Enfermeira: Danielle Figueiredo

 Pele maior órgão de absorção do corpo

 Corresponde aproximadamente a 10%
peso corporal;
 Apresenta 3 camadas:
 Epiderme;
 Derme;
 Hipoderme.
 Proteção: Barreira mecânica;
 Termoregulação;
 Excreção: água, eletrólitos;
 Sensibilidade;
 Exposição: agressão: física, química,
mecânica;
 Metabolismo: síntese Vit D na pele;
 Imagem Corporal: aparência.
O termo ferida é utilizado como sinônimo de
lesão tecidual, deformidade ou solução de
continuidade;

Pode atingir desde a epiderme, até

estruturas mais profundas, como fáscias e
músculos, aponeuroses, articulações,
cartilagens, tendões, ossos, órgãos
cavitários.
As feridas podem ser causadas por
fatores extrínsecos, como incisão
cirúrgica e lesões acidentais por corte ou
trauma, e por fatores intrínsecos, como
feridas produzidas por infecção, úlceras
crônicas e vasculares, defeitos metabólicos
e neoplasias.
Ferida superficial:
atinge apenas a
epiderme e a
derme.
Ferida profunda:
destrói a epiderme, a
derme e o tecido
subcutâneo.
Ferida profunda total:
atinge o tecido muscular
e as estruturas
adjacentes (tendões,
cartilagens, ossos, etc.).
Acidental ou traumática: ocorre de
maneira imprevista, sendo provocada por
objetos cortantes, contundentes,
perfurantes, lacerantes, inoculação de
venenos, mordeduras e queimaduras em
geral.
Patológicas: são
lesões secundárias
à uma
determinada
doença de base.
Intencional ou
cirúrgica: quando é
realizada de acordo
com um fim
terapêutico proposto.
Iatrogênicas: feridas
resultantes de
procedimentos ou
tratamentos
(radioterapia)‫‏‬
Fatores causais
externos: feridas
resultantes de pressão
contínua exercida pelo
peso do corpo,
fricção, cisalhamento
e umidade, como as
úlceras de pressão.
Agudas: geralmente são
feridas traumáticas, há
ruptura da
vascularização e
desencadeamento
imediato do processo de
hemostasia (cortes,
escoriações,
queimaduras, etc.)‫‏‬
Crônicas: descritas como
de longa duração ou
recorrência freqüente;
ocorre um desvio na
seqüência do processo
cicatricial fisiológico.
Feridas limpas: são
feridas não
infectadas, livres
de microrganismos
patogênicos.
Limpas contaminadas:
ocorrem em tecidos de baixa
colonização, sem
contaminação significativa
prévia, ou durante o ato
cirúrgico, lesões com tempo
inferior a 6h entre o trauma e
o atendimento inicial.
Contaminadas: feridas acidentais recentes
e abertas, colonizadas por flora bacteriana
considerável, cirúrgicas quando a técnica
asséptica é desobedecida, feridas que o
tempo de atendimento inicial foi superior
a 6h.
Feridas infectadas: quando há
contaminação grosseira por detritos ou por
microrganismos como parasitas, bactérias,
vírus ou fungos. Apresentam evidências do
processo infeccioso, como tecido
desvitalizado, exsudação purulenta e odor
característico.
São classificadas em 4 estágios:
Estágio I: pele íntegra com sinais de
hiperemia, descoloração ou
endurecimento.
Estágio II: Perda parcial de tecido
envolvendo a epiderme ou derme,
ulceração superficial com presença de
bolhas ou cratera rasa.
EstágioIII: perda total do tecido
cutâneo, necrose do tecido
subcutâneo até a fáscia muscular.

Estágio IV: grande destruição

tecidual, com necrose, atingindo
músculos, tendões e ossos.
Feridas mecânicas: feridas traumáticas,
causadas por traumatismos externos,
cortante ou penetrante, inclui
esmagamentos e cortes.
Feridas laceradas: apresentam margens
irregulares, como as produzidas por caco
de vidro ou arame farpado.
Feridas químicas: causadas pela ação de
ácidos ou bases muito fortes e alguns sais
e gases.
Feridas térmicas: feridas que se
desenvolvem como resultado do calor ou
frio extremo.
Feridas por eletricidade: causadas por
raios ou contato com objeto
energizado, (rede elétrica).
Feridas por radiação: causadas pela longa
exposição a raios solares, RX ou outro tipo
de radiação.
Feridas incisas:
produzidas por um
instrumento
cortante, faca,
bisturi, etc.
Feridas contusas: produzida por ação
contundente de objetos rombos.
Caracterizam-se por traumatismos das
partes moles, hemorragias e edema.
Feridas perfurantes: produzidas por arma
de fogo, ou arma branca. Produzem
pequena abertura na pele, porém podem
atingir camadas teciduais profundas e
órgãos, causando hemorragia interna.
Feridas oncológicas:
causadas por tumores
da pele ou
metástases cutâneas.
Úlcera arterial: causada por isquemia,
relacionada com a presença de doença
arterial oclusiva, os sintomas incluem dor e
perda tecidual.
Úlcera por pressão: causada por isquemia
secundária a compressão, essa lesão
tecidual localizada, também é denominada
úlcera de decúbito.
Úlcera venosa: perdas locais de epiderme
e de níveis variados de derme e tecido
subcutâneo, que ocorrem sobre ou
próximo a maléolos dos MMII, causadas
por edema e outras sequelas relacionadas
com dificuldades de retorno venoso.
Feridas vasculogênicas – pé diabético:
ferida crônica dos pés, resultante de
complicações da diabetes, como
neuropatia diabética e doença vascular
periférica.
Pode ocorrer diminuição da sensibilidade,
deformidades, diminuição do fluxo
arterial, que predispõem a ulceração dos
pés.
Fístulas:trajeto
anormal que
conecta superfícies
podendo ser
causadas por
infecção, traumas,
etc.
Escoriações: a lesão
surge tangencialmente
à superfície cutânea,
com arrancamento da
pele.
Equimoses e hematomas: na equimose há
rompimento dos capilares, porém sem
perda da continuidade da pele, sendo que
no hematoma, o sangue extravasado forma
uma cavidade.
Lesão de escalpamento
do couro cabeludo:
ocasionada por acidente
em embarcação fluvial
na região amazônica.
 Facilitar
ambiente ótimo para a
cicatrização.

 Remover tecidos mortos, material

estranho, a fim de evitar proliferação
de microrganismos
Todas as feridas normalmente
produzem exsudado
inflamatório.
 Uma pequena quantidade de
exsudado favorece a
cicatrização e mantém o
ambiente úmido na ferida.
 Deve ser suficiente para arrastar o material
”solto” pela irrigação.

 Oslíquidos utilizados devem estar à temperatura

do corpo para não afetarem a cicatrização.
Segundo a Cor: Vermelha
 indica tecido de granulação
saudável e limpo.
 Quando uma ferida começa a
cicatrizar, cobre seu leito uma
camada de tecido de granulação
róseo-pálido, que posteriormente
torna-se vermelho-vivo.
Segundo a Cor: Amarelo:
 indica a presença de exsudato ou
secreção
 Necessidade de limpeza da ferida.
 O exsudato pode ser amarelo-claro,
amarelo-cremoso, amarelo-
esverdeado ou bege
Segundo a Cor: Preta:
 indica a presença de necrose.
 O tecido necrótico torna mais lenta
a cicatrização
 Proporciona um local para
proliferação de microrganismos
 Avaliar de maneira apropriada, para permitir
modificações;
 Terapia tópica selecionada para permitir a
cicatrização;
 Tecido necrótico: desbridamento;
 Avaliar e monitorar a nutrição adequada;
 Infecções locais e sistêmicas precisam ser
controladas ou eliminadas;
 A ferida que não cicatriza, (infectada ou com
exposição óssea), precisa ser investigada
quanto a presença de osteomielite
Envolve:
 Anamnese sucinta e sinais vitais!
Investigar: condições em que ocorreram as lesões:
Existe perda de substância?
Há penetração da cavidade?
Classificar a ferida Há perda funcional?
Existe corpo estranho?
Necessidade de exames auxiliares?
Anti-sepsia
Irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é
bastante eficaz para a diminuição da infecção
Lesões por mordeduras:
 Em princípio, não devem ser suturadas,
(potencialmente infectadas)
 As profundas, com comprometimento do plano
muscular, (aproximado).
Feridas por arma de fogo
 A decisão da retirada do projétil deve ser
avaliado caso à caso; caso haja apenas um
orifício, não deve ser suturado, lavar bem
o interior do ferimento, quando houver
dois orifícios, um deles poderá ser
suturado.

Lesões por prego

Devem ser limpas e não suturadas, profilaxia
do tétano.
 Descreverde forma objetiva o que está
sendo visto

 Desenvolver um plano de cuidados com

estratégias de tratamento

 Monitorar
a eficácia das estratégias de
tratamento e acompanhar a evolução

 Para haver documentação.

Avaliação da ferida
Tamanho (largura e comprimento) em
centímetros.
Profundidade em centímetros
Presença de túneis e fístulas, medir em
centímetros
Presença de descolamentos, lojas –
medir a profundidade e extensão e
documentar a localização usando a
posição dos ponteiros do relógio como
referência.
Localização
Drenagem (exudato) cor, odor,
quantidade
Presença de tecido necrótico
O conhecimento das fases evolutivas
do processo fisiológico cicatricial é
fundamental para o tratamento
adequado da ferida.
Fase inflamatória:
 Edema, eritema, calor e dor;
 Começa no momento da lesão e dura de 4 a 6
dias;
 O sangramento é controlado pela hemostasia;
 As bactérias presentes são destruídas por
leucócitos granulocíticos, neutrófilos
polimorfonucleares;
 4 dias após a lesão os macrófagos substituem
os leucócitos, atraindo para o local células
necessárias para a reparação tecidual.
 Na fase inflamatória ocorrem 3 etapas:
 Fase trombocítica: formação de trombos,
agregação plaquetária e ativação da cascata de
coagulação.
 Fase granulocítica: desbridamento da ferida e
defesa contra infecções, há grande concentração
de leucócitos, fazendo fagocitose das bactérias,
decomposição do tecido necrosado e a limpeza da
lesão.
Etapa macrofágica: atuação local dos
macrófagos, que influenciam no
desbridamento da ferida e na regulação
das outras fases da cicatrização.
Fase proliferativa:
dura de 4 a 24 dias;
Na ferida aberta, surge o tecido de
granulação: macrófagos, fibroblastos,
colágeno imaturo, vasos sanguíneos e
substância matricial;
Fase proliferativa:
À medida que o tecido de granulação
prolifera, os fibroblastos estimulam a
produção de colágeno, que
proporciona ao tecido sua força de
tensão e sua estrutura;
A etapa final desta fase é a
epitelização.
Fase de maturação ou reparadora:
duração entre 21 dias a 2 anos;
As fibras de colágeno se reorganizam,
remodelam e amadurecem, ganhando
força de tensão;
O processo continua até que o tecido
cicatricial recupere cerca de 80% da força
original da pele.
Primeira intenção:
Cicatrização ideal de uma ferida;
É feito a junção dos bordos da lesão por
meio de sutura ou aproximação;
Reduz o potencial de infecção;
Cicatriza em média em 10 dias;
Ex: feridas cirúrgicas.
 Segunda Intenção
Tipo de cicatrização relacionada a
ferimentos infectados e a lesões com perda
acentuada de tecido;
Não é possível realizar a junção dos bordos
Há necessidade de formação de tecido de
granulação no leito da lesão;
Ex: úlceras venosas, abscessos, etc.
 Terceira Intenção
 Existem fatores que retardam o processo
de cicatrização, como aplicação de
drenos, ostomias e feridas cirúrgicas
infectadas;
Feridas que não foram suturadas
inicialmente, que se romperam ou tiveram
que ser reabertas para drenagens de
exsudatos, e que após 3 a 5 dias serão
ressuturadas.
 Perfusão de tecidos e oxigenação; pressão
contínua sobre a área da lesão, impedindo
que o fluxo de sangue chegue aos tecidos;
 Localização da ferida;
 Corpo estranha na ferida;
 Medicamentos; corticóides, citotóxicos,
penicilinas;
 Nutrição;
 Hemorragia;
 Edema e obstrução linfática;
 Infecção;
 Idade do paciente;
 Hiperatividade do paciente;
 Doenças associadas; hipertensão
arterial, diabetes, hepatopatias,
nefropatias, problemas vasculares, e
neoplasias;
A grande complicação: INFECÇÃO

 Fatores locais: contaminação, presença

de corpo estranho, técnica de sutura
inadequada, tecido desvitalizado,
hematoma e espaço morto
 Fatoresgerais: debilidade, idade
avançada, obesidade, anemia, choque,
grande período de internação hospitalar,
tempo cirúrgico elevado e doenças
associadas, principalmente o diabetes e
doenças imunodepressoras.

 Outras
complicações são a HEMORRAGIA e
a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.