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entorse de tornozelo
Autora: Vilcéia Cristina de Carvalho
Professora Orientadora: Ms. Giovana de Cássia Rosim*
Centro Universitário Anhanguera - Câmpus Leme
Resumo
Introdução
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Kendal (1991) descreve a inversão e a eversão
como rotações da planta do pé, respectivamente,
no sentido medial e lateral.5 Normalmente, a
inversão ocorre junto a algum grau de flexão
plantar da articulação talocrural, ao passo que a
eversão freqüentemente ocorre associada a uma
flexão dorsal.4
A amplitude dos movimentos de flexão
plantar e inversão é maior quando comparada à
flexão dorsal e à eversão no tornozelo. Tal fato
deve-se à arquitetura óssea dos maléolos, sendo
o maléolo lateral mais alongado do que o medial.
Essa arquitetura permite à articulação subtalar e
ao tornozelo maior liberdade nos movimentos
de eversão e flexão dorsal.4
Ligamentos
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Músculos
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tendão do músculo gastrocnêmio. A ação do amplo e abrupto, a resistência das estruturas
sóleo é a flexão plantar do tornozelo. estabilizadoras do tornozelo é superada,
resultando em entorse. 1.10
Mecanismo de lesão Apesar de a nomenclatura entorse estar
relacionada à lesão ligamentar, os ligamentos não
A entorse é uma lesão ligamentar aguda são as únicas estruturas envolvidas na lesão.
decorrente de estresse aplicado em uma Alguns relatos clínicos indicam que também há
articulação, provocando rompimento parcial ou comprometimento do sistema muscular e do
total dos ligamentos, como mostra a Fig. 3.1,3,8,10 sistema nervoso periférico dos indivíduos que
Geralmente, a entorse de tornozelo ocorre sofrem entorse. 1
quando há sobrecarga articular na posição de
inversão e flexão plantar.10 Essa posição reduz a Incidência da entorse e sua relação com a
superfície de contato entre o tálus e a tíbia, instabilidade funcional
favorecendo a lesão das estruturas que conferem
a estabilidade lateral dessa articulação.1,10 O A entorse de tornozelo é considerada a
retorno de um salto ao solo, o apoio em uma lesão mais comum na prática esportiva.1 Dentre
superfície irregular e acidentes automobilísticos todas as lesões do sistema músculo-esquelético
são situações que normalmente geram a entorse.7 que acometem atletas, de 10% a 30% se
localizam no tornozelo e, destas, 25% são
caracterizadas como entorse.7 Bailarinos,
jogadores de basquete, jogadores de vôlei e
futebol e corredores são as principais vítimas
desse trauma.7
A entorse de tornozelo é a maior
responsável pelo afastamento competitivo de
atletas em temporada.7 No entanto, este não é o
único prejuízo acarretado por tal lesão. Cerca
de 40% dos indivíduos que sofrem esse trauma
passam a apresentar instabilidade articular.1,7,9
A instabilidade articular do tornozelo pode
ser do tipo funcional ou mecânica. 1 A
instabilidade funcional é um distúrbio referido pelo
paciente como “falseios no tornozelo”,
normalmente acompanhada de entorses
recorrentes e dor na região articular.1,3 Como
falseio entende-se uma descontinuidade abrupta
na direção da execução de um movimento,
conferindo aspecto de flutuação ao mesmo.1 Já
a instabilidade mecânica é caracterizada por
hipermobilidade articular, mensurável
radiologicamente, podendo ou não estar
associada a entorses recorrentes. Essa
intabilidade mecânica seria conseqüência da falta
Os ligamentos e a cápsula articular podem das estruturas estabilizadoras do tornozelo.1,9
limitar movimentos de inversão e flexão plantar
do tornozelo nas amplitudes articulares máximas. Avaliação Fisioterapêutica
No entanto, durante um impacto violento, que
gera nessa articulação um movimento muito Na prática clínica, as entorses primárias
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são diagnosticadas, classificadas e tratadas de precisa a respeito da extensão da lesão. Há,
acordo com a severidade da lesão.1 ainda, outros exames de imagens mais
Há vários métodos de classificação de sofisticados, como a ressonância magnética, que
entorses primárias descritas na literatura. Esses tem sido muito utilizada no diagnóstico de lesões
métodos são baseados na funcionalidade articular de tecidos moles, porém por questões
e no comprometimento do complexo ligamentar econômicas, a grande maioria de casos de
lateral do tornozelo, observados clinicamente. entorse de tornozelo ainda é detectada por meio
Sistemas de classificação: de radiografia analisada por médicos
- grau I: entorse leve. Presença de edema qualificados.10
leve, perda funcional sutil e sem alterações na
amplitude de movimento articular. Há pouca Tratamento fisioterapêutico
lesão ligamentar;
- grau II: entorse moderado. Paciente Pacientes que sofrem entorses leves
refere sentir dor moderada, edema, alguma raramente procuram auxílio médico ou
perda de funcional e moderado aumento da fisioterapêutico e, quando procuram, são
amplitude articular fisiológica. Há ruptura submetidos a uma conduta conservadora.10
ligamentar parcial; e Como o protocolo proposto neste estudo
- grau III: entorse severo. Presença de aborda o tratamento da entorse de tornozelo grau
edema severo, dor, equimose, perda da função II, o tratamento fisioterapêutico de entorses
articular. Podem ser observadas amplitudes de moderadas (grau II) foi mais pesquisado na
movimentos consideravelmente anormais no literatura. Autores afirmam que o tratamento,
tornozelo. Nesse estágio há ruptura completa dos neste caso, deve ser iniciado imediatamente após
ligamentos.10 a lesão, consistindo em aplicação de gelo,
Vista a classificação, concordamos com compressão, elevação e repouso da
ZAMPIERI (2003) com os seguintes passos que articulação.11 O objetivo dessa intervenção
caberiam em uma avaliação fisioterapêutica: conservadora é o controle da dor e o edema,
- história: A história clássica dos pacientes principais sinais inflamatórios combatidos nos
que sofreram entorse está diretamente casos de entorses moderados.11,10 Segue-se um
relacionada ao mecanismo de lesão. Esses breve comentário a respeito do mecanismo de
indivíduos referem ter “torcido o pé para dentro ação de cada um desses recursos:
e para baixo” (inversão com flexão plantar); - gelo: o efeito benéfico do gelo na entorse
- exame físico: Durante a inspeção, consiste na redução do edema e da dor,
primeiro deve-se observar o paciente como um subseqüentes à lesão. A diminuição da
todo, buscando verificar posturas antálgicas, temperatura local por meio do gelo tem efeitos a
tanto na posição ortostática quanto durante a vasoconstrição dos capilares e a diminuição do
deambulação. A marcha estará tanto mais metabolismo dos tecidos lesados.12 Com isso,
comprometida quanto maior for a extensão da previne-se o extravasamento de líquido para o
lesão e a tolerância do paciente à dor. É espaço intersticial, o que diminui a velocidade
necessário realizar a inspeção e palpação, além de condução dos impulsos nervosos, diminuindo
de analisar a amplitude de movimento do a dor. No entanto, para que a ação preventiva
tornozelo com o goniômetro universal; e do gelo possa ser alcançada, sua aplicação deve
- exames complementares: A radiografia ser feita imediatamente, entre 10 e 20 minutos
revela se o comprometimento é apenas após a ocorrência da lesão;10,11,12
ligamentar ou se também há outras lesões - compressão: o efeito básico da
associadas como, por exemplo, fraturas por compressão ou da pressão externa é aumentar
avulsão da tíbia, fíbula e do tálus e fraturas a pressão fora dos vasos e, com isso, auxiliar a
osteocondrais do tálus. As artografias de reabsorção do fluído extravascular pela
contraste contribuem para uma informação mais circulação venosa. Essa compressão deve ser
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local e aplicada minutos após a lesão, durante de vários protocolos de reabilitação de entorse,
um período de, no mínimo, 24 horas. As faixas foi elaborado um protocolo de reabilitação
elásticas e as botas infláveis são as formas de levando em consideração as condutas mais
compressão mais utilizadas atualmente;13 eficazes.
- elevação: o efeito da elevação na entorse
está diretamente relacionado ao conceito de Apresentação do Protocolo de
pressão hidrostática. Pressão hidrostática é a Reabilitação Proposto
pressão resultante do peso de um líquido em um
objeto. A elevação combate o edema durante a Apesar dos protocolos de tratamento da
fase aguda da entorse, uma vez que auxilia na entorse serem constituídos basicamente pelos
diminuição da pressão hidrostática nos capilares mesmos recursos fisioterapêuticos, o uso de tais
lesados.14 Ao utilizarmos a elevação, a ação da recursos varia muito de profissional para
gravidade atua nos fluídos no sentido de profissional. Isso ocorre porque são poucos os
promover o retorno;13 e estudos realizados cientificamente sobre o uso
- repouso: da articulação, ou melhor, a de cada um desses recursos na entorse de
ausência de atividade motora e descarga de peso tornozelo.14 Esse protocolo de reabilitação foi
no tornozelo durante a fase aguda seguinte à baseado na rápida recuperação do paciente e
lesão evita que a mesma seja agravada.14 no menor risco de infecções. Foi elaborado
Como parte do tratamento conservador, através da nossa prática clínica e da análise dos
os programas de reabilitação envolvem protocolos de reabilitação que já foram testados
exercícios ativos e resistidos, treinamento de três autores: BROTZMAN (1996),
proprioceptivo e alongamento da musculatura CANAVAN (1998) e ZAMPIERI (2003).15,11,14
fibular e do tríceps sural.14
Pacientes que sofrem entorse severo com De zero a três semanas:
ruptura total dos ligamentos, normalmente são
submetidos ao tratamento cirúrgico para • Sessões diárias de fisioterapia;
reconstruir ou reparar as estruturas lesadas para • Aplicação de gelo por 20 minutos, 4
evitar a cicatrização com instabilidade residual e vezes ao dia (membro elevado); (Fig. 4)
inadequado uso do fibular curto.10,13 • Utilização da compressão combinada
com gelo;
Objetivo • Utilização da elevação;
• Repouso do membro lesado sem fazer
O principal objetivo deste trabalho foi apoio;
elucidar a importância do tratamento de entorse
• Utilização de muletas ou botas para
do Grau II e elaborar um protocolo de
caminhar (sem descarga de peso)
reabilitação física nos casos de entorse de
tornozelo.
• Execução de exercícios isométricos para
fibulares e dorsiflexores; (Fig. 5 e Fig. 6)
Metodologia • Evitar eversão e inversão ativa ou
passiva. Pode ser utilizado algum dispositivo para
A metodologia empregada neste artigo foi evitar esses movimentos, como por exemplo o
uma revisão da literatura sobre a instabilidade plástico semi-rígido;
funcional do tornozelo, ressaltando os aspectos • Manter o tornozelo em 90 graus a toda
mais relevantes para a atuação do fisioterapeuta hora durante a terapia (utilizando fita ou outro
que trata essa lesão. Foram feitas buscas em apoio);
bases de dados computacionais e leitura de • Iniciar o suporte de peso, assim que o
artigos científicos e monografia de conclusão de paciente tolerar; e
curso para revisão da literatura. A partir da análise • Início da estimulação elétrica por
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corrente galvânica da musculaura fibular e tríceps
sural (Fig. 7).
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De cinco a sete semanas recidivantes. A avaliação do fisioterapeuta,
somada aos seus conhecimentos fisiopatológicos
• Sessões de fisioterapia três vezes por quanto às fases de cicatrização de uma lesão,
semana; permite a elaboração de programas de
• Realização de exercícios proprioceptivos tratamento adequados para cada caso, sem o
com a prancha de equilíbrio; risco de agredir o processo natural de
• Realizar exercícios de agilidade e cicatrização do organismo, além de devolver as
performance; funções de proteção, como a proprioceptividade
• Realizar corridas de costas (para trás); citada anteriormente. Neste aspecto,
e concordamos com ZUZZI, que afirma que o
• Continuam os exercícios excêntricos de tratamento fisioterapêutico reeducará a
fortalecimento com elásticos de resistência musculatura da região para responder
progressiva, alongamento de panturrilha e tríceps prontamente às perturbações futuras,13 o que não
acontece somente com repouso e medicamentos.
sural e bicicleta estacionária.
A partir das pesquisas bibliográficas,
Sete semanas verificamos que os principais déficits decorrentes
da entorse de tornozelo grau II são diminuição
da amplitude de movimento, diminuição de força
• Sessões de fisioterapia três vezes por
muscular (principalmente do fibular) e perda da
semana;
propriocepção, responsável pela instabilidade
• Início de exercícios específicos recorrente. Com essa verificação já é possível
relacionados ao esporte (em caso de reabilitação
sublinhar a importância da fisioterapia nesses
de atletas), com o uso de sapatos apropriados;
casos, ressaltando mais uma vez a importância
• Continuam com os exercícios da reeducação proprioceptiva, cuja seqüência
excêntricos de fortalecimento com elásticos de de procedimentos tem como objetivo a
resitência progressiva, alongamento de panturrilha restauração da função que conseqüentemente
e tríceps sural e bicicleta estacionária; interfere na prevenção das entorses recidivantes.
• Continuam os exercícios de agilidade e Resumindo, o trabalho fisioterapêutico é
performance; e importante porque complementa o tratamento
• Reavaliação fisioterapêutica e alta. clínico-medicamentoso, e visa reabilitar, de
maneira automática, as contrações musculares
Conclusão com finalidades de restauração, proteção e
aprendizagem dos movimentos seguros e
Concordamos com as afirmações de corretos.
ZAMPIERI (2003), que qualquer que seja o grau O próximo passo é a aplicação deste
de entorse de tornozelo, o tratamento protocolo em grupos experimentais com análise
medicamentoso e o repouso apenas não serão estatística de sua eficácia e segurança.
o suficiente para tratar a lesão, já que houve um
acometimento da funcionalidade da articulação. Referências Bibliográficas
Será necessário utilizar os recursos
fisioterapêuticos para obter uma recuperação 1 HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia:
mais rápida e para evitar uma predisposição à Princípios e Prática. 3. ed. São Paulo: Artmed, p. 1388,
2003.
instabilidade funcional de tornozelo que pode 2 RASCH, P. J. A estrutura e Composição do Corpo:
favorecer novos traumas.14 Cinesiologia e Anatomia Aplicada. 7. ed., Rio de
A fisioterapia é o método mais eficaz de Janeiro:Guanabara, p. 12- 21,1991
tratamento de entorses, principalmente no que 3 HAMILL, J.; KNUTZEN, K. Bases Biomecânicas do
diz respeito à reeducação proprioceptiva, que Movimento Humano. 1a ed., São Paulo:Manole, p.244-
245, 1999.
previnirá a instabilidade e as entorses 4 GRABINER, M, D. O Tornozelo e o Pé. 7a. ed,Rio de
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Janeiro:Guanabara, p.159-171, 1991.
5 KENDAL, F.P ; McCREARY, E,K. Músculos, Provas
e Funções. 3a. ed, São Paulo:Manole, p 21-38,1991.
6 BULDINI, F.C; TETZLAFF, J. Historical perspectives
on injuries of ligaments of the ankle. Clin. Sports. Med.,
v.1, p 3-8, 1998.
7 GARRICK, J.G. Epidemiologic perspective. Clin.
Sports. Med., v.1, p 13-18, 2001.
8 BORUTA, P. M.; LASSITER,T.E. Acute lateral ankle
ligament injuries:a literature review. Foot Anjle, v.11,
n.2, p107-109, 1997.
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Am. J. Sports. Med.,v.22, n. 1, p.72-73, 1999.
10 ZAMPIERI,C. Estudo do controle motor na
instabilidade funcional do tornozelo. Dissertação de
Mestrado, Universidade Estadual de São Paulo, Rio
Claro, p.77-79, 2000.
11 CANAVAN, P.R. Reabilitação em Medicina do
Esportiva: um guia abrangente. 2 a . ed, São
Paulo:Manole, p.69-73,1998.
12 SILVESTRE, M.V. Importância do Treinamento
Proprioceptivo na Reabilitação de Entorse de
Tornozelo. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.16,
n. 2, p.27-34, Abril/Junho.2003.
13 ZUZZI, D. C. Revisão de Protocolo de Reabilitação
em Lesões Por Entorse de Tornozelo em Inversão.
Monografia de conclusão de curso, Centro
Universitário Claretiano, Batatais, p27-44, 2001.
14 ZAMPIERE, C ; ALMEIDA, G.L. Instabilidade
Funcional do Tornozelo:Controle Motor e Aplicação
Fisioterapêutica. Rev. bras. Fisioter. Vol.7, n.2, p.101-
114, 2003.
15 BROTZMAN,S.B. Clinical Orthopedic Reabilitation.
Philadelphia: Mosby, p.246-281, 1996.
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