- Estimulo para cicatriz é a lesão do endotélio com
Cicatrização exposição do colágeno tipo IV e V e acarretando adesão
❖ Sequencia de eventos moleculares e celulares que
interagem para restaurar o tecido lesado
❖ Cicatrização limita o dano tecidual e permite o
restabelecimento da integridade e função dos
tecidos afetados
❖ Não há retorno completo ao estado prévio pela
deposição de tecido conjuntivo
❖ Cicatriz é definitiva
❖ Regeneração é a restauração por completo da
arquitetura de um tecido, ou seja, sem formar
cicatriz (Ex.: osso e fígado)
Classificação temporal:
Aguda: cicatriz de forma ordenada e em tempo hábil
com resultado anatômico e funcional satisfatório
Crônica: não ocorre de forma ordenada e estaciona na
fase inflamatória, impedindo resolução e restauração da
integridade funcional
Classificação quanto ao mecanismo:
• Primário ou primeira intenção:
- Mecanismos:
- Aproximação do seus bordos (sutura)
- Enxertos cutâneos
- Retalhos
- Melhor estética por menor granulação e rápida
epitelização
- Indicação: Áreas bem vascularizadas e sem
contaminação
• Secundário ou segunda intenção:
- Ferida é deixada aberta de forma proposital
- Cicatriz por granulação e contração para aproximar
- Indicação: feridas contaminadas, biópsias, região anal
Classificação quanto ao mecanismo:
• Primário Tardio ou terceira intenção:
- Ferida inicialmente é deixada aberta por
contaminação
- Tratamento da contaminação: desbridamento e atb
- Após alguns dias fechamento (sutura, enxerto,
retalho)
- Resultado estético intermediário
FASES
• Fase Inflamatória:
- Dois processos: hemostasia e reposta inflamatória
aguda
- Limitam a extensão da lesão com parada do
sangramento, combate a contaminação bacteriana e
controle do acúmulo de debris
- Duração de 1 a 4 dias (sem infecção)
+ ativação + agregação plaquetárias
- Plaquetas liberam citocinas e grânulos densos que
aumentam permeabilidade vascular
- Ativação da via intrínseca e extrínseca da coagulação
para formar fibrina e estabilizar plaquetas
-Migração de neutrófilos polimorfonucleares (PMN)
atraídos por mediadores (TNF alfa, leucotrienos,
complemento 5a, IL-1)
-Vasodilatação para passagem de neutrófilos
- PMN limpam debris celulares e fagocitose de
bactérias
- Quanto mais PMN, mais citocinas com menor
quantidade de neutrófilos e a inflamação é mais branda
com cicatrização melhor e mais rápida
- Após 24 a 48 h: monócitos são recrutados para
reparar o ferimento e viram macrófagos
- Macrófagos predominam na fase inflamatória e
dominam a “limpeza” e estimulam citocinas (TGF beta,
FGF, FGE, IL-1, TNF alfa, interferon gama) e liberam
radicais livres
- 5º ao 7º dia: linfócitos T (células desvitalizadas e
infecção)
- Muito linfócito T causa cicatrização demorada
• Fase Proliferativa:
- Minutos após lesão começa epitelização
(queratinócitos)
- Fibroblasto é a célula mais importante
- Citocinas estimulam fibroblastos e ocorre síntese de
matriz extra-celular (fibroplasia) composta por
colágeno tipo I e III e ácido hialurônico
- Estabilidade do colágeno com aminoácidos
- Inibidores síntese colágeno: corticóide e INF-gama
- Estimuladores síntese de colágeno: TGF-beta e IGF-
1
- Acúmulo máximo de colágeno em 2 a 3 semanas
- Angiogênese ajuda a formar tecido de granulação
• Fase Maturação:
- Cicatriz propriamente dita (colágeno e mal
vascularizado)
- Remodelamento faz o equilíbrio entre síntese e
degradação do colágeno, redução da vascularização e
diminuição de células inflamatórias para maturar a
ferida
- Processo longo e avaliado pela força tênsil da ferida
e do tipo de tecido (pele, bexiga, intestino...)
- 30 % força tênsil da pele normal em 3 semanas
- 80 % força tênsil da pele normal em 6 semanas
- Contração: movimento centrípeto em direção a ferida
por miofibroblastos e pode causar contratura (Ex:
queimadura)
• Fatores que interferem na cicatrização:
- Infecção (mais comum): prolonga fase inflamatória
- Desnutrição: ingesta ruim (albumina < 2 g/dl) e >
chance de deiscência
- Hipóxia Tecidual: síntese de colágeno diminui com
PO2 < 40 mmHg
- Anemia: Hb < 5 a 6 ou Ht < 15
- Tabagismo: aumenta CO e causa vasoconstricção
- Diabetes Mellitus: neuropatia com traumas repetidos
- Idade Avançada: desgaste e piora do colágeno
- Glicocorticoides, Quimioterapia e Radioterapia
• Cicatrizes Proliferativas: Quelóides
- Processo cicatricial Anômalo: muito colágeno e
pouca degradação deste
- Afrodescendentes, asiáticos e pele mais
pigmentada
- Além dos limites da ferida e não regridem
- Locais: Acima da clavícula, face, membros ou
troncos
- Diminuição de gelatinase e colagenase
- Cicatriz exagerada + prurido + dor
Tratamento:
- excisão cirúrgica (recorrência alta)
- triancinolona intralesional
- radioterapia, faixa de silicone
• Cicatrizes Proliferativas: Cicatriz Hipertrófica
- Processo cicatricial Anômalo: muito colágeno e
pouca degradação deste
- Afrodescendentes, asiáticos e pele mais
pigmentada
- Permanecem nos limites da ferida e regridem
- Qualquer parte do corpo: dor e prurido
- Diminuição de gelatinase e colagenase
- Evitar tensão nas feridas (incisão perpendicular as
fibras musculares)
Tratamento:
- excisão cirúrgica, laser, faixa silicone
- triancinolona intralesional
• Feridas crônicas que não cicatrizam
- Úlceras de Pressão (escaras), úlcera estase venosa
- Citocinas inflamatórias persistentes: IL-1, IL-6,
TNF alfa
- Proteólise mantida: TNF-alfa
- Ciclo de degradação da cicatriz e manutenção da
inflamação
- Feridas crônicas = predisposição para carcinoma de
células escamosas
Tratamento:
- desbridamento
- tratamento da doença de base
- ressecção
CIRURGIA REPARADORA
• Fechamento de Feridas
- Ferida pode ser: Planejada ou acidental
- Ferida crônica = sem resolução após 3 a 4 meses
- Ferida complexa precisa ter uma das
características:
- necessita métodos especiais para resolução
- acomete áreas extensas
- ameaça viabilidade de um membro
- evolução imprevisível (Ex.: ulcera decúbito; ulcera
estase; ferida exposta a radioterapia, ferida em
Diabético)
• Fechamento de Feridas: trauma corto contuso
- Prevenir infecção: lavar com soro fisiológico e
retirar corpos estranhos + antissepsia e assepsia
(clorexidine)
- Anestesia: local, regional ou geral
- Preferencialmente sutura primária (evitar descolar
tecidos)
- Linhas de Langer/Kraissl = linhas de força da pele
para planejar suturas e incisões para diminuir
tensão da sutura
• Fechamento de Feridas: Enxertos
- Transferência de um tecido de uma área doadora
para uma área receptora
- Tecido transferido não leva sua vascularização
original
- Escolha do tecido da área doadora de acordo com
as características da área receptora (cor da pele e
espessura)
• Enxertos - origem
- Autoenxertos ou Isoenxertos: retirados do próprio
receptor
- Homoenxertos ou Aloenxertos: são excisados de
indivíduos da mesma espécie e funcionam como
curativo biológico
- Heteroenxertos ou xenoenxertos: são provenientes
de seres de espécies diferentes e funcionam como
curativo biológico
• Fechamento de Feridas: Enxertos - espessura
- Pele total: - levam toda derme e epiderme área
doadora
- usado em área nobre e menos extensa (face)
- provenientes de região retroauricular
- melhor estética e função
- vascularização deficiente
- Pele parcial:
- mais comum e para áreas extensas
- epiderme e parte da derme
- retirado com bisturi, dermátomo, facas
- não precisa fechar área doadora
Enxertos - integração
- Malha fibrina entre enxerto e área receptora:
aderência
- Aumento do peso do enxerto em 40% no 1º dia:
embebição
- Desta forma garante nutrição nas primeiras 48 h
- Contato total e íntimo do enxerto com área - Eritema
receptora - Edema
- Após 48 a 72 vasos penetram no enxerto e - Isquemia
vascularização completa em 4 a 7 dias - Necrose
- Integração do enxerto: 2ª a 4ª semana com
reinervação • Úlcera de Pressão ou Escara
- Falha: hematoma, mobilização, infecção, má Classificação:
vascularização, tecido desvitalizado - Grau I: inflamação, sem úlcera, com eritema
- Grau II: úlcera rasa, com perda parcial de pele
• Fechamento de Feridas: Retalhos (envolve epiderme e/ou derme). Apresenta-se como
- Transferência de um tecido de uma área doadora abrasão, bolha ou cratera rasa
para uma área receptora levando com ele seu - Grau III: úlcera profunda, necrose da espessura total
suprimento vascular da pele e TCSC, mas sem se entender para fáscia
- Cobertura de feridas com grandes perdas teciduais, - Grau IV: úlcera complexa, extensa destruição, pode
onde há exposição de tecido nobre ou leito vascular comunicar-se com outras úlceras e com músculos e
duvidoso ossos
- Lesões mais simples e superficiais por ressecções
de tumores de pele podem necessitar de retalho • Úlcera de Pressão ou Escara
para fechar Tratamento e prevenção:
Composição - Mudança de decúbito a cada 2 horas e apoios
- Simples: epiderme e derme (pele) + tecido - Necrose: desbridamento cirúrgico ou químico
subcutâneo - Infecção: antibiótico EV
- Composto: pele + subcutâneo + músculo / fáscia - Nutrição adequada
/ osso - Retalhos locais
Vascularização
- Randomizado: plexo subdermal e sem artéria
importante (Ex.: tumores de pele)
- Axiais: baseados em uma artéria e cobrem defeitos
extensos (Ex.: feridas com exposição óssea ou
tendão)
- Livres ou Microcirúrgicos: retalho é seccionado e
transferido, porém com anastomoses vasculares
Transposição
- Avanço - Zetaplastia
- Rotação - V-Y
- Interpolação - Bibolado
- Transposição
• Úlcera de Pressão ou Escara
- Ferida complexa que corresponde a uma área de
morte tecidual que ocorre quando o tecido é
comprimido, por um tempo, entre uma
proeminência óssea e uma superfície rígida.
Fatores de risco:
- limitação de movimento
- desnutrição
- idade avançada
- diminuição consciência
- perda de sensibilidade
- umidade local

• Úlcera de Pressão ou Escara

Locais:
- região sacral, ísquio e occipital
- cotovelo, calcâneo e trocanter
Pressão sobre a área > pressão capilar (> 32 mmHg)
Evolução: