Punho e

Mão
Michelle C. Oliveira
6 Período
ANATOMIA
OSSOS:

Porção Distal do Rádio

Escafóide (E)
Semilunar (S)
Piramidal (Pir)
Pisiforme (P)
Trapézio (T)
Trapezoide (Tz)
Capitato (C)
Hamato (H)
Metacarpo
Falanges: Proximal, Medial e Distal
ARTICULAÇÕES:

Radiocarpal
Mediocarpal
Carpometacarpais dos dedos II a V
Carpometacarpal do Polegar
Metacarpofalangeanas (II a V)
Interfalângicas e MCF do Polegar
ANATOMIA
MÚSCULOS

Região Palmar Lateral (Tenar)

Abdutor Curto do Polegar

Flexor Curto do Polegar
Oponente do Polegar
Adutor do Polegar

Região Palmar Medial (Hipotenar)

Palmar Curto
Abdutor do Mínimo
Flexor Curto do Mínimo
Oponente do Mínimo

Região Palmar Média (11 Músculos)

Lumbricais
Interósseos Palmares
Interósseos Dorsais
 ANATOMIA
MÚSCULOS

Extensor dos Dedos

Lumbricais
Interósseos

Extensores do Punho
Flexores do Punho
Abdutor Longo do Polegar
Abdutor Curto do Polegar
Extensor Longo do Polegar
Flexor Longo do Polegar
Adutor do Polegar
Flexor Superficial do Dedos
Flexor Profundo dos Dedos
PRINCIPAIS Síndrome do Túnel do Carpo
PATOLOGIAS Síndrome do Canal de Guyon
Artrite Reumatoide
Doença Articular
Degenerativa/Osteoartrite/Artrite pós-
traumática
Sinovite
Entorses
Lacerações
Tendinite

*Relacionadas ou não com Deformidades

TRATAMENTO
CONSERVADOR
Artrite reumatoide
Estágio agudo: dor, edema, calor e limitação no movimento decorrente de inflamação
sinovial (sinovite) e proliferação tecidual, mais comumente nas articulações MCF, IFP e do
punho, bilateraln1ente. Há também inflamação (tenossinovite) e proliferação sinovial nos
tendões extrínsecos e bainhas tendíneas. Pode ocorrer ainda fraqueza muscular
progressiva, desequilíbrios de comprimento e força entre agonisttas e antagonistas, e m.m.
intrínsecos e extrínsecos; Síndrome do Túnel do Carpo, Fadiga geral e muscular

Estágio avançado: enfraquecimento da cápsula articular, a destruição da cartilagem, a

erosão óssea e a ruptura dos tendões, assim como o desequillbrio nas forças
musculotendíneas, levam a instabilidade das articulações, subluxações e deformidades
(Pescoço de Cisne, Botoeira, zigue-zague do polegar, Desvios de punho ou dedos por
subluxações ou ruptura de ligamentos)
Doença articular degencrativa/Osteoartrite e artrite pós-traumática
Estágio agudo: dedos doloridos e uma sensação de rigidez que se dissipa com o movimento.
Após atividades cansativas ou trauma ocorre edema articular, calor e mobilidade restrita e
dolorosa.

Estágio avançado: Com a degeneração ocorre frouxidão capsular resultando cm

hipermobilidade ou instabilidade; com a progress3o. desenvolvem-se contraturas e limitação
nos movimentos. As articulações afetadas podem se tornar alargadas ou subluxar. Nessas
articulações desenvolve-se uma limitação tanto na flexão quanto na extensão e observa-se
uma sensação terminal capsular firme. Há fraqueza muscular geral, diminuição na força de
preensão e pouca resistência muscular à fadiga. A dor pode também ser um fator limitante
nas atividades que utilizam pinça e preensão palmar.
Em casos de traumas precisamos estar alertas aos sinais de fraturas no punho ou na mão.

Edema
Espasmo muscular ao tentar movimento passivo
Aumento da dor quando o osso envolvido é forçado
Sensibilidade à palpação

Fraturas de ossos pequenos pode não aparacer nas radiografias por até DUAS SEMANAS
Hipomobilidade Pós-imobilização
• Diminuição da AOM e diminuição da mobilidade intra-articular com sensação terminal firme
e dor ao se fazer uma pressão adicional.
• Aderências no tendão, decorrentes de inflamação em um tendão ou sua bainha.
• Diminuição no desempenho muscular Incluindo fraqueza muscular, redução na força de
preensão, diminuição da flexibilidade e da resistência muscular à fadiga.
Tratamento - Fase Proteção

1-Controlar a dor e proteger as articulações

Educação do paciente. Ensinar ao paciente como proteger as articulações envolvidas e
controlar a dor fazendo modificações nas atividades, exercícios de AOM e como usar um
imobilizador de modo apropriado.
Tratamento da dor. Além dos medicamentos ou anti-inflamatórios não esteroides
prescritos pelo médico e das modalidades fisioterapêuticas, técnicas suaves de graus l ou II
de separação e oscilação podem inibir a dor e mover o liquido sinovial, melhorando a nutrição
das articulações envolvidas.
Imobilização. Usar uma órtese para descansar e proteger as articulações
envolvidas. Instruir o paciente a tirar a órtese durante breves períodos de movimento
não forçado ao longo do dia.
Modificação de atividades. Analisar as atividades cotidianas do paciente e
recomendar adaptações ou dispositivos auxiliares para minimizar as sobrecargas
repetitivas ou excessivas nas articulações. Isso é particularmente importante para
pacientes com distúrbios artríticos crônicos para prevenir traumas repetitivos e
minimizar as forças que deformam a articulação.
Tratamento - Fase Proteção

2- Manter a mobilidade articular e tendínea e a integridade muscular

ADM passiva, assistida ou ativa. mover as articulações conforme a tolerância porque a
imobilidade da mão leva rapidamente a desequilíbrios musculares e formação de
contraturas ou deterioração articular adicional. A fisioterapia aquática é un método
efetivo.
Exercícios de deslizamento de tendão. Fazer o paciente realizar movimentos completos
nas articulações não envolvidas e o máximo de movimento possível nas articulações
envolvidas.
Exercícios isométricos intermitentes em múltiplos ângulos. Fazer exercicios
Isométricos suaves para toda a musculatura do punho e da mão no limite da dor.
Tratamento - Fase de Movimento controlado de retorno
à função

1- Aumentar a mobilidade intra-articular e os movimentos acessórlos

Técnicas de mobilização articular. Determinar quais das articulações estão restritas
por causa da diminuição da mobilidade intra-articular e aplicar técnicas para alongar as
cápsulas.
Desbloquear uma articulação ulnomeniscapiramidal subluxada. Se houver bloqueio
de movimento do punho em inabilidade para supinar o antebraço, pode ser o menisco.
2- Melhorar o percurso articular e o movimento indolor
MM do Punho
MM das Articulações MCF e dos Dedos
Tratamento - Fase de Movimento controlado de retorno
à função

3- Melhorar a mobilidade, a força e a função

Controle neuromuscular e força. Progredir os exercícios com forças controladas e não
destrutivas para aumentar a força e o equilíbrio muscular entre os antagonistas e
progredir o treinamento de resistência.
Exercícios de Condicionamento. Iniciar exercidos de condicionamento físico usando
atividades que não provoquem sintomas articulares, como exercícios aquáticos ou
ciclismo.
Atividades funcionais.
Proteção articular.
 CIRURGIAS
ARTICULARES
E
TRATAMENTOS
PÓS-
OPERATÓRIO

Fonte: Kisner, 2016e

Artroplastia de punho

1-Imobilização:
Imediata: Dias até 2 semanas em posição neutra.
Após remoção do curativo pós-operatório: Órtese volar, 10° a 15° de extensão; uma a
quatro semanas até os exercícios; admite ADM completa dos dedos e oposição de polegar;
uso de órtese estática à noite por 6 a 8 semanas.
Em caso de reparo concomitante de tendões: a órtese é adaptada com barras de
suporte com tipóias elásticas mantendo os dedos em extensão.
Artroplastia de punho
 Imediato / 4
Artroplastia de punho - Exercícios
a 8 semanas

1- Fases de Proteção Máxima e Moderada:

Manter e posteriormente melhorar a mobilidade das articulações não operadas:
exercidos ativos de ADM dos dedos. cotovelo e ombro enquanto o punho estiver imobilizado e
o uso da mão estiver restrito; por volta de seis semanas no pós-operatório, usar de forma
seletiva uma ou várias órteses dinâmicas com pequena carga para os dedos durante o dia ou
fazer alongamento passivo suave (punho na posição neutra); técnicas de mobilizações
articulares grau II e possivelmente grau III são apropriadas se as articulações dos dedos não
estiverem inflamadas.
Restaurar o controle e a mobilidade do punho. lncluir ADM ativa, enfatizando a extensão
do punho mais do que a flexão, e exercidos de deslizamento de tendão com o punho na
posição neutra
Artroplastia de punho - Exercícios

Recuperar o uso da musculatura do punho, dedo e polegar: exercícios isométricos

intermitentes suaves e progredir para exercícios isométricos resistidos de baixa intensidade; a
mão começa a ser usada para atividades funcionais leves (mínima carga) com cerca de seis a
oito semanas; após uma artroplastia com implante flexível, o uso da mão poderá ser adiado até
cerca de 12 semanas após a cirurgia
 8 a 12
Artroplastia de punho - Exercícios
semanas

1- Fases de Proteção Mínima / Retorno à Função:

Recuperar a força funcional da mão e do punho: transição para exercidos dinâmicos
resistidos de baixa intensidade (cerca de 0,5 kg ) de mão e punho; enfatizar padrões de
movimentos funcionais simulados, como os vários tipos de atividades de preensão, certificando-
se de reforçar os prinípios de proteção articulares; começar a usar a mão para atividades
funcionais leves; com 12 semanas após a artrop1astia total do punho ou artroplastia com
implante flexível, o paciente pode usar a mão para a maioria das atividades funcionais de baixa
carga.
Aumentar a ADM do punho até um nível funcional. Continuar exercícios de ADM ativa,
alongamentos suaves; órteses dinâmicas com pequena carga para o punho.
Artroplastia com implante MCF
1-Imobilização:
Imediata: curativo compressivo e órtese volar, punho posição neutra, e articulações MCF
em extensão completa, leve desvio radial ou posição neutra, e as articulações distais em leve
flexão. Poucos dias. Se houve reparo de tendões flexores rompidos ou transferidos: uso de
órtese é prorrogado.
Órteses Dinâmicas: Após a remoção do curativo compressivo. mantém o punho em cerca
de 10° a 15° de extensão e as articulações MCF em extensão completa e leve desvio radial
assim como a supinação do dedo indicador, porém não controla o movimento nas articulações
IF. Em torno de 6 semanas e usa-se durante os exercícios.
Após 2 ou 3 semanas, uma órtese dinâmica de flexão MCF pode ser usada de forma
intermitente ou alternada durante o dia com a órtese dinâmica de extensão caso ainda não
tenha sido obtida flexão MCF suficiente.
Entre 6 e 12 semanas do período pós-operatório, o uso da órtese dinâmica é gradualmente
descontinuado.
Artroplastia com implante MCF

Imobilizadores Estáticos: Utillizada durante a noite, punho em 15° de extensão e dedos em

extensão completa ou quase completa. Pode ser usada por 3 a 4 meses ou até 1 ano, se houver
contratura em flexão ou folga extensora.
Outra opção é o uso de alternado de duas órteses estáticas: uma mantendo todas as
articulações em extensão e outra as articulações MCF em flexão e as IFP e IFD em extensão
quase completa.
A órtese é removida para os exercícios de ADM assistida.
Artroplastia com implante MCF

Swnason

Avanta

Neuflex
 4a6
Artroplastia com implante MCF - Exercícios
semanas

1- Fases de Proteção Máxima:

Manter a mobilidade do ombro, cotovelo e antebraço: em particular para pacientes
cuja AR afete outras articulações
Melhorar ADM funcional dos dedos e manter o deslizamento dos tendões dentro de
suas bainhas. Exercícios de flexão e extensão de IFD e IFP, exercícios de flexão MCF indolor,
flexão combinada e desvio radial ativo.
Prevenir aderências ao longo da cicatriz da incisão.
 Moderada: 4-6
Artroplastia com implante MCF - Exercícios semanas
Mínima: 6 semanas

1- Fases de Proteção Moderada e Mínima:

Continuar a aumentar a ADM e o controle ativo das articulações MCF: exercícios de
flexão ativa com a órtese dinâmica ou estática removida e mesmo depois que a órtese de uso
diário tenha sido descontinuada; alongamento passivo suave (um dedo por vez) para aumentar
a flexão; promover o deslizamento dos extensores extrínsecos dentro das bainhas tendíneas.
Restaurar a ADM do punho. Iniciar a ADM ativa, com ênfase na extensão.
Melhorar a força funcional da mão e punho. Exercícios de extensão e flexão isométrica
com resistência; flexão e extensão dinâmica resistida.
Recuperar o uso da mão para atividades funcionais enquanto protege as
articulações operadas para prevenir a recorrência da deformidade.
Artroplastia com implante IFP

Imobilização
1- Após a remoção do curativo cirúrgico, é utilizada uma órtese palmar de repouso e uma
órtese dinâmica extensora com barra de suporte.
2- Deixam o punho livre, mas mantém as articulações MCF em flexão.
3- O tempo de imobilização varia com o tipo de cirurgia, se houve ou não reconstrução de
ligamento colateral e da metodologia do cirurgião.
Artroplastia com implante IFP - Exercícios 6a8
semanas

1- Fases de Proteção Máxima e Moderada:

Manter a mobilidade das articulações do punho, MCF e IFD: Imediatamente iniciar
ADM ativa das articulações não limitadas
Restaurar a ADM das articulações operadas. Iniciar flexão IFP ativa na órtese dinâmica
ou com a órtese estática removida e a flexão e extensão assistidas de cada articulação IFP.
Estabilizar as articulações MCF e IFD na posição neutra para direcionar o movimento para a
articulação IFP (mobilidade articular e deslizamento de tendão).
Se houve correção de deformidade, Botoeira ou Dedo de Cisne, existem diretrizes e
precauções específicas.
 6a8
Artroplastia com implante IFP - Exercícios
semanas

1- Fases de Proteção Mínima / Retorno à Função:

Melhorar a força da mão e do punho: incorporação progressiva da mão em atividades
funcionais da vida diária
Princípios de proteção articular. Devem ser incorporados.
Artroplastia Carpometacarpal do Polegar

1-Imobilização:
Imediata: Dias até 1 semanas em posição elevada, em um curativo compressivo.
Após remoção do curativo pós-operatório: Órtese estática de antebraço para polegar;
substituída posteriormente por órtese removível com articulação CMC em abdução (40° a 60°),
articulação MCF em leve flexão e punho neutro a leve extensão. IF polegar e dedos livres.
Exercícios de ADM: assim que possível a órtese é removida com frequência para sessões
de exercícios. A partir de 8 a 12 semanas, de acordo com a progressão, a órtese vai sendo
descontinuada.
Uso de órtese noturna.
Artroplastia CMC do Polegar - Exercícios 6 semanas

1- Fases de Proteção Máxima:

Manter a mobilidade dos dedos e das articulações IF do polegar. ADM ativa dos dedos
e articulação IF do polegar.
Iniciar a mobilização protegida do polegar e punho. ADM ativa controlada do polegar
com amplitudes protegidas e ADM de punho.
Se houve interposição de tendão. 3 a 6 semanas
Artroplastia CMC do Polegar - Exercícios

1- Fases de Proteção Moderada e Mínima:

Restabelecer a mobilidade funcional da mão e do punho. Exercícios ativos de ADM
usando amplitudes maiores. Exercícios suaves de autoalongamento
Recuperar a força e o uso funcional da mão e do punho. Exercícios isométricoscontra
resistência leve, progredir para exercícios resistidos dinâmicos, incorporação progressiva da
mão em AVD's leves sem órtese
Proteção articular
 LESÕES POR

Síndrome do Túnel do
TRAUMA Carpo
CUMULATIVO/ Dedo em Gatilho
ESFORÇO Doença de De Quervain
Tendinopatia
REPETITIVO
(Tendinite/Tenossinovite)
Tendinopatia

1-Fase de Proteção:
Educação do Paciente: Modo de Mecanismo da lesão, atividades que provocam os
sintomas, necessidade de adaptações.
Repouso da região: Imobilização da articulação (ões) envolvidas;
Mobilidade do tendão: exercícios de deslizamento de tendão.
Integridade Muscular: técnicas isométricas intermitentes, em diferentes ângulos e ADM
indolores.

2-Fases de Movimento Controlado e de retorno à função:

Progressão de exercícios: Exercícios dinâmicos, acrescentando resistência com tolerância
Avaliação biomecânica das atividades e programa de equilíbrio de comprimento, força e
resistência à fadiga.
Prevenção.
 LESÕES

Entorse simples
TRAUMÁTICAS
Tendões Flexores de mão
NO PUNHO E
lacerados
MÃO
Entorse simples

Manutenção da Mobilidade, minimizando a tensão sobre o tecido em recuperação.

Repouso da região: Imobilização da articulação envolvida;
Evitar posições de tensão e atividades que provoquem sintomas
Massagem transversa: impedir aderência de tecidos e restrição de movimento
Laceração Flexores/Extensores da mão

Fonte: Kisner, 2016

Laceração Flexores da Mão

1-Imobilização:
Tipo ou método de Imobilização:
1. Órtese dorsal estática com bloqueio:
- Flexão Punho MCF com extensão IF
- Restringe extensão punho e MCF
- Fases iniciais de reabilitação
- Afrouxada ou removida para exercícios precoces
- Órtese Noturna
 Laceração Flexores da Mão

1-Imobilização:
Tipo ou método de Imobilização:
2. Órtese dorsal estática com bloqueio e tração dinâmica:
- Permite a mobilização precoce
- Em repouso, proporciona tração dinâmica que mantém a flexão
- Permite a extensão ativa das IF
- Quando IFD e IFP em repouso, a faixa elástica traciona,
causando flexão passiva
 Laceração Flexores da Mão

1-Imobilização:
Tipo ou método de Imobilização:
3. Órtese com tenodese dorsal e punho articulado:
- Usada exclusivamente para as sessões de exercícios
- Sem tração dinâmica com faixas elásticas
- Permite flexão total de punho e extensão limitada
(aprox. 30°)
Laceração Flexores da Mão - Exercícios

1-Mobilização passiva controlada precoce

Baseia-se no trabalho de Duran e Houser e no de Klelnert et al
Propuseram a flexão passiva precoce das articulações IF dentro de uma
amplitude protegida no pós -operatório, porém usaram abordagens distintas de
aplicação de órteses e exercícios.
Duran defendeu o uso de uma órtese dorsal estática com bloqueio e remoção
precoce da órtese ou afrouxamento das tiras de estabilização para os exercícios
de ADM passiva das articulações IF dos dedos operados. Kleinert et al.
defenderam o uso de uma órtese dorsal com tração dinâmica para o exercício
precoce
Laceração Flexores da Mão - Exercícios

2- Mobilização ativa controlada precoce

Uso de contrações ativas com mínima tensão das unidades musculotendíneas
reparadas, iniciadas durante o estágio agudo de cicatrização dos tecidos, em
geral nas primeiras 24 a 72 horas, não depois de 5 dias no pós-operat6rio
Alguns exercícios passivos também são incorporados nos regimes ativos.
Tem se tomado mais amplamente aceita, porque técnicas de sutura mais fortes
produzem um reparo que pode suportar cargas controladas precoces.
Laceração Flexores da Mão - Exercícios 3-5 semanas

1- Fase de Proteção Máxima

Utilizando Mobilização ative precoce.
Exercícios passivos de ADM
Movimentos independentes das articulações IFP e IFD, para deslizamento de
tendões do FPD e FSD.
Exercícios Posicionar e Manter
Laceração Flexores da Mão - Exercícios 4-8 semanas

1- Fase de Proteção Moderada

A órtese de tenodese para os exercícios é descontinuada.
Exercícios ativos de ADM
Exercícios de deslizamento e bloqueio de tendão.
Exercícios Posicionar e Manter com aumento da tensão
Laceração Flexores da Mão - Exercícios 8 semanas

1- Fase de Proteção Mínima / Retorno à função

A órtese é descontinuada.
Introdução gradual de exercícios resistidos
Exercícios de destreza
Uso da mão em atividades funcionais leves (0,5 a 1kg)