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Avaliao Fisioteraputica do Punho e da Mo

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional


Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo

1. Anatomia Aplicada
Articulao Radioulnar Distal
uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade; Posio de repouso: 10 de supinao; Posio de aproximao mxima: 5 de supinao.

Articulao Radiocarpal (punho)

uma articulao elipsidea biaxial. Posio de repouso: neutra com leve desvio ulnar Posio de aproximao mxima: extenso

Articulaes Intercarpais (Articulao do Carpo)

Incluem as articulaes entre os ossos individuais da fileira proximal de ossos do carpo e as artic. entre os ossos individuais da fileira distal de ossos do carpo; Posio de repouso: neutra ou leve flexo; Posio de aproximao mxima: extenso.

Articulaes Mediocarpais

Formam uma articualo composta entre as fileiras proximal e distal de ossos do carpo com exceo do osso pisiforme; Posio de repouso: neutra ou leve flexo com desvio ulnar; Posio de aproximao mxima: extenso com desvio ulnar.

Articulaes Carpometacarpais

No polegar, a artic. carpometacarpal selar com 3 graus de liberdade, enquanto a 2 a 5 artic. carpometacarpais so planas; Posio de repouso: polegar, meio caminho entre abduo e aduo, e meio caminho entre flexo e extenso. Demais dedos, meio caminho entre flexo e extenso. Posio de aproximao mxima: polegar, oposio completa, demais dedos, flexo completa.

Articulaes Intermetacarpais / Metacarpofalngicas / Interfalngicas

As articulaes Intermetacarpais planas tm somente uma pequena amplitude de movimento de deslizamento entre elas e no incluem a articulao do polegar. As articulaes Metacarpofalngicas so cotilideas. A 2 e 3 articulaes tendem a ser imveis enquanto que a 4 e 5 so mais mveis. A posio de repouso leve flexo As Articulaes Interfalngicas so articulaes de dobradia uniaxiais, cada uma tendo um grau de liberdade. A posio de repouso a leve flexo.

Figura 1 - Pregas Cutneas (face palmar)

2. Histria Clnica

Qual a idade do paciente? Qual a profisso do paciente? Qual o mecanismo de leso? O que o paciente capaz de fazer funcionalmente? Quando que ocorreu a leso ou seu incio, e quanto tempo o paciente esteve incapacitado? Qual a mo dominante do paciente? O paciente alguma vez lesou o antebrao, punho ou mo? Que parte do antebrao, punho, ou mo est lesada?

3. Observao e Triagem

Exame das outras articulaes adjacentes, acrescentando uma avaliao postural global; Observao Geral: evidncia de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitao.

4. Inspeo

Exame das faces palmar e dorsal da mo; Contornos sseos e de tecidos moles do antebrao, punho e mo devem ser comparados em ambos os membros superiores, e qualquer desvio deve ser observado; Esto presentes as pregas normais da pele; Observar qualquer atrofia muscular, tumorao localizada;

Figura 2

Derrame articular e espessamento sinovial so mais evidentes nas faces dorsal e radial; Verificar alteraes vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e trficas; Observar qualquer hipertrofia dos dedos, a presena de ndulos de Heberden ou de Bouchard; Observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos; Observar as unhas.

Deformidade em pescoo de cisne; Deformidade em botoeira; Dedos em garra; Desvio ulnar; Ndulos de Heberden / Ndulos de Bouchard.

4.1 Deformidades Comuns das Mos e dos Dedos

4.2 Posio de Funo da Mo

A posio funcional do punho a de extenso entre 20 e 35 com desvio ulnar de 10 a 15; Essa posio reduz ao mnimo a ao restritiva dos tendes extensores longos e permite flexo completa dos dedos.

4.3 Posio de Imobilizao da Mo

a posio de extenso do que se observa na posio de repouso, com as articulaes metacarpofalngicas mais flexionadas e as articulaes interfalngicas estendidas; Quando as articulaes so imobilizadas, o potencial para contratura mantido em um mnimo.

Figura 3 - Posio de Imobilizao da Mo

5. Palpao

Para palpar o antebrao, punho e mo, o fisioterapeuta comea proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na superfcie dorsal e em seguida na regio palmar; Os msculos do antebrao so palpados primeiro em busca de sinais de dor;

Superfcie Dorsal

Tabaqueira anatmica; Ossos do Carpo; Ossos Metacarpais e Falanges.

Superfcie Anterior

Pulsos; Tendes; Fscia Palmar e Msculos Intrnsecos; Pregas de Flexo da Pele; Arco Transverso do Carpo;

Arco Longitudinal.

Figura 4 - Ossos do Punho e da Mo

Triagem para amplitude de movimento:

6. Mobilidade dos Segmentos


Consiste em determinar onde e se necessria uma avaliao goniomtrica especfica; Se forem identificadas limitaes na amplitude de movimento articular, dever ser realizado um teste goniomtrico especfico para se obter um quadro das restries, estabilizao e registro das limitaes.

6.1 Mobilidade Articular

Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivduo sem qualquer auxlio. Objetivo: o examinador tem a informao exata sobre a capacidade, coordenao e fora muscular da amplitude de movimento do indivduo.

Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxlio do indivduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informao exata sobre a integridade das superfcies articulares e a extensibilidade da cpsula articular, ligamentos e msculos (Levangie & Norkin, 1997).

O fisioterapeuta deve observar:

6.2 Movimento Ativo

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrio observvel; O padro de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulaes associadas; Qualquer limitao e sua natureza.

O fisioterapeuta deve observar:

6.3 Movimento Passivo

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padro de limitao do movimento; A sensao final do movimento; O movimento das articulaes associadas; A amplitude de movimento disponvel.

7. Goniometria

Mtodo para medir os ngulos articulares do corpo; utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno fisioteraputica mais adequada e, ainda documentar a eficcia da interveno.

7.1 Informaes dos dados goniomtricos


Determinar a presena ou no de disfuno; Estabelecer um diagnstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricao de rteses; Avaliar a melhora ou recuperao funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperao de limitaes articulares

7.2.1 Supinao Radioulnar

7.2 Amplitude Articular- Goniometria


O movimento-teste de supinao nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0-90 (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0-85/90 (Magee, 2002).

Figura 5 - Goniometria - Supinao Radioulnar

Precaues

Manter o cotovelo prximo da parte lateral do tronco; Evitar a flexo lateral do tronco para o mesmo lado da mensurao; Evitar a aduo e a rotao lateral da artic. do ombro.

7.2.2 Pronao Radioulnar

O movimento-teste de pronao nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0-90 (Marques,2003; Palmer & Epler, 2000) e 0-85/90 (Magee, 2002)

Figura 6 - Goniometria - Pronao Radioulnar

Precaues

Manter o cotovelo prximo da parte lateral do tronco; Evitar a abduo e a rotao medial do ombro; Evitar a flexo lateral do tronco para o lado oposto.

7.2.3 Flexo do Punho

Ocorre na artic. radiocrpica, no plano sagital nas artic. radiocrpicas e intercpicas; Amplitude articular: 0-90 (Marques, 2003; Palmer & Epler, 2000) e 0-80/90 (Magee, 2002)

Figura 7 - Goniometri a - Flexo do Punho

Precaues

Certificar-se de que os dedos permanecem relaxados durante a mensurao; Evitar os desvios radial e ulnar da artic. do punho.

7.2.4 Extenso do Punho

Ocorre no plano sagital nas artic. radiocrpicas e intercpicas; Amplitude articular: 0-70 (Marques, 2003) 0-70/90 (Magee, 2002) 0-90 (Palmer & Epler, 2000) .

Figura 8 - Goniometria - Extenso do Punho

Precaues

Evitar a extenso dos dedos; Evitar os desvios radial e ulnar na artic. do punho.

Figura 9 - Flexo / Extenso do Punho

7.2.5 Desvio Radial (Abduo) do Punho

Na posio anatmica, o movimento de desvio radial no punho ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0-20 (Marques,2003) ; 0-15 (Magee, 2002) e 0-25 (Palmer & Epler, 2000).

Figura 10 - Goniometria - Desvio Radial

Precaues

Evitar a flexo ou extenso do punho; Evitar a supinao do antebrao.

7.2.6 Desvio Ulnar (Aduo) do Punho

Na posio teste, o movimento ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0-45 (Marques,2003) ; 0-30/45 (Magee, 2002) e 0-35 (Palmer & Epler, 2000).

Figura 11 - Goniometria - Desvio Ulnar

Precaues Evitar a flexo ou extenso do punho; Evitar a pronao ou a supinao do antebrao.

Articulao Carpometacarpal do Polegar (flexo, extenso e abduo); Articulaes Metacarpofalngicas: flexo, extenso abduo e aduo extenso dos dedos; Articulaes Interfalngicas (flexo, extenso).

8. Movimento do Jogo Articular

O teste para folga articular determina a integridade da cpsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posio destravada (decoaptao aberta) na qual a frouxido da cpsula e dos ligamentos maior e o contato sseo menor. Extenso do eixo longitudinal no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Deslizamento ntero-posterior no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Inclinao lateral do punho; Deslizamento ntero-posterior nas artic intermetacarpais; Rotao nas artic. MCF, IFP e IFD; Mobilidade individual dos ossos do carpo.

Figura 12

9. Princpios dos Testes de comprimento muscular

A finalidade da avaliao do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulao limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrnsecas ou dos msculos que cruzam as articulaes; O comprimento do msculo determinado pela distncia entre as extremidades proximal e distal do msculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulao.

Punho:

9.1 Testes de comprimento muscular

Msculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo; Msculos extensores longo e curto radiais do carpo e msculo extensor ulnar do carpo.

Figura 13 - Teste de Comprimento Muscular - Flexores do Punho

Dedos:

Msculo flexor superficial dos dedos.

10. Testes Musculares Manuais

Parte integrante do exame fsico, fornecendo informaes teis no diagnstico diferencial, prognstico e tratamento de patologias musculoesquelticas e neuromusculares; A avaliao da fora muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitaes articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento. Adutor do polegar; Abdutor curto do polegar; Oponente do polegar; Flexor longo e curto do polegar; Extensor longo e curto do polegar; Abdutor longo do polegar; Abdutor do dedo mnimo; Oponente do dedo mnimo; Flexor do dedo mnimo; Intersseos dorsais; Intersseos palmares; Lumbricais; Palmar longo e curto; Extensor do indicador e do dedo mnimo; Extensor dos dedos; Flexor superficial dos dedos; Flexor profundo dos dedos; Flexor radial e ulnar do carpo; extensor radial longo e curto do carpo; Extensor ulnar do carpo; Pronador redondo e quadrado; Supinador.

Figura 14 - Teste de Oponncia do Polegar

Figura 15 - Teste do Msculo Flexor Radial do Carpo

O fisioterapeuta avalia os movimentos funcionais do paciente;

11. Avaliao Funcional

Funcionalmente, o polegar o dedo mais importante. Em termos de prejuzo funcional a perda da funo do polegar afeta cerca de 40-50% da funo da mo, a perda da funo do dedo indicador responsvel por cerca de 20% da mo; do dedo mdio, cerca de 20%; do dedo anular, cerca de 10%; e do dedo mnimo, cerca de 10%. A maior parte das tarefas dirias no requer amplitude de movimento (AM) completa. Brumfield e Champoux relataram que a AM funcional tima no punho era 10 de flexo a 35 de extenso. Normalmente o punho mantido em ligeira extenso (10-15) e leve desvio ulnar e estabilizado nesta posio para fornecer funo mxima para os dedos e o polegar. A flexo funcional das artic. metacarpofalngicas e interfalngicas proximais de 60. A flexo funcional da interfalngica distal aprox. 40. No polegar a flexo funcional de 20. Teste da Fora da Preenso; Teste da Fora de Preciso; Outros mtodos de Testagem Funcional: M.L. Palmer & M. Epler, 1990 Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy. Formulrio de avaliao funcional da mo, planejado para avaliao de mos reumatides e artrticas ( Swanson, 1973); Formulrio para incapacidade funcional do tnel do carpo (Levine, et al, 1993- J. Bone Joint Surg. Am. 75: 1586-1587, 1993).

Figura 16

1. Abertura da mo, o que exige a ao simultnea dos msculos intrnsecos da mo e msculos extensores longos; 2. Fechamento dos dedos e polegar para agarrar o objeto e adaptar-se sua forma, o que envolve msculos flexores e de oposio extrnsecos e intrnsecos; 3.Fora exercida, a qual varia dependendo do peso, caractersticas de superfcie, fragilidade e uso do objeto, novamente envolvendo os msculos flexores e de oposio extrnsecos e intrnsecos; 4.Liberao, na qual a mo se abre para largar o objeto, envolvendo os mesmos msculos utilizados para abertura da mo.

11.1 Fases de Preenso

12. Testes Clnicos Especiais


Testes Ligamentares;

Figura 17 - Teste para ligamentos retinaculares

Testes de Phalen;

Figura 18 - Teste de Phalen

Sinal de Tinel (no punho) - Vdeo


(clique para assistir) Teste de Allen.

Figura 19 - Teste de Allen

Referncias Bibliogrficas

1. Marques AP. ngulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. So Paulo: Manole; 2003. p.19-32. 2. Magee DJ. Antebrao, Punho e Mo In: Magee, DJ, editor. Disfuno Musculoesqueltica. 3 ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 289-344. 3. Palmer, LM.; Epler, ME. Punho e Mo: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Tcnicas de Avaliao Musculoesqueltica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.129-173. 4. Gardner E, Gray DJ, ORahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Punho e Mo. Propedutica Ortopdica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987 pp.59-107 . 6. Sobotta, J. Atlas de Anatomia. 20ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.