Casos Clinicos BONS PDF

RELATRIO DE
ESTGIO
Curso de Mestrado em Fisioterapia - Terapia Manual Ortopdica
Autor(a): Andreia Filipa Almeida B. Guerra

Fisioterapeuta, estudante do mestrado em Fisioterapia da ESTSP.
Orientadora: Mestre Natlia Campelo

Docente do curso de Fisioterapia da ESTSP.
Porto, 2010
RELATRIO DE ESTGIO


Porto, 2010
Relatrio de Estgio Mestrado em Fisioterapia - TMO
Introduo
No mbito de completar o mestrado em Fisioterapia, opo Terapia
Manual
Ortopdica
(TMO),
foi
realizado
um
estgio
com
carcter
profissionalizante de modo a aplicar e explorar as novas teorias e tcnicas

adquiridas na parte curricular do mestrado.
O estgio decorreu na Clnica Fisitrica Alto Minho, localizada em Arcos
de Valdevez, vila do distrito de Viana do Castelo, onde residia uma populao
maioritariamente idosa e rural. Tendo em conta a idade avanada da
populao da clnica, os casos mais frequentes eram de processos
degenerativos prprios da idade artrose.
De modo a aplicar as tcnicas de terapia manual leccionadas, foram, em
conjunto com a direco da clnica, seleccionados os casos em que as
mesmas tcnicas poderiam ser aplicadas, nomeadamente, casos do foro
neuro-msculo-esquelticos.
A TMO uma abordagem teraputica dirigida para pacientes neuromsculo-esquelticos, e engloba essencialmente tcnicas manuais de
mobilizao e manipulao, e exerccios teraputicos, com vista a gerir a dor e
proporcionar a recuperao do paciente, incidindo tambm na preveno
(IFOMT 2004).
Ao longo do mestrado foram ento adquiridos conhecimentos tericos

dos mecanismos da dor e terico/prticos de osteopatia; de tenso neural; do
conceito de Mulligan; do conceito de estabilidade dinmica, assim como de
exerccios teraputicos. Vrias tcnicas de todas estas vertentes foram
possveis de aplicar em estgio, seguindo-se os princpios de uma avaliao
subjectiva e objectiva dirigida para a seleco da melhor tcnica a aplicar ou da
melhor conjugao de tcnicas, englobando o paciente como um membro
activo da sua recuperao, ou seja, pondo-o a par da sua situao clnica, dos
objectivos de tratamento e das metas a atingir e colaborando quer na clnica,
quer em casa.
De modo a consolidar os conhecimentos adquiridos foi apresentado um
estudo de caso de lombocitalgia, sintomatologia com grande prevalncia e
incidncia na populao portuguesa (Direco-Geral da Sade 2004), assim como
sero de seguida expostas diferentes Fichas Clnicas dos casos abordados,

demonstrando a metodologia utilizada em estgio.
O objectivo especfico neste relatrio demonstrar a eficcia da TMO
em casos especficos e a importncia de um tratamento activo, com
colaborao do paciente, na recuperao do mesmo.
Ficha Clnica I
Identificao do paciente
Nome: Paciente A
Sexo: Masculino
Idade: 76 anos
Ocupao: Reformado pintor

Diagnstico: Prtese Total da Anca (PTA) direita
Avaliao Subjectiva
O paciente apresentava-se bem-disposto, interessado na sua recuperao e
bastante colaborante.
H algum tempo apresentava dificuldade em caminhar, descer escadas,
referindo falha do membro inferior direito (lado dominante), no conseguia dormir em
decbito lateral direito, tendo-lhe sido diagnosticado uma necrose da cabea do fmur,
pelo que a 13 de Novembro de 2009 foi submetido a uma artroplastia total da anca
direita. A prtese era do tipo cimentada e foi colocada numa abordagem lateral, tendo
sido encaminhado posteriormente para fisioterapia.
Iniciou o tratamento Fitoteraputico dia 4 de Janeiro de 2010, auxiliando-se
com duas canadianas. O paciente foi avaliado no primeiro dia de tratamento e aps 10
sesses de Fisioterapia, tendo cada sesso a durao de aproximadamente 1h30.
Segundo relato do paciente, j foi submetido a uma operao prstata e outra
s varizes. De momento no se encontra a efectuar medicao.
Em pessoas de idades avanadas podem surgir problemas sseos, entre eles
a artrose, esta afecta mais as grandes articulaes de carga, anca e joelhos, e em
termos gerais caracteriza-se por degenerao ssea dos segmentos articulares, os
sintomas so dor na virilha que pode irradiar at ao joelho, e dificuldade em suportar o
peso na perna afectada, pelo que as pessoas acabam por claudicar, a opo de
tratamento mais utilizada actualmente a cirurgia de substituio da articulao
artroplastia (Serra 2002), que foi o que aconteceu neste caso clnico.
Legenda:
0/10 EVA
Prtese Total da anca do tipo
cimentado, abrodagem lateral
Figura 1. Body chart
Avaliao Objectiva
Dor
Avaliao 04-01-10
Reavaliao 15-01-10
0/10 Escala Visual Analgica da
Continua sem referir dor,
Dor (EVA), no entanto apenas
j exerce carga total
exerce carga parcial no membro
sobre o membro
prottico
afectado
Anexo I
Escala 1
Nas diferentes vises confirmase uma ligeira rotao lateral da

Postura
perna direita.
Idem
Zona proximal do fmur mais

saliente (prtese)
Marcha
Cicatriz
Efectuada por duas canadianas,

presente ligeira claudicao
11 cm de comprimento, bem
nutrida e pouco aderente
Sem auxiliares de
marcha e sem
alteraes a registar
Idem
Apresenta dfice generalizado

do Membro inferior direito, mais
do quadricpete, extensores e
abdutores da anca (quadro 1).
Muscular
Este dfice de fora

comprovado pela perimetria da
perna, que apresenta valores
ligeiramente inferiores no lado
Aumento da fora
muscular do membro
inferior direito,
Quadro 1
comprovado tambm
Quadro 2
pelo aumento dos

valores de perimetria.
direito (quadro 2)
Sinal de
Trendelenburg
Amplitudes de
movimento da
coxo-fmural
Positivo
Negativo
Sem limitaes de amplitudes

articulares, dentro dos valores
esperados para a situao
Idem
Quadro 3
clnica.
A avaliao passou por analisar o estado geral do paciente e a situao

especfica da anca direita do paciente. Foram tomadas todas as precaues para uma
situao de artroplastia total cimentada, numa abordagem lateral, que segundo a
literatura, consistem em evitar movimentos de aduo para alm da linha mdia do
5
membro prottico e movimentos combinados de flexo e rotao, dando mais nfase

rotao externa, de modo a no causar a luxao da prtese (Afonso et al. 2008, Ribeiro
et al. 2007 and Mulliken et al. 1992). O sinal de Trendelenburg encontrado em pessoas
com fraqueza da musculatura abdutora da anca e dito positivo se, quando o quadril
de um paciente que est de p sustentado por somente uma perna, cai para o lado da
perna levantada. A fraqueza presente no lado da perna em contacto com o cho. O
corpo no capaz de manter o centro de gravidade no lado da perna que est no
cho. Essencialmente, este sinal causado pela paralisia dos msculos glteo mdio
e mnimo (Dortho 1996); a qual pode ocorrer em abordagem laterais para PTA (Afonso
et al. 2008), levanta-se assim a hiptese de paralisia destes msculos.
Principais Problemas:
Presena do sinal de Trendelenburg.
Objectivos a longo prazo ou principais:
Recuperar a funcionalidade do membro inferior direito combater sinal de
Trendelenburg;
Deambulao sem auxiliares de marcha.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Aumentar/conservar as amplitudes de movimento possveis do membro prottico;
Aumentar a fora muscular do membro prottico.
Tratamento realizado:
Tcnica
Mobilizao
activa/assistida da
anca direita
Auto-mobilizao
da anca direita
Reforo muscular
do membro inferior
direito
(Quadricpete,
glteos, abdutores,
tricpete sural, tibial
anterior)
Objectivo
Conservar as
amplitudes
permitidas da coxofmural direita
Aumentar a fora
muscular do
membro inferior
direito
Posio do
paciente
Tempo de
durao/repeties
(aproximadamente)
10 minutos
Decbito dorsal
10 minutos/3x20
repeties para
cada movimento
Decbito dorsal,
Decbito lateral
(com almofadas entre
as pernas) e
decbito
ventral
15 minutos/3x30
repeties para
cada grupo
muscular
Exerccios de
estabilidade plvica
Massagem
cicatricial e
miorrelaxante
Treino de marcha
Activar a
musculatura
estabilizadora
profunda da regio
plvica (transverso
do abdmen(TA))
para proteger a
integridade da
coluna lombar
Manter a nutrio
cicatricial e
desfazer pequenas
aderncias, relaxar
a musculatura
circundante
Tornar a
deambulao
independente de
auxiliares de
marcha
Decbito dorsal,
joelhos dobrados,
plvis na posio
neutra
3x10 repeties,
mantendo a
contraco do TA
por pelo menos 6
segundos
Decbito lateral
(almofadas entre as
pernas)
10 minutos
De p com auxlio
do espelho para
corrigir a ligeira
rotao lateral da
perna direita
10 minutos
O tratamento incidiu na manuteno das amplitudes articulares permitidas e no

aumento da fora muscular do membro inferior direito, de modo a combater a
presena do sinal de Trendelenburg e reconquistar a marcha sem auxiliares. O
nmero de repeties dos diferentes exerccios aumentou na segunda semana de
tratamento e tambm nesta a marcha passou a fazer-se sem auxiliares. O treino da
estabilidade plvica foi aplicado mais por meio de preveno, dado que o paciente no
referia dor lombar, e consistia em contrair o TA (unir as duas espinhas ilacas Anterosuperiores), manter a contraco por alguns segundos de modo a aumentar a
estabilidade lombar, necessria para uma posterior deambulao.
Conselhos ao paciente (Afonso et al. 2008, Ribeiro et al. 2007 and Mulliken et al. 1992)
- Manter as pernas em abduo quando em decbito dorsal, no dormir sobre o lado
operado e ao virar-se em decbito lateral para o lado bom colocar dois travesseiros
entre os joelhos para manter as pernas abduzidas;
- Tcnica de levante da cama (entrar e sair sempre pelo lado contrrio ao da
artroplastia total da anca);
- Respeitar os limites de movimentos da articulao;
- No se sentar em cadeiras baixas, evitar cruzar o membro afectado sobre o lado no
operado. No sentar de forma muito recta na cadeira, sentar-se somente inclinando o
tronco para trs com a regio lombossagrada;
- No realizar actividades que provoquem carga excessiva ou brusca sobre a

articulao (corridas, saltos, levantar cargas pesadas, inclinao ou rotao
excessivas, evitar aumento de peso);
- No permanecer de p por longos perodos e no se sentar por perodos superiores
a 30 minutos de cada vez;
- Elucidar acerca da importncia da fisioterapia.
Resultados
Os resultados foram muito benficos para o paciente, recuperando-se a fora
muscular e a deambulao sem auxiliares de marcha, no entanto o estado inicial do
paciente tambm no previa uma recuperao difcil e devido sua notria
independncia no se optou por aplicar nenhuma escala de avaliao da incapacidade
fsica. A principal preocupao era a presena do sinal de Trendelenburg, que poderia
indicar a paralisia do grande e mdio glteo e assim comprometer a marcha do
paciente, no entanto este sinal encontrou-se negativo na reavaliao, pelo que o
tratamento combateu a fraqueza destes msculos e a sua paralisia deixou de ser uma
hiptese. O paciente terminou o tratamento sem auxiliares de marcha e com uma
marcha normalizada.
Ficha Clnica II
Nome: Paciente B
Idade: 70 anos
Sexo: Feminino
Ocupao: Reformada por invalidez
Diagnstico: Fractura do 1/3 inferior da perna esquerda

Avaliao Subjectiva
A paciente h 6 meses fracturou 1/3 inferior da perna esquerda. Fractura
exposta, que resultou de trauma. Permaneceu com a perna imobilizada atravs de
bota engessada durante 4 meses. Aps retirar o gesso refere no ter dor em repouso
e apenas refere sentir a perna frgil. Apresentava-se em cadeira de rodas,
efectuando carga parcial sobre o membro lesado aquando das transferncias, bemdisposta e muito colaborante.
Quando era criana sofreu um acidente que a deixou com uma paralisia do
plexo braquial direita. Referiu j ter fracturado o p direito h mais ou menos 10
anos, e no ter feito qualquer tipo de tratamento, sentindo dores espordicas nesse
p. Antes do acidente que a trouxe a fisioterapia deslocava-se com o auxlio de uma
bengala.
Actualmente encontra-se medicada com dois medicamentos para a tenso, um
para o colesterol e um analgsico dirio.
Legenda:
Fractura exposta 1/3 inferior da perna
esquerda
Figura 1. Body chart
Avaliao Objectiva
Funcionalidade
fsica (atravs
da aplicao
do ndice de
Barthel)
Dor
Postura
Cicatriz
Perimetria
Amplitudes de
movimento da
Tibio-Trsica
(TT)
1 Avaliao
2 Avaliao
3 Avaliao
04-01-10
15-01-10
29-01-10
43 pontos
dependncia severa
67 pontos
dependncia
moderada
98 pontos
dependncia ligeira
Escala 1
Refere dor grau 2

quando faz carga
no membro lesado
Sem dor
Escala 2
Idem
Reduo da
anteriorizao do
astrgalo esquerdo
Idem
Sem aderncias
Sem diferenas
significativas entre
os membros
inferiores
Idem
Quadro 1
Ganho de
amplitude
articulares em
todos os
movimentos
limitados, a
dorsiflexo
continua a ser o
movimento mais
limitado
Conquista de todas
as amplitudes da
TT esquerda, sendo
a dorsiflexo o
nico movimento
limitado, o membro
so tambm
ganhou mobilidade
da TT
Quadro 2
No refere dor em
repouso, referindo
dor grau 3/10 EVA
quando os
movimentos do p
so forados
Leso do plexo
braquial direita;
Joelhos vlgus;
Astrgalo esquerdo
anteriorizado
4 cm de
comprimento, bem
nutrida mas com
algumas aderncias.
Membro inferior
esquerdo com
valores maiores de
perimetria
relativamente ao
direito, na zona de
5cm e 10 cm abaixo
do bordo inferior da
rtula, evidenciando
a existncia de
edema; na zona de
20cm abaixo
encontra-se com
valores inferiores ao
direito, indicando
possvel perda de
massa muscular
Todos os
movimentos de
ambas as TT se
encontram limitados
com a excepo da
everso; no
ultrapassa a posio
neutra para o
movimento de
dorsiflexo de
ambas as TT, sendo
este movimento o
mais limitado.
Anexo II
10
Muscular
Marcha
Crepitaes
sentidas na
mobilizao dos
joelhos e das TT.
Ambos os membros
apresentam ligeiro
dfice de fora
generalizado, no
entanto ambos se
encontram
classificados com
graus funcionais.
No teste para o
tricpete sural no
adoptou a posio
de teste forte, sendo
graduado com grau
3+ para o lado
lesado.
No teste do tibial
anterior a paciente
no completa a
amplitude de teste
por limitao da
dorsiflexo para
ambos os lados,
pelo que
classificado com
grau
amplitude/fora.
Desloca-se por
auxlio de uma
cadeira de rodas avaliao da marcha
no aplicvel
Aumento da fora
muscular
Aumento da fora
muscular, apenas o
tibial anterior
continua
classificado com
grau
amplitude/fora,
mas pelo limite da
dorsiflexo e no
por falta de fora
Dificuldade da
marcha aumentada
pela incapacidade
funcional do
membro superior
direito (leso do
plexo braquial),
causando algum
desequilbrio.
Notria limitao
da dorsiflexo
bilateralmente,
dificultando a fase
de ataque ao solo,
sendo esta feita
com algumas
substituies,
fraqueza bilateral
dos extensores e
abdutores da coxa
(mais mdio
nadegueiro)
Melhoria geral do
padro de marcha
Quadro 3
11
A avaliao subjectiva deu-nos informaes relevantes, como: a causa da

fractura trauma; a histria clnica passada da paciente - leso do plexo braquial
direita quando era criana e fractura antiga da TT direita sem tratamento, resultando
em dores espordicas, situaes que por si s j dificultavam a marcha que era
auxiliada por uma bengala. A juntar a isto, temos um acamamento da paciente ficando
a depender de outrem e em cadeira de rodas, mais um factor negativo para o sucesso
da sua recuperao total e independncia. No entanto neste interrogatrio/dilogo que
a avaliao subjectiva foi demonstrado pela paciente grande fora de vontade em
atingir maior grau de independncia.
Na avaliao objectiva avaliaram-se ento os parmetros citados no quadro 1,
cujos valores detalhados se encontram em anexo II, entre eles foi avaliado o grau de
dependncia fsica, atravs do ndice de Barthel (Araujo et al. 2007) para se poder ter
uma percepo mais quantitativa da recuperao.
Dependncia fsica da paciente.
Recuperar a independncia fsica da paciente (deambulao com um auxiliar de
marcha ou se possvel sem nenhum)
Diminuir pequeno edema do joelho esquerdo;
Desfazer aderncias da cicatriz;
Diminuir a dor;
Aumentar as amplitudes de ambas as TT;
Aumentar a fora muscular de ambos os membros inferiores.
12
Tratamento efectuado de 4 de Janeiro a 14 de Janeiro
Tempo de
Posio do
Tcnica
Objectivo
durao/repeties
paciente
(aproximadamente)
Termoterapia
Relaxamento
calor hmido na
muscular e
20 minutos
zona de 1/3 inferior
diminuio da dor
da perna e TT
Drenagem do
edema do joelho,
Decbito dorsal
desfazer
com membros
aderncias
inferiores em
cicatriciais e
declive
Massagem da
relaxamento
10 minutos
perna
muscular das
estruturas
circundantes da
TT; diminuio da
dor
Reposicionar o
Decbito dorsal
2 minutos
astrgalo esquerdo
com o membro
(tcnica
efectuada
Thrust para
de modo a
inferior em tripla
apenas 2 vezes ao
disfuno anterior
posteriormente
flexo, p apoiado
longo do tratamento,
do astrgalo
ganhar amplitude
numa cunha para
uma na 1semana e
articular da TT
promover alguma outra na 2)
esquerda
flexo plantar
Ganho de
Mobilizao
amplitudes
activa/assistida da
Decbito dorsal
10 minutos
articulares da TT
TT
esquerda
Decbito dorsal
com o calcanhar
apoiado e com
MWM do astrgalo
Ganho de
3X10 repeties
flexo do joelho
para dorsiflexo
dorsiflexo
para evitar o
estiramento do
tricpede sural
Exerccios de
8 minutos
fortalecimento dos
membros inferiores
Aumentar a fora
(Abdutores/adutores
muscular do
da anca;
Decbito dorsal
20 minutos
membro inferior
quadricpite; Tibial
3 X20 repeties
esquerdo
anterior e tricpite
sural com theraband azul;
13
extensores da anca)
Recuperao do
equilbrio e controle
postural em
sentado, activar
antecipadamente
estruturas
Exerccios de
musculares, que
proprioceptividade
entram em tenso
Sentada
10 minutos
(tbua de freeman)
antes do
movimento,
prevenindo assim
futuras leses.
Mobilizao e
reforo muscular
das TT
Recuperar
De deitado para
independncia nas
sentado, de
transferncias,
sentado para de p
Transferncias e
ganho de fora dos nas transferncias.
15 minutos
Treino de marcha
membros
Em p nas barras
inferiores,
paralelas para
recuperar a marcha
caminhar
Tratamento efectuado de 15 a 29 de Janeiro (acrescentou-se:)
Exerccios de
fortalecimento com
Aumentar a fora
peso 2kg nas
Decbito dorsal
3x30 repeties
muscular
extremidades
inferiores
Fortalecimento dos
membros inferiores
Aumentar a fora
15 minutos
e treino de equilbrio
muscular e
3X20 repeties
De p
(sentar - levantar,
melhorar o
para cada
apoio unipodal,
equilbrio
exerccios
semi-passos)
Tornar a
De p em piso sem
deambulao
obstculos, com
Treino de marcha
independente de
15 minutos
obstculos e em
auxiliares de
escadas
marcha
Nota: A partir do dia 12 a paciente passou a deslocar-se com o auxlio de uma canadiana
deixando a cadeira de rodas.
O tratamento efectuado foi evoluindo conforme o aumento da performance

fsica da paciente. Inicialmente optou-se por insistir mais em tcnicas de aumento das
amplitudes articulares, como a tcnica de mobilizao com movimento de Mulligan
(MWM) do astrgalo para limitao da dorsiflexo, a qual consiste resumidamente em
14
aplicar um movimento acessrio AP no astrgalo com flexo dorsal activa (Collins et al.
2004, Mulligan 1999 and Exelby 1996). Tambm no sentido de reconquistar a dorsiflexo,
aplicou-se uma manipulao do astrgalo, para a qual se deve ter cuidado redobrado
tendo em conta a idade avanada da paciente (Ricard and Sall 2007).
Exerccios de fortalecimento e treino proprioceptivo dos membros inferiores,
assim como de equilbrio tambm foram aplicados, estando a evoluo da dificuldade
destes directamente relacionada com a evoluo da performance fsica da paciente.
Todas as sries de exerccios eram precedidas por perodos de descanso.
Conselhos paciente:
- Auto-mobilizar os membros inferiores (ensinado pelo terapeuta);
- No passar muito tempo deitada, e quando estiver nesta posio por mais tempo
manter os membros inferiores elevados e activar a circulao com movimentos de
dorsiflexo da TT;
- Exerccios de fortalecimento para casa efectuados uma vez por dia.
Resultados/Discusso
A idade avanada e as crepitaes sentidas na mobilizao das articulaes
dos joelhos e das TT, assim como as dores espordicas referidas pela paciente nos
joelhos e TT, indicam a presena de um processo de artrose, o que pode juntamente
com a m formao de um calo sseo justificar o limite das amplitudes articulares das
TT (Silva et al. 2008); apesar de os valores de dorsiflexo no apresentarem um valor
considerado normal, conseguiu-se aumentar a dorsiflexo para amplitudes superiores
posio neutra inicialmente no ultrapassada e normalizar as restantes amplitudes.
Todos os grupos musculares j se encontravam funcionais, mas conseguiu-se
um aumento notvel da fora muscular, observvel na capacidade de marcha sem
auxiliares de marcha, para isto tambm contribuiu o treino de equilbrio.
Foi notria grande evoluo da capacidade fsica registada pelo ndice de
Barthel, em que a paciente passou de uma dependncia severa para uma
dependncia ligeira. (Resultados em anexo II)
15
Ficha Clnica III

Nome: Paciente C
Idade: 35 anos
Sexo: Feminino
Ocupao: Empregada domstica
Diagnstico: Sndrome do tnel crpico (ps-cirrgico)

Avaliao Subjectiva
A paciente iniciou tratamento a 7 de Janeiro de 2010 tendo sido operada h 1
ms da referida data e sentia-se bem, mas uma semana antes de iniciar o tratamento
de fisioterapia teve um acidente de viao e a partir da a mo comeou a doer e a
zona da cicatriz ficou muito endurecida.
Antes da cirurgia a paciente referia parestesias nos trs primeiros dedos e dor,
acompanhada de falta de fora durante o seu trabalho de empregada domstica
tarefas repetidas dos punhos. Refere que os sintomas eram bilaterais, mas mais
incapacitantes do lado esquerdo. A paciente aps questionada de outros problemas
que tenha tido, apontou para uma queda h 10 anos, em que referiu ter deslocado
uma vrtebra cervical.
Este sndrome ocorre mais no sexo feminino (Serra 2002) e pode ter um inicio
devido a sobre-uso, ou seja, caracterstico em pessoas cujo seu trabalho laboral
implique movimentos repetidos do punho, o que o caso de uma empregada
domstica. Biomecnicamente falando as posies repetidas de hiper-extenso do
punho, e em menor grau, de flexo, observadas nas tarefas domsticas, elevam a
presso do tnel crpico e projectam o semi-lunar anteriormente contra o ligamento
anular do carpo, diminuindo assim o calibre do tnel crpico por onde o nervo mediano
tem acesso e comprimindo-o, despertando ento a sintomatologia (Lopes and Uva 2002,
Serra 2002).
Legenda:
8/10 EVA
Figura 1. Body Chart
16
Avaliao Objectiva
Avaliao (07-01-10)
Reavaliao (20-01-10)
Anexo III
Grau 2/10 EVA, dor que

Dor
Grau 8/10EVA
surge apenas depois do

esforo dos exerccios de
Escala 1
fortalecimento
Inspeco
A colorao da mo
A colorao da mo
esquerda, bem como a
aproxima-se da outra
temperatura elevada
mo, bem como a
apoiam a ideia de um
temperatura. A cicatriz
processo inflamatrio.
apresenta melhor aspecto
A cicatriz encontra-se
e sem dor ao toque, mas
bastante sensvel, aderente
ainda um pouco dura na
e dura.
zona do punho.
Na mo operada apenas o
teste de Phalen despertou
Testes
ortopdicos
sintomatologia, mas leve, j
Relativamente mo
na mo que no foi operada
operada no apresenta
tudo confirma que existe
nenhum teste positivo
Quadro 1
compresso do nervo
mediano
Avaliao
sensorial
Mo no operada sem
alteraes, mo no
operada com parestesias
Teste neurodinmico do
Neurodinmica
Idem
mediano 1 (TNM1) positivo

em ambos os lados para o
nvel 3b
TNM1 negativo para o

lado operado e continua
positivo para o lado direito
Os valores de perimetria
Perimetria
so idnticos em ambas as
Idem
Quadro 2
mos/punhos
Amplitudes de
movimento
punho e
polegar
Apresenta dfices de
amplitude da
Sem dfices de amplitude
flexo/extenso do punho
comparativamente ao lado
em comparao ao lado
contralateral
Quadro 3
contralateral
17
Apresenta dfice muscular

Muscular
generalizado da mo e
Aumento da fora
punho esquerdo
muscular
Quadro 4
Segundo vrios autores o Teste de Phalen e Tinel, quando positivos apontam

para a compresso nervosa (Shacklock 2005, Lopes and Uva 2002), estes deram
positivos do lado no operado, pelo que ser benfico para a paciente iniciar
tratamento o quanto antes.
Para Shacklock (2005), perante uma suspeita de comprometimento nervoso
importante testar as interfaces em separado das estruturas nervosas e depois em
conjunto, para detectar onde reside o problema principal, assim foram executados os
testes de abertura e fechamento para colocar a interface numa situao de gerar
menor e maior tenso, respectivamente, relativamente estrutura neural. Na mo no
operada voltou-se a confirmar a existncia de compresso nervosa, pelos testes
aplicados, em que os sintomas agravam numa situao de fechamento da interface e
aliviam numa situao de abertura.
Apesar desta sndrome ser uma disfuno mais relacionada com as interfaces,
os componentes neurais tambm devem ser tratados, uma vez que permaneceram
durante longos perodos sobre presses anormais (Shacklock 2005). O TNM1 d
positivo para ambos os lados, para o lado operado aparenta uma disfuno de
deslizamento distal, dado que h aumento dos sintomas com movimentos de extenso
dos dedos e diminuio dos sintomas com movimentos que produzem migrao
proximal do nervo (p.ex. flexo lateral cervical contralateral).
Dor com subsequente diminuio da actividade funcional da mo esquerda.
Diminuir a dor;
Restabelecer a funcionalidade da mo esquerda.
Diminuir a sensibilidade e aderncias da cicatriz;
Combater processos inflamatrios;
Aumentar a amplitude articular da flexo/extenso do punho esquerdo;
Aumentar a fora muscular do punho e mo esquerda;
Restabelecer a neurodinmica do nervo mediano.
18
Tratamento Realizado:
Tcnica
Objectivo
Termoterapia
parafina
Relaxamento muscular;
diminuir aderncias da
cicatriz
Combater processos
inflamatrios; contribuir
para a cicatrizao;
diminuio das
aderncias cicatriciais e
da dor
Ultra-sons
pulsteis
Massagem de
mobilizao da
cicatriz e
miorrelaxante do
brao e mo
esquerda
MWM para flexo e
extenso
(transverso lateral da
1fileira dos ossos do
carpo em relao
rdio tibial inferior
para flexo e PA na
cabea do cbito
para extenso)
Aumento da amplitude
articular de
flexo/extenso do
punho
8 minutos
8 minutos
Sentada
3X10 repeties
para cada
movimento
Aumento da fora
muscular
3X20 repeties
cada exerccio
Aumento da mobilidade
do nervo mediano a
nvel distal
Aumento da
capacidade de tenso
do nervo mediano
10 repeties
(Exerccios com
toalha, thera-band,
bolas teraputicas,
peso de 1kg)
(deslizamento distal
do nervo mediano no
punho) e Tenso
neural (= TNM1)
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
20 minutos
Relaxamento muscular
e diminuio da
sensibilidade e
aderncias cicatriciais
Fortalecimento
muscular dos
flexores/extensores
dos dedos e punho
Tcnicas de
Deslizamento
neural
Posio do
paciente
Conselhos paciente:
- Ensinar a auto-mobilizao neural;
- Alongamento dos flexores/extensores do punho (unir palmas das mos e depois
dorsos, respectivamente);
19
- Massajar sempre a zona da cicatriz para ajudar a libertar as aderncias.

Resultados/Discusso
Como podemos verificar pelos resultados (dados da reavaliao) a paciente
recuperou a funcionalidade da mo esquerda, e para tal contriburam as tcnicas de
mobilizao com movimento acessrio de Mulligan (MWM), que atravs da aplicao
de um movimento acessrio sustido e atravs da solicitao do movimento activo
limitado, contribuem para aumento das amplitudes articulares e diminuio da dor
(Mulligan 1999), efeito demonstrado na nossa paciente.
A abordagem neurodinmica manifestou uma disfuno de deslizamento distal

do nervo mediano, a qual foi recuperada por tcnicas de deslizamento. Segundo
Shacklock (2005) perante uma disfuno de deslizamento distal segue-se o princpio
de posicionar afastado/mova afastando, optou-se por uma tcnica de deslizamento
com duas extremidades uma vez que a paciente sentiu melhoras mais significativas
com esta, do que com uma tcnica de deslizamento com uma s extremidade, este
facto talvez seja devido a que com duas extremidades o deslizamento seja mais global
e liberte possveis aderncias no trajecto neural que no foram positivas na avaliao
neural. Aps a aplicao dos deslizadores conveniente a aplicao dos
tensionadores, para sujeitar o nervo mediano a aumentos progressivos de tenso
(Shacklock 2005, Tal-Akabi and Rushton 2000), estas tcnicas so intercaladas por
tcnicas de deslizamento (Shacklock 2005) e tambm foram aplicadas com duas

extremidades.
A recuperao cirrgica da paciente foi positiva e grande parte deveu-se como
podemos verificar a um acompanhamento fisioteraputico, seria benfico para a
paciente iniciar imediato tratamento outra mo.
20
Ficha Clnica IV
Nome: Paciente D
Sexo: Masculino
Idade: 17 anos
Ocupao: Estudante
Diagnstico: Subluxao da Interfalnge proximal (IFP) do 3 dedo direito

Avaliao Subjectiva
O paciente praticava futebol, na posio de guarda-redes. H trs meses
sofreu uma subluxao da IFP do 3dedo da mo direita, aquando a defesa de uma
bola. Referiu que andou com tala durante 2 semanas e aps a retirar no conseguia
movimentar o dedo, despertando dor na tentativa de movimento. Apesar de ser destro
no referiu muita dificuldade na escrita. Iniciou tratamento de Fisioterapia passado trs
meses do inicio traumtico, a 18 de Janeiro de 2010. Os tratamentos eram dirios,
com a durao de aproximadamente1h.
O paciente no se encontrava a tomar medicao, e apenas refere que j
fracturou o 5 dedo da mesma mo.
Avaliao Objectiva
Avaliao (18-01-10)
Anexo IV
Grau 2/10 EVA, durante o

movimento de flexo/extenso
da IFP, aumentando o grau da
Dor
dor para 5 quando se adiciona

presso adicional ao
Grau 2/10 EVA apenas

presso adicional de flexo
Escala 1
movimento, em repouso no
sente dor.
No existem alteraes
Postura
posturais relevantes, apenas
Pequena deformidade da
se verifica uma deformidade
IFP lesada
da IFP em questo
Perimetria
IFP lesada com valores
Diminuio dos valores de
superiores ao lado so, 7,2 cm
perimetria da IFP lesada
e 6,4 cm respectivamente
para 6 cm
Quadro 1
Dfice muscular a nvel dos

Muscular
lumbricides, intersseo
Sem dfice muscular
Quadro 2
dorsal e palmar, flexores e

21
extensores dos dedos

Amplitudes
de
movimento
Dfice de amplitude da flexo
Recuperao da posio
e extenso com fim de
neutra da IFP direita e sem
movimento vazio, a IFP direita
grandes alteraes
encontra-se em posio de
significativas das
repouso a 10 de flexo
amplitudes de movimento
da IFP
Quadro 3
Diminuio da funcionalidade do 3 dedo direito (deformidade da IFP)
Restaurar a funcionalidade do 3 dedo direito (Diminuir a deformidade da IFP)
Diminuir a dor;
Restaurando a amplitude articular da IFP.
Aumentar a fora muscular.
Posio do
paciente
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
Tcnica
Objectivo
Termoterapia
parafina
combater processos
inflamatrios e
diminuio da dor
20 minutos
Mobilizao
activa/assistida
mo e punho
Manter amplitudes
articulares
8 minutos
MWM IFP para

flexo/extenso
Aumento da amplitude
articular de
flexo/extenso da IFP
lesada
3X10 repeties
para cada
movimento
Massagem
miorrelaxante do
brao e mo
direita
Relaxamento muscular e
diminuio da tenso
ligamentar
8 minutos
Aumento da fora
muscular
3X10 repeties
cada exerccio
Exerccios de
Fortalecimento
muscular
(Toalha, bolas
teraputicas, rede
Sentada
22
e thera-band)
Massagem
antebrao,
punho, mo e
dedos direito
Relaxamento muscular,
diminuio da dor
8 minutos
Conselhos ao paciente:
- Exerccios para casa de auto-MWM.
Resultados/Discusso
Observaram-se ganhos de amplitude quer da flexo, quer da extenso, estes
deveram-se aplicao do conceito de Mulligan, que segundo o autor a restrio do
movimento pode ter como origem pequenas falhas posicionais, em que os segmentos
sseos podem estar fora do seu alinhamento normal e no permitir amplitude articular
total originando dor (Mulligan 1999). O nosso paciente sofreu uma subluxao da IFP do
3 dedo direito, o que pode ter proporcionado um pequeno desvio segmentar,
originando a falha posicional da articulao.
Utilizou-se a tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM), que
consiste em que o terapeuta aplique uma fora sustida ao segmento em questo,
movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima. A tcnica
indicada quando, durante a sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal
comparvel) sem dor (feedback do doente). A MWM til em limitao de movimentos
activos por dor ou resistncia (Mulligan 1999), aplicando-se perfeitamente ao caso com
resultados positivos, ganho de amplitude e diminuio da dor.
De modo a prolongar e aumentar os ganhos o paciente era instrudo a aplicar
em casa a mesma tcnica, mas neste caso automobilizando-se, em que com a mo s
aplicava o acessrio, previamente ensinado pelo terapeuta (Vicenzino et al. 2007,
Mulligan 1999).
Tambm se poderia ter recorrido ao uso de ligadura para a IFP, de modo a

posicionar a articulao, tendo o mesmo efeito da aplicao de um movimento sustido,
como o caso do acessrio aplicado na tcnica de MWM (Mulligan 1999).
A deformidade inicialmente observada na IFP lesada foi diminuda mas no
eliminada por completo, tal facto pode estar relacionado com o factor tempo de
recuperao, e o facto de em indivduos jovens os ligamentos serem ainda muito
resistentes a foras de tenso e perante uma situao de trauma poder resultar em
fractura-luxao, o que posteriormente pode causar maior dificuldade na reduo da
23
deformidade ssea e levar a processos precoces degenerativos da articulao (Serra

2002).
24
Ficha Clnica V
Nome: Paciente E
Sexo: Masculino
Idade: 65 anos
Ocupao: Reformado de costureiro

Diagnstico: cervicalgia
Avaliao Subjectiva
Segundo relato do paciente, exerceu a profisso de costureiro durante 45 anos
e h 10 anos foi-lhe diagnosticado um processo degenerativo na coluna cervical, que o
levou a ser submetido a uma cirurgia nesta zona, encontrando-se actualmente com
material de osteossntese. No existem informaes precisas acerca da abordagem
cirrgica, apenas atravs de exame imagiolgico RX, solicitado ao paciente, foi
possvel identificar o material de osteossntese ao longo de todas as vrtebras
cervicais.
Actualmente encontra-se com dor que se manifesta em movimentos de maior
amplitude da cervical e rigidez articular a nvel cervical, que est sempre presente,
sendo mais evidente ao acordar.
O paciente apresenta-se muito bem-disposto e participativo, apesar de
demonstrar ser muito impaciente e por vezes dificultar a compreenso do que lhe
solicitado
Segundo vrios autores a incidncia da cervicalgia est a aumentar, sendo
mais frequente em indivduos que j ultrapassaram os 50 anos (Dusunceli 2009, Childs
et al. 2008 and Hoving et al. 2002). A causa para a dor no pescoo no muito precisa,
mas pensa-se que processos degenerativos possam estar na sua origem (Childs et al.
2008 and Hoving et al. 2002), facto que se suspeita ser o caso do paciente e o levou a
ser submetido a cirurgia. Na base deste processo degenerativo poder ter estado a
sua profisso, que o mantinha por perodos prolongados em hiperflexo da cabea,
com
movimentos
repetidos
dos
membros
superiores,
posies
incorrectas,
prolongadas e repetidas, que podem levar a cervicalgia (Childs et al. 2008 and Marchetto
et al. 2002).
Esta cervicalgia parece ser de origem mecnica, em que a falta de mobilidade

articular resultante do material de osteossntese resultou em tenso muscular
generalizada.
25
Legenda:
4/10 EVA
Aumento da tenso da
musculatura posterior da cervical
Dfice estabilizadores profundos
da cervical
Avaliao Objectiva
Avaliao 28-01-10
Reavaliao 10-02-10
Anexo V
Grau 4/10 EVA. uma dor

Dor
localizada no pescoo que se
Diminuio da dor para
manifesta mais nos limites de
grau 1/10 EVA.
Escala 1
amplitudes disponveis.
Postura
evidente uma anteverso da
Ligeira correco postural,
cabea e flexo da mesma.
capacidade de correco
As omoplatas encontram-se
em frente ao espelho e
ligeiramente subidas e aladas
quando solicitado
Palpam-se contracturas
musculares a nvel dos
trapzios superiores com
Inspeco
tigger point no direito;
Ligeira tenso na
esternocleidomastoideu,
musculatura posterior do
escalenos e paravertebrais.
pescoo
Evidente grande tenso em

toda a musculatura posterior
do pescoo
Ortopdica
Apresenta positivos todos os
Diminuio da tenso
movimentos activos, passivos
muscular que tornou os
Quadro1
26
e resistidos da cervical, no
testes negativos
havendo comprometimento
nervoso (tenso muscular)
Ganho de amplitude
Todos os movimentos da
Amplitudes
de
movimento
cervical limitados, com fim de

movimento vazio,
apresentando maior dfice
nos movimentos para o lado
direito
articular, mas continua em

dfice relativamente ao
esperado para uma
situao normal, no
Quadro2
entanto temos que ter em

conta que o material de
osteossntese pode limitar
a amplitude disponvel
Dfice a nvel dos

estabilizadores profundos da
cervical. Atravs do teste Low
Muscular e
load recruitment in neutral a
estabilidade
presso do pressure
dinmica
biofeedback aumenta 12
mmHg com compensaes da
temporo-mandibular e
escalenos.
Melhoria do recrutamento
dos estabilizadores
profundos da cervical, o
valor da presso do
pressure biofeedback
Quadro3
desceu para 8 mmHg, mas

ainda se evidencia alguma
tenso nos escalenos
De acordo com a avaliao, verificou-se que no existe comprometimento

nervoso, e que a origem da dor tem a ver com um mecanismo mecnico, em que a
rigidez articular poder ter gerado um alterao da dinmica articular da cervical,
evidenciada pelo diminuio da actividade dos estabilizadores profundos e um
aumento da tenso da musculatura circundante, gerando contracturas musculares que
causam dor e limitam ainda mais a amplitude articular, deste modo estabeleceram-se
os seguintes objectivos e plano de tratamento:
Dor e rigidez a nvel cervical;
Diminuir a dor e a rigidez a nvel cervical.
Diminuir contracturas musculares a nvel dos Trapzio superior, escalenos,
esternocleidomastoideo;
27
Aumentar a amplitude articular da cervical;

Aumentar a fora muscular dos estabilizadores profundos da cervical;
Melhorar a postura.
Tcnica
Relaxamento
muscular e
diminuio da dor
Tcnica de Jones
para o TS direito
Diminuio da
tenso muscular
dos TS
Mobilizao
passiva da cervical
NAGs na cervical
Exerccios de
estabilidade
dinmica
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
Decbito dorsal,
por cima do calor
hmido
20 minutos
Decbito ventral
10 minutos
Objectivo
Termoterapia
Calor hmido
cervical
Massagem
cervical e cintura
escapular
Alongamentos da
cervical
Posio do
paciente
Relaxamento
muscular e
aumento da
amplitude articular
10 minutos
Decbito dorsal
5 repeties para
cada movimento,
mantendo o
alongamento por 6
segundos
10 minutos
Diminuio da dor
e aumento da
amplitude articular
Melhoria da
activao dos
msculos
estabilizadores
profundos da
cervical
Melhoria da postura
Sentado
3 X 10 repeties
Paciente em
decbito dorsal,
sentado, evoluindo
para gatas e
decbito ventral
10 repeties e
manter cada
contraco por pelo
menos 6 segundos
- Evitar posies mantidas de flexo da cervical;
- No banho alongar a musculatura do pescoo em diferentes direces e manter o
chuveiro de gua quente a incidir sobre a zona tensa;
- Exerccios activos de alongamento e de correco postural da coluna e cintura
escapular.
28
Tendo em conta que o paciente possua material de osteossntese, como forma

de termoterapia, para combater as contracturas musculares, utilizou-se o modo
superficial, neste caso sob a forma de calor hmido. Executaram-se alongamentos, de
forma a alongar msculos e fscia, permitindo maior amplitude articular (Gallego and
Galdnez 2001).
Utilizaram-se tcnicas de osteopatia, como a tcnica de Jones adaptada para o

msculo trapzio superior, esta tcnica tem como princpio palpar o tigger point do
msculo com o dedo e posicionar a articulao numa posio de relaxamento, o
objectivo obter um silncio neurolgico sensorial que permitir a normalizao do
tnus muscular, isto reduz a tenso do msculo em espasmo e a disparidade entre as
fibras intra e extrafusais diminuiu e o sistema nervoso central pode ento reduzir a
actividade gama. No final da tcnica importante levar lentamente a articulao
posio neutra para evitar provocar hiperactividade gama (Ricard and Sall 2007).
Quando uma tcnica de terapia manual provoca desconforto, em situaes
agudas e em idosos, utilizam-se tcnicas de deslizamento apofisrio natural (NAGs),
que consistem em mobilizao oscilatria de amplitude mdia a final; utilizados
quando existe uma restrio multidireccional e multinvel, sendo aplicado de C 2 a T3
central ou unilateralmente (Exelby 2002 and Mulligan 1999). Segundo Paungmali et al.
(2003), so considerados efeitos mecnicos locais neste tipo de tcnicas, tais como,
possveis alteraes na posio dos segmentos sseos e tecidos moles, sobre a

articulao e as possveis mudanas nos receptores neuronais locais no tecido
conjuntivo, contribuindo para as alteraes da dor (Paungmali et al. 2003).
Num estudo de Dusunceli et al. (2009), foram comparados 3 grupos
homogneos de casos de cervicalgias, em que todos foram submetidos a diferentes
tcnicas de fisioterapia, ao grupo 1 foram aplicadas tcnicas de electroterapia, ao
grupo 2 tcnicas de terapia manual, entre as quais o fortalecimento e alongamentos e
ao grupo 3 exerccios de estabilizao da cervical. Em todos os grupos houve uma
melhora do quadro lgico, mas s no grupo 3 os resultados se mantiveram por um
perodo de follow up de 12 meses (Dusunceli 2009). Outros autores defendem a mesma
ideia, realando a importncia dos exerccios de estabilidade dinmica (Childs et al.
2008, Hoving et al. 2002 and Jull 2000).
Resultados
Verificou-se ganho de amplitude articular da cervical, diminuio da rigidez
articular e aumento da estabilidade dinmica do segmento cervical, medida atravs
dos testes de estabilidade dinmica nomeadamente, o Low load recruitment in neutral,
29
com o auxlio de um instrumento de medida adaptado (pressure biofeedback esfingnomanmetro), em que a presso inicialmente aumentava 12 mmHg com
compensaes da temporo-mandibular e escalenos e aps o tratamento apenas
aumentou 8 mmHg, valor considerado normal (Jull 2000), mas ainda se evidencia
alguma tenso nos escalenos.
Os resultados obtidos sugerem uma interveno teraputica adequada, no
entanto nunca sero restabelecidos os valores normais de nenhum dos aspectos
avaliados, tendo em conta que estamos perante um paciente com longos perodos de
presena de material de osteossntese a nvel do segmento cervical, que originou a
perda de movimento e a retraco tecidular, no entanto esta pode ser minimizada,
como se verificou.
30
Ficha Clnica VI
Nome: Paciente F
Idade: 67 anos
Sexo: Masculino
Ocupao: Reformado de operrio da construo civil
Diagnstico: Tendinite do supra-espinhoso com rigidez articular

Avaliao Subjectiva
A constituio fsica do paciente era magra, com pouca massa muscular e
baixa estatura. Apresentava-se bem-disposto e demonstrava ligeiro dfice de
compreenso.
O paciente desde h 6 meses para c desenvolvera uma rigidez articular a
nvel da gleno-umeral esquerda (lado dominante), referindo que a dor actualmente no
era to forte mas notava dfice nas amplitudes comparativamente ao lado
contralateral. A dor era on/off manifestando-se principalmente nos limites da amplitude
disponvel de rotao lateral, seguida da medial e da abduo.
Como passatempo o paciente exercia actividade agrcola e tocava concertina,
referia sentir o brao muito cansado aps tocar concertina, mas no o impedindo de
continuar, no entanto aps a actividade agrcola (movimentos repetidos e mantidos) a
dor aumentava e sentia mais limitao e dor nos dias seguintes.
Relativamente sua histria mdica passada refere um aparecimento
ocasional de edema no joelho direito, o qual desaparece passado alguns dias com a
medicao prescrita pela mdica de famlia.
Legenda:
Intermitente (on/off)
localizada
5/10 EVA
31
Avaliao Objectiva
Dor
Avaliao 08-02-10
Reavaliao 19-02-10
Grau 5/10 EVA. Localizada no
Grau 2/10 EEVA e no
ombro, manifestando-se nos
apresentava desconforto
limites de amplitudes
no limite da abduo e
disponveis da rotao lateral
flexo apesar de estas
e rotao medial e apenas
ainda se encontrarem
desconforto no limite da
limitadas em relao ao
abduo e flexo
lado bom
Anexo VI
Escala 1
Ligeira anteverso da cabea;

Ligeiro aumento da cifose
dorsal;
Postura
Anteriorizao dos ombros;

Omoplata esquerda alada;
Aumento da lordose lombar;
Anteverso da bacia;
Consegue a correco
postural quando solicitada,
com maior dificuldade na
correco postural da ET
esquerda
Joelhos varos
Evidente uma diminuio da
Inspeco
massa muscular do MSE. Por

palpao verificava-se tenso
muscular no TS esquerdo
Ortopdica
A percepo de
diminuio da massa
muscular diminuiu e no
se verificou tenso
muscular no TS esquerdo
Testes activos da cervical no
O nico teste que causa
causam sintomatologia, o
sintomatologia so as
teste activo de flexo do
rotaes passivas do
ombro esquerdo com presso
ombro.
adicional causa algum
O teste especfico de
desconforto, assim como o
Hawkins e teste de
teste de abduo activa, os
apreenso continuam
Quadro1
testes passivos de rotaes e
positivos.
Quadro 2
abduo so positivos, j os
Paciente adquire
testes de fora revelam
capacidade para
fraqueza mas s positivo o
correco da Antero-
teste de abduo resistida do
superioridade do ombro
ombro esquerdo.
esquerdo. No se verifica
Os testes especficos de
a suposta anteriorizao
32
Hawkins, Neer, Teste de
da clavcula.
apreenso e Recolocation test
Menor resistncia ao
deram positivos para o MSE.
movimento de depresso
Atravs de testes de
da ET esquerda. Menor
deslizamento verifica-se uma
bscula anterior e
diminuio do deslizamento
protaco no movimento
AP e SI da GU, o que indica
de flexo activa esquerda.
uma postura do ombro
Menos descoaptao de
esquerdo em Antero-
ambas as omoplatas na
superioridade. Tambm se
posio de gatas. Na
levanta a hiptese de a
posio de p consegue
clavcula esquerda se
manter a posio correcta
encontra anteriorizada, pela
da omoplata esquerda por
diminuio de rotao externa
15 segundos, conseguindo
no teste de rotao AP da
voltar a esta com algum
clavcula.
feedback do terapeuta
A ET esquerda apresenta
resistncia ao movimento de
depresso. Na flexo activa
do MS esquerdo verifica-se o
destacamento do ngulo
inferior do trax, o que indica
a presena de bscula
anterior e uma ligeira
protaco pelo ligeiro
afastamento do bordo interno
da omoplata da coluna Na
posio de gatas ambas as
omoplatas ficam
descoaptadas. Na posio de
p consegue manter a
posio correcta da omoplata
esquerda por 10 segundos
(colocada passivamente pelo
terapeuta), mas quando sai
dela no consegue adopt-la
33
novamente
A palpao do supraespinhoso e longa poro do
bicpite esquerdos no
desperta sintomatologia.
Amplitudes
Os movimentos da GU
Ganho de amplitude
de
encontram-se limitados por
articular nos movimentos
movimento
rigidez articular e dor
limitados
Dfice generalizado do MSE

comparativamente ao direito,
Muscular
sendo os grupos musculares

dos rotadores classificados
com grau amplitude/fora
Perimetria
Valores inferiores ao lado so
Quadro 1
Aumento de fora
muscular, sendo o grupo
muscular dos rotadores o
Quadro 3
mais debilitado
Aumento dos valores de
perimetria
Quadro 4
Legenda: ET Escpula-torcica; MSE membro superior esquerdo; TS Trapzio superior; AP

Antero-posterior; SI supero-inferior; GU gleno-umeral; MS Membro superior.
Como podemos verificar estamos perante uma situao de disfuno do

complexo articular do ombro (CAO). Segundo a literatura, de uma forma generalizada,
alteraes na funo dos msculos estabilizadores da omoplata podem-se traduzir em
alteraes na sua posio de repouso, condicionando desta forma todos os
parmetros de movimento do CAO. A diminuio da fora dos msculos motores da
omoplata pode prejudicar a sua cinemtica normal (Phadk et al. 2009; Cools et al. 2004),
alterando a funo do ombro e o seu centro de rotao instantnea e desta forma
conduzir a leses e incapacidade (Cools et al. 2004; Joseph et al. 2004; Smith et al.
2002).
Deste modo, a nossa avaliao objectiva debruou-se na avaliao da

estabilidade dinmica do CAO, dando nfase ET e GU. Segundo Matias e Cruz
(2002), a avaliao da estabilidade dinmica baseia-se na identificao do local dos
sintomas e na anlise postural e/ou identificao dos movimentos que esto

associados com um aumento da sintomatologia.
Assim, foi avaliada a dor, a postura, os testes activos e passivos da GU e a
amplitude desta nos diferentes movimentos, assim como foram aplicados testes
especficos para situaes de conflito sub-acromial (CSA) (Roy 2009), como o teste de
Hawkins, Neer, Horizontal adduction, Drop arm test e Yergason Test. Sendo positivos
o teste de Hawkins e o de Neer, apontando para um comprometimento do tendo do
34
supra-espinhoso (Michener et al. 2009; Roy 2009; als et al. 2000). O teste de Hawkins e
Neer apresentam elevada sensibilidade e os testes Drop arm e Yergason elevada
especificidade (als et al. 2000). Tambm foram aplicados testes para verificar a
instabilidade da gleno-umeral, nomeadamente o Teste de Apreenso, o Relocation
test, Anterior release test, Load&shift test e sulcus sign, sendo os trs primeiros
positivos, apontando para a presena de uma instabilidade anterior ou leso do
debrum (Roy 2009) (Anexo VI - quadro 1).
A avaliao da GU atravs dos testes de deslizamento evidenciou uma posio
da cabea do mero Antero-superior, assim como uma clavcula anteriorizada. A
posio da cabea umeral pode resultar em conflito com o acrmio e a posio da
clavcula tambm pode ter a ver com a tenso muscular exercida pelo TS. Na
avaliao da estabilidade dinmica da ET evidencia-se um aumento da bscula
anterior, por visualizao do destacamento do ngulo inferior da omoplata contra o
trax, este facto pode dever-se a uma diminuio da activao do grande dentado
(GD) e trapzio inferior (TI), pois estes apresentam a importante funo de
manuteno do ngulo inferior da omoplata junto ao trax durante a elevao dos
membros superiores (Margarey and Jones 2005; Cools et al. 2004; Smith et al. 2002).
A nossa hiptese reside ento na presena de um conflito sub-acromial, com
comprometimento do supra-espinhoso, uma vez que a prpria posio da GU e da ET,
assim como a alterao da sua estabilidade dinmica predispe a isso.
Diminuio da funcionalidade do membro superior esquerdo
Promover a funcionalidade do CAO esquerdo, sem qualquer restrio e/ou queixas;
Promover o retorno aos hobbies sem limitaes e sem queixas dolorosas.

Melhorar a postura;
Diminuir tenso muscular a nvel dos Trapzio superior;
Restabelecer a estabilidade dinmica da ET,
Aumentar as amplitudes articulares da GU esquerda;
Aumentar a fora muscular de todos os grupos musculares do ombro esquerdo.
35
Tcnica
Termoterapia
Calor
hmido CAO
esquerdo
Alongamento
TS esquerdo
Mobilizao
activa
assistida para
flexo
MWM para
abduo e
rotaes
Automobilizao
para flexo
com basto
Exerccios de
estabilidade
dinmica ET
*1
Objectivo
Posio do paciente
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
Relaxamento
muscular, diminuir a
tenso a nvel do TS
esquerdo
20 minutos
8 minutos
Decbito dorsal
8 minutos
3X10 repeties
para cada
movimento
Aumentar amplitudes
articulares
3X20 repeties
Melhorar a activao
dos msculos
estabilizadores
profundos da ET
Restabelecer a
estabilidade dinmica
ET
Sentado; posio de 4
apoios e de p
10 minutos
Reforo
muscular *2
Aumento da
musculatura do MSE
De p
3X10 repeties
para abduo
3X20 repeties
para flexo e
rotaes
Massagem
miorrelaxante
Decbito ventral
8 minutos
- No fazer esforos repetidos;
- Sempre que movimentar o MSE, tentar-se lembrar de corrigir a posio (ombro
ligeiramente para cima e para trs), de modo a posicionar a GU e ET para poder haver
a correcta activao dos estabilizadores locais e o normal desenrolar do movimento;
- Exerccios de auto-MWM para casa, em que o paciente instrudo a colocar com a
zona hipotenar da mo direita uma presso AP sobre a cabea meral esquerda e de
seguida realizar movimentos activos do ombro.
O tratamento baseou-se em cumprir os objectivos propostos.
A tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM) uma tcnica de
tratamento em que o terapeuta aplica uma fora sustida ao segmento em questo,
36
movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima, que

compromete o movimento articular normal, levando leso da articulao, que se
manifesta em dor e limitao do movimento. A tcnica a indicada quando, durante a
sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal comparvel) sem dor (feedback do
doente). A MWM til em limitao de movimentos activos por dor ou resistncia
(Mulligan 1999), aplicando-se perfeitamente ao caso, em que a falha posicional j tinha
sido evidenciada na avaliao pelos movimentos de deslizamento da cabea meral.

O
treino
de
estabilidade
baseou-se
nos seguintes
princpios:
obter
consciencializao da activao dos estabilizadores locais, dissociado dos globais;

reconhecer a zona neutra e manter a contraco dos estabilizadores locais,
aumentando
tempo
de
contraco;
permanecer
com
contraco
dos
estabilizadores locais dissociada da respirao e com uma sensao de esforo

reduzido; conseguir ter os mesmos nveis de contraco em diferentes posies e com
reduzido feedback (Matias and Cruz 2004). *1Inicialmente comeou-se por colocar
passivamente a omoplata na posio pretendida (ombro ligeiramente para cima e para
trs para activar TI e GD e pedia-se ao paciente para conseguir manter esta posio,
depois sair da posio e voltar a ela sozinho; quer na posio de quatro apoios quer
em sentado. S aps 5 dias que o paciente mostrou alguma capacidade em
conseguir fazer o exerccio correctamente e dissociado da respirao, apesar do sair e
voltar posio normal necessitar de instrues do terapeuta (feedback), foram ento
inseridos movimentos activos do brao, mantendo a posio da ET inicialmente,
atravs de contactos manuais do terapeuta. Os exerccios eram repetidos 10 vezes
em cada posio.
*2Aps 10 dias de tratamento iniciou-se o reforo muscular com peso e optouse por o fazer juntamente com um exerccio de estabilidade da ET, que consistia em
atravs de um feedback (bolas teraputicas) na zona das ET de modo a promover a
pr-activao dos estabilizadores (paciente tinha que manter as bolas contra a parede)
enquanto com um peso de 1,5kg fazia o reforo muscular.
Entre todas as sries de todos os exerccios eram contabilizados tempos de
repouso.
A correco postural esteve presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo que
o paciente era instrudo a adquirir a posio neutra dos diferentes segmentos da
coluna e desta passar aos exerccios de estabilidade dinmica dos estabilizadores
profundos da ET.
37
Resultados
A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da GU
aumentaram, apesar de as rotaes ainda se encontrarem limitadas. Foi notria ao fim
das 10 sesses um aumento da estabilidade dinmica da ET, no entanto atingir este
objectivo foi difcil devido baixa consciencializao de movimento por parte do
paciente, com feedback o paciente conseguiu o que era pretendido, sem feedback
necessitava de algum esforo, e os exerccios de estabilidade devem ser elaborados
sem esforo. No entanto, segunda a literatura, estima-se uma mdia de 4 semanas
para haver uma automatizao do movimento (Joseph et al. 2004), e esse tempo ainda
no foi percorrido.
A fora muscular est a ser recuperada, e o paciente encontra-se num bom
caminho para a recuperao total, pelo que continua em tratamento, com o mesmo
plano de tratamento evoluindo-se em aumento das repeties e dificuldade dos
exerccios.
38
Ficha Clnica VII

Nome: Paciente G
Sexo: Masculino
Idade: 54 anos
Ocupao: Agricultor
Diagnstico: Parestesias do MS esquerdo
Avaliao Subjectiva
Inicialmente o paciente apresentava-se mau humorado, com sonolncia e
desinteressado no tratamento; o seu ndice de massa corporal (IMC) era de 39
Obesidade.
O paciente foi h um ano e meio submetido a uma interveno cirrgica para
descompresso nervosa a nvel da cervical. Actualmente refere que a musculatura do
membro superior (MS) esquerdo se prende em certos movimentos e refere
adormecimento do lado medial do antebrao, mo e das pontas dos dedos, mais
acentuada no 3 e 4 dedos, referindo dificuldade e fraqueza nos movimentos da mo
esquerda. Descreve que a sua dor agravava quando elevava o MS esquerdo acima da
cabea e aps o trabalho, aliviando quando no fazia esforos.
Segundo relato do paciente, foi submetido a uma electroneuromiografia, a qual
no foi positiva para existncia de comprometimento nervoso.
H 6 meses o paciente sofreu um acidente de viao, referindo no ter sofrido
leses, mas afirmando depois de questionado que o adormecimento do 3 e 4 dedos
aumentaram aps o mesmo.
Legenda:
6/10 EVA
Irradiao da dor para a face medial

do antebrao e hipoestesia das pontas
do 3 e 4 dedos
39
Avaliao Objectiva
Avaliao 22-02-10
Reavaliao 05-02-10
Anexo VII
Grau 3/10 EVA.
Escala 1
Grau 6/10 EVA. uma dor

que no sabe localizar a sua
origem, mas que alcana a
regio do ombro e face dorsal
da mo, com adormecimento
Dor
da regio medial do antebrao

e pontas dos 3 e 4dedos.
Apresenta desconforto ao
inspirar e a dor aparece
aquando de movimentos
acima da cabea e esforos
repetidos
Anteverso da cabea;
Omoplatas em abduo e
ligeira rotao inferior;
Postura
1 costela subida;
Reposicionamento da
Rotao interna dos ombros;
1 costela
Aumento da cifose dorsal;

Aumento da lordose lombar;
Anteverso da bacia
40
Ortopdica
Neurodinmica
Testes activos da cervical no
O teste activo de
causam sintomatologia, o teste
abduo do ombro
activo de abduo do ombro
acima da cabea com
acima da cabea com presso
presso adicional no
adicional causa algum
causa desconforto.
desconforto.
A hipoestesia da
Verifica-se uma hipoestesia da
regio medial do
regio medial do antebrao e
antebrao no se
pontas do 3 e 4 dedos; os
verifica, mantendo-se
testes de fora para flexo do
as das pontas dos
punho (C7) e extenso do
dedos. O teste de
cotovelo (C7) deram positivos,
fora de flexo do
enquanto o teste de aduo e
punho e extenso do
abduo dos dedos (T1)
cotovelo no
demonstrou fraqueza apesar
despertam
de no despertar os sintomas.
sintomatologia.
TNM1 nvel 3c o mais

positivo
Teste Spurling, Teste de
Testes
Phalen, Teste de Tinel e Teste
diferenciais
de Adson deram negativos e o

Teste de Ross deu positivo
Apresenta todos os
Amplitudes de
movimentos cervicais
movimento
limitados, assim como a flexo

e abduo do MS esquerdo
Dfice a nvel do tricpete
esquerdo, flexores do punho,
extensor comum dos dedos e
Muscular
intersseos palmares, dorsais

e lumbricides esquerdos.
Aumento da tenso muscular
dos escalenos
TNM 1nvel 3c positivo
Quadro 1
Quadro 1
Teste de Ross
continua positivo mas
os sintomas so
Quadro 1
despertados mais
tarde
Ganho de amplitude
articular nos
Quadro 1
movimentos limitados
Dfice muscular a
nvel do extensor
comum dos dedos,
intersseos palmares,
dorsais e lumbricides
Quadro 2
esquerdos. Diminuio
da tenso muscular
dos escalenos
41
Suspeitou-se atravs do quadro clnico do paciente, que estvamos perante

uma situao de sndrome do desfiladeiro torcico (SDT).
Resumidamente, esta sndrome gera-se devido compresso do plexo
braquial e/ou, artria e veia subclvias na regio designada desfiladeiro torcico
(Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al. 2006; Brantigan and Ross 2004; Urschel and Razzul
1998).
Esta sndrome pode dever-se a factores laborais ou a trauma, pessoas com

alteraes congnitas tm maior probabilidade de desenvolver a patologia aps
trauma sobre o pescoo ou ombros, ou sujeitas a movimentos repetidos ou acima da
cabea (Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004). O paciente apresentava um
trabalho que implicava movimentos acima da cabea e repetidos e sofreu um acidente
h 6 meses.
De qualquer modo o exame imagiolgico a que o paciente foi sujeito no deu
um resultado positivo para SDT, no entanto est documentado que apesar da
electroneuromiografia poder ser til, como a compresso nervosa intermitente e
envolve apenas um curto segmento do nervo, a electrofisiologia, frequentemente,
apresenta resultado normal. Alm disso, o difcil acesso ao desfiladeiro torcico pode
resultar em falsos negativos. O exame depende tambm do tipo de SDT, da sua
gravidade e da durao da evoluo dos sintomas (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et
al. 2006; Brantigan and Ross 2004).
Suspeitando-se de uma situao de SDT foram testadas as interfaces

musculares e sseas, atravs da palpao e avaliao postural, verificando-se tenso
a nvel dos escalenos e alteraes posturais, como anteverso da cabea, abduo
escapular e subida da 1 costela, factores que predispem a um fecho do espao
entre as interfaces e as estruturas nervosas e levam SDT (Urschel and Kourlis 2007;
Shacklock 2005; Brantigan and Ross 2004). Devido presena de parestesias foi tambm
avaliada a neurodinmica das estruturas nervosas, atravs do TMN1 e Teste cubital, o

TMN1 foi o mais positivo e foi tambm testado em outros nveis, sendo o que
despertou mais rapidamente os sintomas o nvel 3c, que testa a interface juntamente
com a estrutura nervosa, pelo que podemos suspeitar de um comprometimento duplo
da interface e das estruturas nervosas.
Um aspecto importante que deveria ser avaliado era a capacidade respiratria
do paciente (Shacklock 2005; Mackinnon and Novak 2002), no entanto est em falha nesta
abordagem clnica.
Contudo, foi necessrio fazer um diagnstico diferencial, para excluir outras
possveis origens do problema, tais como:
42
-Discopatia cervical, atravs do teste de Spurling (Urschel and Kourlis 2007;

Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002).
-Sndrome do tnel crpico, aplicando os teste de Tinel e Phalen (Urschel and

Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).
Segundo a literatura os chamados testes de stress utilizados para diagnstico

do SDT tm baixa sensibilidade e especificidade (Urschel and Kourlis 2007; Shacklock
2005; Brantigan and Ross 2004). Optamos por aplicar dois desses testes, sendo estes
classificados como os mais fiveis para a deteco de SDT. O teste de Ross (Urschel
and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002) e perante a
possibilidade de dentro do SDT, poder existir comprometimento nervoso e tambm

vascular, sendo este ltimo menos frequente (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al.
2006; Brantigan and Ross 2004), aplicou-se o teste de Adson, que usado para
determinar se existe comprometimento vascular, atravs da anlise do pulso radial (Gu

2007; Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).
Nota: descrio dos testes em Anexo VII

Parestesias a nvel do MS esquerdo com adormecimento das pontas do 3 e 4 dedos;
Diminuir as parestesias;
Recuperar a sensibilidade das pontas do 3 e 4 dedos.
Diminuir tenso muscular a nvel dos escalenos;
Restaurar a posio da 1 costela;
Aumentar a amplitude articular da cervical;
Restabelecer estabilidade dinmica da escpula-torcica;
Aumentar a mobilidade do nervo mediano;
Melhorar a postura.
43
Tcnica
Termoterapia
Calor hmido
cervical
Electroterapia
corrente
galvnica
Alongamentos
da cervical
SNAGs cervical
Mobilizao
caudal da 1
costela
Exerccios de
estabilidade
dinmica
escpulotorcica
Exerccios de
estabilidade
dinmica
cervical
Exerccios de
deslizamento
neural
Objectivos
Posio do
paciente
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
(escalenos)
20 minutos
Estimulao nervos
perifricos
20 minutos
Relaxamento muscular e
aumento da amplitude
articular da cervical
Aumentar amplitude articular
da cervical
10 minutos/manter
alongamento 10
segundos
Restabelecer a posio
normal da 1 costela
3x10 repeties
+/- 5 minutos
Sentado
Restabelecer a estabillidade
dinmica escpulo-torcica
+/- 15 minutos
Melhoria da activao dos

msculos estabilizadores
profundos da cervical
Melhoria da postura
10 Repeties
mantendo
contraco por pelo
menos 6 segundos.
Aumento da mobilidade
nervosa
3X10 repeties
Adoptar posies de descarga em situaes agudas, como a posio de abertura
entre a interface e o plexo braquial, que consiste em o paciente se colocar em
decbito lateral contralateral ao lado doloroso, elevar o ombro e protrair a escpula, de
modo a aumentar a distncia entre a clavcula e a 1 costela e retirar presso do
plexo, adicionar uma expirao profunda a este movimento.
Aps a anlise da avaliao, juntamente com o paciente foram estabelecidos
os principais problemas, assim como as metas a serem atingidas.
44
O calor hmido tinha por objectivo relaxar toda a musculatura circundante da

regio
cervical,
nomeadamente
trapzios
superiores;
esternocleidomastoideu,
escalenos, subocipitais e elevador da omoplata.

A estimulao galvnica consiste na aplicao de corrente directa de baixa
intensidade no corpo, com polaridade conhecida sob cada elctrodo. Estmulos
nervosos abaixo do limiar no causam um potencial de aco, porm afectam o
potencial de membrana e a estimulao nervosa perifrica (Machado 2002), o que
indicado para situaes como esta com comprometimento nervoso verificado pelo
teste positivo do TNM1.
De forma a aumentar a amplitude articular do pescoo, optou-se por
alongamentos musculares de modo a relaxar as estruturas musculares e permitir o
ganho de amplitude articular, o qual foi reforado pela tcnica de deslizamento
apofisrio natural sustido (SNAGs), que a combinao de movimento activo
(completado por vezes por movimento passivo (presso adicional) quando a limitao
do movimento no final da amplitude fisiolgica) e um acessrio, movimento sustido.
So geralmente aplicados num nvel vertebral numa nica direco, central ou
unilateralmente. Tem como autor Mulligan e defende a ideia de que as limitaes de
movimento se devem a pequenas falhas posicionais, e que a correco destas com
um movimento acessrio combinado com o movimento activo limitado resulta na
conquista da amplitude perdida (Exelby 2002; Mulligan 1999).
A correco postural deve estar presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo
que deve ser inicialmente ensinado ao paciente a capacidade de adquirir a posio
neutra dos diferentes segmentos da coluna e desta passar aos exerccios de
estabilidade dinmica dos estabilizadores profundos da cervical, que consiste em
manter a cervical superior em retraco sobre a inferior por pelo menos 6 segundos, o
tempo de contraco e o aumento das repeties deve evoluir conforme a capacidade
do paciente de fazer o exerccio sem compensaes. Tambm o restabelecimento da
dinmica da escpulo-torcica deve ser recuperado com exerccios de controlo
postural (ombro ligeiramente para cima e para trs posio de activao dos
msculos estabilizadores da escpula) e reconhecer esta posio, de modo a
posteriormente evoluir para exerccios do MS com controlo escapular (Jull 2000).
O tratamento das interfaces fundamental, da a necessidade do relaxamento
muscular (escalenos), da estabilidade da cintura escapular e da cervical e da
restaurao da posio da 1 costela, que se encontrava numa posio superior
esperada, podendo estar a comprometer a integridade nervosa, da a mobilizao
caudal da 1 costela, esta mobilizao deve ser auxiliada pela expirao profunda do
45
paciente, de modo a promover a abertura mxima da costela em torno do plexo

braquial (Shacklock 2005).
Igualmente as tcnicas neurodinmicas so utilizadas de modo a normalizar a
dinmica intrnseca do plexo braquial. Optou-se por uma tcnica de deslizamento com
duas extremidades, que consistia em aplicar os seguintes componentes: depresso
escapular; abduo e rotao externa da glenoumeral, extenso do punho/dedos;
supinao do antebrao e inspirao. Depois para deslizamento proximal: flexo
contralateral do pescoo/flexo do cotovelo, flexo do punho e dedos, para
deslizamento distal: flexo ipsilateral do pescoo/extenso do cotovelo, extenso do
punho e dos dedos (Shacklock 2005).
Resultados/Discusso
A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da cervical
aumentaram, no entanto continuaram em dfice relativamente aos valores
considerados normais para este segmento, a hipoestesia da parte medial do antebrao
desapareceu mas na ponta dos dedos manteve-se.
Todas as tcnicas tiveram que ser executadas na posio de sentado, visto a
impossibilidade do paciente adoptar posies prolongadas de decbitos devido sua
obesidade, o que limitou a execuo das tcnicas e os seus resultados benficos,
tambm h a acrescentar o facto de o paciente j ter sido submetido a uma cirurgia de
descompresso nervosa a nvel da cervical, e no sabermos a expanso e
reversibilidade dos danos relativos neurodinmica do plexo braquial.
46
Ficha Clnica VIII

Nome: Paciente H
Sexo: Feminino
Idade: 77 anos
Ocupao: Enfermeira reformada

Diagnstico: Poliartralgias
Avaliao Subjectiva
A paciente era de estatura alta, sem excesso de peso e demonstrava-se muito
colaborativa.
Referia dor em diferentes articulaes, nomeadamente nos joelhos, em que o
joelho direito foi submetido h 20 anos a uma osteotomia de valgizao, nos ombros e
na coluna, mais na zona lombar, tendo-lhe sido diagnosticado um hrnia a nvel L 4-L5
aos 40 anos de idade.
Iniciou fisioterapia aquando do diagnstico de hrnia lombar, e refere ter-se
sentido muito bem desde ento. H 7 anos parou as sesses de fisioterapia, por ter
mudado de cidade, recomeando agora devido a aumento das dores lombares, qual
atribui ao facto de fazer longas viagens de carro, reflectindo-se na dificuldade em
alcanar objectos do solo e dificuldade em sentar-se e levantar-se da sanita. Reala
tambm uma sensao de falta de equilbrio, que se manifesta quando sobe e desce
escadas, referindo falha dos joelhos.
A idade favorece a prevalncia da osteoartrite, pois no envelhecimento
fisiolgico perdem-se os mecanismos protectores da articulao, tais como: a
capacidade dos condrcitos responderem aos factores de crescimento; acumulao
de produtos de degradao da cartilagem que inibem a sntese e reparao por parte
dos condrcitos; propriocepo afectada pela diminuio da fora muscular e da
lentido aos estmulos neurolgicos; cartilagem mais fina, com maior predisposio a
microfracturas e acelerao da degenerao articular (Silva et al. 2008).
A acrescentar idade avanada da paciente temos a sua antiga profisso
enfermeira, que requeria muito esforo fsico e poderia ter servido de factor de risco
para agravar os processos degenerativos (Silva et al. 2008).
47
Legenda:
Dor localizada, on/off: ombros,
lombar e joelhos
Figura 1. Body chart.
Avaliao Objectiva
1 Avaliao 04-01-10
2 Avaliao 15-01-10
fsica (atravs da
92 pontos dependncia
100 pontos -
aplicao do ndice
ligeira
independente
Anexo VIII
Funcionalidade
Escala 1
de Barthel)
Instrumento de
avaliao: EVA, Ombros
3 em amplitudes acima
Dor
da cabea
Ombros 0
Joelhos 3 ao
Joelhos 2
subir/descer escadas
Lombar - 3
Escala 2
Lombar 5 em
movimentos que
impliquem flexo
Aumento da cifose
dorsal; ligeiro
apagamento da lordose
Postura
lombar; escoliose destro
Idem
convexa; retroverso da
bacia; joelhos valgus,
hlux vlgus.
Amplitudes
Conservadas a nvel dos
Aumento dos
Quadro 1
48
articulares
MSs, mais limitados os
movimentos da
movimentos da lombar, e
lombar
o movimento de flexo
do joelho direito
Diminuio generalizada
Fora muscular
da fora muscular dos
Aumento da fora dos

MIs
MIs e abdominais
Quadro 2
SLR direita e bilateral

despertam
sintomatologia na
Avaliao
lombar.
neurolgica
Sem alteraes
Idem
sensitivas.
Teste de fora do hlux
positivo
Teste de apoio unipodal
(OLST) 6 segundos
Teste de alcance
funcional frente (FRT)
Avaliao do
18 cm
equilbrio
Teste de alcance
OLST 10 segundos
FRT 20 cm
LRT direito: 18 cm
funcional ao lado (LRT)
Esquerdo: 18,2 cm
direito: 16, 7 cm
Esquerdo: 16 cm
Dor em diferentes articulaes;
Falta de equilbrio.
Diminuir a dor poliarticular;
Aumentar o equilbrio.
Melhorar a postura;
Aumentar as amplitudes articulares da lombar;
Manter a fora a nvel dos MSs;
Aumentar a fora muscular a nvel dos MIs;
Aumentar a activao dos estabilizadores lombares.
49
Tempo de
durao/repeties
(aproximadamente)
Tcnica
Objectivo
Posio do
paciente
Termoterapia
calor hmido nas
costas e joelhos
Relaxamento
muscular e
diminuio da dor
Decbito dorsal
20 minutos
US lombar e
joelho esquerdo
Relaxamento das
estruturas,
Diminuio de
processos
inflamatrios e da
dor
Decbito
dorsal/ventral
15 minutos
TENS ombros e
joelho esquerdo
Diminuio da dor
Decbito dorsal
20 minutos
Massagem coluna
Relaxamento
muscular,
diminuio da dor
Decbito Ventral
Contrair por pelo

menos 6 segundos,
repetir 10 vezes;
Exerccios
teraputicos
coluna
Contraco dos
estabilizadores
locais da cervical
(exerccio do duplo
queixo)
Extenso passiva
da lombar;
Contraco TA;
Alongamento
cadeias
posteriores (trazer
Diminuio da dor;
melhoria da
postura; aumento
da estabilidade
articular da
lombar; aumento
da flexibilidade
das cadeias
musculares
posteriores e
aumento da
amplitude de
movimento
Fazer a extenso e
manter a posio
por pelo menos 10
segundos, repetir
3X10 repeties
Decbito dorsal e
sentada
Contrair TA pelo
menos durante 10
segundos, 3X10
repeties
Alongar durante
pelo menos 6
segundos, repetir 20
vezes para cada
perna
joelho ao peito
alternadamente)
3X10 repeties de
rotao para cada
lado
Rotao do tronco
Exerccios
teraputicos
10 minutos
Manter amplitude
e fora dos MSs,
Sentada
3X20 repeties
50
MSs
Flexo dos MSs
estendidos com
basto de 2kg
melhoria da
postura e aumento
do equilbrio
atrs e ao lado)
20 vezes para cada

semi-passo com
tempo de repouso
de 5 minutos entre
cada srie *
Exerccios
teraputico
Exerccios de
Equilbrio
Apoio unipodal o
mximo de tempo
que conseguir,
repetir 10 vezes
cada p;
Exerccios
teraputicos MIs
Semi-passo (frente,
Fortalecimento
MIs e aumento do
equilbrio
De p
Apoio unipodal;
Alcance funcional
para a frente e
lado;
Circuito com
obstculos e
escadas
Aumento do
equilbrio
De p
Alcanar com o Ms
estendido para a
frente e para o lado
30 vezes cada
brao e em cada
direco
Fazer o circuito
durante pelo menos
10 minutos
Legenda: MSs Membros superiores; MIs Membros inferiores; TA Transverso do abdmen

*FC Mxima = 220-idade
FCreserva= FCMxima FCRepouso0%
FCalvo=(FCReserva X 70%) + FC repouso
Resultados/ Discusso
O tratamento da osteoartrite tem trs objectivos: aliviar a dor; reduzir a
incapacidade funcional e deter a progresso da doena. A Fisioterapia emprega a
termoterapia e electroterapia como coadjuvantes no tratamento da dor. Mas, Silva et
al. (2008) considera como auxiliar mais importante da fisioterapia os exerccios
teraputicos, pois as pessoas com artrose tm diminuio da mobilidade articular e
perda de fora, principalmente dos grupos musculares da regio da articulao
afectada.
A falta de equilbrio est relacionada com as alteraes msculo-esquelticas
prprias da idade, como a diminuio da fora e alteraes degenerativas sseas,
levando a alteraes posturais e contribuindo para o desequilbrio (Williams et al. 2002),
como por exemplo, o aumento da cifose dorsal, caracterstica da nossa paciente. A
51
compresso discal reduz o comprimento da coluna vertebral e causa a perda

subsequente de altura total da pessoa mais velha, que juntamente com a fraqueza da
musculatura paravertebral, associado reduo na capacidade estabilizadora dos
ligamentos anterior e posteriores da coluna ocasionariam aumento da cifose dorsal e
da base de sustentao (Brawley et al. 2003; Andrews 2001).
Assim sendo, durante as 10 sesses de tratamento, este focou-se em diminuir
as dores da paciente, objectivo que foi concretizado, assim como combater o dfice de
equilbrio constatado pela paciente e verificado pelo baixo tempo de apoio unipodal (6
segundos) e de alcance funcional (FRT=18 cm; LRT dt=16,7 cm, LRTesq=16 cm), em
comparao com os valores considerados normais. Segundo Pfitzenmeyer et al. (2001)
considera-se o tempo entre 21 e 30 segundos como sendo o tempo ideal para o
sujeito ser classificado sem alterao do equilbrio, considerando-se haver uma
alterao do equilbrio esttico quando o tempo se situava abaixo dos 21 segundos,
assim como no conseguir realizar o teste. Este teste apresenta uma sensibilidade de
95% e uma especificidade de 58% (Thomas and Lane 2005). No FRT, as pontuaes
menores que 20, 23 cm indicam que os indivduos so frgeis e com risco de queda
(Bellew et al. 2005), no LRT, no encontramos valores base, mas sabemos segundo
Guccione (2000) que com o avano da idade a estabilidade se encontra mais afectada
no sentido lateral.
Os exerccios teraputicos consistiram em uma combinao de exerccios de
fora, flexibilidade e treino de equilbrio, de modo a se aumentar a fora, melhora o
equilbrio e a capacidade funcional (Melzer et al. 2004). Todos estes resultados
esperados foram constatados, pelo que se pode concluir que o plano de tratamento
efectuado est a contribuir para o aumento da capacidade fsica da paciente, aliviando
os processos degenerativos do envelhecimento.
Tendo em conta que se tratava de uma pessoa de idade avanada os
exerccios eram moderados, tendo sido calculado inicialmente a frequncia cardaca
alvo (FC alvo = (FC reserva 70%) + FC repouso), assim como o nmero de
repeties mximas que poderia fazer (Melo 2008) no exerccio de semi-passo pois foi
considerado o mais vigoroso.
De modo a prolongar os efeitos do tratamento foi aconselhado paciente a
fazer em casa uma srie de exerccios, nomeadamente os de equilbrio e reforo
muscular e incentivada a caminhar todos os dias, ao seu ritmo por pelo menos 30
minutos de modo a permanecer activa.
52
Ficha Clnica IX
Nome: Paciente I
Sexo: Feminino
Idade: 45 anos
Ocupao: Comerciante
Diagnstico: Fascete plantar esquerda
Avaliao Subjectiva
A paciente apresentava-se bem disposta e colaborativa. Queixava-se de dor ao
nvel do bordo medial do p, que se mantinha h 2 meses e manifestava-se ao
contacto do p com o solo pela manh e diminua ao longo do caminhar, exacerbando
se caminhasse durante muito tempo. Passava longos perodos de p e tinha um IMC
de 28,3 que indicava que estava acima do peso ideal.
A paciente encontrava-se medicada para um infeco urinria que apresentava
na altura.
A fascete plantar pode ser definida como uma afeco caracterizada pela dor
na regio plantar do calcneo, que se pode estender por toda a fscia plantar. A sua
sintomatologia mais evidente pela manh, ou aps um perodo de repouso.
Geralmente melhora aps actividade (primeiros passos), embora em alguns casos, a
dor possa persistir por todo o dia (Aldrige 2004; Herbert and Gabriel 2004). Ocorre com
mais frequncia em indivduos obesos, no estudo de Riddle et al. (2004)
demonstrado uma estreita relao entre o aumento do IMC e as manifestaes
clnicas da doena.
Para Cyriax e Cyriax (2001) a fascete plantar tem incio com um esforo
prolongado em posio ortosttica, em pacientes com encurtamento dos msculos
gastrognmicos, poder estar relacionada ainda com os traumatismos de repetio,
associados intensidade, durao e frequncia da actividade, e a dureza do piso.
Avaliao Objectiva
Dor
Avaliao (18-01-10)
Anexo IX
Grau 6/10 EVA
Grau 2/10 EVA
Escala 1
Anteverso da cabea; cifose

dorsal acentuada; escoliose
Postura
convexa destra; joelhos
Mantm-se
vlgus; ps planos e em
pronao, hlux vlgus
53
Deambulao antlgica mas

Marcha
feita sobre a face lateral do

p - claudicao
Padro de marcha
normalizado
Ponto gatilho na regio

medial e plantar da
Palpao
tuberosidade do calcneo,
ligeiro aumento da
temperatura do p esquerdo -
Sem ponto gatilho, mas

ainda sensvel palpao,
sem edema
edema
Capacidade
de
Encurtamento das cadeias
alongamento
musculares posteriores de
muscular
ambos os MIs amplitude de
(teste de
teste at despertar
elevao do
desconforto = 60
Diminuio do
encurtamento amplitude
de teste at despertar
desconforto = 75
membro inferior)
Sem dfice musculares, mas

a extenso dos dedos
Muscular
provocava dor; evidenciavase encurtamento do tricpete

sural esquerdo
A extenso dos dedos

provoca menos dor e
verificou-se alongamento
Quadro 1
do tricpete sural
Amplitudes
Dfice de amplitude da flexo
de
dorsal do p e extenso dos
Sem dfice das amplitudes
movimento
dedos do lado esquerdo
articulares
dos MIs
comparado ao direito
Quadro 2
Verificou-se que movimentos que proporcionavam o alongamento da fscia

plantar (extenso dos dedos) provocavam dor. O encurtamento do tricpete sural ficou
evidente atravs da diminuio dos movimentos de dorsiflexo, assim como a baixa
amplitude de teste de elevao do membro inferior que aponta para um encurtamento
das cadeias musculares posteriores, nomeadamente isquiotibiais e tricpete sural
(Palmer and Epler 2000).
Estes encurtamentos musculares, atravs do sistema tendoaquilio-calcneoplantar, em que o tendo de aquiles serve de ligao entre a fscia e o msculo
trcipete sural, resultam em encurtamento da fscia (Serra 2002). A juntar a isto temos o
teste positivo de extenso dos dedos, que coloca a fscia em tenso, e o ponto
54
doloroso na fscia plantar, que apontam para a existncia de fascete plantar (Herbert
and Gabriel 2004; Ridddle et al. 2004).
Para alm dos encurtamentos verificados, a fascete plantar tambm pode

estar relacionada com o p plano, em que o apagamento do arco plantar e
consequente alterao da biomecnica do p constituem factores de risco (Cole et al.
2005; May et al. 2002).
Desconforto/dor ao caminhar, reduzindo a qualidade da marcha
Diminuir a dor e normalizar a marcha.
Diminuio do edema;
Restabelecer as amplitudes articulares;
Aumento do alongamento da fscia plantar, isquiotibiais e tricpete sural.
Tcnica
Objectivo
Ultra-sons
pulsteis
combater processos
inflamatrios e
diminuio da dor
Alongamentos
Straight Leg
Raise com
traco
Alongamentos
global das
cadeias
posteriores dos
MI (Com lenol)
Alongamentos
da fscia plantar
(manual e com
rolo)
Aumento de amplitude
do SLR e alongamento
dos isquiotibiais
Posio do
paciente
8 minutos
Decbito ventral
Aumento do
alongamento dos
isquiotibiais e tricpete
sural; aumento das
amplitudes articulares
Alongar fscia plantar

esquerda
Alongamentos
de ambos os
tricpete sural
Alongar tricpete sural,

aumento das amplitudes
articulares
Gelo esttico
Relaxamento muscular,
diminuio da dor,
diminuio do edema
Tempo de
durao/repeties
(aproximado)
3x10 repeties
2X10 repeties
para cada perna
(manter cada posio
de alongamento por
10 segundos)
Decbito ventral
e sentada
10 minutos
De p (de frente
para a parede)
2X10 repeties
cada exerccio
(manter
alongamento 10
segundos)
8 minutos
55
- Exerccios para casa de alongamentos;
- Uso de calado no muito raso, nem duro, optando por palmilhas ortopdicas para
disperso das foras de impacto com o solo e apoio do arco interno do p;
- Aconselhar a procurar uma nutricionista para diminuir o peso.
Acredita-se que o tratamento conservador utilizado na fisioterapia so
suficientes embora a recuperao seja lenta. Vrios autores sugerem o alongamento
progressivo da fscia plantar, do tendo de Aquiles e do msculo tricpete sural
(Herbert and Gabriel 2004; Martin et al. 2001). Os alongamentos so assim fundamentais
para o aumento da amplitude de movimento articular e da restaurao do comprimento

fascial, de modo a combater o processo inflamatrio que desperta a dor.
Resultados
Observou-se uma diminuio da dor aps a aplicao do tratamento, que foi
acompanhada de um aumento das amplitudes articulares de flexo dorsal e extenso
dos dedos sem dor e aumento da capacidade de alongamento dos isquiotibiais e do
tricpite sural, resultando numa normalizao do padro de marcha. Estes resultados
remetem para um plano de tratamento indicado para esta situao clnica.
56
Ficha Clnica X
Nome: Paciente J
Sexo: Feminino
Idade: 53 anos
Ocupao: Domstica
Diagnstico mdico: Omalgia bilateral
Avaliao Subjectiva
A paciente apresentava-se com alguma sonolncia, e alguma dificuldade em
compreender o que lhe era pedido, era obesa, o que gerava muita dificuldade em se
movimentar e mudar de posies.
Segundo relato da paciente apresentava dor nos ombros desde Abril de 2009,
iniciando um estado de depresso nessa data, que se prolonga at data actual,
encontrando-se medicada para a mesma. A dor inicialmente era insuportvel e
actualmente era menor, alegando dificuldade em dormir em decbito lateral. A dor
manifestava-se nos limites de amplitudes dos ombros e cessava com o repouso.
Referia restrio em todos os movimentos dos membros superiores, sendo mais
acentuado do lado esquerdo.
A acrescentar aos problemas da sade da paciente (obesidade e depresso)
apresentava diabetes. Antes do tratamento fisioteraputico actual j efectuou
tratamento dirigido a gonartrose bilateral.
A paciente comeou a frequentar sesses dirias de fisioterapia, com a
durao de aproximadamente 1.30h, a 4 de Janeiro de 2010.
Legenda:
8/10 EVA ombro esquerdo
6/10 EVA ombro direito
57
Avaliao Objectiva
Dor
Avaliao 04-01-10
Reavaliao 15-01-10
repouso 0/10 EVA
Continua sem dor em
decbito lateral direito
repouso, ao dormir,
4/10 EVA
apresenta j menos dor em
decbito lateral esquerdo
decbito lateral, grau 3 e 4,
5/10 EVA
para o lado direito e
movimentos brao direito
esquerdo, respectivamente
6//10 EVA
e grau 4 e 5 nos
movimentos brao
movimentos do brao
esquerdo 8/10 EVA
direito e esquerdo
ANEXO X
Escala 1
Lordose lombar
acentuada; Ombros
anteriorizados; Omoplatas
Postural
em rotao inferior e
A postura mantm-se
bscula anterior; Joelhos

varos; Flexo bilateral dos
joelhos
Apresentaram-se positivos
os movimentos de flexo
com presso adicional e
abduo activa
esquerda. Nos testes
Apesar da sintomatologia
passivos foram positivos e
ter diminudo,
mais limitados a rotao
principalmente do lado
lateral, seguida da
direito, a situao ainda no
Testes
abduo e da rotao
ficou resolvida por
ortopdicos
medial, sendo mais
completo. Continuam
acentuados do lado
positivos os testes de
esquerdo, indicando a
apreenso, Relocation test,
presena de um padro
anterior release test,
capsular. Na avaliao
Hawkins, Neer.
Quadro 1
dos testes resistidos

verificou-se falta de fora
com algum desconforto.
Testes positivos de
58
apreenso, Relocation
test, anterior release test,
Hawkins, Neer, drop arm
test.
hipomobilidade cervial e
dorsal e uma
hipermobilidade lombar.
Abordagem
Ombros numa posio
Diminuio da
osteoptica
Antero-superior.
hipomobilidade cervical
Quadro 2
Na avaliao da EC notase alguma crepitao

direita.
Dfice muscular
Muscular
generalizado de ambos os
membros superiores
Ligeiro aumento da fora

muscular
Dfice de todos os
Ganho de amplitudes
Amplitudes de
movimentos articulares,
articulares, com maior
movimento da
sendo mais acentuados a
ganho do lado direito, as
gleno-umeral
rotao lateral, abduo e
rotaes so o movimento
rotao medial
mais limitado bilateralmente
Quadro 3
Quadro 1
A dor remete-nos para uma origem mecnica, em que despertada pelo

movimento e cessa com o repouso.
Segundo a literatura na menopausa, idade da paciente, as mulheres ficam mais
sujeitas a estados depressivos pelas alteraes hormonais; a adicionar a este aspecto
temos uma paciente com diabetes, factores que predispem ao desenvolvimento de
capsulite adesiva; alm disso, a prpria obesidade da paciente, juntamente com as
alteraes posturais adquiridas, agravam o seu quadro clnico (Ejnismann et al. 2008;
Levine et al. 2007).
A limitao mais acentuada da rotao lateral, seguida da abduo e da

rotao medial aponta para a existncia de um padro capsular. O facto dos testes de
instabilidade de apreenso, Relocation test, anterior release test estarem positivos,
remete para a existncia de uma instabilidade anterior ou leso do debrum (Michener et
al. 2009; Roy 2009; als et al. 20009), apontando tambm para o envolvimento da
cpsula articular, em que por algum processo inflamatrio ou degenerativo pode ter
gerado a leso do debrum glenideu, localizado nas margens da cavidade glenide e
responsvel por aumentar a congruncia entre as superfcies articulares das gleno59
umerais, o que pode contribuir para uma limitao generalizada dos movimentos
articulares devido a retraces dos tecidos moles (ligamentos, msculos) que
persistem para compensar a instabilidade anteriormente instalada (Espanha 1999). Os
testes positivos de Hawkins, Neer, drop arm test, apontam para o comprometimento
da coifa dos rotadores, neste caso do supra-espinhoso, o qual pode estar lesado
devido anterior falta de estabilidade da articulao, tendo em conta a suposta leso
do debrum (Michener et al. 2009; Roy 2009; als et al. 20009).
O SPADI um instrumento de medida do estado funcional do ombro
desenvolvida por Roach et al, 1991, em falta nesta avaliao. uma medida auto
administrada que avalia o estado funcional da regio do ombro, sendo constituda por
duas sub-escalas: a sub-escala da dor e a sub-escalas da actividade funcional (Duarte
2002).
Rigidez articular bilateral dos ombros; diminuio da independncia funcional.
Conquistar a funcionalidade do complexo articular dos ombros (CAO)
Objectivos especficos/Tratamento Realizado:
Diminuir a dor, processos inflamatrios, aderncias / Ultra-sons;
Diminuir a dor e relaxamento muscular / Calor hmido cervical e ombros;
/Massagem relaxante cervical, CAO;
Diminuio da tenso muscular e aumento dos movimentos cervicais / Streching
Trapzios Superiores;
Aumento da rotao cervical, diminuio da dor e rigidez / NAGs cervical para rotao;
Melhoria da postura a nvel cervical / Exerccios posturais para a cervical;
Diminuio da rigidez articular e aumento das amplitudes articulares dos ombros /
Estiramentos mantidos 30 segundos em flexo, retirar sobre traco;
Aumento das amplitudes articulares do CAO / Mobilizao acessrios, e passiva em
todos as direces
Aumento da estabilidade funcional da escpula-torcica / Exerccios de Reeducao
da estabilidade funcional da escpula-torcica
Aumento das amplitudes articulares do CAO e restabelecimento da fora muscular /
Mobilizao activa.
Nota: A paciente tinha bastante dificuldade nos exerccios posturais e de reeducao da estabilidade
funcional da escpula-torcica, pelo que estes passaram para uma fase posterior do tratamento, dando
maior nfase conquista de mobilidade articular dos CAO, combatendo a rigidez instalada.
60
Conselhos paciente
- Exerccios pendulares para casa, bem como auto-mobilizao dos ombros;
- Caminhadas dirias de pelo menos 30 minutos.
Resultados
Aps 10 sesses de tratamento, verificou-se uma diminuio da dor, assim
como da rigidez articular, manifestada por aumento das amplitudes articulares da
cervical, bem como dos ombros, no entanto ainda continuam limitadas, principalmente
as rotaes gleno-umerais.
O grau de independncia da paciente apesar de no ter sido quantificado,
ainda evidente, pelo que esta deve continuar em tratamento.
O sucesso do tratamento encontra-se condicionado tendo em conta o estado
de obesidade, depressivo e diabetes da paciente, que como j foi mencionado so
factores agravantes para a situao clnica.
61
Discusso/Concluso
O estgio teve a durao de 200h, sendo estas horas distribudas por 5
horas dirias entre os meses de Janeiro e Maro.
Foram abordados diferentes casos clnicos, sendo o nmero de casos
aumentado gradualmente ao longo do estgio, cada caso era seguido por 10
sesses dirias, sendo avaliado duas vezes, na primeira sesso e na ltima,
com algumas excepes em que se faziam mais do que dois pontos de
avaliao. Dependendo do caso a sesso de tratamento durava entre 1h a 2h.
A avaliao subdividiu-se em avaliao subjectiva e objectiva, em que
na primeira em dilogo com o paciente este exponha a sua histria clnica e
mdica, sendo completada pela observao directa do terapeuta do aspecto
fsico e forma de estar do paciente. De seguida passava-se avaliao
objectiva, em que atravs do conhecimento das queixas do paciente se
seleccionavam as tcnicas de avaliao mais apropriadas para o caso em
questo, em todos os casos foi aplicada a Escala Visual Analgica da Dor
(EVA), de modo a quantificar a dor do paciente, assim como outras escalas,
quando indicadas.
Aps a avaliao eram traados os principais problemas e objectivos a
alcanar e juntamente com o paciente elaborava-se um plano de tratamento,
que era aplicado em clnica e um conjunto de exerccios teraputicos e
conselhos que deveriam ser seguidos em casa.
Verificaram-se melhoras em todos os casos aps 10 sesses de
tratamento, pelo que se pode concluir que atravs da avaliao identificaramse os principais problemas e origens destes, traando-se tratamentos
adequados na base da TMO. Tambm podemos atribuir o sucesso do
tratamento atitude activa do paciente, em que este era inicialmente
esclarecido sobre a sua situao clnica e encorajado a participar activamente
no seu tratamento, executando um conjunto de exerccios teraputicos quer em
clnica quer em casa.
62
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67
ANEXOS
68
ANEXO I
Escala 1. Avaliao da Dor segunda a EVA.
Trata-se de uma escala numerada de 0 a 10, que utilizada para avaliar o grau de dor
referido pelo paciente. O paciente tem acesso a uma escala ordenada e visualizando a
mesma diz onde melhor acha que se inclui a sua dor, sendo o zero a ausncia de dor
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Legenda: Azul 04-01-10
Preto- 15-01-10
Quadro 1. Avaliao da fora muscular

Membro Inferior direito (lesado)
Grupo Muscular
Quadricpite
Abdutores
Isquiotibiais
Grande glteo
Tricpite sural
04-01-10
15-01-10
3+
3+
4
3+
3-
4
4
4
4
4
Membro inferior esquerdo

04-01-10
15-01-10
5
5
5
5
5
Quadro 2. Perimetria dos Membros Inferiores

Membro Inferior Direito (lesado) Membro Inferior Esquerdo
Data
04-01-10
15-01-10
04-01-10
15-01-10
5cm acima do bordo superior da
38
38,5
37,5
38
rtula
42,5
44
44
rtula
47
48,5
50
rtula
Observaes:
Utilizou-se uma fita mtrica e obedeceu-se a todos os critrios para uma medio correcta.
De modo a dividir-se a coxa em 3 partes, optou-se por medir o seu permetro 5, 10 e 15 cm

acima do bordo superior da rtula.
Quadro 3. Registo das amplitudes articulares das coxo-fmurais antes e aps o tratamento.
Membro inferior direito (lesado)
A
04-01-10
15-01-10
Articulao
(coxo-fmural)
Movimento

A
04-01-10
15-01-10
80
90
90
95
Flexo
120
125
120
125
25
40
35
40
Abduo
40
45
40
45
10
15
15
20
hiperextenso
20
Observaes:
O instrumento de medida foi o gonimetro universal;
O fim de movimento elstico no membro inferior esquerdo e duro no direito;
O paciente no adopta a posio inicial de todos os testes de amplitude articular; pelo facto de no
ser permitido a execuo de determinados movimentos combinados da articulao em causa, por
exemplo, na mediao das rotaes, a posio inicial seria com flexo da coxo-fmural e do joelho a 90
e a partir desta posio executar as rotaes, tal seria contra indicado pois resultaria num movimento
69
combinado de flexo e rotao da coxo-fmural, podendo levar sua luxao. A aduo tambm no foi
medida pois este movimento no permitido nas prteses da anca.
70
ANEXO II
Escala 1. ndice de Barthel.
Nvel de autonomia pessoal
1.
a)
2.
a)
3.
a)
4.
a)
5.
Beber por uma chvena:

Pode por si prprio: 4
b) Pode com ajuda: 3
c) No pode: 0
c) No pode: 0
Colocar cinto ou suspensrios:
Toalete pessoal:
a)
b) Pode com ajuda: -2
c) No pode: no aplicvel
c) No pode: 0
c) No pode: 0
Lavar-se ou tomar banho:
a)
8.
Controlo da urina:
a)
c) No pode: 0
Vestir a parte inferior do corpo:
6.
9.
Vestir a parte superior do corpo:
a)
c) No pode: 0
Comer:
a)
7.
Pode por si prprio: 10 b) Pode com ajuda: 5 (acidentes) c) No pode: 0 (incontinente)
Controlo dos intestinos:

Nvel de mobilidade
10.
a)
Sentar-se e levantar-se da cadeira:

Pode por si prprio: 15 b) Pode com ajuda: 7 c) No pode: 0
71
11.
a)
12.
a)
a)
a)
c) No pode: 0
c) No pode: 0
Subir e descer um lano de escadas:

15.
c) No pode: 0
Andar 50 metros em piso plano:

14.
Entrar e sair da banheira ou duche:

13.
a)
Sentar-se e levantar-se da sanita:
c) No pode: 0
SE NO ANDAR, impulsionar ou puxar a cadeira de rodas:

c) No pode: 0 no aplicvel
Total Barthel: melhor pontuao 100; pior pontuao 0.

Nota: as tarefas 1 9, do nvel de autonomia pessoal (incluindo o controlo dos intestinos e
bexiga), tm uma pontuao total possvel de 53. As tarefas 10 15, do nvel de mobilidade,
tm uma pontuao possvel de 47. Os dois grupos de tarefas combinados produzem o total do
ndice de Barthel com uma pontuao total possvel de 100.
Total da pontuao:
0-20 Dependncia total

21-60 Dependncia severa
Resultados
43 -1 avaliao
67 2 avaliao
61-90 Dependncia moderada

91-99 Dependncia ligeira
100 Independncia
98 3 avaliao
Araujo F, Ribeiro JP, Oliveira A, Pinto C. Validao do ndice de Barthel numa amostra de idosos no
institucionalizados. Rev. Port. Sade Publ. 2007; 25 (2): 59-66.
72
Escala 2. EVA
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Preto- 15-01-10
Verde 29-01-10
Quadro 1. Valores de perimetria dos membros inferiores abaixo da rtula
Data
5cm abaixo do bordo
inferior da rtula
Membro Inferior Direito

1 avaliao
2 avaliao
3 avaliao
32,5
Membro Inferior Esquerdo (lesado)

1 avaliao
2 avaliao
3 avaliao
33
10cm abaixo do bordo

inferior da rtula
31

inferior da rtula
28

inferior da rtula
24
Comprimento do
membro inferior
78
34
33
33
32
31
28
22,5
23
23,5
79
Observaes:
O Instrumento de medida utilizado foi a fita mtrica;
A unidade de medida o cm.
Quadro 2. Registo dos valores das amplitudes articulares disponveis na tibiotrsica.

Articulao
Membro inferior direito
Membro inferior esquerdo (lesado)

(tbio-trsica)
Movimento
04-01-10
15-01-10
29-01-10
04-01-10
15-01-10
29-01-10
30
40
30
40
42
45
Flexo plantar
30
35
40
45
40
45
10
Dorsiflexo
10
12
14
20
25
22
24
30
34
Inverso
20
30
30
36
40
45
26
28
27
28
29
30
Everso
20
30
29
30
29
30
Observaes:
O fim de movimento elstico em todos os movimentos activos, tornando-se vazio nos movimentos
passivos na 1 avaliao;
O paciente na primeira avaliao no ultrapassa a posio neutra para o movimento de dorsiflexo

de ambas as tbio-trscias, sendo este movimento o mais limitado;
A castanho est o valor que difere significativamente entre os membros e a vermelho os valores que
so considerados significativamente inferiores ao considerado normal.
73
Quadro 3. Avaliao da fora muscular dos membros inferiores.

Membro Inferior direito
Grupo Muscular
Quadricpite
04-01-10
15-01-10
5
29-01-10
Membro inferior esquerdo (lesado)

04-01-10
4
15-01-10
29-01-10
5
Abdutores
3+
3+
4
3
3+
4
Isquiotibiais
5
5
Grande glteo
3+
3+
4
3
3+
4
Tricpite sural
4
4
5
3+
4
5
Tibial anterior
2+/3+
3-/4
3-/5
2+/3+
3-/4
3-/5
Tibial posterior
4
5
3+
4
5
Extensor do hlux
5
3+
4
5
Longo extensor dos
5
3+
5
dedos
Curto extensor dos
5
3+
5
dedos
Peroniais
5
3+
4
5
Observaes:
Na primeira avaliao o paciente no teste para o tricpete sural no adoptou a posio de teste,
pelo que o teste foi feito da forma alternativa em decbito ventral;
No teste do tibial anterior o paciente no completa a amplitude de teste por limitao da
dorsiflexo, pelo que classificado com grau amplitude/fora.
74
ANEXO III
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Legenda: Preto 07-01-10
Azul- 20-01-10
Quadro1. Testes ortopdicos especficos para Sndrome do Tunel Crpico.
Teste
Punho Direito
07-01-10
20-01-10
+
+
Punho Esquerdo (operado)

07-01-10
20-01-10
-/+
-
Teste de Phalen *
Teste de Tinel
Teste de aberturaflexo horizontal
Teste de fechamento+
extenso horizontal
*o teste de Phalen no punho esquerdo despertou sintomatologia aps alguns segundos, mas no tanta
como no lado direito.
Quadro 2. Valores de perimetria punho e mos.
Data
Membro superior Esquerdo

(operado)
07-01-10
20-01-10
Membro Superior Direito

07-01-10
20-01-10
Punho
15
15,5
16
16
Zona dos metacarpos sem 1 dedo
18,5
18
18,5
18,5
Zona dos metacarpos com 1 dedo
20,5
21
22
21
Observaes:
Efectuou-se a medio ao nvel do punho e metatarso (com e sem o 1 dedo), para verificar a
existncia de edemas e atrofias da eminncia tenar.
75
Quadro 3. Registo das amplitudes articulares do punho e polegar

Articulao rdiocubital superior e
inferior
Membro direito
07-01-10
20-01-10
Membro esquerdo (operado)
Data
07-01-10
20-01-10
Activa
Passiva
Activa
Passiva
Movimento
Activa
Passiva
Activa
Passiva
74
80
76
80
Pronao
71
76
74
76
65
65
65
65
Supinao
60
62
64
64
Articulao rdiocrpica
Activa
Passiva
Activa
Passiva
Movimento
Activa
Passiva
Activa
Passiva
45
50
45
50
Desvio cubital
35
40
40
45
30
30
30
30
Desvio radial
24
30
24
30
70
90
70
80
Flexo
58
60
70
70
60
65
60
65
Extenso
40
50
55
60
Articulao
carpometacarpica do
polegar
Movimento
6 cm
Oponncia
4 cm
6 cm
Observaes:
Usou-se um gonimetro universal;
O paciente apresenta limitao articular na flexo/extenso do punho devido a dor. Fim de
movimento vazio;
Para a medio da oponncia utilizou-se fita mtrica e mediu-se a diferena entre a posio
inicial e a final de oponncia, tendo como referncia a distncia entre a extremidade do polegar e
do 5 dedo.
76
Quadro 4. Avaliao de teste muscular para punho e dedos

Membro Superior
Membro Superior direito

07-01-10
20-01-10
esquerdo (lesado)
Grupos musculares
Flexor cubital do carpo
3+
Extensor curto radial do carpo
20-01-10
Longo palmar
Flexor radial do carpo
07-01-10
3+
4
Extensor cubital do carpo
Extensor longo radial do carpo
Pronadores
3+
Supinadores
3+
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos
Intersseos dorsais
3+
Intersseos palmares
3+
Lumbricoides
3+
Abdutor do 5 dedo
3+
Extensor comum dos dedos

Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Abductor longo do polegar
4
Abductor curto do polegar

Flexor longo do polegar
Curto flexor do polegar
Oponente do polegar
Adutor longo do polegar
77
ANEXO IV
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Preto- 30-01-10
Quadro1. Perimetria do 3 dedo.

3 dedo mo direita (lesado)
3 dedo mo esquerda
Data
18-01-10
30-01-10
18-01-10
30-01-10
Comprimento do 3 dedo
11
10
Falange proximal (FP)
7,5
7
7
IFP
7,2
6
6,4
Falange Distal (FD)
6,5
5,8
5,6
Observaes:
De modo a dividir-se o dedo em 3 partes, optou-se por medir o seu permetro ao nvel da FP,
FD e ao nvel da IFP. Na medio da perimetria da FP e FD utilizou-se como ponto de
referncia o ponto mdio do comprimento de cada uma.
Quadro 2. Avaliao da musculatura da mo.

Mo direita (lesado)
Grupo Muscular
Flexor comum profundo dos dedos
Flexor comum superficial dos dedos
lumbricides
Intersseos dorsais
Intersseos palmares
18-01-10
30-01-10
3
3+
3
3
4
4
4
5
4
4
5
5
Mo esquerda
18-01-10
30-01-10
Quadro3. Avaliao das amplitudes articulares da IFP do 3 dedo.

IFP direita (lesada)
IFP esquerda
18-01-10
30-01-10
Movimento
18-01-10
30-01-10
A
P
A
P
A
P
A
P
10-50
10-60
0-95
0-100
Flexo
0-110
0-112
=
10-10
10-15
0-5
0-10
Extenso
0-5
0-10
=
Observaes:

O fim de movimento mole na flexo do lado esquerdo e duro na extenso, no lado direito vazio na
primeira avaliao;
A IFP direita encontrava-se durante a primeira avaliao na posio inicial de 10 de flexo, pelo que
as medies nessa avaliao foram feitas a partir de 10 de flexo.
78
ANEXO V
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Legenda: Azul Avaliao
Preto- Reavaliao
Quadro 1. Avaliao Ortopdica da coluna cervical.
Movimentos
Activo/Passivo
Flexo
Flexo lateral direita
Flexo lateral esquerda
Extenso
Avaliao
Reavaliao
activo
+
+
+
passivo
+
+
-
activo
Direito
Esquerdo
Direito
passivo
-
Esquerdo
Teste de elevao do ombro

-
Sem alterao
Sem alterao
Testes Neurolgicos
Sensibilidade, Fora e reflexos
Testes adicionais
Movimento mantido de flexo e
movimentos resistidos de
rotao direita e extenso
Quadro 2. Registo das amplitudes articulares activas/passivas da cervical.

Avaliao
Reavaliao
Movimento
Activa
Passiva
Activa
Passiva
Flexo
35
40
40
45
Inclinao lateral esquerda
28
35
40
45
Inclinao lateral direita
22
30
35
40
Rotao esquerda
50
55
55
60
Rotao direita
42
50
50
55
Extenso
28
30
32
40
Observaes:
O instrumento de medida foi o gonimetro universal e a unidade de medida o grau;
O fim de movimento vazio, sendo o mais doloroso a flexo lateral direita.
79
Quadro 3: Avaliao da estabilidade dinmica da cervical.

Teste de estabilidade
Objectivo do teste
Avaliao
Aumento da presso do
pressure biofeedback
Low load recruitment in
em 12 mmHg, com
neutral
substituies evidentes
dos escalenos e
temporomandibular
Reavaliao
O aumento da presso do
pressure biofeedback foi
de 8 mmHg, valor
considerado normal, no
entanto ainda se verifica
tenso a nvel dos
escalenos
O paciente resiste
fora do terapeuta em
levar a coluna cervical
O paciente resiste
Low load resist flexion
superior para flexo,
mesma fora durante 10
displacement from neutral
mas custa dos
segundos sem
escalenos (fora da
substituies
Avaliar a
capacidade em
recrutar os
msculos
estabilizadores
Functional load: anterior

stabilizers
cervicais
cabea contra a
marquesa)
Paciente tem dificuldade
em manter a cabea
Paciente consegue
aps a retirada do apoio,
manter a cabea aps a
substituindo com os
retirada do apoio por 10
escalenos e regidez
segundos
temporomandibular
Paciente no consegue
retirada do apoio,
Functional load: posterior
substituindo com o grupo
stabilizers
dos extensores
mobilizadores da
cervical e tambm da
Paciente consegue
retirada do apoio por 8
segundos sem
substituies
dorsal
Nota: No Low load recruitment in neutral test foi utilizado como aparelho de pressure biofeedback um
esfingnomanmetro.
80
ANEXO VI
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Preto- Reavaliao
Quadro 1- Avaliao ortopdica do ombro e testes especficos para CSA e IGU.
Estrutura a
testar
Movimentos
Avaliao
Direito
Reavaliao
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Movimentos
Ombro
Flexo
170
175
120
125
178
160
165
Abduo
162
169
90
93
165
170
110
120
Rotao interna
80
85
35
38
40
45
Rotao externa
78
82
28
33
36
40
Observaes
O teste activo de flexo do ombro esquerdo com presso adicional causa algum
desconforto, assim como o teste de abduo activa, os testes passivos de rotaes
e abduo so positivos, j os testes de fora revelam fraqueza mas s positivo o
teste de abduo resistida do ombro esquerdo.
Testes especficos CSA
Nome do
Teste
Descrio do teste
Avaliao
Reavaliao
Paciente na posio de p, o terapeuta leva o brao

Hawkins
para 90 de flexo, para depois realizar rotao

interna da GU. A presena de dor indica
comprometimento do tendo do supra-espinhoso
para o mximo de flexo possvel, ligeira abduo e
Neer
rotao interna. A presena de dor indica

comprometimento do tendo do supra-espinhoso e
por vezes da longa poro do bcipite
Horizontal
adduction

para o mximo de aduo horizontal. A presena de
dor indica um comprometimento da acrmio-
81
clavicular
Pede-se ao paciente que a partir da posio de p e
com o brao a 90 ou 180 o leve controladamente
Drop arm test
at junto do tronco. Uma clara incapacidade de
controlar o movimento demonstra comprometimento

da coifa dos rotadores
Paciente na posio de p, com o brao junto ao
tronco, o terapeuta resiste ao movimento de
Yergason test
supinao e rotao externa da GU. A presena de
dor junto da goteira bicipital indica um

comprometimento da longa poro do bcipite
Testes especficos IGU
Nome do
teste
Teste de
apreenso
Descrio do teste
Avaliao
Reavaliao
Paciente em decbito dorsal, a abduo da GU a

90, cotovelo flectido a 90, testar limites da rotao
externa
Paciente em decbito dorsal, o terapeuta aplica uma
fora Antero-posterior sobre a cabea do mero e
Recolocation
verifica se ocorrem ganhos na rotao externa da
test
GU. O teste considerado positivo se a

dor/apreenso diminuir, indicando uma possvel
instabilidade anterior ou leso do debrum
Continuao do teste anterior, aqui retira-se a fora
Anterior
release test
Antero-posterior, verificando-se se a dor/apreenso

volta. O teste considerado positivo se esta voltar,
reforando a hiptese de instabilidade anterior ou

leso do debrum
Paciente na posio de p. O terapeuta estabiliza o
ombro com uma mo e com a outra agarra a cabea
Load&Shift
test
umeral, enquanto empurra a mesma no sentido da

cavidade glenide e ao mesmo tempo no sentido
postero-anterior. considerado normal uma

translao de 25% da cabea umeral, superior a
isso indicador de instabilidade
Paciente de p, com brao numa posio neutra ao
Sulcus Sign
longo do tronco exercida uma traco atravs do

cotovelo. A presena de um sulco junto do acrmio
indicador de instabilidade inferior

Nota: efectuou-se igualmente os testes para o membro superior direito mas deram todos normais pelo
que no foram registados com a excepo das amplitudes articulares de modo a haver base de
comparao para o lado lesado.
O registo das amplitudes foi feita com gonimetro universal e o fim de movimento destas vazio na 1
avaliao.
82
Quadro 2. Testes de deslizamento do ombro esquerdo e Testes de estabilidade dinmica da

ET esquerda.
Testes de deslizamento
Deslizamento AnteroPosterior GU
Deslizamento Supero-inferior
GU
Avaliao
Reavaliao
diminudo
Normal
diminudo
Normal
Maior diminuio da rotao

externa (que implica a rotao
Teste de Rotao Anteroposterior da clavcula, indicando
=
posterior da clavcula
que esta se encontra
anteriorizada ao rejeitar a
posteriorizao)
Testes de estabilidade da ET esquerda
Verifica-se o destacamento do
ngulo inferior do trax, o que
indica a presena de bscula
Capacidade de controlar melhor
Flexo activa dos MS
anterior e uma ligeira protaco
a bscula anterior e protaco
pelo ligeiro afastamento da
da omoplata esquerda
omoplata do bordo interno da
coluna
Descoaptao de ambas as
omoplatas na posio de quatro
Menos descoaptao de ambas
apoios, na posio de p
as omoplatas
Controlo da omoplata na
consegue manter a posio
Consegue manter a posio
posio de quatro apoios e na
correcta da omoplata por 10
correcta da omoplata por 15
posio de sentado
segundos (colocada
segundos, conseguindo voltar a
passivamente pelo terapeuta),
esta com algum feedback do
mas quando sai dela no
terapeuta
consegue adopt-la novamente
Quadro 3. Resultados a avaliao do teste muscular funcional para os membros superiores.

Membro superior direito
Avaliao
Reavaliao
Membro superior esquerdo (lesado)

Grupos musculares
Avaliao
Reavaliao
Flexores
3+
4
Extensores
4
4
Abdutores
3+
4
5
Adutores
4
4
Rotadores mediais
3-/3+
3-/3+
Rotadores laterais
33-/3+
Nota: rotadores no completam a posio de teste mas apresentam alguma resistncia pelo que foram
graduados com grua amplitude/fora.
Quadro 4. Resultados da perimetria dos membros superiores.

Membro superior direito
Avaliao
Reavaliao
Membro superior esquerdo (lesado)

Avaliao
Reavaliao
Comprimento do
51
Membro superior
5 cm acima do
22
cotovelo
10 cm acima do
24,5
cotovelo
15 cm acima do
27
cotovelo
Observaes: utilizou-se como instrumento de medida a fita mtrica
50
22
23
24,5
25,8
83
ANEXO VII
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Preto- Reavaliao
Quadro 1- Avaliao ortopdica da cervical, ombro e cintura escapular.
Estrutura a
testar
Cervical
Inferior
Movimentos
Activo/Passivo
Flexo
Flexo lateral
esquerda
Rotao lateral direita
Rotao lateral
esquerda
Extenso
Avaliao
Reavaliao
Activo
40
35
Passivo
45
38
Activo
43
40
Passivo
48
44
40
45
42
46
38
40
40
45
30
40
42
48
30
35
40
42
Observaes
A cabea encontra-se em anteverso, provocando tenso muscular a nvel dos
seguintes grupos musculares: trapzios superiores; esternocleidomastoideu,
escalenos, subocipitias e elevador da omoplata, limitando assim todos os
movimentos da cervical. Utilizou-se o gonimetro universal para registo das
amplitudes. Todos os testes deram negativos, no reproduzindo os sintomas do
paciente, no entanto o movimento de retraco, flexo lateral direita e extenso
provocam algum desconforto.
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Movimentos
Ombro
Flexo
170
175
160
165
178
162
170
Abduo
164
170
140
148
165
175
150
152
Rotao interna
35
38
32
35
Rotao externa
30
34
30
33
Observaes
Os ombros encontram-se em rotao interna e o movimento mais limitado a
abduo, sendo o teste de abduo acima da cabea com presso adicional
desconfortvel para o paciente
Avaliao
Cintura
escapular
Reavaliao
Posicionamento
Omoplatas em ligeira abduo e rotao

inferior
Estabilidade dinmica
84
alterada
Testes Neurolgicos
Sensibilidade
Fora
Nervos
perifricos
Hipoestesia zona
medial do antebrao e
pontas dos 3 e 4
dedos
Testes de fora para
flexo do punho (C7) e
extenso do cotovelo
(C7) deram positivos,
enquanto o teste de
aduo e abduo
dos dedos (T1)
demonstrou fraqueza
apesar de no
despertar os sintomas
Reflexos
Hipoestesia mantm-se da
ponta dos 3 e 4 dedos
Testes de fora para flexo

do punho (C7) e extenso
do cotovelo (C7) deram
negativos, enquanto o teste
de aduo e abduo dos
dedos (T1) demonstrou
fraqueza apesar de no
despertar os sintomas
Sem alterao
Sem alterao
Teste do Cubital
TNM1 2
TNM1 3a
TNM1 3b
++
TNM1 3c
+++
++
Mobilidade
Testes diferenciais
Patologia a
diagnosticar
Sndrome
tnel crpico
Discopatia
cervical
Nome do Teste
Avaliao
Reavaliao
Teste de Tinel
Teste de Phalen
Teste de Spurling
Teste de Adson
SDT
Teste de Ross
Descrio dos testes:
Teste de Phalen manter o punho em flexo, (encostar as costas das mos) durante 1
minuto e observar se surge sintomatologia.
Teste de Tnel consiste na percusso do nervo medial na zona do punho.
Teste de Spurling, que consiste em que a cabea do paciente seja colocada em ligeira
extenso e flexo lateral, aps esta posio, o examinador cuidadosamente faz uma
compresso axial, para comprimir a coluna cervical. A compresso craniana indolor
em pacientes normais, mas pode ser muito dolorosa nos pacientes com deteriorao
do disco a nvel cervical, reproduzindo dor radicular ao longo do brao.
Teste de Ross, consiste em o paciente colocar ambos os braos em hiperabduo e

rotao externa, com cotovelos em extenso e punhos em posio neutra. O paciente
85
ento orientado a abrir e fechar as mos lentamente durante um perodo de 3

minutos. Normalmente, o paciente pode realizar este teste por 3 minutos com apenas
fadiga muscular no antebrao. Naqueles com SDT, o teste reproduz os sintomas
usuais: aumento gradual da dor no pescoo e ombro, dores progredindo para o brao,
e parestesias em desenvolvimento no antebrao e dedos.
Teste de Adson, consiste em instruir o paciente a respirar fundo e rodar a cabea para
o lado afectado, enquanto passivamente o brao levado para abduo, rotao
externa e extenso do cotovelo. Um resultado positivo ocorre quando o examinador
detecta alterao da fora ou a ausncia do pulso radial no brao envolvido na
realizao das manobras acima. O paciente no deve prender a respirao depois de
girar a cabea, pois pode induzir a uma concluso de teste falso-positivo. O brao
oposto deve ser sempre examinado, pois pode servir de comparao.
Teste neurodinmico do mediano 1 (TNM1)
- tipo 3a neurodinmicamente sensibilizado, consiste no acrscimo da flexo lateral

contralateral da coluna cervical e depresso escapular, o que em caso de comprometimento do
plexo braquial ir despertar a sintomatolgia.
- tipo 3b sequncia neurodinmica, o intuito da sensibilizao no tipo 3b para a SDT
localizar as foras neurodinmicas o melhor possvel na regio do desfiladeiro torcico por
meio da modificao da sequncia neurodinmica, ou seja: depresso escapular, abduo e
rotao externa glenoumeral, flexo contralateral da cervical, extenso do cotovelo, extenso
do punho/supinao.
- tipo 3c diferenciao estrutural, no ponto final do teste (cuidadosamente decidido pelo
terapeuta), o paciente inspira profundamente para elevar a 1costela em direco ao plexo
braquial. Isto estrangula o plexo numa direco ceflica e aplica mais tenso e presso a ele
na sua superfcie caudal a partir da 1 costela. A respirao mantida enquanto se realiza a
diferenciao estrutural com a libertao da extenso do punho.
86
Quadro 2. Avaliao muscular dos Membros Superiores

Membro Superior direito
Avaliao
Reavaliao
Grupos musculares
Deltide anterior
Deltide mdio
Deltide posterior
Bicpite
Tricpite
Longo palmar
Flexor cubital do carpo
Flexor radial do carpo
Extensor curto radial do carpo
Extensor cubital do carpo
Extensor longo radial do carpo
Pronadores
Supinadores
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos
Intersseos dorsais
Intersseos palmares
Lumbricoides
Abdutor do 5 dedo
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Abductor longo do polegar
Abductor curto do polegar
Flexor longo do polegar
Curto flexor do polegar
Oponente do polegar
Adutor longo do polegar
Membro Superior
esquerdo (lesado)
Avaliao
Reavaliao
4
5
3+
4
4
5
5
4
3+
4
3+
87
ANEXO VIII
Escala 1. ndice de Barthel.
Nvel de autonomia pessoal
1.
a)
2.
a)
3.
a)
4.
a)
5.
Beber por uma chvena:

c) No pode: 0
c) No pode: 0
Colocar cinto ou suspensrios:
Toalete pessoal:
a)
b) Pode com ajuda: -2
c) No pode: no aplicvel
c) No pode: 0
c) No pode: 0
Lavar-se ou tomar banho:
a)
8.
Controlo da urina:
a)
c) No pode: 0
Vestir a parte inferior do corpo:
6.
9.
Vestir a parte superior do corpo:
a)
c) No pode: 0
Comer:
a)
7.
Controlo dos intestinos:

Nvel de mobilidade
10.
a)
Sentar-se e levantar-se da cadeira:

Pode por si prprio: 15 b) Pode com ajuda: 7 c) No pode: 0
88
11.
a)
12.
a)
a)
a)
c) No pode: 0
c) No pode: 0
Subir e descer um lano de escadas:

15.
c) No pode: 0
Andar 50 metros em piso plano:

14.
Entrar e sair da banheira ou duche:

13.
a)
Sentar-se e levantar-se da sanita:
c) No pode: 0
SE NO ANDAR, impulsionar ou puxar a cadeira de rodas:

c) No pode: 0 no aplicvel
Total Barthel: melhor pontuao 100; pior pontuao 0.

Nota: as tarefas 1 9, do nvel de autonomia pessoal (incluindo o controlo dos intestinos e
bexiga), tm uma pontuao total possvel de 53. As tarefas 10 15, do nvel de mobilidade,
tm uma pontuao possvel de 47. Os dois grupos de tarefas combinados produzem o total do
ndice de Barthel com uma pontuao total possvel de 100.
Total da pontuao:
0-20 Dependncia total

21-60 Dependncia severa
Resultados
92 1 avaliao
100 2 avaliao
61-90 Dependncia moderada

91-99 Dependncia ligeira
100 Independncia
Araujo F, Ribeiro JP, Oliveira A, Pinto C. Validao do ndice de Barthel numa amostra de idosos no
institucionalizados. Rev. Port. Sade Publ. 2007; 25 (2): 59-66.
89
Escala 2. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Legenda:
Ombros: avaliao 3/10; reavaliao 0/10
Joelhos: avaliao 3/10; reavaliao 2/10
Lombar: avaliao 5/10; reavaliao 3/10
Quadro 1. Registo das amplitudes articulares dos joelhos, ombros e lombar.

1 avaliao
A
P
-3
0
90
95
2 avaliao
A
P
=
=
94
98
Membro superior direito (lesado)

A
168
30
26
120
Articulao/movimento
JOELHOS
extenso
flexo

(lesado)
1 avaliao
2 avaliao
A
P
A
P
0
0
0
0
110
120
112
=
Membro superior esquerdo
(lesado)
A
P
A
P
170
174
172
178
30
38
=
=
20
24
=
=
125
130
=
=
2 avaliao
54
20
35
36
30
30
P
A
P
GLENO-UMERAL
170
170
175
Flexo
40
33
40
Rotao medial
30
30
35
Rotao lateral
125
130
135
Abduo
1 avaliao
LOMBAR
45
Flexo
18
Extenso
30
35
20
Rotao lateral direita
20
Rotao lateral esquerda
Observaes:
passivos de flexo e abduo da gleno-umeral na 1 avaliao;
Na lombar apenas foram medidos movimentos activos, sendo a flexo o nico movimento vazio
apesar de todos os movimentos da lombar se encontrarem limitados.
Legenda: A movimento activo; P movimento passivo
Quadro 2. Avaliao da fora muscular dos membros inferiores e abdominais.

Grupo muscular
Quadricpite
Abdutores
Isquiotibiais
Grande glteo
Tricpite sural
Tibial anterior
Tibial posterior
Extensor do hlux
Peroniais
Abdominais

1 avaliao
2 avaliao
1 avaliao
2 avaliao
3+
4
3+
4
3
3+
3
3+
3+
4
4
5
3
3+
3
3+
33+
3+
3+
3
3+
3+
4
3+
4
3+
4
2+
3+
3
3+
3+
4
3+
4
Grande recto do abdmen: poro superior 3 em ambas as avaliaes, poro
inferior no adopta posio de teste
90
ANEXO IX
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima

Legenda:
Avaliao: 2/10
Reavaliao: 6/10
Quadro 1. Avaliao Muscular dos Membros inferiores.
Grupos
musculares
Membro Inferior direito

Avaliao
Tibial anterior
Tibial posterior
Trcipite sural
Extensor do
hlux
Longo extensor
dos dedos
Curto extensor
dos dedos
Peroniais
Reavaliao
4
5
4
Membro Inferior esquerdo

(lesado)
Avaliao
Reavaliao
3+
4
5
44
4
3+
3+
3+
4
Quadro2. Registo das amplitudes de movimento das Tibio-trsicas.

(lesado)
Avaliao
Reavaliao
A
P
A
P
10
14
15
18
45
50
=
=
12
15
14
=
35
38
=
=
NA
60
NA
75
10
15
15
Legenda: NA no aplicvel
20

Movimentos
Activo/passivo
Flexo dorsal
Flexo plantar
Everso
Inverso
Flexo da anca com
perna estendida
Extenso dos dedos
Avaliao
A
P
16
18
48
50
15
18
32
35
Reavaliao
A
P
=
20
=
=
=
=
=
=
NA
60
NA
75
15
20
Observaes:
passivos na 1 avaliao de extenso dos dedos.
91
ANEXO X
Escala 1. EVA.
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima
Quadro 1. Avaliao ortopdica dos ombros

Estrutura a
testar
Movimentos
Avaliao
Reavaliao
Activo
Activo
40
45
40
50
52
55
30
35
22
35
29
35
Flexo
Cervical
Rotao lateral
esquerda
Rotao lateral
direita
Inclinao lateral
esquerda
Inclinao lateral
direita
Extenso
Observaes
Restrio de todos os movimentos activos, mais acentuada da rotao esquerda
com acompanhamento de dor a nvel cervical
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Movimentos
Ombro
Flexo
70
80
60
70
95
110
80
90
Abduo
30
40
25
35
65
90
55
88
Rotao interna
15
20
10
15
15
30
12
20
Rotao externa
10
10
18
10
15
Observaes
Apresentaram-se positivos os movimentos de flexo com presso adicional e
abduo activa esquerda. Nos testes passivos foram positivos e mais limitados a
rotao lateral, seguida da abduo e da rotao medial, sendo mais acentuados do
lado esquerdo, indicando a presena de um padro capsular. Na avaliao dos
testes resistidos verificou-se falta de fora com algum desconforto.
Testes especficos CSA
Nome do
Teste
Descrio do teste
Avaliao
Reavaliao
Hawkins

para 90 de flexo, para depois realizar rotao
interna da GU. A presena de dor indica
92
comprometimento do tendo do supra-espinhoso
Neer
Horizontal
adduction
Drop arm test
Yergason test

para o mximo de flexo possvel, ligeira abduo e
rotao interna. A presena de dor indica
comprometimento do tendo do supra-espinhoso e
por vezes da longa poro do bcipite
para o mximo de aduo horizontal. A presena de
dor indica um comprometimento da acrmioclavicular
Pede-se ao paciente que a partir da posio de p e
com o brao a 90 ou 180 o leve controladamente
at junto do tronco. Uma clara incapacidade de
controlar o movimento demosntra comprometimento
da coifa dos rotadores
Paciente na posio de p, com o brao junto ao
tronco, o terapeuta resiste ao movimento de
supinao e rotao externa da GU. A presena de
dor junto da goteira bicipital indica um
comprometimento da longa poro do bcipite
Testes especficos IGU

Nome do
teste
Descrio do teste
Avaliao
Reavaliao
Paciente em decbito dorsal, a abduo da GU a

90, cotovelo flectido a 90, testar limites da rotao
+
+
externa
Paciente em decbito dorsal, o terapeuta aplica uma
fora Antero-posterior sobre a cabea do mero e
Recolocation
verifica se ocorrem ganhos na rotao externa da
+
+
test
GU. O teste considerado positivo se a
dor/apreenso diminuir, indicando uma possvel
instabilidade anterior ou leso do debrum
Continuao do teste anterior, aqui retira-se a fora
Antero-posterior, verificando-se se a dor/apreenso
Anterior
volta. O teste considerado positivo se esta voltar,
+
+
release test
reforando a hiptese de instabilidade anterior ou
leso do debrum
Paciente na posio de p. O terapeuta estabiliza o
ombro com uma mo e com a outra agarra a cabea
umeral, enquanto empurra a mesma no sentido da
Load&Shift
cavidade glenide e ao mesmo tempo no sentido
test
postero-anterior. considerado normal uma
translao de 25% da cabea umeral, superior a
isso indicador de instabilidade
Paciente de p, com brao numa posio neutra ao
longo do tronco exercida uma traco atravs do
Sulcus Sign
cotovelo. A presena de um sulco junto do acrmio
indicador de instabilidade inferior
Nota: a paciente no adoptava a posio de 90 de flexo para alguns testes, pelo que estes foram
executados no mximo de amplitude de flexo disponvel; os testes foram aplicados bilateralmente, mas
os resultados foram idnticos da apresentar-se apenas uma coluna.
Teste de
apreenso
93
Quadro 2. Avaliao osteoptica na 1 Avaliao.

Teste
osteoptico
Estrutura a testar
Coluna
Quick-scanning
Complexo articular
do ombro
Teste
deslizamento
anteroposterior da
GU
Teste
deslizamento
superoinferior da
GU
Teste de rotao
anteroposterior da
clavcula
Teste de
superioridade da
EC
Resultados
Hipomobiladede cervical e dorsal,
hipermobilidade lombar
Direito
Esquerdo
diminudo
diminudo
diminudo
diminudo
SA
SA
SA (alguma
crepitao)
SA
Legenda: SA sem alterao
Quadro 3. Teste Muscular

Grupo muscular
Direito
4-01-10
Esquerdo
15-01-10
4-01-10
15-01-10
Trapzio Superior
4
4
Trapzio Mdio
2+/3+
2+/3+
2+/3+
2+/3+
Trapzio Inferior
Grande dentado
3
3+
3
3
Grande peitoral
3
3+
2+
3+
(poro calvicular)
Grande Peitoral
(poro esternal)
Rotadores
2
3
2
3
Laterais
Rotadores Mediais
3
3+
3
3
Deltide Anterior
33+
33
Deltide Mdio
2+
3
2+
3Deltide Posterior
2
3
2
3
Bcipite
2
3+
2
3
Observaes:
A paciente no adopta a posio dos testes musculares a cor-de-laranja, e em alguns testes na
fase de teste forte no adopta a posio final de teste, sendo o msculo graduado com grau
amplitude/fora.
94
Descrio de um plano de interveno

em Fisioterapia num sujeito com
Lombocitalgia Estudo de Caso
Relatrio de Estgio


Porto, 2010
Estudo de Caso - Mestrado em Fisioterapia - TMO
Resumo
Objectivo: descrever um plano de interveno em Fisioterapia num caso

clnico de lombocitalgia com base em diferentes abordagens da Terapia
Manual.
Metodologia: Esta investigao constituiu um estudo de caso de lombocitalgia
com o objectivo de descrever um plano de interveno de Fisioterapia no
contexto do estgio de Mestrado em Fisioterapia, opo de Terapia Manual
Ortopdica da ESTSP. O terapeuta foi o principal agente de recolha de dados
atravs da observao directa e interaco com o paciente, atravs de
conversas e entrevista. Os mtodos de recolha de dados, essencialmente
descritivos (avaliao) foram evoluindo e pretenderam identificar a recuperao
do paciente face ao plano de interveno fisioteraputico.
Resultados: Obtiveram-se resultados positivos, no sentido da recuperao do
paciente, aps 10 sesses do plano de interveno fisioteraputico.
Concluso:
Situaes
de
lombocitalgia
requerem
uma
avaliao
pormenorizada de modo a serem escolhidas as tcnicas de tratamento mais

adequadas. Tendo em conta o sucesso do plano de tratamento e baseando-se
este em tcnicas de terapia manual, principalmente baseado em tcnicas
activas, concluiu-se que esta abordagem foi adequada para o caso clnico.
Palavras-chave: lombalgia, lombocitalgia, plano de interveno, Terapia
Manual.
Abstract
Objective: To describe an intervention plan in Physical Therapy in a clinical
case of back pain with sciatica based on different approaches to manual
therapy.
Methodology: This research was a case study of back pain with sciatica in
order to describe an intervention plan in the context of Physiotherapy internship
MSc in Physical Therapy, Orthopedic Manual Therapy option of ESTSP. The
therapist was the primary collector of data through direct observation and
interaction with patients, through conversations and interviews. The methods of
data collection, mainly descriptive (evaluation) have evolved and have sought to
identify the patients recovery against the plan of physical therapy intervention.
Results: There were positive results, in terms of patient recovery after 10
sessions of physical therapy intervention plan.
Conclusion: Back pain with sciatica situations requires a detailed assessment
in order for you to choose the most appropriate treatment techniques. Taking
into consideration the success of the treatment plan and based on this manual
therapy techniques, mainly based on technical active, it was concluded that this
approach was suitable for case study.
Keywords: back pain, back pain with sciatica, intervention plan, Manual
Therapy.
Introduo
A lombalgia constitui um importante problema de sade pblica,
sobretudo nos pases industrializados, em virtude de afectar uma parte da
populao em idade activa, conduzindo ao absentismo laboral e significativa
quebra de produtividade. Sendo a lombalgia um sintoma e no uma doena, as
suas causas so mltiplas e incompletamente conhecidas: o mesmo sintoma,
dor, pode resultar de situaes de diferentes fisiopatologias (Neta 2008, Poitras
et al. 2008, Takahashi et al. 2008, Direco-Geral da Sade 2004).
Dentre os factores causadores de lombalgia, destacam-se os factores

degenerativos, nomeadamente do disco intervertebral, levando por vezes a
comprometimento das razes nervosas com irradiao da dor para a perna,
denominando-se de lombocitalgia (Neta 2008, Direco-Geral da Sade 2005,
Direco-Geral da sade 2004).
Dada a relevncia deste tema lombocitalgia, nos tempos actuais; neste

trabalho pretendeu-se apresentar um caso clnico de uma situao de
lombocitalgia, com causa aparente de hrnia discal a nvel L 4-L5.
Deste modo ser de seguida elaborado uma reviso da literatura e
exposto o caso clnico, com o objectivo de descrever um plano de interveno
em Fisioterapia com base em diferentes abordagens de Terapia Manual
Ortopdica.
Reviso da literatura
Epidemiologia
A lombalgia um sintoma frequente na populao em geral, inclusive na
populao portuguesa, estimando-se que 60 a 80% seja afectada por uma
crise no decorrer da sua vida. um fenmeno importante no meio profissional,
da afectar uma parte da populao em idade activa (30-50anos), acometendo
tanto o sexo masculino como o feminino (Neta 2008, Poitras et al. 2008, Takahashi
et al. 2008, Direco-Geral da Sade 2004).
Patofisiologia
O termo lombalgia definido como dor e desconforto, localizada abaixo
da margem costal e acima das pregas gltea inferiores, com ou sem dor na
perna (Burton et al. 2008). J outros autores classificam a lombalgia com dor na
perna abaixo do joelho de lombocitalgia (Direco-Geral da Sade 2005), neste
trabalho vamos considerar dor lombar com irradiao para o membro inferior
de lombocitalgia independente de ser acima ou abaixo do joelho.
fundamental identificar os factores de risco da lombalgia. Os factores
mecnicos, como posturas estticas adoptadas no trabalho, vibrao, tarefas
repetidas e conduo prolongada so considerados factores de risco. H
tambm factores pessoais a serem considerados: a idade, o sexo, obesidade,
hbitos tabgicos. Os factores psicolgicos assumem tambm relevncia como
factor de risco para lombalgia e contribuem para a sua cronicidade. Esses
factores psicolgicos podem ser encarados como consequncia, mas tambm
como factor preditivo da lombalgia (Ponte 2005).
De acordo com o tempo de durao, a lombocitalgia define-se como
aguda quando persiste por menos de 6 semanas, sub-aguda entre 6 semanas
e 3 meses e crnica quando dura j h mais de 3 meses (Koes et al. 2006).
O diagnstico especfico de lombalgia ocorre em menos de 15% dos
casos (Direco-Geral da Sade 2005). A Direco-Geral da Sade (2004)
defende que consoante o mecanismo etiopatognico a lombalgia pode
classificar-se como mecnica ou no mecnica. A lombalgia mecnica, ou
comum, define-se como uma dor devida a sobrecarga ou uso excessivo de
uma estrutura anatmica normal, ou secundria a trauma ou deformidade e
4
pode ter subjacente uma alterao degenerativa discal ou das articulaes

interapofisrias posteriores.
No
entanto a
fisiopatologia
da lombalgia
discognica no bem estabelecida (Takahashi et al. 2008).

O disco intervertebral constitui uma interface forte e flexvel entre os
corpos vertebrais adjacentes, e responsvel pela transmisso de cargas em
mltiplas direces, permitindo simultaneamente movimentos da coluna
vertebral (Costi et al 2007). A estrutura do disco intervertebral constitui-se pelo
ncleo pulposo, formado por um composto hdrico e o anel fibroso, contornado
por uma sucesso de camadas de fibras concntricas. A maior incidncia de
hrnia discal ocorre entre L4-L5 e L5-S1, pois esses so os pontos de maior
stress e mobilidade da coluna lombar (Pearson et al. 2008). O termo hrnia
discal, generalizado quando h qualquer mudana na forma do contedo discal
que faz com que a sua estrutura se altere, subdivide-se em dois tipos, ou seja;
protuso discal, que uma extenso de material nuclear que fica contido pelas
camadas exteriores do anel fibroso e estruturas ligamentares, e o prolapso que
permite a fuga nuclear para o canal vertebral; como um fragmento livre ou no
(Kisner e Colby 2007).
De acordo com Hall (2000), o disco propriamente dito no enervado, e

portanto incapaz de gerar uma sensao de dor, existem porm, nervos
sensoriais que enervam os ligamentos longitudinais anterior e posterior, os
corpos vertebrais e a cartilagem articular das articulaes facetarias. Se a
hrnia exerce presso sobre uma dessas estruturas, sobre a medula espinhal
ou sobre um nervo raquidiano, pode resultar em dor ou dormncia (Kisner e
Colby 2007, Hall 2000).
As mudanas na postura e na posio corporal alteram a presso discal

interna, originando uma aco de bombeamento no disco, transportando
nutrientes para dentro do disco e removendo produtos de desgaste metablico,
desempenhando assim a funo que o sistema circulatrio proporciona s
estruturas vascularizadas. Portanto a manuteno de uma mesma posio
corporal por um certo perodo de tempo reduz essa aco de bombeamento,
assim como movimentos repetidos podem alterar o mesmo sistema por falta de
tempo para recuperar a posio normal, podendo afectar a sade discal, o que
agravado pelo facto do contedo hdrico de todos os discos, que os torna
resistentes compresso, comear a diminuir por volta dos 20 anos de idade,
5
em que os factores de risco associados aceleram o processo degenerativo

discal (Zhang et al. 2009, Hall 2000).
A hrnia discal portanto uma combinao de factores biomecnicos,
alteraes degenerativas do disco e situaes que levam a um aumento de
presso sobre o disco (Zhang et al. 2009).
A coluna vertebral, no segmento lombar, apresenta uma lordose
fisiolgica que preservada pelo formato das suas vrtebras e discos, e pelos
msculos. A descompensao muscular pode causar hiperlordose ou
rectificao desta curvatura, sendo a rectificao a alterao mais grave devido
ao aumento do espao intervertebral posterior facilitando a causa de hrnia
discal (Hall 2000). Num artigo de Makhsous (2009), considerou-se que a lordose
lombar reduz a presso intradiscal e a transferncia de carga para o anel
posterior e articulaes apofisrias. Estes resultados sugeriram que uma
lordose na coluna lombar pode ter um efeito protector sobre a lombocitalgia.
Os desequilbrios segmentares, como por exemplo os causados por uma
situao de hrnia discal, criam tenses ligamentares, mas, sobretudo, criam
desequilbrios de tenso da musculatura tnica e a hiper solicitao de certos
msculos leva rapidamente a retraces dolorosas. A lombalgia pode
ocasionar aumento do tnus muscular e tenso ligamentar, muscular e
tecidular formando, assim, uma barreira que ir promover restrio aos
movimentos de flexo, extenso e inclinao lateral da coluna (Neta 2008).
A degenerao discal afecta assim a biomecnica vertebral em geral. A
distribuio de foras atravs de todo o segmento alterada, causando foras
anormais nas facetas e estruturas de apoio, podendo levar instabilidade
articular (Kisner and Colby 2007).
Panjabi (1992) props um modelo para o sistema de estabilizao da
coluna vertebral composto por trs subsistemas. Um subsistema passivo, um
subsistema activo, influenciado por informao aferente proveniente das
estruturas passivas (Johansson et al. 1999), podendo ajustar-se e contribuindo
assim da melhor forma s exigncias mecnicas, e um subsistema neural que
inclui os fusos neuromusculares, os mecanorreceptores e o sistema nervoso
central, que assegura no s a integrao de toda a informao articular
aferente, como tambm, o controlo do subsistema activo. Este controlo parece
ser efectuado atravs do recrutamento de msculos especficos (ex. transverso
6
do abdmen e multfidus) antes e durante a realizao de movimentos

perifricos (Moseley et al. 2002, Hodges et al 1999).
Estes
trs
subsistemas
so
componentes
interdependentes
na
estabilizao vertebral. Com a contribuio do subsistema passivo para o

controlo da zona neutra (ZN) a acontecer apenas no final da amplitude
articular, cabe ao subsistema activo o papel de controlar nas amplitudes
intermdias atravs da regulao do seu stiffness muscular. Uma diminuio
do stiffness resultado da fadiga muscular, alteraes degenerativas ou leso,
podem conduzir a instabilidade (Garder-Morse e Stokes 1995). Uma das
estratgias compensatrias do subsistema activo no controlo da instabilidade,
resulta num aumento do stiffness para uma consequente diminuio da ZN
(Cholewick et al 1996).
Segundo Matias e Cruz (2004) permanecem duas questes em aberto,

ser o deficit no controlo motor responsvel pela dor lombar? Ou, ser a
alterao do recrutamento motor uma consequncia da dor lombar? Parece
no existir consenso. Diferentes autores apresentam unanimidade quanto ao
facto de o recrutamento motor em situaes de dor lombar no estar de acordo
com nenhum dos modelos de dor propostos anteriormente, modelo dorespasmo-dor ou modelo dor-adaptao. Mesmo assim o tempo de activao
parece ser diferente quando comparamos sujeitos com dor lombar, com
sujeitos assintomticos, observando-se nestes ltimos, ao contrrio dos
primeiros, uma pr-activao dos estabilizadores locais ao movimento.
Sinais e sintomas
Analisando-se o comportamento da lombocitalgia, verifica-se que
geralmente exacerbada em posturas de sustentao sentada ou inclinao de
tronco para frente, posies que so conhecidas por aumentar a presso
intradiscal, sendo aliviada em posies horizontais (Neta 2008, Kisner e Colby
2007).
A lombocitalgia, caracteriza-se por dor lombar com irradiao para o

membro inferior, acompanhada de queixas neurolgicas como parestesias e
hipostesia, abolio dos reflexos osteotendinosos e por vezes dfices motores
(Direco-Geral da Sade 2005).
Os sintomas so variveis, dependendo do grau e a direco da

protuso como o nvel da leso vertebral (Kisner e Colby 2007).
Na categoria de lombalgia com comprometimento neurolgico o paciente
deve ter um ou mais sintomas e sinais indicativos de possvel envolvimento
neurolgico (Kisner e Colby 2007).
Perante uma situao de lombocitalgia necessrio ter em conta alguns
sinais de alerta (Direco-Geral da Sude 2005). Apesar de menos frequente,
devemos ter em ateno a existncia das chamadas bandeiras vermelhas
(Poitras et al. 2008, Koes et al. 2006), como: dor nocturna, dor bem localizada,
manifestaes neurolgicas, manifestaes viscerais, rigidez matinal, limitao

da mobilidade, manifestaes sistmicas, idade de incio <20 ou >55 anos
(Poitras et al. 2008, Direco-Geral da Sade 2005).
Diagnstico
Numa situao de lombalgia o primeiro objectivo , sempre, a distino
entre as causas mecnica e no mecnicas da dor. Uma anamnese e exame
objectivo cuidados, so, em geral, suficientes para o diagnstico de lombalgia
comum. Embora as alteraes degenerativas sejam muito prevalentes,
raramente as queixas do doente tm uma causa bem identificada, ou seja, no
existe uma boa correlao anatomo-clnica (Lateef e Patel 2009, Direco-Geral
da Sade 2004).
O contexto scio-profissional e psicolgico do doente devem ser tido em

conta na abordagem inicial, procurando reconhecer factores de risco de
evoluo para cronicidade (Direco-Geral da Sade 2004).
A avaliao postural fundamental em qualquer patologia, a postura e
alinhamento devem ser cuidadosamente avaliados, uma vez que a obliquidade
plvica ou dismetria dos membros inferiores pode ser um factor contribuinte
para a lombocitalgia e so potencialmente corrigveis. A avaliao completa da
coluna lombar tambm se torna obrigatria porque nesta a origem mais
provvel para a dor citica, assim como um cuidadoso exame objectivo da
coxo-fmural, da plvis e das articulaes sacro-ilacas (Byrd 2005).
Na presena de radiculopatia, um dos aspectos-chave o exame
neurolgico. Os pontos importantes a testar so a sensibilidade, aspectos
motores atravs de testes de fora e aspectos de mobilidade do sistema

nervoso perifrico, atravs dos testes neurodinmicos, nomeadamente, o teste
straight-leg-raise (SLR), teste utilizado para testar o movimento e a
sensibilidade mecnica das estruturas neurais lombo-sagradas e suas
extenses (Shacklock 2005). Um resultado positivo no SLR (definida como
reproduo da dor do paciente entre 30 e 70 de elevao da perna) tem uma
sensibilidade relativamente alta (91%) mas a especificidade modesta (26%)
para o diagnstico de hrnia discal (Kisner e Colby 2007). De forma a diferenciar
entre sintomatologia com origem na coluna vertebral ou no, o SLR bilateral
deve ser testado, sendo positivo quando a origem do problema na coluna. O
teste de Slump, utilizado mais comummente em situaes de dor em qualquer
ponto da coluna ou bacia e problemas na extremidade inferior nos quais a dor
esteja localizada na distribuio do nervo citico e suas extenses, tambm
deve ser executado na avaliao (Shacklock 2005).
Uma vez que a sndrome do piriforme muitas vezes confundida com
situaes de hrnia discal, dado que ambas comprometem o membro inferior,
devem-se aplicar testes diferenciais, como teste de Freiberg e o de Pace e
Nagle (Boyajian-ONeil et al. 2008, Kisner e Colby 2007).
Estando a estabilidade dinmica da lombar afectada em casos de
lombalgia, deve ser um ponto a avaliar e baseia-se na identificao do local
dos sintomas e na anlise da postura e/ou identificao do(s) movimento(s)
que esto associados com um aumento dessa mesma sintomatologia. Como
tal, ser determinante durante a avaliao: identificar o local de hipermobilidade
relacionada
com
neuromusculares
sintomatologia;
(sistemas
local
identificar
global)
direco/estratgias
determinar
relao
sintomas/disfuno (Matias e Cruz 2004).

Dado o sistema muscular local ter como principal objectivo controlar
activamente o movimento segmentar, e tendo em conta as formas em como se
apresenta disfuncional, no far sentido avaliar a estabilidade, exclusivamente,
pela mobilidade acessria passiva, mas sim desafiando o sub-sistema activo,
com testes dinmicos. J o sistema muscular global poder ser avaliado
quanto sua extensibilidade e/ou fora (Matias e Cruz 2004).
Quando exames especializados de diagnstico por imagem so
realizados por exemplo, uma tomografia computadorizada ou ressonncia
9
magntica (RM), os resultados devem ser sempre interpretados luz dos

resultados clnicos (Lateef e Patel 2009, Poitras et al. 2008).
Avaliar a forma como o paciente lida com a dor um factor importante
para um prognstico favorvel. Se o paciente lida principalmente de forma
passiva, isto deve ser abordados durante a educao do paciente (Bekkering et
al 2003).
Em diferentes estudos sobre situaes lomblgicas so utilizados como

instrumentos de avaliao a Escala visual analgica da dor (EVA), de modo a
quantificar a intensidade da dor do paciente (Poitras et al. 2008, Peul et al. 2005),
assim como questionrios para avaliar a incapacidade provocada pela
lombocitalgia, como o Questionrio de Incapacidade de Roland-Morris (QIRM)
ou o Questionrio de instabilidade de Oswestry (Macedo et al. 2008, Poitras et al.
2008, Peul et al. 2005) e a qualidade de vida, com o SF-36 (Licciardone et al. 2008,
Poitras et al. 2008, Peul et al. 2005).
O QIRM de curta e simples aplicao e parece estar bem adequado

para estudos envolvendo pacientes com leve a moderado
grau de
incapacidade; consiste de uma srie de 24 itens. classificado como o nmero

de respostas positivas para estes itens, as pontuaes mais elevadas reflectem
uma maior incapacidade funcional (Licciardone et al. 2008).
Tratamento
Vrios estudos se confrontam com o mtodo de tratamento a utilizar em
situao de hrnia discal, uns defendem a cirurgia - a discectomia lombar alivia
a dor radicular na maioria dos pacientes (Weinstein et al. 2006), no entanto, no
est claro se o procedimento reduz ou alivia a dor lombar que acompanha a
citica (Atlas et al 1996). Mixter e Barr (1934) descreveram que em situaes de
hrnia discal lombar, o seu tratamento cirrgico por discectomia, no alivia e,
na verdade, pode piorar a dor nas costas secundria "Instabilidade".
As directrizes europeias para o tratamento de lombalgia recomendam
que os terapeutas forneam ao paciente informaes sobre a natureza e o
curso da dor nas costas, que dor no significa dano e a importncia de um
estilo de vida activo. A educao permite que o paciente recupere o controlo
sobre as consequncias da dor (Chou et al. 2007, Moseley 2004, Bekkering et al.
2003).
10
Esto disponveis uma srie de mtodos de tratamento para situaes

de lombocitalgia (Chou et al. 2007). Koes et al. (2006) afirmam com evidncia
cientfica moderada que a manipulao da coluna, educao comportamental e
tratamento multidisciplinar so eficazes no alvio da dor subaguda.
Ainda com base em evidncia moderada, as intervenes activas, como
exerccios teraputicos, so teis na educao do paciente (Bekkering et al.
2003). Dentro destes, os exerccios posturais englobam uma abordagem
estrutural e funcional ao mesmo tempo e so defendidos como benficos para

situaes de raquialgias. Estes exerccios so realizados para alongar
msculos encurtados e fortalecer os msculos que esto enfraquecidos em
reas onde os msculos posturais se adaptaram de forma assimtrica
(Takahashi et al. 2008).
No est claro se a massagem e a electroterapia so teis, da a

recomendao de as intervenes de eficcia desconhecida serem usadas
reservadamente e apenas em suporte da abordagem activa (Poitras et al. 2008,
Koes et al. 2006, Bekkering et al. 2003) . De qualquer modo praticamente
impossvel obter evidncia clnica sobre todos os aspectos de tratamento

(Takahashi et al 2008), pelo que Maitland optou por aplicar uma tcnica e avaliar
o seu efeito com base na sintomatologia do paciente (Hahne et al. 2004).

Alguns estudos defendem aplicao de exerccios com foco na
estabilizao da coluna lombar, envolvendo o fortalecimento e o alongamento
muscular de forma a re-equilibrar as tenses das cadeias musculares que
actuam no complexo lombo-plvico (Akuthota e Nadler 2004). Num estudo citado
por Macedo (2008) concluiu-se que a abordagem do controlo motor o nico
tratamento baseado no exerccio que tem mostrado conseguir uma reduo
substancial e duradoura na dor lombar. na relao ente funo muscular,
stiffness vertebral e ZN que se baseia os exerccios teraputicos utilizados no
treino da estabilidade dinmica (Matias e Cruz 2004). Segundo Maher (2005) a
no resoluo das alteraes no sistema muscular profundo est associada
recorrncia de dor lombar.
Uma situao de hrnia discal uma disfuno das interfaces
disfuno de fechamento reduzido, neurodinmicamente falando, que pode
comprometer tambm as estruturas neurais (Shacklock 2005). Assim sendo,
quando estamos perante uma disfuno das interfaces, provavelmente vamos
11
estar tambm perante uma situao de disfuno de deslizamentos dos

componentes neurais, a qual, segundo Shaclock (2005) deve ser tratada com
tcnicas de deslizamento. Estas consistem em reduzir a probabilidade da
estrutura neural desenvolver reduo da mobilidade; isto , visam o alvio da
dor, estimulam a cicatrizao atravs da alterao do fluxo sanguneo
intraneural e moldam os tecidos conjuntivos no nervo e reduzem a sua
sensibilidade. Numa progresso de tratamento devem ser tambm ser
aplicadas tcnicas de tenso para melhorar a capacidade neural de responder
a alteraes de tenso.
Todas as tcnicas utilizadas vo no sentido de inicialmente aliviar a
presso exercida nos componentes neurais, ganhar amplitude destas e por fim
coloc-las a uma tenso crescente, no entanto em nenhum nvel devem ser
reproduzidos os sintomas do paciente e s se aplica a progresso de acordo
com as manifestaes sintomticas do paciente (Shacklock 2005).
Mtodos
1.1 Amostra
Neste estudo considerou-se apenas um indivduo, paciente do foro
neuro-msculo-esqueltico, abordado no estgio de Mestrado em Fisioterapia,
opo Terapia Manual Ortopdica da ESTSP, realizado na Clnica Fisitrica
Alto Minho, localizada em Arcos de Valdevez, vila do distrito de Viana do
Castelo. Este indivduo padecia de lombocitalgia, constituindo o Estudo de
Caso, tendo como critrio de seleco a pertinncia da situao clnica na
actualidade, dado haver grande impacto desta sintomatologia - lombocitalgia na
populao portuguesa activa.
1.2 Desenho
Esta investigao constitui um estudo de caso na medida em que
decorreu com apenas um sujeito com o objectivo de descrever um plano de
interveno de Fisioterapia no contexto do estgio, onde, a cada momento,
surgiram novos aspectos importantes para avaliar. O terapeuta foi o principal
agente de recolha de dados atravs da observao directa e interaco com o
paciente, atravs de conversas e entrevista. Os mtodos de recolha de dados,
12
essencialmente descritivos (avaliao) foram evoluindo e pretenderam

identificar a recuperao do paciente face ao plano de interveno
fisioteraputico.
2. Instrumentos de avaliao
Os dados da avaliao do estudo de caso foram recolhidos por
observao do paciente e entrevista, constituindo estes dados a avaliao
subjectiva, juntamente com uma avaliao objectiva.
A avaliao objectiva inclui avaliao da dor atravs da Escala Visual
Analgica da Dor (EVA); anlise postural, atravs da observao; avaliao
especfica da lombar, coxo-fmurais e sacro-licas, atravs de testes
ortopdicos especficos; avaliao das amplitudes articulares da lombar,
atravs do gonimetro universal; avaliao muscular atravs do teste muscular;
despiste de outras patologias, atravs de testes ortopdicos diferenciais;
avaliao neurolgica, atravs dos testes de fora, sensibilidade e de
mobilidade neural e avaliao da incapacidade, atravs do questionrio de
incapacidade de Roland-Morris.
3. Procedimentos
O primeiro passo foi o contacto com a clnica, elucidando-a acerca do
tipo de estgio pretendido e elaborando um protocolo entre esta e a escola. De
seguida foram seleccionados gradualmente diferentes pacientes do foro neuromsculo-esqueltico, todos foram submetidos a uma avaliao, plano de
interveno e reavaliao ao longo de 10 sesses, seleccionando-se
posteriormente apenas um caso clnico para elaborar o estudo de caso.
Aps a seleco do tema do estudo de caso, do consentimento
informado do paciente, e de uma pesquisa bibliogrfica, foi exposto o caso e
apresentado e discutido o plano de interveno elaborado com base nos
conhecimentos de Terapia Manual adquiridos ao longo da licenciatura e
mestrado.
13
4.tica
Ao paciente foi entregue uma declarao de consentimento informado,
por escrito, de acordo com as recomendaes da declarao de Helsnquia
(Anexo I).
Quanto clnica foi inicialmente solicitado o pedido para estgio por

palavra e por escrito, e posteriormente elaborado um protocolo entre a Clnica
e a ESTSP.
Apresentao do caso clnico

Dados da Avaliao Subjectiva
O paciente do sexo masculino, com 29 anos e trabalhador da construo
civil; apresentava uma estatura mdia e um porte fsico mdio/forte, era destro
e no demonstrava de incio grande entusiasmo na participao activa da sua
recuperao.
H 10 meses que o paciente se tinha vindo a queixar de dores lombares
com um carcter mecnico, no entanto h 6 semanas comeara a sentir
irradiao da dor at meio da coxa direita e ocasionalmente adormecimento do
hlux direito, o que o levou a consulta mdica. A dor agravava com os esforos
laborais, quando em posies prolongadas de flexo ou quando tentava
alcanar objectos pesados do solo, assim como quando permanecia em
repouso na posio de sentado, melhorando com o repouso na posio de
decbito ventral com almofadas sobre o peito e na posio de p levando as
costas para trs (extenso). Atravs de exames imagiolgicos RM, foi-lhe
diagnosticado uma protuso discal situada posterolateralmente direita, a nvel
L4-L5.
O paciente continua a sua actividade profissional, e iniciou tratamento
dirio de fisioterapia a 01-02-10.
fumador h 13 anos e no apresenta outros problemas de sade,
tambm no se encontra medicado.
14
Legenda:
7/10 EVA
Irradiada e parestesias
posteriorizaoo do liaco esquerdo
Hipertrofia do quadrado lombar

esquerdo
Dados da Avaliao Objectiva

O paciente refere dor grau 7 aps aplicao da EVA (Anexo II). uma dor
horizontalizada, localizada a nvel lombar, irradiando at a meio da parte
posterior da coxa direita acompanhada por adormecimento do hlux direito.
Numa anlise postural, observa-se uma atitude escolitica lombar destro
convexa, uma ligeira rectificao lombar e uma posteriorizao do liaco
esquerdo. Por palpao, observa-se aumento da tenso do quadrado lombar
esquerdo e contractura acentuada dos paravertebrais.
De modo a despistar reas circunvizinhas, foram testadas a sacro-liaca
e coxo-fmurais; a mobilidade da coluna tambm foi testada (Quadro 1).
15
Quadro 1. Avaliao ortopdica da lombar, coxo-fmural e sacro-ilaca

Movimentos/teste
1 Avaliao (01-02-10)
Testes activos (lombar)

Extenso
Flexo lateral esquerda
Flexo
Teste osteoptico Quick-scanning
Hipomobilidade dorsal e hipermobilidade lombar
(Coluna)
Testes passivos (coxo-fmurais)
Direito
Esquerdo
Flexo
Rotao medial
Rotao lateral
Teste de Ligamentos
Direito
Esquerdo
Sacro-tuberosos
Sacro-isquitico
Sacro-lombar
Sacro-ilaco anterior
Sacro-liaca
Teste dos polegares ascendentes
Polegar esquerdo ascende mais que o direito
(teste de Mitchell)
suspeita de uma fixao do ilaco esquerdo

No lado esquerdo, na alavanca de alongamento
(aduo +flexo) o membro inferior no alonga, ou
Teste de Downing
seja no ocorre rotao anterior do ilaco

esquerdo, deduzindo-se que esteja fixo em
rotao posterior.
Apresentava os movimentos da lombar conservados, apesar do fim de

movimento da flexo ser limitado por dor vazio (Quadro 2).
Quadro 2. Registo das amplitudes articulares da lombar
Movimento
1 Avaliao (01-02-10)
Flexo
60 +
40
35
Extenso
30
Rotao esquerda
35
Rotao direita
32
Observaes:
O instrumento de medida foi o gonimetro universal e a unidade de medida o grau;
O fim de movimento elstico, excepo da flexo que vazio.
16
Na avaliao da fora muscular, realava-se o dfice muscular generalizado

dos abdominais (Quadro 3).
Quadro 3. Registo dos valores obtidos no teste muscular

1 Avaliao (01-02-10)
Grupos musculares
Direito
Esquerdo
Extensores lombares
3+
Quadrado lombar
3+
Grande dorsal
4-
Grande recto do abdmen
3+
(poro superior)
Grande recto do abdmen
No adopta posio de teste por agravamento
(poro inferior)
dos sintomas
Os testes adicionais de Naffziger e Manobra de Valsava deram positivos,

confirmando a presena de compresso nervosa, j os testes para despiste de
sndrome do piriforme deram negativos (Quadro 4).
Quadro 4. Testes ortopdicos adicionais
Nome do Teste
Teste de Neri
Teste de Naffziger
Manobra de Valsava
Teste do Psoas
Testes do piriforme (Teste de Freiberg e o
Teste de Pace e Nagle)
1 Avaliao
(01-02-10)
+
+
-
O exame fsico confirma uma protuso discal a nvel L 4-L5, com

comprometimento nervoso do nervo citico, atravs do teste SLR bilateral e
SLR e ST direito positivos, da diminuio da fora da flexo dorsal e extenso
do hlux e adormecimento a nvel do hlux (Quadro 5).
17
Quadro 5. Registo da avaliao neurolgica

Testes de Fora
Mitomo/dermtomo
1 avaliao
L2 (flexo da anca)
L4 (Flexo dorsal)
+
L4-5 (Extenso hlux)
+
L5 S1 (Everso)
L3 (extenso joelho)
S1-2 (flexo joelho)
S1-2 (extensores anca)
Testes de sensibilidade
SA
Testes de Mobilidade
SLR (L4-S2)
+ (45)
PKB (L2-3)
SLR bilateral
+
Teste de Slump (ST)
+
Legenda: SA sem alterao

1 avaliao
SA
-
Perante os dados recolhidos, como dor lombar, hipermobilidade nesse

mesmo segmento, movimento repetido e mantido de flexo lombar que
desperta a dor, fraqueza da musculatura global (abdominais) e rigidez muscular
da musculatura circunvizinha (quadrado lombar e paravertebrais), levantamos a
hiptese da existncia de instabilidade do segmento lombar.
Atravs do questionrio de incapacidade de Roland-Morris (Anexo III),
verificou-se uma incapacidade fsica moderada 13 respostas positivas.
Dor a nvel lombar que irradia para a coxa direita, levando ao aumento da
incapacidade fsica.
Diminuir a dor;
Diminuir a incapacidade fsica.
Elucidar o paciente para a sua situao clnica e evoluo da sua dor;
Diminuir a tenso muscular;
Melhorar a postura;
Centralizar a dor;
Restabelecer amplitude de flexo lombar sem dor;
Alongamento das cadeias musculares posteriores;
Restabelecer a estabilidade dinmica lombar;
Restabelecer a fora muscular dos abdominais e extensores lombares;
Restabelecer a neurodinmica do nervo citico.
Aps a avaliao do paciente e juntamente com a anlise bibliogrfica

foi
estabelecido
um quadro
clnico
de
lombocitalgia
proveniente
de
comprometimento nervoso a nvel L 4-5, com alteraes posturais, musculares e

18
instabilidade articular correlacionadas com o mesmo. Foi ento estabelecido

em conjunto com o paciente o seguinte plano de interveno:
Objectivo
Tcnicas aplicadas
Elucidar o
paciente para a
Em conversa com o paciente foi-lhe explicado o seu estado clnico,
sua situao
estabelecidos os objectivos de tratamento e dado aconselhamento
clnica e
quanto s atitudes a adoptar quer em meio laboral, quer em casa, bem
evoluo da sua
como um conjunto de exerccios que deveria seguir em casa
dor
Calor hmido na coluna
Paciente em decbito ventral
Durao de 20 minutos
Ultra-sons pulsteis na coluna lombar

Durao de 10 minutos
Massagem miorrelaxante
Durao de 10 minutos
Alvio da dor e
relaxamento
muscular
Tcnica de abridor dinmico para a coluna lombar

Paciente em decbito lateral esquerdo, com MIs em tripla flexo e
pernas fora da marquesa. Com a inteno de mobilizar delicadamente
a bacia do paciente a mo proximal do terapeuta segura a superfcie
supero-lateral do liaco do paciente, enquanto a mo distal e o
antebrao passam sobre a regio gltea do paciente e fazem concha
sobre o liaco, com a rea mxima de contacto para conforto do
paciente, o movimento produzido pelo terapeuta ao aplicar presso
numa direco caudal sobre o liaco, fazendo a bacia rodar sobre o
grande trocanter em direco caudal.
Mobilizaes lentas e delicadas com movimento de amplitude
razovel, repetir 10 vezes Esta tcnica foi utilizada apenas na
primeira semana de tratamento
Stretching do quadrado lombar

Paciente em decbito lateral esquerdo, MI contra a marquesa em
Relaxamento
muscular
flexo e do lado a tratar em posio neutra, MS do lado a tratar em

mxima flexo, movimento desejado de afastamento dos antebraos
do terapeuta em que o antebrao prximal se encontra sobre a face
lateral da grelha costal e os dedos em contacto com as apfises
espinhosas lombares e o distal sobre a crista ilaca.
19
Repetir o movimento por 10 vezes
Thrust para ilaco esquerdo posterior com kick

Paciente em decbito lateral direito, o terapeuta coloca o joelho caudal
sobre o joelho do paciente para o kick, mo esquerda do terapeuta
Melhorar a
controla o ombro do sujeito, mo direita contacta com o pisiforme
postura,
sobre as EIPS e o cotovelo com orientao perpendicular ao brao
relaxamento das
menor, MI esquerdo em flexo at ao nvel, colocar obliquidade da
estruturas tensas
pelve (igual a dos ombros), a mo esquerda introduz translao

ceflica, sem rotao para colocar em tenso a musculatura lombar e
fixar as vrtebras lombares, reduzir o slack e realizar um trust
aumentando todos os parmetros Esta tcnica foi realizada apenas
na 3 e na 8 sesso.
Exerccios de estabilidade lombar

Paciente em decbito dorsal, ps assentes na marquesa e solicitar a
contraco do TA (tentar aproximar as EIAS)
Aumento da
Manter a contraco por pelo menos 6 segundos, dissociada da
estabilidade
respirao e repetir 30 vezes (1 semana)
dinmica lombar
Evoluo: Na mesma posio, manter a contraco e mexer

alternadamente as extremidades; na posio de gatas, manter a
contraco e destacar da marquesa um brao e a perna oposta,
alternando (2 semana)
Exerccios de extenso passiva

Centralizao da
Paciente em decbito ventral, manter-se apoiado sobre os antebraos,
dor
mantendo a posio por pelo menos 10 segundos 30 vezes

Na 2 semana aumentar a extenso (manter-se apoiado nas mos)
Exerccios de Alongamento das cadeias posteriores

Paciente em decbito dorsal trazer alternadamente um joelho ao peito
(1 semana), Repetir 20 vezes para cada perna.
Evoluo: Trazer ambos os joelhos (2 semana)
Melhoria da
postura
Paciente na posio de gatas, deixar cair as ndegas sobre os

calcanhares ao mesmo tempo que tenta alcanar com os MSs o mais
longe possvel, manter o alongamento por 10 segundos, repetir 5
vezes (1 semana) e 10 (2 semana)
Na posio de p alongamento dos isquiotibiais e alongamentos da
musculatura dorso-lateral, manter alongamento por 6 segundos, repetir
5 vezes cada um (1 semana), 10 vezes (2 semana)
Aumento da
Tcnica neurodinmica de deslizamento com duas
mobilidade do
extremidades
nervo citico
Paciente auto-realiza o teste de slump com os seguintes movimentos
20
sensibilizantes: deslizador proximal com flexo do pescoo e flexo do joelho;

deslizador distal com extenso do pescoo e extenso do joelho.
Repetir o movimento 2X5 (1 semana)
Evoluo: 2X10 (2 semana)
Legenda: MIs membros inferiores; MI membro inferior; MSs membros superiores; MS membro superior; EIPS
espinhas liacas postero-superiores; TA Transverso do abdmen; EIAS espinhas liacas antero-superiores.
Resultados
O paciente mostrou-se bastante colaborativo e activo ao longo do seu

tratamento.
A dor do paciente diminui para grau 3 -EVA (Grfico 1). Tornou-se
centralizada no irradiando para o MI direito. Relativamente avaliao
postural verificou-se uma correco da atitude escolitica e da posteriorizao
do ilaco esquerdo. Por inspeco verificou-se uma diminuio da tenso do
quadrado lombar esquerdo e dos paravertebrais. Relativamente aos testes da
coluna lombar, a flexo desperta dor, mas apenas aps posio mantida.
2 avaliao
1 avaliao
DOR
3
7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Grfico 1. Registo da diminuio do valor da dor atribuda pelo paciente perante a EVA.
As amplitudes articulares mantiveram-se conservadas, com aumento de

alguns graus da flexo e com a dor a ser despertada apenas se a posio for
mantida (Grfico 2).
21
60
60
55
45
Flexo lombar dolorosa
30
Flexo lombar apenas
dolorosa em posio mantida
15
0
1
2
avaliao avaliao
Grfico 2. Registo do aumento da amplitude de flexo lombar.
Verificou-se um aumento da fora muscular do tronco, nomeadamente

dos abdominais (Quando 6).
Quadro 6. Registo do aumento da fora muscular entre as duas avaliaes
1 Avaliao (01-02-10)
2 Avaliao (12-02-10)
Grupos musculares
Direito
Extensores lombares
Quadrado lombar
Grande dorsal
Grande recto do
abdmen (poro
superior)
Grande recto do
abdmen (poro
inferior)
Esquerdo
Direito
3+
3+
5
Esquerdo
4
4
4-
3+
No adopta posio de teste por

agravamento dos sintomas
3+
O teste adicional da manobra de valsava o nico que continuou

positivo.
Relativamente avaliao neurolgica, o SLR direito e o SLR bilateral
despertam os sintomas, mas numa maior amplitude de flexo da perna
estendida (70), o teste de slump j no desperta a sintomatologia, o teste de
fora de extenso do hlux (L5) e flexo dorsal (L4) do p tambm se
apresentaram negativos.
Com a melhoria dos aspectos anteriormente citados para suspeita de
instabilidade lombar, pensa-se que esta tambm se encontra diminuda.
Atravs da aplicao do questionrio de incapacidade de Roland-Morris
verificou-se uma diminuio total da incapacidade de 13 para 0 respostas
positivas.
22
Discusso
Diferentes estudos constataram que em aproximadamente trs meses
mais de metade das pessoas com hrnia discal lombar tero os seus sintomas
resolvidos. Assim, parece provvel que se os pacientes com lombocitalgia
devido a hrnia discal lombar no tivessem qualquer tipo de tratamento, mais
da metade resolver-se-ia espontaneamente (Peul et al. 2005, Janzen e Nykoliation
2003). No entanto o que isto defende que no h necessidade de recorrer a
mtodos invasivos cirurgia (Janzen e Nykoliation 2003). Diante disto, o

objectivo do tratamento fisioteraputico foi reduzir a dor, diminuir a durao e
gravidade dos problemas neurolgicos (sinais e sintomas), e reduzir o risco de
cronicidade e recidivas.
Um desafio que enfrenta o profissional de sade a seleco do
tratamento para pacientes com lombocitalgia, pois estima-se que um
diagnstico especfico pode ser feito para apenas 15% dos pacientes. Compe
essa incerteza a falta de evidncia cientfica para apoiar as abordagens de
tratamento (Hahne et al. 2004). J antes defendido por Maitland, as mudanas
da dor do paciente e/ou amplitude de movimento imediatamente aps a
aplicao de uma tcnica de tratamento podem demonstrar a potencial
utilidade dessa tcnica para o paciente (Hahne et al. 2004).
O paciente demonstrou-se bastante colaborativo na sua reabilitao, a
informao dada ao paciente sobre a sua dor e os mecanismos inerentes a ela
fez com que o paciente se envolvesse na sua recuperao funcional. A
explicao da sua situao clnica, levou a um melhor sucesso no tratamento,
uma vez que o factor psicolgico muito limitante na recuperao. No entanto,
apesar de no ter sido o caso, a informao pode ser uma faca de dois gumes
j que a qualidade contraditria ou a pobre informao pode trabalhar contra o
bem-estar do paciente e retardar o retorno s actividades habituais (Poitras et al.
2008).
No tratamento efectuado optou-se pela conjugao de um tratamento

activo defendido pela literatura (Takahashi et al. 2008, Koes et al. 2006, Bekkering
et al. 2003), em conjunto com um tratamento passivo, calor hmido, massagem
e ultra-som. As tcnicas passivas foram aplicadas como meio de relaxamento e
23
contribuio para a diminuio da dor a curto prazo. Apesar de no haver

evidncia cientfica a comprovar o seu efeito, o paciente, referia alvio.
As tcnicas osteopticas, como Thrust para liaco esquerdo posterior
com kick, foi utilizada para promover a correco da posio do liaco, esta
alterao do liaco pode estar relacionada com o encurtamento dos
isquiotibiais, que contribuem para a fixao da leso e com o aumento de
tenso do quadrado lombar esquerdo que tem a sua insero na crista ilaca e
pode ficar tenso por estiramento, no entanto relacionou-se o aumento da
tenso do quadrado lombar esquerdo a espasmo, o que pode estar relacionado
com a atitude escolitica destra convexa. Pelo que antes da realizao da
tcnica de thrust e segundo os princpios de tratamento osteopticos foram
aplicadas tcnicas de relaxamento dos tecidos moles, como a tcnica de
inibio da musculatura paravertebral, o stretching do quadrado lombar e
alongamento com traco dos isquiotibiais (Franis e Sall 2007).
A atitude escolitica por sua vez pode apenas ser devida a uma atitude
antlgica, denominada de escoliose antlgica, em que o paciente adopta uma
posio de inclinao para promover o alvio da dor (Poitras et al. 2008), neste
caso de inclinao lateral esquerda, o que simula uma escoliose destra
convexa, para promover uma abertura das interfaces (vrtebras lombares L 4L5) e promover descompresso das estruturas neurais.
Um conjunto de exerccios teraputicos foi aplicado exerccios
posturais, baseado em alongamento de estruturas encurtadas, (principalmente
cadeias posteriores) e exerccios de estabilidade dinmica, com o objectivo de
obter uma pr-activao dos estabilizadores locais da lombar, nomeadamente
do transverso do abdmen (Carpes et al. 2008).
De acordo com a literatura e perante os sinais clnicos do paciente,
nomeadamente, hipermobilidade lombar acompanhada de dor, movimento
repetido e mantido de flexo lombar que desperta a dor, fraqueza da
musculatura global (abdominais) e rigidez da musculatura circunvizinha,
juntamente com o processo degenerativo discal leva suposio de presena
de instabilidade lombar (Matias e Cruz 2004), no entanto deveria ter sido
utilizado, em conjunto com a evidencia destes factos, um instrumento de
medida, como por exemplo o stabalizer, de modo a poder avaliar a qualidade
de contraco da musculatura estabilizadora profunda, pelo que se torna uma
24
falha da avaliao. Na reavaliao, com a melhoria destes sinais, apontou-se

portanto para um aumento da estabilidade dinmica lombar.
De modo a restabelecer a neurodinmica do nervo citico afectado,
foram tambm aplicadas tcnicas de mobilizao neural (Shacklock 2005). O
paciente respondeu positivamente a estas tcnicas, e passado 10 semanas de
aplicao destas o teste de slump passou a negativo, no entanto o SLR
direita e o SLR bilateral continuaram positivos, isto pode ter a ver com o teste
slump ser mais global e os outros dois mais especficos. O ganho de amplitude
de teste nestes ltimos, pode dever-se a um aumento da flexibilidade muscular
(isquiotibiais) e aplicao das tcnicas de abertura dinmica das interfaces
que juntamente com as tcnicas de mobilidade neural contriburam para o
aumento da mobilidade neural. Isto significa que como defende a literatura
perante uma situao de disfuno das interfaces devemos tratar quer as
interfaces, quer os componentes neurais (Shacklock 2005). As tcnicas de
tenso no chegaram a ser aplicadas nas primeiras 10 sesses, por ainda
provocavam sintomatologia, no entanto, logo que possvel seriam tambm
aplicadas.
Ao plano de tratamento foi acrescentado um conjunto de conselhos
dados ao paciente, nomeadamente retomar ou continuar as suas actividades
normais, evitar o repouso total e manter-se activo, evitar inicialmente posturas
prolongadas e que necessitem de flexo lombar, novos hbitos laborais,
nomeadamente a forma correcta de pegar em pesos, e a continuao do
tratamento em casa, repetindo um conjunto de exerccios feitos na clnica pelo
menos uma vez em casa (Poitras et al. 2008).
Concluso
As raquialgias devem ser vistas como um problema da sociedade em
geral. Planos de preveno devem ento ser implementados, por exemplo nas
entidades empregadoras e mesmo nas escolas de modo a diminuir a
prevalncia e incidncia destas (DGS 2004). Quando existe lombalgia com
comprometimento do MI - lombocitalgia, necessrio despistar outras
patologias atravs de uma avaliao combinada de factores subjectivos e
objectivos, de modo a identificar a causa da sintomatologia, que na maioria dos
casos reside na coluna lombar (Pearson et al. 2008).
25
Relativamente ao tratamento a aplicar numa situao de lombocitalgia,

uma vez que a identificao da origem patognica exacta desta muitas vezes
impossvel de detectar (Takahashi et al. 2008, Cardoso 2005), deve-se ento
traar uma avaliao bem delineada e atravs desta aplicar tcnicas
destinadas resoluo dos problemas identificados, reavaliando o paciente e
verificando o sucesso das tcnicas aplicadas (Hall 2000).
De acordo com a literatura, e tendo em conta que no existe evidencia
bibliogrfica suficiente para as tcnicas passivas, estas devem ser aplicadas
apenas como coadjuvantes de um tratamento activo, que deve ser
implementado logo de inicio e mantido, por meio de exerccios para casa, de
modo a evitar recidivas (Koes et al. 2006, Bekkering et al. 2003, Hall 2000).
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30
ANEXOS
31
ANEXO I
Declarao de Consentimento
Descrio de um plano de interveno em Fisioterapia

num sujeito com Lombocitalgia Estudo de Caso.
Eu, abaixo-assinado (nome completo do doente), _______________

_____________________________________________________,
compreendi
explicao que me foi fornecida acerca do meu caso clnico e da investigao que se
tenciona realizar, bem como do estudo em que serei includo. Foi-me dada
oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessrias, e de todas obtive
resposta satisfatria. Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendaes
da Declarao de Helsnquia, a que a informao ou explicao que me foi prestada
versou os objectivos, os mtodos, os benefcios previstos, os riscos potenciais e o
eventual desconforto. Alm disso, foi-me informado que tenho o direito de recusar a
todo o tempo a minha participao no estudo, sem que isso possa ter como efeito
qualquer prejuzo na assistncia que me prestada.
Por isso, consinto que me seja aplicado o mtodo, o tratamento ou o inqurito
proposto pelo investigador.
Data: ___ / __________ / 200__
Assinatura do voluntrio:_________________________________________
O investigador responsvel:
Nome: Andreia Filipa Almeida Baslio Guerra
Assinatura:___________________________________________
32
ANEXO II
Escala 1. Escala Visual Analgica da dor - EVA
e o 10 a dor mxima.
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Mxima
33
ANEXO III
Questionrio 1. QUESTIONRIO DE ROLAND E MORRIS SOBRE INCAPACIDADE (Roland e
Morris, 1983)
QUESTIONRIO DE ROLAND E MORRIS SOBRE I NCAPACIDADE
Quando lhe doem as costas, pode ter dificuldade em fazer algumas das coisas que normalmente faz.
Esta lista contm algumas frases que as pessoas utilizam para descrever as suas dores de costas. Quando as ler,
pode achar que algumas sobressaem porque se aplicam a si hoje. Ao ler a lista, pense em si hoje. Quando ler uma
frase que se aplica a si hoje, assinale-a. Se a frase no se aplicar a si, ento deixe em branco e passe seguinte.
Lembre-se que s deve assinalar se tiver a certeza que a frase se aplica a si hoje.
Por causa das minhas dores nas costas ou na perna (citica) hoje:
1. Fico em casa a maior parte do tempo por causa das minhas costas. ............................................................... o
2. Mudo frequentemente de posio para pr as costas numa posio confortvel.. ........................................... o
3. Ando mais devagar do que costume por causa das minhas costas... ............................................................ o
4. Por causa das minhas costas no consigo fazer nenhum dos trabalhos que costumo fazer em casa............... o
5. Por causa das minhas costas, apoio-me no corrimo para subir escadas.... .................................................... o
6. Por causa das minhas costas, deito-me mais frequentemente para descansar.... ............................................ o
7. Por causa das minhas costas, tenho que me apoiar em qualquer coisa para me levantar dum sof................. o
8. Por causa das minhas costas, tento que os outros que me faam as coisas..... ............................................... o
9. Visto-me mais devagar do que costume por causa das minhas costas..... .................................................... o
10. S consigo estar de p pouco tempo por causa das minhas costas..... ............................................................ o
11. Por causa das minhas costas, tento no me dobrar ou ajoelhar....................................................................... o
12. Tenho dificuldade em me levantar de uma cadeira por causa das minhas costas..... ....................................... o
13. Estou quase sempre com dores nas costas..... ................................................................................................ o
14. Tenho dificuldade em me virar na cama por causa das minhas costas...... ...................................................... o
15. No tenho muito apetite por causa das dores nas costas................................................................................. o
16. Tenho dificuldade em calar as meias (ou collants) por causa das dores nas costas....... ................................ o
17. S consigo andar pequenas distncias por causa das dores nas costas....... ................................................... o
18. Durmo menos bem por causa das minhas costas....... ..................................................................................... o
19. Por causa das dores nas costas, preciso de ajuda para me vestir.................................................................... o
20. Estou quase todo o dia sentado/a por causa das minhas costas....... ............................................................... o
21. Evito trabalhos pesados em casa por causa das minhas costas....... ............................................................... o
22. Por causa das dores nas costas, ando mais irritadio/a e mal-humorado/a com as pessoas
do que costume....... ..................................................................................................................................... o
23. Por causa das minhas costas, subo escadas mais devagar do que costume....... ......................................... o
24. Fico na cama a maior parte do tempo por causa das minhas costas....... ......................................................... o
Roland M and Morris R. 1983. A study of the natural history of back pain. Spine; 8(2):141-4.
34

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RELATRIO DE

Autor(a): Andreia Filipa Almeida B. Guerra

Orientadora: Mestre Natlia Campelo

Autor(a): Andreia Filipa Almeida B. Guerra

Orientadora: Mestre Natlia Campelo

Relatrio de Estgio Mestrado em Fisioterapia - TMO

profissionalizante de modo a aplicar e explorar as novas teorias e tcnicas

Ao longo do mestrado foram ento adquiridos conhecimentos tericos

Relatrio de Estgio Mestrado em Fisioterapia - TMO

sero de seguida expostas diferentes Fichas Clnicas dos casos abordados,

Relatrio de Estgio Mestrado em Fisioterapia - TMO

Ocupao: Reformado pintor

Figura 1. Body chart

Relatrio de Estgio Mestrado em Fisioterapia - TMO

0/10 Escala Visual Analgica da

Continua sem referir dor,

Dor (EVA), no entanto apenas

j exerce carga total

exerce carga parcial no membro

Nas diferentes vises confirmase uma ligeira rotao lateral da

Zona proximal do fmur mais

Efectuada por duas canadianas,

Apresenta dfice generalizado

Este dfice de fora

pelo aumento dos

Sem limitaes de amplitudes

A avaliao passou por analisar o estado geral do paciente e a situao

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membro prottico e movimentos combinados de flexo e rotao, dando mais nfase

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O tratamento incidiu na manuteno das amplitudes articulares permitidas e no

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- No realizar actividades que provoquem carga excessiva ou brusca sobre a

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Diagnstico: Fractura do 1/3 inferior da perna esquerda

Figura 1. Body chart

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Refere dor grau 2

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A avaliao subjectiva deu-nos informaes relevantes, como: a causa da

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O tratamento efectuado foi evoluindo conforme o aumento da performance

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Ficha Clnica III

Diagnstico: Sndrome do tnel crpico (ps-cirrgico)

Figura 1. Body Chart

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Grau 2/10 EVA, dor que

surge apenas depois do

esquerda, bem como a

mo, bem como a

apresenta melhor aspecto

e sem dor ao toque, mas

bastante sensvel, aderente

ainda um pouco dura na

sintomatologia, mas leve, j

na mo que no foi operada

tudo confirma que existe

nenhum teste positivo