o disco posteriormente e, o msculo pterigodeo lateral superior
movimenta o disco numa direo anterior.
CLVIS MARZOLA
22
O ciclo translatrio inicia-se a partir da posio de
repouso, consistindo de uma fase anterior, em que o complexo
disco-cndilo se movimenta para baixo e para frente junto
eminncia e, uma fase de retorno em que ele se movimenta para
cima e, retorna sua posio de repouso. Nesta posio de
repouso, a delgada zona intermediria do disco mantida entre o
processo articular da mandbula e a eminncia articular temporal.
A lmina superior retrodiscal relaxada na posio de repouso,
contudo medida que o complexo disco-cndilo se movimenta
para frente na eminncia, ela torna-se ativa, retraindo o disco
posteriormente cabea ou ao cndilo. Esta ao previne o
disco de ser deslocado anteriormente durante a abertura total da
boca. Durante a fase anterior, o msculo pterigodeo lateral
superior est inativo.
Na fase de retorno, a lmina retrodiscal superior torna-
se inativa e o msculo pterigodeo lateral superior contrai-se para
girar o disco anteriormente cabea ou cndilo. Com sua
insero no pescoo do processo articular da mandbula, o
msculo pterigodeo lateral superior tambm exerce algum
controle sobre o movimento do complexo disco-cndilo, na fase
de retorno.
As superfcies articulares da articulao sinovial
requerem contatos contnuos em todo o tempo, para manter a
estabilidade. Uma vez que as superfcies articulares da ATM no
so diretamente conectadas, este contato conseguido pela
ao muscular. Na posio de repouso, a estabilidade da
articulao conseguida pelo tnus muscular nos msculos
elevadores. Durante o ciclo translatrio, interpostos entre a
poro posterior do temporal e a poro inferior do pterigodeo
CLVIS MARZOLA
23
lateral permanecem o complexo disco-cndilo e, a eminncia
articular do temporal em firme contato. A ocluso dos dentes
prov a necessria estabilidade, em mxima intercuspidao.
Contrariamente crena comum, o ligamento temporomandibular
no contribui ativamente para estabilizar a articulao, servindo,
entretanto, para limitar passivamente o deslocamento condilar
posterior e inferior.
Talvez o elemento mais importante na manuteno da
estabilidade da articulao seja a posio do disco articular em
relao ao processo articular da mandbula. Esta posio est na
dependncia do contorno da regio central do disco, bem como
do movimento antero-posterior do disco. Um outro fator
importante a presso interarticular entre a cabea ou cndilo e
a eminncia. Quando os dentes so ocludos esta presso
aumentada, o espao do disco reduzido e, a poro do disco de
menor espessura gira entre o cndilo e a eminncia. Em
repouso, ocorre o inverso; a presso interarticular pequena, o
espao do disco amplo e, a poro ligeiramente mais espessa
do disco gira para ocupar ou preencher o espao entre a cabea
ou cndilo e a eminncia. A presso interarticular pode ser
dividida em dois tipos, a ativa e a passiva. A presso
interarticular passiva o resultado da contrao dos msculos
esquelticos durante a funo, sendo devida ao tnus muscular
que pode ser modificado pela gravidade e, tambm influenciada
pela tenso emocional, fadiga, doena e a idade.
Nenhuma discusso envolvendo a biomecnica da
ATM poderia ser completa sem abordar-se o papel da ocluso.
Uma vez que a maioria dos movimentos mandibulares no
envolve contatos dentrios, a ocluso no parece influenciar
CLVIS MARZOLA
24
diretamente a funo da articulao. A ocluso tambm no
desempenha um papel importante quando a mandbula est na
posio de repouso devido aos dentes no estarem em contato e,
as cabeas ou cndilos esto estabilizadas pelo tnus muscular.
Somente quando os dentes esto firmemente ocludos, a relao
entre os dentes da maxila e da mandbula ocorre de fato.
A tima posio msculo-esqueltica estvel da
articulao pode ser definida como aquela em que as cabeas
ou cndilos esto em sua posio mais superior e anterior na
fossa articular, repousando junto inclinao ou declive posterior
da eminncia articular, com o disco articular apropriadamente
interposto. Este o melhor alinhamento para prevenir injrias
para as estruturas articulares, quando foras de grande
intensidade so aplicadas, sendo esta posio semelhante s
definies mais aceitas atualmente para relao cntrica
(OKESON, 1998).
Durante anos, especialistas e pesquisadores foram de
opinio que a ocluso cntrica coincidiria com a relao cntrica
e que, qualquer desarmonia entre estas posies seria um fator
de contribuio significante nas desordens temporomandibulares.
Este conceito induz ao uso muito difundido do equilbrio oclusal
para harmonizar as duas posies como um mtodo de
tratamento para as disfunes temporomandibulares. No
somente era parte do equilbrio tanto do tratamento paliativo,
quanto era tambm para prevenir o incio dos sinais e sintomas
destas disfunes.
Todavia, a Ocluso Cntrica (OC) e a Relao
Cntrica (RC) coincidem em menos de 15% da populao. O que
85% no possue harmonia entre CO e CR, indica que a situao
CLVIS MARZOLA
25
existe em indivduos com sistema mastigatrio saudvel no
sendo contudo patolgica. Entretanto, a literatura sugere que
pequenas discrepncias entre OC e RC so de mnima
importncia na etiologia das disfunes temporomandibulares. A
estabilidade e a qualidade do contato oclusal numa estimada OC
pode ser mais importante do que a posio de OC x RC.
Aparentemente, o sistema mastigatrio tem um
mecanismo de compensao que pode tambm se adaptar a
outros fatores oclusais, incluindo interferncias no lado de
trabalho e, no lado de balanceio, relaes de mordida cruzada.
A ATM, semelhante a outras articulaes, pode
adaptar-se s demandas funcionais, possuindo uma grande
capacidade de remodelao. Na ATM, a cartilagem articular que
reveste a cabea ou cndilo e a eminncia tem maior capacidade
de adaptao que os ligamentos do disco articular e a insero
posterior. Devido a sua avascularizao, o disco articular parece
no apresentar capacidade de remodelao.
A capacidade de adaptao funcional varia de pessoa
para pessoa, podendo depender de vrios fatores, como por
exemplo, a resistncia da articulao, a presena ou ausncia de
doenas sistmicas, alm da idade. medida que foras
compressivas tornam-se excessivas ou ocorrem numa proporo
que no permita remodelao, deformaes ou deterioraes
podero ocorrer. Estas mudanas so mais freqentemente
encontradas na poro lateral da articulao, onde as estruturas
que suportam cargas esto localizadas.
Qualquer injria s estruturas articulares poder
interferir com a funo normal vindo a causar desordens ou
disfunes. Contudo, todos os movimentos da ATM idealmente
CLVIS MARZOLA
26
devero ser livres de atrito, rudos e dor. Os rudos menores no
interior da ATM podem ser considerados normais se a dor e as
disfunes significativas no esto presentes. Quando estas
ocorrncias se apresentam, o paciente tem uma desordem real
da ATM.
A avaliao preventiva deveria consistir num
questionrio sobre o sistema mastigatrio (Quadro XX. 1), uma
breve histria e, um sumrio exame fsico (Quadro XX. 2).
Os questionrios seguintes so propostos pela
Academia Americana de Dor Orofacial - Diretrizes para
Classificao, Acesso e Tratamento das Disfunes
Temporomandibulares:
Uma compreenso da evoluo consiste numa
histria extensa do paciente, exame fsico e qualquer informao
adicional necessria para alcanar um diagnstico (estudo de
imagens, comportamento psicosocial, injees para diagnstico e
exames laboratoriais). Se uma doena sistmica suspeitada
como uma causa primria de sintomas ou um fator contribuinte
significante, uma consulta mdica est indicada.
Uma histria efetiva consiste num questionrio escrito
e numa entrevista verbal. A histria escrita dever ser remetida
ao paciente para concluso anterior avaliao inicial, no
somente porque isto ir fornecer informaes importantes para os
propsitos de diagnstico, como tambm por aumentar a
conscincia do paciente para a complexidade da desordem.
Fornecer assim uma base para melhor comunicao paciente-
profissional durante a entrevista verbal. Embora o paciente seja
instado a responder as perguntas sem ajuda, os familiares
podero auxiliar, principalmente quando o paciente for menor.
CLVIS MARZOLA
27
O questionrio escrito composto de questes usuais
de identificao do paciente, bem como condies mdicas,
tratamentos prvios, presena e caractersticas da dor associada
ATM e msculos mastigatrios, bem como sua interferncia na
vida diria do paciente.
Quando a dor a queixa principal, poder ser
caracterizada segundo trs grupos distintos:
1. Contnua, localizada e constante: usualmente
descrita para dor de origem muscular;
2. Rtmica, peridica e intermitente: indicativa de dor
vascular e,
3. Breve, momentnea e passageira: sugere dor de
origem neurognica.
Atravs de diagramas, o paciente tambm solicitado
a localizar as reas de dor, se presentes.
Quadro XX. 1 - Questionrio:
1. Suas articulaes da mandbula fazem rudos ?
2. O uso de sua mandbula, mastigando, falando e/ou bocejando,
causa dor ou alguma dificuldade ?
3. Sente sua mordida desarticulada ou desconfortvel ?
4. Voc joga com seus dentes durante a mordida ?
5. J apresentou problemas mandibulares antes e,
onde voc foi examinado ?
6. Sua abertura de boca difcil ou causa de dor ?
7. Com que freqncia voc tem enxaquecas ?
8. Voc tem sempre dor na cabea, em reas do pescoo, na face,
nos ouvidos, tmporas, e/ou na fronte ?
9. Seus maxilares, cabea ou pescoo tm sofrido injrias ?
Em caso afirmativo, quando e como ?
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28
Quadro XX. 2 - Exame Clnico:
1. Observe a simetria da cabea.
2. Exame do alinhamento e simetria de dentes, maxilares e face.
3. Exame de sinais e atividades parafuncionais na dentio
(mobilidade dental,uso da ocluso) e, estruturas e tecidos moles intrabucais.
4. Observe e registre as medidas/dimenses da extenso dos movimentos
mandibulares, incluindo abertura mxima, excurso lateral direita
e esquerda e, protruso.
5. Palpao para deteco de rudos articulares,
como cliques ou crepitaes, em todos os movimentos mandibulares.
6. Palpao das paredes lateral e posterior da ATM, buscando sensibilidade.
7. Palpao dos msculos masseter e, pores anterior e
mdia do temporal, buscando sensibilidade.
A classificao da dor realizada com o auxlio de
questes em que o paciente encorajado a fornecer mais
informaes sobre sua experincia de dor, caracterizando-a,
circulando uma expresso de cada grupo:
Grupo 1 - so descries sensitivas que permitem ao
paciente selecionar a palavra apropriada que possa descrever a
sensao da dor.
Grupo 2 - so descries efetivas que fornecem
informaes sobre a reao do paciente experincia da dor.
Grupo 3 - quantificam a intensidade da dor.
Em virtude de a depresso estar freqentemente
associada dor crnica, uma sesso deste questionrio inclui
questes referentes a esta condio, bem como ao estresse.
Quando usado em conjunto com uma avaliao psicomtrica,
estas questes podem possibilitar uma avaliao da condio
CLVIS MARZOLA
29
psicolgica do paciente. Achados positivos podem representar
um importante fator de interferncia nos resultados do tratamento,
podendo tambm vir a indicar da necessidade de indicao a um
especialista para melhor avaliao.
Distrbios do sono so muito comuns em pacientes
vtimas de dor crnica e podendo tambm estar implicados em
desordens musculares. Quando presentes, deve ser determinado
se o distrbio representa um fator agravante como causa ou
como conseqncia da desordem.
A ltima sesso do questionrio se refere ao estilo de
vida do paciente, no que diz respeito a atividades, exerccios
fsicos, hbitos alimentares, ingesto de cafena, consumo de
lcool, cigarro e drogas. Finalmente, o paciente questionado
sobre suas expectativas a respeito dos resultados do tratamento
para evitar-se qualquer possibilidade de concepes erradas. O
questionrio a seguir ajudar a entender seu problema e, dever
ser completado vindo a representar a sua primeira atividade, que
auxiliar na realizao de um diagnstico correto.
QUESTIONRIO:
IDENTIFICAO DO PACIENTE:
Nome:...........................................................................................
Endereo residencial:...................................................................
Idade:............Data de nascimento:...................Gnero.................
Estado civil:........................
Profisso:.....................................................
Endereo comercial:......................................................................
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TRATAMENTO PRVIO:
Nas linhas abaixo, liste as especialidades de profissionais da
rea de sade consultados para a resoluo da sua queixa principal.
Sumariamente, descreva o diagnstico apresentado, tratamento (s) e
resultados:
Especialidade:...............................................
Endereo:.......................................................
Diagnstico:...................................................
Tratamento:....................................................
Resultados:.....................................................
QUEIXAS PRINCIPAIS:
Escreva o problema que o aborrece PRIMEIRO, o SEGUNDO
problema e, assim por diante. Por favor, inclua qualquer reclamao de
enxaqueca:
1:............................;
2:............................;
3:............................
SINTOMAS:
Indique, caso apresente qualquer um dos seguintes sintomas:
Enxaquecas freqentes...............................................................
Dor facial......................................................................................
Dor ao mastigar............................................................................
Dor ou sensibilidade nas articulaes da mandbula:..................
Rudos nas articulaes da mandbula:.......................................
Impossibilidade de abrir a boca totalmente:.................................
Travamento da mandbula aberta:................................................
Travamento da mandbula fechada:.............................................
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31
Sensao de mordida desarticulada:............................................
Apertamento de dentes:................................................................
Dores no pescoo:........................................................................
Dores no ombro:...........................................................................
Dores nas orelhas:........................................................................
Tenso ou rigides no pescoo:.....................................................
Dificuldade de virar a cabea para os lados:................................
Zumbidos nos ouvidos:.................................................................
Perda da audio:.........................................................................
Vertigem (desequilbrio postural):.................................................
Dor nos, ao redor ou atrs dos olhos:...........................................
Viso borrada (no corrigida atravs de culos):..........................
Dificuldade em engolir:..................................................................
Lngua dolorida ou ardente:...........................................................
Dor nos dentes ou na gengiva:......................................................
Sintomas adicionais (relatar):........................................................
HISTRIA:
Por favor, refira-se a seu (s) problema (s) principal (is) e
responda s seguintes perguntas:
1. Quando voc notou pela primeira vez os sintomas ?
2. O que causou o incio desta condio:
( ) acidente de automvel.
( ) acidente em casa.
( ) acidente de trabalho.
( ) trauma.
( ) aps cirurgia.
( ) aps enfermidade.
( ) tratamento mdico/dental.
( ) situao de estresse.
( ) a dor " h pouco comeou ".
( ) outros (especifique).
3. Como a condio surgiu ?
( ) durante meses;( ) durante semanas;
( ) durante dias; ( ) um dia.
CLVIS MARZOLA
32
4. Como a condio mudou desde que comeou ?
( ) aumentou;( ) diminuiu;( ) estvel.
5. Desde que esta condio iniciou, quais dos seguintes profissionais voc
consultou para o tratamento ? Indique ano e nmero de visitas.
Acupunturista...............................
Alergista.......................................
Quiroprtico.................................
Cirurgio-Dentista........................
Otorrinolaringologista..................
Endocrinologista..........................
Clnico geral.................................
Ginecologista................................
Internista.......................................
Neurologista..................................
Neurocirurgio..............................
Nutricionista..................................
Oftalmologista...............................
Fisioterapeuta................................
Psiquiatra.......................................
Psiclogo.......................................
Outros............................................
O QUE PIORA SEUS SINTOMAS ?
1)....................................................
2)....................................................
3)....................................................
QUE TIPO DE CONDIES DIMINUI SEUS SINTOMAS ?
1)....................................................
2)....................................................
3)....................................................
COM QUE FREQNCIA ACONTECE SEUS SINTOMAS ?
( ) continuamente ( ) vrios vezes por dia
CLVIS MARZOLA
33
( ) uma vez por dia ( ) vrios vezes por semana
( ) vrios vezes por ms ( ) uma vez por ms
( ) menos de uma vez por ms
QUANDO SEUS SINTOMAS OCORREM,
POR QUANTO TEMPO PERMANECEM ?
( ) continuamente ( ) por semanas ( ) por dias ( ) por horas
( ) por minutos ( ) por segundos ( ) varivel
QUANDO SEUS SINTOMAS SO PIORES ?
( ) logo aps seu aparecimento ( ) pela manh
( ) tarde ( ) noite o durante o sono
QUAL MELHOR GRUPO DE PALAVRAS PARA DESCREVER O
PADRO DE SUA DOR ?
( ) contnua, localizada e, constante
( ) rtmica, peridica e, intermitente
( ) breve, momentnea e, passageira
ALGUM EM SUA FAMLIA TEVE UMA
CONDIO SEMELHANTE SUA ?
( )ningum ( )sim e, se sim,
por favor explique:................................(quantos, quem e, como)
NOS DESENHOS SEGUINTES
Devem ser fornecidos os desenhos de cabea e pescoo):
1. Marque as reas onde voc tem dor obscura (+).
2. Marque o ponto exato onde a dor inicia (*).
3. Indique qualquer rea de perda de sensibilidade (#).
EXPERINCIA DE DOR:
CLVIS MARZOLA
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S complete esta seo, se a DOR uma de suas
reclamaes principais.
Alguns dos grupos abaixo contm palavras que descrevem sua
dor PRESENTE. Circule s UMA palavra em cada grupo que melhor
descreve como a sente. Se um grupo no se aplica a voc, omita.
1.
Lancinante.............................Martelando...............................
Picando..................................Perfurando................................
Apunhalando..........................Lancinante...............................
Tremendo...............................Pulsando..................................
Batendo..................................Cortando..................................
Dilacerando............................Formigando.............................
Beliscando..............................Apertando...............................
Roendo...................................Grampeando............................
Esmagando.............................Arrastando...............................
Torcendo................................Queimando..............................
Escaldando.............................Chamuscando...........................
2
Assustado...............................Temeroso..................................
Espantado...............................Exausto Sufocado......................
3
Leve.........................................Intensa......................................
Muito intensa..........................Insuportvel...............................
EFEITO DA DOR EM SUA VIDA DIRIA:
Como voc classificaria sua dor usando uma escala de 0 a 10
onde 0 significa "nenhuma dor" na atualidade e, 10 significa dor mais
intensa do que possa suportar. Circule o nmero mais preciso:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.
Nos ltimos 6 meses, em mdia, qual a intensidade de sua
dor?
Por favor use a escala abaixo:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.
CLVIS MARZOLA
35
Aproximadamente quantos dias, nos ltimos 6 meses, voc foi
mantido fora de suas atividades habituais (trabalho, escola) por causa de
seus problemas ?
Por favor indique em quanto sua dor mudou sua habilidade
para levar parte em atividades recreativas, sociais, e familiares onde 0
nenhuma mudana " e, 10 mudana extrema.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.
HISTRIA MDICA PASSADA:
Deve ser investigada a presena de alteraes sistmicas,
inclusive sintomas associados a problemas articulares
e musculares, como por exemplo:
Articulaes inchadas, rgidas, ou doloridas............................
Dores generalizadas ................................................................
Manchas mltiplas...................................................................
Entorpecimento em mos, dedos..............................................
Espasmo muscular freqente...................................................
Mos ou ps frios.....................................................................
Fadiga constante......................................................................
Cimbras nas pernas, noite ou quando caminhando................
Unhas que quebram facilmente.................................................
Pele seca...................................................................................
Intolerncia para tempo frio......................................................
ALTERAES PSICOSSOCIAIS:
Tem uma situao de estresse no trabalho ?..............................
Tem uma situao de estresse em casa ?....................................
Tem um desejo diminudo para atividades sociais?......................
Tem pouco interesse fazendo coisas ?........................................
Sente-se s at mesmo com pessoas ?........................................
Senta-se desesperado sobre o futuro ?........................................
Tem um apetite diminudo ?.......................................................
Tem uma perda de interesse sexual ou prazer ?.........................
CLVIS MARZOLA
36
Sente perda de energia ou reduzida a velocidade ?....................
Sente-se aborrecido ou irritado facilmente ?..............................
Consultou alguma vez psiquiatra ou psiclogo ?.......................
Se sim, por favor, explique..........................................................
HBITOS RELACIONADOS AO SONO:
Dorme bem noite ?.....................................................................
Tem dificuldade para dormir ?......................................................
Usa medicamentos/lcool para dormir ?.......................................
Desperta durante a noite ?.............................................................
Ronca enquanto dorme ?...............................................................
Respirao bucal durante o sono ?................................................
Aperta seus dentes noite ?...........................................................
Agita suas pernas em seu sono ?....................................................
Tem uma enxaqueca ao acordar ?..................................................
Sente-se exausto ao acordar ?.........................................................
Desperta muito cedo ?.....................................................................
Apresenta msculos tensos pela manh ?........................................
Tem dificuldade em ficar desperto durante o dia ?..........................
Sente-se cansado durante o dia ?......................................................
L ou assiste televiso na cama ?......................................................
Usa dois travesseiros ?......................................................................
O sucesso do tratamento dos pacientes portadores de
desordens temporomandibulares depende principalmente da
realizao de um correto diagnstico. Tradicionalmente, o
diagnstico tem sido deficiente no tratamento das disfunes
temporomandibulares. Uma razo para esta deficincia a
carncia de distino entre fazer o exame e, fazer o diagnstico.
Apesar destes dois processos estarem intimamente relacionados
eles so, entretanto, distintos. Um exame consiste na aquisio
de informaes, indicando a data da anlise do paciente. O
CLVIS MARZOLA
37
propsito de um diagnstico identificar e classificar qualquer
anormalidade responsvel pelos sintomas do paciente. Ele
realizado atravs da comparao dos resultados da data da
coleta, com padres normais para aquele paciente em particular.
Para realizar um exame efetivo e alcanar um
diagnstico acurado, deve-se ter o conhecimento da anatomia e
funo normais do sistema mastigatrio e, da coluna cervical.
Vrios estudos epidemiolgicos mostraram que os
sintomas relacionados com as disfunes temporomandibulares
esto presentes em 33% da populao estudada, enquanto 33%
a 60% do mesmo grupo apresentam sinais. Um sintoma uma
evidncia subjetiva de doena ou condio que percebida pelo
paciente. Um sinal qualquer evidncia objetiva de uma doena
que ser detectado nos exames realizados pelos profissionais.
Em razo da prevalncia da disfuno temporomandibular ser em
geral to elevada na populao, todos os pacientes deveriam ter
uma avaliao para sinais e sintomas desta condio, como parte
do exame de rotina, que poderia inclusive detectar alteraes
subclnicas, como msculos sensveis palpao, ou
movimentos mandibulares anormais para identificar aqueles
pacientes que poderiam apresentar risco de desenvolvimento
destas disfunes. Isto particularmente importante, uma vez
que no incomum um paciente se dar conta de sintomas que
seguem um procedimento odontolgico, principalmente aqueles
que envolvem um longo perodo de abertura bucal, que servem
como catalisador de sintomas em pacientes predisponentes.
Foram obtidas as 7 medidas de exame descritas aqui
de muitas fontes, o Virgnia Commonwealth University Pain
Questionaire and Examination Form (1974), o Helkimo Index,
CLVIS MARZOLA
38
formas modificadas do W. K. Solberg, as diretrizes para exame e
diagnstico das disfunes da articulao temporomandibular
(TMD), o Craniomandibular Index, o Clinical Diagnostic Criteria for
TMD, e o Cranio-Cervical Dysfunction Criteria. As diretrizes
sugeridas para a normalidade clnica em oposio s
anormalidades da ATM tm sido incorporadas s medidas de
exame. Outras medidas ainda evoluram de observaes gerais
obtidas da experincia clnica.
TESTES FSICOS PARA EXAME DOS
MSCULOS MASTIGATRIOS, ATM E OCLUSO
APARNCIA FACIAL
EXAME DA ATM:
Extenso do movimento; Palpao;
Funo e, Auscultao.
EXAME DOS MSCULOS MASTIGATRIOS E CERVICAIS:
Msculo Temporal;
Msculo Masseter;
Msculo Digstrico;
Msculos Pterigodeos;
Msculo Esternocleidomastoideo;
Espinha Cervical;
Msculo Trapzio;
Msculo Miloiodeo e,
Msculos Infraiodeos.
TESTES DE RESISTNCIA MUSCULAR:
Resistncia na abertura;
Resistncia no fechamento;
Resistncia nos movimentos de lateralidade;
Resistncia na protruso e,
CLVIS MARZOLA
39
Resistncia na retruso.
ANLISE OCLUSAL:
Posio intercuspdea;
Interferncias oclusais grosseiras;
Desgaste dental e,
Movimentos entre posio de contato retrusiva e posio intercuspdea.
Para uma avaliao preliminar da aparncia facial, o
examinador deve observar a forma facial global do paciente. A
condio dos olhos, orelhas, pele e lbios devem ser notados.
Embora a maioria das assimetrias facial e da cabea tenha
origem durante o desenvolvimento, recentes evidncias de
aumento de tamanho, hipertrofia ou leses, podem estar
relacionadas condies sistmicas que procuram imitar os
sintomas da TMD.
3. EXAME DA ATM
O examinador deve estar completamente familiarizado
com os movimentos normais da mandbula, antes que alguns
desvios possam vir a ser identificados. Todos os movimentos
devem ser suaves e sem barulho ou dor, sendo que a extenso
desse movimento, deve ser medida em mxima abertura e, por
movimentos laterais medidos bi-lateralmente. Movimentos
protrusivos devem ser checados para a liberdade de movimento,
desvios e dor. O paciente solicitado a abrir a boca amplamente
quando puder.
A extenso do movimento ativo a abertura sob
esforo voluntrio, que pode ser testada, medindo-se a abertura
CLVIS MARZOLA
40
entre os incisivos centrais superiores e os inferiores, com uma
regra milimetrada e com o paciente em abertura bucal mxima. A
abertura considerada restrita quando se tem 35 mm ou menos
para os homens e, 30 mm ou menos para mulheres. Estes
valores permitem diferenas a depender da estatura fsica, ou
sobreposio vertical dos dentes anteriores. Para confiabilidade
adicional, o examinador poder medir a diferena entre as cristas
alveolares. Por extrapolao da distncia interincisal,
estabeleceu-se como medida entre as cristas alveolares limites
em 39 mm ou menos para os homens e, 34 mm ou menos para
mulheres.
A abertura livre de dor envolve esforo da mandbula
numa direo inferior para a maior extenso possvel sem relato
de dor. Uma sensao de presso facial ou tenso pelo paciente
poder ser excluda do registro. A presena de dor poderia ser
considerada anormal.
Significado:
O monitoramento do alcance do movimento prov
controle sobre o estado de dor e de mobilidade mandibular
causados por problemas na articulao ou problemas
musculares. O progresso do paciente pode ser avaliado pela
comparao entre as medidas iniciais e as medidas feitas durante
o curso do tratamento.
A restrio do movimento ou hipomobilidade podem
representar tanto desordens da articulao quanto musculares.
Um movimento excessivo ou hipermobilidade, normalmente,
representa luxao da articulao relacionada instabilidade da
juno capsular e relao disco-cndilo. A hipermobilidade pode
ser considerada normal, a menos que haja uma histria de
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travamento da articulao na posio de abertura ou se houver
dor ou desconforto que venham a impedir funo normal durante
abertura acentuada.
A extenso do movimento passivo ou extenso da
abertura passiva determinada quando o examinador empurra
suavemente a mandbula do paciente em direo inferior, estando
a musculatura relaxada. A extenso desse movimento positiva
se a abertura 37 mm ou menos para os homens e, 32 mm ou
menos para mulheres. Mensuraes feitas entre as cristas
alveolares so positivas se resultam em 41 mm ou menos para os
homens e, 36 mm ou menos para mulheres.
Se a extenso de movimento ativo dolorosa e a
extenso de movimento passivo no o , o problema
provavelmente est relacionado com a musculatura. Um
aumento na abertura ou sensao de elasticidade detectada pelo
examinador sugere uma restrio muscular. Uma sensao de
dureza sugere adeso, artrose ou possivelmente uma contratura.
O desvio lateral pode ser medido na linha mdia
quando o paciente abre completamente a boca e, em seguida
oclui os dentes. Se o desvio for maior que 2 mm, deve ser
considerado positivo. A ausncia de desvio pode ser considerada
normal. O desvio unilateral indica uma inabilidade para transladar
a cabea ou cndilo corretamente do lado de restrio. A
sensibilidade reduzida palpao sugere uma desordem de disco
articular ou adeso. Um desvio repetido quando da abertura, que
esteja presente por muitos anos e que no esteja associado a
outros sintomas, pode ser considerado como compensatrio e
clinicamente normal.
CLVIS MARZOLA
42
A ATM deve ser cuidadosamente examinada nas
posies de abertura, fechamento, bem como nos movimentos de
lateralidade. O aspecto lateral de cada articulao e cpsula so
localizados por uma leve palpao anterior para o meato auditivo
externo, enquanto o paciente abre e fecha a boca. A presso
aplicada, bi-manualmente com o dedo indicador tocando ao longo
dos plos laterais das cabeas ou cndilos. Uma semelhante
presso aplicada superfcie superior ao longo da fossa, sendo
o dedo deslocado na direo da orelha para palpar a cpsula
posterior. A cabea ou cndilo examinado, na medida em que
se move para frente e para trs. Uma vez localizada, o paciente
fecha a boca e qualquer dor anotada. O paciente ento
solicitado a abrir a boca novamente e,a depresso posterior da
cabea do processo articular da mandbula resultante, vem a ser
ento palpada. Este o aspecto pstero-lateral da cabea ou
cndilo e do tecido retrodiscal. O examinador, ento, coloca um
dedo em cada meato auditivo externo e palpa anteriormente,
enquanto o paciente fecha a boca e, qualquer dor dever ser
anotada.
No havendo sensibilidade associada aos msculos
mastigatrios, a sensibilidade na articulao poder significar um
processo inflamatrio. Uma avaliao deveria ser realizada para
detectar edemas ou alteraes na temperatura, que possam
comprovar o diagnstico de uma patologia verdadeira da
articulao. O paciente solicitado a mover a mandbula at
onde possvel em uma direo anterior.
O movimento antero-posterior medido quando o
paciente desloca a mandbula da posio de intercuspidao para
protruso mxima. A medida feita do diastema entre a
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43
superfcie labial dos incisivos superiores, ao diastema entre a
superfcie labial dos incisivos inferiores. A menos que os
incisivos estejam em topo na posio de intercuspidao, a
medida considerada positiva se for inferior a 7mm. A presena
de dor deve ser averiguada, sendo o paciente instrudo a
movimentar a mandbula at onde for possvel, esquerda e
direita.
Os movimentos de lateralidade envolvem movimentos
para cada um dos lados. Esta medida feita do diastema entre
os incisivos central superiores ao diastema entre os incisivos
centrais inferiores, quando o paciente desloca a mandbula
completamente para a direita e, para a esquerda. Se os
diastemas j diferem na posio de intercuspidao, anotado o
valor o qual em seguida, deve ser descontado na medida final.
Esta medida poder ser considerada positiva quando inferior a 7
mm para cada lado. Este movimento horizontal deve ser
simtrico para ser considerado normal, bem como deve ser
verificada a presena de dor.
Sons na articulao so avaliados atravs da
palpao, auscultao, alm de perguntar sobre eles para o
paciente. O paciente solicitado a abrir a boca ao mximo,
deslocando a mandbula de um lado a outro at o limite mximo
possvel. Para ser considerado positivo, os sons devem ser
audveis ao paciente e ao examinador e, o movimento
descoordenado do disco dever ser palpvel pelo examinador.
Este movimento do disco articular determinado pela palpao
sobre a cpsula articular durante movimentos irrestritos de
abertura e fechamento. Se houver dvida, dever ser realizada a
CLVIS MARZOLA
44
palpao adicional, com a insero de um dedo no meato
acstico do paciente.
Um teste adicional poder ser realizado, solicitando-se
ao paciente para mastigar goma de mascar ou cera. A
localizao dos sons relacionada com a posio da mandbula
durante os respectivos movimentos.
Os sons da articulao so classificados como
cliques, crepitaes e estalidos. O clique um breve barulho que
ocorre em alguns pontos durante a abertura, fechamento ou
lateralidade. Para o clique ser considerado como recproco, o
rudo deve ser reproduzvel em abertura e fechamento, a partir de
intercuspidao mxima e, estendendo para abertura total. Os
cliques reproduzveis podem existir exclusivamente durante
abertura, lateralidade, ou fechamento sendo que alguns no so
reproduzveis. A crepitao leve um som de rangido perceptvel
fracamente, sugestivo de contato moderado de osso com osso. A
crepitao grosseira um som de rangido fortemente percebido,
sugestivo de contato brutal de osso com osso. O estalido um
som alto detectado durante o movimento de abertura, audvel
pelo examinador sem a ajuda de um estetoscpio.
Os sons normalmente indicam desordens de disco
articular. A crepitao implica em degenerao do disco,
significando normalmente uma osteoartrose. Mltiplos cliques
durante abertura indicam perfurao do disco ou alteraes na
forma da articulao. Os cliques recprocos significam que o
disco est deslocado anteriormente, especialmente se os
deslocamentos da mandbula ocorrerem prximos do
fechamento. Os cliques associados com dor mastigao ou
travamento intermitente so os mais incmodos. Estes cliques e
CLVIS MARZOLA
45
crepitaes leves devem ser considerados anormais, a menos
que no venham a mostrar nenhuma mudana em caractersticas
por pelo menos 5 anos e, no incomodem o paciente ou
interfiram com a funo.
O exame dos msculos mastigatrios e cervicais
muito importante, no existindo uma seqncia ideal para a
palpao muscular, contudo o examinador deve adotar uma
ordem particular e segui-la rotineiramente, sendo que esta atitude
evitar que partes do exame sejam omitidas. A tcnica
recomendada a palpao simultnea dos lados direito e
esquerdo, usando leve presso, aplicada bi-manualmente.
Pergunta-se ao paciente:
- "H qualquer diferena entre os dois lados ?"
Se a resposta sim, pergunta-se:
- Doe ou somente um incmodo ?"
O grau de severidade graduado em 0 (nenhuma
dor), 1 (dor branda), 2 (dor moderada), ou 3 (dor severa),
baseado nas respostas do paciente.
O msculo temporal localiza-se ao longo e ao lado da
cabea, originando-se ao longo da linha superior do osso
temporal, estando inserido no processo coronide, podendo ser
elevado, pedindo-se ao paciente para apertar os dentes. Este
msculo pode ser dividido em trs pores: anterior, mdia e
posterior. Suas fibras anteriores so palpadas da mesma forma
como elas se originam, na superfcie lateral do crnio, inserindo-
se no processo coronide e, na borda anterior do ramo da
mandbula. As fibras mdias e posteriores so palpadas pedindo-
se para o paciente fechar os dentes e, deslocar mandbula para
trs. Em seguida, cada arco zigomtico palpado ao longo de
CLVIS MARZOLA
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seu aspecto lateral. O examinador dever investigar qualquer
anormalidade, como uma fratura antiga, que possa vir a interferir
nos movimentos mandibulares.
O msculo masseter palpado desde sua origem, na
poro inferior e lateral do arco zigomtico, at a sua insero na
borda inferior do ngulo da mandbula. Este msculo tem uma
poro superficial e outra profunda, sendo que a poro superior
encontra-se mais anteriormente, podendo ser palpada extra-
bucalmente contra o ramo da mandbula. Esta manobra
facilmente conseguida, pedindo-se ao paciente para apertar os
dentes. A poro profunda encontra-se posteriormente, sendo
palpada numa depresso aproximadamente 10 mm anterior ao
tragus.
O msculo digstrico formado por dois ventres, o
anterior e o posterior. Este msculo insere-se na incisura
mastide, sendo unido ao osso hiide por uma envoltura de
tendes. A regio do digstrico palpada apertando-se um dedo
para cima, paralelamente ao ramo da mandbula. Sua poro
anterior pode ser examinada na sua origem, na superfcie lingual
inferior, ou regio anterior da mandbula, prximo linha mdia.
A poro posterior que se origina na incisura mastide,
medialmente ao processo mastide, pode ser examinada pela
palpao da rea entre o processo mastide e o ngulo da
mandbula.
A insero do msculo pterigodeo medial, perto do
ngulo inferior da mandbula permite palpao extrabucal, com
um dedo colocado abaixo do ngulo, sendo empurrado
ligeiramente para cima e medialmente. A palpao intrabucal
simultnea feita, colocando-se outro dedo na fossa retro-
CLVIS MARZOLA
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miloiodea no mesmo lado. Na palpao do tendo do temporal,
o paciente solicitado a abrir a boca, sendo o dedo indicador
empurrado pstero-superiorrmente no vestbulo superior lateral
para a tuberosidade maxilar. Este dedo movimentado ao longo
do processo coronide.
Na palpao do msculo pterigodeo lateral, o dedo
indicador colocado no vestbulo superior num ngulo de 45
com o plano sagital. Este dedo movimentado distalmente para a
tuberosidade, sendo que uma leve presso aplicada numa
direo descendente e medial lngua.
Devido sua localizao anatmica, o msculo
pterigodeo medial no prontamente acessvel, sendo muito
difcil sua palpao integral. Intra-bucalmente, uma tentativa
poder ser feita para palpar o corpo deste msculo pela presso
contra a poro medial do ramo da mandbula, contudo esta
tcnica traz tona um reflexo de restrio abertura bucal, que
possivelmente vem a mascarar a resposta do paciente. Uma
tentativa extrabucal, tambm, poder ser efetuada pela palpao
da insero do msculo na superfcie mediana do ngulo da
mandbula. Os pterigodeos laterais superior e inferior, apesar de
mais acessveis que o medial, no podem ser palpados, sendo
sugeridos testes funcionais para sua avaliao.
Os msculos esternocleidomastoideos, quando
examinados para pesquisa de sensibilidade ou dor, este exame
deve ser efetuado simultaneamente, sendo usada palpao por
pinamento ao longo de toda a sua extenso, a partir da dupla
insero, no esterno e na clavcula, ao longo do seu curso para
cima e, posteriormente, para sua insero no processo mastide.
Este msculo localizado facilmente, colocando-o em
CLVIS MARZOLA
48
estiramento pela solicitao ao paciente para que gire sua cabea
para o lado oposto. Se houver qualquer suspeita de pontos de
gatilho, cada msculo dever ser examinado separadamente.
A regio cervical posterior palpada bi-manualmente,
em cada um dos lados da linha mdia. O examinador inicia na
base do crnio palpando em direo inferior para a stima
vrtebra cervical e, a sensibilidade na rea cervical evidente,
especialmente em pacientes com postura do pescoo para frente.
O msculo trapzio examinado a partir de sua
origem no processo acromial, at sua insero na linha mdia da
espinha para a base do crnio, sendo palpado sem dificuldade ao
longo do seu aspecto superior. O trapzio talvez seja a
localizao comum de pontos de gatilho e, freqentemente,
possibilita a dor para a base do crnio e regio temporal. O
paciente com postura do pescoo para frente, freqentemente
tem sensibilidade neste msculo, do mesmo modo que o anterior.
O msculo miloiodeo forma o assoalho da boca,
tendo origem na face lingual da mandbula e inserindo-se no osso
hiide. Ele palpado, colocando-se um dedo intra-bucalmente e
outro extra-bucalmente.
O grupo de msculos supraiodeos est constitudo
pelos msculos: miloiodeo, geniodeo e, digstrico, originando-se
a partir da face lingual da mandbula. Inclinando a cabea para
trs, com a mandbula fechada, estes msculos ficam estirados,
possibilitando seu exame, atravs de uma leve presso, a partir
do osso hiide para a base inferior da mandbula.
Os msculos infraiodeos so representados pelos
msculos omoiodeo, esternoiodeo, esternotirodeo e o tiroiodeo,
CLVIS MARZOLA
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podendo ser examinados pela palpao quando a cabea est
extendida e a boca fechada.
A presena de numerosos msculos sensveis pode
ser usada para reforar o diagnstico de uma dor miofascial
exclusiva, de uma verdadeira dor da articulao ou ainda, para
confirmar um diagnstico de desordens relacionadas
articulao e aos msculos, simultaneamente.
Apesar de testes de resistncia muscular no
poderem substituir os teste de palpao muscular, ainda assim
so freqentemente teis para a localizao da dor, devendo ser
realizados, quando necessrio.
Resistncia na abertura:
O examinador coloca a palma de uma das mos sobre
o queixo do paciente e, a outra se apia no occipital. O paciente
ento abre a boca contra esta resistncia sendo averiguadas as
reas de dor ou de sensibilidade. Este teste ativa o ventre inferior
do msculo pterigodeo lateral.
Resistncia no fechamento:
O paciente instrudo para abrir a boca
aproximadamente 30 mm e, o examinador coloca dois dedos na
borda incisal dos dentes anteriores inferiores, enquanto sua outra
mo estabiliza a fronte. O paciente instrudo para fechar a boca
contra esta resistncia e, apontar para qualquer rea de dor ou
de sensibilidade. Este teste vem a ativar os msculos temporal,
masseter e pterigodeo medial.
Resistncia no movimento de lateralidade:
O examinador coloca uma de suas mos contra o lado
da mandbula, enquanto que a outra suporta a rea temporal
contra-lateral. O paciente instrudo para movimentar a
CLVIS MARZOLA
50
mandbula lateralmente contra esta resistncia. Este teste
possibilita a ativao dos msculos pterigodeos lateral e medial
do lado contra-lateral.
Resistncia na protruso:
A palma de uma das mos do examinador colocada
de encontro ao mento, enquanto a outra sustenta o occipital. O
paciente solicitado a protruir a mandbula contra esta
resistncia. Este teste ativa o msculo pterigodeo lateral.
Resistncia na retruso:
O examinador coloca dois dedos por trs dos dentes
anteriores inferiores, enquanto a mandbula do paciente estiver
protruda. O paciente ento instrudo a retruir a mandbula.
Este teste ativa as fibras posteriores do msculo temporal.
A colocao da mandbula sob uma carga pode ajudar
a decidir se a origem da queixa do paciente muscular ou
articular. Estas provas no so recomendadas para propsitos
de avaliao rotineira.
Nos testes de resistncia, o paciente solicitado para
abrir a boca na largura de um dedo indicador. O examinador
apia a cabea do paciente com uma de suas mos, tracionando
a mandbula inferiormente com a outra, sendo o paciente
instrudo para resistir ao deslocamento. Se ocorrer
sintomatologia dolorosa no local da queixa inicial, uma resposta
positiva registrada.
Queixas relacionadas com a resistncia,
provavelmente venham a envolver os msculos responsveis
pela abertura da mandbula, se nenhum movimento ocorre na
articulao. Este teste tem menor valor para a interpretao de
dor referida.
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Para testar os msculos mastigatrios e as ATMs sob
carga, um aparelho pode ser colocado entre os dentes molares,
no lado sintomtico, sendo o paciente instrudo para fechar
firmemente seus dentes contra ele. Esta ao poder produzir
dor nos msculos elevadores da mandbula e, se essa dor for
devidamente aliviada, o msculo pterigodeo lateral poder estar
envolvido. Para testar especificamente as ATMs, o fechamento
dos dentes contra esse mesmo aparelho, no lado assintomtico,
poder agravar a dor no lado contralateral.
Significado:
Para diferenciar a dor articular da dor muscular, este
teste de carga dever ser complementado com achados de
sensibilidade palpao e, com o relato do paciente do local da
dor.
Em testes de funo de fechamento-apertamento,
indivduos com o mecanismo de mandbula saudvel deveriam
ser capazes de fechar os dentes para uma posio estvel da
mandbula. Para este teste, o paciente instrudo para apertar
os dentes fortemente durante 60 segundos e, apertando seus
dentes em intercuspidao mxima, poder provocar fadiga ou
contrao dolorosa dos msculos elevadores sintomticos.
Para testar a funo do msculo masseter, o paciente
solicitado para fechar os dentes contra depressores de lngua
colocados bi-lateralmente entre os molares, sendo que essa
presso poder vir a melhorar essa dor.
Estes testes podero ajudar no diagnstico de dor dos
msculos elevadores, sendo os achados comparados com os
dados de palpao e a identificao do paciente do local
doloroso, para ser confirmado o diagnstico.
CLVIS MARZOLA
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Nenhuma relao definitiva foi estabelecida entre a
ocluso e sintomas de desordens temporomandibulares. A lgica
dita de que os pacientes deveriam ter uma posio estvel da
mandbula em mxima intercuspidao, alm de estarem livres
de maiores interferncias cuspdeas durante movimentos
excursivos da mandbula. Tambm, desgastes e fraturas dentais
deveriam ser avaliados para determinar o efeito na estabilidade
oclusal. Esta informao registrada nos achados de forma
oclusal.
Os dentes devero ser checados para estabilidade de
contatos em mxima intercuspidao, sendo esta estabilidade
checada com fita de registro oclusal, ou com papel fino para
articulao. As interferncias grosseiras so identificadas com as
tiras ou com papel e, se forem encontrados desvios mandibulares
significativos, durante abertura ou fechamento ou durante
movimentos excursivos, eles devero ser devidamente
registrados.
Desgaste dental excessivo, como indicado por
esmalte adelgaado ou fissurado nos dentes anteriores e, facetas
de desgaste (em forma de xcara ou taa) nos molares deve ser
registrado.
O deslizamento ou movimento entre posio de
contato retruda e posio de contato intercuspdea
imperceptvel na maioria das denties. Se este movimento for
maior que 2 mm nas direes lateral, antero-posterior e nfero-
superior, o achado poder ser importante o suficiente para ser
registrado.
O exame da ocluso pode prover elucidao em
certas queixas. Fraturas reincidentes de dentes e bruxismo so
CLVIS MARZOLA
53
refletivas da sade geral do sistema mastigatrio. Alm disso,
hbitos para-funcionais contribuem para deteriorao da
dentio, podendo comprometer a funo dos msculos
mastigatrios e, das ATMs.
Ocasionalmente, o clnico poder encontrar alguma
dificuldade para relacionar a dor com estruturas anatmicas
especficas, ou ainda poder desejar confirmar uma suspeita
clnica. A suspeitada fonte da dor poder ser anestesiada, sendo
o efeito da dor avaliado e, os locais escolhidos so aqueles
tipicamente, menos acessveis para exame direto, como o
msculo pterigodeo lateral sendo que somente anestsicos que
no contenham epinefrina podero ser administrados.
Ocasionalmente, a ATM suspeita de ser a fonte de
dor de ouvido, cefalia temporal ou ainda de dor na mandbula.
Para serem avaliados estes problemas, o bloqueio do nervo
auriculotemporal poder ser realizado, usando-se anestsicos
locais. A articulao inervada pelo auriculotemporal, bem como
pelo ramo masseterino da diviso maxilar do nervo trigmeo.
Para esta tcnica anestsica, a cabea do processo articular da
mandbula localizada atravs da palpao e, uma agulha longa
assim inserida posterior e superiormente a ele, avanando at
tocar a cabea do processo articular da mandbula. Aps esta
introduo, a agulha ser ento retrada delicadamente enquanto
a soluo anestsica depositada. A injeo geralmente
suficiente para anestesiar a regio eliminando a dor originada a
partir da cpsula e dos outros tecidos moles da articulao. Se
este procedimento no for suficiente, uma pequena quantidade
adicional de anestsico dever ser infiltrada exatamente na
regio anterior da cabea do processo articular da mandbula. A
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abolio da dor confirmar o diagnstico preventivo de processo
degenerativo na articulao.
Os msculos so palpados e os pontos de gatilho
miofaciais localizados. Depois de realizada a anti-sepsia a agulha
inserida, atravs do ponto de gatilho, para alcanar todas as
camadas dos msculos e, aps aspirao prvia, em cada plano
tecidual, a soluo anestsica injetada lentamente e a agulha,
em seguida, removida cuidadosamente.
A injeo local poder aliviar a dor a partir de grupos
especficos de msculos, contudo, injeo repetida em diferentes
grupos musculares injustificada. Reao inflamatria aguda e
necrose muscular ocorrero aps a injeo e, a regenerao do
local requerendo 45 dias de acompanhamento. Poder, tambm,
resultar num processo de sensibilidade persistente.
Esto surgindo critrios de prtica clnica que venham
a envolver novas responsabilidades para o cirurgio-dentista na
preveno e tratamento das disfunes da ATM. Em particular, o
cirurgio-dentista est diante de achados predominantes, tais
como cliques, fadiga muscular e dores funcionais ps-operatrias,
sendo que a maioria destas ocorrncias, no representa
problemas na prtica odontolgica, desde que detectados
precocemente e, quando tratados por medidas conservadoras.
4. Diagnstico por Imagem
As imagens so um poderoso recurso no diagnstico
das diversas patologias presentes na rea odontolgica, incluindo
aquelas relacionadas s disfunes da ATM, contribuindo
substancialmente para a determinao da conduta teraputica a
CLVIS MARZOLA
55
ser instituda. Cuidados devero ser tomados para que no se
incorra no erro comum de super valorizar os resultados obtidos
num desses exames (BROWNE; EDMONDSON; ROUT, 1995).
Deve sempre ser ressaltada que uma acurada
conversa com o paciente, um bom levantamento da histria do
caso, um completo exame clnico, alm do uso da imagem
adequada quando apropriada, devero habilitar o profissional a
alcanar um diagnstico provvel (LASKIN, 1998).
S depois de completado o levantamento da histria e
o exame clnico, o profissional dever estabelecer qual imagem
ir indicar para a anlise da ATM, sendo que as indicaes
podero ser (KAPLAN; ASSAEL, 1991):
Para confirmar uma suspeita de patologia;
Para identificar o estgio de uma doena;
Para avaliar os resultados do tratamento proposto e,
Para ajudar na avaliao da extenso do
deslocamento da articulao.
A ltima dcada tem assistido a uma considervel
mudana na investigao e no tratamento da disfuno da ATM.
Do mesmo modo, a tecnologia das imagens tem se desenvolvido
rapidamente, com novas tcnicas tenderem a se adicionarem a
uma lista das investigaes de rotina, ao invs de representarem
um aprimoramento das antigas tcnicas. essencial, portanto,
que um objetivo claro seja definido e, que cada teste seja
precedido por alternativas de planos de tratamento para todos os
resultados possveis. Deste modo, investigaes adicionais
desnecessrias e, potencialmente at mesmo perigosas,
poderiam ser evitadas.
CLVIS MARZOLA
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Exames clnicos e radiogrficos em pacientes
demonstraram que existe uma relao entre a dor e a disfuno
articular, com mudanas visveis, radiograficamente da ATM. A
dor e a disfuno foram relacionadas ao deslocamento do disco
articular e, mudanas estruturais nos tecidos duros.
A maior dificuldade encontrada na anlise das
imagens radiogrficas para a ATM, foi exatamente sobre a
exposio de estruturas anatmicas que obscurecem a
visualizao da articulao.
O exame radiogrfico da ATM naturalmente mostra
melhor a informao sobre as suas mudanas. Mas alguns
exames podero fornecer outras informaes sobre o estado dos
msculos, alm da anatomia funcional da dentio, assim como
sobre o stress biomecnico no sistema estomatogntico como um
todo. Entre todas as doenas que podem afetar a ATM em si,
poucas so aquelas em que as mudanas so de tal carter para
serem diagnosticadas, apenas atravs do exame radiogrfico.
Deve ser mencionado, tambm, que a ausncia de alteraes
radiograficamente visveis, no exclui os problemas na
articulao.
A indicao para o uso dos exames radiogrficos nos
pacientes dever obedecer as seguintes situaes:
Uma doena sistmica capaz de afetar a ATM, como
a artrite reumatide;
Expanso e outras deformaes na regio de ATM;
Dor continua intensa ao movimento e, sensibilidade
palpao;
Inflexibilidade da articulao, com diminuio do
movimento; crepitao, sugestiva de artrose;
CLVIS MARZOLA
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Trauma agudo com suspeita de fratura ou dano aos
tecidos moles;
Assimetria facial ou suspeita da existncia de outro
tipo de posio anormal da mandbula devido a alguma doena
da articulao e,
Anatomia funcional da dentio no usual onde se
presume ter um efeito desfavorvel, na relao entre os
componentes da articulao.
As tcnicas radiograficas para a visualizao da parte
ssea da ATM incluem as radiografias de rotina, tomografia,
tomografias computadorizada (CT) e, radiografia panormica,
entre outros exames. Para a observao dos tecidos moles,
artrografia e ressonncia magntica so tambm, tcnicas de
escolha. No h uma tcnica ideal para a observao da ATM,
sendo que nos mtodos de rotina, praticamente, apenas os
tecidos duros podero ser observados. Mudanas nesses
mtodos podero, entretanto, tambm incluir os tecidos moles.
Certas informaes sobre os tecidos moles, particularmente a
espessura do disco articular e, das camadas de tecidos moles
articulares, podero ser obtidas pelo estudo das relaes entre as
partes mineralizadas da cabea ou cndilo e, do componente
sseo temporal, respectivamente em diferentes posies
mandibulares. Uma observao mais aprofundada da condio
dos tecidos moles poder ser obtida por artrografia ou tomografia
computadorizada.
A escolha de uma tcnica em particular determinada
pela natureza da suposta patologia e pela disponibilidade de
recursos e, tcnicos qualificados. A radiografia da ATM deveria
fornecer ao examinador, uma viso tridimensional clara de
CLVIS MARZOLA
58
tamanho e espessura das estruturas da articulao, assim como
uma indicao de sua condio funcional. O efeito do tratamento
e o futuro curso da doena melhor avaliado, se o exame
radiogrfico for padronizado de tal maneira que a projeo
realizada seja reproduzvel.
As radiografias para ATM podem ser estticas ou
dinmicas e, quando estticas, as imagens so obtidas da
articulao em relao bem definida com as estruturas
maxilomandibulares. O exame esttico poder, entretanto,
sugerir alguma informao sobre a funo. O exame dinmico
significa uma gravao contnua dos movimentos da cabea ou
cndilo e, este mtodo requer o uso de um intensificador de
imagem e, preferencialmente tambm, uma documentao com o
auxlio de cinerradiografia ou vdeo.
As radiografias convencionais so decepcionantes no
diagnstico precoce das doenas articulares, sendo que as
estruturas sinoviais e cartilaginosas no so visualizadas,
devendo ser interpretadas de forma indireta. Apesar disto, devem
ser solicitadas com o objetivo de excluir doenas articulares mais
avanadas, ou outras patologias menos comuns. Entretanto,
uma radiografia convencional de rotina no exclui patologias
srias.
A imagem radiogrfica da cabea ou cndilo deve ser
localizada, com sua cortical analisada sendo depois, a cortical
externa da poro temporal observada.
Numa radiografia transcraneana, a cabea ou cndilo
normal aparece como uma estrutura separada da cavidade
articular do osso temporal por um pequeno espao que contm o
disco articular e, a no ser que j esteja calcificado, no
CLVIS MARZOLA
59
aparecer na radiografia convencional. A cabea ou cndilo
dever apresentar um contorno ntido e bem definido e, sua
margem cortical dever estar uniforme. Na abertura a cabea ou
cndilo ser transladado para uma posio mais para baixo e
para frente, sobre a eminncia articular de forma lisa e regular.
Este movimento dever ser simtrico. Existe ainda, o recurso das
comparaes com as tomadas com a boca aberta e fechada e,
em muitas radiografias transcraneanas a cabea ou cndilo e a
fossa articular do osso temporal, so mais bem visualizadas
numa incidncia com a boca aberta. Ocorre uma variao normal
considervel na forma da cabea ou cndilo mandibular enquanto
que discretas variaes na espessura no so incomuns,
principalmente na borda posterior da eminncia articular, que
uma rea funcional.
Doenas crnicas podero levar a uma remodelao
da cabea ou cndilo, podendo ser difcil diferenciar o normal do
anormal, sendo a falta de simetria, s vezes, uma ajuda. As
articulaes podero ter uma desordem bilateral de funo, o que
no raro. A remodelao, portanto, poderia afetar os dois
lados.
Mudanas patolgicas podero ser notadas, incluindo
achatamento, reabsoro ssea e, perda da cortical da cabea ou
cndilo. A fossa articular e a cabea ou cndilo podero
apresentar um aumento de radiopacidade, podendo indicar
esclerose ssea ou uma osteoartrite avanada. Uma destruio
severa poderia indicar uma artrite sistmica, assim como uma
neoplasia.
O espao da articulao deve ser bem definido e, no
sendo um espao vazio contm o disco articular e o tecido
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retrodiscal. Se este espao articular no pode ser visto, a razo
poderia ser uma anquilose ou uma osteoartrite inicial ou
avanada, ou ainda um problema na angulao radiogrfica.
Uma articulao inflamada, qualquer que seja a
causa, poderia se apresentar radiograficamente sem nenhuma
alterao ou, atravs de osteoporose pr-auricular, com
diminuio do espao da articulao e, eroso da superfcie
articular.
A maioria dos pacientes com deslocamento de disco
articular dever ter uma radiografia transcraneana normal, sendo
que a limitao do movimento de abertura poder ser evidente na
comparao entre as tomadas com boca fechada e, com a boca
aberta.
Uma subluxao crnica do disco articular poder
resultar num remodelamento condilar, sendo que a distoro da
poro anterior da cabea ou cndilo, poder seguir-se ao
deslocamento do disco. Mudanas na sua poro posterior
podero ser vistas em alguns pacientes com rudos nas
articulaes. Este tipo de mudana estrutural no dever ser
confundido com a eroso da cortical ssea, como relatado nas
artropatias inflamatrias. O termo eroso dever estar associado
destruio da cortical.
A radiografia transcraneana tem limitaes definidas,
entretanto, tm resistido ao tempo, como um complemento
bastante lgico a um exame clnico cuidadoso. Suas limitaes
so mais um caso de interpretao do que propriamente de
radiografia, estando relacionadas ao modo como se planeja usar
a radiografia. Se uma radiografia transcraneana no exibe o
necessrio para completar o diagnstico deve-se lanar mos de
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outros mtodos de visualizao que possam vir a fornecer esta
informao (DAWSON, 1993).
Parece que as tomografias lineares vieram,
possivelmente, resolver vrias das limitaes inerentes s
projees transcraneanas. De uma forma simples, descrita a
tcnica da tomografia como um movimento em direes opostas
do filme e da fonte de raios-X, sendo criado um ponto central ou
fulcro na estrutura a ser observada. O movimento tem o efeito de
obscurecer fatias de tecido acima ou abaixo daquela definida pelo
fulcro. Este processo d ao tomgrafo a capacidade de
separao, isto , a habilidade de definir a imagem de apenas
uma poro de um objeto (KAPLAN; ASSAEL, 1991). Os
movimentos da fonte de raios-X e do filme, descrevem um ngulo
sobre o fulcro central e, o tamanho deste ngulo que
determinar a espessura desta fatia. Quanto menor este ngulo
mais fina a fatia e, um ngulo zero determinaria uma radiografia
convencional.
Exposies com ngulos de 40
a 50
do seces
finas sendo aqueles mais utilizados para a ATM. A clareza da
imagem observada chamada de qualidade de imagem, sendo
de importncia fundamental no valor diagnstico das tomografias.
A qualidade da imagem varia de acordo com o caminho escolhido
para a fonte e, para o filme. Um caminho em particular
chamado trajetria, sendo a mais simples chamada de linear e,
tanto a fonte como o filme caminha em linhas retas. O
equipamento para a tomografia linear consideravelmente mais
caro, que os craneostatos para as tomadas transcraneanas,
sendo as radiografias produzidas, de melhor qualidade para
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diagnstico e, freqentemente com melhor clareza do que as
tomadas transcraneanas.
As fatias tomogrficas so usualmente de 1mm na
espessura tendo aproximadamente 2mm de um plo a outro e, o
radiologista gravar nmeros abaixo de cada exposio,
indicando a profundidade em que a fatia foi realizada. O clnico
dever saber os nmeros correspondentes a cada tomada, pois
os cortes, s vezes, iniciam do plo medial e, em outras, do plo
lateral. Geralmente, quatro a seis cortes so feitos com a boca
aberta e fechada.
A capacidade de separao e a definio da imagem
melhoram com a complexidade do crescimento da trajetria. Pelo
menos trs outros tipos de trajetria tm sido descritas, a circular,
a elptica e a policicloidal. A complexa trajetria da tomografia
policicloidal de todas as tomografias, aquela que possibilita
maior clareza, eliminando o sombreamento.
De qualquer forma, a identificao da posio cranial,
s importante quando necessria a exata medida do espao
articular, ou nos casos de radiografias ps-operatrias, com o
objetivo de medir as mudanas e, os resultados da tcnica de
reposio condilar.
As tomografias so examinadas da mesma forma que
um filme transcraneano. O clnico dever inicialmente, observar
as seces com a boca fechada, sendo que usualmente, quatro a
seis imagens compem esta tomografia, representando cortes do
cndilo do plo lateral ao medial. A cortical externa da cabea ou
cndilo e a fossa temporal devem ser avaliadas, observando-se
sua espessura, continuidade e mudanas na radiopacidade.
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possvel acrescentar aos cortes sagitais, cortes no
plano coronal e, as mudanas patolgicas possveis de serem
observadas, so as mesmas j relatadas para as radiografias
transcraneanas. A posio da cabea ou cndilo na fossa
temporal poder ser determinada, mas esta informao de
relativa significncia, tendo esta mesma significncia, sido
assunto de muita controvrsia.
A freqncia das vrias posies condilares nas
populaes normais e, que apresentam problemas tem sido
investigada e, os estudos sugerem uma variao normal entre os
grupos, com uma freqncia um pouco maior da posio cntrica
nos pacientes considerados normais. Aparentemente, h uma
considervel variao para considerar-se a posio condilar como
um critrio de diagnstico.
A radiografia panormica um meio de diagnstico
vivel, desde que suas limitaes sejam entendidas e
destacadas. Apesar de ser considerada uma tcnica isolada,
semelhante tomografia, utilizando-se uma trajetria elptica,
sendo que a imagem descrita vem a ser uma clara reproduo do
plano na qual foi realizada. Quanto mais distante uma estrutura
est deste plano, menor a qualidade da imagem reproduzida.
Dentro do entendimento destas limitaes, torna-se
necessrio o entendimento da impreciso da tcnica em geral,
considerando-se:
Imagens fantasmas: ocasionalmente, a imagem do
lado oposto do maxilar ir aparecer do lado que inicialmente
interessa, enquanto a imagem fantasma aparece localizada e, na
posio mais alta do filme.
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Fenmeno de distoro: devido relao fixa do
suporte do raio x com o filme e, considerando-se que algumas
estruturas esquelticas variam de indivduo para indivduo, a
distoro inerente em todas as radiografias e, com a colocao
do paciente numa posio mais superior, esta distoro ir
aumentar drasticamente.
Para a identificao de certas patologias da
articulao, a projeo panormica poder ser considerada, a
melhor das tcnicas radiogrficas. Esta incidncia identificar
patologias no ramo e no corpo da mandbula, assim como no
maxilar e na regio do seio maxilar. Fraturas, luxao e o
desenvolvimento de anormalidades alm de doenas neoplsicas
afetando a ATM, podero ser identificadas, somando-se a isto,
alteraes decorrentes da osteoartrite.
Muitas variaes da normalidade sero reconhecidas
quando da anlise da ATM numa imagem panormica
convencional. Inicialmente, a sutura zigomatica-temporal
podendo ser confundida com uma linha de fratura. reas
pseudocisticas radiolcidas sero visveis na cabea do processo
articular da mandbula. Estas so reas cncavas (normalmente
da fossa pterigide) ou ainda, depresses na cabea do processo
articular. Uma radiolucidez estar sempre presente na regio da
depresso sigmide.
As radiografias panormicas para a ATM podero
estar sujeitas distores principalmente devido a estas
consideraes:
A cabea ou cndilo do adulto est, normalmente, fora
da depresso focal causando imagem embaada.
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65
O suporte dos raios-X no colocado no longo eixo
da cabea ou cndilo e, conseqentemente, criando uma viso
oblqua da cabea do processo articular da mandbula.
A ATM est sujeita a uma magnitude maior que o
restante da imagem.
Existem tcnicas para minimizar estes inconvenientes,
todas envolvendo mudanas na posio usual do paciente.
Imagens separadas devero ser realizadas dos lados direito e
esquerdo.
Com os aparelhos panormicos mais modernos, a
mudana da posio do tubo poder ser suspensa em qualquer
ponto. Se forem necessrias tomadas com a boca fechada e
aberta, quatro exposies sero executadas.
A artrografia da ATM um importante mtodo de
imagem, na complementao do diagnstico e, plano de
tratamento, estando indicada para observao dos tecidos moles.
Em pacientes que clinicamente apresentam desarranjos internos
ou alguma patologia de disco, a artrografia prov ao clnico, um
mtodo acurado para determinar a morfologia do disco articular e,
a relao anatmica e dinmica do disco com a cabea ou
cndilo (MIYAMOTO; SAKASHITA; MIYATA; KURITA, 1996).
A artrografia, o exame radiogrfico aps injeo de
um contraste no espao articular, dever ser usado para
demonstrar perfuraes do disco e da cpsula. Este mtodo
poder identificar, tambm, deslocamentos e subluxao do disco
articular, to bem como a espessura de tecido mole na regio da
cabea ou cndilo e a fossa articular. O contraste hidrossolvel
ser injetado, apenas nos compartimentos superior ou inferior da
articulao, ou ainda em ambos, opacificando estes espaos da
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articulao. Em seguida injeo do contraste, uma avaliao
dinmica da funo articular do paciente ser realizada, atravs
de imagens fluoroscpicas. Uma gravao em vdeo da fase
dinmica da imagem fluoroscpica permitir mltiplas vises
desta parte do exame, enquanto diminui a exposio radiao,
sendo ento realizada uma srie de radiografias tomogrficas
lineares e sagitais da ATM, de medial para lateral.
Antes da realizao de uma artrografia, torna-se
necessrio o recolhimento de uma boa histria mdica do
paciente com a inteno de detectar qualquer alergia, doena ou
condio mdica que venha contra-indicar este procedimento.
Indica-se a realizao radiografias convencionais previamente
artrografia, para a identificao de alguma alterao ssea, artrite
ou ainda, para a comparao de seus resultados com aqueles da
artrografia.
A injeo da soluo de contraste dolorosa, sendo a
preparao psicolgica do paciente uma etapa importante, sendo
que alguns deles vo necessitar de sedao para a realizao
deste estudo, devendo ser de curta durao, para permitir que o
procedimento venha a realizar-se em pacientes ambulatoriais. A
sedao excessiva impedir o fechamento e abertura voluntria
da boca, devendo, portanto, ser evitada. Entretanto, no difcil
anestesiar a cpsula articular atravs da infiltrao de
anestsicos locais, sendo outra alternativa o bloqueio do ramo
auriculotemporal do nervo trigmeo, no ponto que margeia o
pescoo ou colo do processo articular da mandbula.
A posio do paciente durante a artrografia vai
depender do aparelho a ser utilizado e, no tipo de mesa padro
usado, o paciente dever deitar-se com o lado da articulao que
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se deseja examinar voltado para cima. Antes da injeo do
contraste, a anatomia local dever ser cuidadosamente palpada,
sendo o paciente orientado inicialmente a ocluir os dentes e, em
seguida, realizar um movimento de protruso mandibular. Esta
manobra permitir ao tcnico estabelecer reas marcadoras para
a injeo do contraste, instruindo o paciente nestas posies da
mandbula, que facilitaro o posicionamento da agulha dentro do
espao articular desejado.
O paciente com a boca ligeiramente aberta, a agulha
direcionada para o quadrante pstero-superior da cabea ou
cndilo e, ao encontrar a agulha a cabea ou cndilo, o paciente
ser orientado a fazer um movimento de protruso da mandbula.
Este movimento da mandbula ir aumentar o volume da rea
posterior do espao articular inferior, permitindo ao clnico
avanar com a agulha mais profundamente no compartimento. A
posio da agulha confirmada por fluoroscopia, sendo um
pouco do contraste injetado no espao articular inferior. O
corante dever ser claramente visvel anteriormente cabea ou
cndilo, para se confirmar a localizao do compartimento. Um
limite mximo de 0.8 ml do contraste dever ser usado para
evitar-se uma sobre-distenso do espao. Este corante poder
ser observado escoando para dentro dos dois espaos
articulares, nesta primeira injeo, o que viria a confirmar a
presena de uma comunicao, indicativo de uma perfurao ou
dilacerao. Raramente, a prpria colocao da agulha poder
causar esta comunicao.
Uma tomada radiogrfica dever ser realizada durante
este estudo direto da mesa da fluoroscopia para registro dos
achados e, uma gravao em vdeo tambm poder ser feita de
CLVIS MARZOLA
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toda a seqncia da injeo do corante na cavidade infra-
articular, durante os movimento funcionais mandibulares. O
paciente dever ser instrudo a ocluir os dentes e, depois, realizar
a abertura mxima. Os movimentos de protruso e lateralidade
tambm devero ser gravados. Este procedimento dever ser
realizado no menor tempo possvel, para minimizar a exposio
do paciente radiao. Esta parte do exame dar ao
profissional, importantes informaes sobre a dinmica funcional
do disco e da cabea ou cndilo. A observao cuidadosa da
dinmica do meio de contraste durante o exame fluoroscpico,
enquanto o paciente estiver em movimento e, a possibilidade de
visualizaes repetida do exame atravs da gravao em vdeo,
permitir a avaliao do grau de deslocamento do disco auricular.
Correlacionando-se com a avaliao clnica, ter-se- um bom
material para elaborao de um plano de tratamento e, para a
determinao do prognstico de vrias terapias. A absoro do
contraste rpida e, a realizao adicional de tomografias exigiria
um tempo maior, levando necessidade de se adicionar um
pouco de adrenalina ao contraste, tomando-se o cuidado de no
injeta-la no interior de vasos sangneos.
As vantagens mais significativas so:
Visualizao, que permitir ao clnico avaliar a relao
bidimensional anatmica do disco articular, do processo articular
da mandbula e, do osso temporal.
Acesso dinmico funcional, com a gravao em vdeo
realizado durante exame por artrofluoroscopia do paciente em
funo, permitir a avaliao dinmica dos componentes
articulares.
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Avaliao morfolgica, que permitir uma avaliao da
morfologia do disco articular, incluindo as eventuais perfuraes.
Simplicidade, pois relativamente simples de ser
realizado, requerendo equipamentos que normalmente esto
disponveis em qualquer centro radiolgico.
Custo: a artrografia no to dispendiosa quando
comparada com outros exames de diagnstico por imagem como
a tomografia computadorizada e, a ressonncia magntica.
As desvantagens mais significativas deste mtodo
so:
Procedimento invasivo.
Dose substancial de radiao necessria.
Sucesso do procedimento est parcialmente na
dependncia da habilidade do tcnico;
um mtodo indireto de avaliao dos tecidos moles
que componham a ATM.
Pacientes podero apresentar vrios graus de
desconforto durante o procedimento.
As contra indicaes mais significativas deste mtodo
so:
Alergia conhecida anestsicos locais, produtos
contendo iodo ou ainda ao meio de contraste utilizado.
Tempo de sangramento aumentado devido a alguma
discrasia congnita, ou ainda ao uso de anticoagulantes.
Presena de processo infeccioso na rea de injeo
da agulha.
Na ATM normal, os espaos articulares inferior e
superior, esto distintamente separados entre si pelo tecido
retrodiscal, posteriormente, o disco fibrocartilaginoso, os
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ligamentos lateral e medial (que ligam o disco ao cndilo) e, a
varivel ligao do disco cabea superior do msculo
pterigodeo lateral, anteriormente.
A relao disco-cndilo-fossa varia de acordo com a
posio condilar durante a funo. Na posio com a boca
totalmente fechada, a poro mais grossa e posterior do disco,
ficam sobre a parte superior da cabea ou cndilo. A zona
intermediria, mais fina, localiza-se anteriormente cabea ou
cndilo, longitudinalmente face posterior do declive anterior da
fossa temporal. A poro anterior do disco est localizada
anteriormente cabea ou cndilo.
Quando a cabea ou cndilo vem a mover-se para
diante na fossa durante a translao, a poro posterior do disco
fica posicionada mais posteriormente ao cndilo e, a zona
intermediria fica sobre a cabea do cndilo.
Quando o paciente abre totalmente a boca, a poro
anterior se coloca sobre a cabea ou cndilo, no sendo raro que
o paciente seja capaz de abrir a boca o suficiente para que a
cabea ou cndilo venha a ficar anteriormente eminncia
articular e, a poro anterior do disco fique relativamente
posterior poro superior da cabea ou cndilo.
Durante este processo de abertura, a espessura dos
espaos articulares, tanto superior quanto inferior, modifica-se
devido ao movimento da cabea ou cndilo, disco articular e
ligamentos. Estes movimentos, assim como mudanas
vasculares no tecido retrodiscal, resultam numa inconstncia do
fluido sinovial nos compartimentos articulares. Numa articulao
normal, o espao articular inferior contm 0.5ml de fluido sinovial
e, o superior aproximadamente 1.0 ml.
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71
Na posio com a boca fechada, o espao inferior
menor e, com sua largura uniforme, sendo que o recesso anterior
tem, normalmente, uma forma em declive. Quando a cabea ou
cndilo transladado anteriormente, o recesso anterior se torna
menor e, o posterior aumenta, acomodando assim o volume do
liquido sinovial. Esta mudana relativa de volume entre a poro
anterior e posterior do espao articular inferior, significante na
artrografia, pois o paciente transladando a mandbula, criar um
espao ideal para a colocao da agulha.
Estas alteraes do fluido sinovial, tambm, podem
ser observadas no espao articular superior e, quando o paciente
desloca a mandbula discretamente para frente, ser obtido um
melhor acesso para a eventual colocao da agulha neste
espao, do que quando se injeta o contraste nos dois espaos
articulares.
Deslocamento anterior do disco o achado mais
comum nas artrografias e, em pacientes sintomticos, cerca de
80% apresentaram este problema. Torna-se importante salientar
que apenas o diagnstico clnico no poder determinar o
deslocamento, sendo a artrografia um importante recurso
complementar de diagnstico. O sinal inicial um sutil
deslocamento para anterior da substncia do disco vista na
tomada com a boca fechada e, na medida em que a cabea ou
cndilo translada para frente, ela empurra o disco articular para
adiante, ocasionando um aumento de contraste em frente
cabea ou cndilo. O espao articular posterior permanece tenso
atrs da cabea ou cndilo tendo um volume pequeno.
Repentinamente, o disco articular retorna posio sobre a
cabea ou cndilo, restaurando a relao e, permitindo o
CLVIS MARZOLA
72
reabastecimento do espao articular posterior. Quando a cabea
ou cndilo se move rapidamente, poder determinar um rudo
sobre a eminncia articular, causando um estalo palpvel e, as
vezes, audvel.
A maior parte dos discos se desloca medialmente
devido fora do msculo pterigodeo lateral. A projeo oblqua
somente mostrar a metade lateral da articulao.
Pequenas dilaceraes podero ocorrer na zona
bilaminar, como resultado do estiramento do disco, permitindo
que o contraste penetre no outro espao articular, a despeito da
correta colocao da agulha. Posteriormente, com o
desenvolvimento da alterao, o disco se desprende podendo
deixar apenas um grande espao articular. O acesso a tais
informaes, ajudar o cirurgio bucomaxilofacial a planejar o
reparo do disco (se a reconstruo for possvel) ou, podendo
optar a necessidade ou no de um implante.
Perfuraes do disco tambm podero ser vistas em
artropatias e doenas inflamatrias, contudo aqui as radiografias
e, as circunstncias clinicas sero diferentes.
O travamento do espao articular, comumente
observado em casos de longa evoluo, podendo o disco estar
em alguns casos, aderido eminncia articular e, no mover-se
quando a cabea ou cndilo passa atravs dele. Nestas
circunstncias, as artrografias tm exibido esta adeso entre o
disco e as paredes da fossa ou, entre o disco e a cabea ou
cndilo. Uma fibrose poder levar irregularidades na cpsula
articular, podendo ser facilmente reconhecida e, esta informao
somente poder ser obtida atravs de artrografias.
CLVIS MARZOLA
73
A decomposio da imagem atravs do uso de
radionucleotdeos com compostos de fosfato lbeis, um teste
muito sensvel para o diagnstico do osso e patologias da ATM.
A cintilografia ssea um procedimento simples, envolvendo
injeo intravenosa de uma dose traada de um frmaco
radioativo, com a realizao de imagens de 3 a 4 horas aps.
A teoria mais aceita que os istopos tenham como
destino a hidrxiapatita, existindo um grande aumento onde o
osso est sendo depositado de tal forma que a tomada poder
sugerir uma atividade osteoblstica. O aumento na fluncia do
sangue poder, tambm, causar um aumento do radio istopos.
Por isso em leses que causem aumento da reao ssea, como
nos neoplasmas ou nas infeces, haver um grande aumento de
istopos ao lado da leso. Se houver acentuada destruio
ssea, como nos casos de leses neoplsicas agressivas,
ocorrer um decrscimo neste nmero. Em articulaes com
desarranjos internos, poder existir um aumento dos istopos,
pelo um aumento do fluxo sangneo para a regio e, ao aumento
da atividade osteoblstica no osso imediatamente adjacente
articulao.
Mudanas sseas tm sido mostradas por
cintilografias antes mesmo de serem detectadas
radiograficamente, 6 a 12 meses previamente, nos casos de
envolvimento neoplsico sseo e, cerca de 2 semanas, nos casos
de infeco ssea.
A principal desvantagem da cintilografia ssea a sua
deficincia de especificidade e, como a maioria das leses so
determinadas por um aumento dos istopos, no existe a
possibilidade da determinao de quando uma leso
CLVIS MARZOLA
74
neoplsica, inflamatria ou degenerativa em sua origem. O
contexto clnico no qual a cintilografia realizada, dever ser
levado em conta.
A cintilografia ssea poder ser de ajuda no
diagnstico de outras desordens da articulao, como, por
exemplo, na osteocondromatose, na artrite supurativa, no
carcinoma secundrio, na displasia fibrosa, alm de em cistos
sseos aneurismticos.
As tomografias computadorizadas (CT) de alta
resoluo e, de seco fina so capazes de demonstrar as
estruturas de tecidos moles relacionadas ATM, sendo que este
tipo de imagem nos poder levar, aos mais recentes avanos e,
apenas os equipamentos mais recentes possuem realmente, um
valor prtico. Durante a primeira metade desta dcada, as
artrografias nos permitiram o acesso a detalhes sobre a
configurao e posio do disco articular e, refinamentos da
tcnica nos levaram a uma acuidade que poderia chegar a 97%.
A despeito deste fato, a artrografia ainda falha na sua
popularidade, pois o procedimento requer experincia para ser
realizado e interpretado. A injeo de contraste
consideravelmente dolorosa, sendo que mtodos alternativos de
imagem como a CT podem ser comumente utilizados.
Tipicamente, a espessura dos cortes disponvel de
aproximadamente 1.5mm e, apesar de bom, o poder de resoluo
em relao ao plano de corte, a espessura da fatia continua
sendo um fator limitante.
O plano ideal para imagens da ATM perto do sagital,
estendendo-se sobre o plano do ramo da mandbula com 10
a
15
do verdadeiramente sagital. A grande dificuldade presente

CLVIS MARZOLA
75
est no posicionamento da cabea do paciente que deve passar
alinhada atravs do aparelho, sendo mantida estacionria por
vrios minutos. A agilidade requerida torna freqentemente o
procedimento proibitivo, mesmo quando o aparelho grande o
suficiente para ser ajustado. Um grande nmero de adaptadores
j foram desenvolvidos na tentativa de solucionar esse problema,
sendo normalmente desenvolvidos para um aparelho em
particular, tornando geralmente a realizao de cortes mais
diferenciados difcil (NORMAN; BRAMLEY, 1990).
As duas tcnicas existentes para a ATM so aquelas
realizadas em cortes axiais, com reformulao para sagital e, as
sagitais diretas. No primeiro mtodo, cortes axiais so obtidos e,
processados por computador para gerar imagens perpendiculares
ao plano de corte. As imagens sagitais diretas so de qualidade
geralmente superior quelas obtidas por reconstruo das
imagens, entretanto, muitos pacientes tm dificuldade em tolerar
este mtodo.
Modernos desenvolvimentos de software permitem a
reconstruo tridimensional da regio, sendo as imagens da
arquitetura ssea, normalmente de boa qualidade, entretanto, o
disco articular de difcil identificao e, a movimentao do
paciente passa a ser um fator crucial.
As imagens devem ser feitas com a boca fechada,
totalmente aberta e, parcialmente aberta. O deslocamento do
disco freqentemente transitrio, sendo, portanto, difcil
posicionar a mandbula, mantendo um deslocamento confivel.
Um registro de mordida poder ser utilizado para manter a
posio onde, por exemplo, o paciente relata ocorrer o rudo
CLVIS MARZOLA
76
articular. Estes estudos repetidos numa determinada rea
podero contribuir para um efeito cumulativo de radiao.
O disco normal aparece na tomografia, como uma
rea de tecido mole delimitada pelo tecido adiposo circunjacente.
Na janela padro e na colocao de nveis, este fato produzir
um disco em cinza, circundado por uma linha negra. A
localizao do disco em relao ao processo articular da
mandbula, o principal aspecto a ser observado. Na posio
com a boca fechada, dever localizar-se mais superior e
anteriormente ao pice da cabea ou cndilo mandibular. Um
plano gorduroso entre os ventres superiores e inferiores do
msculo pterigodeo lateral, localiza-se imediatamente anterior ao
disco, indicando a sua posio. Na abertura, o disco translada
sobre a cabea ou cndilo, atuando como um coxim contra a
fossa temporal. A boca quando, parcialmente aberta, o disco
desloca-se para cima e para trs da cabea ou cndilo, deixado
na fossa temporal quando a cabea ou cndilo ultrapassa a
eminncia articular do temporal.
A tomografia computadorizada valiosa nos casos de
anquiloses, tumores, traumas complexos, artropatias, corpos
calcificados e, problemas de crescimento. O uso de tomografia
est principalmente indicado nos casos de trauma, onde o
paciente, normalmente, j foi submetido a uma incidncia
convencional de Towne, ou a uma panormica, realizada pelo
socorrista e, nos casos de anquilose, radiografias transcraneanas
e, de ressonncia magntica. A habilidade em analisar, tanto
tecido sseo como tecidos moles, de importncia nestas
circunstncias e, as limitaes resultam da espessura finita que
os cortes possam ter, podendo ocasionar pequenos defeitos, ou o
CLVIS MARZOLA
77
desaparecimento de linhas de fratura, bem como de problemas
de imagem em outros planos que no o axial. Os cortes coronais
so tecnicamente difceis de serem realizados e, apesar deste
fato, esto ainda indicados, alm dos artefatos de tcnica como
os causados pelas restauraes metlicas dentrias.
O deslocamento de disco visto como um feixe de
tecidos mole anteriormente cabea ou cndilo, na posio com
a boca fechada, que se torna exagerado na medida em que se
abre a boca. A massa gordurosa relacionada ao msculo
pterigodeo lateral deslocada para anterior. Se h uma reduo
do disco na abertura forada, esta deve ocorrer repentinamente
atravs de rudos ou dor. Este evento no pode ser visualizado
em uma tomografia computadorizada, mas somente numa
tomada com a boca aberta pode-se observar o disco reduzido.
A utilizao de tomografias axiais em terceira
dimenso foi analizada no diagnstico de deslocamento de disco
articular, encontrando-se ao final desta pesquisa, nmero de
diagnsticos falso-positivo de 10% e, de falso-negativo de 14%,
concluindo-se que o valor do uso da tomografia neste diagnstico
reduzido (RAMMELSBERG; POSPIECH; MAY; GERNET,
1996).
Tem sido preconizado que as tomografias
computadorizadas devem ser usadas como primeira investigao
nos casos de deslocamento de disco, reservando-se a artrografia
para os casos mais complexos. A tomada ideal deve ser
supersensvel, sem falsos negativos, devendo detectar os casos
iniciais da doena (NORMAN; BRAMLEY, 1990). Entretanto, em
relao ATM, as tomografias computadorizadas falham em
todos estes quesitos. O risco da radiao ionizante, o custo alm
CLVIS MARZOLA
78
da disponibilidade para realiz-las devem ser levados em conta
ao determinar-se a CT como uma primeira investigao.
Ressonncia Magntica: Desde os primeiros relatos
do emprego da ressonncia magntica (RMN) para a ATM, os
desenvolvimentos tecnolgicos permitiram uma visualizao
rotineira de sua posio e configurao, com tal clareza que a
RMN veio a suplantar as CT e as artrografias na anlise de
disfunes internas. Com uma boa resoluo de contrastes para
tecidos moles, alm da capacidade de fornecer imagens em
mltiplos planos, a RMN possibilitou permitir um exame atravs
da anatomia articular, melhor que as outras imagens
(MARGUELLES-BONNET; CARPENTIER; YUNG;
DEFRENNES; PHARABOZ, 1995).
A ressonncia magntica tem muitas vantagens em
relao tomografia computadorizada. Altas fontes magnticas
so perigosas, contudo este perigo controlvel, no envolvendo
o efeito cumulativo da radiao ionizante. As imagens fornecem
melhor discriminao dos tecidos moles, sendo mais fcil de ser
realizada em qualquer plano, sem diminuio da qualidade
atravs de reconstrues por sobreposio de cortes. Imagens
sagitais diretas so a tcnica de melhor escolha.
Quando se observa uma RMN de um paciente
assintomtico, constata-se que, numa imagem em plano sagital, o
disco articular pode ser identificado logo acima da cabea ou
cndilo. Esta evidncia depende da seqncia usada, sendo a
imagem melhorada atravs do acrscimo de contrastes como, o
tempo de repetio entre os pulsos de freqncia. Isto vem a
ocorrer porque a cabea ou cndilo constituda de um material
fibroso, que no tem semelhana alguma com nenhum dos
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tecidos circunjacentes. Infelizmente, nestes casos, h uma
pequena perda na qualidade da imagem.
A imagem do disco articular um sinal de baixa
intensidade (escura), enquanto o tecido muscular tem um sinal
baixo-intermedirio (cinza). Os elementos do osso medular
produzem um sinal de alta intensidade, enquanto o osso cortical
produz uma variao entre um sinal baixo ou ainda nenhum
(preto). O tecido adiposo tem um sinal brilhante (LUDER;
BOBST; SCHROEDER, 1993).
No estudo de outras articulaes que no a
temporomandibular, observa-se inicialmente, uma doena
degenerativa subcondral, sendo este fato notado prioritariamente
em camadas das fibrocartilagens, presumindo-se que seja a
primeira evidncia da osteoartrite (NORMAN; BRAMLEY, 1990).
At o momento, ainda no existem estudos em longo prazo ou de
possveis correlaes com patologias, que venham a confirmar
esta hiptese, nem estes sinais foram encontrados na ATM. No
futuro talvez, possa tornar-se possvel predizer-se o
desenvolvimento da osteoartrite, possivelmente por uma
alterao nos planos de raios X..
O erro na determinao lgica e precisa, alm do
controle de todo o status ortopdico da ATM , na atualidade, a
maior causa de insucesso no tratamento das desordens da ATM,
sendo o uso da RMN um importante meio de diagnstico e
controle destes fatores (LEVANDOSKI, 1995).
Foram analisados 87 pacientes que sofreram
acidentes automobilsticos com hiper extenso ou hiper fleco
da coluna cervical, sem trauma direto na face, sendo que aps
este acidente, comearam a relatar dores articulares. Atravs do
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80
uso da RMN foi possvel a identificao do deslocamento com
reduo do disco em 72% dos pacientes, deslocamento sem
reduo em 15% e, inflamao ou edema em 51%, num total de
95% de alteraes, concluindo-se haver uma estreita relao
entre as injrias cervicais e aquelas da ATM (GARCIA;
ARRINGTON, 1996).
Os deslocamentos do disco so observados na RMN
numa posio esttica de forma mais aperfeioada do que na CT.
Toda a seqncia vem a requerer que o paciente permanea
quieto, com um bloco de borracha entre os dentes, mantendo a
mandbula sempre na mesma posio.
O rudo intermitente e a subluxao transitria do
disco no observado. As doenas condrais e sinoviais devem
ser aparentes, contudo existe pouca experincia na rea, alm de
escassa literatura.
Atravs estudo em 19 pacientes com limitao da
abertura de boca e dor, pode-se concluir que a RMN no
consegue relacionar estes sinais clnicos com um quadro
caracterstico no exame, sendo necessrios maiores estudos
nesta rea. Mesmo assim, pode-se considerar os estudos
realizados atravs de RMN superiores queles realizados com
CT ou artrografia. As maiores vantagens das RMN em relao
CT so: a radiao no ionizante, a possibilidade de mltiplos
planos, a imagem em melhores detalhes dos componentes dos
tecidos moles da articulao, menor quantidade de artefatos de
tcnica, alm de imagens do osso medular da cabea ou cndilo
(MURAKAMI; NISHIDA; BESSHO, IIZUKA; TSUDA; KONISHI,
1996).
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As RMN para a ATM esto crescentemente sendo
usadas para determinar objetivamente, o estgio de desarranjo
interno da articulao. Este fato tem auxiliado na determinao
de nveis de destruio presentes nas vrias fases da cascata de
eventos, que vm a ocorrer nas doenas degenerativas da
articulao, permitindo a determinao objetiva da relao entre
os tecidos moles e duros da ATM.
So muitos os trabalhos que tentam determinar onde
a RMN mais til para o diagnstico das alteraes da ATM e,
aonde elas vm a falhar. Os achados das imagens conseguidas
com RMN em pacientes com deslocamento de disco e sem
perfurao, no pr-operatrio, foram analisados e comparados
com os patolgicos no ps-operatrio, sugerindo que a RMN
capaz de identificar inclusive as mudanas patolgicas, como a
degenerao do disco articular, na grande maioria dos casos.
Apesar do grande potencial da CT em reproduzir os
tecidos duros, a RMN pode prover uma imagem tomogrfica com
melhor contraste para os tecidos moles, sem expor o paciente
radiao ionizante ou perigos biolgicos (PIEHSLINGER;
SCHIMMERL; CELAR; CROWLEY; IMHOF, 1995). A definio
de imagem da RMN para tecidos moles, incluindo o disco
articular, superior dos mtodos convencionais, sendo os
detalhes sseos comparveis. A RMN fornece um excelente
mtodo de diagnstico primrio das anormalidades da ATM e,
neste estudo, comparando-se a RMN TC puderam os autores
indicar a ultima como a melhor forma de determinar o hipo ou a
hipermobilidade da cabea ou cndilo (PIEHSLINGER;
SCHIMMERL; CELAR; CROWLEY; IMHOF, 1995).
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82
5. DISFUNES OU DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
O maior desafio para um diagnstico durante uma
avaliao da ATM, descobrir a verdadeira causa dos sinais e
sintomas. Um acurado diagnstico essencial para a indicao
de um tratamento adequado e perfeito, possibilitando um xito
teraputico. Os sinais e sintomas relacionados ATM podem ser
causados por desarranjos internos desta articulao, distrbios
musculares, alm da hiperatividade muscular ou bruxismo
(FERNANDES, 1988).
O diagnstico em ATM feito atravs da avaliao do
sistema mastigatrio, incluindo histria pregressa do paciente,
exame fsico cuidadoso, alm de outros exames adicionais,
utilizando diferentes modalidades de diagnstico complementar.
As condies patolgicas da ATM podem ser
conseqncia de fatores genticos, congnitos ou adquiridos. Os
distrbios adquiridos podem ser devidos eventos traumticos,
infeces, neoplasias ou ainda as radiaes. Porm, existem
distrbios cuja origem no est relacionada com nenhum destes
fatores, sendo descritos como alteraes morfofuncionais da ATM
(MONGINI, 1998).
Investigao foi realizada onde se procurou relacionar
acidentes com veculos automotores com as desordens
temporomandibulares. Aqui, constatou-se que as disfunes
temporomandibulares so possveis conseqncias de injrias,
no existindo ainda evidncias conclusivas respeito do
mecanismo pelo qual o trauma se processa, da freqncia de
queixas desta natureza e, da histria natural do desenvolvimento
CLVIS MARZOLA
83
do ps-traumatizado na regio da ATM (KOLBINSON; EPSTEIN;
BURGESS, 1996).
As disfunes temporomandibulares incluem
problemas clnicos que envolvem a musculatura mastigatria e/ou
a ATM. O desarranjo interno um termo ortopdico para
distrbios mecnicos que causam alterao de funo da ATM,
sendo caracterizado por uma relao anormal entre o disco e o
processo articular e, a fossa e a eminncia articular. Est
associada com a dor na ATM, crepitao e/ou estalido, cefalia e
limitao de movimentos mandibulares. Estes sinais e sintomas
afetam 4% a 28% da populao adulta, com alta freqncia no
gnero feminino (6:1), no se sabendo ainda a causa desta alta
prevalncia em mulheres (ROMANELLI; HARPER; MOCK;
PHAROAH; TENENBAUM, 1993 e PERTES; GROSS, 1995).
A relao entre o nvel de estrgeno e o apertamento
dental parafuncional na dor oriunda de disfuno
temporomandibular foi investigada concluindo que o contraceptivo
no causa nenhuma alterao no nvel de dor. Alm disso, o
apertamento dentrio parafuncional crnico poder produzir dor e
disfuno temporomandibular e, que o nvel de estrgeno no
altera o grau de dor temporomandibular nos protocolos
experimentais (GLAROS; BAHARLOO; GLASS, 1998).
As diferenas entre os gneros na resposta dor,
tambm foram pesquisadas, concluindo-se que, nas mulheres
ocorre uma manuteno da sensao dolorosa por cerca de 24
horas aps cessarem os fatores causais, o que no observado
em pacientes do gnero masculino (PLESH; CURTIS; HALL;
MILLER, 1998).
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84
A grande maioria dos pesquisadores concorda que, na
diferenciao de alteraes musculares e, dos desarranjos
internos do disco da ATM, a histria clnica deve ser completa,
alm da possibilidade de vir a fornecer dados como: a
localizao, a caracterstica e durao da dor, a presena ou
ausncia de rudo articular, a alterao na movimentao, os
relatos de desconforto, alm da histria mdica e odontolgica
pregressa, com as caractersticas especficas do paciente.
O perfil psicolgico de pacientes com dor crnica
devido disfuno da ATM foi avaliado, tendo sido aplicado o
teste Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), tendo
verificado a alta prevalncia do perfil psicolgico anormal nestes
pacientes (MICHELOTTI; MARTINA; RUSSO; ROMEO, 1998).
A atuao de fatores psicolgicos nas patologias da ATM
avaliada, conclundo-se que o pr-tratamento destes fatores, bem
como do stress, era moderadamente relatado durante a
anamnese de pacientes com queixa de dor e, distrbios
temporomandibulares. Os sintomas intracapsulares no parecem
estar relacionados com alteraes no desenvolvimento
psicosocial, contudo de certa forma esto relacionados ao stress
(PARKER; HOLMES; TEREZHALMY, 1993 e WEXLER; STEED,
1998).
Em relao dor associada s disfunes da ATM,
caso o paciente consiga localiz-la, a hiptese inicial seria de um
desarranjo interno do disco da ATM, pois estas dores de origem
muscular, so normalmente difusas e de difcil localizao. Em
pacientes com sintomas de dor muscular, as dores articulares so
descritas como piores e, mais fortes que as primeiras. Em
relao durao da dor, quando crnica, mais difcil ser o
CLVIS MARZOLA
85
tratamento, devendo-se questionar sobre incio dos sintomas, que
podem estar relacionados com algum fator etiolgico. Quanto s
caractersticas da dor, nos desarranjos internos da ATM existir
uma dor contnua, podendo variar de intensidade, sendo
geralmente aliviadas no perodo matutino. Nos pacientes com
distrbios musculares, o contrrio verdadeiro, sendo as dores
intermitentes e piores no perodo matutino (SOLBERG; CLARK,
1980; SOLBERG, 1989 e BUSH; DOLWICK, 1995).
O paciente sempre deve ser questionado sobre a
presena de rudos articulares no presente ou no passado e, nos
pacientes com desarranjos articulares internos, quase sempre os
rudos articulares existem ou j existiram (DOLWICK; SANDERS,
1985). Entretanto, um relato de paciente sobre a ausncia de
sons na ATM, no um indicativo real da ausncia ou da
presena de um rudo, pois o exame fsico essencial para
definio deste fator (BOERING, 1996).
O exame fsico relacionado aos distrbios de ATM
deve sempre abranger a totalidade do sistema mastigatrio,
incluindo as articulaes, os msculos, os dentes, alm da regio
cervical. Assim, durante o exame da ATM, bilateralmente,
devero ser avaliadas as mobilidades articulares e, a limitao de
movimentos e rudos articulares. No momento de palpao dos
msculos da mastigao (Masseter, Temporal, Pterigodeos
Laterais e Mediais), verificar se h dor, espasmos, fasciculaes,
assimetria muscular ou hipertrofia, alm de estender a avaliao
para a regio cervical, verificando a possibilidade de pontos de
gatilho nesta rea. Alguns critrios importantes na avaliao
dentria so as verificaes de mobilidades, desgastes incisais
ou oclusais, perda de elementos dentrios, linha mdia, relao
CLVIS MARZOLA
86
dos dentes molares, integridade das coroas dentrias ou ainda a
sensibilidade (DOLWICK; SANDERS, 1985).
O clique pode estar relacionado com a desarmonia
oclusal e, com bruxismo noturno. O paciente poder apresentar
estalidos na ATM durante mastigao ou no perodo matutino,
dependendo do fator etiolgico. J a crepitao , geralmente,
considerada como representante da doena avanada, ocorrendo
como resultado de movimentos atravs de superfcie irregular. A
crepitao pode indicar perfurao do disco ou insero,
especialmente se h imagem degenerativa, detectada atravs de
mtodos de diagnstico por imagens.
Sinais e sintomas atribudos disfuno
temporomandibular foram registrados aps estudo de estalidos e
dor em ATM, conclundo-se que estes no pareciam estar
associados com a morfologia craniofacial. Os sinais de estalido e
crepitao em crianas, no pareciam estar associadas com a
deficincia horizontal de face. Nem todos os sinais de distrbios
temporomandibulares podiam ser atribudos como resultado
exclusivo de algum fator etiolgico ocorrido aps a adolescncia
(DIBBETS; WEELE, 1996).
A limitao do movimento outro sinal importante em
patologia da ATM, podendo ser por limitao de abertura bucal ou
de movimentao lateral. Caso o paciente relate dor de dentes,
se for excluda patologia de origem odontognica, poder ser
indicativo de bruxismo. Os pacientes com desarranjos internos
articulares (na ATM) ou desordens musculares, podero ter
cefalia iniciadas atravs de movimentos mandibulares.
Procurou-se avaliar a movimentao da mandbula e,
a fora de mordida em pacientes com disfunes da ATM, aps
CLVIS MARZOLA
87
cirurgia da articulao, tendo sido observado que, aps o
tratamento cirrgico, os pacientes que antes do procedimento
apresentavam-se com severa restrio funo da ATM,
exibiam, aps a cirurgia, uma deficincia de alguns movimentos
mandibulares e, menor fora de mordida, quando comparados
com o grupo controle (SINN; DE ASSIS; THROCKMORTON,
1996).
Dentre as disfunes de ATM, o deslocamento do
disco o mais freqentemente observado, podendo ser
conseqncia de fatores neuromusculares e estruturais. A
maioria desses deslocamentos ocorre em direo anterior e
medial cabea ou cndilo, podendo ser determinados por
situaes crnicas e repetitivas, causadas por alteraes
estruturais ou neuromusculares (MONGINI, 1998).
Uma classificao dos desarranjos de disco foi
efetuada (DOLWICK; SANDERS, 1985), sendo que os
deslocamentos de disco seriam divididos em:
Deslocamento anterior do disco sem reduo;
Deslocamento anterior do disco com travamento
intermitente;
Deslocamento anterior do disco com reduo e,
Deslocamento anterior do disco com perfurao.
Atravs do estudo dos desarranjos internos do disco
da ATM, pode-se constatar que o deslocamento do disco poderia
ser parcial ou total, com ou sem reduo. O deslocamento
parcial vem a ocorrer quando a parte posterior do disco est
frente do plo condilar superior, podendo ser total se esta parte
est deslocada frente da borda anterior da cabea ou cndilo.
Deslocamento com reduo ocorre quando a relao
CLVIS MARZOLA
88
disco/cndilo est alterada (anterior e medialmente cabea ou
cndilo) com a boca fechada, mas torna-se normal quando a
boca est completamente aberta. Durante a abertura da boca, a
translao da cabea ou cndilo para frente impacta contra a
parede posterior do disco, puxando-o para fora. Num certo
momento da abertura, a tenso das fibras elsticas da insero
posterior do disco articular, tracionado para fora. No
deslocamento do disco sem reduo, o disco permanece em
posio alterada (anterior e mesial cabea ou cndilo) mesmo
com boca aberta (MONGINI, 1998).
As longitudes sagitais correspondentes s inseres
do disco articular foram investigadas por meio de cortes
histolgicos da ATM de humanos, para avaliar-se os efeitos do
mau funcionamento interno, conclundo-se que, enquanto o
compartimento superior do disco parecia pouco afetado, a
posio anterior do disco estava significativamente associada
com as inseres largas e, com uma superfcie articular condilar
curta. Isto indica, possivelmente, que existiam inseres
alteradas. Tal discrepncia no tamanho ou no alinhamento do
complexo disco/cndilo poderia refletir um desvio constitucional
primrio ou ainda poderia ser secundria uma remodelao
(LUDER; BOBST; SCHROEDER, 1993).
O disco da ATM pode ser claramente identificado
atravs de ressonncia magntica, mesmo aps 30 anos de
deslocamento, na maioria dos casos. Se o disco vir a ser
permanentemente deslocado, sua configurao estar desviada
da configurao bicncava normal e, seu comprimento antero-
posterior estar diminudo. Aparncia convexa e dobrada do
disco so comuns nesta situao, entretanto, o disco
CLVIS MARZOLA
89
normalmente mantm sua configurao bicncava e, sua posio
na cabea ou cndilo durante abertura bucal, permanecendo,
muitas vezes, nesta condio, por vrias dcadas (ONIZAWA;
SCHMELZEISEN; VOGT, 1995). Um importante marcador de
degenerao articular em ATM a efuso, um termo utilizado por
radiologistas para a hiperintensidade de sinais vistos atravs de
imagem de ressonncia magntica (ADAME; MONJA; OFFNOZ;
MARTIN, 1998).
Aps compararem RMN e os achados histolgicos de
discos de pacientes submetidos discectomia que apresentavam
deslocamento de disco, observou-se que o exame atravs de
RMN mostrou baixa intensidade na banda anterior e zona
intermdia do disco, alm de sinais de alta intensidade na banda
posterior e tecidos retrodiscais. Nos exames microscpios, a
banda anterior e intermediria do disco apresentou arranjos de
colgeno denso e, moderada degenerao hialina. A
degenerao mixomatosa foi notada na banda posterior do disco
e, alterao edematosa foi vista em tecidos retrodiscais
(TAKAKU; SANO; YOSHIDA; TOYODA,1998).
Pacientes com deformidade facial classe II pareciam
ter desordens temporomandibulares significativamente mais
graves, alm de desarranjos internos (deslocamento anterior com
ou sem reduo), quando comparados com o grupo controle de
assintomticos. Pacientes diagnosticados como classe III ou
classe I, com mordida aberta anterior, tiveram uma baixa
incidncia (10-11%) de distrbios temporomandibulares (TMD),
ou desarranjos internos do disco. Pacientes com distrbios
temporomandibulares ou desarranjos internos tiveram diversas
alteraes na posio condilar quando comparados com o grupo
CLVIS MARZOLA
90
controle ou ainda com pacientes sem disfuno
temporomandibular ou com disco normal. Nestes pacientes, foi
notado um aumento no espao articular anterior e, uma
diminuio no espao articular superior, refletindo uma
retroposio condilar (SINN; DE ASSIS; THROCKMORTON,
1996).
A alta prevalncia de deslocamento ntero-lateral de
disco articular em pacientes com e sem sintomas foi verificada
atravs de estudo para desenvolver um sistema de classificao
para o deslocamento de disco na ATM e, durante esta
investigao, prevaleceu a presena de vrios tipos de
deslocamento de disco em pacientes livres de sintomas. Esta
pesquisa teve por base a utilizao de RMN em 243 pacientes e
57 voluntrios livres de sintomas. Foram identificados oito
diferentes tipos de deslocamento em adio posio superior
do disco e, uma dcima categoria indeterminada. A posio
superior do disco foi observada bilateralmente em 18% dos
pacientes e bilateralmente em 70% dos voluntrios
assintomticos. Este estudo sugere que o deslocamento do disco
no significativamente maior em pacientes com sintomas.
Algumas anormalidades internas causadas por desarranjo interno
da ATM, por deslocamento do disco podem ou no estar
associadas com os sintomas. A causa da dor em pacientes com
sintomas no ainda totalmente conhecida, parecendo que o
deslocamento do disco poderia causar uma reao inicial que
viria a desencadear a dor (TASAKI; WESTESSON; ISBERG;
REN; TALLENTS, 1996).
A relevncia da verificao de deslocamento anterior
de disco de ATM atravs de RMN foi questionada, sendo que o
CLVIS MARZOLA
91
achado positivo de desarranjo interno atravs de imagem de
RMN num grupo assintomtico, um fenmeno interessante.
Isto vem a ocorrer, especialmente, em casos de deslocamento
permanente do disco, no qual esse disco poder mover-se
livremente para uma nova posio, causando nenhuma ou quase
nenhuma limitao para o movimento ventral da cabea ou
cndilo; logo, o ligamento posterior funcionar como um
pseudodisco. Por outro lado, no grupo assintomtico, a ausncia
de sintomas pode ser atribuda ao curso natural da desordem
(desarranjo interno de disco e osteoartrite), dependendo da
resposta adaptativa do organismo. Isto ocorre especialmente em
indivduos jovens (BOERING, 1996).
A maioria dos pacientes assintomtica tem sinais
subclnicos de distrbios temporomandibulares (BROWN; COX;
HAFEZ; COX, 1998) e, na tentativa de uniformizar os dados
obtidos durante o exame clnico do paciente, foi proposta uma
estratgia geral para avaliao da dor em pacientes com
disfunes temporomandibulares (STEGENGA; BONT;
BOERING, 1993).
Aps analisar as artralgias temporomandibulares,
pode-se concluiu que as dores musculoesquelticas somticas
profundas primrias que provm da ATM, deveriam ser
diagnosticamente distintas entre as condies patolgicas
(OKESON, 1998):
Mialgia mastigatria;
Dores de origem odontognica;
Artralgias de origem no-mastigatria (artrite
reumatide, hiperuricemia);
CLVIS MARZOLA
92
Condies patolgicas neoplsicas e inflamatrias
adjacentes tais como pseudo anquilose e sndrome de Eagle;
Dores heterotpicas referidas e hiperalgesias
secundrias relatadas nas regies temporomandibular ou regio
pr-auricular como efeitos secundrios de impulsos aferentes
vindos de outras dores profundas;
Dores neuropticas heterotpicas projetadas,
especialmente neuralgias glossofarngeas;
Alteraes dolorosas somatoformes;
Dores heterotpicas de origem central.
Os procedimentos para diagnstico de distrbios de
ATM esto em contnua evoluo nos ltimos anos, portanto, o
exame sistemtico necessrio para determinar se existem
sinais e sintomas especficos, ou uma combinao entre os
mesmos, avaliar todas as possveis causas para cada sinal e
sintoma e, a contribuio de fatores indiretos como origem da
patologia, alm de verificar com embasamento na idade e
condies de sade do paciente, se o efeito do distrbio
suficientemente srio para indicar um tratamento extenso
(SHAFER; HYNE; LEVY, 1985; DAWSON, 1993; PETERSON,
1996).
6. TRAUMA EM ATM
A ATM est especialmente adaptada, em cada
espcie, para realizar a funo de apreender e mastigar
alimentos e, estas articulaes no deveriam ser consideradas
isoladamente, mas sim, como parte de um complexo triplo
CLVIS MARZOLA
93
envolvendo ambas articulaes e a dentio intacta, que juntas,
vo formar um sistema plena e totalmente integrado.
O trauma descrito como qualquer fora aplicada s
estruturas mastigatrias que exceda quela suportada
normalmente, sendo que sua intensidade e durao necessitam
ser consideradas. A maioria deles pode ser dividido em trs
tipos:
1. trauma direto, que resulta de um golpe repentino e,
geralmente isolado s estruturas;
2. trauma indireto, associado a um golpe repentino
sem contato direto com as estruturas atingidas e,
3. microtrauma, resultante de uma fora prolongada e
repetida atravs do tempo.
consenso que o trauma direto (macrotrauma) aos
maxilares, mandbula e ATM possam vir a produzir injria pelo
impacto, sendo acompanhado na regio temporal e adjacncias
por sinais e sintomas de inflamao. Se estas foras
ocasionarem danos estrutura, a perda da funo tambm
acontecer.
Pacientes com disfuno temporomandibular, relatam
antecedentes de trauma fsico mais freqente que aqueles
pacientes sem disfuno. Num estudo sobre o trauma direto
mandbula, este trauma foi associado sintomas locais quando o
evento ocorreu nas 24 ou 72 horas antecedentes, entretanto,
torna-se difcil relacionar o trauma aos sintomas, quando iniciam
muito tempo aps o evento traumtico. Particularmente, o trauma
direto no freqentemente descrito como sendo causa de
deslocamento de disco.
CLVIS MARZOLA
94
H mais mulheres relatando sintomas ps-trauma que
os homens, sendo este achado similar a outros grupos que no
reportaram antecedentes traumticos e, desta maneira, poder
no haver relao entre o trauma e o desenvolvimento dos
sintomas. Iatrogenias, como durante uma intubao oro-traqueal
ou intervenes odontolgicas rotineiras so, tambm, difceis de
correlacionar, necessitando de investigaes adicionais.
As injrias de acelerao-desacelerao sem golpes
diretos podem causar sintomas compatveis com disfuno
temporomandibular. H evidncias de que os sinais e sintomas
so mais freqentes em pacientes com histria de injria com
flexo-hiperextenso do que em pacientes sem tais
antecedentes. Os sintomas na mandbula podem ser reflexo de
leso em estruturas cervicais produzidas por um acidente
envolvendo acelerao-desacelerao. Contudo, uma relao
causal direta entre sintomas maxilares e trauma indireto, precisa
ainda ser estabelecida.
Estudos recentes em computador sugerem que, em
veculos automotores, certas injrias no produzem uma flexo-
extenso na ATM similar quela vista no pescoo. Voluntrios
humanos submetidos a testes de coliso no demonstraram
movimento mandibular em impactos traseiros. Em contrapartida,
h sinais reconhecidos de dor heterotpica da rea cervical para
a rea trigeminal. Assim, no incomum observar-se sintomas
de disfuno temporomandibular aps injrias ao pescoo do tipo
acelerao-desacelerao, sem, contudo, ter havido trauma
direto sobre face ou mandbula. Durante um impacto traseiro, h
imediata hiperextenso da coluna cervical causando rotao
posterior do crnio e um rpido e involuntrio movimento de
CLVIS MARZOLA
95
abertura bucal em sentido inverso, enquanto a mandbula
permanece relativamente fixa ao crnio e, os maxilares se
afastam da mandbula (GARCIA; ARRINGTON, 1996). Este
movimento causa uma hipertranslao dos processos articulares,
os quais no esto protegidos anteriormente, pela falta de um
ligamento capsular anterior robusto.
Concluram que:
1. efuso ou edema articular foram extremamente
comuns nos pacientes com impacto cervical devido a acidentes
com veculos automotores e, so extremamente raros em
pacientes assintomticos / normais;
2) desarranjos internos so significativamente mais
freqentes em pacientes com impactos cervicais por acidentes
veiculares, quando comparados a indivduos assintomticos /
normais (GARCIA; ARRINGTON, 1996).
Tem sido sugerido que o microtrauma tem origem
numa repetida e persistente sobrecarga do sistema mastigatrio,
causada por problemas posturais e hbitos parafuncionais. A
posio mais anteriorizada da cabea e o hbito de segurar o
telefone com o ombro, podem ocasionar tenso muscular e
articular, levando dor na musculatura esqueltica, incluindo dor
de cabea em pacientes com disfuno temporomandibular.
Hbitos parafuncionais como ranger de dentes,
mordedura de lbios e postura anormal de mandbula so
comuns e, geralmente no resultam em sintomas. Contudo,
sugeriu-se que estes hbitos possam iniciar ou perpetuar fatores,
em certos grupos de pacientes com disfuno.
Apesar das pesquisas disponveis e, das observaes
clnicas geralmente darem subsdio a estas informaes, o papel
CLVIS MARZOLA
96
exato dos hbitos parafuncionais em disfunes
temporomandibulares permanece obscuro, devido ao fato de
poucas pesquisas terem acessado diretamente estes aspectos.
Para assegurar que sintomas eventualmente
importantes no passem despercebidos no diagnstico de injrias
na regio de ATM, um procedimento sistemtico deve ser
seguido:
1. Inspeo:
Injrias de tecidos moles da regio articular so
examinadas buscando-se identificar eventuais perfuraes em
relao com a cavidade articular. importante atentar para o
canal auditivo externo, onde a presena de sangue poder indicar
fratura da parede anterior deste canal e perfurao da
articulao. Foram relatados quatro casos de sangramento no
canal auditivo externo relacionados deslocamento posterior do
processo articular da mandbula com fratura do osso do tmpano,
sendo este sangramento um sinal clnico muito importante, pois
poder ser causado por uma fratura da base do crnio
(PSIMOPOULOU et al., 1997).
Numa comparao de simetria na direo sagital,
pode-se notar aumento de volume na regio articular, que
geralmente indica deslocamento de um coto sseo fraturado.
importante observar uma mudana na linha mdia, que
aparente atravs da comparao entre dentes superiores e
inferiores, ou ainda, em indivduos edentados, atravs do desvio
lateral do mento.
2. Palpao:
Pela palpao, pode-se determinar dor por presso na
articulao, protruso de fragmentos deslocados ou desviados,
CLVIS MARZOLA
97
ou uma cavidade articular vazia. A palpao atravs da insero
do dedo no canal auditivo externo pode ser muito informativa.
Aqui, a cabea ou cndilo poder ser palpado facilmente, pois a
espessura de tecido neste local pequena.
3. Controle da ocluso:
Informaes apuradas sobre deslocamentos em
regio de ATM podem ser obtidas pela m ocluso dentria. Na
presena de um nmero suficiente de dentes, a ocluso original
poder ser reconstruda acuradamente pelas superfcies oclusais
e modelos, de forma que os desvios podero ser reconhecidos.
4. Avaliao da funo:
Os distrbios da funo podem ser reconhecidos mais
facilmente durante a mesma pelos seguintes critrios:
1. Medio da distncia interincisal em mxima
abertura;
2. Crepitao movimentao durante a palpao
sobre a articulao ou no canal auditivo;
3. Frico e estalido durante a funo; desvios laterais
em abertura ou mudanas repentinas no curso do movimento;
4. Queixas subjetivas durante a funo.
5. Exames radiogrficos:
De modo geral, devem sempre ser obtidas
radiografias em dois planos.
A contuso da ATM determina a dor durante o
repouso (menos intensa) e durante a funo (mais intensa). Se
nenhuma expanso est presente durante o movimento de
abertura, a cabea ou cndilo permanece fixo, cavidade
articular do temporal devido aos espasmos musculares. Sendo
assim, a mandbula desvia para o lado afetado no movimento de
CLVIS MARZOLA
98
abertura. Se h uma expanso, uma posio protetora
assumida, com desvio da linha mdia para o lado no afetado.
Radiograficamente, o aumento do espao articular e uma posio
ligeiramente anterior so vistos no lado afetado e, alm destas,
no h mudanas induzidas por trauma na articulao.
Deslocamentos da ATM sem fratura, as luxaes, so
acompanhados por sintomas tpicos que usualmente permitem o
diagnstico mesmo sem radiografias:
1. Estabilizao da mandbula em uma posio
aberta;
2. Em deslocamentos unilaterais, desvio da linha
mdia para o lado no afetado.
3. O deslocamento para anterior o mais freqente e,
um sintoma adicional, reconhecido durante a palpao lateral e
do canal auditivo externo, a cavidade articular vazia, sendo este
sintoma, porm mascarado pela hemoartrose que se instala logo
aps o trauma.
Onze (11) casos de deslocamento medial da cabea
ou cndilo mandibular ps-traumatismo lateral em regio de
mento, foram avaliados, sendo que ao exame de tomografia
computadorizada, notava-se esvaziamento da cavidade articular.
Estes pacientes apresentavam limitao de abertura bucal, sendo
que o tratamento no-cirrgico no obteve sucesso (AVRAHAMI;
RABIN; MEJDAN, 1997). Este tipo de deslocamento s seria
possvel com presena de fratura simultnea de corpo e ramo de
mandbula (KRGER; SCHILLI, 1986).
Na subluxao, a cabea ou cndilo mantido numa
posio anterior (modo A) ou posterior (modo B) em relao ao
disco articular. No modo A, o disco empurrado dorsalmente,
CLVIS MARZOLA
99
sendo possvel a abertura da boca e, na regio molar do lado
afetado, produz-se uma mordida aberta. Se a ocluso forada,
a mandbula retorna subseqentemente a uma posio mais
inferior. No modo B, a mandbula fica presa do lado envolvido
durante o movimento de abertura, porque o movimento de
translao impossvel do lado afetado. Assim, a linha mdia da
mandbula desviada para o lado afetado durante a abertura e,
como o processo articular da mandbula sem disco est adjacente
cavidade articular do temporal, observa-se mordida aberta na
regio de incisivos e, radiograficamente, um estreitamento do
espao articular.
As injrias traumticas ATM so consideradas como
a principal causas de desarranjo interno relacionado disfuno
do disco.
Uma ATM que funciona normalmente apresenta
movimentos de charneira e deslizamento e, durante a abertura
completa, o cndilo no s faz rotao completa sobre um eixo
de charneira, como tambm levado para frente, para uma
posio prxima poro mais inferior da eminncia articular.
Durante o funcionamento, o disco bicncavo permanece
interposicionado entre a cabea ou cndilo e a cavidade articular,
com a cabea ou cndilo permanecendo contra a fina zona
intermediria durante todas as fases de abertura e fechamento.
Na luxao anterior, o disco fica posicionado anterior
e medialmente cabea ou ainda, durante a abertura bucal, a
cabea ou cndilo movimenta-se sobre a banda posterior do
disco, retornando eventualmente relao normal disco/cndilo,
repousando na fina zona intermediria. Durante o fechamento, a
cabea ou cndilo desliza em sentido posterior, repousando
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100
sobre o tecido retrodiscal, com o disco retornando posio
luxada anterior e medialmente.
O exame do paciente geralmente revela sensibilidade
articular, podendo existir tambm sensibilidade muscular. Rudo
articular ouvido comumente durante a abertura, sendo o clique
recproco o sinal mais comum de luxao do disco, com reduo.
A abertura mxima em geral normal, surgindo um estalido
durante o movimento de abertura. Anatomicamente, o clique de
abertura corresponde restituio do disco uma posio mais
normal. O clique de fechamento (clique recproco) corresponde
ao fracasso do disco para manter sua posio normal entre a
cabea ou cndilo e a eminncia articular da temporal, sendo que
o deslizamento ocorre para frente, em posio deslocada no
sentido anterior. A crepitao pode estar presente, sendo
geralmente conseqncia da movimentao articular atravs de
superfcies irregulares.
As imagens obtidas atravs de radiografias planas de
ATM em pacientes com luxao anterior do disco podem ser
normais, ou ainda demonstrar alteraes sseas leves. Para que
se documente o deslocamento anterior do disco, podem ser
usadas artrografia da ATM, tomografia computadorizada ou ainda
imagens de ressonncia magntica.
Na luxao anterior do disco, sem reduo o
deslocamento do disco no pode ser reduzido e, assim, a cabea
ou cndilo incapaz de se deslocar em toda extenso anterior,
impedindo a abertura mxima e, causando desvio da mandbula
para o lado afetado.
Nestes pacientes no ocorre clique, pois so
incapazes de transportar a cabea ou cndilo at a parte
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101
posterior do disco. Esta ausncia de translao resulta em
restrio de abertura e desvio e, as excurses laterais para o lado
oposto tambm esto limitadas.
A avaliao radiogrfica de deslocamento do disco
articular sem reduo semelhante quela encontrada na
luxao anterior do disco com reduo, sendo que nas
radiografias planas de ATM podem parecer normais, enquanto na
artrografia, tomografia computadorizada e, nas imagens de
ressonncia magntica vieram a demonstrar o deslocamento
ntero-medial do disco. Contudo, neste distrbio, as imagens
feitas em posio de abertura mxima continuam mostrando o
deslocamento anterior (do disco na posio de abertura).
A doena articular degenerativa abrange uma
variedade de achados anatmicos, incluindo discos articulares
irregulares, perfurados ou danificados, em associao com
alteraes nas superfcies articulares, tais como superfcies
articulares achatadas, com eroses ou ainda com formao de
ostefitos. A doena articular degenerativa poder vir a ser uma
conseqncia de diversas causas, incluindo micro ou
macrotraumatismos repetidos, dor miofascial, ou uma progresso
da luxao do disco, com reduo, luxao do disco com
perfurao seguida de alteraes sseas. Deve-se ressaltar que
impossvel prever a progresso de uma patologia articular.
importante notar que no h necessariamente uma correlao
precisa da patologia com sinais e sintomas clnicos,
particularmente em relao dor.
Pacientes com doena articular degustativa
apresentam-se com dor diretamente sobre a ATM, associada com
clique ou crepitao. Em geral, h limitao bvia de abertura e,
CLVIS MARZOLA
102
os sintomas geralmente aumentam com a funo. Os achados
radiogrficos so variveis, porm geralmente revelam espao
articular reduzido, eroses na superfcie, ostefitos e
achatamento da cabea ou cndilo. Irregularidades na cavidade e
na eminncia articular do temporal tambm podem estar
presentes.
A anquilose intracapsular ou fuso da articulao
conduz a uma abertura mandibular reduzida que varia desde uma
reduo parcial da funo at a imobilizao completa da
mandbula. A anquilose intracapsular resulta da fuso do disco,
cabea ou cndilo e cavidade articular temporal, resultando na
formao de tecido fibroso, fuso ssea ou a associao de
ambas. A causa mais comum de anquilose envolve o
macrotraumatismo associado mais freqentemente com fratura
de cabea ou cndilo. Outras causas de anquilose incluem o
tratamento cirrgico prvio, que resultou na formao de cicatriz
e, em casos raros, infeces.
A avaliao do paciente revela restrio acentuada da
abertura mxima, desvio para o lado afetado e excurses laterais
reduzidas para o lado oposto. Caso a anquilose seja devida
primariamente a um tecido fibroso, a mobilidade da mandbula
ser maior do que quando a anquilose fosse devida leso
ssea.
A avaliao radiogrfica revelar superfcies
articulares irregulares da cabea ou cndilo e da cavidade
articular do temporal, com graus variveis de conexes
calcificadas, entre estas superfcies articulares.
A anquilose extracapsular, em geral, envolve o
processo coronide e o msculo temporal e, as suas causas mais
CLVIS MARZOLA
103
freqentes so o aumento de volume ou hiperplasia do processo
coronide, alm do traumatismo da rea do arco zigomtico. A
infeco em volta do msculo temporal poder tambm, produzir
a anquilose extracapsular.
Os pacientes podem apresentar inicialmente uma
limitao de abertura de boca, alm de desvio para o lado
afetado. Nestes casos, a restrio completa de abertura
extremamente rara, embora possa haver uma limitao dos
movimentos de lateralidade e em protruso, indicando que no h
anquilose intracapsular. A radiografia panormica em geral
mostra um alongamento do processo coronide. Uma radiografia
axial submento vrtex -, poder ser til na demonstrao do
impedimento causado por fratura do arco zigomtico, ou do
complexo zigomaticomaxilar.
A causa mais comum de fratura de processo articular
na infncia, a queda por bicicleta e, evoluindo em idade, passa-
se para injrias esportivas e, posteriormente para os assaltos,
alm dos acidentes automobilsticos. Uma queda resulta numa
fora axial contra o mento, propagando-se pelo corpo da
mandbula, at o processo articular e ATM. Quando de um golpe
na face, a fora dirigida horizontalmente e, mais ou menos
perpendicular ao corpo da mandbula, podendo resultar em
fratura no local de impacto e, possivelmente em fratura do colo do
processo articular da mandbula no lado oposto (KATZBERG;
WESTESSON, 1993 e HJORTH; MELSEN; MOLLER, 1997).
Os tipos de fratura de processo articular mais
encontrados em crianas foram constatados em maior incidncia
na regio de colo do processo articular, seguido por fraturas
CLVIS MARZOLA
104
intracapsulares (THORN; IIZUKA; HALLIKAINEN; NURMINEN;
LINDQVIST, 1997).
Aps uma fratura de processo articular, uma
hemoartrose poder separar as superfcies articulares, causando
mordida aberta posterior do lado afetado, com desvio da linha
mdia para o lado oposto. Uma fratura unilateral com
deslocamento ou desvio significante poder resultar em
superposio dos fragmentos com contato prematuros posterior
do lado afetado e, desvio da linha mdia da mandbula para o
mesmo lado. Uma fratura bilateral com deslocamento causar
contato prematuro bilateral em ambos os lados, sem desvio da
linha mdia e mordida aberta anterior. Em deslocamentos
unilaterais sem fratura, a linha mdia mandibular desviada para
o lado contralateral, com dificuldade de ocluso mais pronunciada
no lado afetado. Deslocamento bilateral, sem fratura, tender a
similar prognatismo com inabilidade quase completa de ocluso
de qualquer dente (ROWE; WILLIAMS, 1985).
Caso de fratura de processo articular da mandbula,
com penetrao deste na fossa craniana mdia, foi relatado,
sendo que nestas ocasies, freqentemente o diagnstico
tardio, provavelmente devido ao fato destas injrias serem raras,
com a falta de conhecimento, dificultando o correto diagnstico.
A concomitncia de outras leses tambm contribui para esta
dificuldade. Nesta ocorrncia, a paciente apresentou-se 11
semanas aps o trauma, com limitao de abertura bucal, dor
pr-auricular, contato prematuro do lado afetado associado
mordida aberta anterior, alm de desvio da linha mdia
mandibular. Este diagnstico foi confirmado atravs de
CLVIS MARZOLA
105
tomografia computadorizada (MELUGIN; INDRESANO;
CLEMENS, 1997).
Os sintomas seguintes apontam para dano induzido
por trauma na regio articular, sem permitir um diagnstico
especfico:
1. Dor na regio articular, espontnea, ou em resposta
presso;
2. Dor compresso (por presso no mento, em
direo posterior);
3. Edema na rea da articulao;
4. Limitao de funo, com diminuio da abertura
bucal;
5. Dor na regio da articulao durante a
movimentao;
6. M ocluso (sugere fratura de processo articular, se
no houver fratura de corpo da mandbula) e,
7. Distrbios do crescimento da articulao (de
desenvolvimento, adquiridos ou teraputicos).
As hiperplasias da cabea do processo articular e, as
neoplasias so leses que ocorrem com certa freqncia,
resultando em deformidades caracterizadas por laterognatismo,
promovendo o desvio da mandbula lateralmente, com
conseqente desvio da arcada dental inferior. No so raros os
casos de assimetria facial que, alm da m ocluso, constituem
um grande prejuzo esttico para o paciente.
O sinal mais evidente o afastamento das arcadas no
lado afetado pela leso, com os dentes posteriores afastando-se
cada vez mais e, se a leso evoluir, os transtornos da ocluso se
CLVIS MARZOLA
106
agravados, levando a um grande desvio da arcada inferior e, de
toda a mandbula para o lado oposto.
importante lembrar que tambm, h casos em que a
deformidade poder ser devida m formao de outras partes
da mandbula, como a atrofia ou aumento de volume do ramo ou
do corpo da mandbula em um dos lados, podendo acarretar
assimetria dos segmentos da face, comprometendo assim,
seriamente a esttica e a funo.
O tratamento preconizado consiste na exrese total do
processo articular.
A hiperplasia da cabea do processo articular uma
condio de hiperdesenvolvimento que poder levar assimetria
facial, laterognatismo, m ocluso e, disfuno articular. Ocorre
com certa freqncia na adolescncia, com aumento da
deformidade at o crescimento estar completo, usualmente no fim
da segunda dcada de vida do paciente. As caractersticas da
hiperplasia da cabea do processo articular incluem alm de
aumento volumtrico sseo, a curvatura para fora e, o
crescimento do corpo e do ramo da mandbula para baixo no lado
afetado, causando aumento da face e assimetria facial.
A hiperplasia unilateral deve ser diferenciada de
outras condies como hipertrofia hemifacial, representada por
um aumento unilateral de todas as estruturas moles e duras da
face, macrognatia (hipertrofia mandibular unilateral) e
laterognatia. A macrognatia unilateral descrita como hiperplasia
da cabea do processo articular unilateral, mais pronunciada com
respeito ao crescimento, assim apresentando com crescimento
total unilateral, inclinao inferior do corpo da mandbula e, desvio
do mento.
CLVIS MARZOLA
107
Laterognatismo facilmente diferenciado
radiograficamente devido aos processos articulares serem iguais
em tamanho, sendo o oposto da hiperplasia ou situaes
hipertrficas.
Os pacientes com hiperplasia destas estruturas
podem ser tratados favoravelmente por osteotomia unilateral do
ramo do lado afetado, sendo que em alguns casos, combinando a
osteotomia do tipo Le Fort I, para melhor restaurar a ocluso e a
simetria facial. A osteotomia bilateral do ramo necessria
naqueles casos em que ocorre uma rotao excessiva do
processo articular contralateral aps a osteotomia unilateral
(MOTAMEDI, 1996).
Dentre as neoplasias, os mais encontrados
encontram-se os osteomas e os condromas, bem como h relatos
de outras entidades, inclusive metstases de cncer de mama,
alm de outras neoplasias malignas. Caso de osteocondroma de
processo articular de mandbula e base de crnio sincrnico,
resultando em anquilose, foi relatado, afirmando-se que esta
leso surgindo da base do crnio extremamente rara
(KARRAS; WOLFORD; COTTRELL, 1996). O osteocondroma ,
sem dvida alguma, a mais comum das neoplasias benignas
sseas, representando cerca de 35 a 50 % do total, sendo que os
locais mais comumente afetados so o processo articular da
mandbula, alm do processo condilar, embora possam ocorrer
tambm no ramo, corpo e snfise mandibular.
O fibroma intra-articular outra neoplasia benigna
rara, no havendo casos relatados desta neoplasia, que consiste
de um ndulo fibroso denso, de crescimento lento, firmemente
aderido bainha do tendo, envolvendo mais freqentemente os
CLVIS MARZOLA
108
dedos, mos e punhos (LI; KITANO; TSUNEYOSHI; SONODA;
MIMURA, 1997).
Caso de neurofibroma no disco articular da ATM, foi
descrito em paciente com Neurofibromatose de Von
Recklinghausen, sendo tambm aqui relatado, que ainda no
existia nenhum caso desta leso em ATM (cpsula ou disco
articular) (VAN DAMME; FREIHOFER; DE WILDE, 1996). Caso
de fibroma intra-articular tambm foi apresentado (LI; KITANO;
TSUNEYOSHI; SONODA; MIMURA, 1997).
Dentre as neoplasias malignas, a ocorrncia de
condrossarcoma nos ossos do esqueleto facial extremamente
rara (1,4%), sendo que na ATM, a incidncia de condrossarcoma
um acontecimento excepcional, havendo apenas 13 casos
relatados na literatura (SESENNA; TULLIO; FERRARI, 1997).
Nesta rea, h um maior envolvimento da regio maxilonasal do
que da mandbula, devido talvez, provvel origem desta
neoplasia, a partir da poro cartilaginosa do nariz.
o0o
CLVIS MARZOLA
109
CAPTULO XX
SEMIOLOGIA DA ARTICULAO
TEMPORO MANDIBULAR
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