Cirurgia 4° período Carolina Reis Teixeira 1

Síntese

INTRODUÇÃO

O conhecimento anatômico e fisiológico do tegumento cutâneo, bem como os fundamentos da biologia da

cicatrização e das linhas de força são fundamentais no tratamento das lesões de pele. Pois as feridas, sejam
cirúrgicas ou traumáticas, fazem parte do dia a dia dos cirurgiões e é preciso que estejamos atentos a esses
quesitos de cicatrização e estética da pele do paciente.

 A pele e as fases da cicatrização

O tegumento cutâneo é composto de várias camadas e

áreas com anatomia e funções diferentes. Isso inclui as
áreas glabras (sem pelos), pilosas, de transição mucosa,
finas e espessas.

A pele, que recobre todo o corpo, da espessa planta dos

pés até a fina pálpebra dos olhos, consegue se adaptar à
função de cada região específica. E cada região precisa da
pele que o recobre. Por isso, diante de uma ferida que rompe essa
proteção, o organismo agredido é forçado a busca uma reparação.

 Biologia da cicatrização

Assim, qualquer traumatismo cutâneo irá desencadear uma série complexa de eventos fisiológicos com o
objetivo de reparar a área agredida, o que envolve a Hemostasia, Inflamação e Cicatrização.

1. Hemostasia: a lesão de um vaso vai provocar uma vasoconstrição imediata e a ativação de processos
hematológicos para a formação de um agregado plaquetário ou coágulo para tentar unir as bordas
da ferida e facilitar a reparação.
2. Inflamação: 12 a 24 horas após o trauma, os vasos já vão estar dilatados e permeáveis permitindo a
chegada das células inflamatórias para combater infecção e promover a reparação.
3. Cicatrização: depende de 3 elementos:
Reepitelização: migração de células epiteliais para promover a reepitelização da ferida.
Granulação: formação do tecido de granulação após 3 ou 4 dias, que é formado por tecido
inflamatório, fibroblastos, células endoteliais, vasos neoformados, fibrina e colágeno.
Contração da ferida: processo pelo qual a ferida pode diminuir seu tamanho pela contração dos
miofibroblastos. Feridas grandes e profundas podem, inclusive, reduzir entre 40 e 60% do seu
tamanho inicial.
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 Traumatismo de Partes Moles

 Atendimento ao trauma cutâneo

O livro nos chama atenção para o desafio que é atender, na urgência, pacientes com lesões em partes moles.
Porque em grande parte eles são vítimas de politraumas que podem ter risco de vida, fazendo com que o
suporte de vida seja a prioridade inicialmente.

Aí ele refere que esses ferimentos podem ser classificados conforme algumas características (ver quadro abaixo)

 Superficiais x Profundos
A lesão acomete pele, tecido subcutâneo, Envolve estruturas como nervos, tendões, vasos
aponeurose e músculos. calibrosos e vísceras ocas.

 Quanto a causa do traumatismo

 Se foi por veículos, animais, armas de fogo, armas brancas, explosão, esmagamento, cirurgia
ou agentes nocivos (como calor, frio, substâncias químicas).

 Quanto ao agente que produziu o ferimento

 Fazendo com que elas sejam incisas, perfurantes, puntiformes, corto-contusas,
perfurocortantes, contusas, lacerações ou abrasões.

 Quanto ao grau de contaminação (quanto ao conteúdo microbiano)

 Limpa, potencialmente contaminada ou infectada.
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 Tratamento
Em relação ao tratamento, ele terá o objetivo principal de obter um bom resultado funcional e estético, ou
seja, evitar infecções e minimizar as sequelas daquele procedimento.

A partir daí, nas situações de trauma, a gente tem que: avaliar o paciente e avaliar a ferida.

 Avaliação do paciente
O atendimento inicial do paciente deve buscar a estabilização hemodinâmica dele, seguindo as regras do
ABCDE do protocolo do ATLS (suporte avançado de vida no trauma).

A. Vias aéreas permeáveis

B. Respiração adequada
C. Equilíbrio circulatório
D. Avaliação neurológica

Aqui, o livro atenta para a chamada “hora de ouro”, na qual, se bem administrada, permite que haja o
momento para o tratamento definitivo das lesões. Porque muitas vezes, a cena chocante de um
sangramento excessivo ou de uma deformidade na vítima desvia a atenção do socorrista e impede ele de
verificar se o paciente está estável e se vai conseguir sobreviver.

Mecanismos de trauma
Para a identificação das lesões, é importante o conhecimento dos mecanismos de trauma e das
características do evento traumático, porque vão proporcionar uma ideia do potencial de gravidade e das
possíveis complicações das lesões.
Esses mecanismos podem ser classificados como: Contusões
Lesões penetrantes
Queimaduras
Explosões
História clínica
Colher a história clínica do paciente também é importante para determinar as possíveis lesões.
Para isso, verificar: Convulsões
Episódio de dor torácica
Perda súbita de consciência
Gestação

Características do trauma
a. Tipo de evento traumático: colisão de veículos, queimadura, agressão física, queda ou ferimento
penetrante.
b. Estimativa da quantidade de transferência de energia que ocorreu: velocidade do veículo no
momento do impacto, altura da queda, calibre ou tipo de arma.

 Avaliação da ferida
Após o controle de qualquer situação com potencial risco de vida ao paciente, pode-se proceder a avaliação
secundária, quando iniciamos a avaliação da ferida para dar sequência ao tratamento adequado.

É importante investigar lesões de estruturas nobres como globo ocular, cartilagens, vasos, nervos, ductos e
órgãos, considerando as estruturas anatômicas presentes na área do ferimento e o que ele pode ter afetado.
 Para isso, em pacientes conscientes, devem ser testadas as funções sensitivas e motoras da área.

É aqui que o sangramento intenso de feridas deve ser controlado por compressão direta.
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E deve ser feita a avaliação do grau de contaminação da ferida.

Verificar se tem corpos estranhos, detritos e terra, por exemplo, que podem levar a reação tecidual e uma
infecção.

 Antibioticoterapia
A indicação de profilaxia antibiótica vai depender da avaliação do grau de contaminação da ferida, dos
fatores locais (como a desvitalização dos tecidos, uso de enxertos ou lesões com grande extensão) e da
condição sistêmica do paciente.

Está indicado o uso de:

 Cefalosporina de primeira geração: se fraturas expostas e contaminação local moderada.
 Aminoglicosídeos: quando fratura exposta com maior grau de contaminação.

 Princípios de síntese dos tecidos

 Princípios e técnicas gerais em cirurgia plástica

REPARO DAS FERIDAS

 Princípios básicos
Para as incisões cirúrgicas, existem alguns princípios que devem ser seguidos:

 As incisões devem ser aplicadas no local mais imperceptível possível.

 As incisões devem ser paralelas às linhas de tensão cutânea, a fim de diminuir a tensão.
 Os ferimentos de pele contraem-se em até 20% na direção longitudinal (mesmo eixo da
ferida) e, por ser bem evidente, pode ser funcionalmente incapacitante se ocorrer, por
exemplo, transversalmente à superfície flexora de uma articulação. Por isso, o impacto da
contração longitudinal pode ser minimizado com aplicação das incisões nas linhas de
tensão.
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 Fechamento
O fechamento da ferida deve ser realizado tão logo e seguramente possível, com o menor número de
complicações.

O fechamento possui alguns princípios básicos:

 A ferida deve ser fechada em camadas (planos): Músculo  fáscia

Derme  epiderme

Obs.: O tecido subcutâneo não mantém a sutura firme e, em geral, não exige fechamento. Mas as margens
cutâneas devem ser aproximadas com perfeição ao longo da ferida, igualando-se também com a altura.

 A agulha deve entrar e sair da pele a 90° em relação à superfície, e a curva da agulha deve direcionar
seu curso através da ferida.

Se a ferida for traumática o cirurgião pode assumir as seguintes condutas:

 Fechamento primário (ou linear):

 É reservado para feridas limpas ou com pequeno risco de infecção.
 Utilizado rotineiramente na síntese de ferida cirúrgica.
 Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende da limpeza rigorosa, desbridamento (retirada de tecido
desvitalizado) e hemostasia.
 Contraindicações são: Tecido com suprimento sanguíneo inadequado
Impossibilidade técnica de aproximação das bordas (em consequência de perda de
pele e tecido celular
subcutâneo, feridas por
mordedura humana, feridas
perfurantes sujas em
pacientes debilitados ou
imunodeprimidos).
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OBS.: Aqui o livro discute sobre o tempo máximo para fechamento da lesão traumática. Pois muitos falam
que é de 6 a 8 horas, mas o livro diz ser relativo. Fala que uma ferida limpa, de um paciente jovem e sadio
pode ser fechada mesmo que tenha uma evolução mais longa.

 Fechamento primário retardado:

É reservado para feridas com alto grau de infecção, seja pelo grau de contaminação ou pelo longo tempo
decorrido entre o momento da lesão e o tratamento.
Nesse caso, após limpeza, desbridamento e hemostasia rigorosa, cobre-se a ferida com gaze
esterilizada e faz-se a inspeção diária sob rigorosa assepsia.
Se a ferida evoluir sem sinais de infecção até o terceiro ou quarto dia, procede-se o seu
fechamento normal. Caso contrário, é feita a opção pelo tratamento aberto.

 Tratamento aberto:
Utilizado quando há contraindicação para o fechamento primário ou primário retardado ou quando esses
processos falharam.
Sua maior indicação é no tratamento de feridas infectadas. Nesses casos, a ferida é mantida aberta de modo
a drenas espontaneamente, sendo apenas recoberta com gaze estéril.
Se houver sinais de disseminação da infecção (linfagite, linfadenite, celulite), devem ser administrado
antibióticos.
A boa evolução evidencia-se pela presença de tecido de granulação e posterior Epitelização.
O resultado estético é geralmente aceitável, precisando em alguns casos de revisão da cicatriz.

 Fechamento secundário (terceira intenção):

É indicado para feridas cujo tratamento aberto evolui bem.
Na tentativa de abreviar a cura, faz-se uma excisão de suas bordas e a seguir procede-se a sutura ou aplica-
se um enxerto cutâneo sobre a ferida (quando a sutura não é possível).
Difere do fechamento primário retardado pois o tratamento é realizado numa fase mais tardia, ou seja,
quando a ferida já está granulando.

 A Síntese
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Tempos cirúrgicos

DIÉRESE: A diérese significa dividir, cortar ou separar. Separação dos planos anatômicos ou tecidos para
possibilitar a abordagem de um órgão ou região (cavitária ou superfície), é o rompimento da continuidade
dos tecidos. Classificada em: Incruenta (com laser, criobisturi, bisturi eletro-cirúrgico) e Cruenta
(Arranamento, Curetagem Debridamento, Divulsão ou deslocamento)

HEMOSTASIA: “Hemo” significa sangue; “stasis” significa deter, logo a hemostasia é o processo pelo qual
se utiliza um conjunto de manobras manuais ou instrumentais para deter ou prevenir uma hemorragia ou
impedir a circulação de sangue em determinado local em um período de tempo. Sendo feito por meio de
pinçamento de vasos, ligadura de vasos, eletrocoagulação e compressão.

As hemorragias podem ser de origem arterial, venosa, capilar ou mista. Podem trazer ameaça à vida do
paciente ou a sua pronta recuperação; retardam a cicatrização; favorecem a infecção e podem dificultar a
visualização das estruturas durante a cirurgia.

EXÉRESE - Tempo cirúrgico em que é realizada a remoção de uma parte ou totalidade de um órgão ou
tecido, visando o diagnóstico, o controle ou a resolução da intercorrência.

SÍNTESE CIRÚRGICA: Refere-se ao momento da junção/união das bordas de uma lesão, com a finalidade de
estabelecer a contiguidade do processo de cicatrização, é a união dos tecidos. O resultado da síntese será
mais fisiológico quanto mais anatômica for a diérese (separação)