FRATURAS EXPOSTAS:

Atualizações
ORTOPEDIA

SU
RESUMO 2
INTRODUÇÃO 3
MECANISMOS DO TRAUMA 5

MÁ
EPIDEMIOLOGIA 6
Diagnóstico Clínico e Radiológico 8
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS 10
TRATAMENTO: COMO CONDUZIR 14

RIO
Prognóstico e Complicações 23
A ARTMED 25
REFERÊNCIAS 26
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RESUMO
As fraturas expostas são emergências cirúrgicas e reconhe-

cê-las e tratá-las rapidamente minimiza os riscos de com-

plicações locais ou sistêmicas. Lembrando que a exposição

ocorre com qualquer comunicação do hematoma fratu-

rário ao meio externo por meio de uma lesão cutânea, e

não necessariamente temos que visualizar o tecido ósseo

exposto.

Neste e-book, você conhecerá mais sobre a classificação

para a estratificação das fraturas expostas, assim como os

tratamentos indicados e as possíveis complicações.

Boa leitura!

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INTRODUÇÃO
As fraturas expostas são emergências cirúrgicas que A classificação mais utilizada para a sua estratificação é a

representam alguns dos grandes desafios enfrentados de Gustilo e Anderson. Outras classificações são a de Ts-

na ortopedia. Cabe ao médico, ortopedista ou não, ter cherne e do grupo AO. O tratamento inicial deve ser feito

a capacidade de reconhecer e definir a conduta mais por qualquer médico, o quanto antes possível, e compreen-

adequada a esse tipo de patologia. Diagnosticar e tratar de 6 passos:

rapidamente essas lesões é a melhor forma de minimi-

AVALIAÇÃO PELOS CONCEITOS DO ATLS NOS PACIENTES
zar suas complicações. 1
POLITRAUMATIZADOS;

2 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA IMEDIATA;

O prognóstico dessas fraturas dependerá do grau de

contaminação, da gravidade das lesões ósseas e de par- 3 PROFILAXIA DO TÉTANO;

tes moles, assim como da aplicação do tratamento ci-

4 REPOSIÇÃO VOLÊMICA E ANALGESIA;
rúrgico adequado e do uso da antibioticoterapia ime-

diata venosa. As comorbidades do paciente também

5 CURATIVO COMPRESSIVO ESTÉRIL;

ABORDAGEM CIRÚRGICA DE URGÊNCIA: LAVAGEM MECÂNICO-

será importante fator envolvido na sua recuperação e
6 CIRÚRGICA, DESBRIDAMENTO DO TECIDO DESVITALIZADO E
reabilitação. ESTABILIZAÇÃO PROVISÓRIA OU DEFINITIVA.

3
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Embora a exteriorização de tecido ósseo seja um ponto defini-

tivo para a comprovação diagnóstica, ela não é necessária para

definir a lesão. Conceitualmente, as fraturas expostas são

aquelas em que há comunicação entre o hematoma fratu-

rário e o meio externo por meio de um defeito traumático

em tecidos moles adjacentes e em pele. A ferida cutânea não

precisa estar próxima à solução de continuidade óssea, pois o

desenluvamento de partes moles abaixo da pele permite mi-

gração do sangramento para zonas mais distantes da fratura.

Além disso, a exposição para cavidades dentro do corpo (boca,

tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus) também permite a

exposição do hematoma fraturário.

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MECANISMOS DO TRAUMA
Em geral, as fraturas expostas estão associadas a me-

canismos de alta energia que incidem sobre o indiví-

duo provocando grandes ferimentos nos tecidos que

recobrem os ossos e músculos. Esses pacientes po-

Imagem 1A. Lesão puntiforme em pele sobre maléolo medial após trauma torcional do torno- dem apresentar politraumatismos, lesões orgânicas e
zelo (mecanismo de baixa-média energia); Imagem 1B. Imagem por fluoroscopia do mesmo
tornozelo mostrando fratura bimaleolar do tornozelo. (Fonte: Arquivo Próprio do Autor). perda sanguínea maciça. Dessa forma, necessitam de

atenção multiprofissional para abordagem em outros

sistemas ou estabilização clínica. Há, porém, a possi-

bilidade de mecanismos de média ou baixa energia

levarem à exposição do hematoma fraturário. A per-

furação tegumentar criada pela espícula óssea pode

ultrapassar subcutâneo, mucosas e pele, levando à co-

municação com meio externo ou cavidades.

Imagem 2. Fratura/luxação exposta do pé em função de ferimento por projétil de arma de

fogo (mecanismo de alta energia); Radiografias em incidências anteroposterior e lateral do
pé mostrando desvio importante, cominuição óssea intensa e fragmentos de projétil. Fonte:
Arquivo próprio do autor.

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EPIDEMIOLOGIA
Para entender os dados epidemiológicos das fraturas atendidas na Royal Infirmary of Edinburgh, Reino Unido, no

expostas, é necessário realizar um estudo de questões período de 1995 e 2009. Dentro dos 2.386 casos estudados, 69,1%

sociais e comportamentais associados a dados clínicos ocorreram em homens com média de idade de 40,8 anos, en-

relacionados a sexo e faixa etária dos pacientes. Entre quanto nas mulheres a média de idade foi de 56,0 anos.

o sexo masculino e na faixa etária mais jovem, os indi-

víduos estão frequentemente propensos a traumas de A partir desses dados, foi formulada uma curva (Gráfico 1) de-

alta energia por acidentes automobilísticos, quedas de monstrando a incidência de fraturas por sexo e faixa etária. No

altura, contusões diretas e agressões. Por outro lado, sexo masculino, o pico dessas lesões acontece entre 15-19 anos,

no sexo feminino, os casos de fraturas expostas au- com queda progressiva de acordo com o aumento da faixa

mentam com o avançar da idade. Em função da piora etária. Com o sexo feminino ocorre o inverso, havendo um au-

progressiva na qualidade óssea por mecanismo osteo- mento gradativo do número de casos de acordo com o avanço

metabólico (distúrbios hormonais, climatério) e incre- na idade, com pico na faixa etária acima de 80 anos.

mento no risco de quedas, há mais chances de fratu-

ra por mecanismo de baixa/moderada energia neste

grupo.

Dessa forma, a partir da pesquisa na literatura médica,

é possível observar o comportamento epidemiológi-

co das fraturas expostas por sexo e faixa etária. Court-

Gráfico 1 - Distribuição da incidência de fraturas expostas por faixa etária e sexo em 100.000 in-
divíduos/ano. Adaptado de C.M. Court-Brown et al. / Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 891–897.
Brown e colaboradores avaliaram as fraturas expostas

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Analisando a localização das fraturas, os ossos mais acometidos são as falanges das mãos (45%), principalmente em fun-

ção de esmagamentos ou lesões corto-contusas. Em seguida, estão as fraturas expostas em tíbia e fíbula (11%) associadas

a acidentes automobilísticos e fraturas distais do rádio (7,7%) devido a quedas da própria altura (Tabela 1).

Tabela 1 - Locais de maior prevalência de fraturas expostas e idade média dos pacientes acometidos. No contexto brasileiro, estudos realizados

demonstram uma maior prevalência em

Local de fratura Percentagem Média de idade (anos)
pacientes após acidentes de trânsito, seja

Falanges das mãos 45,7% 43,9 atropelamentos, seja colisões entre veícu-

los. Lesões por armas de fogo e inciden-

Tíbia e Fíbula 11,2% 43,3
tes laborais aparecem em seguida como
Rádio Distal 7,7% 67,0 causas de fraturas expostas. Diferente dos

Falanges das mãos 7,1% 41,9 dados europeus, no Brasil, os ossos da per-

na são os mais acometidos por essas le-

Tornozelo 5,3% 56,7
sões. No entanto, com relação ao grupo de
Fonte: Adaptado de C.M. Court-Brown et al. / Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 891–897. maior prevalência, mantém-se um padrão

de distribuição semelhante, com os ho-

mens na faixa etária até 30 anos represen-

tando a maioria dos casos.

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DIAGNÓSTICO
CLÍNICO E RADIOLÓGICO
Na avaliação de emergência do poli- deve suspeitar de lesões em órgãos internos e sistemas que levam ao risco de

traumatizado, pode-se observar ame- morte. Do ponto de vista musculoesquelético, a hemorragia em função de fra-

aça de amputação de membro ou turas dos ossos longos, como do fêmur ou lesões do anel pélvico (“open book”),

risco de morte para o paciente como representam grandes riscos ao paciente, devido à perda sanguínea, com chan-

consequência de fraturas expostas. ce de instabilidade hemodinâmica.

O indivíduo deve ser minuciosamen-

te avaliado por equipe multiprofissio- Deve-se, na avaliação ortopédica, avaliar a estabilidade da bacia e dos quadris,

nal para assistir aos danos associados procurar por deformidades ósseas, lesões cutâneas e feridas que podem co-

apresentados de forma completa. municar o meio externo ao hematoma fraturário. O paciente pode apresentar

Concomitantemente, a avaliação orto- déficits neurológicos, com alterações motoras ou da sensibilidade. Os pulsos

pédica deve mensurar a extensão das distais devem ser palpados e avaliados.

lesões musculoesqueléticas, possibili-

tando seu manejo rápido e eficaz. Devemos lembrar que podem haver fraturas expostas ocultas. O paciente pode

apresentar fraturas com sangramentos para as cavidades ocas. Um exemplo

A avaliação ao politraumatizado é feita são as fraturas da bacia associadas a sangramentos anais ou vaginais – nessa

seguindo os conceitos do Advanced situação, o toque retal e vaginal deve ser feito para avaliar a presença de expo-

Trauma Life Suport - ATLS. O médico sições ocultas, principalmente na suspeita de rupturas pélvicas.

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No contexto dos traumas de baixa energia, é importante

buscar por possíveis lesões associadas, além de compreen-

der as comorbidades do paciente.

As radiografias em duas incidências ortogonais entre si já

são suficientes para o diagnóstico na grande maioria dos

casos; no entanto, outras incidências especiais e oblíquas

podem ser solicitadas. A tomografia computadorizada é

um excelente exame para buscar fraturas ocultas, além de

Imagem 3. Fratura Exposta da falange distal do 4º quirodáctilo. Imagem evi-
permitir a avaliação dos órgãos internos e crânio nos pa- denciando comunicação do meio externo ao hematoma fraturário. (Fonte: Ar-
quivo próprio do autor).891–897.
cientes politraumatizados.

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CLASSIFICAÇÃO DAS
FRATURAS EXPOSTAS
As fraturas expostas são emergências

ortopédicas associadas a traumas de

variados graus de energia. Com isso,

Tabela 2. Classificação de fraturas expostas por Gustilo e Anderson estendida – 1990
apresentam padrões diferentes de

dano tecidual adjacente, o que in- Partes Característica da

Grau Tamanho Contaminação
Moles fratura / energia
terfere na classificação, tratamento e

prognóstico dessas fraturas.

I Lesão < 1 cm Mínima Mínimo Fraturas Simples

A Classificação de Gustilo e Ander- II Entre 1 - 10cm Moderada Moderado Moderada

son (Tabela 2) é a mais conhecida para IIIA* Lesão > 10 cm Alta Alta / Grave Multifragmentadas
/ Alta
a estratificação das fraturas expostas.
Lesão extensa que necessita de cobertura por rotação ou transferência
Sua publicação em 1976 apresenta- IIIB
muscular

va três tipos de fraturas, baseados na IIIC Presença de lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico
extensão da lesão e na contamina-
*qualquer fratura exposta por lesões por PAF (projétil de arma de fogo), ou ocorrida em área rural e solo
ção local. Em 1984 e 1990, a classifica- contaminado por resíduo fecal, ou associada à síndrome compartimental ou de característica cominutivas
serão lesões de grau III, independentemente do tamanho do ferimento cutâneo.
ção passou por revisões, adicionando
Muitas diretrizes de tratamento cirúrgico e profilático foram baseadas nesta
subtipos para as fraturas do tipo III e
classificação. Apesar disso, percebeu-se que a reprodutibilidade média entre
critérios acerca da energia do trauma
observadores é de 60%.
e danos aos tecidos moles.

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A Classificação de Tscherne e Oestern (1984) se prende mais à observação dos danos em tecidos moles ao

redor das fraturas. Seus autores incluíram novos critérios para lesão tecidual e grau de contaminação local que

definem os 4 graus de fraturas expostas. Esses danos devem ser mensurados com a exploração da ferida para se

obter uma avaliação mais fidedigna da extensão da lesão (Tabela 3).

Tabela 3: Classificação de Tscherne e Oestern para fraturas expostas

Grau Características da Fratura Características das lesões de partes moles

A pele é lacerada por um fragmento ósseo de dentro para fora

Fratura resultando de um trauma indireto
1 Mínima contaminação

Laceração cutânea com contusão circunferencial

2 Fratura resultando de um trauma direto
Moderada contusão

Fraturas cominuídas
Lesão de partes moles extensa
Fraturas ocorridas em áreas rurais ou de
3 Acometimento vascular ou nervoso
solo contaminado por resíduo fecal

Lesões por projétil de arma de fogo Síndrome Compartimental

4 Lesão extensa
Amputação subtotal ou completa
Grandes danos vasculares e/ou nervosos

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As avaliações feitas por essa classificação se mostraram superiores àquelas obtidas na utilização da classificação

de Gustilo e Anderson. Além disso, mostram boa confiabilidade e reprodutibilidade entre os observadores (mé-

dias de 81% em platô/pilão tibial e 67% no total).

Dentre as limitações, vemos uma diminuição na confiabilidade com a demora na avaliação das lesões. A ausência

de critérios para fatores individuais como tabagismo ou diabetes mellitus e a ausência de guidelines de trata-

mento a partir dessa classificação são pontos negativos para seu uso.

Mais recentemente, em 2010, foi publicada a Classificação AO/OTA para fraturas expostas (Tabela 4) a partir de

dados da anatomia patológica reunidos em cinco critérios de avaliação: tipo de ferida na pele, dano muscular,

lesão arterial, contaminação e perda óssea. Cada critério apresenta 3 graus para determinar a gravidade da lesão.

Tabela IV: Classificação AO/OTA de 2018 para fraturas expostas.

1. Bordas que podem ser aproximadas

Pele 2. Bordas que não podem ser aproximadas

3. Desenluvamento extenso

1. Ausência de exposição muscular; sem necrose muscular visível; lesão muscular sem prejuízo funcional

2. Perda muscular com função preservada; necrose muscular na área lesionada que necessita

Músculo desbridamento; unidade músculo-tendão intacta

3. Músculo desvitalizado; perda funcional; excisão parcial ou completa do compartimento; disrupção

músculo-tendínea completa; defeito muscular que não permite aproximação
12
 1. Sem lesão arterial
Artéria 2. Lesão arterial sem isquemia

3. Lesão arterial com isquemia distal

1. Nenhuma ou mínima

2. Superficial (facilmente removível e não aderida aos ossos ou tecidos moles profundos)
Contaminação
3. Aderida aos ossos ou tecidos moles profundos ou em condições ambientais de alto risco
(ambiente rural, fezes, água suja, entre outros)

1. Nenhuma
Perda óssea 2. Osso solto ou desvascularizado ainda com contato entre fragmentos proximal e distal

3. Perda de segmento ósseo

Essa proposta foi elaborada para fraturas de quaisquer sítios anatômicos em pacientes adultos e pediátricos. Em

2013, foi verificada a taxa de concordância média de 86% entre os observadores e maior confiabilidade nos crité-

rios lesão arterial e de pele, seguidos pela perda óssea, contaminação local e dano muscular.

Por ser uma classificação recente, o esquema proposto pela OTA ainda pode passar por alterações e revisões. No

entanto, dentre as três classificações aqui apresentadas, ela é a mais promissora nos quesitos confiabilidade e

reprodutibilidade.

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TRATAMENTO: COMO CONDUZIR

Todo médico, generalista ou especialista, poderá ser confrontado a qualquer mo- Importante: o ATLS deve ser sempre
aplicado nos pacientes vítimas de
mento com um caso de exposição óssea, principalmente aqueles que trabalham
politrauma.
em pronto-atendimentos e emergências abertas. Por isso, é fundamental ser as-

sertivo nas medidas a serem tomadas:

No caso de falta de médico treina-

USO DE ANTIBIÓTICO VENOSO PROFILÁTICO/TERAPÊUTICO; do em técnica cirúrgica e/ou falta

PROFILAXIA CONTRA O TÉTANO; de centro cirúrgico na unidade de

ANALGESIA E REPOSIÇÃO VOLÊMICA VENOSA; saúde, o paciente deverá ser trans-

E TRATAMENTO CIRÚRGICO COM LAVAGEM MECÂNICA EXAUSTIVA E ferido de imediato, após a realiza-

ESTABILIZAÇÃO DEFINITIVA OU TEMPORÁRIA DA FRATURA. ção de curativo estéril na ferida.

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ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA
O antibiótico empírico de escolha é a cefazolina 2g endovenosa (cefalosporina de 1ª

geração). Em lesões maiores e mais graves, associar também a gentamicina 240mg en-

dovenosa (aminoglicosídeo) e, se ocorrido em zona rural (solo contaminado por resíduo

fecal), deve-se associar também penicilina ou metronidazol 500mg endovenoso.

A infusão venosa do antibiótico deve ser feita o mais imediato possível, já no momento

da suspeita de fratura exposta. Essa medida reduz significativamente os riscos de com-

plicações da contaminação e infecção local, óssea ou sistêmica.

Abaixo, estão listados outros esquemas terapêuticos recomendados na literatura, de

acordo com o grau da lesão e a presença de alergia às medicações mais usuais.

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Tabela 5. Esquema de antibioticoprofilaxia sugerido de acordo com o tipo de exposição óssea, baseado na classificação de Gustillo-Anderson

Tipo de Fratura
(Gustillo-Anderson) Esquema Recomendado

Paciente alérgico a penicilina:

Cefazolina* 2g IV imediatamente e a cada 8
Grau I e II
horas (total de 3 doses). Máx. 6g/dia
OU Clindamicina 900mg IV imediatamente e a cada 8
horas (total de 3 doses)

Paciente alérgico a penicilina:

Cefazolina* 2g IV imediatamente e a cada
Ceftriaxona 2g IV imediatamente Clindamicina 900mg IV imediata-
8 horas (total de 3 doses). Máx. 6g/dia
(total de 1 dose) mente e a cada 8 horas
Grau III Paciente alérgico a penicilina: OU Vancomicina 1g imediatamente
OU (total de 3 doses)
Clindamicina 900mg IV imediatamente e
e após 12 horas (total de 2 doses)
a cada 8 horas (total de 3 doses) Levofloxacino 500mg IV imediata-
mente (total de 1 dose)

Cefazolina* 2g IV Cefazolina 2g IV ime-

imediatamente e a
cada 8 horas (total de
3 doses). Máx. 6g/dia
Grau III
Gentamicina 240mg
Área rural / solo IV imediatamente
contaminado por (total de 1 dose). Máx.
OU
resíduo fecal
3-5mg/kg/dia
-Ampicilina 2g IV
imediatamente e a
cada 6 horas (total de
4 doses)
diatamente e a cada
8 horas (total de 3
doses). Máx. 6g/dia
Gentamicina 240mg
IV imediatamente
(total de 1 dose). Máx.
OU
3-5mg/kg/dia
-Metronidazol 500mg
IV imediatamente e a
cada 8 horas (total de
3 doses)
Clindamicina 900mg Levofloxacino 500mg
Ceftriaxona 2g IV
imediatamente (total
IV imediatamente e a IV imediatamente
cada 8 horas (total de (total de 1 dose)
de 1 dose)
3 doses)
OU OU Metronidazol 500mg
Metronidazol 500mg
Levofloxacino 500mg IV imediatamente e a
IV imediatamente e a
IV imediatamente cada 8 horas (total de
cada 8 horas (total de
(total de 1 dose) 3 doses)
3 doses).

OBS*: Pacientes com mais de 120Kg (>120kg) recomenda-se ajustar a dose de Cefazolina para 3 gramas imediatamente e a cada 8hs (Total de 3 doses).

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De acordo com o protocolo revisado, o uso de aminoglicosídeos foi sus-

penso em função do risco de lesão renal aguda nos pacientes politrau-

Antibioticoterapia OU antibioticoprofilaxia
matizados. A administração da penicilina é determinada pelo cirurgião nas fraturas expostas?

após avaliação de contaminação fecal ou por solo. Além disso, se necessá- Aqui entra uma breve discussão. Muitos infecto-
logistas defendem que, se tratando de fraturas
rio, deve haver ajustes de dosagem da medicação de acordo com o peso expostas, o termo correto é antibioticoterapia.

do paciente. Em lesões de tipo III, o seguimento da antibioticoterapia é Isso porque, na concepção destes, a infecção é
iminente e está em curso a partir do momento
determinado pelo cirurgião responsável de acordo com os achados no que houve a contaminação; dessa forma, já se

momento do desbridamento cirúrgico. Em geral, o uso do antibiótico é estaria agindo de modo terapêutico e não pro-
filático. Além disso, a dose empírica inicial já é
descontinuado 24 horas após o fechamento definitivo do ferimento, ex- em posologia terapêutica, o que fortalece esse

ceto se o paciente apresentar instabilidade clínica ou sinais de infecção. conceito. No entanto, o termo antibioticoprofi-
laxia ainda é amplamente utilizado em publi-
O uso prolongado do antibiótico não se mostrou nenhum efeito adicional cações.

na profilaxia infecciosa e ainda pode desenvolver resistência microbiana.

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Tabela 6: Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de feri-

PROFILAXIA mento e situação vacinal
CONTRA O TÉTANO
Ferimentos com risco Ferimentos com alto
O período entre a contaminação da feri- mínimo de tétano¹ risco de tétano²
da pelo Clostridium tetani e o início dos História de
vacinação prévia
sintomas é de, em média, 5 a 15 dias. A Ta- contra o tétano
VACINA SAT/IGHAT VACINA SAT/IGHAT
bela 6 traz as recomendações atuais do

ministério da saúde.

Incerta ou menos
SIM NÃO SIM SIM
de 3 doses

3 doses ou mais,
sendo a última há NÃO NÃO NÃO NÃO
menos de 5 anos

3 doses ou mais,
SIM NÃO³
sendo a última entre NÃO NÃO
Fonte: Guia de vigilância em saúde, 3ª edição, Ministério 5 e 10 anos (1 reforço)
da saúde, 2019.
¹ Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou
tecidos desvitalizados. 3 doses ou mais,
SIM
² Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos sendo a última há SIM NÃO NÃO³
estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas 10 anos ou mais (1 reforço)
puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras;
politraumatismos e fraturas expostas.
³ Paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, 3 doses ou mais,
além do reforço com a vacina, está também indicada sendo a última há SIM
IGHAT ou SAT. 10 anos ou mais, SIM NÃO SIM
(1 reforço)
OBS: Quando indicado o uso de vacina e o imunobiológico em situações espe-
(soro) concomitantemente, estes devem ser aplicados em ciais
grupamentos musculares diferentes.

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O Soro Antitetânico (SAT) é uma solução de soro heteró- doadoras selecionadas, com altos títulos de anticorpos

logo que contém imunoglobulinas (IgG) purificadas, obti- antitoxina específicos. É apresentada sob a forma líqui-

das a partir do plasma de equinos hiperimunizados com to- da ou liofilizada, em frasco-ampola de 1ml ou 2ml, con-

xoide. A apresentação é na forma líquida, em ampolas de tendo 250UI. A imunidade conferida pela IGHAT é de 3

2mL (5.000UI), 5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI). semanas, com meia-vida de 21 a 28 dias.

A imunidade adquirida pelo soro dura cerca de 2 semanas

e a meia-vida é inferior a 14 dias em indivíduos normais. As A IGHAT é indicada para os pacientes com algum tipo

complicações graves – tais como reações alérgicas, choque de hipersensibilidade a qualquer soro heterólogo (anti-

anafilático e a doença do soro – são raras. tetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico, entre ou-

tros) e pacientes imunodeprimidos. Nas indicações de

O gotejamento do soro antitetânico deve ser lento (15 a 20 imunoprofilaxia contra o tétano, mesmo que vacinados,

gotas por minuto) e deve ser feito em unidade de saúde sob estes deverão receber sempre a IGHAT em vez do SAT

a supervisão do médico e com condições de tratar possíveis devido à meia-vida maior dos anticorpos. A indicação

intercorrências e complicações. O paciente ainda deve ser também é válida para pacientes recém-nascidos em

observado por 2 horas após a infusão e reações adversas le- situações de risco para tétano cujas mães sejam des-

ves podem ocorrer em até 24 horas após a infusão. conhecidas ou não tenham sido adequadamente va-

cinadas e recém-nascidos prematuros com lesões po-

A Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHAT) é consti- tencialmente tetanogênicas, independentemente da

tuída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a história vacinal da mãe.

toxina produzida pelo C. tetani obtido do plasma de pessoas

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A Vacina Antitetânica (ATT) consiste em

toxoide tetânico inativado e adsorvido

em hidróxido de alumínio. A vacinação

deve abranger todas as crianças acima

de 2 meses de idade e adultos, inclusive

os que já tiveram tétano. A imunização Tabela 5: Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacinal

primária é feita com 3 doses, seguido por

Vacina/ Via de
reforço com 1 dose a cada 10 anos. Dosagem Observações
imunobiológico administração

Deverá ser feito em

Intramuscular grupamento muscular
Vacina 0,5ml
diferente se aplicado
Antitetânica (ATT)
também o soro

Aplicar em grupo mus-

Dose profilática
Imunoglobulina cular diferente daquele
(250 UI)
Humana Antitetânica Intramuscular no qual for aplicada a
(IGHAT) Dose terapêutica vacina que contenha o
(500UI) toxoide tetânico

Se intramuscular,
administrar em duas
Dose profilática massas musculares
(5.000UI) Intramuscular diferentes
Soro Antitetânico
Dose terapêutica ou endovenoso
(SAT) Diluir em soro fisio-
(20.000UI)
lógico ou glicosado
a 5%

Fonte: Guia de vigilância em saúde, 3ª edição, Ministério da saúde, 2019.

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REPOSIÇÃO
VOLÊMICA VENOSA
Deve-se ter atenção à perda
sanguínea e à intensidade do
trauma sofrido. Em traumas
de baixa energia, com fraturas
de ossos pequenos com pouca
perda sanguínea, dificilmente
haverá necessidade de reposi-
ção volêmica. Por outro lado,
em fraturas com grande po-
tencial de sangramento, como
as fraturas da diáfise do fêmur;
pacientes com múltiplas fra-
turas (politraumatizados) ou
com sangramento volumoso
em local de exposição óssea,
recomenda-se dois acessos ca-
librosos e reposição volêmica
imediata com cristaloides.
ANALGESIA
Algumas fraturas produzem bastante dor, e é papel do médico estar atento a essa
queixa do paciente. Não havendo contraindicações ou alergias em relação a esses
medicamentos, a rotina é prescrever um analgésico comum, um anti-inflamatório
não esteroidal e um analgésico opioide. A exemplo, segue sugestão: Dipirona 1g EV
+ cetoprofeno 100mg EV + cloridrato de tramadol 100mg diluído em 100ml de S.F.
0,9% EV, como abordagem analgésica inicial.
ABORDAGEM CIRÚRGICA: LMC + FIXAÇÃO
Depois das medidas das diretrizes do ATLS hospitalar, do início da infusão da anti-
bioticoterapia venosa, da profilaxia contra o tétano e da proteção da ferida com um
curativo estéril, o passo seguinte é o tratamento cirúrgico.
No centro cirúrgico, é feita a antissepsia e assepsia da pele, a colocação de cam-
pos estéreis, e o tratamento baseia-se na lavagem mecânico-cirúrgica com limpeza
exaustiva utilizando o soro fisiológico 0,9%, desbridamento da ferida, com a retirada
de “sujidades”, e do tecido necrosado e desvitalizado. Após a limpeza adequada, a
estabilização cirúrgica deve ser feita com fixadores externos ou tutores internos. A
osteossíntese definitiva está autorizada nos casos em que essa etapa de limpeza
mecânica foi adequadamente feita.
21
ORTOPEDIA

A coleta de material durante a
cirurgia, para o exame de cultura
microbiana e antibiograma, deve ser
evitada. Isso porque os estudos com-
provam que a coleta desse material
não favorece a identificação do ger-
me que poderá causar a infecção.
O nível de contaminação do solo (do
meio) e a presença de tecido desvitali-
zado na ferida são os principais fatores
de risco para o surgimento de infecção.
Por outro lado, o uso da antibioticotera-
pia empírica imediata é a principal me-
dida para a redução desses riscos.
Deve-se levar em considera-
ção os 4 Cs da avaliação dos
tecidos lesados: consistência,
contratilidade, coloração e ca-
pacidade de sangra. O músculo
viável é contrátil, tem coloração
viva e sangra ao ser seccionado.

Tempo de Conversão da osteossíntese Haste Intramedular fresada x não fresada, na fratura exposta.

A conversão para osteossíntese interna apresenta taxas
elevadas de infecção quando a conversão é realizada
após o uso prolongado. A solução é a conversão precoce,
antes do 14º dia de evolução, para evitar a infecção no
trajeto dos pinos de Schanz e infecção medular. Nas con-
versões mais tardias, é aconselhado um intervalo de 10
a 14 dias entre a remoção do fixador externo e a fixação
interna.
Já houve bastante controvérsias nessa discussão, mas, atualmente, os
estudos mostram superioridade no uso das hastes fresadas, mesmo
nos casos de fratura exposta. Lembrando que as fresagens excessivas
devem ser evitadas, para que não ocorra necrose térmica, o que favore-
ce o surgimento de infecções. Dentre as vantagens da fresagem, estão
o uso de hastes com maior diâmetro, permitindo maior estabilidade da
fratura e menor risco de quebra, além do estímulo a osteogênese local.

Não há benefício do uso de soluções antissépticas na ferida. Fechamento primário da pele: está correto?

Não há vantagens em se adicionar soluções antissépticas ou antibióticas ao
líquido salino durante a lavagem mecânico-cirúrgica. O uso de peróxido de hi-
drogênio, solução alcoólica, iodopovidona e outros agentes químicos pode com-
prometer as funções dos osteoblastos, inibir a cicatrização da ferida e causar
lesões à cartilagem.
Esse tema já foi muito controverso, mas cada vez
mais os estudos mostram bons resultados no fe-
chamento primário da pele nas lesões por fratura
exposta.

22
ORTOPEDIA

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES
O prognóstico dessas fraturas dependerá do grau de contaminação, da

gravidade das lesões ósseas e de partes moles, assim como da aplicação

do tratamento cirúrgico adequado e do uso da antibioticoterapia ime-

diata venosa. As comorbidades do paciente também serão um impor-

tante fator envolvido na sua recuperação e reabilitação.

As complicações mais comuns são as infecções, que podem ocorrer por

lavagem mecânica e desbridamento insuficientes, estabilização inade-

quada e presença de espaço morto, osteomielite e sepse. As comorbi-

dades como faixa etária > 65 anos, diabetes e carga tabágica são fatores

importantes que podem interferir no surgimento de complicações.

23
ORTOPEDIA

Este material foi escrito por:

FELIPE GONZALES DAVID GUERCIA MAIA BRUNO MARQUES

Ortopedista e traumatologista Residente de Ortopedia e Trauma- Médico formado pela UNIRIO e Residên-

pelo Hospital de Força Aérea do tologia do Hospital Municipal Sal- cia Médica em Ortopedia e Traumatologia

Galeão (HFAG). Mes-trando pela gado Filho. Médico pela Escola de pela UFRJ. Título de Especialista pela So-

Universidade Federal de São Pau- Medicina e Cirurgia da UNIRIO. ciedade Brasileira de Ortopedia e Trauma-

lo (UNIFESP), Especialista em tologia (SBOT) e pela Associação Brasileira

Pesquisa Clí-nica pela Harvard de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

T.H. Chan School of Public Heal- (ABTPé). Preceptor da Residência Médica

th, Fellow em Biomecânica pelo do Serviço de Ortopedia do Hospital Mu-

Insti-tuto Brasil de Tecnologias da nicipal Salgado Filho (HMSF). Cirurgião do

Saúde (IBTS). Membro titular da Pé e Tornozelo do Centro de Atenção Es-

Sociedade Brasileira de Ortope- pecializada do Pé do Instituto Nacional de

dia e Traumatologia (SBOT). Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Editor-chefe
BRUNO MARQUES

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