Fraturas

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
 TEXTO
Fratura - Definiçã o: Perda total ou parcial da continuidade de um osso.

SINAIS CLÍNICOS

PROBABILIDADE

 Deformidade visível ou palpá vel;

 Ferimento visível (equimose – contusã o);

 Impotência funcional evidente;

 Dor – Local e dor viva sobre o osso ( despertada pela palpaçã o digital).

CERTEZA

 Mobilidade anormal (corresponde ao movimento dos topos);

 Crepitaçõ es quando se move a parte lesada.

Classificação:
1. Etiologia

1.1 – Fraturas causadas unicamente por traumatismos

1.2 - Fraturas de fadiga ou stress

1.3 – Fraturas patoló gicas

2. Aná tomo-Patoló gica

2.1 – Fraturas fechadas

2.2 – Fraturas abertas ou expostas

3. Traço

1. Etiologia

1.1 – Fraturas causadas unicamente por traumatismos

 Surgem em ossos íntegros ou sã os

  Resultam de traumatismos DIRETOS ou INDIRETOS

 Traumatismo direto – impacto do agente traumá tico de forma direta e

dirigida na regiã o ó ssea (exemplo: fratura da diá fise do cú bito por

agressã o no local com um ferro)

 Traumatismo indireto – a lesã o ocorre distante da zona de impacto,

nomeadamente por transmissã o das forças ao longo do eixo do membro

(exemplo: queda sobre a mã o em extensã o e fractura da clavícula)

Traumatismo direto

ombro

Traumatismo indireto – fratura clavicula

1.2 – Fraturas de fadiga ou stress

 Causadas por pequenos traumatismos repetidos

 Ocorrem em osso normal em situaçõ es de utilizaçã o repetida

(exemplo: metatarso em basquetebolistas; peró neo em recrutas militares

associadas marcha)

 Radiologicamente o traço de fratura pode ser tã o subtil que o calo

de reparaçã o se torna a primeira pista para o diagnó stico da

fratura

 Também sã o frequentes em osso patologicamente enfraquecido,

sob condiçõ es de uso normal e fisioló gico

 Exemplos: osteomalacia; osteoporose – colo femoral, corpos

vertebrais ; displasia fibrosa; Doença de Paget; enxertos ó sseos

corticais >10cm

 Estas fraturas curam da forma habitual

 Muitas vezes o seu processo de cura está muito mais evoluído que

a sua traduçã o radioló gica

 O tratamento consiste na proteçã o contra o uso excessivo

 A realizaçã o de um cintigrama pode ajudar em casos suspeitos

com radiologia incipiente (aumento da fixaçã o focal)

1.3 – Fraturas patoló gicas

 Fraturas que ocorrem em osso previamente enfraquecido por doença

(osteomielite; raquitismo; patologia tumoral)

 Ocorrem devido a um processo que enfraquece as propriedades

mecâ nicas do osso.

 As causas sã o neoplá sicas (lesõ es secundarias ; tumores ó sseos

(contribuem para 10% deste tipo de fracturas; ou nã o neoplá sicas

(osteoporose e doenças ó sseas metabó licas).

2. Anatomo-patoló gica

2.1 – Fracturas fechadas

 Quando nã o há comunicaçã o entre o foco de fratura e o meio ambiente

2.2 – Fraturas abertas ou expostas

  Toda a fratura que comunica com o exterior, através de uma soluçã o de

continuidade da pele

Os primeiros cuidados sã o dirigidos para o doente em si. A avaliaçã o do estado

clinico do doente, particularmente em traumatismos de alta energia cinética com

a realizaçã o do ABCDE, avaliaçã o da existência de quadro de politraumatizado

(pelo menos 2 sistemas orgâ nicos envolvidos) ou polifraturado (mais que um

osso fracturado) deve ser realizada.

Todas as lesõ es envolventes dos tecidos moles também devem ser avaliadas e

tidas em conta.

Despiste de um síndrome compartimental deve ser considerada neste tipo de

doentes sempre que existam fracturas das extremidades.

CLASSIFICAÇÃO

GUSTILO & ANDERSON

(Baseada do tamanho da ferida, quantidade de tecidos moles envolvidos

(contusã o ou esmagamento), tipo de fractura, quantidade de arrancamento

perió steo, estado vascular e nervoso do membro).

GRAU I – Lesã o cutâ nea de 1cm ou menos, limpa. Mais frequente com um

mecanismo que produz a lesã o, de dentro para fora. O inverso pode estar

presente. Contusã o muscular mínima.

Habitualmente associado a fraturas transversais simples ou oblíquas curtas.

GRAU II – Laceraçã o cutâ nea >1cm, com lesã o extensa dos tecidos moles, com

esmagamento mínimo a moderado.

Associado a fraturas transversais simples ou oblíquas curtas com cominuiçã o

mínima.

GRAU III – Lesõ es extensas nos tecidos moles, pele, mú sculos e estruturas

neurovasculares. Trata-se frequentemente de uma lesã o de alta energia cinética

com componente de esmagamento significativo.

GRAU III A – Laceraçã o extensa dos tecidos moles, com cobertura ó ssea

adequada.

Associado a fraturas segmentares ou cominutivas, ou por ferimentos de bala.

GRAU III B – Lesã o extensa dos tecidos moles com arrancamento do perió steo e

exposiçã o ó ssea.

Estã o habitualmente associadas com contaminaçã o massiva.

GRAU III C - Indica lesã o vascular requerendo reparaçã o.

 TRATAMENTO – PRINCIPIOS

A sua ação conjunta completa-se e contribuí para o resultado final

 1- Antibioterapia de largo espectro

 2- Lavagem abundante

 3- Limpeza cirú rgica mínima

 4- Penso esterilizado

 5- Imobilizaçã o provisó ria

 6- Imunizaçã o antitetâ nica

 7- Desbridamento cirú rgico em Bloco sob anestesia

 8- Estabilizaçã o provisó ria em Bloco sob anestesia - osteotaxia

Embora muita desta atuaçã o decorra em meio hospitalar, num Centro de Saú de

mais periférico, a administraçã o de antibió ticos endovenosos (Graus I e II –

cefalosporina 1ª geraçã o, Grau III cefalosporina 1ª geraçã o + gentamicina), a

analgesia, imunizaçã o antitetâ nica, a lavagem em á gua corrente, penso

esterilizado e imobilizaçã o provisó ria estã o ao alcance de qualquer Centro.

Quando se deve encerrar uma ferida?

 O encerramento primá rio está ocasionalmente indicado. Para a sua

realizaçã o os seguintes critérios devem estar presentes:

 1- A ferida aquando da primeira observaçã o deve estar razoavelmente

limpa e nã o ter ocorrido num ambiente contaminado.

 2- Todo o tecido necró tico e material estranho devem estar desbridados

 3- A circulaçã o do membro deve ser normal

 4- O suprimento do membro estar intacto

 5- O estado geral do doente ser satisfató rio e permitir uma avaliaçã o pó s-

operató ria posterior

  6- A ferida poder ser fechada sem tensã o

 7- O encerramento nã o criar um espaço morto

 8- O doente nã o pode ter lesõ es multissistémicas

Em fraturas expostas de grau III

 Os esfacelos de grau III nunca devem ser encerrados primariamente

 Em caso de dú vida deixe a ferida aberta

 O desbridamento cirú rgico exige uma excisã o meticulosa de todos os

tecidos mortos e desvitalizados e começa com a lavagem da ferida e

remoçã o de detritos, procedimento este, que deve ser realizado o mais

precocemente possível. Uma segunda avaliaçã o local deve ser realizada

entre as 48 e as 72 horas. A cobertura final da ferida será realizada antes

do final da primeira semana ( período ideal – 3º ao 5º dia).

 Perante uma fractura exposta a abordagem inicial consiste na

administraçã o de um antibió tico de largo espectro e se possível na sala de

pequena cirurgia remover os corpos estranhos e detritos, como areias e

ervas, utilizando material cirú rgico –pinças- cobrir com penso, e se

houver possibilidade de levar o doente ao bloco operató ria nas duas

horas seguintes e aí realizar todo o tratamento. Se esse período for maior,

ou nã o houver previsibilidade temporal para colocar o doente no bloco

operató rio, deveremos lavar abundantemente a ferida com soro, fazer

penso e imobilizaçã o provisó ria.

Atualmente a possibilidade de utilizar a esponja do sistema de pressã o negativa

VAC, com instilaçã o e lavagem programá veis, tem ganho grande terreno,

funcionando como um sistema assistido de encerramento.

Relaçã o fraturas expostas / Infeçã o

O período de 6 horas – mito vs. realidade científica

 Friederich 1898 – porquinhos da India – provocava fraturas expostas, e

descobriu que á s 6 horas os germens adquiriam potencial infectante –

indicaçã o para desbridamento nas primeiras 6 horas. (Estudo realizado

na época em que nã o havia antibió ticos)

 Actualmente antibió ticos e cuidados de lavagem e limpeza este periodo é

refutado.

 Patzakis e Wilkins documentaram taxas de infecçã o idênticas em

fracturas expostas desbridadas até ao final das primeiras 12 h ou apó s

estas, tendo verificado uma taxa de infecçã o respectivamente de 6.8% e

de 7.1%.

 Dellinger encontrou uma taxa de infecçõ es três vezes superior nas

fracturas expostas da perna quando comparadas com localizaçã o ao

braço.

 Taxa global de infecçã o em fracturas expostas de 16%.

 Muhr – expostas de grau I – 0 a 2%; grau II – 5% e grau III – 10 a 25%.

 Culturas realizadas nos tecidos da ferida antes de proceder ao seu

desbridamento, quando comparadas com os germens presentes nas

culturas de fracturas expostas que depois infectaram, só revelavam

concordâ ncia dos agentes patogénicos em 22% dos casos, o que significa

que só 1 em cada 4 casos infectados, se pode imputar a causa á

contaminaçã o aquando do momento da fractura.

Fraturas expostas – Emergência ortopédica – sempre que:

 Haja risco de vida para o doente, ou risco de perda da integridade física

 Lesõ es vasculares com hemorragia significativa

  Lesã o nervosa

 Ferida contaminada – com terra, estrume, ó leo, tintas, produtos

corrosivos, ocorra em meios com dejetos.

Sem estes critérios sã o URGÊ NCIAS.

3. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TRAÇO

Baseada na avaliaçã o radioló gica.

 FRATURAS

COMPLICAÇÕES

 1- Intrínsecas
  2- Extrínsecas

 2.1 – Destruiçã o de tecidos moles e ó rgã os adjacentes;

 2.2 – Complicaçõ es em tecidos e ó rgã os distantes do local de fractura.

COMPLICAÇÕ ES INTRÍNSECAS

 1-Infecçã o

 2- Atraso de consolidaçã o

 3- Pseudartrose

 4- Consolidaçã o defeituosa ou viciosa

 5- Necrose avascular

 6- Dismetrias

 7- Alteraçõ es do crescimento ó sseo

 8- Artroses

1- Infecçã o (haverá aula sobre tema – infecçã o osteoarticular -)

 Complicaçã o frequente em fraturas

expostas.

 Constitui-se como importante fator

conducente a atraso de consolidaçã o e

nã o uniã o – pseudartrose-.

Ferida com supuraçã o

Exposiçã o ó ssea

2 – Atraso de Consolidaçã o

 Quando os exames radioló gicos ou o exame clínico ( mobilidade no foco

de fractura), revelam que a cicatrizaçã o da fractura nã o evoluí segundo os

prazos conhecidos., para aquele tipo de fratura.

 Fala-se em atraso de consolidaçã o quando esta situaçã o se observa entre

o 4º e o 6º mês.

3. NÃ O UNIÃ O ou PSEUDARTROSE

 Nã o uniã o – entre o 6º e 8º mês.

 Há dois tipos de pseudartrose:

 Fibrosa – na qual o espaço fraturá rio está cheio de tecido conjuntivo

fibroso denso.

Caracteriza-se pela maturaçã o de tecido fibrovascular no foco de fractura,

dando maturaçã o a tecido conjuntivo fibroso e nã o a calo.

É resultado de fracturas bem imobilizadas, mas sujeitas a movimentos de

distracçã o, dando fibró citos.

Devido a esta relativa imobilidade a quantidade de calo interno e externo

é pequena, sem preenchimento do foco de fractura.

Esta falta de calo externo levou á designaçã o de pseudartrose atrófica.

Radiologia – ausência de calo e foco de fractura visível; bordos

arredondados e canal medular obliterado.

Como nã o há osteó ide e osso novo, nã o há captaçã o isotó pica.

 Tratamento: Encurtamento e osteossíntese; Osteossíntese e enxerto

onlay; Osteossíntese e enxerto autó logo; Osteossíntese e enxerto autó logo

vascularizado.

Cartilagínea

 O foco de fractura está preenchido por tecido fibrocartilagíneo nã o unido.

 Resultado de mobilidade excessiva no foco de fractura.

 A nã o uniã o cartilagínea, é designada por pseudartrose (falsa

articulação) e contem todos os elementos de uma diartrodia – um espaço

central limitado por duas superfícies articulares de fibrocartilagem.

Cá psula limitante e células sinoviais.

 Uma vez que a fibrocartilagem nã o contem vasos sanguíneos, a uniã o

através do foco nã o pode ocorrer.

  O calo externo continua a alargar tentando rodear a pseudartrose que se

forma. Daqui resulta a formaçã o de uma massa grande de osso em torno

do foco de fractura.

 Consequência designaçã o de pseudartrose hipertrófica e terminologia

radioló gica de imagem em pata de elefante.

Tratamento: Correçã o das situaçõ es de instabilidade do foco.

CAUSAS de PSEUDARTROSE

 1- Mobilidade excessiva dos topos – imobilizaçã o inadequada.

 2- Ausência de continuidade entre fragmentos:

Interposiçã o de tecidos moles; Distracçã o do foco; Malposiçã o,

cavalgamento, e deslocamento dos fragmentos.

 3- Perda de suprimento sanguíneo

 Destruiçã o dos vasos nutritivos; Arrancamento ou lesã o do perió steo;

Fragmentos livres por cominuiçã o grave; Lesã o vascular secundá ria a

colocaçã o de material de osteossíntese; Osteonecrose.

 4- Infecção

Osteomielite; Necrose extensa dos topos de fractura; Fragmento ó sseo

morto – sequestro; Osteó lise; Loosening dos implantes (movimento).

Nã o uniã o – causa infeçã o ó ssea

4. CONSOLIDAÇÃ O VICIOSA / DEFEITUOSA

 Consolidaçã o da fractura em posiçã o de deformidade, isto é numa posiçã o

incorrecta com desvio de eixos.

 Reduçã o imperfeita

 Contensã o insuficiente
5. NECROSE AVASCULAR

 Ocorre num fragmento quando a fractura lhe interrompe a nutriçã o

arterial.

 Os segmentos ó sseos sujeitos a necrose avascular têm particularidades de

irrigaçã o que permitem ao traço de fractura torná -los avasculares. Essas

zonas sã o: cabeça do fémur; metade proximal do corpo do escafó ide

cá rpico; corpo do astrá galo; semilunar.

 O diagnó stico é radioló gico – 1 a 3 meses apó s a fractura o osso necrosado

perde a estrutura trabecular, e torna-se mais denso que as estruturas

ó sseas vizinhas.

 Deformidades

 Artroses.

6. DISMETRIAS

 Alteraçõ es das dimensõ es longitudinais do osso.

 Consolidaçã o viciosa de fractura com cavalgamento ou angulaçã o dos

topos ó sseos;

 Perda de substâ ncia ó ssea.

  Em crianças tendência ao aumento do comprimento por calo ó sseo e

processo reparativo estimular o crescimento.

7. ALTERAÇÕ ES do CRESCIMENTO Ó SSEO

 Fracturas que atingem a cartilagem de crescimento na criança.

 Atraso de crescimento (paragem)

 Estimulaçã o do crescimento.

8. ARTROSES

 Causa principal fracturas das superfícies articulares que se reduzem sem

uma perfeita congruência.

 Fracturas diafisá rias com consolidaçã o em posiçã o viciosa, com desvios

axiais.

 Necrose avascular.

COMPLICAÇÕ ES EXTRÍNSECAS

 Destruição de tecidos moles e órgãos adjacentes

 - Lesõ es vasos sanguíneos (contractura isquémica de Volkman);

 - Lesõ es nervosas

 - Lesõ es tendinosas
 - Lesõ es viscerais

 - Síndrome compartimental ou das locas

LESÃ O VASCULAR

 LESÃ O ARTERIAL DIRECTA

o Provocada pelos topos ó sseos, é relativamente frequente nas

fracturas supracondilianas do ú mero da criança.

o Também frequente nas fracturas da tíbia e fémur pró ximas do

joelho, por lesã o da artéria poplítea.

 LESÃ O INDIRECTA

o Síndrome do compartimento
Caso particular - Lesã o da artéria umeral na criança

 Diagnó stico:

Dor espontâ nea excessiva; Ausência de pulso radial; Palidez ou cianose dos

dedos; Mau preenchimento capilar subungueal; impossibilidade de mobilizar

activamente os dedos; dor viva á extensã o passiva dos dedos.

 Tratamento:

É urgente para evitar as sequelas que originarã o a contractura isquémica de

Volkman, uma retracçã o irreversível em garra fixa dos dedos por atrofia fibrosa

dos mú sculos do antebraço. Fazer:

- Reduçã o imediata da fractura se a oclusã o ocorre antes dela, logo causada

pelo topo proximal do ú mero;

- - Se a oclusã o é constatada na fractura reduzida e fixada por imobilizaçã o

externa gessada, aliviar de imediato as ligaduras e diminuir a flexã o do

cotovelo. Benefício – imobilizar em extensã o.

- - Se nã o resultar, é necessá ria exploraçã o cirú rgica.

LESÕ ES NERVOSAS

 1- NEUROPRAXIA

Lesã o mínima (contusã o) que perturbou a funçã o dos axó nios e recupera em

algumas semanas.
  2- AXONOTEMESES

Refere-se a uma lesã o suficiente para destruir axó nios, mas nã o as bainhas onde

estã o contidos. Os axó nios degeneram, mas sã o depois reconstituídos a uma

velocidade de crescimento de cerca de um milímetro por dia a partir do ponto da

lesã o. A recuperaçã o total poderá demorar meses, mas pode ser seguida pelos

progressos de reenervaçã o motora e sensitiva dos vá rios ramos do nervo em

sentido distal desde o ponto da lesã o.

 3- NEUROTEMESE

Nesta lesã o, a rotura do tronco nervoso é completa e a recuperaçã o espontâ nea é

impossível.

Microcirurgia.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

 Falência da circulaçã o intersticial por conflito de espaço (Norberto

Canha)

 Pode surgir em qualquer á rea corporal que se encontre rodeada por

fá scias de modo a constituir um compartimento. Por fractura ou

contusã o grave.

 Locais mais frequentes perna, antebraço e mã o.

 Aumento da pressã o por hematoma e edema muscular >

ultrapassagem da pressã o venosa > aumento do edema >

ultrapassagem da pressã o arterial > inicio da isquémia.

 Edema > anó xia por deficite da microcirculaçã o > Aumento da

permeabilidade capilar > Saída de líquidos espaço extra-celular >

Aumento da pressã o > necrose.

  Clinica:

Dor desproporcional (Sinal Clínico critico)

Dor na extensã o passiva (Teste Clínico critico)

Parestesias

Palidez

Ausência de pulsos

Mau preenchimento capilar subungueal

 Tratamento:

Se imobilizado: Retirar gesso – verificar - Dor viva para além do foco

de fractura, no compartimento; edema e tensã o pétrea; ausência de

pulso.

Fasciotomias

 Destruição de tecidos e órgãos distantes do local da fractura

 Choque

 Embolia gorda

 Rigidez articular
  Atrofia ó ssea de Sudeck

 Miosite ossificante.

Choque hemorrá gico pó s-traumá tico

 É o mais frequente;

 Hipovolémico 1 a 2 litros;

 Taquicardia; Diminuiçã o funçã o cardíaca; Baixa da pressã o venosa

central; Resistência periférica aumentada; Hipotensã o.

 O mecanismo compensató rio de vasoconstriçã o venosa e aumento da

contractilidade miocá rdica surge.

Embolia gorda

 Habitualmente nas primeiras 24h surgem petéquias cutâ neas ( metade

superior do tronco – pescoço, ombros, peito e axilas) e mucosas

( conjuntivais – a parte interna da pá lpebra inferior).

 Sintomas cardio-respirató rios – Taquicardia; dor pré-cordial; tosse;

dispneia; cianose; edema agudo do pulmã o. Hipoxémia.

 Ansiedade, confusã o, obnubilaçã o

 RX pulmonar – infiltrado difuso.

 Laborató rio – Gordura na urina e na expectoraçã o.

 Pode surgir ? pela penetraçã o da gordura libertada pela medula ó ssea na

corrente sanguínea.
 Surge uma agregaçã o de lipidos plasmá ticos em micro-gló bulos de

gordura, de calibre suficiente para entupirem os capilares sistémicos e

pulmonares.

 Tratamento – Serviço de Reanimaçã o; dirigido aos sintomas e medidas de

suporte.

Rigidez articular

 Por aderências intra e peri-articulares.

 Cotovelo; joelho; dedos e mã o; tornozelo

 Reabilitaçã o precoce.

 Nã o forçar.

ATROFIA Ó SSEA de SUDECK

Algodistrofia ou Distrofia pó s-traumá tica reflexa

Osteoporose pó s-traumá tica dolorosa

 Prová vel reflexo axonal anó malo – aferentes e simpá tico.

 Punho, mã o e pé + frequente

 Apó s retirada de imobilizaçã o

 Imprevisível

 Nã o se consegue compreender como lesõ es menores podem causar

dores intensas e persistentes apó s a cura dos tecidos lesados.

 Clínica dominada por dores intensas e incapacitantes

 Edema, pele lustrosa, limitaçã o dos movimentos, rigidez articular.

 RX - imagem em manchas de pele de zebra ou tigre.

 Ca e fisioterapia.

RX – manchas em pele de zebra ou pele de

tigre

Miosite Ossificante
 Lesõ es articulares graves, com descolamentos capsulares e do

perió steo; fracturas com grandes arrancamentos perió sticos.

 Hematoma nã o é reabsorvido e calcifica.

 Frequente em lesõ es em torno do cotovelo.

 Tratamento preventivo imediato, nã o manipular.

 Diagnó stico diferencial com osteossarcoma.