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NA ATENO BSICA
Trauma de Face
GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica
Ministro da Sade
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS
COMIT GESTOR
Coordenadora de Produo de Material Elza Berger Salema Coelho
Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner
Coordenador de AVA Antonio Fernando Boing
Coordenadora Acadmica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart
EQUIPE EAD
Douglas Kovaleski
Isabela Oliveira
Thays Berger Conceio
Carolina Carvalho Bolsoni
AUTORES
Aira Maria Bonfim Santos
Eduardo Meurer
REVISORES DE CONTEDO
Ana Lcia Ferreira de Mello
REVISOR EXTERNO
Eduardo Chaves de Souza
ASSESSORA PEDAGGICA
Marcia Regina Luz
Universidade Federal de Santa Catarina
EVENTOS AGUDOS
NA ATENO BSICA
Trauma de Face
Florianpolis
UFSC
2013
2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina.
Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.
ISBN
Ficha catalogrfica elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria responsvel:
Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074
FICHA CATALOGRFICA
4. Classificao.....................................................................................................................................14
4.1 Fratura nasal.................................................................................................................................................................................................................................................14
4.2 Fratura alvolo dentria..................................................................................................................................................................................................................15
4.3 Fratura de mandbula.........................................................................................................................................................................................................................16
4.4 Tero mdio da face.............................................................................................................................................................................................................................18
5. Avaliao diagnstica..................................................................................................................22
5.1 Avaliao inicial do paciente com trauma facial...............................................................................................................................................22
8. Resumo do mdulo........................................................................................................................24
Referncias.................................................................................................................................25
Autores.....................................................................................................................................27
Anexos.........................................................................................................................................29
APRESENTAO DO MDULO
Caro aluno,
Nesta etapa do curso vamos estudar conceitos e procedimentos fundamentais na abordagem inicial ao pa-
ciente que sofreu um trauma de face.
Inicialmente, revisaremos contedos sobre anatomia da face e epidemiologia do trauma de face. Sero de-
talhados tambm aspectos como os princpios gerais das fraturas e os tipos de fratura segundo estruturas
afetadas.
Embora saibamos que a maioria das situaes de trauma de face exigem encaminhamento para outros nveis
de ateno, importante que o cirurgio-dentista na ateno bsica saiba realizar avaliao inicial do usurio
que demanda o servio de ateno primria nessa condio aguda. Assim como tambm se qualifica a atuao
da odontologia na ateno bsica ao compreendermos as possibilidades de atuao frente ao trauma de face
no mbito da clnica geral.
O primeiro atendimento executado de forma correta e o encaminhamento realizado no momento apropriado
sero de grande importncia para a boa evoluo da situao de trauma de face.
Tenha um bom estudo!
A Coordenao.
Ementa da Unidade
Anatomia da face; princpios gerais das fraturas; etiologia das fraturas; fratura nasal; fratura de zigoma; fra-
tura de tero mdio da face; Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III; fratura de rbita; fratura de mandbula; fratura
alvolo dentrio.
Objetivos de Aprendizagem
Revisar a epidemiologia do trauma facial e suas causas, a anatomia do arcabouo facial e os princpios gerais
do tratamento das fraturas;
aprender a realizar a avaliao inicial do paciente com trauma de face e os procedimentos fundamentais a
serem realizados;
conhecer a classificao das fraturas de face;
saber realizar, quando necessrio, o encaminhamento dos pacientes com fratura de face aos servios espe-
cializados.
Carga Horria
30 horas
1. INTRODUO
Ainda que homens e mulheres se tornem conheci- Trivedy et al. (2011) demonstraram que os profissio-
dos por seus feitos, so reconhecidos por suas faces. nais das reas de medicina e de enfermagem sentem-
(Charles G. Child, III. Diretor do Departamento de Ci- -se aptos ao tratamento de laceraes em face e
rurgia, Faculdade de Medicina, Universidade de Mi- execuo de suturas. Porm, a avaliao de leses
chigan/USA, 1983). intrabucais, fraturas dentrias ou dos ossos da face
deixam-nos desconfortveis. A presena de um espe-
O desenvolvimento constante nas cincias bsicas e
cialista bucomaxilofacial muitas vezes necessria,
as descobertas de novas tecnologias vm proporcio-
mas na maioria das vezes ele se encontra na ateno
nando melhor capacidade no diagnstico e melhores
secundria e/ou terciria.
alternativas de tratamentos nas doenas e nos agra-
vos sade em geral. Esse fato refletiu em uma maior Por isso, torna-se importante o treinamento bsico
especializao nas reas do setor sade. Odontolo- dos cirurgies-dentistas (CD) que atuam em unidades
gia, coube a atuao no arcabouo facial e na cavida- de emergncia, como Unidade de Pronto Atendimen-
de bucal. to (UPA) ou nas prprias Unidades de Sade, para um
atendimento inicial do trauma de face, principalmen-
Mesmo os mdicos que atuam na regio da face,
te nos pacientes que no tenham apresentado fratu-
como otorrinolaringologistas ou cirurgies plsti-
ras mltiplas (politraumatizado) e comprometimento
cos, podem no estar acostumados manipulao
neurolgico importante. Nesses casos, j foram enca-
da ocluso dentria e tratamento dos ossos da face,
minhados pela equipe de atendimento a um hospital,
pois sua formao no contemplou aspectos relacio-
onde h presena de todas as especialidades.
nados aos dentes e ocluso. Muitas vezes, mesmo
na Odontologia, profissionais que se especializam em
outras reas no esto aptos ao diagnstico de fratu-
ras faciais, alm das fraturas da estrutura dental. O
especialista na Odontologia para atuar no Trauma de
Face o cirurgio bucomaxilofacial.
2. AES PREVENTIVAS
O trauma um problema mundial de sade pblica.
As leses por trauma intencional ou acidental afetam O conhecimento e a realizao de um simples procedi-
crianas, adolescentes, adultos jovens e idosos so mento de conteno temporria estabiliza o paciente,
prepara-o para um tratamento com o especialista em um
as principais causas de morte entre pacientes de 1 a segundo momento e permite um melhor prognstico.
44 anos e a quarta maior causa considerando-se to-
das as faixas etrias. Segundo dados da Organizao
Mundial de Sade (OMS), as leses em cabea e face As causas dos traumas de face so variadas, sendo
podem representar metade das mortes traumticas. as principais: a violncia (gerada tanto por huma-
Mas a morte por trauma uma pequena poro do nos como por animais), acidentes automobilsticos e
real problema. Diariamente, centenas de pacientes quedas. O gnero mais acometido o masculino e a
vtimas de traumas no fatais so levados ou procu- faixa etria varia, contudo a maior concentrao de
ram hospitais, UPAs ou Unidades de Sade. Milhes vtimas encontra-se na faixa de 20 a 30 anos de idade,
so gastos com essa epidemia, seja no atendimento afetando as pessoas em suas idades mais produtivas.
direto ou indireto, quando da impossibilidade de o in-
divduo continuar a executar seus trabalhos dirios, As fraturas dos ossos nasais, do zigoma e da mand-
afetando toda a cadeia produtiva e provocando pre- bula como as mais incidentes, podendo ocorrer tam-
juzos ao sistema de sade e ao oramento familiar. bm fraturas dentrias ou dentoalveolares ou fra-
turas mais complexas, do tipo naso-orbitoetmoidal,
Os traumas de face se no forem reparados de manei- fraturas Le For I, Le Fort II ou Le Fort III, variando a
ra adequada e no momento adequado podem evoluir prevalncia conforme regio geogrfica.
para srias sequelas estticas e funcionais. As defor-
midades permanentes ao paciente, quando no o li-
mitam funcionalmente, muitas vezes deixam seque-
las psicolgicas importantes, alterando a sua relao
com a sociedade.
TRAUMA DE FACE 8
3. CONCEITO
Nesta etapa, vamos estudar aspectos conceituais sobre o trauma de face, importante para a compreenso des-
te contedo. Vamos relembrar algumas questes sobre anatomia da face, que fundamentam o atendimento
ao paciente traumatizado, bem como estudar os princpios gerais do tratamento das fraturas.
parietal (2),
temporal (2),
occipital (1);
esfenoide (1); e
etmoide(1).
Osso nasal
Fissura supra-orbital Glabela (do osso frontal)
[forame] (do osso frontal)
Sutura coronal
TRAUMA DE FACE 9
Processo zigomtico do osso temporal
Sutura coronal Tubrculo articular do osso temporal
Fossa temporal Linha temporal superior
Linha temporal inferior
Ptrion
Parte escamosa
Asa maior do esfenide do osso temporal
Glabela (do osso frontal)
Fissura supra-orbital
[forame] (do osso frontal) Sutura lambdide
Lmina orbital
do etmide Sutura do osso
Osso lacrimal temporal para a artria
temporal mdia
Osso nasal
Fossa do Protuberncia
saco lacrimal occipital externa
Osso occipital
Processo frontal Meato acstico externo
do maxilar (do osso temporal)
Forame infra-orbital Processo mastide
(do maxilar) do osso temporal
Espinha nasal anterior Cabea [caput] do processo condilar
(do maxilar) (da mandbula)
Processo alveolar Incisura da mandbula
do maxilar
Processo coronide da mandbula
Formae zigomaticofacial
(do osso zigomtico) Ramo da mandbula
Linha oblqua da mandbula
Processo temporal
do osso zigomtico Corpo da mandbula
Arco zigomtico Forame mental (da mandbula)
Fonte: Netter, Frank H. (2011).
Na face, o nico osso mvel a mandbula, os demais no teto, pelos ossos frontal e esfenoide;
ossos se articulam por unies fixas, as suturas.
os ossos zigomticos, maxila e tambm esfenoide
formam a parede lateral;
importante saber que alguns ossos constituem estru-
turas limites de comunicao entre o crnio e a face. As- a parede medial formada pelos ossos lacrimal,
sim, fraturas nesses ossos muitas vezes indicam comu- etmoide, esfenoide e maxilar; e
nicao com a cavidade craniana, agravando o quadro
clnico. Sinais e sintomas especficos podem ser identi- o assoalho delimitado pelos ossos palatino, ma-
ficados nesses casos e sero abordados no decorrer do xila e zigomtico.
texto e descries dos tipos de fraturas existentes.
Assim, fraturas em ossos como zigoma ou maxila po-
dem envolver a cavidade orbitria.
Anatomicamente, deve-se ter em mente alguns as-
pectos: o teto da cavidade nasal, local onde se encon-
tra o osso etmoide, constitui tambm o assoalho da
cavidade anterior do crnio. A cavidade orbitria
constituda:
TRAUMA DE FACE 10
Figura 2 Cavidade Orbitria. Composta pelos ossos frontal, lacrimal, esfenoide, etmoide, maxilar e zigoma.
Spheno + Temporo
lateral skull base Orbital roof
Apex
region
Frontal
cranial
vault
Lateral
orbital
UCMP wall
Medial
ZM
ICMP orbital
wall Orbital
floor
LCMP
As fraturas do tero mdio da face geralmente envol- 4. A articulao entre os dentes e o osso mvel,
vem mais de um osso, sendo descritas como fraturas realizada pelo ligamento periodontal. Importante:
do complexo zigomtico-maxilar, complexo zigom- a desarticulao dos dentes do interior desse pro-
tico-orbitrio, fratura naso-orbitoetmoidal (NOE). cessos (desarticulao dos dentes do alvolo), seja
Fraturas envolvendo a cavidade orbitria podem ter seu total deslocamento, avulso ou sua luxao,
comunicao com a cavidade mdia da base crnio, segue princpios de fixao para articulaes, fixa-
seio frontal, cavidade nasal ou seio maxilar. A maior o semirrgida, para evitar o processo de anquilo-
ou menor quantidade de ossos envolvidos na fratura se da articulao.
e a existncia ou no de comunicaes com a cavida-
de craniana em um paciente vtima de trauma ditar 5. O forame infraorbitrio est localizado na pare-
a severidade da fratura. de antero-lateral da maxila, ligeiramente abaixo
da borda orbitria inferior. Fratura nessa regio
Os pacientes vtimas de trauma podem apresentar
e no osso zigomtico pode comprometer o nervo
fraturas severas de face, com comprometimento neu-
infraorbitrio e gera como sinal a parestesia da re-
rolgico e devem ser encaminhados aos hospitais de
gio infraorbitria.
referncia ou podem apresentar fraturas de um nico
osso isoladamente, fratura de arco zigomtico ou fra- 6. A mandbula possui uma forma de ferradura,
tura de mandbula e ir procura de atendimento nas sendo a poro central denominada corpo da man-
UPAs ou Unidades de Sade dias aps o trauma. dbula e as projees laterais os ramos mandibula-
Ainda como acidentes anatmicos importante des- res. O ngulo mandibular a regio onde o corpo e
tacar: o ramo se unem. Na sua face lateral h a insero
do msculo masseter, principal msculo da masti-
1. A presena do seio frontal, cavidade existente
gao. Fraturas no ngulo mandibular podem ser
no osso frontal. A fratura da sua parede posterior
deslocadas pela ao do masseter.
gera a comunicao com a base anterior da cavi-
dade craniana. 7. O mento a projeo mais anterior do corpo
da mandbula, tambm chamada de snfise men-
2. Os seios maxilares, cavidades existentes nos os-
tual. Fraturas podem ocorrer na regio sinfisria
sos maxilares relacionam-se com a cavidade bucal
ou parassinfisria (lateralmente snfise). Na face
(processo alveolar da maxila) e com o assoalho da
medial h a insero dos msculos geniohioideos
cavidade orbitria.
e genioglosso. Fraturas parassinfisrias bilaterais
podem ocasionar a retruso mandibular e retro-
3. Os processos alveolares, maxilares ou mandi-
projeo lingual, provocando obstruo das vias
bular, onde se articulam os dentes superiores ou
areas superiores.
inferiores. Importante: a fratura do processo al-
veolar tratada com os princpios de uma fratura
ssea, fixao rgida.
TRAUMA DE FACE 11
Figura 3 Mandbula, vista frontal e vista lateral.
Mandbula - Vista anterior Mandbula - Vista Lateral
Cabea da mandbula
Proc. condilar Proc. coronide Proc. coronide Fvea piengidea
Incisura da mandbula
Proc. condilar
Ramo da mandbula
Eminncias alveolares
Linha oblqua
Ramo da mandbula
Arco alveolar
Ramo da mandbula
Parte alveolar Parte alveolar
8. O canal mandibular inicia-se na face medial do dbula insere-se o msculo pterigoideo lateral. A
ramo da mandbula, no forame mandibular e atra- fratura da cabea da mandbula gera como sinal
vessa todo o corpo mandibular, onde passa o nervo o desvio lateral da mandbula para o lado fratura-
alveolar inferior, responsvel pela sensibilidade do no movimento de abertura bucal. Esse tipo de
dos dentes inferiores e lbio inferior. A parestesia fratura pode gerar anquilose do processo articular
nessas regies sinal de fratura mandibular. da mandbula e consequente impossibilidade de
abertura bucal.
Figura 4 Esquema demonstra o trajeto do nervo alveolar inferior percorrendo o
canal mandibular.
12. O arco zigomtico formado pelos ossos zigo-
mtico (processo temporal do osso zigomtico) e
Danger zone
NO MANS LAND pelo osso temporal (processo zigomtico do osso
temporal). Localiza-se na poro lateral da face. A
fratura do arco zigomtico pode limitar a abertura
bucal devido ao aprisionamento do msculo tem-
poral ou do processo coronoide da mandbula.
Figura 5 Arco zigomtico, composto pelos ossos zigomtico e temporal.
Mandibular canal/
Inferior alveolar nerve
Fonte: AOCMF Trauma.
TRAUMA DE FACE 12
3.2 Princpios gerais do tratamento das fraturas de fratura ou da abordagem cirrgica, o procedi-
mento inicial o posicionamento dos dentes em
As fraturas faciais podem ser causadas por quedas
sua ocluso correta, e a seguir prossegue-se com
ou acidentes esportivos, de trabalho, automobilsti-
a reduo apropriada dos fragmentos. O estabe-
co, de bicicleta, de moto e tambm por agresses por
lecimento de uma ocluso adequada por meio da
armas de fogo e atropelamentos. A maior incidncia
fixao dos dentes com fio de ao denominado
de traumas de face encontra-se nos acidentes com
Fixao intermaxilar (FIM) ou Bloqueio maxilo-
condutores de motocicletas. Os traumatismos podem
mandibular (BMM). Esse bloqueio promove uma
ocorrer em diferentes localizaes da face, uma vez
conteno dos segmentos fraturados. No transo-
que dependem do tipo de injria, da direo e da for-
peratrio serve como guia para a colocao das
a do impacto.
miniplacas e parafusos de fixao, e, caso a cirur-
importante saber que, para o sucesso do tratamen- gia no seja realizada de forma mediata ao trau-
to do trauma, o fator tempo muitas vezes determi- ma, proporciona uma conteno provisria e um
nante. Pode-se dividir a abordagem desse problema maior conforto ao paciente. Assim, na impossibi-
de sade pblica em trs fases: lidade de execuo imediata da cirurgia, o estabe-
o pr-trauma, com os cuidados de preveno; lecimento provisrio da ocluso do paciente, com
contenes por meio de fios de ao, resinas ou ata-
o atendimento do traumatizado, nas primeiras duras, mantm o paciente preparado para aguar-
horas do ocorrido, considerado como momento dar a oportunidade cirrgica.
ideal; e
Existem diversas tcnicas utilizadas para realizao
o tratamento ps-trauma, considerado nos casos do bloqueio maxilomandibular, sendo que a mais fre-
onde se passou um tempo a mais do que o indicado quente a utilizao de uma barra metlica (arco de
para o traumatizado receber o devido tratamento, Erich) que fixada em cada arcada com fio de ao e
o que poder fatalmente provocar sequelas, como ento se fixa o arco mandibular ao arco maxilar.
pseudoartroses, anquiloses, perda de tecidos, os- Figura 6 Bloqueio maxilo-mandibular com barras de Erich. Restabelecimento da
ocluso dentria.
teomielites etc.
4. CLASSIFICAO
Nesta etapa, vamos aprofundar nosso conhecimento sobre alguns tipos de trauma de face, segundo sua loca-
lizao e regio da face afetada: ossos nasais, processos alveolares, arco zigomtico, mandbula e tero mdio
da face.
Figura 9 Paciente com fratura dos ossos prprios do nariz. Reparar o desvio nasal.
O paciente medicado com analgsico e antibitico.
Deve ser orientado manuteno de dieta lquida e
pastosa por 15 dias, at nova avaliao pelo CD. Ge-
ralmente, aps 15 dias, a conteno com fio de ao
(fixao rgida) trocada para uma conteno com
fio de nylon (fixao semirrgida), preservando-se a
funcionalidade do ligamento periodontal. A realiza-
o de higiene bucal com escovao de forma delica-
da no local machucado e bochecho com digluconato
de clorexidine 0,12%, trs vezes ao dia importante
at nova avaliao. Os dentes devem ser acompa-
nhados quanto futura necessidade de tratamento
4.2 Fratura alvolo dentria endodntico, permanecendo este paciente aos cuida-
As fraturas alvolo dentrias quando no associadas dos do CD.
a outras faturas em face podem comumente ser tra-
tadas pelo cirurgio-dentista, sem a necessidade do
Voc deve acessar o Anexo A e ver os inmeros deta-
especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi- lhes a respeito da prescrio medicamentosa proposta
lofacial (CTBMF). Geralmente, essas fraturas afetam acima. Acesse tambm o Anexo C quando o indivduo a
os tecidos moles adjacentes, causando abrases, con- ser medicado uma criana.
tuses, laceraes, que devem ser avaliadas quanto
presena de corpos estranhos no seu interior, limpas
e suturadas quando necessrio. Comumente os lbios
e o tecido gengival so lacerados e necessitam de su-
turas. importante observar a presena de leso em
regio de mento, principalmente em crianas. Leses
em mento so sugestivas de fratura da cabea da
mandbula, e h o risco de anquilose da articulao
tmporo-mandibular se no tratada corretamente.
TRAUMA DE FACE 15
Figura 10 Fixao dos dentes que sofreram trauma com fio de ao e resina.
Figura 12 Fratura cominutiva em regio de ngulo de mandbula e fratura bilateral. As fraturas em mandbula ocasionaro alterao na ocluso do paciente.
TRAUMA DE FACE 16
As fraturas tambm podem ser compostas quando esto associadas a laceraes da mucosa e h a exposio do fragmento
fraturado ao meio bucal.
O paciente apresenta Figuras 13 e 14 Radiografa panormica evidenciando trao de fratura em mandbula. Paciente com impossibilidade de ocluir.
dor, salivao abundan-
te, dificuldade de de-
glutio, alterao da
mordida ou impossibili-
dade de fechar ou abrir
a boca. A parestesia em
lbio inferior pode estar
presente nos casos de
comprometimento dos
nervos alveolar inferior
ou mentual. Deve-se apalpar o contorno mandibular
procura de degraus e movimentao dos fragmentos
mandibulares. Fraturas perceptveis ao exame fsico
no necessitam de radiografias, mas caso no sejam
identificadas clinicamente o uso de radiografia pa-
normica evidenciar a presena e o local da fratura.
Radiografias laterais oblquas de mandbula, Pstero
Anterior (PA) de mandbula e radiografias oclusais
podem ajudar no diagnstico. O encaminhamento
tomografia computadorizada ser necessrio para o
diagnstico definitivo e o tratamento da fratura. Rea-
lizam-se as suturas quando necessrio e importante
se proceder a conteno provisria da fratura com
Bloqueio maxilo-mandibular ou bandagens.
Figuras 15 a 17 Radiografia PA evidenciando trao de fratura em mandbula. Fratura composta, observar a exposio ssea na cavidade bucal. Fratura fixada em momento
cirrgico com miniplaca e parafuso.
TRAUMA DE FACE 17
O paciente deve ser orientado manuteno de die- Durante a palpao e presso dos dentes da maxila
ta lquida e pastosa, higiene bucal com escovao e h a mobilidade de todo o processo alveolar da ma-
bochecho com digluconato de clorexidine 0,12%, trs xila em bloco. Pode haver concomitantemente fra-
vezes ao dia. Sua medicao deve conter analgsico, turas alveolares ou a fratura da maxila em mais de
anti-inflamatrio e antibitico (comumente amo- um fragmento, tendo-se a necessidade de se fixar
xicilina) e deve-se encaminh-lo ao especialista em os fragmentos provisoriamente. A fixao pode ser
CTBMF. A solicitao da Tomografia Computadoriza- realizada pelo cirurgio-dentista, unindo os dentes
da de mandbula e exames complementares pr-ope- uns aos outros atravs de um fio de ao e resina. O
ratrios agiliza o encaminhamento cirurgia. paciente deve ser encaminhado ao especialista em
CTBMF, pois so fraturas que necessitam de reduo
e fixao cirrgicas, sob anestesia geral.
A lacerao em mento leva suspeita de fratura da ca-
bea da mandbula. O no diagnstico dessa fratura, Casos que no necessitam de estabilizao dos frag-
principalmente em crianas, poder levar completa mentos podem ser encaminhados para o ambulatrio
imobilizao da mandbula pelo processo de anquilose,
do especialista em CTBMF para programar a cirurgia.
trazendo prejuzos em sua sade.
Os pacientes so orientados a manterem dieta lquida
ou pastosa e higiene bucal, com escovao cuidadosa
e bochecho com Clorexidine 0,12% trs vezes ao dia.
So medicados com anti-inflamatrio e antibitico. A
Voc deve acessar o Anexo A e ver os inmeros deta- solicitao de uma Tomografia Computadorizada para
lhes a respeito da prescrio medicamentosa proposta
acima. Se o indivduo acometido for uma criana acesse
maxila agiliza o processo de planejamento cirrgico.
Anexo C.
Voc deve acessar o Anexo A e ver os inmeros deta-
lhes a respeito da prescrio medicamentosa proposta
acima. Acesse tambm o Anexo C quando o indivduo a
4.4 Tero mdio da face ser medicado uma criana.
TRAUMA DE FACE 18
Essas fraturas ocorrem em impactos maiores e normalmente os pacientes apresentam outras fraturas no
corpo ou outras complicaes provenientes do trauma e so levados para hospitais de referncia, onde h a
presena de diferentes especialidades que cuidaro do caso. O tratamento das fraturas faciais ser realizado
em um segundo momento, aps a estabilizao do quadro clnico, pelo especialista em CTBMF integrante da
equipe hospitalar.
Fratura naso-orbitoetmoidal
No esquea de acessar o Anexo A e ver os inmeros detalhes a respeito da prescrio medicamentosa proposta acima. Se o
indivduo acometido for uma criana acesse Anexo C.
TRAUMA DE FACE 19
Fratura do zigoma
Os impactos laterais, na regio da bochecha, muitas vezes causam fratura do complexo zigomtico-maxilar,
osso zigomtico isoladamente ou do arco zigomtico. O paciente apresenta equimose periorbitria, podendo
haver diplopia, dificuldade de abertura bucal e afundamento da regio zigomtica da face (ma do rosto). O
paciente refere alterao da ocluso nos casos em que o pilar zigomtico da maxila est envolvido. palpao
percebe-se a presena de degrau na regio fraturada.
Figura 24 e 25 Desenhos esquemticos de fraturas zigomtico-maxilares. Apenas o arco zigomtico envolvido e envolvimento de todo o zigoma
4
3
Figura 26 Paciente com fratura em arco zigomtico apresentando dificuldade de abertura bucal e afundamento da regio zigomtica (ma do rosto)
TRAUMA DE FACE 20
Figura 27 Paciente com fratura em complexo zigomtico maxilar apresentando
equimose periorbitria.
TRAUMA DE FACE 21
5. AVALIAO DIAGNSTICA
Agora, vamos acompanhar informaes importantes sobre a avaliao diagnstica. Confira questes rela-
cionadas avaliao inicial do paciente que se apresenta com trauma de face e as aes possveis de serem
realizadas para estabilizao do quadro clnico. Aps essa etapa de avaliao primria, seguimos com proce-
dimentos subsequentes para uma investigao mais aprofundada.
5.1 Avaliao inicial do paciente com trauma facial ceraes promovem grandes sangramentos, que
dificultam a avaliao inicial.
Os traumas na regio facial podem resultar em injrias
nos tecidos moles, como abraso, contuso ou lacera- 3. Deve-se fazer uma avaliao do grau de cons-
es; injria aos dentes, como fraturas, deslocamentos cincia do indivduo e lembrar a proximidade da
dentrios ou avulso dentria; e comprometimento do coluna cervical. No devem ser realizados movi-
arcabouo sseo da face, como: fratura nasal, fratura mentos bruscos da cabea at que se tenha retira-
do zigoma, do arco zigomtico, da maxila, das estru- do a suspeita de fraturas em coluna cervical. Em
turas supraorbitrias e do complexo naso-orbitoet- pacientes com grau de conscincia comprometido
moidal. Essas injrias podem estar associadas ou no a deve-se imobilizar o pescoo com colar cervical no
traumatismos em outras regies do corpo. primeiro momento.
Pacientes politraumatizados e com comprometi-
mento neurolgico na escala de coma de Glasgow
abaixo de 15 comumente so levados ao hospital de Perguntas quanto existncia de alergias ou doenas
referncia, onde seguindo os princpios do ATLS (Ad- crnicas e uso de medicamentos devem ser questionados
antes da administrao de qualquer medicamento inicial.
vanced Trauma Life Suport) sero atendidos por equipe
especializada e avaliados pelo cirurgio bucomaxilo-
facial. Porm, pacientes sem comprometimento neu-
rolgico evidente ou risco de morte podem procurar O paciente deve ser medicado contra o processo in-
as unidades de sade e as UPA no mesmo dia do trau- flamatrio, portanto, administrando anti-inflama-
ma ou em dias subsequentes. Por isso importante o trio, que como sabemos so tambm analgsicos.
conhecimento dos princpios fundamentais de ava- Caso necessrio, realiza-se a administrao de soro
liao e do tratamento cirrgico das fraturas faciais. fisiolgico para hidratao do paciente. Em pacientes
debilitados e que no esto se alimentando devido ao
trauma, pode-se administrar soro glicosado 5%. Em
Antes da avaliao fsica completa e da obteno deta- algumas situaes a administrao de corticoide en-
lhada do histrico do trauma, deve-se ter ateno s le- do-venoso (EV) necessria para controle do edema.
ses que exigem cuidados imediatos.
Informaes quanto a imunizaes prvias impor-
tante e a imunizao com a antitetnica (VAT) deve
ser realizada.
A avaliao primria consiste:
Somente aps a avaliao inicial e certificao da es-
1. No exame da estabilidade cardiopulmonar, ga- tabilidade do quadro clnico do paciente deve-se pas-
rantindo que as vias areas estejam desobstrudas sar para uma avaliao mais especfica. A histria do
e o paciente esteja ventilando adequadamente. trauma deve ser obtida da forma mais completa pos-
Deve-se verificar a presena de objetos na cavida- svel, pois informaes quanto ao tempo do ocorrido
de bucal, como prteses fraturadas, fragmentos e da busca por atendimento, tipo de agente causador,
dentrios ou objetos que possam ser aspirados direo do impacto, ocorrncia ou no da perda de
pelo paciente. As fraturas em mandbula podem conscincia, sinais e sintomas atuais, iro direcionar
provocar obstruo das vias areas superiores e a gravidade e provveis locais de fraturas. Perguntas
nesse momento a elevao manual da mandbula, que podem facilitar a compreenso do fato causador
a utilizao de um guedel ou a entubao podem do trauma:
manter a via respiratria adequada. Uma bomba
de aspirao e um foco luminoso so indispens- Quando ocorreu o acidente?
veis para melhor aspirao do contedo intrabu-
Como ocorreu o trauma?
cal e avaliao da cavidade bucal.
Houve perda de conscincia?
2. Sangramentos de grande proporo devem ser
contidos, a aplicao de curativos compressivos, Foi realizado algum tratamento prvio?
pinamento de vasos e suturas devem ser reali-
Quais os sintomas do momento?
zados. A face e a cavidade bucal so estruturas
altamente vascularizadas e mesmo pequenas la-
TRAUMA DE FACE 22
Se h dor, onde esta se localiza? cirrgica. Assim, o tratamento pode ser realizado de
5 a 15 dias aps o trauma, um tempo suficiente para
H alterao dos sentidos (viso, audio)? a reduo do edema, pois em sua presena, que au-
Alterao da ocluso dentria? menta nos dois primeiros dias, fica difcil a realizao
da reduo cirrgica. Contudo, muitas vezes algum
Dificuldade na abertura da boca? tratamento para conteno das fraturas necessrio
at que se realize o tratamento definitivo. Quando a
A inspeo da face deve procurar a presena de abra-
permanncia do segmento fraturado dificultar a es-
ses, contuses, laceraes e edemas. A palpao de-
tabilizao do quadro clnico do paciente, como em
talhada das reas traumatizadas deve ser realizada
fraturas bilaterais de snfise mandibular, com proje-
de forma bilateral, comparando-se os dois lados da
o posterior da lngua e obstruo das vias areas,
face e procurando-se alteraes de contorno da ana-
h a necessidade imediata do encaminhamento deste
tomia facial.
paciente a um hospital de referncia.
O momento ideal para o tratamento definitivo das in-
jrias da face depende de diversos fatores. Em geral Vamos abordar o Anexo A para prescrever anti-inflama-
melhor tratar as fraturas o mais cedo possvel, evitan- trio. No Anexo B voc tem informaes sobre ttano e
do-se infeces e perda do contorno anatmico, que como fazer a imunizao quando necessria. Se o indiv-
duo acometido for uma criana no esquea de acessar o
dificultaria a reduo anatmica. Porm, em muitos
Anexo C e veja as opes teraputicas.
casos, necessrio a completa estabilizao do qua-
dro clnico do paciente, atrasando a oportunidade
TRAUMA DE FACE 23
6.4 Fraturas rior da maxila entre os indicadores e o polegar e a
presso desse segmento procura de movimentao
A presena de alterao do contorno facial, como
ou crepitao.
afundamentos e degraus, indicativo de fratura. A
palpao do contorno orbitrio evidenciar fraturas Realiza-se a palpao da raiz nasal procura de cre-
em rbita, podendo estar comprometido o osso fron- pitao em ossos nasais.
tal, o zigoma ou a maxila. A alterao da viso, fre-
A alterao da mordida, descrita pelo paciente tam-
quentemente a diplopia, pode evidenciar fratura de
bm sinal de fratura na maxila ou mandbula. A
assoalho orbitrio, e a impossibilidade de movimen-
mandbula deve ser palpada de forma bimanual. Ava-
tao do globo ocular significa o aprisionamento dos
lia-se a margem mandibular procura de alteraes
msculos da rbita entre os fragmentos. Alterao
de contorno e, de forma firme, verifica-se a presena
em pupila pode significar alteraes neurolgicas.
ou no de mobilidade entre os segmentos do corpo
A palpao do pilar zigomtico e do arco zigomtico mandibular e ramo. A presena de mordida aberta
evidenciar a presena ou no de degraus, indicando anterior e impossibilidade de fechamento da mordi-
a possvel fratura do complexo zigomtico-maxilar. da indicativo de fratura bilateral da cabea articu-
Para se avaliar a mobilidade da maxila, a cabea do lar da mandbula (cndilo). Desvio de lateralidade no
paciente deve ser estabilizada na fronte com uma das movimento de abertura bucal indicativo de fratura
mos. Prossegue-se com a apreenso da regio ante- do cndilo do lado para o qual ocorreu o desvio.
As fraturas da face devem ser tratadas cirurgicamen- cirurgia. Fraturas complexas, evidenciadas visual-
te pelo especialista em CTBMF. Entretanto, o paciente mente, no necessitam de exames radiogrficos pr-
traumatizado pode procurar servios de emergncia vios. Nestes casos, a solicitao direta da tomografia
(UPA) ou Unidades de Sade. Nesse caso, o primeiro computadorizada imprescindvel para delimitao
atendimento pode ser realizado por CD generalista, da fratura e planejamento cirrgico. Assim, econo-
que proceder a avaliao da situao, sua medicao miza-se tempo e exames radiogrficos, que no se-
e a realizao de determinados procedimentos, como riam suficientes ao tratamento.
a conteno da fratura com bandagens ou fios de ao,
Cada fratura apresenta sinal, sintoma e tratamento
proporcionando conforto ao paciente at o momento
especficos, que devem ser conhecidos pelas equi-
do tratamento definitivo.
pes das Unidades de Sade e pelos profissionais que
O encaminhamento para servios especializados de- atuam nas UPA, para que agilizem o primeiro atendi-
ver levar em conta a solicitao de exames pr-ope- mento e encaminhamentos necessrios ao tratamen-
ratrios, baseados na histria mdica do paciente, o to do paciente.
que possibilitar a maior agilidade no preparo para
8. RESUMO DO MDULO
Caro aluno,
Neste mdulo vimos questes importantes sobre o trauma de face. Compreendemos melhor aspectos sobre o
tratamento e a abordagem na Ateno Bsica, para identificar eventuais agravos sade e realizar o correto
encaminhamento de eventos agudos. Lembre-se de que voc pode consultar este material sempre que neces-
srio. Mantenha-se sempre atualizado sobre o assunto. Bom aprendizado!
TRAUMA DE FACE 24
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TRAUMA DE FACE 26
AUTORES
Eduardo Meurer
Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS; Membro Titular do Colgio Bra-
sileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Membro da International Association of Oral and Ma-
xillofacial Surgery IAOMS; Fellow International Team for Oral Implantology; Fellow AOTrauma. Chefe do
Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes, So
Jos / SC HRSJ.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6063064728946713
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Universidade Federal de Santa Catarina
EVENTOS AGUDOS
NA ATENO BSICA
Trauma de Face
Anexos
Prescrio de medicamentos em Trauma de Face
Autor: Rubens Rodrigues Filho
Florianpolis
UFSC
TRAUMA DE FACE - ANEXOS
2013 28
O mundo contemporneo vem sendo marcado pelo aqueles capazes de atuar sobre o processo inflamat-
crescimento rpido da violncia e dos acidentes en- rio, em que a dor tambm est presente. Tambm po-
volvendo veculos motorizados, prtica de esportes, der ser prescrito antibiticos, pois como foi visto, o
etc. Este cenrio coloca o cirurgio dentista em esta- trauma de face envolve no somente fraturas sseas
do de ateno, pois como resultado de muitas ocor- ou dentais, mas tambm tecidos moles e no inco-
rncias temos indivduos com leses faciais impor- mum termos solues de continuidade tecidual de-
tantes envolvendo ossos, dentes e tecidos moles. A terminando ou favorecendo a infeco. importante
gravidade de tais acidentes varia, podendo levar at salientar ainda que, estando na Unidade de Sade ou
mesmo ao bito. O envolvimento do cirurgio dentis- UPA, voc tem tambm a opo de prescrever medi-
ta, seja clinico geral ou cirurgio bucomaxilo facial, camentos injetveis, o que pode favorecer os resulta-
fundamental e vai desde o diagnstico at interven- dos teraputicos desejados.
es complexas decisivas na manuteno da vida.
Apresentamos uma srie de opes para a prescrio,
Antes, durante e aps qualquer interveno envol- voc pode escolher uma delas, todas so indicadas.
vendo trauma de face poder ser necessrio o uso Lembre sempre que nenhum dos medicamentos lis-
de medicamentos sistmicos que podem ser, basica- tados soluciona todos os casos, havendo em algumas
mente, analgsicos, ou seja, com ao restrita a dor; situaes a necessidade de trocas ou ajustes de doses.
ANEXO A
Vamos iniciar pelos princpios gerais de tratamento Quadro 1 Especialidade farmacutica com base em derivados do paraminofenol
ou do acetaminofeno*
das fraturas. Nas diferentes possibilidades de uso dos
medicamentos, os anti-inflamatrios no esteroidais Especialidades farmacuticas com base em derivados do
ou mesmo os esteroidais, so os mais empregados
porque os indivduos acometidos por trauma de face paraminofenol ou do acetaminofeno
apresentam em funo do trauma, processo infla- Dosagem e administrao
matrio, portanto, dor associada. Voc pode optar
ainda por iniciar o tratamento medicamentoso pelo Comprimidos de 500mg ou 750mg.
uso de dipirona ou paracetamol. Outra opo so as Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 horas ou de 6
em 6 horas, respectivamente
associaes de analgsicos, abaixo temos indicaes
de doses e intervalos de administrao. No esquea Em gotas, 500mg, 650mg ou 750mg.
que a prescrio de antibiticos sempre uma pos- Administrar 55 gotas a cada 6 horas.
sibilidade, principalmente quando temos soluo * Todos os medicamentos desta tabela so paracetamol (anilidas). A concetrao
de continuidade, que sugere contaminao da feri- padro de 500mg, sendo a dose ajustada de acordo com a sintomatologia e dose
mxima recomendada.
da. Sugerimos que voc d preferncia aos medica-
mentos injetveis principalmente no momento do b) Derivado da pirazolona (atividade basica-
atendimento, quando o individuo ainda est dentro mente analgsica)
de uma Unidade de Sade ou UPA. Assim que ele for
para a sua casa, a preferncia recai sobre os medica- Os derivados da pirazolona (dipirona) apresentam
mentos dados por via oral. atividade basicamente analgsica. Observe a prescri-
o medicamentosa para usurios adultos:
a) Derivados do paraminofenol ou do acetami- Quadro 2 Especialidade farmacutica com base em derivados da pirazolona
nofeno
Os derivados do paraminofenol ou do acetaminofeno Especialidades farmacuticas com base em derivados da
apresentam atividade basicamente analgsica. Obser- pirazolona
ve a prescrio medicamentosa para usurios adultos:
Dosagem e administrao
Comprimidos de 500mg e 1000mg
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 4 ou 6 horas,
respectivamente.
Em gotas, 50mg/mL.
Analgsico opioide agonista Administrar, por via oral, 20 gotas diludas em gua a cada 8 horas (mximo de 400mg/dia).
Drgeas de 50mg.
Benzidamina
Administrar 1 drgea por via oral a cada 6 ou 8 horas.
Comprimidos de 50mg.
Administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas
Comprimidos de 20mg.
Piroxicam
Administrar por via oral 1 comprimido ao dia.
Injetvel, 20mg/mL.
Administrar 1 vez ao dia por via intramuscular
Comprimidos de 100mg.
Nimesulide
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.
Comprimidos de 100mg.
Aceclofenaco
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.
Cpsulas de 200mg.
Celecoxib
Administrar 1 cpsula por via oral de 12 em 12 horas.
Comprimidos de 90mg.
Arcxia
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 24 horas.
Cpsulas de 200mg.
Fenoprofeno
Administrar 1 cpsula a cada 6 horas.
Comprimidos de 10mg.
Administrar 1 comprimido por via sublingual a cada 6 ou 8 horas.
Cetorolaco de trometamina
Injetvel de 30 mg/mL
Administrar 1 ampola por via IM ou intravenos a cada 8 hs por 2 dias
* Somente ibuprofeno consta na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.
Obs: Os medicamentos com atividade analgsica (atuam principalmente sobre a dor), assim como as associaes de analg-
sicos, devem ser prescritos por perodo de 24 h, mas voc pode diminuir ou aumentar o tempo de uso em funo da neces-
sidade. Por outro lado, aqueles com atividade sobre o processo inflamatrio (voc viu que so vrios) devem ser prescritos
em mdia por 3 dias.
Comprimidos de 2mg.
Administrar 1 comprimido por via oral 1 vez ao dia.
Betametasona
Soluo injetvel de 4 mg/mL ou 8 mg/mL.
Administrar 1 ampola por dia por via IM ou endovenosa.
Obs: No quadro acima citamos apenas a dexametasona e a betametasona que so os mais usados. Voc pode fazer administra-
o nica, por exemplo, na urgncia ou na emergncia, repetir as administraes se for necessrio.
Na sequncia voc encontrar vrias opes de antibiticos que podem ser usados nos traumas de face.
Penicilinas
Constituem-se como a primeira opo. No entanto, voc deve ficar atento, pois existem outras opes que
podem ser a soluo quando o usurio relata ser alrgico penicilina.
Quadro 6 Especialidades farmacuticas Penicilinas V
Cpsulas de 500mg.
Adultos: 1 cpsula de 8 em 8 horas.
Metampinicilina
Injetvel, 500mg.
Adultos: 1 ampola via intramuscular a cada 8 horas
Cefalosporinas
As cefalosporinas so mais uma opo diante de infeces associadas ao trauma de face, entretanto, no de-
vem ser prescritas para indivduos alrgicos a penicilina.
Quadro 8 Especialidades farmacuticas Cefalosporinas
Lincosaminas
Dentre as lincosaminas, vamos destacar a clindamicina. Observe:
Quadro 10 Especialidades farmacuticas Lincosaminas
Metronidazol
O metronidazol pode ser usado em associao com amoxicilina. um medicamento importante nas infeces
por anerbios Gram (-).
Quadro 11 Especialidades farmacuticas Metronidazol
Profilaxia Antibitica
Quadro 12 Profilaxia da infeco ps operatria
Cpsulas de 300mg.
Adultos: administrar 2 cpsulas (600 mg) por via oral 1 h antes do procedimento.
Clindamicina
Injetvel: 600mg (4mL).
Adultos: administrar 1 ampola por via intramuscular ou intravenosa 30 min antes do procedimento.
Comprimidos 1000mg.
Azitromicina
Adultos: administrar, por via oral 2g em dose nica 1 hora antes do procedimento.
Especialidades farmacuticas com base em derivados do As associaes de analgsicos opioides com no opio-
ides no tem indicao para uso em crianas.
paraminofenol ou do acetaminofeno
Dosagem e administrao
Soluo oral gotas a 100 mg/mL; 160 mg/mL ou 200 mg/mL
Administrar por via oral 1 gota/Kg de 6 em 6 horas (mximo de
35 gotas)
Obs. Quando for indicado que o valor calculado para a dose do dia no esquea de dividi-lo pelos intervalos
de administrao.
Quadro 16 Especialidades farmacuticas Penicilinas V
Profilaxia Antibitica
Quadro 21 Profilaxia da infeco ps operatria