Enfermagem e Adoecer Humano II

- Ferida: desordem que compromete a integridade da pele e da sua estrutura.É

uma lesão que está associada a danos físicos ou mecânicos.
- Ferida Crónica: apresenta fisiopatologia própria, logo não segue o processo
normal de cicatrização->não cicatrização no período temporal e sequência
esperados apresentando, muito frequentemente, complicações como a infeção.
Algumas das feridas crónicas nunca chegam a cicatrizar exigindo dos
enfermeiros uma atenção redobrada à componente biopsicossocial da pessoa bem
como a definição de objetivos e resultados realistas;Impactam a vida do
utente/família/sistemas de saúde e social.Exemplos:Pé diabético, Úlceras por
pressão e Úlceras de Perna.
- Feridas Agudas: progridem no processo de cicatrização passando por todas as
fases esperadas no período previsível. Cicatrizam com sucesso, normalmente sem
complicações.Exemplos: lacerações, cortes, feridas cirurgicas.
- Ferida Cirúrgica:corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico
cortante, de forma a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão.
- Ferida Traumática:solução de continuidade inesperada de tecido na superfície
do corpo, associada a uma lesão mecânica devido a agressão ou acidente, lesão
irregular da pele, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de sangue e soro,
associada a tecido pouco limpo sujo ou infetado.
- Fissura: fenda ou rasgão do tecido de revestimento da superfície do corpo
acompanhada pela diminuição da elasticidade e capacidade de distensão da pele,
por marcas vermelhas de estiramento através das quais se revela o tecido da
derme.
- Maceração: abrasão extensa do tecido de revestimento da superfície do corpo
associado à presença contínua de humidade e de pele molhada.
- Necrose:é uma ferida traumática, caracterizada pela morte tecidular associada
a processo local inflamatório infecciosos ou malignos, ou lesão mecânica dos
tecidos.Os estádios são classificados de acordo com a gravidade associada:À
duração da ausência de O2 no tecido.Vai desde a pele pálida e branca
acompanhada por grande dor devido à afetação dos nervos superficiais, até à
necrose azul e negra.
- Laceração:É uma ferida traumática, caracterizada pelo rasgo irregular,
associado a uma lesão intensa dos tecidos que pode vir a ameaçar a vida com
perda de sangue e soro e com o risco de choque.
- Escoriação:É uma ferida traumática, caracterizada pela abrasão da pele e da
derme com dor, sangramento e sensibilidade até a aquisição de crosta.
- Corte:É uma ferida traumática, caracterizada por ter um pequeno rasgão ou
corte na pele e na derme.
- Contusão:É uma ferida traumática,é uma lesão na pele e do tecido subjacente.
- Queimadura:É uma ferida traumática, que é caracterizada pela rotura da pele e
perda da camada exterior do tecido da superfície do corpo ou das camadas mais
profundas, devido a lesões pelo calor resultantes de exposição a agentes
químicos, elétricos ou radioativos.Caracterizada Também pela coagulação das
proteínas das células-> levando ao aumento do metabolismo, há a perda da
reserva de nutrientes nos músculos e no tecido adiposo, perda de proteínas e
compostos azotados, por grande dor.Causam grande desconforto e stress, com
risco de choque e com risco de vida.Necrose de tecidos, infeção da ferida,
contraturas, escara hipotrófica com rigidez por espessamento, em que o doente
fica profundamente desfigurado.
-As queimaduras podem ser de 1ºgrau,2ºgrau e de 3ºgrau.

-Queimadura de Primeiro Grau (Superficial):

● Atinge apenas a camada mais externa da pele, chamada de epiderme.
● Geralmente é vermelha e dolorosa.
● Exemplos comuns incluem queimaduras solares leves ou queimaduras
causadas por contato breve com superfícies quentes.

-Queimadura de Segundo Grau (Parcial):

● Divide-se em dois subtipos:
● Queimadura de segundo grau parcial superficial: afeta a epiderme
e parte da derme.
● Queimadura de segundo grau profunda: atinge mais profundamente
na derme.
● Pode apresentar bolhas, vermelhidão intensa, dor e inchaço.
● Essas queimaduras são frequentemente causadas por escaldões, contato
prolongado com superfícies quentes ou exposição a produtos químicos.

- Queimadura de Terceiro Grau (Total):

● Afeta todas as camadas da pele, incluindo a epiderme, a derme e, às
vezes, os tecidos subjacentes, como músculos e ossos.
● A área afetada pode parecer branca, carbonizada ou com aparência de
couro.
● Pode não ser tão dolorosa quanto as queimaduras de graus mais baixos,
devido à destruição de terminações nervosas.
● São necessários cuidados médicos imediatos para tratar queimaduras de
terceiro grau, pois podem resultar em danos graves aos tecidos e
complicações.
- Úlcera:Ferida: ferida aberta ou lesão; perda da camada mais profunda de tecido;
lesão circunscrita semelhante a uma loca; diminuição do aporte sanguíneo; tecido
de granulação vermelho; necrose do tecido celular subcutâneo; odor da ferida;
sensibilidade em redor da periferia, dor, crosta de tecido inflamado e necrótico
associado a um processo inflamatório, infecioso ou maligno.
- Úlcera Varicosa :lesão circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada
na perna, acima do maléolo, com edema e pele seca em torno da ferida,
descamação acastanhada, descoloração, atrofia da pele, exantema e dor
associada a insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos venosos e diminuição
do retorno do sangue venoso dos membros inferior.
- Úlcera Arterial:lesão devida a circulação arterial reduzida ou ausente->
Diabética
- Ùlcera Pressão:Dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes
como resultado da compressão tecidular e perfusão inadequada.

- Etiologia/Agentes causadores->podem ser:

- Isquemia;
- Pressão;
- Traumatismo;
- Queimadura;
- Etc…
- Estado de Integridade da Pele:
- Ferida Aberta;
- Ferida Fechada;
- Tempo de cicatrização:
- Feridas Cirurgicas;
- Limpa->Ferida operatória não infetada, sem sinais inflamatórios
que não entra nas vias respiratória, digestiva, genital e urinária,
encerrada primariamente e, se necessário, com uma drenagem em
circuito fechado.
- Limpa Contaminada->Ferida operatória, não infetada, em que se
entra nas vias respiratória, digestiva, genital e urinária, em
condições controladas e sem contaminação não usual.
- Contaminada->Feridas acidentais, abertas e recentes; feridas
cirúrgicas onde se verificou quebra da técnica estéril ou derrame
significativo com inflamação aguda não purulenta.
- Infetada->Feridas traumáticas antigas com retenção de tecido
desvitalizado e feridas cirúrgicas onde se verifica infeção clínica
ou vísceras perfuradas.

- Feridas NÃO Cirúrgicas;

- Colonizada->Presença de múltiplos microrganismos que não
provocam danos na ferida nem contribuem para interromper o
processo de cicatrização.
- Colonização Crítica -> Ferida com carga microbiológica elevada e
com presença de sinais de infeção ainda que subtis: cicatrização
lenta; mudança de cor do leito; tecido de granulação ausente ou
friável; mau odor; aumento da quantidade de exsudado e dor.
- Infetada->A carga microbiológica vai aumentando até provocar
danos nos tecidos e alterações no sistema imunitário, com sinais de
infeção notórios: dor, febre, rubor, edema, exsudado abundante e
purulento.

- Para além de tudo o que se vê nas feridas temos de ter em conta aquilo que não
vemos:
- Sentimento de frustração;
- Depressão;
- Ansiedade;
- Baixa médica frequente e prolongada;
- Desemprego/reforma precoce;
- Falta de energia;
- Baixa autoestima;
 - Imagem corporal alterada;
- Alterações na vida familiar;
- Alterações ao nível da sexualidade;
- Aumento dos custos em saúde.

- Processo de Cicatrização:processo fisiológico através do qual o organismo

restaura e restabelece as funções dos tecidos lesados. Compreende uma
sequência de eventos moleculares e celulares que são complexos e interligados
entre si.
1. Hemóstase (0-1 dias)-> a primeira fase começa logo após o trauma com
um conjunto de eventos complexos: ativação da cascata de
coagulação,agregação das plaquetas e vasoconstrição.
A vasoconstrição limita o fluxo sanguíneo para a ferida (mas dura apenas
alguns minutos – tempo suficiente para depositar os elementos
necessários à formação do coágulo;
A agregação plaquetária e a ação da cascata de coagulação contribuem
para formar o coágulo de fibrina;
O coágulo e o tecido circundante libertam citocinas pró-inflamatórias e
fatores de crescimento: fator de crescimento transformador: TGFβ e
TGFα, fator de crescimento derivado de plaquetas: PDGF, fator de
crescimento de fibroblastos: FGF, fator de crescimento da epiderme:
EGF e fatores de crescimento do tipo insulínico: GF-I e IGF-II). Esses
são úteis no início do processo de cicatrização para recrutarem células e
intervirem na formação da matriz extracelular (Falanga, 2005).

2. Fase Inflamatória (1-4 dias)-> Inicia-se ainda durante a hemóstase.

Ocorre liberação local de histaminas e prostaglandinas que causam
vasodilatação e aumento de fluxo sanguíneo originando sinais
inflamatórios como calor e rubor. A permeabilidade vascular aumenta
causando extravasamento de líquidos para o espaço extracelular, e
consequentemente edema. Os leucócitos migram para o local da ferida
(quimiotaxia (processo de migração das células) – no máximo em 48horas)
e promovem a infiltração sequencial de neutrófilos, seguida de monócitos,
macrófagos e linfócitos.Os neutrófilos têm a função de eliminar os
micróbios invasores por fagocitose e secretam protéases que
degradam os tecidos não viáveis. São recrutados fibroblastos e
queratinócitos.
3. Fase Proliferativa(4 a 21 dias)->Fase marcada por 3 acontecimentos
importantes no processo de cicatrização:
 -substituição da matriz de fibrina inicial por tecido de granulação rico em
colágeno (o que requer a migração dos queratinócitos);
-desenvolvimento de nova revascularização e restauração da barreira
epidérmica através da epitelização, ou seja:
-Há a formação de tecido de granulação;
-Angiogénese-> mecanismo de crescimento de novos vasos
-Migração de células epiteliais;
-Proliferação e maturação das células epiteliais.

4. Fase de Maturação (22 dias a 2 anos)-> aumento da força tênsil do

tecido;Colagénio tipoIII->tipo I(maior resistência);Reorganização das
fibras de colagénio; Espessamento das fibras de colagénio; Contração e
re-epitelização - Miofibroblastos ancorados ao colágeno na MEC ativam a
actina do músculo liso contribuindo para contrair a ferida e diminuir o seu
tamanho

- Feridas Agudas-> o processo de cicatrização é sequencial e regulado;Evolui

favoravelmente no sentido da cicatrização;As complicações são raras;Não
existem patologias de base.(Fase
inflamatória->Fase Proliferativa->Fase de
Maturação).
- Feridas Crónicas->ocorre atraso no processo
de cicatrização e tendem à recorrência;As
complicações são muito frequentes;O processo
de cicatrização é anárquico (fibras são
alinhadas para aumentar a resistência do
tecido);Existem patologias de
base(cronicidade presente).

- Fatores que afetam o processo de cicatrização:

- Genética;
- Hormonas;
- Hipoxia;
 - Doenças Crónicas;
- Envelhecimento;
- Alcool, tabaco;
- Nutrição;
- Infeção;
- Stress;
- Medicamentos;
- Doenças Crónicas.

- Fatores que influenciam o processo de Cicatrização:

- Intrínsecos:
- Perfusão inadequada;
- Infeção (local e sistémica);
- Excesso de protéases;
- Presença de hematoma;
- Doença crónica (pulmonar; obesidade; hipertensão arterial; oncológica;
Diabetes);
- Ascite;
- Uremia;
- Hipoalbuminemia;
- Anemia;
- Extrínsecos:
- Tratamento à ferida mais frequente do que o que é necessário;
- Uso incorreto de produtos (destaque para o uso incorreto de
antisséticos);
- Limpeza agressiva da ferida;
- Remoção do penso sem hidratar;
- Importante adequar: os objetivos do tratamento e proceder a uma
avaliação pormenorizada da etiologia e dos fatores determinantes no
atraso da cicatrização.

- As cicatrizes hipertróficas e os quelóides são respostas anormais a lesões

cutâneas que surgem em indivíduos suscetíveis e representam uma resposta
exagerada do tecido conjuntivo.
 - As cicatrizes hipertróficas surgem pouco tempo após a lesão (semanas) e
são geralmente salientes, vermelhas ou rosadas, por vezes pruriginosas,
não ultrapassam os limites da lesão inicial e tendem a regredir.
- Os quelóides surgem meses ou anos após a lesão, infiltram o tecido
envolvente, tendem a evoluir negativamente com o tempo e a recidivar

- Avaliação da Ferida->objetivo é a descrição pormenorizada, fornecendo assim o

máximo de informação possível sobre a ferida e a pele que a circunda->selecionar
os produtos mais adequados a utilizar e monitorizar a evolução da ferida.
Vamos avaliar: classificação/tipo de ferida;antecedentes da ferida;dimensões da
ferida;sinais de infeção;bordos da ferida e pele circundante.

1º Intenção:Envolve pouca perda de tecido pelo que os bordos da ferida podem

ser aproximados sem tensão e colados ou suturados. A migração epitelial pode
ser completada em 72h, sendo por isso o seu encerramento mais rápido.
Este ocorre geralmente em feridas cirúrgicas onde os bordos são justapostos,
as suturas são limpas e a cicatrização ocorre sem complicações produzindo uma
cicatriz mínima.

2ºIntenção:Método usado em feridas abertas e profundas, com destruição de

tecidos moles eventualmente contaminados ou infetados. Processo caraterístico
das feridas crónicas, onde se verifica perda da espessura total da pele,
geralmente associadas a patologias base. As feridas ficam abertas e cicatrizam
lentamente através de um processo combinado de granulação, contração e re-
epitelização.Mais moroso e forma uma maior cicatriz.

3º Intenção: Ferida de 1º intenção que sofreu compilações e esta a cicatrizar

por 2º intenção.Deiscência;
- Na generalidade as feridas devem ser medidas de 2 em 2 semanas, 4 em e
semanas ou SOS.
- Medição Simples:
- Largura X Comprimento;
- Diâmetro X Diâmetro;
- Diâmetro Máx X Diâmetro Máx perpendicular à 1º medida.

Podemos medir com a:

- Régua de Kundim
- informa sobre a área e o volume da ferida;
- composta por 3 réguas descartáveis que são colocadas em ângulo reto
entre si e por isso fornecem informação sobre comprimento, largura e
profundidade.
- Delineador de Feridas
- é um formado por duas peliculas transparentes onde é traçada a
superfície da ferida;
- comparado os traçados obtidos, ao longo do tempo, obtém-se informação
sobre a evolução da ferida.
- Fotografia Simples
- método mais usado-> fácil,rápido e sem grandes custos);
- a foto deve ter uma escala de medida (régua) que nos permita de uma
forma objetiva concluir sobre a evolução;
- vantagem de acrescentar informação sobre o aspeto da ferida.

- Dimensões:
- Moldes->A ferida é decalcada com recurso a um molde em alginato;
Permite visualizar a ferida em 3D; Informa sobre o volume da ferida;
 - Luz estrutura-> É incidida uma luz sobre a ferida com recurso a uma
câmara conectada a um computador; É registada uma imagem num ângulo
perpendicular à superfície que, de seguida, é enviada para o computador;
Informa sobre a área da ferida;
- Instilação de Fluídos-> A ferida é preenchida com soro fisiológico, que
seguidamente é retirado;Informa sobre o volume da ferida;
- Fotografia com Software-> Utiliza uma foto que foi processada por um
scanner onde uma régua lhe é associada para cálculo do comprimento e da
largura; Fotos recolhidas em momentos sucessivos informam sobre a
evolução da ferida.

- Presença de complicações:Sinais De Infeção:

- Dor (particularmente nas extremidades – doença neuropática);
- Estagnação do processo de cicatrização ( durante 2 semanas numa ferida
limpa);
- Evidência de sinais locais;
- Evidência de sinais sistémicos;
- Subida repentina da glicemia;

- Diagnóstico Microbiológico:

- Procedimentos:
- Limpar a ferida com solução estéril não antissética;
- Humedecer aplicador da zaragatoa com solução salina (dados +
precisos);
- Rodar várias vezes a ponta do aplicador num cm3 de tecido limpo e
profundo;
- Aplicar pressão na zaragatoa para extrair líquido tecidular;
- Não conspurcar zaragatoa saturada;
- Enviar laboratório.

- Desvantagens:
- Quantidade insuficiente de produto;
- Secagem rápida e inviabilização das bactérias presentes;
 - Toxicidade do material da zaragatoa para alguns microrganismos;
- Possibilidade de contaminação com os tecidos circundantes.

- Cor,Consistência e Aderência

- Hipergranulação: crescimento excessivo de tecido de granulação que dificulta a

epitelização.
- Hematoma: perda sanguínea: acumulação de sangue retido dentro dos tecidos,
pele ou órgãos, normalmente associados a traumatismo ou hemóstase incompleta
após intervenção cirúrgica;massa palpável, dor ao toque, pele dolorosa com
coloração azul,esverdeado escuro ou amarela.
- Osso:esbranquiçado, mas trata-se de uma massa dura.
- Tendões:esbranquiçados e resistentes, mas flexíveis.
- Exsudado: numa ferida saudável este promove a cicatrização, migração das
células reparadoras, a difusão de fatores imunitários e de crescimento e
autólise, previne também a desidratação do leito da ferida e fornece os
nutrientes essenciais.Consiste na acumulação de fluidos constituídos
por:água,eletrólitos, nutrientes, fatores de crescimento,leucócitos e detritos
celulares.
- Pouco exsudativa:Quantidade escassa de exsudado;Tendência a encontrarem-se
na fase de granulação;
- Moderadamente exsudativa:Quantidade moderada de exsudado;Normalmente a
ferida está no final da fase destrutiva;
- Muito exsudativa:Quantidade abundante de exsudado;Tendência a encontrarem-
se na fase inflamatória ou destrutiva
- Seroso:líquido aquoso, pode apresentar infeção;
- Fibroso: presença de filamento de fibrina e proteína;
- Purulento: espesso ou fino,opaco, tons de amarelo, com células
inflamatórias;
- Hemopurulento: espesso,opaco,amarelado ou esverdeado, com odor forte,
presença de infeção.